Nhận viết luận văn Đại học , thạc sĩ - Zalo: 0917.193.864 Tham khảo bảng giá dịch vụ viết bài tại: vietbaocaothuctap.net Download luận án tiến sĩ ngành y học với đề tài: Nghiên cứu rối loạn nhịp tim bằng các phương pháp thăm dò điện tim không xâm nhập ở bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot

1. ĐẠI HỌC HUẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC
ĐOÀN CHÍ THẮNG
NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN NHỊP TIM BẰNG CÁC
PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ ĐIỆN TIM KHÔNG XÂM
NHẬP Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT SỬA
CHỮA HOÀN TOÀN TỨ CHỨNG FALLOT
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HUẾ - 2014

2. ĐẠI HỌC HUẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC
ĐOÀN CHÍ THẮNG
NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN NHỊP TIM
BẰNG CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ ĐIỆN TIM
KHÔNG XÂM NHẬP Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU
THUẬT SỬA CHỮA HOÀN TOÀN TỨ CHỨNG
FALLOT
Chuyên ngành: NỘI - TIM MẠCH
Mã sô: 62 72 01 41
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1. TS. NGUYỄN CỬU LONG
2. TS. NGUYỄN TÁ ĐÔNG
HUẾ - 2014

3. LLờờii CCảảmm ƠƠnn
Tôi xin chân thành cảm ơn với tất cả lòng biết ơn sâu sắc đến:
Ban Giám đốc Đại học Huế; Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược
Huế, Ban Giám đốc Bệnh viện Trung Ương Huế đã tạo điều kiện cho tôi
thực hiện nghiên cứu sinh tại Đại học Huế.
Ban Đào tạo Sau đại học Đại học Huế, Ban Đào tạo Sau đại học
Trường Đại học Y Dược Huế, Ban Chủ nhiệm Bộ môn Nội Trường Đại học Y
Dược Huế, Ban Giám đốc Trung tâm Tim mạch Bệnh viện Trung Ương Huế,
Ban Chủ nhiệm khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Trung Ương Huế, Ban Chủ
nhiệm khoa CDHA-TDCN Tim mạch Bệnh viện Trung Ương Huế đã tạo điều
kiện thuận lợi cho tôi được thực hiện luận án này.
GS.TS. Cao Ngọc Thành, Hiệu trưởng trường đã tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện luận
án.
GS.TS. Huỳnh Văn Minh, Trưởng Bộ môn Nội Trường Đại học Y Dược
Huế là một người thầy mẫu mực để thế hệ sau noi theo và luôn là động lực
phấn đấu trên con đường sự nghiệp của tôi.
TS. Nguyễn Cửu Long, Phó Khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Trường Đại
học Y Dược Huế là người thầy trực tiếp hướng dẫn luận án, tận tình giúp đỡ
hướng dẫn và động viện tôi trong quá trình thực hiện luận án.

4. TS. Nguyễn Tá Đông, Phó Khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Trung Ương
Huế là người thầy trực tiếp hướng dẫn luận án, tận tình giúp đỡ hướng dẫn và
động viện tôi trong quá trình thực hiện luận án.
TS. Lê Quang Thứu, Phó Khoa Ngoại Lồng ngực Tim mạch, Bệnh viện
Trung Ương Huế đã tận tình giúp đỡ hướng dẫn tôi trong quá trình thực hiện
luận án.
BSCKII. Lê Thị Yến, Trưởng Khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Trung
Ương Huế, đã động viên và tạo nhiều điều kiện thuận lợi hoàn thành tốt luận
án này.
ThS.BS. Lê Bá Minh Du, Trưởng Khoa CĐHA-TDCN Bệnh viện Trung
Ương Huế đã tạo mọi điều kiện cho tôi thực hiện luận án này.
ĐD. Nguyễn Thị Oanh, phụ trách phòng thăm dò tim mạch Bệnh viện
Trung Ương Huế đã nhiệt tình hỗ trợ tiến hành các kỹ thuật điện tâm đồ
không xâm nhập trên bệnh nhân.
Các Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sĩ, Thạc sĩ, Bác sĩ chuyên khoa cấp II,
bác sĩ, cử nhân thuộc Bộ môn Nội Trường Đại học Y Dược Huế, Khoa Nội Tim
mạch Bệnh viện Trung Ương Huế, Khoa CĐHA-TDCN Bệnh viện Trung Ương
Huế đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi khi tiến hành nghiên
cứu.
Thư viện Trường Đại học Y Dược Huế đã giúp đỡ nhiều tài liệu và
thông tin quý giá.

5. Tất cả bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân tham gia nghiên cứu, những
người đã cộng tác nhiệt tình và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình
thu thập số liệu.
Tôi luôn ghi nhớ sự quan tâm, thương yêu, chăm sóc và dạy dỗ của
Cha Mẹ, sự sẽ chia và ưu ái cho tôi những tình cảm ấm áp, những lời động
viện của anh chị em trong gia đình cùng bạn bè thân hữu. Tôi không quên
những lòng yêu thương chân thành và những chia sẽ khó khăn mà Vợ và
con đã dành cho tôi trên con đường khoa học.
Một lần nữa, tôi xin trân trọng và tỏ lòng biết ơn đến tất cả.
Huế, tháng 10 năm 2014
Đoàn Chí Thắng

6. LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả trong luận án này là trung thực và chưa từng
được ai công bố trong bất kỳ công trình nào.
Nếu có gì sai sót tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm.
Tác giả luận án
ĐOÀN CHÍ THẮNG

7. MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các sơ đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
1. Tính cấp thiết .......................................................................................... 1
2. Ý nghĩa khoa học .................................................................................... 2
3. Ý nghĩa thực tiễn..................................................................................... 3
4. Mục tiêu của đề tài.................................................................................. 3
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 4
1.1. Tổng quan tứ chứng Fallot................................................................... 4
1.2. Điều trị tứ chứng Fallot........................................................................ 5
1.3. Sinh lý bệnh ở bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa tứ chứng Fallot ... 8
1.4. Diễn tiến bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng
Fallot ................................................................................................. 12
1.5. Rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn ....................... 12
1.6. Các phương pháp điện tim không xâm nhập ..................................... 16
1.7. Các công trình nghiên cứu liên quan đến đề tài................................. 33
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 39
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 39
2.2. Phương pháp nghiên cứu.................................................................... 39

8. 2.3. Phương pháp xử lý số liệu ................................................................. 59
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 62
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ....................................... 62
3.2. Rối loạn nhịp tim và các phương pháp điện tim, điện thế muộn,
trắc nghiệm gắng sức, biến thiên nhịp tim/ Holter điện tim 24 giờ . 68
3.3. Giá trị dự báo rối loạn nhịp tim của các phương pháp điện tim
không xâm nhập................................................................................ 85
Chƣơng 4. BÀN LUẬN................................................................................. 92
4.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân tứ chứng Fallot............................... 92
4.2. Rối loạn nhịp tim và thông số các phương pháp điện tim, trắc
nghiệm gắng sức, biến thiên nhịp tim/ Holter điện tim 24 giờ......... 98
4.3. Giá trị dự báo rối loạn nhịp tim của các phương pháp điện tim
không xâm nhập.............................................................................. 115
KẾT LUẬN.................................................................................................. 122
KIẾN NGHỊ................................................................................................. 124
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

9. DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACC: (American College of Cardiology): Trường môn tim mạch Hoa Kỳ.
AHA (American Heart Association): Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ.
BMI (Body Mass Index): chỉ số khối cơ thể.
BSA (Body surface area): Diện tích da bề mặt cơ thể.
BTNT: Biến thiên nhịp tim.
ĐTM: Điện thế muộn.
EDVRV (End diastolic volume of the right ventricular): Thể tích thất phải
cuối tâm trương.
ESC (European Society of Cardiology): Hiệp hội tim mạch Châu Âu.
HF (High frequency): Tần số cao
HFQRSd (The QRS duration based on the filtered high frequency signal):
Thời gian phức bộ QRS tần số cao được lọc (tính bằng ms).
LAHFd (Low amplitude portion at the end of QRS cycle): Thời gian của phần
cuối QRS tần số cao mà biên độ < 40µV (tính bằng ms)
L hở phổi: chiều dài dòng hở phổi.
LF (Low frequency): tần số thấp.
NTTN: Ngoại tâm thu nhĩ
NTTT: Ngoại tâm thu thất
PT NP: Phẫu thuật đường nhĩ phải
PT TP-ĐMP: Phẫu thuật đường thất phải – động mạch phổi
RLNT: Rối loạn nhịp tim
RLNThất: Rối loạn nhịp thất
RMS (40ms) (Root mean square voltage of the last 40msec of the QRS
complex): Giá trị trung bình của 40ms sau cùng của phức bộ QRS (µV).

10. rMSSD (The square root of the mean sum of the squares of differences
between adjacent NN intervals): Căn bậc hai của trung bình tổng bình phương
các khác biệt giữa các khoảng NN.
SAECG (Signal-averaged electrocardiography): Điện tim trung bình dấu hiệu
SDANN (Standard deviation of the average of NN intervals): Độ lệch chuẩn của
trung bình các thời khoảng NN mỗi 5 phút trong toàn bộ Holter điện tim 24 giờ.
SDNN (Standard deviation of all NN intervals): độ lệch chuẩn của tất cả các
khoảng NN giữa các phức hợp QRS bình thường trong toàn bộ Holter điện
tim 24 giờ
TAPSE (tricuspid annular plane systolic excursion): Chức năng tâm thu vùng
vận động vòng van ba lá trên M mode.
Tei2m: chức năng thất trái tính bằng phương pháp Tei mô.
Tei3m: chức năng thất phải tính bằng phương pháp Tei mô.
TNGS: Trắc nghiệm gắng sức

11. DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Đặc điểm khác nhau giữa điện tim tiêu chuẩn và điện tim có độ
phân giải cao ................................................................................ 21
Bảng 1.2. Các thông số biến thiên nhịp tim phổ thời gian ............................ 25
Bảng 2.1.Các thông số được cài đặt cho máy điện tim có độ phân giải cao
tại BVTW Huế.............................................................................. 43
Bảng 2.2. Các thông số điện thế muộn .......................................................... 45
Bảng 2.3. Quy ước các vị trí chuyển đạo Holter theo AHA .......................... 47
Bảng 2.4. Phân độ ngoại tâm thu thất theo Lown ......................................... 48
Bảng 2.5. Giá trị bất thường các chỉ số biến thiên nhịp tim theo phổ tần số
và phân tích theo thời gian ........................................................... 50
Bảng 2.6. Kết quả chẩn đoán ......................................................................... 60
Bảng 3.1: Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu............................................ 62
Bảng 3.2: Tỷ lệ theo phương pháp phẫu thuật ............................................... 62
Bảng 3.3: Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng............................................... 63
Bảng 3.4: Mức độ hở van ba lá ...................................................................... 64
Bảng 3.5: Mức độ hở van động mạch phổi .................................................... 64
Bảng 3.6: Kết quả các thông số hình thái thất phải........................................ 65
Bảng 3.7: So sánh chức năng thất phải theo phương pháp phẫu thuật, thời
gian sau phẫu thuật ....................................................................... 65
Bảng 3.8: Tỷ lệ suy chức năng thất phải theo chỉ số Tei doppler mô............ 66
Bảng 3.9: Tương quan giữa chức năng thất phải, thất trái và L hở phổi ....... 66
Bảng 3.10: Tỷ lệ rối loạn nhịp tim ................................................................. 68
Bảng 3.11: Tỷ lệ rối loạn nhịp tim theo phương pháp phẫu thuật ................. 69
Bảng 3.12: Rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân có thời gian phẫu thuật trước
và sau 3 năm.................................................................................. 69
Bảng 3.13: Phân loại rối loạn nhịp tim........................................................... 70

