Nhận viết luận văn Đại học , thạc sĩ - Zalo: 0917.193.864 Tham khảo bảng giá dịch vụ viết bài tại: vietbaocaothuctap.net Download luận án tiến sĩ ngành xã hội học với đề tài: Tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế của nhóm người nhập cư từ nông thôn vào thành phố (Qua khảo sát tại thành phố hà Nội), cho các bạn tham khảo

1. VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC XÃ HỘI VIỆT NAM
HỌC VIỆN KHOA HỌC XÃ HỘI
--------
NGUYỄN NHƯ TRANG
TIẾP CẬN VÀ SỬ DỤNG DỊCH VỤ Y TẾ
CỦA NHÓM NGƯỜI NHẬP CƯ TỪ
NÔNG THÔN VÀO THÀNH PHỐ
(Qua khảo sát tại thành phố Hà Nội)
LUẬN ÁN TIẾN SĨ
Ngành: Xã hội học
Mã số: 9 31 03 01
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
GS. TS. TÔ DUY HỢP
Hà Nội - 2019

2. i
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc tới Người hướng dẫn khoa học là
GS. TS. Tô Duy Hợp đã giúp tôi trong suốt thời gian dài học tập và
nghiên cứu. Tôi trân trọng cảm ơn Lãnh đạo Viện Xã hội học và các
đồng nghiệp đã giúp đỡ tôi tận tình về chuyên môn kỹ thuật và tạo
điều kiện về thời gian để tôi toàn tâm cho luận án.
Lời cảm ơn tôi xin dành cho cơ sở đào tạo là Học viện Khoa học Xã
hội – nơi tôi dành nhiều thời gian học tập, nghiên cứu để bảo vệ thành
công luận án Tiến sĩ.
Tự đáy lòng, tôi xin được cảm ơn Bố Mẹ của mình, người đã sinh ra
tôi, luôn cho tôi cảm hứng, động lực và sự nỗ lực lớn trong quá trình
công tác và học tập. Tôi xin cảm ơn gia đình và người thân đã luôn
thương yêu, luôn bên cạnh động viên tôi vượt qua những thời khắc
khó khăn trong cuộc sống để hoàn thành luận án.
Trân trọng cảm ơn!
Nghiên cứu sinh
Nguyễn Như Trang

3. ii
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Như Trang, tác giả của Luận án có tên: “Tiếp cận và sử dụng
dịch vụ y tế của nhóm người nhập cư từ nông thôn vào thành phố (Qua khảo
sát tại thành phố Hà Nội). Tôi xin cam đoan, đây là kết quả nghiên cứu của cá
nhân tôi, các phân tích trong luận án là trung thực và chính xác tôi đã thực hiện
trong thời gian học nghiên cứu sinh. Tôi xin chịu trách nhiệm về lời cam đoan
của mình./.

4. iii
MỤC LỤC
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
1. Tính cấp thiết của Đề tài ............................................................................. 1
2. Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu.............................................................. 3
3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu.............................................................. 5
4. Phương pháp luận và phương pháp nghiên cứu của luận án ..................... 6
5. Đóng góp mới về khoa học của luận án....................................................15
6. Ý nghĩa lý luận và thực tiễn của luận án...................................................16
7. Kết cấu của luận án ...................................................................................17
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN
QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN..................................................................19
1.1. Tình hình người nhập cư từ nông thôn vào thành phố...........................20
1.1.1. Nguyên nhân di cư ..........................................................................21
1.1.2. Giới tính của người nhập cư...........................................................22
1.1.3. Độ tuổi của người nhập cư .............................................................23
1.2 Đời sống của người nhập cư ở thành phố ...............................................24
1.2.1. Việc làm của người nhập cư. ..........................................................24
1.2.2. Thu nhập và các chi phí sinh hoạt ..................................................26
1.2.3 Nhà ở tại nơi cư trú mới...................................................................28
1.3. Tiếp cận và sử dụng dịch vụ an sinh xã hội của người nhập cư................29
1.3.1 Tình hình tiếp cận dịch vụ an sinh xã hội của người nhập cư từ nông
thôn vào thành phố..........................................................................................29
1.3.2 Tiếp cận và sử DVYT của người nhập cư từ nông thôn vào thành phố
.........................................................................................................................32
1.4. Một số nhận xét sơ bộ ............................................................................35
Tiểu kết .........................................................................................................36
CHƯƠNG 2: CƠ SỞ LÝ LUẬN NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI........................36
2.1. Các khái niệm công cụ...........................................................................36
2.1.1. Khái niệm tiếp cận trong lĩnh vực y tế............................................36

5. iv
2.1.2. Khái niệm sử dụng dịch vụ y tế.......................................................37
2.1.3. Khái niệm người nhập cư từ nông thôn vào thành phố..................39
2.1.4 Khái niệm Dịch vụ y tế.....................................................................40
2.1.5. Khái niệm BHYT ............................................................................41
2.2 Các tiếp cận lý thuyết của đề tài. ............................................................41
2.2.1. Lý thuyết Lựa chọn hợp lý...............................................................41
2.2.2 Khái niệm vốn xã hội và Lý thuyết mạng lưới xã hội ......................50
CHƯƠNG 3: ĐẶC ĐIỂM NHÂN KHẨU XÃ HỘI VÀ TÌNH HÌNH SỨC
KHỎE CỦA NGƯỜI NHẬP CƯ.................................................................61
3.1. Đặc điểm nhân khẩu - xã hội của người nhập cư tại Hà Nội.................61
3.1.1. Giới tính. .........................................................................................61
3.1.2. Nhóm tuổi........................................................................................62
3.1.3. Trình độ học vấn .............................................................................63
3.1.4. Tình trạng hôn nhân........................................................................64
3.1.5. Thành phần dân tộc.........................................................................64
3.1.6. Tình trạng việc làm và nghề nghiệp................................................65
3.1.7. Thời gian nhập cư đến Hà Nội........................................................66
3.1.8. Các đặc trưng về hộ gia đình..........................................................66
3.2. Tình hình sức khỏe người nhập cư tại Hà Nội.......................................67
3.3. Người nhập cư từ nông thôn vào thành phố Hà Nội..............................76
Tiểu kết.........................................................................................................78
CHƯƠNG 4: THỰC TRẠNG TIẾP CẬN VÀ SỬ DỤNG DỊCH VỤ Y TẾ
CỦA NGƯỜI NHẬP CƯ TỪ NÔNG THÔN VÀO THÀNH PHỐ..........79
4.1 Tiếp cận DVYT của người nhập cư từ nông thôn vào thành phố...........79
4.1.1 Tính có sẵn của dịch vụ y tế và khả năng tiếp cận ..........................80
4.1.2 Tiếp cận DVYT theo tình trạng BHYT .............................................82
4.1.3 Tiếp cận DVYT theo thời gian nhập cư ...........................................90
4.2 Sử dụng DVYT của người nhập cư từ nông thôn vào thành phố...........95
4.2.1 Lựa chọn cách thức điều trị.............................................................95

6. v
4.2.2 Lựa chọn nơi khám chữa bệnh.........................................................97
4.2.3 Sử dụng dịch vụ y tế theo thời gian nhập cư..................................101
4.2.4 Lựa chọn hợp lý các dịch vụ y tế ...................................................104
4.3 Tiếp cận và sử dụng DVYT về CS SKSS và dự phòng lây nhiễm HIV của
người nhập cư từ nông thôn vào thành phố ..................................................106
Tiểu kết .......................................................................................................111
CHƯƠNG 5: CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TIẾP CẬN VÀ SỬ
DỤNG DỊCH VỤ Y TẾ CỦA NGƯỜI NHẬP CƯ TỪ NÔNG THÔN VÀO
THÀNH PHỐ...............................................................................................113
5.1 Nhóm các yếu tố về thể chế và chính sách y tế. ...................................113
5.1.1 Chính sách y tế và các quy định về chăm sóc sức khỏe cho người dân
.......................................................................................................................113
5.1.2. Bảo hiểm y tế.................................................................................117
5.2 Nhóm các yếu tố về văn hóa.................................................................120
5.2.1. Tập quán và thói quen trong chăm sóc sức khỏe..........................120
5.2.2. Khác biệt giới................................................................................123
5.3 Nhóm các yếu tố về kinh tế. ..............................................................126
5.3.1 Thu nhập thấp. ...............................................................................126
5.3.2 Chi phí y tế cao. .............................................................................130
Tiểu kết..........................................................................................................134
KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ.............................................................136
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO...................................................141
PHỤ LỤC.....................................................................................................151

7. vi
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc trưng hộ gia đình .....................................................................67
Bảng 4.1. Số lượng cơ sở y tế công lập của thành phố Hà Nội......................80
năm 2016 và 2017 ...........................................................................................80
Bảng 4.2 Tình trạng BHYT theo tuổi, giới tính và tình trạng di cư ...............84
Bảng 4.3 Cơ sở đã đến khám chữa bệnh theo nơi đăng ký.............................86
Bảng 4.4 Tỷ lệ sử dụng BHYT trong các lần khám chữa bệnh......................87
trong 12 tháng qua...........................................................................................87
Bảng 4.5 Các mức mua BHYT .......................................................................89
Bảng 4.6 Sử dụng DVYT của các nhóm dân cư chia theo tình trạng BHYT103
Bảng 4.7 Phân bố tỷ lệ người di cư và không di cư tại Hà Nội có nghe nói đến
các bệnh lây truyền qua đường tình dục .......................................................108
Bảng 4.8. Ý kiến người di cư và không di cư ở Hà Nội về nguyên nhân gây
nên các bệnh lây truyền qua đường tình dục.................................................109
Bảng 5.1. Tương quan giữa tình trạng việc làm và sự tham gia BHYT của
người nhập cư tại Hà Nội..............................................................................118
DANH MỤC HỘP
Hộp 1: Chi phí y tế gián tiếp..................................................................................132
Hộp 2: Chi phí y tế trực tiếp...................................................................................132

8. vii
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 3.1. Phân bố theo giới tính .....................................................................61
Hình 3.2. Phân bố theo nhóm tuổi ..................................................................62
Hình 3.3. Trình độ học vấn .............................................................................63
Hình 3.4. Tình trạng hôn nhân ........................................................................64
Hình 3.5. Thành phần dân tộc.........................................................................65
Hình 3.6. Phân bố các nhóm nghề nghiệp.......................................................65
Hình 3.7. Người di cư và không di cư khu vực Hà Nội tự đánh giá...............72
tình trạng sức khỏe..........................................................................................72
Hình 3.8. Tỷ lệ % người di cư và không di cử ở Hà Nội nhận thấy sức khỏe yếu
hơn hoặc yếu hơn nhiều so với người cùng tuổi.............................................73
Hình 3.9. Tình hình sức khỏe người nhập cư và người sở tại.........................74
Hình 4.1. Tỷ lệ có BHYT của người di cư và không di cư cả nước...............82
năm 2005 và 2015 ...........................................................................................82
Hình 4.2. Tình trạng BHYT và nơi đăng ký khám chữa bệnh........................85
Hình 4.3 Tiếp cận DVYT của các nhóm theo thời gian nhập cư ................91
Hình 4.4. Lựa chọn cách điều trị khi gặp các vấn đề sức khỏe ......................96
Hình 4.5 Lựa chọn nơi khám chữa bệnh.........................................................98
Hình 4.6 Nơi đến khám chữa bệnh trong 12 tháng qua ..................................99
Hình 4.7 Lý do đến cơ sở y tế.......................................................................100
Hình 4.8 Tình hình sử dụng cơ sở y tế của ba nhóm dân cư ........................102
Hình 5.1. Lựa chọn phương án điều trị trong lần ốm đau gần nhất..............121
Hình 5.2 Tương quan giới trong lựa chọn CSYT .........................................124
Hình 5.3 Tương quan giới và tình trạng BHYT............................................125
Hình 5.4 Thu nhập của người nhập cư tại Hà Nội........................................126
Hình 5.5 Tương quan giữa thu nhập và lựa chọn CSYT ..............................129
Hình 5.6 Chi trả từ BHYT khi khám chữa bệnh...........................................131
Hình 5.7 Chi phí chăm sóc sức khỏe.............................................................133

