oke

1. PETUNJUK PENGISIAN
KOHORT BAYI DAN BALITA
Eva SUSANTHI,SST,M.Kes

2. KOHORT BAYI
 Tuliskan nama Desa, Kelurahan, Puskesmas,
Kecamatan, Kabupaten/Kota, Provinsi dan
petugas kesehatan pada sampul kohort bayi
 Isilah data bayi perempuan dengan tulisan
tinta merah dan bayi laki-laki dengan tinta
hitam

3. KOLOM ISIAN
1 Diisi nomor urut
2 Diisi nama bayi dengan lengkap dan nama orang tua
3 Diisi alamat Rt/Rw
4 Diisi Gakin / Non Gakin
5 Diisi tanggal, bulan dan tahun lahir bayi
6
Diisi sesuai jenis kelamin bayi, tulis L untuk laki-laki dan P untuk
perempuan
7
- Diisi berat badan lahir (gram), jika <2.500 gram tulis BBLR
- Diisi panjang lahir ( cm ), jika < 48 cm ditulis Pendek

4. KOLOM ISIAN
8
diberi tanda rumput bila punya Buku KIA (√) atau dikosongkan
bila tidak punya Buku KIA.
9
diberi tanda rumput bila dilakukan IMD (√) atau dikosongkan
bila tidak dilakukan IMD
10
- Diberi tanda rumput bila diberikan vit K
- Diberi tanda rumput bila diberikan salf mata
- Diisi kode tempat pelayanan
- Diisi kondisi saat lahir : klasifikasi/diagnosis jika lahir dengan
komplikasi (asfiksia, trauma lahir, infeksi, kelainan kongenital,
hipotermi, dll)
- Diisi (+) jika meninggal
11

5. KOLOM ISIAN
KUNJUNGAN NEONATAL I - III
- Diisi tanggal dan bulan pelayanan
- Diisi kode tempat pelayanan
P : Puskesmas/Pustu
Pd : Polindes
KR : Kunjungan Rumah
UPS : Unit Pelayanan Swasta (dokter praktik mandirti, bidan praktik mandiri, klinik, dll)
RS : Rumah Sakit
- diisi tanda bintang (*) jika sehat, diisi klasifikasi sesuai MTBM/diagnosis penyakit jika
sakit
- diisi tanda tambah (+) jika meninggal
- Diisi SHK + jika dilakukan pemeriksaan SHK dan hasil skrining positif
- Diisi SHK - jika dilakukan pemeriksaan SHK dan hasil skrining Negatif
- HK + bila hasil tes konfirmasi Positif
- HK - bila hasil tes konfirmasi Negatif
12-14

6. KOLOM ISIAN
KUNJUNGAN NEONATAL I - III
- Diisi tanggal dan bulan pelayanan
- Diisi kode tempat pelayanan
P : Puskesmas/Pustu
Pd : Polindes
KR : Kunjungan Rumah
UPS : Unit Pelayanan Swasta (dokter praktik mandirti, bidan praktik mandiri, klinik,
RS : Rumah Sakit
- Jika sehat
- M Jika anak sakit dan mendapatkan pelayanan MTBS dan Klasifikasi penyakitnya
- S Jika anak sakit dan tidak mendapatkan pelayanan MTBS
- + Jika meninggal
- SHK + Jika dilakukan pemeriksaan SHK dan hasil skrining positif
- SHK - Jika dilakukan pemeriksaan SHK dan hasil skrining Negatif
- HK + Jika hasil tes konfirmasi Positif
- HK - Jika hasil tes konfirmasi Negatif
16 - 39 - Diberi garis tebal sebagai pembatas untuk umur 3 bl, 6 bl, 9 bl, dan 12 bl
12-44

7. KOLOM ISIAN
 Umur : Diisi Umur Bayi dalam Bulan
 BB/TB : Diisi Berat Badan (Kg) dan Tinggi Badan (Cm)
 St Gizi : Diisi Kode Status Gizi
 N : Jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan
 T : Jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya
tidak dapat mengikuti garis pertumbuhan
 O : Jika tidak ditimbang pada bulan lalu
 B : Jika baru pertama kali ditimbang
Dan
Status Gizi (menurut Standar WHO 2005) diisi pada kolom saat jadual
SDIDTK:
 Ks : Kurus Sekali
 K : Kurus
 Nr : Normal
 G : Gemuk
16-39