12. Bảng 3.14: So sánh tỷ lệ RLNT, RLNThất ở nhóm hở van động mạch phổi.....70
Bảng 3.15: Tỷ lệ suy chức năng thất phải ở bệnh nhân rối loạn nhịp tim ..... 71
Bảng 3.16: So sánh chức năng tâm thu thất phải bằng chỉ số Tei mô nhóm
có rối loạn nhịp tim....................................................................... 71
Bảng 3.17: So sánh chức năng tâm thu thất phải bằng chỉ số Tei mô nhóm
có rối loạn nhịp thất ...................................................................... 72
Bảng 3.18: Đặc điểm điện tim bề mặt............................................................ 73
Bảng 3.19: Giá trị trung bình thời gian phức bộ QRS theo phương pháp
phẫu thuật, thời gian phẫu thuật.................................................... 74
Bảng 3.20 : Giá trị trung bình thời gian phức bộ QRS ở bệnh nhân rối
loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất.................................................... 75
Bảng 3.21: Tỷ lệ điện thế muộn dương tính................................................... 75
Bảng 3.22: Các thông số điện thế muộn......................................................... 76
Bảng 3.23: Các thông số điện thế muộn ở bệnh nhân rối loạn nhịp tim, rối
loạn nhịp thất................................................................................. 76
Bảng 3.24: Rối loạn nhịp tim trong trắc nghiệm gắng sức ............................ 77
Bảng 3.25: Giá trị trung bình công gắng sức tối đa ...................................... 77
Bảng 3.26: Giá trị trung bình thời gian gắng sức........................................... 78
Bảng 3.27: Giá trị trung bình các thông số BTNT phổ thời gian theo
phương pháp phẫu thuật................................................................ 79
Bảng 3.28: Giá trị trung bình các thông số BTNT phổ thời gian theo
thời gian phẫu thuật ...................................................................... 79
Bảng 3.29: Giá trị trung bình các thông số BTNT phổ tần số theo phương
pháp phẫu thuật............................................................................. 80
Bảng 3.30: Giá trị trung bình các thông số BTNT phổ tần số theo thời
gian phẫu thuật.............................................................................. 80
Bảng 3.31: Giá trị trung bình các thông số BTNT phổ thời gian ở bệnh
nhân rối loạn nhịp tim................................................................... 81

13. Bảng 3.32: Giá trị trung bình các thông số BTNT phổ thời gian ở bệnh
nhân rối loạn nhịp thất .................................................................. 81
Bảng 3.33: Giá trị trung bình các thông số BTNT phổ tần số ở bệnh nhân
có rối loạn nhịp tim....................................................................... 82
Bảng 3.34 : Giá trị trung bình các thông số BTNT phổ tần số ở bệnh nhân
có rối loạn nhịp thất ...................................................................... 82
Bảng 3.35: Mối tương quan giữa phức bộ QRS với EDVRV, L phổi,
Tei3m............................................................................................ 83
Bảng 3.36: Tương quan giữa công gắng sức tối đa, thời gian gắng sức với
chức năng thất phải (Tei3m)......................................................... 84
Bảng 3.37: Tương quan thông số điện thế muộn với thể tích thất phải
cuối tâm trương (EDVRV),chức năng thất phải(Tei3m), chiều
dài dòng hở phổi (L hở phổi)........................................................ 84
Bảng 3.38: Dự báo về nguy cơ rối loạn nhịp tim dựa vào điện thế muộn ..... 86
Bảng 3.39: Dự báo về nguy cơ rối loạn nhịp thất dựa vào điện thế muộn..... 86
Bảng 3.40: Dự báo về nguy cơ rối loạn nhịp tim của trắc nghiệm gắng sức ......88
Bảng 3.41: Dự báo về nguy cơ rối loạn nhịp thất của trắc nghiệm gắng sức......88
Bảng 3.42: Dự báo về nguy cơ rối loạn nhịp tim của biến thiên nhịp tim..... 88
Bảng 3.43: Dự báo về nguy cơ rối loạn nhịp thất của biến thiên nhịp tim .... 89
Bảng 3.44: Dự báo nguy cơ rối loạn nhịp tim dựa vào điện thế muộn và
biến thiên nhịp tim/ điện tim 24 giờ ............................................. 89
Bảng 3.45: Dự báo nguy cơ rối loạn nhịp tim dựa vào điện thế muộn và
trắc nghiệm gắng sức ................................................................... 90
Bảng 3.46: Dự báo nguy cơ rối loạn nhịp tim dựa vào trắc nghiệm gắng
sức và biến thiên nhịp tim / Holter điện tim 24 giờ...................... 90
Bảng 3.47: Dự báo nguy cơ rối loạn nhịp tim dựa vào biến thiên nhịp tim
/ Holter điện tim 24 giờ, điện thế muộn, trắc nghiệm gắng sức ... 91

14. DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1: Phân độ suy tim theo NYHA..................................................... 63
Biểu đồ 3.2: Tương quan giữa chức năng thất phải và thất trái..................... 67
Biểu đồ 3.3: Tương quan giữa chiều dài dòng hở phổi và chức năng thất phải....67
Biểu đồ 3.4: Phân loại rối loạn nhịp thất theo Lown...................................... 68
Biểu đồ 3.5: So sánh chức năng thất phải ở nhóm rối loạn nhịp tim............. 72
Biểu đồ 3.6: So sánh chức năng thất phải ở nhóm rối loạn nhịp thất ............ 73
Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ bloc nhánh phải ................................................................ 74
Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ bệnh nhân giảm biến thiên nhịp tim................................. 83
Biểu đồ 3.9: Tương quan giữa thời gian QRS và chiều dài dòng hở phổi..... 83
Biểu đồ 3.10:Tương quan giữa thời gian QRS và thể tích thất phải cuối tâm
trương ...................................................................................................84
Biểu đồ 3.11: Đường cong ROC của thời gian phức bộ QRS trong tiên
lượng rối loạn nhịp tim ............................................................. 85
Biểu đồ 3.12: Đường cong ROC của thời gian phức bộ QRS trong tiên
lượng rối loạn nhịp thất............................................................. 85
Biểu đồ 3.13: Đường cong ROC các thông số điện thế muộn trong tiên
lượng rối loạn nhịp thất............................................................. 87

15. DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ
Trang
Hình 1.1. Đặc điểm giải phẫu của tứ chứng Fallot........................................... 4
Hình 1.2. Phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot ............................... 6
Hình 1.3. Thời gian QRS dự đoán nhịp nhanh thất và đột tử do tim. ........... 16
Hình 1.4. Cấu hình của máy điện tim có độ phân giải cao ........................... 20
Hình 1.5. Các phác đồ trắc nghiệm gắng sức trên thảm lăn........................... 32
Hình 1.6. Phác đồ xe đạp lực kế .................................................................... 32
Hình 2.1: Máy điện tim 6 cần PageWriter Trim III tại BVTW Huế.............. 41
Hình 2.2. Vị trí gắn các điện cực đo điện thế muộn ...................................... 44
Hình 2.3. Hình ảnh máy điện tim độ phân giải cao tại BVTW Huế.............. 45
Hình 2.4. Hệ thống Holter điện tim tại BVTW Huế ...................................... 46
Hình 2.5. Sơ đồ vị trí gắn các điện cực của Holter trên thành ngực ............. 46
Hình 2.6. Trắc nghiệm gắng sức xe đạp lực kế tại BVTW Huế .................... 51
Hình 2.7. Cách mắc các chuyển đạo trong TNGS ........................................ 53
Hình 2.8. Protocol trong thực hiện NPGS ..................................................... 53
Hình 2.9. Hình ảnh máy siêu âm tim tại BVTW Huế.................................... 55
Hình 2.10. Cách đo chỉ số Tei bằng Doppler mô .......................................... 56
Hình 2.11. Cách đo chỉ số TAPSE ................................................................ 57
Hình 2.12. Hình ảnh Doppler mô vòng van bên của van ba lá ..................... 57
Sơ đồ 1.1. Những yếu tố ảnh hưởng đến mức độ hở van động mạch phổi
sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot ....................... 9

16. 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Tính cấp thiết
Tứ chứng Fallot là một trong những bệnh tim bẩm sinh có tím phổ biến,
chiếm tỷ lệ 1/3500 trẻ em mới sinh, 7-10% các bệnh lý tim bẩm sinh [118]. Tứ
chứng Fallot đã được phẫu thuật triệt để lần đầu tiên từ năm 1954 bởi Lillehei
[19]. Mặc dù phẫu thuật sửa chữa tứ chứng Fallot ngày càng hoàn thiện với tỷ
lệ sống còn trong 20 năm là trên 90% [36], nhưng với những tồn tại về bất
thường huyết động và điện học đã làm gia tăng tỷ lệ tử vong bắt đầu sau 30
năm [115]. Theo một phân tích tỷ lệ sống còn cho thấy những bệnh nhân tứ
chứng Fallot sau phẫu thuật có tỷ lệ tử vong muộn tăng 25 năm sau phẫu thuật
từ 0,24% /năm lên 0,94% /năm. Theo khuyến cáo của ACC/AHA(2008) và
Hội tim mạch học Việt Nam (2010), các bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu
thuật sửa chữa hoàn toàn nên được theo dõi hằng năm với khám lâm sàng,
điện tim, đánh giá chức năng thất phải, trắc nghiệm gắng sức và Holter điện
tim định kỳ [2], [3], [123]. Trong nghiên cứu của tác giả Khairy và cộng sự
(2010), tỷ lệ rối loạn nhịp thất chiếm tỷ lệ 14,6% và tỷ lệ cần đặt máy phá
rung (ICD) là 10,4% đối với bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa
chữa hoàn toàn [71]. Chính vì vậy, chúng ta cần phải phát hiện và dự báo các
bệnh nhân có nguy cơ cao rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất để có biện pháp
điều trị thích hợp. Theo nghiên cứu của tác giả Villafañe J và cộng sự (2013),
cho thấy tỷ lệ rối loạn nhịp thất nguy hiểm chiếm tỷ lệ 10% và tỷ lệ đột tử
chiếm tỷ lệ khoảng 0,2% ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa
hoàn toàn và nguyên nhân chính gây đột tử chính là cơn nhịp nhanh thất bền
bĩ [118].
Điện tim tiêu chuẩn cũng cung cấp các chỉ số hữu ích trong phân tầng
nguy cơ tim mạch trong đó những thay đổi thời gian phức bộ QRS ở 12
chuyển đạo cũng biểu hiện sự khác biệt sự truyền dẫn khác nhau giữa thất

17. 2
phải và thất trái [51]. Điện tim trung bình tín hiệu là một phương pháp giúp
ích để xác định bệnh nhân có cơn nhịp nhanh thất không bền bĩ và hữu ích
trong việc dự đoán loạn nhịp thất nghiêm trọng hơn và đột tử [51]. Ngoài ra,
các chỉ số biến thiên nhịp tim (BTNT) được đánh giá bằng Holter điện tim 24
giờ sẽ phản ánh hoạt động của thần kinh tự động tim và là những thông số dự
báo đối với các rối loạn nhịp thất nguy hiểm. Thêm vào đó, trắc nghiệm gắng
sức không chỉ đóng vai trò trong đánh giá tình trạng lâm sàng tổng thể mà còn
giúp phát hiện rối loạn nhịp tim trong quá trình gắng sức [118].
Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu sử dụng điện tim, trắc nghiệm
gắng sức, điện thế muộn, biến thiên nhịp tim/Holter điện tim 24 giờ để theo
dõi rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật, ở Việt Nam
có một vài công trình nghiên cứu rối loạn nhịp tim trên bệnh nhân tứ chứng
Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn nhưng chưa có nghiên cứu nào kết
hợp các phương pháp trên để đánh giá rối loạn nhịp tim. Do đó, chúng tôi áp
dụng điện tim, trắc nghiệm gắng sức, điện thế muộn, biến thiên nhịp tim/
Holter điện tim 24 giờ để theo dõi bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật
nhằm dự báo rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân tứ chứng Fallot góp phần nâng
cao thời gian sống cho bệnh nhân.
2. Ý nghĩa khoa học
- Nghiên cứu này sẽ giúp xác định các rối loạn nhịp tim chủ yếu rối loạn
nhịp thất nguy hiểm đe dọa tử vong ở bệnh nhân tứ chứng Fallot đã phẫu
thuật sửa chữa hoàn toàn.
- Trong đánh giá và dự báo nguy cơ rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân tứ
chứng Fallot đã phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn, chưa có một phương pháp nào
thật sự hoàn thiện khi sử dụng đơn độc. Xu hướng y học hiện nay là kết hợp
hai hoặc nhiều phương pháp để vừa phát huy mặt mạnh của mỗi phương pháp
vừa khắc phục nhược điểm của mỗi phương pháp. Do đó phối hợp điện tim,
trắc nghiệm gắng sức, điện thế muộn, biến thiên nhịp tim/Holter điện tim 24