9. viii
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Dịch vụ y tế DVYT
Chăm sóc sức khỏe CSSK
Cơ sở y tế CSYT
Phỏng vấn sâu PVS
Thảo luận nhóm TLN
Lây truyền qua đường tình dục LTQDTD
Hội chứng suy giảm miễn dịch HIV/AIDS
Sức khỏe sinh sản SKSS
Sức khỏe tình dục SKTD
Tổ chức y tế Thế giới WHO
Khám chữa bệnh KCB
Bảo hiểm y tế BHYT
An sinh xã hội ASXH
Vốn xã hội VXH
Mạng lưới xã hội MLXH

10. 1
MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của Đề tài
Sức khỏe là một trong những yếu tố nền tảng ảnh hưởng đến quá trình phát
triển của từng con người và toàn xã hội. Việc bảo đảm cho mọi người dân tiếp cận
các dịch vụ y tế cơ bản là mục tiêu của các quốc gia trong quá trình phát triển.
Tuyên bố Alma Ata 1978 nhấn mạnh: tiếp cận các dịch vụ y tế cơ bản được coi là
quyền của con người nhằm chăm sóc sức khỏe (CSSK) cá nhân, duy trì tình trạng
sức khỏe tốt cả về thể chất, tinh thần, và xã hội. Hiến pháp nước Cộng hòa xã hội
(CHXH) chủ nghĩa Việt Nam khẳng định mọi công dân có quyền tự do di chuyển
và cư trú, có quyền được đảm bảo an sinh xã hội (ASXH) mà quan trọng là tiếp
cận dịch vụ y tế (DVYT) nhằm đảm bảo sức khỏe tốt. Việt Nam cũng đã kí và phê
chuẩn một số tuyên ngôn, công ước quốc tế có liên quan đến di cư trong nước,
trong đó có quyền được CSSK thể chất và tinh thần tốt nhất theo chuẩn có thể đạt
được [35]. Chiến lược quốc gia bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân
giai đoạn 2011 – 2020 tầm nhìn đến năm 2030 cũng có những qui định nhằm bảo
đảm mọi người dân được hưởng các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu, mở rộng
tiếp cận và sử dụng các DVYT tế có chất lượng. Người dân được sống trong cộng
đồng an toàn, phát triển tốt về thể chất, tinh thần, và xã hội. Luật khám chữa bệnh
(KCB) khẳng định người dân có quyền được khám chữa bệnh không bị phân biệt
địa vị xã hội. Luật BHYT ghi rõ: “Trường hợp người tham gia BHYT phải làm
việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa
bệnh ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh phù hợp với tuyến chuyên môn kĩ thuật
và nơi người đó đang làm việc lưu động, tạm trú theo qui định của Bộ trưởng
BYT” [48].
Trong những năm gần đây, quá trình đẩy mạnh công nghiệp hóa, hiện đại
hóa, đô thị hóa ở Việt Nam đã thu hút một lực lượng lớn lao động nông thôn ra
thành phố tìm kiếm việc làm. Chính điều này đã tạo ra các dòng di cư từ nông

11. 2
thôn đến các đô thị [29;52]. Tại các đô thị lớn của Việt Nam như Hà Nội, Thành
phố Hồ Chí Minh, dân số cơ học tăng nhanh do người nhập cư từ các tỉnh, các
vùng nông thôn đến tìm kiếm cơ hội việc làm hoặc xây dựng cuộc sống. Theo dự
báo của Tổng cục Thống kê, tỷ lệ di dân từ nông thôn đến thành thị trên tổng số
dân thành thị tăng từ 8,9% năm 2009 lên 11% vào năm 2019. Trong khi đó tỷ lệ
di cư từ thành thị tới thành thị trên tổng số dân thành thị sẽ giảm từ 7,6% năm
2009 xuống 6,7% năm 2019. Ước tính đến năm 2019, dân số di cư từ nông thôn
ra thành thị sẽ đạt 5 triệu người, cao hơn dân số di cư từ thành thị đến nông thôn
1,4 triệu người. Dòng di cư từ nông thôn ra thành phố sẽ có những ảnh hưởng
mạnh mẽ đến dân số thành thị [64]. Kết quả điều tra Di cư nội địa quốc gia 2015
cho thấy 79,1% người di cư có nguồn gốc xuất thân từ nông thôn, còn lại 20,9%
là từ thành thị. Xét theo 4 luồng di cư (nông thôn – thành thị, thành thị - nông thôn,
nông thôn – nông thôn và thành thị - thành thị) thì luồng di cư nông thôn – thành
thị chiếm tỷ trọng lớn nhất trong các dòng di cư. Đó là chưa kể đến những cư dân
đến thành phố làm việc theo thời vụ và di cư ngắn hạn. Dòng người di cư nông
thôn – đô thị tìm kiếm việc làm luôn tiềm ẩn những rủi ro ở nơi đến, trong đó có
vấn đề sức khỏe và tiếp cận các DVYT nhằm CSSK.
Tuy nhiên, vấn đề này còn chưa được người lao động cũng như các cơ quan
chức năng liên quan để ý xét trên những tác động tiêu cực của nó đối với sức khỏe
của người lao động nhập cư. Tại thời điểm này, các nghiên cứu về di cư nói chung
thường xem xét yếu tố sức khỏe và việc tiếp cận sử dụng dịch vụ y tế của người
di cư như một vấn đề nằm trong chuỗi các vấn đề chung gồm sinh kế, thu nhập,
việc làm, giáo dục hay những khó khăn mà người nhập cư gặp phải trong quá trình
sống ở đô thị [12;18]. Một vài nghiên cứu quy mô nhỏ tập trung vào đánh giá vấn
đề SKSS của lao động nhập cư lồng ghép chung trong các hoạt động của dự án
mà các tổ chức phi chính phủ hỗ trợ thực hiện [28]. Phần lớn những nghiên cứu
đã có thường tập trung chính vào nhóm đối tượng người người nhập cư mà chưa
có sự so sánh những khác biệt giữa người nhập cư và người dân sở tại trong việc

12. 3
tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế. Vậy, sự khác biệt này thể hiện như thế nào?
Những nguyên nhân/nhân tố nào tạo nên sự khác biệt đó? Cần làm gì để bảo đảm
quyền được tiếp cận bình đẳng các DVYT cơ bản cho người lao động nhập cư từ
nông thôn vào thành phố?
Vấn đề này càng trở nên cấp bách hơn khi lao động nhập cư đến các thành
phố lớn (trong đó có thành phố Hà Nội) ngày càng gia tăng nhưng rất ít người
nhập cư hiểu rõ về quyền của mình và cách thực hiện các quyền đó ở nơi đến, đặc
biệt là những vấn đề liên quan đến phúc lợ xã hội, bao gồm phúc lợi về y tế. Thực
tế cho thấy sức khỏe của nhiều người lao động nhập cư nông thôn – đô thị bị giảm
sút và phát sinh nhiều bệnh tật sau một thời gian lao động cật lực kiếm sống. Đây
không chỉ là gánh nặng mà gia đình và địa phương nơi xuất cư phải hứng chịu khi
người lao động từ thành phố trở về nông thôn, mà quan trọng hơn, nếu người lao
động nhập cư không được chăm sóc sức khỏe sẽ ảnh hưởng tiêu cực đến năng suất
và chất lượng lao động của toàn bộ nền kinh tế và toàn xã hội. Đây rõ ràng là một
vấn đề xã hội không hề nhỏ và có những tác động nhiều chiều đối với cá nhân và
xã hội. Để hiểu đúng bản chất và mức độ của vấn đề này thì cần phải có những
nghiên cứu tập trung hơn để xem xét các vấn đề đa chiều, trên bình diện khoa học
và thực tiễn.
Xuất phát từ những lý do trên đây, tôi lựa chọn đề tài “Tiếp cận và sử dụng
dịch vụ y tế của nhóm người nhập cư từ nông thôn vào thành phố (Qua khảo
sát tại thành phố hà Nội) làm đề tài nghiên cứu cho luận án.
2. Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu
2.1 Mục đích nghiên cứu
 Làm rõ thực trạng tiếp cận và sử dụng DVYT của người nhập cư từ
nông thôn vào thành phố.
 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến tiếp cận và sử dụng DVYT của
người nhập cư từ nông thôn vào thành phố.

13. 4
 Nêu một số khuyến nghị về bảo đảm an sinh xã hội cho người nhập
cư trong việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế.
2.2. Nhiệm vụ nghiên cứu.
 Tổng quan tình hình nghiên cứu có liên quan đến đề tài luận án, làm
rõ những thành tựu và hạn chế của các nghiên cứu đi trước, làm cơ sở
cho việc xác định mục tiêu, nhiệm vụ, câu hỏi, nội dung, giả thuyết
nghiên cứu, lựa chọn phương pháp và các cách tiếp cận lý thuyết
nghiên cứu của đề tài.
 Xây dựng cơ sở lý luận và phương pháp luận nghiên cứu đề tài (bao
gồm việc định nghĩa và giải thích các khái niệm công cụ, thao tác hóa
khái niệm then chốt của đề tài, lựa chọn phương pháp nghiên cứu, các
cách tiếp cận lý thuyết, xác lập khung phân tích về mối quan hệ giữa
các biến số).
 Tiến hành nghiên cứu định tính và phân tích bộ số liệu định lượng.
 Mô tả, phân tích đặc điểm nhân khẩu xã hội, tình hình sức khỏe, thực
trạng tiếp cận và sử dụng DVYT của người nhập cư từ nông thôn vào
thành phố.
 Làm rõ các yếu tố ảnh hưởng đến tiếp cận và sử dụng DVYT của
người nhập cư từ nông thôn vào thành phố.
 Đề xuất một số giải pháp về bảo đảm an sinh xã hội cho người nhập
cư trong việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế.
2.3. Câu hỏi nghiên cứu
 Người nhập cư từ nông thôn vào thành phố tiếp cận và sử dụng
DVYT như thế nào trong khám chữa bệnh?
 Những yếu tố nào ảnh hưởng đến việc tiếp cận và sử dụng các dịch vụ
y tế trong khám chữa bệnh của người nhập cư từ nông thôn vào thành
phố?

14. 5
2.4. Giả thuyết nghiên cứu.
 Người nhập cư gặp các rào cản trong quá trình tiếp cận và sử dụng
DVYT tại thành phố, bao gồm khả năng chi trả cho việc KCB (kinh
tế); chính sách BHYT theo tuyến có tác động cản trở đáng kể đến
việc tiếp cận và sử dụng DVYT của người nhập cư; từ chính đặc điểm
đời sống của người nhập cư.
 Các yếu tố về thể chế và chính sách BHYT, các yếu tố về văn hóa
tập quán thói quen tự điều trị là những nhân tố có ảnh hưởng đến tiếp
cận và sử dụng DVYT của người nhập cư từ nông thôn vào thành
phố.
3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu.
3.1. Đối tượng nghiên cứu.
Tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế của người nhập cư từ nông thôn vào thành phố.
3.2. Khách thể nghiên cứu.
Khách thể nghiên cứu là những người dân nhập cư từ nông thôn đang sống
và làm việc tại Hà Nội, các cấp quản lý cộng đồng, chuyên gia về chính sách y tế,
nhân viên trong hệ thống cung ứng DVYT. Bên cạnh đó, nghiên cứu cũng quan
tâm đến người dân sở tại như là nhóm đối chứng để tìm hiểu sự khác biệt trong
tiếp cận và sử dụng DVYT.
3.3. Phạm vi nghiên cứu
Phạm vi không gian
Nghiên cứu thực hiện tại thành phố Hà Nội, nơi có tỷ lệ lớn người lao động
nông thôn nhập cư.
Phạm vi thời gian
Thời gian thu thập thông tin định lượng tại Hà Nội được thực hiện từ tháng
3 năm 2015 đến tháng 8 năm 2016. Thông tin định tính được thu thập trong suốt

15. 6
quá trình thực hiện đề tài luận án. Một số cuộc PVS và TLN quan trọng được thực
hiện trong và sau thời gian thực hiện thu thập thông tin định lượng.
Phạm vi nội dung nghiên cứu
Nghiên cứu tập trung vào các nội dung chính:
 Mô tả các đặc điểm nhân khẩu xã hội và tình hình sức khỏe của
người nhập cư từ nông thôn vào thành phố.
 Tình hình tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế của người nhập cư từ
nông thôn vào thành phố.
 Các yếu tố ảnh hưởng đến tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế của người
nhập cư từ nông thôn vào thành phố.
4. Phương pháp luận và phương pháp nghiên cứu của luận án
4.1 Phương pháp luận
Luận án vận dụng các lý thuyết xã hội học như lý thuyết Lựa chọn hợp
lý, lý thuyết Vốn – và mạng lưới xã hội để giải thích thực trạng tiếp cận và sử
dụng dịch vụ y tế của người nhập cư từ nông thôn vào thành phố, giải thích
quyết định lựa chọn các cơ sở y tế trong khám chữa bệnh. Tiếp cận nghiên cứu
dựa trên quyền được chăm sóc sức khỏe và được tiếp cận các DVYT có chất
lượng để phòng ngừa hoặc điều trị những bệnh tật của người lao động nhập cư.