8. KOLOM ISIAN
 DDTK : Diisi Kode hasil peyananan SDIDTK
 Ds : Hasil SDIDTK sesuai DDTK 1
 Dm : Hasil SDIDTK meragukan
 Dp : Hasil SDIDTK ditemukan menyimpang DDTK 4
 MTBM
 : Jika anak berkunjung sehat
 M : Jika anak sakit dan mendapatkan pelayanan MTBS/MTBM
 S : Jika anak sakit dan tidak mendapatkan pelayanan MTBS
 ARV : Anak yang diberi pengobatan ARV
 PPK : Pengobatan Profilaksis Kotrimoksazol dimulai saat usia 6 minggu setiap
hari sampai usia 12 bulan atau sampai diagnosis dapat disingkirkan
 EID + : Bila hasil pemeriksaan Early Infant Diagnosis (EID) positif
 MP ASI : pemberian MP-ASI pertama kali
 : Bila bayi meninggal
---------- : Jika anak sudah lulus bayi, pindah domisili, atau meninggal pada kolom
selanjutnya diberi garis mendatar sampai kolom 37
16-39
Ds
Dm

9. KOLOM ISIAN
40 - 45 Diisi tanggal, bulan dan tahun diberikan pelayanan
Pemberian ASI Eksklusif sesuai dengan umur bayi
E1 : Bila bayi mendapat ASI Eksklusif s.d Umur 1 Bulan
E2 : Bila bayi mendapat ASI Eksklusif s.d Umur 2 Bulan
E3 : Bila bayi mendapat ASI Eksklusif s.d Umur 3 Bulan
E4 : Bila bayi mendapat ASI Eksklusif s.d Umur 4 Bulan
E5 : Bila bayi mendapat ASI Eksklusif s.d Umur 5 Bulan
E6 : Bila bayi mendapat ASI Eksklusif s.d Umur 6 Bulan
47 Diisi tanggal, bulan dan tahun Pelayanan
48 Diisi tanggal, bulan dan tahun kematian, tempat kematian
49 Diisi Penyebab kematian
50
Diisi keterangan baru atau pindah domisili, dll
Diisi keterangan lainnya yang diperlukan
46

10. KOHORT BALITA
 Tuliskan nama Desa, Kelurahan, Puskesmas,
Kecamatan, Kabupaten/Kota, Provinsi dan
petugas kesehatan pada sampul kohort bayi
 Isilah data balita perempuan dengan tulisan
tinta merah dan balita laki-laki dengan
tinta hitam

11. KOLOM ISIAN
1 Diisi nomor urut
2 Diisi nama bayi dengan lengkap dan nama orang tua
3 Diisi alamat Rt/Rw
4 Diisi Gakin / Non Gakin
5 Diisi tanggal, bulan dan tahun lahir bayi
6 Diisi berat badan lahir (gram), jika <2.500 gram tulis BBLR
7
Diisi sesuai jenis kelamin bayi, tulis L untuk laki-laki dan P untuk
perempuan
8
diberi tanda rumput bila punya Buku KIA (√) atau dikosongkan
bila tidak punya Buku KIA.
10 - 33
Diberi garis tebal sebagai pembatas untuk umur 18 bl, 24 bl, 30
bl, 36 bl, 42 bl, 48 bl, 54 bl, dan 60 bl

12. KOLOM ISIAN
 Umur : Diisi Umur Bayi dalam Bulan
 BB/TB : Diisi Berat Badan (Kg) dan Tinggi Badan (Cm)
 St Gizi : Diisi Kode Status Gizi
 N : Jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan
 T : Jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan
berat badannya
tidak dapat mengikuti garis pertumbuhan
 O : Jika tidak ditimbang pada bulan lalu
 B : Jika baru pertama kali ditimbang
Dan
Status Gizi (menurut Standar WHO 2005) diisi pada kolom
saat jadual SDIDTK:
 Ks : Kurus Sekali
10-33

13. KOLOM ISIAN
 DDTK : Diisi Kode hasil peyananan SDIDTK
 Ds : Hasil SDIDTK sesuai DDTK 1
 Dm : Hasil SDIDTK meragukan
 Dp : Hasil SDIDTK ditemukan menyimpang DDTK 2
 MTBM
 : Jika anak berkunjung sehat
 M : Jika anak sakit dan mendapatkan pelayanan MTBS DAN KLASIFIKASI
 S : Jika anak sakit dan tidak mendapatkan pelayanan MTBS
 ARV : Anak yang diberi pengobatan ARV
 PPK : Pengobatan Profilaksis Kotrimoksazol (yang diberikan selama 5 tahun
pada anak dengan hasil EID+/serologi +)
 : Bila bayi meninggal
---------- : Jika anak sudah lulus bayi, pindah domisili, atau meninggal pada kolom
selanjutnya diberi garis mendatar sampai kolom 37
10-33
Ds
Dm

14. KOLOM ISIAN
34-35 Diisi tanggal, bulan dan tahun diberikan pelayanan
36-37 Diisi tanggal, bulan dan tahun Pelayanan
38-41 Idem Kolom 10 - 33
42
Diisi tanggal, bulan dan tahun kematian, tempat
kematian
43 Diisi Penyebab kematian
44 Diisi keterangan baru atau pindah domisili, dll

15. TERIMAKASIH