MateriRegulasi.pdf

1. Regulasi Terkait Pembiayaan di Era JKN-KIS
Gerakan Masyarakat
Hidup Sehat

2. OUTLINE
1. Pendahuluan
2. Potret JKN-KIS
3. Kebijakan Pembiayaan dalam JKN-KIS
4. Penutup
Gerakan Masyarakat
Hidup Sehat

3. 1. Pendahuluan

4. VisidanMisiPresiden
4
3 DIMENSI PEMBANGUNAN: PEMBANGUNAN MANUSIA, SEKTOR
UNGGULAN, PEMERATAAN DAN KEWILAYAHAN
NUSANTARA
SEHAT
9 AGENDA PRIORITAS (NAWA CITA)
Agenda ke 5: Meningkatkan kualitas Hidup Manusia Indonesia
TRISAKTI:
Mandiri di bidang ekonomi; Berdaulat di bidang politik;
Berkepribadian dalam budaya
PROGRAM INDONESIA
SEHAT
PROGRAM INDONESIA
PINTAR
PROGRAM INDONESIA KERJA
PROGRAM INDONESIA SEJAHTERA
RENSTRA
2015-2019
NORMA PEMBANGUNAN KABINET KERJA
PENDEKATAN
KELUARGA
PARADIGMA SEHAT PENGUATAN YANKES JKN
KELUARGA
SEHAT
DTPK
GERMAS

5. RENSTRA
2015-2019
Program
• Promotif – preventif
sebagai landasan
pembangunan kesehatan
• Pemberdayaan
masyarakat
• Keterlibatan lintas sektor
Program
• Peningkatan Akses terutama pd
FKTP
• Optimalisasi Sistem Rujukan
• Peningkatan Mutu
Program
• Benefit
• Sistem pembiayaan: asuransi
– azas gotong royong
• Kendali Mutu & Kendali
Biaya
• Sasaran: PBI & Non PBI
Tanda kepesertaan àKIS
D
T
P
K
KELUARGA
SEHAT
Penerapan pendekatan
continuum of care
Intervensi berbasis resiko
kesehatan (health risk)
PENDEKATAN
KELUARGA
PROGRAM INDONESIA SEHAT
5
Pilar 1. Paradigma
Sehat
Pilar 2. Penguatan
Yankes
Pilar 3. JKN

6. Desain Jaminan Kesehatan Nasional
Regulator
BPJS
Kesehatan
Peserta
Jaminan Kes
Fasilitas
Kesehatan
Mencari Pelayanan
Memberi Pelayanan
Regulasi Sistem Pelayanan
Kesehatan (rujukan, dll)
Regulasi (standarisasi)
Kualitas Yankes, Nakes,
Obat, Alkes
Regulasi Tarif
Pelayanan Kesehatan,
Kendali Biaya & kualitas Yankes
Pemerintah
Sistem Rujukan Berjenjang
Pembayar tunggal, regulasi,
kesetaraan

7. 2. Potret JKN KIS

8. Biaya Pelayanan
Kesehatan
67,2 T
80% di RS
Jumlah Kunjungan
192,9
juta
30%
di RS
Jumlah Provider
FKRTL
2.068
FKRTL
57%
Swasta
Cakupan Kepesertaan
175,7 juta
jiwa
53%
PBI APBN
Jumlah Provider FKTP
20.708
FKTP
47%
Puskesmas
Potret JKN Tahun 2016
Rp
Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan
FKTP FKRTL

9. Realisasi Cakupan Kepesertaan
• 2015: 158,3 juta (per 8 Jan 2016)
• 2016: 171,8 juta (per 23 Des 2016)
Target dan Capaian Kepesertaan JKN (dalam %)
2015 2016* 2017* 2018** 2019
Target Capaian
95
85
61,9 66,4
77
68
60
Realisasi Cakupan Kepesertaan JKN
* Target RKP
** Exercise Target RPJMN (Bappenas)
Ket: Pada Rancangan Renstra BPJS-Kesehatan 2016-2021, 95% cakupan dicapai pada 2018
53%
9%
23%
15%
Proporsi KepesertaanJKN
Bulan April 2017
Non PPU
PBI-APBN
PPU
Peserta yg
didaftarkan Pemda
Jumlah peserta 175.739.499 jiwa