16. 7
KHUNG PHÂN TÍCH
Nhóm yếu tố về
thể chế, chính
sách:
- Các chính sách
y tế
- Bảo hiểm y tế
Nhóm yếu tố
văn hóa:
- Tập quán và
thói quen
chăm sóc sức
khỏe
- Vấn đề Giới
Nhóm yếu tố về
kinh tế:
- Thu nhập
- Chi phí y tế
Tiếp cận
DVYT
Khả năng có thể
đến các CSYT để
tiếp cận DVYT
Sử dụng
DVYT
Sử dụng DVYT tại
các CSYT để KCB

17. 8
4.2. Phương pháp nghiên cứu của luận án
Nghiên cứu phối hợp sử dụng 3 phương pháp chính bao gồm: phương pháp
quan sát, phương pháp phân tích tài liệu thứ cấp bao gồm cả phân tích bộ cơ sở dữ
liệu định lượng có sẵn và phương pháp nghiên cứu định tính. Đây là nghiên cứu
cắt ngang, các khách thể nghiên cứu chỉ cung cấp thông tin một lần với các nội
dung theo yêu cầu vào thời điểm nhất định. Sử dụng thiết kế kết hợp giải thích
theo mô hình sau:
4.2.1. Phương pháp quan sát.
Phương pháp quan sát được thực hiện trong suốt quá trình nghiên cứu
định tính. Nơi phỏng vấn sâu người nhập cư là nhà hoặc phòng trọ của họ, cũng
có khi ngay tại nơi làm việc (cửa hàng, văn phòng, khu công nghiệp,….) Quan
sát và ghi chép về nhà ở, đồ dùng sinh hoạt, đời sống và các hoạt động trong
công việc của người nhập cư từ nông thôn vào thành phố. Quan sát còn cho
người nghiên cứu nhận biết về cảm xúc cũng như trạng thái của người tham gia
trong suốt quá trình phỏng vấn.
4.2.2 . Phương pháp phân tích tài liệu thứ cấp.
4.2.2.1 Phân tích văn bản là các công trình nghiên cứu đi trước có liên quan
đến vấn đề nghiên cứu của luận án. Phân tích các công trình nghiên cứu đi trước
Định lượng
- Số liệu
- Kết quả
Định tính
- Dữ liệu
- Kết quả
Diễn giải

18. 9
nhằm đưa ra cái nhìn tổng quan tình hình nghiên cứu về tiếp cận và sử dụng
dịch vụ y tế của người nhập cư từ nông thôn vào thành phố. Phương pháp này
được sử dụng trong suốt quá trình viết luận án, cả trước, trong và sau thời điểm
thực hiện nghiên cứu định tính (phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm) và phân tích
số liệu định lượng.
Nghiên cứu sử dụng các nguồn tư liệu quốc tế và trong nước: đó là các
báo cáo nghiên cứu, các luận văn, luận án, báo cáo của các cơ quan quốc tế tại
Việt Nam như Quỹ Dân số Liên hiệp quốc (UNFPA), Ngân hàng Thế giới
(WB), Chương trình Phát triển Liên hiệp quốc (UNDP), các báo cáo chung tổng
quan ngành y tế hàng năm (JAHR), các báo cáo của Tổng cục thống kê về dân
số và lao động,… Ngoài ra chúng tôi cũng nghiên cứu các qui định và điều luật
có liên quan đến KCB và tiếp cận DVYT như Luật Khám chữa bệnh, Luật
BHYT, Luật cư trú.
4.2.2.2. Phân tích bộ cơ sở dữ liệu có sẵn
Tại thành phố, người nhập cư thường có những biến động trong đời sống
hàng ngày. Họ hay thay đổi chỗ ở, thay đổi công việc và thường xuyên di
chuyển. Vì vậy để tìm được mẫu lớn cho khảo sát định lượng là rất khó đối với
khả năng của đề tài nghiên cứu trong phạm vi cá nhân. Chúng tôi quyết định sử
dụng bộ dữ liệu về “Tình hình cư trú ở Việt Nam” thuộc Chương trình nghiên
cứu về Tình hình cư trú ở Việt Nam do Ngân hàng Thế giới tài trợ, Viện Xã hội
học phối hợp thực hiện năm 2015 - 2016. Khảo sát tiến hành tại 5 tỉnh/thành
phố: thành phố Hà Nội, thành phố Đà Nẵng, thành phố Hồ Chí Minh, tỉnh Bình
Dương và tỉnh Đăk Nông. Mỗi tỉnh/thành phố khảo sát 1.000 hộ gia đình, tổng
mẫu tại 5 tỉnh/thành phố là 5.000 hộ gia đình, số thành viên 17.316 người. 5
tỉnh/thành phố chọn khảo sát là những tỉnh/thành phố nằm trong những tỉnh có
dân số di cư cao nhất trong cả nước. Tại Hà Nội: 1.000 hộ gia đình gồm 3.296
thành viên tham gia cung cấp thông tin, trong đó 1.036 người có đăng ký tạm

19. 10
trú tại Hà Nội, là những người di cư đến từ các tỉnh/thành phố khác trong cả
nước và 2.260 người có hộ khẩu thường trú tại Hà Nội, là những người sở tại
và không di cư.
Ngoài ra đề tài luận án còn sử dụng các phân tích thứ cấp từ các cuộc
điều tra khảo sát có độ tin cậy của Tổng cục Thông kê như: Điều tra di cư quốc
gia, Điều tra mức sống dân cư, Điều tra y tế quốc gia các năm gần đây.
Bộ số liệu gốc được Ngân hàng Thế giới lưu trữ dạng nguồn mở, trên
trang wb của Ngân hàng Thế giới dưới định dạng file Stata, gồm 12 file trong
đó 1 file chứa thông tin hộ gia đình, 1 file chứa thông tin cá nhân thành viên hộ
và 10 file còn lại tương ứng với 10 mục trong bảng hỏi. Để có thể thực hiện
được việc xử lý số liệu, từ định dạng Stata, chúng tôi chuyển sang định dạng
SPSS để phân tích. Luận án tập trung nghiên cứu và phân tích việc tiếp cận và
sử dụng dịch vụ y tế của người nhập cư từ nông thôn vào thành phố dưới góc
độ cá nhân (thành viên hộ gia đình). Tác giả thực hiện nối 10 file dữ liệu tương
ứng với 10 mục trong bảng hỏi với file thông tin cá nhân thành 1 file tổng hợp.
Quá trình phân tích chúng tôi lọc ra 677 cá nhân là những người nhập cư
đến thành phố Hà Nội trong vòng 5 năm trước thời điểm khảo sát: từ năm 2010
đến naưm 2015. Chúng tôi tiếp tục tách những người nhập cư đến từ các thành
phố lớn là các đô thị như: Hải Phòng, Đà Nẵng, Tp Hồ Chí Minh và Cần Thơ.
Còn lại 648 trường hợp là những người nhập cư đến từ các tỉnh, mà ở đó dân
số sống ở khu vực nông thôn chiếm đại đa số.
Các phân tích trong luận án tập trung vào việc tiếp cận và sử dụng các
dịch vụ y tế của những người nhập cư phân theo giới tính, độ tuổi, học vấn, hôn
nhân, việc làm, thu nhập và tình trạng BHYT. Luận án cũng phân tích để có
những so sánh trong việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế giữa nhóm dân sở tại
và nhóm nhập cư từ nông thôn vào thành phố.

20. 11
Phân tích mô tả: sử dụng lệnh ‘frequencies’ để tính ra các chỉ số tần suất,
tỷ lệ phần trăm, giá trị lớn nhất, giá trị nhỏ nhất của các biến nhằm có được cái
nhìn khái quát và phác họa những đặc điểm chung nhất của mẫu nghiên cứu.
Phân tích tương quan: sử dụng lệnh ‘crosstabs’ để xác định các mối liên
hệ giữa các yếu tố nhân khẩu học và xã hội có ảnh hưởng tới việc tiếp cận và
sử dụng dịch vụ y tế của người nhập cư từ nông thôn vào thành phố; chẳng hạn
như giới tính, độ tuổi, nghề nghiệp, tình hình cư trú với tỷ lệ sở hữu thẻ BHYT,
chế độ phúc lợi của việc làm, hành vi khám chữa bệnh, tiếp cận và sử dụng
DVYT…. Kết quả của những mối tương quan này giúp nhận diện các yếu tố
liên quan và mức độ tác động của chúng tới việc tiếp cận và sử dụng DVYT
của người nhập cư.
Địa bàn khảo sát:
Thành phố
Hà Nội
Tên Quận/huyện Tên Phường/Xã
Tên địa bàn
khảo sát
Quận Tây Hồ Phường Xuân La Tổ 41, 42, 43
Quận Long Biên Phường Phúc Đồng Tổ 12
Quận Cầu Giấy Phường Mai Dịch Tổ 1
Phường Mai Dịch Tổ 30- Khu X3
Phường Mai Dịch Tổ 35
Phường Dịch Vọng Tổ 42
Phường Dịch Vọng Tổ 44
Phường Dịch Vọng Hậu Tổ 59
Phường Quan Hoa 45,46
Phường Quan Hoa 33
Phường Yên Hoà Tổ 5
Quận Đống Đa Phường Phương Mai Tổ 7, 8

21. 12
Thành phố
Hà Nội
Tên Quận/huyện Tên Phường/Xã
Tên địa bàn
khảo sát
Phường Phương Mai Tổ 34, 37,38
Phường Khương Thượng Tổ 23
Quận Hai Bà Trưng Phường Thanh Nhàn Tổ 10, 57
Phường Minh Khai tổ 32,35,36
Phường Trương Định Tổ 36a
Quận Hoàng Mai Phường Thanh Trì Tổ dân phố số 03
Phường Vĩnh Hưng Tổ 23
Phường Định Công Tổ 1
Phường Tương Mai Tổ 49
Phường Đại Kim Tổ 32
Phường Tân Mai Tổ 51
Phường Lĩnh Nam Tổ 16
Quận Thanh Xuân Phường Thượng Đình Tổ 13 + tổ 14 Tổ 19
Quận Bắc Từ Liêm Phường Đông Ngạc TDP số 6-5
Phường Cổ Nhuế Tổ 18
Quận Nam Từ Liêm Thị trấn Cầu Diễn Tổ dân phố số 7
Phường Minh Khai Khu Nguyên Xá
Phường Phú Diễn Khu đầu cổng làng
Phường Xuân Phương Tổ Tu Hoàng
Phường Mỹ Đình Tổ Nhân Mỹ
Huyện Mê Linh Thị trấn Chi Đông Tổ số 1
Thị Trấn Quang Minh Tổ 4
Thị Trấn Quang Minh Tổ 7

22. 13
Chọn mẫu bắt đầu từ chọn điểm khảo sát (tương đương với đơn vị hành
chính nhỏ nhất: tổ dân phố) theo phương pháp xác suất tỷ lệ với qui mô hộ dân
cư (PPS).
Tại mỗi điểm Tổ trưởng dân phố lập Danh sách toàn bộ dân cư theo mẫu.
Mỗi điểm khảo sát chọn ra 20 hộ đảm bảo ½ trong số đó là hộ gia đình di cư, ½
còn lại là những gia đình không di cư.
Ngoài ra, tại 1 điểm khảo sát chọn thêm 10 hộ dự phòng được xác định
bằng cách lựa chọn ngẫu nhiên 6 hộ gia đình di cư và 4 hộ không di cư. Các hộ
gia đình dự phòng sẽ được sử dụng làm hộ thay thế trong trường hợp các hộ gia
đình được lựa chọn chính thức không thể phỏng vấn với bất kỳ lý do nào. Quy tắc
thay thế các hộ gia đình là chọn hộ thay thế có cùng tình trạng đăng ký hộ khẩu
với hộ không đáp ứng.
Bảng hỏi (Xem Phụ lục I)
Điểm mạnh của bộ số liệu
 Mẫu nghiên cứu lớn với 648 người nhập cư và 2260 người sở tại ở
Hà Nội đảm bảo ý nghĩa thống kê khi phân tích nhằm giải thích các
vấn đề nghiên cứu.
Chọn mẫu theo phương pháp xác suất tỷ lệ với qui mô hộ dân cư (PPS). Nếu là
nghiên cứu cá nhân sẽ không thể thực hiện theo phương pháp chọn mẫu này vì
không thể huy động được nguồn lực chuyên môn (điều tra viên) và nguồn lực
cộng đồng (người phụ trách khu dân cư) hỗ trợ quá trình chọn mẫu. Người di
cư là những người có mức độ di chuyển thường xuyên, với khả năng của cá
nhân rất khó để có thể chọn mẫu theo mong muốn do không đủ nguồn lực (thời
gian, tiền bạc và nhân lực,…).