18. 3
giờ nhằm phát hiện và dự báo rối loạn nhịp tim nguy hiểm ở bệnh nhân tứ
chứng Fallot đã phẫu thuật là một giải pháp tốt trong dự báo rối loạn nhịp tim
đặc biệt là rối loạn nhịp thất nguy hiểm.
3. Ý nghĩa thực tiễn
Trong điều kiện nước ta hiện nay, kết hợp giữa các phương pháp điện
tim không xâm nhập như điện tim bề mặt, điện thế muộn, biến thiên nhịp
tim/Holter điện tim 24 giờ, trắc nghiệm gắng sức có thể thực hiện được ở các
cơ sở y tế để dự báo rối loạn nhịp tim đặc biệt là các rối loạn nhịp thất nguy
hiểm, từ đó có biện pháp dự phòng và điều trị thích hợp nhằm kéo dài thời
gian sống của bệnh nhân sau phẫu thuật hoàn toàn tứ chứng Fallot.
4. Mục tiêu của đề tài
Với mong muốn tìm hiểu thêm giá trị của các phương pháp điện tim
không xâm nhập trong việc đánh giá, theo dõi và dự báo nguy cơ rối loạn nhịp
tim ở bệnh nhân sau phẫu thuật hoàn toàn tứ chứng Fallot, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài này với các mục tiêu sau:
1)Đánh giá các rối loạn nhịp tim và những thay đổi thông số điện tim, điện
thế muộn, nghiệm pháp gắng sức, biến thiên nhịp tim/ Holter điện tim 24
giờ ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn.
2)Xác định giá trị các phương pháp điện tim không xâm nhập trong dự báo
rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa
hoàn toàn.

19. 4
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN TỨ CHỨNG FALLOT
Hình 1.1. Đặc điểm giải phẫu của tứ chứng Fallot [15]
Tứ chứng Fallot được mô tả vào năm 1888 bởi Etienne - Louis A.Fallot
(1850- 1911), là một phức hợp bệnh lý tim bẩm sinh bao gồm 4 bất thường về
tim mạch [2], [19], [109]:
1. Hẹp động mạch phổi
2. Dày thất phải
3. Động mạch chủ cưỡi ngựa: động mạch chủ nằm trên vách liên thất
khiếm khuyết thay vì thất trái.
4. Thông liên thất : tồn tại một lỗ thông giữa 2 buồng thất và thất trái.

20. 5
1.2. ĐIỀU TRỊ TỨ CHỨNG FALLOT
1.2.1. Nội khoa
Điều trị nội khoa tùy thuộc vào biểu hiện lâm sàng. Điều trị nội khoa chỉ
là tạm thời, lựa chọn thời điểm thích hợp để phẫu thuật [19]. Điều trị nội khoa
bao gồm điều trị cơn thiếu oxy cấp, điều trị dự phòng các biến chứng. Cần
phải lưu ý rằng các thuốc digitalis và lợi tiểu là chống chỉ định vì có thể gây
nguy hiểm cho bệnh nhân tứ chứng Fallot chưa được phẫu thuật. Nhóm thuốc
digitalis có xu hướng làm tăng các cơn thiếu oxy cấp, lợi tiểu làm tăng mức
độ quánh của máu [18].
1.2.2. Ngoại khoa
1.2.2.1. Điều trị phẫu thuật tạm thời
Là tạo ra đường thông thương giữa động mạch chủ hay các nhánh của
quai chủ với động mạch phổi để chuyển một phần dòng máu thiếu dưỡng khí
từ động mạch chủ sang động mạch phổi. Phương pháp này do Blalock tìm ra
theo sáng kiến của bác sĩ nhi khoa Taussig đó là nối tận - bên động mạch dưới
đòn trái với động mạch phổi trái, phẫu thuật này đã mang lại kết quả rất tốt, từ
đó xuất hiện thuật ngữ phẫu thuật Blalock - Taussig [18], [48].
Hiện nay để khắc phục nhược điểm của phẫu thuật Blalock-Taussig có thể
gây thiếu máu tay cùng bên, người ta cải tiến thay vì dùng trực tiếp động
mạch dưới đòn thì người ta dùng một ống nhân tạo Gore-Tex nối giữa động
mạch dưới đòn và động mạch phổi cùng bên. Phẫu thuật này được xem như là
một giai đoạn chuẩn bị cho mổ triệt để, hiện nay vẫn được dùng nhiều nhất.
Có một số phương pháp tương tự khác vận dụng nguyên tắc trên nhưng ít
được sử dụng hơn:
- Nối bên-bên giữa mặt sau của động mạch chủ lên và mặt trước động
mạch phổi phải (phương pháp của Waterston 1962).
- Nối động mạch phổi trái với động mạch chủ xuống (Potts - 1946).

21. 6
- Nối tĩnh mạch chủ trên với động mạch phổi phải (Glenn - 1954) [27].
Những phương pháp này có nhiều nguy cơ gây suy tim và tăng áp lực động
mạch phổi nên hiện nay ít được sử dụng.
Nếu không được phẫu thuật thì rất nặng nề. 90% trẻ sinh ra không thể sống
đến tuổi thành niên. Bệnh nhân thường chết sau một cơn ngất do thiếu oxy não
kéo dài, áp xe não, nhồi máu não hay viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn [18].
1.2.2.2. Phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot
Hình 1.2. Phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot [46]
* Phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn qua đường nhĩ phải
Phẫu thuật sửa chữa tứ chứng Fallot qua đường nhĩ có thể được thực hiện ở
mọi lứa tuổi, ngay cả ở trẻ sơ sinh. Kỹ thuật này thường thực hiện trước khi
có phì đại thứ phát giúp cho việc phân chia các bó cơ ở đường ra thất phải
đơn giản hơn. Tuổi chính xác quá trình chuyển tiếp này xảy ra lúc nào thì
không được biết rõ, phẫu thuật nên được chọn lọc đối với trẻ dưới 6 tháng
tuổi [15].
* Phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn qua đường mở thất phải-động mạch phổi
Chỉ định đặt miếng vá xuyên qua vòng van động mạch phổi theo kích thước
vòng van động mạch phổi

22. 7
- Phễu thất phải hình ống và giảm sản, và vòng van động mạch phổi
nhỏ hơn bình thường.
- Đối với một số bệnh nhân có thông liên thất dưới đại động mạch.
- Đường kính của động mạch phổi phải và động mạch phổi trái có kích
thước gần như bình thường, chỉ định đặt miếng vá xuyên qua vòng van động
mạch phổi khi vòng van động mạch phổi có giá trị Z < -2.
- Sử dụng miếng vá qua vòng van động mạch phổi nếu van động mạch
phổi là van 2 lá [15].
Chỉ định làm miếng vá xuyên qua vòng van động mạch phổi theo áp lực thất
phải/ thất trái
- Chỉ định đặt miếng vá xuyên qua vòng van động mạch phổi khi tiên
lượng áp lực thất phải/ thất trái sau phẫu thuật > 0,75 [15].
* Phẫu thuật trƣờng hợp bất thƣờng động mạch vành
- Trong trường hợp bất thường động mạch vành, chỉ định phẫu thuật
sửa chữa qua đường nhĩ phải hoặc đặt miếng vá ở vị trí hẹp thất phải với
đường mở thất phải hạn chế để bảo tồn các bất thường động mạch vành.
- Phẫu thuật làm cầu nối chủ-phổi lúc trẻ còn nhỏ, sau đó làm ống dẫn
ngoài tim giữa thất phải và động mạch phổi.
- Sửa chữa hoàn toàn có thể trì hoãn đợi khi trẻ lớn [15].
1.2.3. Điều trị bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn
Phần lớn bệnh nhân không cần sử dụng thuốc thường xuyên trong
trường hợp không có bất thường nặng huyết động học tồn lưu. Thuốc điều trị
suy tim cần thiết trong trường hợp rối loạn chức năng thất phải và thất trái.
Bệnh nhân có rối loạn nhịp thất nguy hiểm thường được điều trị bằng
can thiệp điện sinh lý hoặc dặt máy phá rung (ICD). Điều trị bằng thuốc ít
được khuyên dùng ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn
toàn [118].

23. 8
1.3. SINH LÝ BỆNH Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA
TỨ CHỨNG FALLOT
1.3.1. Hở van động mạch phổi sau phẫu thuật sửa chữa tứ chứng Fallot
Giải phóng đường ra thất phải thường liên quan đến phá hỏng lá van
thân động mạch phổi điều này dẫn đến hở van động mạch phổi đối với phần
lớn bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot. Cả những
số liệu trên thực nghiệm và trên lâm sàng đều cho thấy mức độ hở nặng của
van động mạch phổi gia tăng theo thời gian [38],[59].
Mức độ của hở van động mạch phổi bao gồm một số yếu tố:
1. Diện tích dòng phụt ngược.
2. Đáp ứng thất phải
3. Áp lực tâm trương giữa động mạch phổi phải và thất phải
4. Thời gian tâm trương.
Không giống như trong hở van động mạch chủ, áp lực giữa động mạch
phổi và thất phải trong thời kỳ tâm trương là nhỏ. Vì vậy, lưu lượng hở van
động mạch phổi lớn được quyết định bởi những yếu tố như: đường kính của
dòng phụt ngược (điển hình sau khi sửa chữa tứ chứng Fallot), kích thước động
mạch phổi, và thời gian tâm trương (liên quan đến nhịp tim). Những yếu tố
khác như hẹp van động mạch phổi và chức năng thất phải cũng có thể ảnh
hưởng đến mức độ hở phổi. Tại thời điểm phẫu thuật tứ chứng Fallot, thất phải
bị phì đại , đường kính của thân động mạch phổi là nhỏ hoặc giảm sản, nhịp
tim là khá cao và điều này dẫn đến làm ngắn thời gian tâm trương. Kết hợp với
hở van 3 lá sau phẫu thuật tứ chứng Fallot đã ảnh hưởng tới mức độ hở phổi.
Tuy nhiên, qua thời gian, sự gia tăng của lưu lượng tâm thất phải đã dẫn tới gia
tăng dần dần kích thước và khả năng của các động mạch phổi chính và dẫn đến
dãn thất phải. Với sự kết hợp của các yếu tố tuổi, giảm tần số tim và kéo dài
thời gian tâm trương đã dẫn đến làm gia tăng mức độ hở van động mạch phổi
theo sơ đồ 1.1 [59].