10. Trend Peningkatan Penyakit Katastrofik
Penyakit
Tahun 2015 Tahun 2016
kasus Biaya
(dlm juta )
Kasus Biaya
(dlm Juta)
Jantung 6.341.845 6.938.440 6.513.524 7.423.000
Gagal Ginjal 2.217.566 2.784.047 2.124.154 2.586.657
Kanker 1.394.327 2.469.933 1.308.061 2.295.619
Stroke 860.736 1.155.270 836.206 1.274.228
Thalasemia 119.111 448.197 122.474 476.655
Hepatitis
Kronis
128.503 255.253 119.265 230.398
Leukemia 66.472 188.830 66.601 182.093
Hemofilia 28.331 100.787 34.250 119.437
Grand Total 11.156.911 14.340.761 11.124.535 14.568.090
Sumber data BPJS Kesehatan

11. 2014
(Laporan Audited Des)
2015
(Laporan Audited Des)
2016
(Laporan Non- Audited
Des)
Pemanfaatan di FKTP (Puskesmas/ Dokter
Praktik Perorangan/Klinik Pratama).
66,8 Juta 100,6 Juta 134,9 Juta
Pemanfaatan di Poliklinik Rawat Jalan
Rumah Sakit
21,3 Juta 39,8 Juta 50,4 Juta
Pemanfaatan Rawat
Inap Rumah Sakit
4,2 Juta 6,3 Juta 7,6 Juta
TOTAL PEMANFAATAN 92,3 JUTA 146,7 JUTA 192,9 JUTA
Jumlah Kunjungan JKN
JKN-KIS telah nyata meningkatkan akses masyarakat yang tergambarkan secara nyata dari
kunjungan pemanfaatan pelayanan kesehatan baik di FKTP maupun FKRTL (Rawat Jalan
dan Rawat Inap)

12. Biaya Pemanfaatan JKN
RJTP 14,458,933,000,000
2,112,274,887,483
RITP 1,304,417,000,000
92,635,023,456
RJTL 22,320,772,000,000
3,555,362,122,548
RITL 48,718,253,000,000
7,040,771,340,315
Total Pelkes 86,802,375,000,000
12,801,043,373,802
Promotif dan Preventif 417,960,000,000
6,612,981,438
Total Pelkes+Promprev 87,220,335,000,000
12,807,656,355,240
NAMA AKUN Alokasi 2017
Realisasi
Februari 2017
Dalam juta Rp
Biaya Pemanfaatan JKN Tahun 2016
Biaya Pemanfaatan JKN Tahun 2017
- Dari Total 67. 2 Trilyun biaya pemanfaatan
JKN sebanyak 54 Trilyun atau 80% di
habiskan di FKRTL
- Dari 54 Trilyun biaya pemanfaatan JKN di
FKRTL sebanyak 14, 5T atau 25% digunakan
untuk pembiayaan penyakit katastrofik
- Tahun 2017 Alokasi Biaya pelayanan
kesehatan : 86 Trilyun atau meningkat
29% di banding 2016

13. HUBUNGAN PEMBIAYAAN KESEHATAN dg
DERAJAT KESEHATAN
Biaya Kesehatan
TINGGI
Derajat Kesehatan
BAIK
?

14. 1
Kepesertaan
- Pendataan Kepesertaan PBI
- Perluasan Cakupan JKN terutama dari
sector informal
- Integrasi Jamkesda ke dalam JKN
2
Supply Side Readiness
- Kualitas dan Kuantitas Faskes yang bekerja sama
- Distribusi Faskes dan SDM Kesehatan
- Pemenuhan Obat dan Alkes
3
Pembiayaan
- Kecukupan Iuran dengan Tarif
- Pengembangan Tarif JKN
- Kolektabilitas Iuran terutama sector PBPU
4
Optimalisasi Peran Pemda
- Peningkatan sisi supply
- Monitoring dan Evaluasi
- Sistem Informasi dan Pendataan
Tantangan Program JKN KIS

15. PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN
PEMBERDAYAAN
PEMERINTAH
DAERAH
PENGUATAN
SISTEM
RUJUKAN
PENINGKATAN
KUALITAS
PEMERATAAN
AKSES
Akreditasi Puskesmas
Tahun 2017 di targetkan
2800 Kecamatan memiliki
minimal 1 Puskesmas
terakreditasi
- Akreditasi RS Tahun
2017 di targetkan 287
Kab/kota memiliki
minimal 1 RSUD
terakreditasi
- Wajib Kerja Dokter
Spesialis
- Program Dokter
Layanan Primer
- Penerapan Pembayaran
Kapitasi Berbasis
Komitmen Pelayanan
di FKTP Pemerintah
FKRTL
1. Pengembangan 104 RS
Rujukan Regional,
Pembangunan 23 RS
Pratama, Penguatan 4
RSUD Provinsi Rujukan
Nasional.
2. Tahap perencanaan
pembangunan 3 RS
Vertikal Maluku,Papua,
NTT
FKTP
Pembangunan 124
Puskesmas Perbatasan &
362 Puskesmas di daerah
tertinggal
Optimalisasi Peran
Pemerintah daerah
dalam:
1. Peningkatan
Cakupan
Kepesertaan
2. Pendataan PBI
3. Penyiapan
Infrastruktur,
SDM Kesehatan
dan ketersediaan
obat
4. Sistem Informasi

16. 3. Kebijakan Pembiayaan dalam JKN-KIS

17. Skema Pembiayaan JKN KIS
BPJS
Kesehatan
Iuran
Peserta
PBI
Biaya Pelayanan
Kesehatan di FKTP (
Kapitasi & Non
Kapitasi)
Dana Operasional
Iuran
Peserta
Non PBI
Biaya Pelayanan
Kesehatan di FKRTL
( INA-CBG & Non
INA CBG
Dana Jaminan Sosial
Kendali Mutu dan
Kendali Biaya:
1. Standar tarif
2. HTA
3. DPK
4. Monev

18. Kebijakan Iuran Program JKN
Perpres 19 & Perpres 28 Tahun 2016
Tantangan :
• Penetapan iuran lebih kecil daripada
kebutuhan iuran menurut perhitungan
actuarial
• Belum optimalnya keikutsertaan
kelompok PPU)
• Belum optimalnya kolektabilitas iuran
pada segmen peserta tertentu
• Belum seluruh Jamkesda terintegrasi
kedalam program JKN-KIS nasional
• Ketergantungan tinggi pada
pembiayaan pemerintah

19. Ketentuan Tarif Yang Berlaku Untuk Program
JKN SAAT INI
• PMK 52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan
Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
• PMK 64 Tahun 2016 Tentang Perubahan atas PMK 52 Tahun 2016
Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan
Program Jaminan Kesehatan
• PMK 4 Tahun 2017 Tentang Perubahan Kedua PMK 52 Tahun 2016
Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan
Program Jaminan Kesehatan