23. 14
4.2.3. Phương pháp nghiên cứu định tính
Phỏng vấn sâu (PVS) cá nhân và thảo luận nhóm (TLN) được chúng tôi
duy trì liên tục trong suốt thời gian nghiên cứu tại thực địa. Phân tích thông tin từ
các cuộc phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm giúp chúng tôi có được cái nhìn đa
chiều, giải thích và tìm ra các biến có những tác động lớn đến tiếp cận và sử dụng
dịch vụ y tế của người nhập cư.
Mẫu phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm được chọn theo phương pháp chọn
mẫu chủ đích [38] do NCS thực hiện. Đây cũng là một trong những phương pháp
chọn mẫu phổ dụng nhất trong nghiên cứu định tính. Chúng tôi tập hợp những đặc
điểm riêng của nhóm như: tuổi, giới tính, tình trạng cư trú, nghề nghiệp,... để lựa
chọn mẫu phù hợp. Dung lượng mẫu không được xác định ban đầu mà được tổng
hợp khi chúng tôi quyết định dừng việc thu thập thông tin trong nghiên cứu thực
địa. Chúng tôi ngừng thực hiện phỏng vấn sâu khi nhận thấy các câu trả lời đã bão
hòa về nội dung cần thiết.
Mẫu phỏng vấn sâu có tính đến nhóm người sở tại, là những người sinh
ra tại Hà Nội và có hộ khẩu thường trú làm nhóm đối chứng.
Phương pháp thu thập thông tin:
- Bộ công cụ thu thập thông tin: Bản hướng dẫn PVS và TLN (xem Phụ
lục số I,II,III,IV,V,VI)
- Kỹ thuật PVS: Ghi chép và sử dụng máy ghi âm ghi lại các cuộc PVS
- Kỹ thuật TLN: Ghi chép và sử dụng máy ghi âm ghi lại các cuộc TLN.
Tác giả là người điều phối các cuộc TLN, có người hỗ trợ ghi chép.
- Tất cả các cuộc PVS và TLN được thực hiện tại một không gian thoải
mái, đảm bảo tính riêng tư, không bị người khác làm phiền nhằm khai
thác tối đa thông tin.

24. 15
Nội dung các cuộc PVS và TLN được ghi chép bằng biên bản phỏng vấn
sâu và thảo luận nhóm. Sau đó được nghe lại, đánh máy, mã hóa và lưu file
dạng word vào kho lưu trữ dữ liệu của luận án.
Kết quả khảo sát định tính: tổng số 26 PVS và 2 TLN
 Toàn bộ phần dữ liệu định tính do tác giả thực hiện, chọn mẫu dựa
theo địa bàn khảo sát định lượng tại các quận/huyện.
 Phỏng vấn sâu người nhập cư: 16 cuộc phỏng vấn người nhập cư tại
8 quận/huyện, mỗi quận/huyện phỏng vấn 2 người nhập cư
 Phỏng vấn sâu người sở tại: 04 trường hợp
 Phỏng vấn người quản lý cộng đồng: 02 trường hợp
 Phỏng vấn nhân viên y tế: 02 trường hợp
 Phỏng vấn sâu chuyên gia chính sách y tế: 02 trường hợp
 Thảo luận nhóm: 02 nhóm
Mẫu phỏng vấn sâu
Đối tượng Số lượng
PVS người nhập cư 16
PVS người sở tại 4
PVS Lãnh đạo cộng đồng 2
PVS Nhân viên y tế 2
PVS Chuyên gia chính sách y tế 2
Thảo luận nhóm người nhập cư 2
5. Đóng góp mới về khoa học của luận án
Nghiên cứu “Tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế của người nhập cư từ nông
thôn vào thành phố” đóng góp vào tri thức lý luận chung của chuyên ngành xã

25. 16
hội học trong việc nghiên cứu tiếp cận các dịch vụ xã hội đối với các nhóm dân
cư đặc thù. Trong đó tiếp cận dịch vụ y tế tại nơi đến đối với người nhập cư đô thị
là một trong những phương thức giúp đảm bảo an sinh sức khỏe tại nơi cư trú mới,
nhằm ổn định đời sống để xây dựng các chiến lược cho cuộc sống mới. Nghiên
cứu chỉ ra khả năng vận dụng các lý thuyết xã hội học hiện đại về sự lựa chọn hợp
lý, vốn xã hội. Bên cạnh đó đề tài luận án cũng khẳng định: nghiên cứu “tiếp cận
và sử dụng dịch vụ y tế của người nông thôn nhập cư vào thành phố” không chỉ
có tiếp cận nghiên cứu từ góc độ y học hay y tế công cộng mà còn dưới góc độ xã
hội học hoàn toàn cho phép chỉ ra và lý giải các yếu tố xã hội ảnh hưởng đến sức
khỏe của con người trong quá trình hội nhập đời sống mới. Mặt khác, nghiên cứu
cho thấy việc vận dụng kết hợp các phương pháp nghiên cứu định tính và nghiên
cứu định lượng tỏ ra thích hợp và bổ trợ cho nhau trong lý giải các vấn đề đặt ra.
Phương pháp nghiên cứu định tính thực hiện cả trước và sau phương pháp nghiên
cứu định lượng nhằm tìm hiểu sâu hơn nguyên nhân và những nhân tố tác động,
giải thích các vấn đề đặt ra từ kết quả nghiên cứu định lượng.
6. Ý nghĩa lý luận và thực tiễn của luận án.
6.1. Ý nghĩa lý luận.
 Luận án góp phần làm phong phú thêm hệ thống khái niệm trong
nghiên cứu tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế
 Quá trình vận dụng lý thuyết trong nghiên cứu giúp đề tài giải
thích và kiểm chứng tính phù hợp và đúng đắn của lý thuyết Lựa
chọn hợp lý, lý thuyết Vốn và mạng lưới xã hội trong thực tiễn
Việt Nam (trường hợp Hà Nội)
 Cung cấp tri thức lý luận mới cho lĩnh vực nghiên cứu chuyên
ngành, tiếp cận nghiên cứu Xã hội học Y tế - Sức khỏe, Xã hội học
Đô thị, Xã hội học Nông thôn và Xã hội học Chính sách.
6.2. Ý nghĩa thực tiễn.

26. 17
Nghiên cứu “Tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế của nhóm người nhập cư từ
nông thôn vào thành phố”giúp nhận diện các yếu tố tác động đến quá trình tiếp
cận và sử dụng DVYT tại nơi cư trú mới đối với những người nhập cư tại đô thị
trên cơ sở phân tích thực trạng tiếp cận và sử dụng DVYT của họ. Nghiên cứu
cũng đóng góp thêm các bằng chứng thực tiễn về các yếu tố hạn chế, là rào cản
gây khó khăn trong quá trình tiếp cận DVYT. Mặt khác nghiên cứu cung cấp các
bằng chứng về sự phù hợp của chính sách chăm sóc sức khỏe mà cụ thể là BHYT
đối với người nhập cư đô thị. Thông tin thu được từ PVS và TLN là cơ sở dữ liệu
phong phú để tham khảo cho các nghiên cứu liên quan.
Kết quả nghiên cứu của đề tài luận án có ý nghĩa đối với việc làm cơ sở để
đưa ra các khuyến nghị nhằm điều chỉnh chính sách kịp thời đảm bảo nhu cầu
trong tiếp cận và sử dụng DVYT nhằm CSSK cho người nhập cư đô thị.
6.3. Hạn chế của luận án.
Luận án sử dụng bộ số liệu của Ngân hàng Thế giới nên không thể tránh
khỏi những hạn chế khi phân tích số liệu để đáp ứng yêu cầu của luận án. Trong
quá trình thực hiện chúng tôi đã lọc và tách mẫu nghiên cứu nhằm đảm bảo thỏa
mãn các điều kiện mà đề tài đặt ra. Mẫu nghiên cứu đáp ứng yêu cầu của luận án
là những người nhập cư đến từ khu vực nông thôn. Chúng tôi đã tách những người
đến từ các khu vực đô thị như: Thành phố Hải Phòng, thành phố Đà Nẵng, thành
phố Hồ Chí Minh và thành phố Cần Thơ để đảm bảo mẫu nghiên cứu sử dụng
phân tích trong luận án là những người đến từ các tỉnh, mà ở đó dân số sống ở khu
vực nông thôn chiếm đại đa số. Từ 1.036 người nhập cư được phỏng vấn, chúng
tôi đã tách và lọc còn 648 là những người nhập cư đến Hà Nội từ năm 2010, không
có người đến từ các đô thị.
Dữ liệu để phân tích được thu thập từ trước, được thiết kế phục vụ cho
các mục tiêu của “Khảo sát tình hình cư trú ở Việt Nam”, vì vậy có những thông
tin có thể chưa hoàn toàn phù hợp với mục tiêu của nghiên cứu này. Chúng tôi

27. 18
cũng đã cố gắng khắc phục bằng thiết kế nghiên cứu định tính trong suốt thời
gian làm luận án để giải thích rõ ràng các vấn đề nghiên cứu.
7. Kết cấu của luận án
Ngoài phần mở đầu, kết luận và khuyến nghị, danh mục tài liệu tham khảo,
danh mục các từ viết tắt, các bảng, các hình, phụ lục, luận án được chia thành
5 chương
Chương 1. Tổng quan tình hình nghiên cứu các vấn đề có liên quan đến đề tài
luận án
Chương 2. Cơ sở lý luận nghiên cứu đề tài
Chương 3. Đặc điểm nhân khẩu xã hội và tình hình sức khỏe người nhập cư từ
nông thôn vào thành phố.
Chương 4. Thực trạng tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế của người nhập cư từ
nông thôn vào thành phố.
Chương 5. Các yếu tố ảnh hưởng đến tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế của người
nhập cư từ nông thôn vào thành phố.