24. 9
Sơ đồ 1.1. Những yếu tố ảnh hưởng đến mức độ hở van động mạch phổi
sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot [59].
1.3.2. Tăng gánh thể tích tâm thất phải mạn tính
Với những kinh nghiệm lâm sàng và những bằng chứng thực nghiệm là
những điểm nhấn mạnh vào sự giống nhau về sự đáp ứng sinh lý bệnh giữa
thất phải và thất trái đối với quá trình tăng gánh thể tích nghiêm trọng. Kết
hợp với những nghiên cứu invitro đã cho thấy có những đặc tính nội tại tương
tự nhau của sợi cơ tim ở bên thất phải và thất trái, bao gồm cả những đáp ứng
của cả hai thất đối với tình trạng áp lực và quá tải thể tích. Bởi vì sinh lý bệnh
học của sự đáp ứng thất trái đối với hở van chủ mạn tính đã được nghiên cứu
nhiều và nó rất có giá trị trong việc đánh giá lại các yếu tố ở đây [59]. Một số
tác giả đã chia sự đáp ứng của thất trái đối với hở van động mạch chủ nặng
theo 4 giai đoạn diễn biến theo thời gian:

25. 10
- Giai đoạn còn bù được đặc trưng bởi sự gia tăng về thể tích và sự kết
hợp của sự phì đại đồng tâm và lệch tâm. Giai đoạn này có thể kéo dài trong
nhiều năm hoặc lâu hơn.
- Suy giảm cơ chế bù trừ. Giai đoạn này đặc trưng bởi quá trình giãn
thất trái tiếp diễn nhưng tỷ lệ khối lượng thể tích giảm (sự phì đại không đầy
đủ) và gia tăng hậu gánh (áp lực lên cuối tâm trương). Kết quả là tỷ lệ và
cường độ của các sợi cơ tim bị rút ngắn lại. Giai đoạn này được thể hiện bằng
cách suy giảm chức năng tâm thu trong khi sự co bóp nội tại ở cơ tim vẫn còn
gần như bình thường.
- Sự co bóp cơ tim giảm nhưng còn hồi phục. Qua một thời gian ngắn,
sự suy giảm cơ tim này có thể phục hồi và vấn đề loại bỏ sự quá tải thể tích có
thể dẫn đến sự hồi phục chức năng co bóp của tim.
- Những vết thương ở cơ tim không thể hồi phục có liên quan với sự xơ
hóa và gia tăng collagen ở mô kẽ. Mặc dù, thay van động mạch chủ cho kết
quả tốt nhưng những tổn thương chức năng về cơ tim vẫn tồn tại [59].
Nếu không được điều trị, sự quá tải thể tích tâm thất phải tiếp diễn kết
hợp thêm với sự xuất hiện các triệu chứng nhanh chóng và sự phục hồi chức
năng không hoàn toàn của chức năng tâm thu và tâm trương thất phải [59].
1.3.3. Sự thay đổi huyết động thất phải sau phẫu thuật tứ chứng Fallot
Mặc dù cơ chế sinh lý bệnh của tái cấu trúc thất phải trong việc đáp ứng
sự thay đổi huyết động sau phẫu thuật tứ chứng Fallot là rất giống với đáp
ứng của thất phải đối với quá tải thể tích mạn tính. Tuy nhiên, sự khác biệt
quan trọng vẫn tồn tại như hình thái các buồng tim, cấu trúc của sợi cơ tim, vị
trí của hệ thống dẫn truyền và sự phụ thuộc vào kích thước và chức năng của
thất trái, giải phẫu động mạch vành và huyết động [59]. Thất phải bao gồm
hai thành phần riêng biệt về mô phôi học: là phần xoang và phần phễu với
hình dạng phức tạp. Cơ tim bao gồm một lớp mỏng tương đối nhỏ gọn và một

26. 11
lớp nổi bật của những bè cơ xen kẽ với các hốc sâu. Đối lập với thất trái, xu
hướng của sợi cơ tim thất phải là ngang hơn và co lại hơn là chủ yếu từ đáy
đến đỉnh (theo chiều dọc) với mức độ thấp hơn của chuyển động góc (xoắn).
Cơ tim được cung cấp bởi một động mạch vành duy nhất với gần 50% của
dòng chảy xảy ra trong thời gian tâm trương dưới điều kiện bình thường đối
lập gần 90% so với thất trái.
Hệ thống dẫn truyền trong thất phải bao gồm 1 bó dẫn truyền duy nhất
với một quá trình hoạt động kéo dài và chậm dẫn truyền trong việc kích hoạt
giữa vùng đáy thất phải và vùng phễu, dẫn tới xung động lan truyền như
chuyển động [59]. Mặc dù chức năng thất phải tác động đến chức năng thất
trái, nhưng điều trái ngược thật sự rõ ràng là có đến 63% sự gia tăng áp lực
thất phải là do thất trái co bóp. Sau phẫu thuật sửa chữa tứ chứng Fallot, các
yếu tố bổ sung liên quan đến phẫu thuật tác động vào sinh lý bệnh: giải
phóng đường ra thất phải thường liên quan đến vết rạch của thành tự do thất
phải, cắt bỏ các bó cơ tắc nghẽn, sự rối loạn của van động mạch phổi với cắt
bỏ một phần hoặc hoàn toàn, và vị trí của miếng vá thường kéo dài trên mặt
phẳng của van động mạch phổi vào động mạch phổi chính. Trong một số
bệnh nhân, một đường dẫn nối giữa thất phải và các động mạch phổi là cần
thiết để cung cấp áp lực cho lưu lượng phổi. Lỗ thông liên thất được đóng lại
với một miếng vá tự thân, một thủ thuật có thể làm giảm chức năng của van
ba lá. Ngoài sự xuất hiện của hở phổi (đã trình bày ở trên), các thủ thuật này
thường dẫn đến mất vận động hoặc loạn vận động đường ra thất phải, giãn
miếng vá đường ra thất phải, xơ hóa của thành tự do thất phải, và sự chậm
dẫn truyền [122].
Thời gian dẫn truyền kéo dài và mất tái đồng bộ thất phải có thể tiếp
tục góp phần vào rối loạn chức năng thất phải. Một bệnh nhân lớn tuổi phẫu
thuật sửa chữa là một yếu tố nguy cơ độc lập cho kết quả bất lợi ở những

27. 12
bệnh nhân này [71], [58]. Tương tự như diễn tiến tự nhiên của hở van động
mạch chủ nặng, trong đó tổn thương cơ tim không thể phục hồi sau một thời
gian hồi phục của mất tái động bộ thất, thường xảy ra muộn sau phẫu thuật
sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot [59].
1.4. DIỄN TIẾN BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA HOÀN
TOÀN TỨ CHỨNG FALLOT
Tỷ lệ sống còn đối với bệnh nhân tứ chứng Fallot ở giai đoạn đầu là rất
tuyệt vời với tỷ lệ tử vong dưới 1% [51]. Hai nghiên cứu thuần tập lớn đối với
các bệnh nhân tứ chứng Fallot sửa chữa hoàn toàn đã chỉ ra rằng tỷ lệ sống
còn tiếp tục ở mức 90% trong hai thập kỷ đầu tiên của cuộc sống [86], [90].
Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong tăng gấp ba lần sau 30 năm. Rất nhiều nghiên cứu đã
chỉ ra rằng biến chứng muộn sau tứ chứng Fallot bệnh nhân sửa chữa đó là
suy giảm khả năng gắng sức, suy tim, loạn nhịp tim và tử vong [59]. Ngoài ra,
bệnh lý ở các cơ quan khác như: phổi, thận, gan, cơ xương thường làm phức
tạp quá trình lâm sàng ở những bệnh nhân này.
Vấn đề đáng chú ý từ các tài liệu về phân tầng nguy cơ các biến chứng
muộn (tử vong, nhịp nhanh thất, và suy tim) sau khi sửa chữa tứ chứng Fallot
là gồm 3 vấn đề:
1) Tiền sử (ngất xỉu, tuổi sửa chữa)
2) Dấu hiệu điện tim (thời gian QRS kéo dài, nhịp nhanh thất bền bỉ)
3) Rối loạn huyết động do hở van động mạch phổi nặng (thất phải dãn,
rối loạn chức năng tâm thất và rối loạn vận động vùng).
1.5. RỐI LOẠN NHỊP TIM SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA HOÀN TOÀN
- Rối loạn dẫn truyền
Bloc nhánh phải hoàn toàn là phổ biến gần như toàn bộ ở các bệnh
nhân tứ chứng Fallot đã phẫu thuật có cắt cơ thất phải. Đặc trưng của bloc này
đó là phức bộ QRS với phần đầu tiên là ngắn và hẹp, phần thứ hai là cao và
rộng hơn [27].

28. 13
Bloc nhánh phải kết hợp với bloc phân nhánh trái trước gọi là bloc hai
nhánh, khá phổ biến (xảy ra khoảng 15% bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu
thuật). Bloc hai nhánh thường đơn độc hiếm khi có thể dẫn đến bloc hoàn
toàn nhĩ thất (trừ khi đã có bloc nhĩ thất thoáng qua sau khi phẫu thuật) và
cũng không có liên quan đến khả năng đột tử. Tuy nhiên, có những báo cáo
cho thấy bloc hai nhánh kết hợp với khoảng PR kéo dài có thể dẫn đến bloc
nhĩ thất cao độ. Ở những bệnh nhân này cần phải theo dõi và nếu cần thì đặt
máy tạo nhịp tim. Đặt máy tạo nhịp là bắt buộc trong trường hợp có bloc nhĩ
thất cấp 3 và bloc 3 nhánh hoàn toàn được xác định bởi điện sinh lý ở bệnh
nhân sau phẫu thuật. Đối với phần lớn bệnh nhân phẫu thuật sửa chữa hoàn
toàn giai đoạn sớm, tỷ lệ bloc nhĩ thất hoàn toàn là hiếm [27].
- Rối loạn nhịp trên thất
Rung nhĩ và cuồng nhĩ thường xảy ra khá phổ biến ở những bệnh nhân
tứ chứng Fallot đã phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn ở giai đoạn sớm. Rối loạn
nhịp nhanh nhĩ chiếm đến 1/3 bệnh nhân lớn tuổi và góp phần vào nguyên
nhân gây ra các biến chứng và tử vong [101]. Rung nhĩ và cuồng nhĩ thường
xuất hiện ở những bệnh nhân có luồng thông động mạch chủ - phổi kéo dài
do đó gây ra tình trạng quá tải thể tích kéo dài. Thời điểm phẫu thuật lớn tuổi,
hở van ba lá từ vừa đến nặng đã được chứng minh là yếu tố dự báo rung nhĩ
hoặc cuồng nhĩ theo một nghiên cứu đa trung tâm. Như vậy sự đan xen giữa
rối loạn nhịp nhanh nhĩ và nhịp nhanh thất đã làm tổn thương nặng thêm
huyết động học ở tâm thất phải thường do quá trình hở van động mạch phổi
và dãn thất phải tiến triển.
Rối loạn nhịp nhanh nhĩ thường biểu hiện trên lâm sàng là đánh trống
ngực. Đôi khi, bệnh nhân có thể biểu hiện với dọa ngất hoặc ngất, và cuồng
nhĩ đã được mặc nhiên công nhận như là một nguyên nhân có thể gây đột tử,
bởi vì những bệnh nhân lớn tuổi có khả năng gây ra dẫn truyền nhĩ thất 1:1.

29. 14
Bệnh nhân có biểu hiện cuồng nhĩ và / hoặc rung nhĩ phải trải qua đánh giá
kỹ lưỡng về huyết động và cần phải phục hồi tổn thương huyết động còn lại.
Việc đốt các ổ rối loạn nhịp bằng sóng vô tuyến cao tần cho kết quả tốt hơn
so với các phương pháp khác. Thuốc điều trị rối loạn nhịp tim và máy tạo
nhịp tim điều trị nhịp nhanh nhĩ thế hệ mới là những phương pháp điều trị
hữu ích được khuyến cáo [27].
- Rối loạn nhịp thất
+ Rối loạn nhịp thất không bền bỉ
Rối loạn nhịp thất không bền bỉ được theo dõi trên Holter điện tim là
rất phổ biến (lên đến 60%) sau khi sửa chữa tứ chứng Fallot. Ngoại tâm thu
thất lớn hơn cấp II theo tiêu chuẩn Lown sửa đổi (> 30 NTT thất đơn dạng
trong một giờ bất kỳ) xuất hiện có liên quan với tăng nguy cơ đột tử do tim.
Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây cho thấy đột tử có mối liên quan sau khi
sửa chữa tứ chứng Fallot là tương đối không phổ biến. Do đó, cần dự phòng
chống rối loạn nhịp thất [27], [56].
+ Nhịp nhanh thất đơn dạng bền bỉ
Rối loạn nhịp nhanh thất đơn dạng bền bỉ là ít tương đối phổ biến.Vòng
vào lại là cơ chế sinh lý bệnh học phổ biến nhất, và nhiều yếu tố đã được liên
quan cho bệnh sinh của nó. Ổ phát rối loạn nhịp tim thông thường trên bệnh
nhân tứ chứng Fallot đã phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn là đường ra thất phải,
trong khu vực của cắt phần hẹp phễu, đóng lỗ thông liên thất. Trong khoảng
20% các trường hợp ổ vòng vào lại có thể có nhiều liên quan đến phần thân
của tâm thất phải. Thất phải giãn nở và bị kéo căng làm quá trình hoạt động
tâm thất chậm lại, cũng đóng góp đến việc tạo ra các vòng vào lại trong tâm
thất phải, rối loạn huyết động đóng vai trò để duy trì nhịp nhanh thất: một khi
đã xảy ra. Thời gian phức bộ QRS đo từ điện tim bề mặt tiêu chuẩn có tương
quan chặt chẽ với kích thước thất phải [56]. Ở những bệnh nhân có thời gian