20. KEBIJAKAN TARIF FKTP DALAM JKN
Permenkes No. 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan JKN, Pasal 4 :
Besaran tarif kapitasi yang diterima oleh FKTP (Norma Kapitasi) ditentukan berdasarkan seleksi dan
kredensial yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan, dinas kesehatan, kabupaten/kota, dan/atau Asosiasi
Fasilitas Kesehatan dengan mempertimbangkan kriteria sumber daya manusia, kelengkapan sarana dan
prasarana, lingkup pelayanan, dan komitmen pelayanan.
1
Puskesmas
Ketersediaan SDM Dokter Dokter Gigi Besaran Kapitasi
- - 3,000
- 1 3,500
1 - 4,500
1 1 5,000
=2 - 5,500
=2 1 6,000
2
Klinik
1 - 8,000
=2 - 9,000
=2 1 10,000
3Dokter Praktek Mandiri 8,000
4Dokter Gigi 2,000
5RS Kelas D Pratama 10,000
6
FKTP daerah Terpencil &
kepulauan
dengan dokter 10,000
7
Tanpa Dokter
(Bidan/Perawat)
8,000
Kapitasi Berbasis Komitmen Pelayanan :
Pemenuhan indikator yang meliputi :
1. Angka Kontak
2. Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik
3. Rasio Peserta Prolanis Berkunjung
4. Pelaksanaan kunjungan rumah dalam
rangka pendekatan keluarga
Pada Tahun 2017 diterapkan di seluruh
FKTP milik Pemerintah, kecuali DTPK
Norma Kapitasi

21. 21
INA-CBG Saat ini………
INA-
CBG
(1075 klpk
kasus RI & RJ)
Special CMG
(Drugs,Procedure
s, Investigation,
Prothesis,
Subacute,
Chronic)
Top Up Payment,,
FFS (some
medical supplies,
chemoteraphy,
chronic cases
medicine, CAPD.,
Petscan)
Additional payment
•DAFTAR TARIF INA-CBG saat ini meliputi :
o 289 kelompok kasus rawat jalan
o 786 kelompok kasus rawat inap à kelas 1, 2,
3
o 32 item Top Up Special CMG
•Pengelompokkan Tarif INA-CBG :
o berdasarkan klasifikasi & kepemilikan RS
o berdasarkan regionalisasi
•PerbedaanTarif RS pemerintah dan Swasta
•RasionalisasiTarif INA-CBG yang dianggap terlalu
terlalu rendah dan terlalu tinggi
•Pengaturan Pembiayaan pada Rawat Jalan Eksekutif
•PengaturanTambahan Biaya pada peserta yang
naik kelas keVIP
KEBIJAKAN TARIF FKRTL DALAM JKN

22. Pengelompokkan
Tarif INA-CBG 2016
berdasarkan Klasifikasi RS
1.Tarif RSUPN Cipto
Mangunkusumo
2.Tarif RSJP Harapan Kita,
RSAB Harapan Kita, RSK
Dharmais
3.Tarif RS Pemerintah dan
Swasta Kelas A
4.Tarif RS Pemerintah dan
Swasta Kelas B
5.Tarif RS Pemerintah dan
Swasta C
6.Tarif RS Pemerintah dan
Swasta D
Regiona
l 1
Banten,
DKI Jakarta,
Jawa Barat,
Jawa Tengah,
DI
Yogyakarta,
Jawa Timur
Pengelompokkan Tarif INA-CBG 2016
berdasarkan Regionalisasi
*perbedaan tarif antar wilayah akibat
adanya perbedaan harga obat/ alkes, dsb
dg acuan Indeks Harga Konsumen (BPS)
Regional 2
Sumatra Barat,
Riau,
Sumatra Selatan,
Lampung,
Bali,
Nusa Tenggara
Barat
Regional 4
Kalimantan
Selatan,
Kalimantan
Timur,
Kalimantan
Utara
Kalimantan
Tengah
Regional 3
Aceh,
Sumatra Utara,
Jambi,
Bengkulu,
Bangka Belitung,
Kepulauan Riau,
Kalimantan Barat,
Sulawesi Utara,
Sulawesi Tengah,
Sulawesi Tenggara,
Sulawesi Barat,
Sulawesi Selatan,
Gorontalo.
Regional 5
Nusa Tenggara
Timur,
Maluku,
Maluku Utara,
Papua,
Papua Barat