28. 19
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN
ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
Trong quá trình thực hiện tổng quan nghiên cứu, chúng tôi đã tiếp cận
với những tài liệu trong nước và quốc tế. Đó là các báo cáo nghiên cứu, các
luận văn, luận án, báo cáo của các cơ quan quốc tế tại Việt Nam như Quỹ Dân
số Liên hiệp quốc (UNFPA), Ngân hàng Thế giới (WB), Chương trình Phát
triển Liên hiệp quốc (UNDP, các báo cáo chung tổng quan ngành y tế hàng năm
(JAHR), các báo cáo của Tổng cục thống kê về dân số và lao động,… Ngoài ra
chúng tôi cũng nghiên cứu các qui định và điều luật có liên quan đến KCB và
tiếp cận DVYT như Luật Khám chữa bệnh, Luật BHYT, Luật cư trú.
Mục đích của tổng quan là tập hợp và phân tích kết quả nghiên cứu các
vấn đề có liên quan đến người di cư/nhập cư, có liên quan đến tình hình sức
khỏe, tiếp cận và sử dụng DVYT tại nơi cư trú mới của người nhập cư từ nông
thôn vào thành phố. Từ đó nghiên cứu chỉ ra các vấn đề về tiếp cận nghiên cứu,
quá trình vận dụng lý thuyết trong nghiên cứu cũng như những mảng trống
trong thực tiễn tiếp cận và sử dụng DVYT của người nhập cư cũng như bất cập
trong quá trình thực hiện chính sách.
Nội dung cụ thể của tổng quan gồm 3 phần: 1) Tình hình người nhập
cư từ nông thôn vào thành phố; 2) Đời sống của người nhập cư ở thành phố;
3) Tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế của người nhập cư từ nông thôn vào
thành phố.
Quá trình tổng quan tài liệu đã cho thấy những mảng trống về các nghiên
cứu liên quan đến sức khỏe và tiếp cận dịch vụ y tế của người nhập cư vào khu
vực đô thị. Từ đó tác giả có những ý tưởng sâu hơn trong quá trình thực hiện
đề tài nghiên cứu, nêu lên hướng đi của đề tài nhằm bổ sung, lấp đầy khoảng
trống mà các nghiên cứu đi trước để lại, làm sáng tỏ thêm các luận cứ được nêu

29. 20
trong phần giả thuyết nghiên cứu, cung cấp tri thức mới cho lĩnh vực nghiên
cứu chuyên ngành cũng như cung cấp nhận thức mới về thực tiễn vấn đề nghiên
cứu.
1.1. Tình hình người nhập cư từ nông thôn vào thành phố.
Xu hướng di dân giữa các vùng đang có những thay đổi lớn trong những
năm gần đây. Tình trạng di dân nông thôn – nông thôn là chủ yếu đang được
thay thế dần bằng xu hướng di dân từ nông thôn vào thành phố (di dân nông
thôn – đô thị). Dòng di dân từ nông thôn đến nông thôn trước đây được thực
hiện theo các chính sách chuyển cư nhằm xây dựng vùng kinh tế mới của Chính
phủ (trong khoảng những năm 1950-1980 của thế kỉ trước). Từ khi nước ta
bước vào thời kỳ đổi mới, mở cửa (1986), các khu vực đô thị có tốc độ phát
triển mạnh và tạo ra nhiều công ăn việc làm đã thu hút được dòng người từ
nông thôn vào thành phố làm ăn. Khác với dòng di cư nông thôn – nông thôn
trước đây được Nhà nước khuyến khích và chỉ đạo, dòng di cư nông thôn – đô
thị thường là mang tính tự do và là quyết định của cá nhân và gia đình dưới tác
động của cơ chế thị trường. Theo dự báo của Tổng cục Thống kê, tỷ lệ di dân
từ nông thôn đến thành thị trên tổng số dân thành thị sẽ tăng từ 8,9% năm
2009 lên 11% vào năm 2019. Trong khi đó tỷ lệ di cư từ thành thị tới thành
thị trên tổng số dân thành thị sẽ giảm từ 7,6% năm 2009 xuống 6,7% năm
2019 (Tổng cục Thống kê, 2010). Dòng di cư nông thôn – đô thị chủ yếu đổ
về các thành phố lớn và các tỉnh có các khu công nghiệp lớn.
Hà Nội là trung tâm chính trị - hành chính, kinh tế, văn hóa, khoa học
giáo dục và là đầu mối giao dịch quan trọng trong nước và quốc tế. Chính những
điều kiện thuận lợi này đã thu hút một lượng lớn người di cư đến để tìm kiếm
việc làm, tăng thu nhập và tìm kiếm cơ hội sống tốt hơn. Tuy vậy, việc tiếp cận

30. 21
và sử dụng các dịch vụ xã hội cơ bản không phải là điều dễ dàng cho nhóm dân
số này trong bối cảnh hiện nay.
1.1.1. Nguyên nhân di cư
Từ năm 1986, số người di cư từ các vùng nông thôn và các đô thị nhỏ về
Hà Nội có xu hướng tăng mạnh. Trong 10 năm từ 1999-2009, dân số Hà Nội
tăng thêm 1.204.688 người (bình quân 120.000 người/năm). Dân số tăng do
nhập cư đến Hà Nội chiếm từ 30 – 39%1
. Dân số tăng do nhập cư khu vực nội
thành Hà Nội chiếm khoảng 70 – 80% so với tổng số dân nhập cư vào toàn
thành phố. Nguyên nhân chủ yếu của di dân là vì mục đích kinh tế chiếm 63%,
tỷ lệ di cư không thời vụ là 42% và 90% do di cư theo thời vụ. Người di cư chủ
yếu từ các tỉnh thuộc Đồng bằng sông Hồng, miền núi phía Bắc và một số tỉnh
ở Bắc Trung Bộ (Patrick Gubry và cộng sự, 2004, tr. 80-81). Một nghiên cứu
khác cũng chỉ ra có đến 80% những người di cư di chuyển từ nông thôn đến
thành thị vì mục đích kinh tế (Lê Bạch Dương và Nguyễn Thanh Liêm, 2011).
Thông qua Điều tra di cư 2015, Tổng cục Thống kê đã đưa ra một bức tranh
khá rõ nét về việc làm và đời sống của người di cư. Xét về lý do di cư, kết quả
điều tra cho thấy cơ hội việc làm và thu nhập là hai yếu tố có sức hút chính đối
với quyết định di cư. Trong tổng số đối tượng di cư của khảo sát có gần 90%
có việc làm và một nửa trong số đó làm các công việc giản đơn tại khu vực phi
chính thức. Một nghiên cứu khác do Viện Nghiên cứu Phát triển Xã hội thực
hiện năm 2004 về những lao động nhập cư tại Hà Nội, Đà Nẵng và Thành phố
Hồ Chí Minh cho thấy chủ yếu họ làm việc tại khu vực tư nhân, không chính
thức, thu nhập thấp và không ổn định.
Ngoài ra, các nghiên cứu cũng xác định thêm một nguyên nhân khác nữa
của di cư là mục đích phát triển giáo dục đối với các cá nhân. Họ tìm kiếm con
1
http://www.gopfp.gov.vn/so6-111

31. 22
đường học tập tại các thành phố lớn, nơi tập trung các trường Cao đẳng, Đại
học hoặc trường nghề, sau đó tiếp tục ở lại để tìm kiếm việc làm và xây dựng
cuộc sống mới cho bản thân. Nhiều người trong số họ đã trở thành hình mẫu lý
tưởng cho những người em, cháu trong gia đình về sự thành công trong thu
nhập và sự nghiệp.
1.1.2. Giới tính của người nhập cư
Nhìn chung, các nghiên cứu trên Thế giới đều cho thấy nam giới di cư
nhiều hơn nữ giới mặc dù hiện nay ở Châu Á đang có xu hướng nữ giới di cư
tăng lên do có sự thay đổi trong cơ cấu kinh tế và sự mở rộng của các khu vực
sản xuất hàng loạt có những yêu cầu đối với lao động là nữ (Santosh Jattana,
Mika Toyota and Brenda S.A Yeoh, 2005). Ở Việt Nam, các nghiên cứu chọn
mẫu nhận thấy xu hướng di cư mạnh ở nam giới. Viện Nghiên cứu và Phát triển
Xã hội đã tiến hành nghiên cứu người di cư đến đô thị, kết quả cho thấy tỷ lệ
nam giới di cư cao hơn nữ: 61,46% là nam giới và 38,54% là nữ giới. Như vậy,
trong dòng di cư từ nông thôn về đô thị trong nghiên cứu này nam giới chiếm
đến gần 2/3 trong tổng số người di cư. Tại Hà Nội tỷ lệ này còn cao hơn: 70,09%
là nam và 29,91% là nữ (Lê Bạch Dương và Nguyễn Thanh Liêm, 2011).
Tuy nhiên xem xét từ những cuộc điều tra có quy mô lớn và di cư nói
chung không phân biệt các vùng miền (di cư được tính cả từ nông thôn đến
thành phố, giữa các tỉnh, giữa các huyện và trong phạm vi huyện) thì hiện nay
phụ nữ di cư ngày càng tăng và đang chiếm tỷ trọng lớn trong dòng di cư. Theo
số liệu từ Tổng điều tra dân số và nhà ở 2009, tỷ lệ nữ đều cao hơn 50% đối với
hầu hết các nhóm di cư. Tính riêng di cư giữa các tỉnh, tỉ lệ phụ nữ di cư chiếm
khoảng 42% năm 1989 lên đến 50% năm 1999 và 54% năm 2009. Điều đặc
biệt là trong số lao động di cư ở độ tuổi từ 15-29, tỷ lệ lao động nữ di cư cao
hơn hẳn so với nam giới (Tổng cục Thống kê, 2010). Lao động nữ chủ yếu làm
việc tại các khu công nghiệp với mô hình công việc không đòi hỏi trình độ hay

32. 23
kỹ thuật cao mà chỉ cần những người chuyên cần chịu khó và chấp nhận mức
thu nhập thấp. Có thể khẳng định xu hướng nữ hóa di cư hiện nay khá phổ biến.
Cục việc làm thuộc Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội cung cấp thêm bằng
chứng cho thấy nữ lao động nhập cư đã đáp ứng được thị trường lao động với
55,9% trong tổng số lao động từ nông thôn ra thành thị, đặc biệt nhóm lao động
là nữ di cư đến các khu công nghiệp chiếm 68,3% (Cục việc làm – Bộ
LĐTBXH, 2013). Tại đô thị, lao động nữ thường làm các công việc liên quan
đến sự khéo léo, dẻo dai, đòi hỏi sự chịu khó như giúp việc gia đình, bán hàng
rong, làm thuê hoặc làm việc tại các nhà máy.
Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng: trong khu vực lao động phi chính thức,
hầu hết phụ nữ tham gia công việc tự làm hoặc lao động gia đình không được
trả công. Vì thế, họ cũng là nhóm người chiếm số đông trong các việc làm dễ
bị tổn thương. Hơn nữa, họ thường lao động trong các công việc đòi hỏi kĩ năng
và trình độ thấp hơn nam giới, do đó họ cần được tham gia vào các chương
trình và nội dung đào tạo dành riêng cho nữ giới để cân bằng về thu nhập và
ảnh hưởng về vai trò đối với nam giới trong tương lai.
1.1.3. Độ tuổi của người nhập cư
Lao động nhập cư hiện đang tập trung chủ yếu trong nhóm những người trẻ
tuổi. Kết quả phân tích số liệu của Tổng điều tra dân số và nhà ở 2009 cung cấp
thêm những bằng chứng khẳng định người di cư thường là những người trẻ tuổi
(Tổng cục Thống kê, 2009). Chuyên khảo Di cư và đô thị hóa: 28). Dạng hình
tháp dân số cho thấy cấu trúc tương đối già của nhóm dân số không di cư và cơ
cấu dân số rất trẻ của các nhóm dân số di cư với mức độ tập trung rất cao quanh
nhóm tuổi từ 15 – 29. Thông tin chi tiết cho thấy, tuổi trung vị của người không
di cư năm 2009 là 30 tuổi, còn của người di cư ít hơn 5 năm hay nói cách khác
có ½ trong số những người di cư là dưới 25 tuổi. Một nghiên cứu khác của Tổ
chức Di cư Quốc tế cho thấy có 71,5% lao động nhập cư tại Hà Nội trong mẫu