30. 15
phức bộ QRS tối đa 180 ms hoặc nhiều hơn là một yếu tố rất nhạy cảm, và
khá đặc hiệu cho nhịp nhanh thất bền bỉ và đột tử ở bệnh nhân người lớn sửa
chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot. Thời gian phức bộ QRS kéo dài ở những
bệnh nhân này phản ánh:
(1) Tổn thương đầu tiên ở nhánh dẫn truyền trong thời gian sửa chữa tứ
chứng Fallot (cắt cơ thất phải, giải phóng cơ gây hẹp động mạch phổi và vị
trí đóng lỗ thông liên thất). Phức bộ QRS kéo dài tiến triển là do giãn nở thất
phải và hở van động mạch phổi. Trong một nghiên cứu đa trung tâm đã chỉ
ra rằng thời gian phức bộ QRS thay đổi có thể là một yếu tố dự báo nhạy
cảm hơn và đặc hiệu hơn ở bệnh nhân có nguy cơ cao. Giá trị thời gian phức
bộ QRS có thể tiên đoán cho nhịp nhanh thất bền bỉ sẽ được yêu cầu cho các
bệnh nhân sửa chữa tứ chứng Fallot. Từ những năm 1980, bệnh nhân đã
phẫu thuật đường nhĩ phải và không cắt cơ thất phải do đó thời gian phức bộ
QRS sau khi sửa chữa ngắn hơn đáng kể [27].
Phân tán QT (sự khác biệt giữa khoảng QT ngắn nhất và dài nhất
trong bất kỳ của 12 đạo trình điện tim bề mặt tiêu chuẩn), một dấu hiệu của
sự tái cực không đồng nhất, cũng đã được thể hiện được dự báo duy trì
nhịp tim nhanh tâm thất đơn dạng cuối sau khi sửa chữa tứ chứng Fallot.
Một phân tán QT lớn hơn 60 ms kết hợp với một thời gian phức bộ QRS
lớn hơn 180 ms là phân tầng nguy cơ hơn nữa cho nhịp nhanh thất bền bỉ
cho bệnh nhân người lớn. Báo cáo gần đây thể hiện giảm các chỉ số biến
thiên nhịp tim và sự nhạy cảm baroreflex cho rằng hệ thống thần kinh tự
động cũng có thể được tham gia vào quá trình rối loạn nhịp tim [42]. Bất
thường huyết động thất phải, chủ yếu là thất phải giãn nở do hở van động
mạch phổi có hoặc không có hẹp động mạch phổi, rất phổ biến ở những
bệnh nhân có nhịp nhanh thất bền bỉ [27].

31. 16
Hình 1.3. Thời gian QRS dự đoán nhịp nhanh thất và đột tử do tim.
Đây là điện tim 12 chuyển đạo bề mặt của bệnh nhân đã phẫu thuật 20
năm có nhịp nhanh thất đơn dạng bền bỉ. Trong đó thời gian phức bộ QRS ở
V1 là 200ms [27].
1.6. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỆN TIM KHÔNG XÂM NHẬP
1.6.1. Điện tim bề mặt
Các thông số điện tim bề mặt dùng để xác định nguy cơ rối loạn nhịp
thất và đột tử đã được đánh giá qua nhiều nghiên cứu hồi cứu. Giả định đằng
sau rất nhiều những nghiên cứu này là có một mối quan hệ nguyên nhân và
kết quả giữa rối loạn nhịp thất và đột tử.
Theo tác giả Deanfield và cộng sự, ngoại tâm thu thất là phổ biến, xảy
ra khoảng 19% ở điện tim cơ bản trên bệnh nhân tứ chứng Fallot sửa chữa
hoàn toàn, và có liên quan với sự gia tăng tỷ lệ đột tử so với những người
không có ngoại tâm thu thất [44]. Trong một nghiên cứu trên tổng số 233
bệnh nhân theo dõi trung bình là 5,2 năm, 38% những người có ngoại tâm thu
thất là chết, so với 2% của những người không có ngoại tâm thu thất (ngoại
tâm thu thất đã có mặt trong tất cả những người đột tử). Thời gian phức bộ
QRS > 180 ms có độ nhạy 100% cho nhịp nhanh thất bền bỉ và đột tử, trong
khi đó một thời gian QRS <180 ms có một giá trị tiên đoán âm tính 100% cho
các yếu tố: rối loạn nhịp thất và đột tử. Thời gian phức bộ QRS kéo dài có
liên quan đến hở van động mạch phổi và phì đại thất phải, đây là yếu tố quan
trọng trong sinh bệnh học của vấn đề đột tử [111].

32. 17
1.6.2. Điện thế muộn
1.6.2.1. Lịch sử điện thế muộn
Lịch sử của điện thế muộn bắt đầu từ năm 1973 với ghi nhận điện thế ở
bó His. Kỹ thuật điện tim có độ phân giải cao là một kỹ thuật rất đặc biệt của
điện tim bề mặt dùng để phân tích các phân đoạn QRS của một điện tim tiêu
chuẩn để phát hiện bất thường, gọi là điện thế muộn ở thất mà trên điện tim
thông thường bị che khuất bởi hoạt động của cơ xương và độ nhiễu. Thuật
ngữ "điện tim trung bình dấu hiệu " thường xuyên được sử dụng đồng nghĩa
với điện tim có độ phân giải cao, đề cập đến một trong những kỹ thuật xử lý
tín hiệu tăng cường phát hiện tín hiệu điện tim biên độ thấp. Độ nhiễu trong
phạm vi điện tim thông thường từ 8-10 μv và được tạo ra chủ yếu bởi hoạt
động cơ xương. Mức độ nhiễu trong điện tim trung bình dấu hiệu được giảm
xuống dưới mức 1,0 μv [81].
Năm 1977, El Sherif chỉ ra mối liên hệ giữa điện thế muộn và cơ chế
vào lại trong nhịp nhanh thất trên thực nghiệm ở động vật.
Năm 1978, Berbari và cộng sự đã thành công trong việc sử dụng kỹ
thuật điện tim đồ trung bình để ghi lại điện thế muộn ở thất [74].
Năm 1981, Simson đã mở rộng kỹ thuật và ngày nay đã được chấp
nhận mã hóa dấu hiệu lọc 2 chiều, nghiên cứu vectơ thu được từ 3 hướng trực
giao X, Y, Z [34].
1.6.2.2. Điện thế muộn tim
Một trong những ứng dụng chính của điện tim độ phân giải cao là để
phát hiện điện thế muộn thất. Đây là những sóng có biên độ thấp, tín hiệu
tần số cao hiện diện ở phần cuối của phức bộ QRS, kéo dài vào đoạn ST.
Điện thế muộn không thể được phát hiện bởi điện tim 12 chuyển đạo tiêu
chuẩn vì bị che khuất bởi hoạt động cơ xương khớp. Chúng tương ứng với
hoạt động điện không liên tục ghi nhận trong nội mạc và đại diện cho các
khu vực dẫn truyền ngược hướng qua các khu vực có chứa bó cơ tim còn

33. 18
sống xen kẽ với xơ hóa. Điện thế muộn là phương tiện chẩn đoán không xâm
lấn cho các vùng dẫn truyền chậm trễ, đó là cơ sở cho rối loạn nhịp nhanh
thất có vòng vào lại [81].
1.6.2.3. Nguyên lý hoạt động của điện tim độ phân giải cao
Điện tim thông thường chỉ có khả năng thu nhận những tín hiệu tạo ra
bởi sự hoạt động của cơ nhĩ và cơ thất, nút xoang, nút nhĩ thất, bó His và các
nhánh của nó vẫn câm lặng trên điện tim thông thường, những điện thế mà
chúng sinh ra quá nhỏ để nhận ra được. Trong khi sự tồn tại của chúng có thể
hiện quá rõ trên thực nghiệm khi thăm dò trong buồng tim hoặc trước tim, đã
thôi thúc sự phát triển những kỹ thuật mới cho phép ghi được (mà không xâm
nhập) những điện thế có cường độ thấp với sự trợ giúp của những điện cực
trên bề mặt cơ thể. Ngoài ra, sự phát hiện ra điện thế muộn đã góp phần quan
trọng vào sự phát triển của điện tim khuếch đại và những kỹ thuật tổng hợp
dấu hiệu quan trọng [8]. Những máy điện tim thông thường trên lâm sàng có
hệ số khuếch đại 103
, một sự thay đổi điện thế 1mV tương ứng với 1cm trên
giấy. Với điện tim khuếch đại cao, sự khuếch đại có thể lên đến 106
do đó có
thể nhận ra được biểu hiện của điện thế có biên độ thấp, nó tăng lên theo tỷ lệ
độ nhiễu được hình thành bởi sự giao thoa điện tử của môi trường cũng như
hoạt động điện của cơ ngực và cơ hô hấp.
Mục đích của điện tim trung bình là để giảm mức độ nhiễu từ các nguồn
khác nhau mà nguồn gây nhiễu đến các tín hiệu điện tim là đáng quan tâm.
Các nguyên nhân chính của yếu tố nhiễu là điện thế từ cơ xương, diện tiếp
xúc điện cực- da, tần số điện từ xung quanh thiết bị điện, và cường độ tiếng
ồn. Với trang thiết bị hiện đại, hai yếu tố nhiễu cuối cùng là không đáng kể so
với hai yếu tố nhiễu đầu. Các biện pháp để cố gắng giảm độ nhiễu sinh lý này
có tầm quan trọng lớn để ghi điện tim trung bình tốt. Các hoạt động không
đồng bộ của sự vận động cơ xương ở phần trên cơ thể thường là nguyên nhân

34. 19
chính gây nhiễu. Điều quan trọng là bệnh nhân được thư giãn và nằm thoải
mái trong quá trình ghi nhằm giảm mức độ nhiễu. Yếu tố nhiễu từ vùng tiếp
xúc giữa các điện cực và da có thể giảm bằng cách làm sạch triệt để vùng da
của bệnh nhân với rượu hoặc một dung môi để giảm trở kháng điện từ. Việc
sử dụng miếng dán điện cực bạc clorua với gel điện giúp trở kháng điện từ
thấp. Hầu hết các nghiên cứu đã sử dụng hệ thống ba chuyển đạo trực giao
cho việc ghi điện thế muộn [74].
Trước khi quá trình ghi điện tim trung bình, một nhịp tạm thời được thiết
lập. Nhịp đập ghi được so sánh với mẫu nhịp tạm thời, và các nhịp ngoại lai
hoặc mức độ nhiễu lớn bị từ chối. Các nhịp được thu thập và tổng hợp. Sự
liên kết của các tín hiệu là rất quan trọng cho quá trình tổng hợp điện tim
trung bình và được thực hiện bằng cách lấy một điểm mốc ở phức bộ QRS.
Giảm mức độ nhiễu thường đòi hỏi phải từ 200 đến 250 nhịp tim.
Phương pháp thứ hai để giảm độ nhiễu là bằng bộ lọc. Bởi vì các tín hiệu
quan tâm và tiếng ồn xuất hiện có chứa chủ yếu là tần số mà không chồng
chéo lên nhau, việc sử dụng các kỹ thuật lọc khác nhau đã làm cho nó có thể
loại bỏ nhiều tiếng ồn còn lại. Các bộ lọc thường được sử dụng chuyển đổi
các tín hiệu vào thành phần tần số và loại bỏ các phần bên dưới hoặc trên tần
số nhất định. Một bộ lọc tần số cao ngăn chặn các tín hiệu dưới một tần số
nhất định trong khi đi qua các tín hiệu so với giá trị giới hạn, trong khi một bộ
lọc tần số thấp làm ngược lại. Phổ biến nhất là một bộ lọc băng thông rộng (sự
kết hợp của hai bộ lọc) được sử dụng. Điểm cắt tần số thấp là quan trọng nhất,
và hầu hết các nghiên cứu đã sử dụng các bộ lọc để ngăn chặn tần số <25
hoặc 40 Hz. Điểm cắt tần số cao là ít quan trọng và thường được đặt ở mức
250 Hz [74].
Thời gian qua nhiều hệ thống ghi đã được cải tiến và nhiều loại đang
được thịnh hành trên thị trường.