23. Perkembangan fitur Aplikasi
INA-CBG 5.1
N O K ETER AN GAN APLIK ASI 4.1 APLIK ASI 5.1
1 Tarif PMK 59 Tahun 2014 PMK 64 Tahun 2016
2 Grouper versi 3 Versi 4
3 Fitur
Penambahan Variable Input x v
a. Perawaran Intensif x v
b. Pengunakan Ventilator x v
c. Keterangan Naik Kelas x v
d. Keterangan Poli Eksekutif x v
e. Penghitungan Tarif Naik Kelas x v
4 Bisnis Proses
a. TXT encrypted (secure) untuk klaim x v
b. Pengiriman data online ke pusat data kemenkes x v

24. Update Informasi
• Semua Informasi terbaru dapat di akses melalui website : inacbg.kemkes.go.id
• Untuk mengetahui jumlah data klaim rumah sakit yg terkirim ke pusat data
kementerian kesehatan di website inacbg.kemkes.go.id pada menu statistic

25. Pengaturan Selisih Biaya
pada naik kelas
peserta JKN yang menginginkan naik kelas ke kelas diatas kelasVIP, harus membayar selisih biaya antara
tarif RS dengan tarif Ina CBG yang menjadi haknya
1. Kelas 1 ke kelasVIP: pembayaran tambahan biaya paling banyak sebesar 75% dari
tarif Ina CBG di kelas 1
2. Kelas 2 ke kelasVIP: selisih Ina CBG kelas 1 & 2 + pembayaran tambahan biaya
paling banyak sebesar 75% dari tarif Ina CBG di kelas 1
3. Kelas 3 ke kelasVIP: selisih Ina CBG kelas 1 & 3 + pembayaran tambahan biaya
paling banyak sebesar 75% dari tarif Ina CBG di kelas 1
Ketentuan mengenai tambahan biaya ditetapkan direktur/kepala RS, kepala daerah, atau
pemilik RS sesuai status kepemilikannya
RS wajib menginformasikan ketentuan mengenai selisih biaya atau tambahan biaya seblm
peserta menerima pelayanan diatas kelas yg menjadi haknya
Hak
Peserta
Selisih
Biaya
Penetapan
Tarif
Kewajiban
RS
Permenkes 4/ 2017

26. Kebijakan Pengembangan Tarif
INA-CBG
UpdatingTarif dilakukan Setiap 2 Tahun sekali
Proses Pengumpulan data costing akan dimulai
Tahun ini
- proses pengelompokan ulang diagnosis dan
prosedur merujuk pada icd 10 dan icd-9-cm
update 2010 dan disesuaikan dengan kondisi
lokal indonesia
Data Sebagai
Komponen Utama

27. Grand Design
Penyusunan
INA-Grouper
Reklasifikasi

28. Re-klasifikasi INA-CBG
v Tahun 2016 telah dimulai dengan pengembangan re-klasifikasi melibatkan perwakilan
organisasi terkait pada beberapa mdc (main diagnostic category), diantaranya : Mata,
THT, Gigi-mulut, Respirasi, Psikiatri
v Kendala yang ditemukan :
omasih belumnya tercapai kesamaan persepsi dari perwakilan organisasi profesi
odata billing rs untuk uji statistic alur logic hasil reklasifikasi masih belum memadai
Hasil Reklasifikasi terhadap Tarif INA-CBG
TARIF INA-CBG =
Hospital Base rate x Cost Weight x Adjusment Factor
Re-Klasifikasi