33. 24
phỏng vấn dưới 40 tuổi. Trong nhóm lao động nhập cư dưới 40 tuổi thì tập
trung chính từ 24-27 tuổi với độ phân tán trong nhóm thấp nhất là 4 đơn vị (Qũy
mục tiêu phát triển thiên niên kỷ Tây Ban Nha, 2012). Như vậy, tuổi tác là một
chiều cạnh có tính chọn lọc trong di cư nhằm đáp ứng với nhu cầu của thị trường
lao động và phù hợp với sự lựa chọn của những người có tuổi trẻ và sức khỏe.
Đây cũng là nhóm đang trong độ tuổi sinh sản mạnh, vì thế hiện nay các tổ
chức xã hội đã có các chương trình can thiệp truyền thông và CSSK sinh sản
cho lao động di cư trong đó quan tâm đến đối tượng là phụ nữ.
1.2. Đời sống của người nhập cư ở thành phố.
1.2.1. Việc làm của người nhập cư.
Đa số người nhập cư làm việc ở khu vực phi chính thức
Thuật ngữ “khu vưc phi chính thức” được sử dụng lần đầu tại Kenya
khoảng 40 năm trước đây. Năm 1993, ILO và cơ quan thống kê của Liên Hợp
quốc đã thống nhất khái niệm này. Theo đó, khu vực phi chính thức được hiểu
là: “Khu vực phi chính thức mang đặc trưng chung bao gồm các cơ sở sản xuất
kinh doanh hoạt động với quy mô nhỏ, có mức độ tổ chức thấp không phân biệt
yếu tố đầu vào cho sản xuất, kinh doanh là lao động hay vốn hoặc nếu có phân
biệt thì ở mức độ thấp và với mục tiêu chính là tạo ra cơ hội việc làm và thu
nhập cho những người có liên quan (Viện Khoa học Lao động xã hội, 2012).
Tại Việt Nam, theo Tổng cục Thống kê, khu vực kinh tế phi chính thức
bao gồm toàn bộ các hộ sản xuất - kinh doanh không thuộc các ngành nông,
lâm, thủy sản, sản xuất hàng hóa và dịch vụ bán ra thị trường nhưng chưa có
đăng ký kinh doanh với cơ quan nhà nước. Lao động nhập cư tại thành phố chủ
yếu làm các công việc liên quan đến lao động chân tay như buôn bán nhỏ, bán
hàng rong, làm thuê, giúp việc gia đình, thợ hồ ...
Hầu hết những người di cư là do muốn có việc làm và thu nhập tốt hơn
tại nơi ở mới. Phần lớn họ làm việc trong khu vực phi chính thức. Năm 2007,

34. 25
khu vực phi chính thức chiếm tỷ trọng 25% việc làm ở quy mô toàn quốc, ước
tính đóng góp khoảng 20% GDP quốc nội. Ngoài ra ta còn thấy tỉ trọng việc
làm khu vực phí chính thức trong tổng việc làm ở mức lớn nhất tại các đô thị
và ven đô như thành phố Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh và thành phố Đà
Nẵng (Jean-Pieere Cling, Mireille Razafinderacoto, Francois Roubaud – IRD-
DIAL, 2010). Kết quả nghiên cứu của Action Aid cho thấy, năm 2011 có 94,4%
phụ nữ di cư trong nước là lao động tự do trong khu vực phi chính thức (Action
Aid, 2011). Những công việc này có những đặc điểm chung như không cần
trình độ học vấn hoặc tay nghề cao, nhưng yêu cầu phải có sức khỏe và thời
gian làm việc nhiều hơn, công việc nặng nhọc độc hại hơn. Một số khác làm
việc tại các khu công nghiệp là công nhân trong các lĩnh vực về may mặc, điện
tử, hay các khu chế xuất. Do không có chuyên môn kỹ thuật nên người lao động
di cư thường phải đảm nhận các công việc nặng nhọc, có tính chất ô nhiễm
(30,5%), độc hại (14,1%) và nguy hiểm (10,4%) (Cục việc làm, 2013). Chính
tính chất công việc đã làm ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe của lao động nhập
cư từ nông thôn vào thành thị. Vì thế, vấn đề sức khoẻ ngắn và dài hạn đòi hỏi
họ cần được tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế có chất lượng cho mục đích phòng
ngừa và can thiệp khi có bệnh tật.
Kết quả của nghiên cứu “Rào cản pháp luật và thực tiễn đối với người di
cư trong tiếp cận An sinh xã hội” năm 2015 cho thấy: trong tổng số lao động di
cư được khảo sát, số người làm việc trong khu vực có vốn nước ngoài là 36,3%,
khu vực tư nhân và cơ sở/hộ cá thể có giấy phép kinh doanh chiếm tỉ trọng
tương ứng là 15.7% và 16%, khu vực quốc doanh là 1.4%. Nghiên cứu cũng
chỉ ra số người lao động di cư trong khu vực phi chính thưc là 58.8%.
Thời gian làm việc: Thời gian và sự ổn định trong công việc cũng là một
trong những chỉ số quan trọng đối với người lao động di cư. Nghiên cứu cũng
chỉ ra là người lao động di cư phải gánh chịu sự vất vả khi trở thành công nhân

35. 26
trong các xí nghiệp là việc làm theo ca và tăng ca. Ví dụ, số giờ tăng ca trung
bình của người lao động di cư là 11 giờ/tuần. Người lao động di cư tại các khu
công nghiệp còn phải chấp nhận những quy định rất khắt khe của thời gian làm
việc, nghỉ ngơi, vệ sinh cá nhân và ăn uống hoặc nghỉ ốm. Ví dụ, tại khu công
nghiệp ở Đồng Nai, người lao động chỉ có 30 phút để nghỉ trưa và ăn cơm là
không phù hợp khi số lượng công nhân đến nhà ăn đông và quãng đường xa từ
xưởng tới nhà ăn làm cho việc mua được xuất ăn đã mất phân nửa thời gian, vì
vậy, 15 phút cho ăn và nghỉ ngơi trước khi làm việc là thách thức lớn đối với
sức khoẻ của họ. Người lao động trong khu vực phi chính thức có thời gian làm
việc linh hoạt hơn vì họ thường làm tại các cơ sở/hộ sản xuất kinh doanh cá thể
và hưởng lương sản phẩm hay tự làm cho bản thân. Đối với người lao động di
cư bán hàng rong, họ có thể tự chủ về thời gian lao động của mình (thường họ
làm 2 buổi) một số ít liên quan tới các sản phẩm tươi sống thì thời gian bắt đầu
công việc sớm hơn, kết thúc muộn hơn những người khác.
Điều kiện an toàn lao động: Nhiều khảo sát cho thấy việc tuân thủ trang
bị an toàn theo luật định cho người lao động chưa tốt ở hầu hết các cơ sở/xí
nghiệp, đặc biệt là khu vực phi chính thức. Những người lao động nhập cư trong
khu vực chính thức được trang bị ít nhất một loại bao hộ lao động nào đó – chỉ
có 5,3% phải tự trang bị và 3,1% hoàn toàn không được trang bị. Phổ biến là
khẩu trang (70,2%), quần áo bảo hộ (62,7%) và giầy (49,2%). Trong khi đó,
người lao động di cư tại khu vực phi chính thức chỉ có 14% công nhân may
được trang bị khẩu trang. Công nhân xây dựng chỉ có 19,6% được trang bị dây
đeo/treo và có hơn 33% người lao động phải tự trang bị và 14,4% không được
trang bị bất cứ một loại thiết bị bảo hộ nào. Người lao động di cư bán hàng rong
phải tự trang bị hoàn toàn và dựa trên ngàng nghề kinh doanh của họ, vẫn có
53,9% không trang bị bất kì một loại bảo hộ nào (Oxfam, 2015).
1.2.2. Thu nhập và các chi phí sinh hoạt

36. 27
Nhìn chung, người lao động nhập cư ít nhiều bị chi phối về sức khoẻ khi
tham gia vào thị trường lao động ở khu vực họ di cư đến. Những người làm
trong khu vực chính thức như xí nghiệp/công ty nước ngoài (nghề may, điện
tử) có điều kiện làm việc tốt hơn nhưng về lâu dài, họ không đủ sức khoẻ để
tiếp tục công việc này do phải tập trung ở cường độ cao trong thời gian dài.
Những người lao động nhập cư làm việc trong khu vực phi chính thức thì điều
kiện làm việc kém hơn (nóng, bụi, ồn, kém vệ sinh…) nhưng bù lại cường độ
không cao nên họ có thể được nghỉ nhiều hơn. Những người lao động nhập cư
bán hàng rong thì phụ thuộc nhiều vào điều kiện thời tiết và môi trường, mặt
khác họ cũng không có nhiều điều kiện để tiếp cận với các dịch vụ y tế có chất
lượng. Tóm lại, những vấn đề sức khoẻ về trước mắt và lâu dài của người lao
động nhập cư có sự liên quan chặt chẽ với ngành nghề họ tham gia và thời gian
làm việc của họ. Những tác động tiêu cực từ môi trường làm việc đến sức khoẻ
của họ có thể từ mức độ thấp tới mức độ cao mà những người lao động nhập
cư phải chấp nhận nhưng chắc chắn không phải lúc nào cũng nằm trong dự tính
phòng ngừa rủi ro của họ.
Trong những nhóm lao động di cư, các nghiên cứu đã chỉ ra những khác
biệt về thu nhập và nguồn thu của họ. Nhìn chung, nhóm người lao động trong
khu vực chính thức, thu nhập bao gồm lương cơ bản và các phụ cấp (ăn trưa,
điện, nước, đi lại, độc hại …). Trong đó những khoản thu nhập đáng kể và khá
phổ biến là: phụ cấp chuyên cần 44.7%, phụ cấp xăng xe 38.9%, làm thêm giờ
40.4%. Nhóm người làm việc trong khu vực phi chính thức tại các xí nghiệp/cơ
sở sản xuất thì những khoản phụ cấp không đáng kể, chủ yếu là thu nhập từ
lương tháng và những khoản làm thêm mang tính thời vụ. Trừ những người lao
động trong những công ty lớn thì hay được tham gia vào các chương trình phúc
lợi như: nghỉ mát cuối năm, quà tặng sinh nhật, cưới hỏi hoặc thăm thân khi có
ốm đau… Những người lao động di cư bán hàng rong, ngoài chi phí sinh hoạt

37. 28
họ thường để dành mỗi tháng trung bình khoảng 4 triệu đồng. So với tổng thu
nhập của nhóm lao động trong khu vực chính thức thì có vẻ nhóm làm nghề
bán hàng rong có thu nhập cao hơn (Oxfam, 2015).
Về chi tiêu, mức chi tiêu bình quân nhân khẩu/tháng của người lao động
di cư tại thành phố Hồ Chí Minh là cao nhất 2.815.000 đ/tháng và thấp nhất ở
Hà Nội là 2.095.000đ/tháng. Như vậy, chi phí sinh hoạt chiếm một tỉ trọng lớn
trong tổng thu nhập của người lao động di cư. Mặt khác, họ là nhóm người
được kì vọng là có tiền gửi về quê cho gia đình (có khoảng gần 60% người lao
động di cư có gửi tiền về nhà trong vòng 12 tháng gần đây). Chính vì thế, rất
nhiều người chọn giải pháp chi tiêu tối thiểu, bao gồm cả những khoản chi cho
chăm sóc y tế. Điều này làm tăng nguy cơ tích luỹ bệnh tật mà chính họ là
người phải gánh chịu những hậu quả trong tương lai.
1.2.3 . Nhà ở tại nơi cư trú mới
Luật pháp Việt Nam quy định công dân có quyền tự do cư trú. Đối với
người lao động di cư, đây là quyền quan trọng để từ đó tiếp nhận các dịch vụ
xã hội khác tại nơi họ đến. Luật cư trú được Quốc hội khoá XI, kì họp thứ 10
thông quan ngày 29/11/2006, có hiệu lực thi hành vào ngày 01/07/2007 và sửa
đổi năm 2013 đã tạo điều kiện thuận lợi cho công dân thực hiện quyền tự do cư
trú hoặc lựa chọn nơi cư trú. Mặc dù trên thực tế, nhà nước đã có những chương
trình hỗ trợ nhà ở cho những người thu nhập thấp nhưng khi triển khai có nhiều
vướng mắc, ngay cả người dân địa phương cũng khó tiếp cận với nguồn hỗ trợ
này. Mặt khác, việc tiếp cận với chính sách An sinh xã hội đòi hỏi người lao
động di cư phải đăng kí hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú, điều mà nhiều người
lao động nhập cư không thể đáp ứng được.
Nhìn chung, đa số người lao động nhập cư phải tự thuê nhà ở với chi phí
thấp nhất có thể, những nhà trọ kiểu này đa số là do tư nhân xây dựng với điều
kiện và tiêu chuẩn rất thấp. Hàng tháng, bình quân họ phải trả 384.000đ thuê