35. 20
1.6.2.4. Cấu tạo máy đo điện tim có độ phân giải cao
Máy đo điện tim độ phân giải cao được chia làm 2 thành phần chính:
- Bộ phận tiếp nhận tín hiệu đầu vào.
- Bộ phận xử lý tín hiệu bằng vi tính.
Các cấu hình chi tiết của từng bộ phận sẽ được trình bày dưới đây:
Bộ khuyếch đại
Bộ phận lọc băng thông
Bộ phận chuyển tín hiệu sóng thành tín hiệu số.
Bộ phận xử lý điện tim độ phân giải cao bao gồm bốn thành phần sau:
- Bộ trung bình tín hiệu.
- Bộ phận lọc băng thông hai chiều.
- Bộ lọc khuyếch đại vector.
- Bộ xác định số lượng điện tim trung bình. Ngoài ra, thiết bị này còn có thêm
7 chuyển đạo. Các chuyển đạo này là lưỡng cực, những điện cực trực giao bao
gồm X+, X-, Y+, Y-, Z+, Z- và điện cực tiếp đất đặt trên vị trị đặc biệt cơ thể.
Những điện cực này được xem là chuyển đạo XYZ [14], [89].
Hình 1.4. Cấu hình của máy điện tim có độ phân giải cao [14], [89]
Điện tim có độ phân giải cao là nhằm xác định điện thế muộn, nó thể
hiện bằng biểu đồ độ lớn vector lọc của những chuyển đạo XYZ.

36. 21
Bảng 1.1. Đặc điểm khác nhau giữa điện tim tiêu chuẩn và điện tim có độ
phân giải cao [14], [89]
Điện tim chuẩn Điện tim có độ phân giải cao
Độ phân giải tín hiệu thấp Độ phân giải tín hiệu cao
Điện tim có tần số thấp 0-80/100Hz Điện tim có tần số rộng 0,05-300Hz
Tín hiệu điện tim được làm mẫu ở tốc độ
thấp 300Hz
Tín hiệu điện tim được làm mẫu ở tốc độ
rất cao ≥1Hz
Chuyển tín hiệu sóng sang tín hiệu số có
độ phân giải thấp: 8 bit.
Chuyển tín hiệu sóng sang tín hiệu số có
độ phân giải cao: 12 bit.
Không thể phát hiện điện thế muộn Phát hiện điện thế muộn sau xỷ lý tín
hiệu số
Phần trọng tâm là diễn giải tất cả các
phần của điện tim
Phần trọng tâm là diễn giải phần cuối
QRS và những vùng ở xa.
Khoảng PR, QRS, ST chênh lên/xuống
là những thông số cần phân tích
Thời gian QRS, RMS 40, LAS40 là
những thông số chính cần phân tích.
1.6.2.5. Mô tả và phân tích kỹ thuật ghi điện thế muộn thất
* Trung bình dấu hiệu
Sóng tạp ghi trong điện tim thay đổi từ 8 đến 10µV, được sinh ra bởi
hoạt động cơ xương. Tính đặc trưng về mặt thời gian và quang phổ của điện
tim để xác định những bệnh nhân nhịp nhanh thất bị che lấp bởi sóng tạp này.
Mục đích của trung bình dấu hiệu là cải tiến tỷ lệ dấu hiệu / sóng tạp để dễ
dàng cho việc phát hiện các điện thế sinh học biên độ thấp. Dấu hiệu có thể
được trung bình về mặt không gian và thời gian. Những hệ thống hiện nay
được sử dụng trung bình về mặt thời gian làm giảm các sóng tạp bằng cách
căn bậc hai của số sóng được trung bình về mặt thời gian thực hiện:
- Dấu hiệu được trung bình phải lặp đi lặp lại và không biến đổi. Những
dấu hiệu thay đổi về thời gian như ngoại tâm thu được loại bỏ trước khi trung
bình bằng cách so sánh những dấu hiệu thu vào ngược với khuôn mẫu được
thiết lập trước với kỹ thuật tìm mối tương quan ngang.

37. 22
- Dấu hiệu trung bình cần phải được định vị với một điểm mốc như đỉnh
của phức bộ QRS, điều này làm dễ dàng phát hiện và phục vụ cho tính toán
thời điểm của thuật toán trung bình. Nếu dấu hiệu không có mối liên quan về
mặt thời gian với điểm mốc thì dấu hiệu trung bình sẽ được lọc.
- Dấu hiệu được trung bình và sóng tạp phải độc lập và vẫn còn độ tập
trung trong quá trình trung bình. Các hệ thống hiện nay đều làm giảm sóng
tạp nhỏ hơn 1,0 µV [34].
* Phân tích về mặt thời gian
Phần lớn hệ thống xử lý sử dụng phân tích về mặt thời gian để phát hiện điện
thế muộn ở phần cuối phức bộ QRS. Việc phát hiện những sóng mức µV này
đòi hỏi phải khuếch đại cao và hệ thống lọc kỹ thuật số đặc biệt loại bỏ những
tần số thấp gắn liền với pha cao nguyên và pha tái cực của điện thế hoạt động,
đoạn ST và sóng T. Điều này cho phép phát hiện những sóng có tần số cao
liên quan đến hoạt động thất. Phần lớn, hệ thống sử dụng hệ thống lọc hai
chiều [34].
Việc phân tích điện thế muộn đòi hỏi thành lập ba thông số:
(1) HFQRSd: Thời gian phức bộ QRS tần số cao được lọc (tính bằng ms).
(2) LAHFd (LAS): Thời gian của phần cuối QRS tần số cao mà biên độ
< 40 μV (tính bằng ms).
(3) RMS (40ms): Giá trị căn bậc hai trung bình của dấu hiệu tần số cao ở 40ms
sau cùng của hoạt hóa thất (tính bằng μV) [8], [34].
1.6.2.6. Các ứng dụng lâm sàng của điện thế muộn ở bệnh nhân tứ chứng
Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn
Hệ thống dẫn truyền, bó His và các nhánh dẫn truyền trong tim chạy
dọc theo mép dưới của lỗ thông liên thất thường bị ảnh hưởng trong quá
trình phẫu thuật do đóng lỗ thông liên thất. Tổn thương của nó có thể gây
ra bloc nhĩ thất hoặc rối loạn dẫn truyền vách liên thất. Mặc khác, nút xoang
ở vị trí khá xa nên hiếm khi bị tổn thương. Bệnh nhân có cắt cơ thất phải,

38. 23
vết sẹo được hình thành chịu trách nhiệm về bloc nhánh phải nhưng cũng
có thể trở thành một vòng vào lại và gây loạn nhịp thất. Ngoài ra, xơ hóa ở
vùng phễu do diễn tiến tự nhiên là một chất nền có thể xảy ra vòng vào lại
ở thất. Điều này giải thích lý do tại sao loạn nhịp thất thường xảy ra ở
những bệnh nhân tứ chứng Fallot không phẫu thuật ở bệnh nhân lớn tuổi
[49]. Sự ghi nhận điện thế giữa tế bào cơ tim bình thường và bất thường đã
tạo nên điện thế muộn tế bào cơ tim.
Ảnh hưởng của phì đại khối cơ tim dẫn đến thiếu oxy cấp ở cơ tim và
những can thiệp tim mạch như vá lỗ thông liên thất, loại bỏ tắc nghẽn phần
phễu động mạch phổi... có thể dẫn đến tổn thương cơ tim ở tứ chứng Fallot và
chính những tổn thương này có thể tạo ra những vùng xơ hoá cục bộ và làm
mất cân bằng dẫn truyền của thất điều đó dẫn đến xuất hiện những rối loạn
nhịp thất. Những bất thường mô học này là nguyên nhân làm chậm dẫn truyền
và dẫn đến vòng vào lại rối loạn nhịp thất hoặt làm gia tăng tính tự động của
tâm thất làm chậm và gián đoạn các hoạt động điện thế. Vấn đề này đã được
phát hiện ở thất phải của bệnh nhân tứ chứng Fallot bằng cách ghi họa đồ tim
ở nội tâm mạc và ngoại tâm mạc [8].
Một số kết quả nghiên cứu cho thấy kết quả phân tích điện thế muộn
liên quan đến sự chính xác xuất hiện loạn nhịp thất. Dựa vào kết quả nghiên
cứu, phân tích điện thế muộn có độ nhạy từ 71% đến 100%, độ đặc hiệu từ
60% đến 86%, giá trị tiên lượng âm tính từ 94% đến 100% và giá trị tiên
lượng dương tính từ 25% đến 45% [8].
1.6.3. Biến thiên nhịp tim / Holter điện tim 24 giờ
Năm 1965, Hon và Lee lần đầu tiên đánh giá BTNT trong lâm sàng
bằng phát hiện thay đổi thời khoảng giữa các nhịp xảy ra trước bất kỳ một
thay đổi nào của nhịp tim trong suy tim thai [7].
Đến 1976, Ewing và cộng sự thử nghiệm lâm sàng về sự khác biệt RR
ngắn hạn để phát hiện bệnh thần kinh tự động ở bệnh nhân đái đường.
Wolf và cs (1977) công bố giảm BTNT phối hợp với nguy cơ tử vong
cao sau nhồi máu cơ tim. Akselrod và cộng sự (1981), giới thiệu phân tích
phổ toàn bộ của BTNT để lượng giá phân tầng nguy cơ tim mạch [7].

39. 24
Biến thiên nhịp tim là một phương pháp không xâm nhập phản ánh
hoạt động thần kinh giao cảm và phế vị của hệ thần kinh tự động trên nút
xoang của tim. Nó thể hiện tổng số các biến đổi tức thì của nhịp tim và
khoảng RR (khoảng thời gian giữa phức hợp QRS của quá trình khử cực nhịp
xoang bình thường) [113]. Do đó, phân tích biến thiên nhịp tim cơ bản là
đánh giá chức năng thần kinh tự động. Ở trái tim bình thường với một hệ thần
kinh tự động nguyên vẹn, sẽ có sự thay đổi sinh lý liên tục của chu kỳ xoang
phản ánh một trạng thái cân bằng giao cảm -phó giao cảm và biến thiến nhịp
tim bình thường [113].
Đánh giá biến thiên nhịp tim bao gồm sự thay đổi chu kỳ của các phức
hợp tim kế cận hay sự thay đổi của các tần số tim nhất thời kế tiếp nhau. Các
yếu tố sinh lý có thể ảnh hưởng đến biến thiên nhịp tim như giới tính, tuổi,
nhịp sinh học, hô hấp và tư thế cơ thể. Phương pháp đánh giá biến thiên nhịp
tim là không xâm lấn và có thể dùng nhiều lần. Biến thiên nhịp tim thường
được thực hiện trên Holter điện tim 24 giờ hoặc trên khoảng thời gian ngắn từ
0,5 đến 5 phút đặc biệt là trong lĩnh vực điện tim động [113].
Năm 1996, một ủy ban đặc biệt gồm các thành viên của hiệp hội Tim
mạch châu Âu và hiệp hội tạo nhịp và điện sinh lý Hoa Kỳ đã đưa ra các
hướng dẫn cần thiết để so sánh đánh giá các mô hình khác nhau của BTNT.
Các phương pháp đánh giá BTNT được chia thành hai loại: phương pháp đo
lường theo thời gian và phương pháp đo lường theo tần số [126]. Theo đó dữ
liệu thu được từ phương pháp ghi ngắn hạn (5 phút) nên được xử lý bằng các
phương pháp đo lường theo tần số, trong khi phân tích miền thời gian nên
thực hiện ở phương pháp ghi 24 giờ. Cả hai phương pháp ghi đều có một số
hạn chế. Phương pháp ghi ngắn hạn có thể không phát hiện dao động tần số
rất thấp, trong khi dữ liệu từ các phương pháp ghi dài dễ bị bị ảnh hưởng bởi
xen kẽ điều kiện môi trường bên ngoài. Hơn nữa, các thông số biến thiên nhịp
tim phản ánh hoạt động của hệ thống thần kinh tự động trên nút xoang, các

