Lung recruitability
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PEEPや腹臥位に対する反応性と関連する肺リクルータビリティ。その指標となるR/I比の算出方法についてまとめています。動画の部分はリンクをご参照ください。
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Lung recruitability
- 9. また、腹臥位療法に関しても・・・ 大阪大学 吉田先生談 第42回呼吸療法医学会総会 • リクルータビリティが小さい肺の方が腹臥位にしたときにP/F 比改善効果が大きい • 逆にリクルータビリティ大きい肺では腹臥位でのP/F変化が乏 しい
- 10. また、腹臥位療法に関しても・・・ 大阪大学 吉田先生 第42回呼吸療法医学会総会 • リクルータビリティが小さい肺の方が腹臥位にしたときにP/F 比改善効果が大きい • 逆にリクルータビリティ大きい肺では腹臥位でのP/F変化が乏 しい リクルータビリティ小の方が腹臥位効く？！
- 13. • 45人のARDS患者（P/F≦200、発症10日以内、自発なし） • 複数PV曲線法から算出したリクルータビリティとシングルブレス法 で評価したリクルータビリティとを比較 • 高リクルータと低リクルータにおけるPEEPに対する反応性の違いも 評価 Am J Respir Crit Care Med Vol 201, Iss 2, pp 178–187, Jan 15, 2020
- 14. ΔVrecという指標 • PEEPを上げた/下げたときに呼気終末の肺容積が変化 （ΔEELV） • ΔEELVの中には単純に肺が伸びた分と、虚脱した肺が再開通 して膨らんだ分（リクルートメント量：ΔVrec）とが含まれる • このΔVrecはリクルータビリティに関する重要な数値 • 今回の論文では2つの測定法のΔVrecの相関もみている
- 15. ちょっとイメージしにくいですね PEEP up！ Lower PEEP Higher PEEP いずれも呼気終末の状態とします 呼気終末肺容積は増えます ΔEELV
- 16. 容積増加分を細かくみると・・・ PEEP up！ Lower PEEP Higher PEEP いずれも呼気終末の状態とします 単純に圧で引き 延ばされた部分 新たに開通 した部分 ΔVrec
- 17. ΔVrecを算出する２つの方法 • 既存の複数PV曲線法 • それに対して新しく考案されたシングルブレス法 • これらを比較していく内容になります
- 32. 複数PV曲線法のまとめ • 複数PV曲線を利用したΔVrec、Crec、ひいては肺リクルータビ リティの指標となるR/I比の求め方について示した • しかし・・・ • とにかくめんどくさい！ • PV曲線を描いたり解析したり、専用の機械やソフトが必要
- 34. シングルブレス法 • やりたいことは複数PV曲線法と一緒 • ただし、一回の換気でCrec、R/I比を測定できる点、どのレスピ レータでも可能で解析ソフトも不要 • 無料サイトでパラメータを入力すれば計算可能 • Step１でAOPを計算、Step２でＲ/I比計算という流れ
- 35. Step１ AOPの計算 • VCで5L/minのかなりゆっくりな換気を一発入れる • PEEPは5cmH2Oに設定、VTは6ml/kgPBW • 圧勾配が急に変わるところがあれば気道閉鎖がある！（AOP）
- 37. Step２ R/I比計測 • VCで換気量は6ml/kgPBW • PEEP15cmH2O（例）で換気（注：AOPよりも最低5cmH2Oは高い圧が必要） • RR8/minに落としてautoPEEPがないことを確認 • PEEPを10cmH2O下げる（例15→5cmH2O） • 呼気VTが1回ドバっと増えるところがある（ΔEELV） • PEEPlowの時のコンプライアンスからリクルートメントがないと仮定したとき の予測ΔEELVが計算可能。 • ΔEELVー予測ΔEELV＝ΔVrec（リクルートされた量）となる
- 45. まとめると • PEEPを一定値上昇させたとき、コンプライアンスから計算し た予測ΔEELVと実測ΔEELVがずれると・・・ • そのずれがリクルートメントされた量ΔVrec • これをもとにCrec、並びにR/I比を計算する • 手計算は大変なので・・・
- 47. ここに値を入力すると自動計算
- 50. Characteristics
- 52. ΔVrecが同じくらいでも・・・ ΔVrec 143ml Crec 14ml/cmH2O ΔVrec 191ml Crec 60ml/cmH2O
- 53. ΔVrecが同じくらいでも・・・ ΔVrec 143ml Crec 14ml/cmH2O ΔVrec 191ml Crec 60ml/cmH2O 完全気道閉鎖の有無による！
- 54. R/I比の測定結果 • 測定できたのは41人 • R/I比中央値0.5（範囲：0～2.0）をカットオフにした • R/I比≧0.5を高リクルータ、R/I比＜0.5を低リクルータとした • 高リクルータ：平均R/I比0.9（±0.39） • 低リクルータ：平均R/I比0.3（±0.15）
- 58. 分かったこと • 中等症以上のARDSで完全気道閉鎖は珍しくない （肺メカニクスや肺リクルートメントの評価に加味すべき） • シングルブレス法はリクルートメント評価として正確で信頼できる • R/I比はPEEPに対する反応性が異なる群を見分ける • R/I比は酸素化と死腔換気率と相関する （ベースラインでも、PEEPに対する反応でも）
- 59. 注意 • R/I比から割り出した高リクルータビリティ群はPEEPに対する 反応がよいということは分かった • ただ、そのような群に高PEEPをかけて過膨張を起こさないと いうことは保証されない
- 60. limitation • PEEP変化10cmH2Oでしか評価出来ていない • PEEPhigh＜AOPで4人がリクルータビリティ分析出来ず （PEEPhighの設定に注意） • 生物学的、あるいは画像所見による裏付けがない • リクルートメントの局在やポジショニングの効果が未評価
- 61. 全体のまとめ • 誰に高いPEEPをかけるべきか、あるいは腹臥位をすべきかと いう意味でリクルータビリティは重要 • リクルータビリティは単純な酸素化や画像でみるのではなく、 R/I比でみるのが正確 • シングルブレス法が便利 • 肺メカニクスも含めてこうした評価にはAOPを意識することが 重要（ミスリードを生む可能性）
- 62. 完