38. 29
nhà, 91.000đ điện, nước (Oxfam, 2015). Sinh hoạt trong không gian chật hẹp,
nóng và không đảm bảo vệ sinh là điều người lao động di cư phải chấp nhận
nếu không muốn chi phí cho việc này tăng lên. Mặc dù Nhà nước đã có những
quy định cụ thể về giá nước sinh hoạt nhưng người thuê nhà nói chung vẫn phải
chịu mức giá cao hơn nhiều do chủ nhà cho thuê đặt ra. Nhiều nghiên cứu trong
và ngoài nước chỉ ra rằng: thiếu nước sạch là một trong những nguyên nhân
hàng đầu của những căn bệnh con người có thể mắc phải. Đối với những người
lao động di cư, về lâu dài những điều kiện sinh hoạt không tốt là nguy cơ tiềm
tàng cho những bệnh tật của họ và những hậu quả đó không thể đo đếm được
trong thời gian họ làm việc xa nhà.
1.3. Tiếp cận và sử dụng dịch vụ an sinh xã hội của người nhập cư.
1.3.1 Tình hình tiếp cận dịch vụ an sinh xã hội của người nhập cư từ nông
thôn vào thành phố.
Trong “Từ điển Bách khoa toàn thư Việt Nam” tập I, thuật ngữ an sinh
xã hội (Social Security) được hiểu là: “Sự bảo vệ của xã hội đối với công dân
thông qua các biện pháp công cộng nhằm giúp họ khắc phục những khó khăn
về kinh tế và xã hội; đồng thời bảo đảm chăm sóc y tế...”. Hệ thống an sinh xã
hội bao gồm hai thành phần cơ bản: bảo hiểm và hỗ trợ.
Một khái niệm khác về An Sinh xã hội của Karger & Stoesz, 1994:
“Những chính sách xã hội chính thức và thống nhất có liên quan đến con
người. Là những quy định của nhà nước có ảnh hưởng đến lợi ích của người
dân”
Như vậy, An sinh xã hội được hiểu là một hệ thống bao gồm luật pháp
và các chính sách của Nhà nước nhằm đảm bảo cho người dân: 1/ không bị bỏ
lại phía sau vì bất cứ lý do gì (tôn giáo, nơi sinh sống, khiếm khuyết…). 2/ Bình
đẳng và công bằng giữa các nhóm dân cư khác nhau và 3/ Vì mục đích phát

39. 30
triển con người và xã hội. Đối tượng được thụ hưởng An sinh xã hội rất đa dạng
và luôn biến động theo sự phát triển của Xã hội và những vấn đề phát sinh trong
cuộc sống của người dân tại các cộng đồng, khu vực hay quốc gia. Trong Công
ước 102 (1952) của Tổ chức Lao Động Quốc Tế đã có quy định chuẩn An sinh
tối thiểu bao gồm 9 điểm:
1. Chăm sóc y tế - medical care.
2. Chế độ khi đau ốm - sickness benefit.
3. Chế độ khi thất nghiệp - unemployment benefit.
4. Chế độ cho người già - old-age benefit.
5. Chế độ khi bị tai nạn lao động - employment injury benefit.
6. Chế độ cho gia đình - family benefit.
7. Chế độ cho bà mẹ - maternity benefit.
8. Chế độ cho thương binh - invalidity benefit.
9. Chế độ cho những người sống sót - survivors' benefit.
Một điểm rất quan trọng trong việc tiếp cận các dịch vụ xã hội là người
lao động phải có đăng kí hộ khẩu để hệ thống An sinh xã hội nơi người nhập
cư sinh sống có căn cứ chi trả hoặc làm thủ tục được hưởng các phúc lợi (thai
sản, bảo hiểm thất nghiệp hay trợ cấp đột xuất). Điều kiện này đã là một thách
thức và rào cản rất lớn cho những người lao động nhập cư bởi nó thường đi
kèm với những thủ tục hành chính rất mất thời gian và đôi khi còn phải chi
trả những khoản tiền không nhỏ để có được. Vì thế, nhiều người lao động
nhập cư đã chọn cách không làm thủ tục nhập khẩu hay đăng kí hộ khẩu
thường trú.
An sinh xã hội (ASXH) mà đặc biệt là các vấn đề liên quan đến giáo dục,
việc làm và chăm sóc y tế cho những người di cư được quan tâm nghiên cứu
trong bối cảnh đô thị hóa dẫn đến số lượng lớn người di cư từ nông thôn ra

40. 31
thành phố tìm kiếm cơ hội cho cuộc sống mới. Các câu hỏi đặt ra là liệu người
nhập cư có tiếp cận được với các dịch vụ an sinh xã hội của chính phủ hay
không, điều gì ảnh hưởng đến vấn đề tiếp cận của họ?. Các chính sách của nhà
nước về người nhập cư hiện có phù hợp với bối cảnh phát triển kinh tế - xã hội
hiện nay hay không?
Nếu coi người nhập cư là những người nghèo đô thị hay là những người
có thu nhập thấp thì những người nghèo này đã gặp phải những rào cản nhất
định khi tiếp cận với các dịch vụ ASXH. Kết quả nghiên cứu mới nhất của
Action Aid cho thấy 63,3% lao động nhập cư không chính thức tại Hải Phòng
và 90% tại thành phố Thành phố Hồ Chí Minh không được nhận các dịch vụ
về ASXH (Action Aid, 2014).
Thực tế cho thấy: luồng di cư từ nông thôn vào đô thị ngày càng mạnh
mẽ và cũng là xu hướng tất yếu của các nước phát triển. Trong khi đó nguồn
trợ giúp chính thức từ chính quyền địa phương, các tổ chức đoàn thể quần chúng
là rất hạn chế. Thay vào đó, mạng lưới hỗ trợ không chính thức đối với lao động
di cư thông qua bạn bè, họ hàng, người thân là rất quan trọng. Đó như là nguồn
vốn xã hội mà người lao động di cư dựa vào để có thể sống tốt hơn ở đô thị. Ở
góc độ tích cực, di cư là một nguồn lao động bổ sung quan trọng cho nhiều khu
vực đô thị, góp phần cải thiện đời sống của nhiều hộ gia đình ở nông thôn. Nhưng
di cư cũng đang là một vấn đề xã hội lớn vì tình trạng “trắng” về chính sách đối
với lao động di cư (Action Aid, 2014: 15).
Khảo sát của UNDP vào năm 2010 tại Hà Nội và Thành phố Hồ Chí
Minh cho biết tỷ lệ người dân có hộ khẩu thường trú có bảo hiểm Y tế là 66,0%
và dân di cư là 43,5%. Như vậy, tuy đã có những sự khác biệt so với thời gian
trước đây nhưng để có 100% người nhập cư có bảo hiểm Y tế thì còn là một
khoảng cách khá xa. “Tỷ lệ lao động nhập cư tham gia các loại hình bảo hiểm
tự nguyện không cao có thể do một số nguyên nhân chủ yếu: 1/ Nhóm người

41. 32
nhập cư lao động tự do có thu nhập thiếu ổn định, trong khi mức đóng để tham
gia các hình thức bảo hiểm tự nguyện lại quá cao so với thu nhập của họ. 2/
Người lao động nhập cư không được tiếp cận với thông tin về các loại bảo hiểm,
họ không nhận thức được lợi ích của các loại bảo hiểm này; 3/ thiếu các chính
sách hỗ trợ từ chính quyền sở tại để thúc đẩy việc tham gia đóng bảo hiểm của
người lao động nhập cư” (Phạm Văn Quyết, 2014).
1.3.2 Tiếp cận và sử dụng DVYT của người nhập cư từ nông thôn vào
thành phố
Nhóm có nhu cầu nhất chủ yếu là những nhóm lao động nhập cư nghèo,
trẻ tuổi, thất nghiệp hoặc thiếu việc làm trong khu vực lao động không chính
thức. Bởi vì, diện bao phủ bảo hiểm y tế (BHYT) đối với người lao động nhập
cư chính thức cao hơn rất nhiều so với người lao động nhập cư không chính
thức. Điều này xuất phát từ những yêu cầu của Luật Lao động áp dụng trong
khu vực lao động chính thức. Trong 5 rào cản về chi phí, khoảng cách, chất
lượng, thời gian và tâm lý của người bệnh thì rào cản về chi phí có nhiều ảnh
hưởng nhất đến tiếp cận dịch vụ y tế có chất lượng tại đô thị của người nhập
cư. Thông thường, quyền hưởng BHYT của người lao động nhập cư chính thức
được quy định trong hợp đồng lao động. Mặc dù hợp đồng lao động là cơ sở
rất quan trọng để đảm bảo quyền lợi bảo hiểm của người lao động, nhưng người
lao động nhập cư không chính thức phần lớn lại không có hợp đồng lao động.
Trong khi đó, những người lao động nhập cư chính thức đều có hợp đồng lao
động, nên họ nhận được nhiều lợi ích hơn từ các loại bảo hiểm. Do đó, người
lao động nhập cư làm việc trong khu vực chính thức được hưởng chế độ BHYT
tốt hơn so với người lao động nhập cư làm việc trong khu vực không chính thức:
80% người lao động nhập cư chính thức ở Hải Phỏng và 84% ở Thành phố Hồ
Chí Minh được hưởng chế độ BHYT, trong khi con số này chỉ rơi vào khoảng

42. 33
46,9% (Hải Phòng) và 9,4% (Thành phố Hồ Chí Minh) đối với người lao động
nhập cư không chính thức (Action Aid, 2014).
Xu hướng nữ hóa trong quá trình di cư đã thúc đẩy các can thiệp và
nghiên cứu về chăm sóc SKSS đối với phụ nữ di cư. Hiện nay, số lao động nhập
cư là nữ có những bằng chứng tăng nhiều hơn so với nam giới do đặc trưng của
những công việc ở đô thị phù hợp với nữ hơn. Trong đó tỷ lệ phụ nữ xuất cư từ
nông thôn vào thành phố là chủ yếu, chiếm 71,3% phụ nữ nhập cư đang làm
việc tại đô thị (Action Aid, 2014: 28). Phụ nữ càng phải đối mặt với những khó
khăn chật vật tại thành phố hơn là nam giới trong điều kiện ăn ở sinh hoạt còn
nhiều hạn chế tại các khu nhà trọ. Báo cáo cũng chỉ ra việc chưa được tiếp cận
với các dịch vụ ASXH sẽ ảnh hưởng đến tính dễ bị tổn tương của phụ nữ.
Người di cư khi gặp các vấn đề sức khỏe thường có xu hướng tự điều trị
là chính, ít sử dụng các dịch vụ y tế ở thành thị. Lý do chủ yếu là do điều kiện
kinh tế khó khăn, không đủ khả năng chi trả các chi phí chăm sóc sức khoẻ
(Viện Xã hội học, 1998). Những rào cản về hộ khẩu, đăng ký tạm trú, hoặc
không có thẻ bảo hiểm y tế đã ngăn cản người di cư tiếp cận các dịch y tế ở nơi
đến (Tổng cục thống kê, 2006: 97). Những người di cư có xu hướng chi tiêu
cho sức khỏe thấp hơn so với những người thường trú. Thanh niên nhập cư vào
thành phố Thành phố Hồ Chí Minh và Hà Nội có mức chi tiêu cho CSSK hàng
năm thấp hơn từ 2 - 3 lần do với thanh niên thường trú (UNDP, 2010). Các
nhóm nhập cư có mức độ tiếp cận với các dịch vụ y tế khác nhau. Điều này phụ
thuộc vào tình trạng đăng ký hộ khẩu, vị trí xã hội, điều kiện kinh tế cũng như
ý thức CSSK của chính người nhập cư. Bên cạnh đó, chính sách của Nhà nước
còn có sự phân biệt giữa người nhập cư và người thường trú, sự phân biệt trong
hệ thống CSSK giữa người có thẻ bảo hiểm và không có thể bảo hiểm (Lê Bạch
Dương và Nguyễn Thanh Liêm, 2011). Sự tiếp cận các dịch vụ CSSK chủ yếu
là do gia đình tự lo hoặc tự tìm đến các cơ sở y tế phù hợp với điều kiện kinh