29. NO. Case-Mix Main Groups (CMG)
CMG
Codes
1 Central nervous system Groups G
2 Eye and Adnexa Groups H
3 Ear, nose, mouth & throat Groups U
4 Respiratory system Groups J
5 Cardiovascular system Groups I
6 Digestive system Groups K
7 Hepatobiliary & pancreatic system Groups B
8 Musculoskeletal system & connective tissue Groups M
9 Skin, subcutaneous tissue & breast Groups L
10 Endocrine system, nutrition & metabolism Groups E
11 Nephro-urinary System Groups N
12 Male reproductive System Groups V
13 Female reproductive system Groups W
14 Deleiveries Groups O
15 Newborns & Neonates Groups P
16 Haemopoeitic & immune system Groups D
CMG = MDC
NO. Case-Mix Main Groups (CMG)
CMG
Codes
17 Myeloproliferative system & neoplasms Groups C
18 Infectious & parasitic diseases Groups A
19 Mental Health and Behavioral Groups F
20 Substance abuse & dependence Groups T
21 Injuries, poisonings & toxic effects of drugs Groups S
22
Factors influencing health status & other contacts with
health services Groups Z
23 Ambulatory Groups-Episodic Q
24 Ambulatory Groups-Package QP
25 Sub-Acute Groups SA
26 Special Procedures YY
27 Special Drugs DD
28 Special Investigations I II
29 Special Investigations II IJ
30 Special Prosthesis RR
31 Chronic Groups CD
32 Errors CMGs X

30. Langkah Pembentukan
Tarif INA-CBG
DATA DASAR
DATA PEMBIAYAAN
TEMPLATE TXT
FILE
CBGS-N-LOS
(21 VAR)
CLEANING
EKSPLORING
UNIT COST
ANALISA
REKAP VARIABEL
CMI
COST WEIGHT
PRELEMINARY TARIF
TARIF
INPUT CCM TRIMING
AF
HBR
Data
Costing
Data
Coding
CBGs COST
Tarif = HBR x CW x Af
Keterangan :
HBR = Hospital Base Rate ;
CW = CostWeight ;
Af = Adjustment factors
Perpres 19 Tahun 2016 tentang Jaminan
Kesehatan, Pada Pasal 39 ayat 5 dijelaskan :
Peninjauan besaran Tarif dilakukan dengan
memperhitungkan:
1. kecukupan iuran dan
2. kesinambungan program sampai dengan 2
tahun ke depan
Peninjauan dilakukan oleh Kementerian Kesehatan
bersama dengan BPJS Kesehatan, DJSN, dan
Kementeri Keuangan

31. BPRS
Tim
Pencegah
an
Fraud
Dewan
Pertimbangan
Klinis
Komite
HTA
MKEK
Cabang
MKEK
Wilayah
MKEK
Pusat
MKDKI
Kemenkes
IDI
KKI
Makersi
PERSI
BPJS Kesehatan
PUSAT
PROVINSI
KAB/KOTA
TKMKB
DPM
TKMKB
TPF
TPF
Tim
Monev JKN
Tim
Monev
Tim
Monev
Tim
Tarif
Tim Pertimbangan
Klinis
TKMKB
Pusat
DPM
Pusat
BPRS
Pusat
Permenkes 5 /2015

32. Tim Pertimbangan Klinis
Fungsi
•Penguatan Sistem Dalam Penyelenggaraan JKN
•Penyelesaian Sengketa Klinis
Sengketa Klinis
• Sengketa klinis dlm arti luas sepanjang menyangkut tripartit : BPJS – provider kes - pasien
• Mekanisme penyelesaian : berjenjang 2 tahap dg mendayagunakan fungsi/kewenangan
lembaga/unit terkait di jenjang provinsi
—Keanggotaa TPK
• Tim dibentuk oleh Gurbenur terdiri dari Unsur Dinas Kesehatan Provinsi, organisasi profesi dan
Akademisi.
• TPK sebagai perwakilan DPK dalam membantu menyelesaikan permasalahan klinis yang menjadi
sengketa di tingkat Provinsi
Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan
Permenkes 5 /2015