40. 25
trường hợp nhịp tim bất thường và yếu tố nhiễu được loại trừ khỏi ghi điện
tim để đạt được kết quả đáng tin cậy hơn [126].
1.6.3.1. Phương pháp đo lường theo thời gian
Phân tích biến thiên nhịp tim theo phương pháp thời gian là đo những
thay đổi trong nhịp tim theo thời gian và khoảng thời gian giữa chu kỳ tim
bình thường liên tiếp [113] từ một máy điện tim ghi nhịp tim liên tục (Holter),
thường là 24 giờ, mỗi phức hợp QRS được phát hiện và các khoảng RR bình
thường (khoảng NN), do khử cực xoang, hoặc nhịp tim tức thời sau đó được
xác định. Các biến theo phương pháp thời gian có thể được tính toán đơn
giản, chẳng hạn như khoảng thời gian RR trung bình, nhịp tim trung bình, sự
khác biệt giữa dài nhất và ngắn nhất khoảng thời gian RR và sự khác biệt giữa
ngày và đêm nhịp tim, hoặc phức tạp hơn dựa trên các phép đo thống kê. Hiện
nay, những thông số miền thời gian được chia thành hai loại, bao gồm cả
khoảng thời gian các nhịp tim hoặc các biến có nguồn gốc trực tiếp từ khoảng
thời gian hoặc tần số tim tức thời và khoảng thời gian bắt nguồn từ sự khác
biệt giữa các khoảng NN liền kề.
Bảng 1.2. Các thông số biến thiên nhịp tim phổ thời gian [113]
Các thông số Đơn vị Tính chất
SDNN ms Độ lệch chuẩn của tất cả các thời khoảng NN giữa
các phức hợp QRS bình thường trong toàn bộ
Holter điện tim 24 giờ.
SDANN ms Độ lệch chuẩn của trung bình các thời khoảng NN
mỗi 5 phút trong toàn bộ Holter điện tim 24 giờ.
SD(SDSD) ms Phương sai của các đoạn RR.
rMSSD ms Căn bậc hai của trung bình tổng bình phương các
khác biệt giữa các thời khoảng NN.
pNN50 % Tỷ lệ của NN50 trên tổng thời khoảng NN bình
thường

41. 26
SDNN là một chỉ số đại diện của BTNT và phản ánh tất cả các thành
phần lâu dài và nhịp sinh học chịu trách nhiệm về sự thay đổi trong giai đoạn
ghi nhịp tim. SDANN là một chỉ số của sự thay đổi của mức trung bình
khoảng 5 phút trong 24 giờ. Do đó, nó cung cấp thông tin dài hạn và đây là
một chỉ số nhạy cảm của tần số thấp như hoạt động thể chất, thay đổi vị trí,
nhịp sinh học. SD thường được coi là phản ánh ngày / đêm thay đổi của biến
thiên nhịp tim. rMSSD và pNN50 là các thông số phổ biến nhất dựa trên sự
khác biệt khoảng thời gian. Các phép đo tương ứng với những thay đổi BTNT
ngắn hạn và không phụ thuộc vào ngày / đêm biến đổi [113]. Chúng phản ánh
những thay đổi hệ thần kinh tự động chủ yếu là giao cảm. So với pNN50,
rMSSD có vẻ là ổn định hơn và nên được ưa thích sử dụng lâm sàng. rMSSD
là thông số thường được sử dụng hầu hết bắt nguồn từ sự khác biệt khoảng
thời gian. Chỉ số này sử dụng sai phân đầu tiên theo lý thuyết toán thống kê
và hoạt động như một bộ lọc tần số cao, do đó loại bỏ xu hướng biến đổi các
tần số biến thiên nhịp tim một cách chậm và kéo dài hơn từ các tín hiệu. Do
đặc tính tần số của những ảnh hưởng thần kinh tự động trên tim như vậy mà
ảnh hưởng phế vị bao gồm toàn bộ các dải tần số và ảnh hưởng giao cảm là
chủ yếu giới hạn trong các tần số thấp hơn, rMSSD phản ánh ảnh hưởng của
phế vị [114].
Phương pháp này sử dụng các kỹ thuật toán học đơn giản để đo lượng
thay đổi hiện tại trong một khoảng thời gian xác định trong một điện tim liên
tục [98]. Sau khi chỉnh sửa để loại bỏ các yếu tố nhiễu, còn lại khoảng thời
gian R-R thông thường được đo và phân tích thống kê đơn giản. Kỹ thuật này
thường được sử dụng nhất là vẽ một biểu đồ của thời gian khoảng R-R so với
số lượng khoảng R-R trong một khoảng thời gian 24 giờ và sau đó để tính
toán độ lệch chuẩn của phân phối tần số (SDNN). Một phương pháp khác là
sử dụng một kỹ thuật dựa trên phân tích hình học của 24 giờ R-R khoảng thời
gian biểu đồ (chỉ số St George hoặc chỉ số BTNT ) [98]. Những phương pháp

42. 27
này liên quan chặt chẽ đến chỉ số SDNN, nhưng có lợi thế là ít phụ thuộc vào
phân loại chính xác của từng nhịp đập, và do đó làm giảm chỉnh sửa nhiều ở
Holter điện tim. Tất cả các chỉ số định lượng toàn bộ biến thiên nhịp tim trong
Holter điện tim 24 giờ, và bị ảnh hưởng bởi những thay đổi trong hoạt động
giao cảm và phó giao cảm, do đó đây là các phương pháp khá đặc hiệu đánh
giá sự cân bằng giao cảm-phế vị. Đó là những công cụ hữu ích lâm sàng để
phát hiện những bất thường của hoạt động tự động, nhưng không thể được sử
dụng để đánh giá hoạt động thay đổi cụ thể của thần kinh giao cảm hoặc đối
giao cảm.
Có một số kỹ thuật để đo biến đổi nhịp tim ở những thay đổi khoảng
thời gian R-R, các phép đo thay thế cho nhau trong hoạt động đối giao cảm.
Một cách tiếp cận là để đo liên tiếp biến đổi nhịp tim sự khác nhau khoảng
thời gian R-R, và tính toán một chỉ số thể hiện sự phân bố của những khác
nhau này như chỉ số rMSSD, dựa trên độ lệch chuẩn của sự khác nhau liên
tiếp. Một kỹ thuật khác là để đếm số lượng lớn các biến đổi nhịp tim vượt quá
một ngưỡng xác định trong một bản ghi điện tim. Nếu những biến đổi nhịp
tim vượt quá 50 ms (chỉ số pNN50), một chỉ số phân cách rõ ràng cá nhân
bình thường từ những người có rối loạn chức năng phó giao cảm thu được.
Các chỉ số này cung cấp chỉ số nhạy cảm và tính đặc hiệu của hoạt động giao
cảm, dễ dàng để đo điện tim trong lâm sàng [98].
1.6.3.2. Phương pháp phổ tần số
Phân tích theo phương pháp phổ tần số cung cấp thông tin về số lượng
của sự dao động hoặc năng lượng (phổ) đối với nhịp tim hoặc chuỗi thời gian
hoạt động của tim bằng dao động định kỳ ở tần số khác nhau. Phân tích quang
phổ của chuỗi thời gian cung cấp thông tin cơ bản về số lượng của sự dao động
hoặc năng lượng (phổ) như một chức năng của tần số. Thông thường, bốn dải
tần số có thể được phân biệt trên Holter điện tim 24 giờ và hai dải tần số có thể
được phân biệt đáng tin cậy trong các bản ghi điện tim ngắn hạn. Đây là những

43. 28
tần số cao (HF: 0,15-0,4 Hz), tần số thấp (LF: 0,04-0,15 Hz), tần số rất thấp
(VLF: 0,003-0,04 Hz), và tần số siêu thấp (ULF: 0.003 Hz) [114].
- HF, ms2
- độ lớn biến thiên nhịp tim ở dãy tần số cao, nằm trong
khoảng 0.15 -0.4 Hz, độ dài chu kỳ 2.5-6 giây: biểu hiện hoạt động thần kinh
phó giao cảm trong điều hoà hô hấp [126].
- LF, ms2
- độ lớn biến thiên nhịp tim ở dãy tần số thấp, nằm trong
khoảng 0.04 -0.15 Hz, độ dài chu kỳ > 6 giây: biểu hiện hoạt động thần kinh
giao cảm và thần kinh phó giao cảm. Tuy vậy, khi tăng LF, người ta thường
thấy sự thay đổi hoạt tính giao cảm. Vùng này cũng biểu hiện kết quả tác
động của phản xạ thụ thể áp lực và quá trình điều hoà huyết áp.
- VLF, ms2
- độ lớn biến thiên nhịp tim ở dãy tần số rất thấp, nằm trong
khoảng 0.003 - 0.04 Hz, độ dài chu kỳ > 25 giây. Vùng này biểu hiện cơ chế
điều hoà của thần kinh giao cảm và thần kinh phó giao cảm lên quá trình điều
hoà thân nhiệt, hệ renin - angiotensin và các yếu tố thể dịch khác [126].
- ULF, ms2
- độ lớn biến thiên nhịp tim ở dãy tần số cực thấp, nằm
trong khoảng 0 - 0.003 Hz, độ dài chu kỳ > 5 giờ. Vùng này có lẽ biểu hiện
đến mức tiêu thụ oxy trong hoạt động thể lực.
- Tỷ số LF/HF. Đặc trưng cho trương lực hoạt động thần kinh giao
cảm. Độ lớn của tỷ số có giá trị trong đánh giá cân bằng hoạt động giao cảm
và phó giao cảm.
- TF, ms2
- Tổng độ lớn biến thiên nhịp tim trên các dãi tần số, từ 0 - 0.4 Hz
[126].
1.6.3.3. So sánh hai phương pháp phổ thời gian và phổ tần số
Phương pháp thời gian và tần số đo biến thiên nhịp tim có mối liên
quan chặt chẽ với nhau [98]. Chỉ số đo lường biến đổi nhịp tim của phó giao
cảm (rMSSD, pNN50 và HF) và các thông số của tổng số biến thiên nhịp
tim tức thời trong một bản ghi dài hạn, chẳng hạn như SDNN và tổng công

44. 29
suất quang phổ, liên quan chặt chẽ với nhau. Những chỉ số của phương pháp
thời gian và tần số do đó có thể được sử dụng thay thế cho nhau. Kỹ thuật đo
biến thiên nhịp tim chọn một phương pháp cụ thể sẽ phụ thuộc vào nhiều
yếu tố khác nhau. Kỹ thuật theo phương pháp phổ tần số tạo thuận lợi cho
việc đánh giá chính xác hơn về hướng và độ lớn của sự thay đổi trong cân
bằng giao cảm-phế vị hơn là với phương pháp theo thời gian. Đánh giá chính
xác hoạt động tự động bằng các kỹ thuật miền tần số yêu cầu dữ liệu nhịp
tim không có các yếu tố nhiễu và tuân theo các tiêu chuẩn toán học chặt chẽ,
điều kiện mà chỉ có thể chắc chắn thu được khi đối tượng được nghiên cứu
trong điều kiện có kiểm soát [98]. Các kỹ thuật theo phương pháp thời gian
không có yêu cầu nghiêm ngặt như vậy, dễ dàng hơn để áp dụng cho việc
nghiên cứu lâm sàng điện tim chuẩn chất lượng. Một hạn chế tiềm ẩn của
BTNT dựa trên Holter điện tim 24 giờ là nó không thể chuẩn hóa các điều
kiện cho việc kiểm tra. Điều này có thể đặc biệt quan trọng, vì các nghiên
cứu gần đây cho thấy hoạt động thể chất là có ảnh hưởng lớn đến các thành
phần tần số thấp nhất của BTNT [98].
1.6.4. Trắc nghiệm gắng sức
Trắc nghiệm gắng sức được Feil và Seigel áp dụng lần đầu tiên trên bệnh
nhân đau thắt ngực vào năm 1892 [12].
Từ năm 1929, Master và cộng sự đã lần đầu tiên phổ biến trắc nghiệm
gắng sức dựa trên mạch và huyết áp để đánh giá khả năng hoạt động.
Ở Việt Nam, Trắc nghiệm này được ứng dụng vào năm 1970 để chẩn
đoán bệnh mạch vành [4].
Trong suốt thời gian qua, đã có nhiều nghiên cứu chứng minh hiệu quả
và độ tin cậy của trắc nghiệm gắng sức, ứng dụng trong nhiều lĩnh vực như
chẩn đoán thiếu máu cơ tim ở bệnh nhân đau ngực, đánh giá thể hình và năng
lực của vận động viên, đánh giá rối loạn nhịp tim.