43. 34
tế của mình. Việc thụ hưởng các dịch vụ CSSK tại nơi đến của người nhập cư
còn có nhiều bất cập (Nguyễn Hữu Minh và cộng sự, 2005).
Các kết quả nghiên cứu cũng chỉ ra rằng có sự khác biệt trong CSSK giữa
các nhóm đối tượng di cư khác nhau, giữa các vùng khác nhau. Nữ lao động di
cư thường chọn các cơ sở y tế của Nhà nước để đến khám chữa bệnh cao hơn
so với nam. Người di cư đến Hà Nội sử dụng thẻ bảo hiểm y tế nhiều hơn là
người di cư đến các vùng khác (Tổng cục thống kê, 2006: 97). Trước khi di
cư, tỷ lệ người di cư sử dụng các biện pháp tránh thai tương đương với người
không di cư. Tỷ lệ này tăng lên đáng kể sau khi họ chuyển đến nơi ở mới (Viện
Xã hội học, 1998). Khả năng tiếp cận bảo hiểm y tế của người di cư khác nhau
giữa các nhóm cư trú. Tỷ lệ có thẻ bảo hiểm y tế của người di cư không đăng
ký thấp hơn hẳn (Đặng Nguyên Anh và cộng sự, 2007).
Trên Thế giới, đã có nhiều nghiên cứu về sự tiếp cận DVYT của người di
cư. Trong nghiên cứu về sử dụng DVYT của người nhập cư tại Bồ Đào Nha thì
có 3.6% người được phỏng vấn
không biết đi đâu để có được DVYT trong trường hợp cần thiết. Nghiên
cứu cũng chỉ ra việc sử dụng DVYT liên quan đáng kể với chiều dài cư trú và
nơi xuất cư (Sosni F Dias and et al, 2008).
Nghiên cứu tại Trung Quốc cho thấy không có BHYT chủ yếu là ở phụ nữ
di cư, độc thân, trẻ tuổi và thu nhập hàng tháng thấp hơn so với người tham gia
BHYT. Những người có BHYT tiếp cận DVYT dễ dàng hơn so với những
người không có BHYT (Jin Mou and et al, 2009). Gần 1/3 số lao động nhập cư
ở Bắc Kinh khi bị bệnh đã chọn tự điều trị (33.3%) hoặc không có các biện
pháp xử trí nào (30.3%). Có đến 19.7% người di cư bị bệnh cần phải được nhập
viện nhưng đã không được điều trị y tế trong năm qua. Giá chi phí của DVYT
cao là một trở ngại đáng kể đến việc tiếp cận dịch vụ CSSK cho 40.5% của
người lao động di cư bị bệnh. Tuy nhiên 94.0% lao động nhập cư đã không có
thẻ BHYT. Các yếu tố như thu nhập gia đình bình quân đầu người hàng tháng

44. 35
và giờ làm việc mỗi ngày cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ tới CSYT của người lao
động di cư ở Bắc Kinh (Yingchun Peng and et al, 2010).
1.4. Một số nhận xét sơ bộ
Rà soát các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ lớn người di cư từ nông thôn ra
thành phố là để tìm kiếm việc làm và thiết lập cuộc sống mới. Sức khỏe của
những người di cư được cho là khỏe mạnh do quá trình chọn lọc ngay từ trong
gia đình nơi xuất cư: chọn những người có sức khỏe tốt để ra thành phố. Tuy
nhiên khi làm việc ở thành phố, người di cư chịu những tác động của môi trường
sống và việc làm nên sức khỏe bị ảnh hưởng tuỳ theo công việc họ tham gia.
Vấn đề sức khoẻ của người lao động nhập cư được hiểu là những ảnh hưởng
tiêu cực được luỹ tích sau nhiều năm lao động và sinh hoạt tại môi trường không
có lợi cho sức khoẻ của họ.
Tại nơi cư trú mới ở thành phố, trong nhiều năm qua người nhập cư gặp
những khó khăn nhất định trong quá trình tiếp cận các dịch vụ ASXH. Một số
người lao động nhập cư không biết đến sự có mặt của hệ thống ASXH và khó
khăn trong việc tiếp cận và hưởng lợi từ hệ thống này bởi nhiều nguyên nhân
khách quan.
Các nghiên cứu cũng đã chỉ ra khoảng trống chính sách trong tiếp cận và
sử dụng các dịch vụ xã hội bao trùm tại đô thị của người nhập cư. Dịch vụ y tế
chăm sóc sức khỏe là một trong 5 dịch vụ xã hội bao trùm mà chính phủ đang
dành sự quan tâm, đặc biệt đối với nhóm dân số nhập cư tại đô thị.
Các nghiên cứu đã chỉ ra tình trạng có hay không có thẻ BHYT đối với
người di cư, có hay không sử dụng thẻ BHYT trong KCB đối với các đối tượng
di cư khác nhau, ở các vùng khác nhau. Hoặc người di cư làm việc ở khu vực
chính thức được tiếp cận với BHYT tốt hơn khu vực phi chính thức.
Nghiên cứu của đề tài luận án sẽ tiếp tục phân tích quá trình tiếp cận
và sử dụng DVYT, các yếu tố liên quan đến tiếp cận và sử dụng DVYT tế
tại thành phố của người nhập cư trong bối cảnh chính sách và các qui định
có liên quan của chính phủ đã có những thay đổi theo hướng thuận lợi cho

45. 36
người nhập cư đô thị. Các tương tác giữa các cá nhân, các nhóm người nhập
cư trong quá trình ra quyết định lựa chọn và sử dụng các dịch vụ y tế. Chúng
tôi không chỉ tập trung nghiên cứu phân tích sâu tiếp cận và sử dụng DVYT
xem xét từ góc độ bao phủ BHYT mà còn có những phân tích sâu đối với
vấn đề BHYT trái tuyến, BHYT hộ gia đình, vấn đề chi trả từ BHYT khi
người nhập cư tiếp cận các DVYT trong khám chữa bệnh. Tiếp cận nghiên
cứu không chỉ từ góc độ phân tích chính sách hay hệ thống cung ứng dịch
vụ mà ngay chính từ người sử dụng dịch vụ trên cơ sở vận dụng lý thuyết
Lựa chọn hợp lý, Vốn xã hội chú trọng Mạng lưới xã hội để xem xét các yếu
tố liên quan đến quyết định tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế của họ.
Tiểu kết
Phần tổng quan các nghiên cứu có liên quan đến đề tài luận án đã tổng
hợp phân tích tình hình người nhập cư từ nông thôn vào thành phố, đi sâu
vào các khía cạnh của đời sống và việc làm của người nhập cư tại đô thị. Từ
đó chỉ ra các vấn đề về tiếp cận và sử dụng dịch vụ an sinh xã hội của người
nhập cư nói chung và chú trọng tới các vấn đề về tiếp cận và sử dụng dịch
vụ y tế.
CHƯƠNG 2
CƠ SỞ LÝ LUẬN NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI
2.1. Các khái niệm công cụ.
2.1.1. Khái niệm tiếp cận trong lĩnh vực y tế.
Tiếp cận là một khái niệm quan trọng và cơ bản trong các nghiên cứu về
y tế đặc biệt là mảng dịch vụ y tế và chính sách y tế. Có nhiều định nghĩa về
tiếp cận dịch vụ y tế song hầu hết các nhà nghiên cứu đều có chung quan điểm
tiếp cận liên quan đến cơ hội sử dụng các dịch vụ theo nhu cầu (Campbell S.
M. và cộng sự, 2000). Owen O’Donnell trong nghiên cứu của mình coi tiếp cận
như là cơ hội sử dụng các dịch vụ y tế, nhưng đôi khi ông dùng dùng khái niệm

46. 37
này với nghĩa sử dụng (Owen O’Donnell, 2007). Một số tác giả phân biệt giữa
“tiếp cận” và “sử dụng”. Chẳng hạn, Culyer A. J và cộng sự (1992) coi tiếp
cận các dịch vụ y tế là nhu cầu thực có và khả năng có thể tiếp cận được.
Mooney G và cộng sự (1991) phân biệt cung ứng dịch vụ, cơ hội sử dụng dịch
vụ với việc thực sự sử dụng dịch vụ.
Tiếp cận dịch vụ y tế, theo Viện Y học Mỹ: “là việc sử dụng kịp thời
các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cá nhân để có được tình trạng sức khỏe tốt nhất
có thể” (US Institute of Medicines, 1993). Tiếp cận có thể được nhìn theo hai
cách: có khả năng tiếp cận và thực sự tiếp cận. Việc có khả năng tiếp cận hay
không liên quan đến năng lực và cấu trúc của hệ thống cung ứng dịch vụ cho
thấy hệ thống đó có đủ số lượng và các loại hình nhân lực y tế và chương trình
y tế để đáp ứng nhu cầu chữa bệnh của người dân hay không. Tuy nhiên đó mới
là yếu tố cần chứ chưa đủ để đảm bảo cho việc tiếp cận thực sự. Việc người
dân có thực sự sử dụng dịch vụ này hay không mới biến khả năng tiếp cận trở
thành hiện thực.
Ngoài ra các yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến tiếp cận dịch vụ bao gồm:
tính sẵn có, sự thuận tiện và khả năng chi trả của người dân. Trong đó BHYT
được cho là một trong những yếu tố quan trọng có tính chất ảnh hưởng hoặc
quyết định việc người dân có tiếp cận được các dịch vụ y tế hay không.
Trong luận án này tác giả xem xét tiếp cận DVYT của người nhập cư
dựa trên khả năng có thể đến được CSYT khi có nhu cầu. Nghĩa là khi có nhu
cầu KCB, có thể là kiểm tra sức khỏe định kỳ, có thể là khi ốm đau có bệnh
hoặc khi gặp các chấn thương cần khám và điều trị thì có thể đến được CSYT
để được sử dụng dịch vụ y tế. Luận án cũng có những phân tích sâu các yếu tố
ảnh hưởng đến tiếp cận DVYT của người nhập cư.
2.1.2. Khái niệm sử dụng dịch vụ y tế.
Sử dụng DVYT là quá trình tương tác giữa con người và các dịch vụ y tế
trong CSSK, là quá trình thực hiện các bước hay là các cách để đạt được sức

47. 38
khỏe một cách tốt nhất. Việc sử dụng dịch vụ y tế mang lại lợi ích sức khỏe cho
người sử dụng và họ có quyền lựa chọn cách thức sử dụng dịch vụ hoặc đòi hỏi
chất lượng của dịch vụ . Có 3 yếu tố có thể ảnh hưởng đến việc sử dụng dịch
vụ y tế của người dân:
 Kinh tế học học thường nhấn mạnh đến lợi ích kinh tế khi cân nhắc
các lựa chọn khác nhau. Cách đề cập này dựa trên nhận định rằng con
người khi phải lựa chọn một dịch vụ nào đó, phải luôn tuân theo các
nguyên lý về kinh tế học nhằm đạt được lợi ích tối đa với mức chi phí
tối thiểu có thể bỏ ra.
 Nhân học đề cao các giá trị (văn hóa), tập quán thói quen, kinh nghiệm
cá nhân trong việc ra quyết định sử dụng dịch vụ y tế. Cơ sở của cách
đề cập này là sự lựa chọn cụ thể của người dân, nó được xem là kết
quả của quá trình để ra được những quyết định lựa chọn dịch vụ y tế.
 Xã hội học nhấn mạnh đến những ràng buộc xã hội giữa người này với
người khác, tương tác giữa các cá nhân, các nhóm trong việc ra quyết
định CSSK chứ không đơn thuần là hiệu quả kinh tế hay tập quán, thói
quen.
Mối liên quan giữa yếu tố tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế: Về mặt lý luận,
hệ thống y tế được cấu thành bởi những cơ sở cung cấp dịch vụ y tế, người sử
dụng dịch vụ y tế và hệ thống pháp lý cũng như môi trường, kinh tế xã hội chi
phối mối quan hệ giữa bên cung và bên cầu. Nếu bên cung thiếu các nguồn lực
cần thiết, tổ chức và quản lý dịch vụ chăm sóc sức khỏe không tốt sẽ dẫn đến
hiệu quả sử dụng nguồn lực thấp và ảnh hưởng đến sức khỏe cộng đồng. Nếu
bên cầu không có nhu cầu đúng, không chấp nhận, không sử dụng các dịch vụ
y tế mà bên cung cung cấp, có nghĩa là không tham gia vào hệ thống y tế công
cộng thì dẫn đến lãng phí nguồn lực và hiệu quả các dịch vụ chăm sóc sức khỏe
cộng đồng cũng bị hạn chế.