33. Prospektif Payment
BENEFIT
1. Improve hospital management
2. Improve hospital data system
3. Reduct of excess hospital capacity
4. Shorter LOS
5. Fewer Unneccesary test/services
UNINTENDED CONSEQUENCES
1. Increase unneccessary admission,
readmission, transfer
2. Increase in hospital casemix due
to change in coding (DRG creep)
3. Separate provision of services which
previously were considered part of
routin in patient care (Unbundling)
• Pencegahan kecurangan pada penerapan pembayaran Kapitasi dan Ina CBG
• Pengendalian utilisasi (utilization review, audit coding, audit medis)
• Optimalisasi pengendalian Tim Kendali Mutu & Kendali Biaya (KMKB),Dewan
Pertimbangan Medik, BPRS, Dewan Pertimbangan Klinis

34. kecurangan/fraud dalam pembayaran ina cbg
Tindak Kecurangan di FKRTL:
1. Upcoding
2. Cloning
3. Phantom billing
4. Inflated bills
5. Services unbundling
6. Selfs referral
7. Repeat biling
8. Prolonged LOS
9. Type of room charge
10. Cancelled services
11. No medical value
12. Standar of care
13. Unnecessary treatment
14. Phantom visit
15. Phantom procedur
16. Readmisi
17. Cost sharing tdk sesuai ketentuan
18. dll
Kecurangan (Fraud) adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh peserta, petugas
BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan, serta penyedia obat dan alat kesehatan
untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program JKN melalui perbuatan curang yang
tidak sesuai dengan ketentuan
Permenkes 36/ 2015

35. 1. Pemahaman & penggunaan
system koding yang berlaku
2. Edukasi & pemahaman
kecurangan dlm JKN
3. Meningkatkan ketaatan pada
SOP
4. Menulis resume medis dgn
jelas, lengkap & tepat waktu
Peningkatan kemampuan
Dokter & petugas lain
1. penguatan Koder sebagai
pendamping pada SPI
2. audit data rutin
3. Sistem IT untuk pencegahan
Kecurangan
4. membuat PPK /CP.
5. membentuk tim edukasi
kepada pasien dan tenaga
kesehatan.
6. membuat kebijakan prosedur
dan pengendalian efektif
untuk mencegah,
kecurangan
Peningkatan
Manajemen Faskes
1. Meningkatkan akurasi
koding
2. Edukasi pengetahuan
kecurangan JKN
3. Pelatihan coder
4. Penyesuaian Beban kerja
Coder dgn jumlah
tenaga kerja &
kompetensi
5. Meningkatkan
koordinasi dgn tim klinis
untuk memastikan dx
primer & sekunder
Peningkatan
Kemampuan Coder
Pencegahan kecurangan/fraud dalam pembayaran ina cbg
Permenkes 36/ 2015

36. Tim Bersama Kemenkes-BPJS Kesehatan –
KPK untuk melakukan pencegahan dan
penanganan Fraud dalam JKN
software verifikasi (pada saat verifikasi
klaim) dan software Defrada (pada saat
audit oleh SPI)
Perangkat Pencegahan Kecurangan dalam JKN
Permenkes No 36 Tahun 2015 Tentang PENCEGAHAN
KECURANGAN (FRAUD) DALAM PELAKSANAAN
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN PADA SISTEM
JAMINAN SOSIAL NASIONAL
1
2
Peraturan BPJS Kesehatan No 7 tahun 2016 SISTEM
PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) DALAM
PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
3
4

37. 4. Penutup

38. APA YANG DAPAT DILAKUKAN RS
DALAM PEMBAYARAN INA CBG?
• Menerapkan standarisasi à pelayanan, obat, alkes, dll
• Melakukan dan meningkatkan efisiensi à cost containment
• Penguatan sistem pencatatan medik
• Peningkatan kompetensi coder dan pemahaman tentang INA CBG
• Tidak senantiasa membandingkan tarif FFS RS dg tarif INA CBG (kasus
per kasus) à lihat total income RS
• Merubah cara pembagian jasa à remunerasi
• Mulai meningkatkan awareness untuk kemungkinan fraud à
mengaktifkan sistem pencegahan fraud

39. Terima Kasih