45. 30
1.6.4.1. Cơ sở sinh lý của rối loạn nhịp trong trắc nghiệm gắng sức
Trắc nghiệm gắng sức có thể gây ra một số thay đổi sinh lý quan trọng
mà có thể thúc đẩy rối loạn nhịp tim, bao gồm kích hoạt của hệ thần kinh giao
cảm và gia tăng hoạt động của các catecholamines tim mạch. Điều này có thể
dẫn đến tăng tính tự động, gia tăng hoạt động nẩy cò và ngoại tâm thu để
kích hoạt vòng vào lại. Rối loạn nhịp nhĩ cũng có thể phản ánh tình trạng phì
đại tâm nhĩ trái tiềm ẩn, hở van hai lá, và rối loạn chức năng tâm thất. Các cơ
chế rối loạn nhịp tim tiềm ẩn khác bao gồm sự thay đổi hoạt động điện, kích
hoạt các thụ thể áp lực, làm căng cơ tim, và gây thiếu máu cơ tim [29]. Các
đột biến gen cũng như các rối loạn di truyền gia đình cũng có thể gây rối loạn
nhịp tim trong quá trình thực hiện trắc nghiệm gắng sức.
Rối loạn nhịp tim được tìm thấy trong khoảng 25% bệnh nhân hậu
phẫu tứ chứng Fallot tham gia trắc nghiệm gắng sức nhưng hầu hết các rối
loạn nhịp được xác định trong giai đoạn nghỉ ngơi hoặc phục hồi. Các rối
loạn nhịp thất trong quá trình gắng sức là một phát hiện không đặc hiệu, và
không có giá trị tiên lượng (như ở những bệnh nhân bị bệnh mạch vành). Tỷ
lệ mắc rối loạn nhịp tim trong quá trình gắng sức có thể cao đến 73,3%, mặc
dù tỷ lệ này có thể thay đổi. Rối loạn nhịp thất thường xảy ra trong quá trình
gắng sức ở những người lớn tuổi tại thời điểm phẫu thuật của họ. Rối loạn
nhịp tim trong trắc nghiệm gắng sức xảy ra ở những người có áp lực tâm thu
thất phải cao (> 60 mmHg). Người ta không biết liệu trong quá trình khởi
phát rối loạn nhịp thất trong quá trình gắng sức là một yếu tố nguy cơ độc
lập đối với đột tử [111].
Trắc nghiệm gắng sức là một công cụ tiên lượng quan trọng. Khả năng
gắng sức kém và thiếu máu cơ tim trong quá trình gắng sức được biết đến là
yếu tố dự báo mạnh mẽ về tỷ lệ tử vong, trong khi ý nghĩa tiên lượng của
gắng sức gây ra chứng loạn nhịp tim vẫn còn đang tranh luận. Một số nghiên
cứu cho rằng rối loạn nhịp thất trong quá trình thực hiện trắc nghiệm gắng

46. 31
sức là một tiên lượng xấu, mặc dù vẫn còn những ý kiến còn tranh cải vấn đề
này. Ít dữ liệu có liên quan đến của rối loạn nhịp trên thất trong quá trình
thực hiện trắc nghiệm gắng sức. Ý nghĩa lâm sàng của rối loạn nhịp thất
trong quá trình thực hiện trắc nghiệm gắng sức ở những người không có
bệnh tim mạch vẫn còn tranh cãi. Mặc dù các nghiên cứu đã phát hiện ra
rằng ở những người khỏe mạch có rối loạn nhịp thất trong quá trình thực
hiện trắc nghiệm gắng sức thì có khả năng tử vong, các nghiên cứu khác đã
không cho kết quả tương tự [29].
1.6.4.2. Phương tiện thực hiện trắc nghiệm gắng sức
Có hai phương pháp thực hiện trắc nghiệm gắng sức đó là thảm lăn và
xe đạp kế.
- Phương pháp xe đạp lực kế: đây là phương pháp rất thông dụng ở Châu Âu
và ở các nước đang phát triển như Việt Nam do chúng rẻ tiền, ít hình ảnh giả
tạo do cơ tạo ra, dễ dàng theo dõi huyết áp khi gắng sức và các dấu hiệu điện
tim ít bị nhiễu đặc biệt quan trọng khi có những lo ngại về rối loạn nhịp tim,
thiếu máu cục bộ, hoặc thay đổi hình thái học của phức hợp QRS. Nhược
điểm là không thể đánh giá chính xác mức độ gắng sức và mức độ tiêu thụ
oxy tối đa và ở những bệnh nhân có chiều cao dưới 130 cm thì không thực
hiện được [4].
- Phương pháp thảm lăn: đây là phương pháp khá phổ biến. Ưu điểm nhất của
phương pháp này so với xe đạp kế là bệnh nhân có thể đi bộ hoặc chạy. Thảm
lăn cũng có một số nhược điểm khác nhau: ồn ào, và có thể cảm giác lo sợ
cho bệnh nhân, gây nhiễu thông số huyết áp, điện tim trong quá trình vận
động hơn so với xe đạp kế. Thảm lăn cũng đòi hỏi nhiều không gian hơn,
không di động, bệnh nhân có nguy cơ té ngã trong quá trình hoạt động, bệnh
nhân được theo dõi chặt chẽ, một bất lợi của thảm lăn là không có khả năng
xác định chính xác để xác định mức độ gắng sức. Bất lợi khác là các triệu
chứng lâm sàng xuất hiện ít hơn trong quá trình gắng sức [4], [112].

47. 32
1.6.4.3. Phác đồ trắc nghiệm gắng sức
Có nhiều phác đồ trắc nghiệm gắng sức thực hiện với xe đạp kế hoặc
trên thảm lăn. Đối với TNGS trên thảm lăn, nên dùng phác đồ Bruce hoặc
phác đồ Bruce cải tiến hoặc phác đồ Balke [4].
Hình 1.5. Các phác đồ trắc nghiệm gắng sức trên thảm lăn [112].
Hình 1.5A: Phác đồ Bruce, trong đó bao gồm các giai đoạn 3 phút với sự gia tăng
về tốc độ và độ dốc. hai giai đoạn đầu tiên thường được bỏ qua trong thử nghiệm
người lớn khỏe mạnh. Hình 1.5B: Phác đồ Balke, độ dốc tăng lên 0-2% sau những
phút đầu tiên, và tăng 1% trong mỗi phút tiếp theo. Tốc độ của thảm lăn được giữ
không đổi ở mức 3,5 mph [112].
* Phác đồ xe đạp lực kế
Phác đồ thường được sử dụng nhất là đưa ra bởi James, trong đó bao
gồm 10 giai đoạn, mỗi lần kéo dài 3 phút. Gia tăng mức độ gắng sức từng giai
đoạn khác nhau tùy thuộc vào diện tích bề mặt cơ thể. Bất lợi lớn của nó là
khó khăn trong việc phân tích dữ liệu trao đổi chất tương tự như những người
gặp phải với phác đồ Bruce.
Hình 1.6. Phác đồ xe đạp lực kế [112].

48. 33
Hình 1.6A, phác đồ James. Tốc độ ban đầu là 200 KPM / phút. Tốc độ này được tăng
lên mỗi 3 phút tùy thuộc vào diện tích bề mặt cơ thể của bệnh nhân (BSA). Hình 1.6B,
phác đồ Ramp. bệnh nhân ban đầu bàn đạp cho 3 phút đi xe đạp dỡ để thiết lập một
trạng thái cơ sở trao đổi chất. Hiệu suất sau đó liên tục tăng ở mức độ lựa chọn dựa trên
tình trạng thể chất, tuổi tác, và kích thước của bệnh nhân [112].
1.6.4.4. Chỉ định trắc nghiệm gắng sức
- TNGS để chẩn đoán bệnh mạch vành
- TNGS để đánh giá nguy cơ và tiên lượng ở bệnh nhân có triệu chứng
hoặc tiền sử bệnh mạch vành.
- Bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim
- Ở bệnh nhân suy tim.
- Ở bệnh nhân rối loạn nhịp tim [4], [12].
Ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn, theo
cập nhật của ACC/AHA thì trắc nghiệm gắng sức giúp xác định rối loạn nhịp
tim trong quá trình gắng sức, đồng thời góp phần vào quyết định thời gian
thay van động mạch phổi và đánh giá chức năng thất phải [118].
1.7. CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI
1.7.1. Công trình nghiên cứu trong nƣớc
Lê Quang Thứu (2008) trong nghiên cứu “Nghiên cứu điều trị phẫu
thuật sửa chữa toàn phần bệnh tứ chứng Fallot” đã đưa ra kết luận: Tỷ lệ
nam nhiều hơn nữ. Tuổi trung bình của phẫu thuật là 8,8 ± 5,68 tuổi. Siêu
âm là phương tiện dùng để chẩn đoán giúp chỉ định phẫu thuật. 97,08% có
thông liên thất phần màng dưới van động mạch chủ. Động mạch chủ cưỡi
ngựa lên vách liên thất ≥ 50% chiếm 74,45%. Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng
đến tử vong sớm sau phẫu thuật là tuổi phẫu thuật nhỏ, hồng cầu và
hematocrrite tăng cao trước phẫu thuật, kích thước vòng van động mạch
phổi nhỏ, thời gian cặp động mạch chủ kéo dài. Thông liên thất tồn dư
chiếm 3,94%, hẹp đường thoát thất phải tái phát là 0,79%. 28,35% bệnh
nhân có hở van động mạch phổi nặng [15].

49. 34
Phan Thị Phương Thảo và cộng sự (2010) nghiên cứu 67 bệnh nhân tứ
chứng Fallot được phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn đã rút ra kết luận: tỷ lệ rối
loạn nhịp trong giai đoạn sớm là 19,4%. Thời điểm xuất hiện loạn nhịp đa số
trong vòng 48 giờ đầu trong phòng hồi sức và loại loạn nhịp hay gặp theo thứ
tự là nhịp nhanh thoát bộ nối, bloc nhĩ thất và nhịp chậm xoang [13].
Phạm Nguyên Sơn và cộng sự (2011) trong nghiên cứu “ Chỉ số Tei sửa
đổi (Tei’)- một chỉ số đánh giá chức năng thất phải ở bệnh tứ chứng Fallot đã
đưa ra kết luận: chỉ số Tei thất phải đo bằng phương pháp Doppler mô cơ tim
ở bệnh nhân tứ chứng Fallot tăng so với trẻ không có bệnh tim mạch [11].
1.7.2. Công trình nghiên cứu nƣớc ngoài
Theo Guy Vaskmann và cộng sự (1993) nghiên cứu “ Ảnh hưởng lâm
sàng và huyết động đối với điện thế muộn ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau
phẫu thuật ” trên 86 bệnh nhân đã đưa ra các kết quả: có 28 trong số 86 bệnh
nhân có rối loạn nhịp thất (theo kết quả Holter điện tim 24h), có sự tương
quan thuận giữa thông số HFQRSd với tuổi, thời gian sau phẫu thuật và chỉ số
diện tích cơ thể, giữa thông số RMS40 với áp lực thất phải. Có mối tương
quan nghịch giữa thông số RMS40 với thời gian sau phẫu thuật và chỉ số diện
tích cơ thể. Thông số RMS 40 ở mức HFQRSd >170µV có độ nhạy cảm
100% và độ đặc hiệu 88% trong việc xác định bệnh nhân có tăng áp thất phải
và rối loạn nhịp thất [116].
Trong nghiên cứu của Michael A. Gatzoulis và cộng sự (1995) “ Cơ
chế điện tim ở bệnh nhân tứ chứng Fallot, thời gian phức bộ QRS kéo dài
liên quan kích thước thất phải và dự đoán rối loạn nhịp thất ác tính và đột
tử” cho thấy: thời gian phức bộ QRS > 180 ms có độ nhạy 100% cho nhịp
nhanh thất bền bỉ và đột tử, trong khi đó một thời gian QRS <180 ms có một
giá trị tiên đoán âm tính 100% cho các yếu tố: rối loạn nhịp thất và đột tử
[55].