Collaborazione radiologica.

1. P endodonzia
L’anatomia endodontica: • Roberto Fornara
• Fabio Gorni
possibilità diagnostiche • Massimo Gagliani
Università degli Studi di Milano,
e corretto approccio clinico Facoltà di Medicina, Corso di Laurea in Odontoiatria,
DMCO San Paolo, Clinica Odontoiatrica
N
Negli ultimi decenni le procedure
endodontiche hanno subito un profondo
mutamento. Le tecniche di sagomatura
hanno visto l’impiego di strumenti rotanti
in nichel-titanio con conicità aumentate e
con una maggiore capacità di taglio. Questo
ha permesso la riduzione del loro numero,
del sistema dei canali radicolari fino alla
porzione apicale. Le fonti ultrasoniche e i
relativi inserti permettono un’endodonzia
“conservativa”. Il microscopio operatorio
e la luce coassiale consentono di lavorare
con posture ergonomiche portando luce e
campo visivo laddove prima era impensabile,
problematiche prettamente tecniche del
trattamento, ha distolto l’attenzione da altri
non meno importanti aspetti come l’anatomia
endodontica, relegandola quasi a un ruolo
secondario.
Fino a pochi anni fa e prima dell’avvento dei
sistemi di imaging 3D, le tecniche di studio
semplificando le tecniche di sagomatura. consentendo così al clinico di risolvere in vitro della macromorfologia endodontica
La detersione chimica viene effettuata sia problematiche prima inaffrontabili. Se da un hanno permesso di ricavare molte importanti
con irriganti di nuova generazione, più lato tutto ciò ha rappresentato un indubbio informazioni sul complesso sistema dei
efficaci e in completa sicurezza, sia con miglioramento qualitativo del trattamento canali radicolari. Purtroppo la maggior
dispositivi per veicolare gli irriganti all’interno canalare, dall’altro, l’eccessivo interesse alle parte di queste metodiche (per sezione
Riassunto Summary
Fin dai primi lavori di Preiswerk, poi di Hess e arrivando fino agli studi più recenti, è The endodontic anatomy variables: proper diagnostic and clinical approach
sempre stata messa in evidenza l’estrema complessità del sistema pulpo-radicolare. Since the first years of 20th century, Preiswerk at first and Hess pointed out the
Infatti, le innumerevoli variabili endodontiche, riscontrabili all’interno dei singoli wide variability of the root canal systems in different teeth.
elementi dentari e correlate alle difficoltà di un’accurata diagnosi con i mezzi tradizionali Each tooth has its own specific root canal path and this type of variability
(radiografia periapicale), rappresentano ancor oggi – per il clinico – uno dei principali is one of the major concern in performing root canal therapy; also the
ostacoli al raggiungimento del successo endodontico. Partendo da queste considerazioni, diagnostic phase is particularly difficult as traditional oral radiographs gives a
diventa imperativo conoscere le possibili variazioni dei percorsi dei canali radicolari, rough information on root canal anatomy.
onde immaginare la loro struttura nel modo più conforme e più vicino alla realtà. Questa It’s mandatory to know previously possible anatomical variation of the root
visualizzazione può essere effettuata sia con mezzi diagnostici tradizionali (radiografia canal system; only with this knowledge the clinician could prevent shaping
endorale periapicale), sia con mezzi di più recente introduzione come, ad esempio, errors due to anatomical misinterpretations.
la Cone Beam Computed Tomography (CBCT), tomografia computerizzata a fascio
Actually, in addition to the traditional endo-oral X-rays a new device have
conico. La radiografia endorale periapicale (REP) resta a oggi il sistema diagnostico di
been developed, the cone beam computed tomography (CBCT).
routine per un approccio corretto al trattamento endodontico. Nei casi più complessi è
consigliato scattare due o più radiogrammi con angolazioni differenti (10°-15°) al fine di Even if traditional X-ray endo-oral radiograms still remain a standard
“ricostruire”, almeno sul piano teorico, la complessa anatomia endodontica da affrontare. the CBCT represent a step further in visualization of root canal anatomy,
La CBCT rappresenta un’importante innovazione, consentendo la visualizzazione periapical hidden pathologies and possible anomalies.
tridimensionale dello spazio endodontico. L’impiego di CBCT limited (FOV ridotto) può, Aims of this paper are: 1) to classify the endodontic normal anatomy and
in casi estremamente complessi, permettere l’identificazione dell’anatomia endodontica possible variations; 2) to show wether different radiographic diagnostic
nei tre piani dello spazio fornendo così le informazioni necessarie per il corretto approccio examinations – like endo X-rays and CBCT – might help the clinician in
endodontico. performing better root canal treatments; 3) to propose clinical guide lines to
Obiettivi di questo lavoro sono: 1) classificare le principali alterazioni dell’anatomia face complex anatomies during endodontic treatments.
endodontica; 2) comprendere se, e come, sia possibile diagnosticare le variazioni
endodontiche con l’ausilio sia di mezzi tradizionali (radiografie periapicali) che di quelli di
ultima generazione (CBCT); 3) fornire linee guida cliniche per affrontare casi endodontici
con anatomie complesse.
zz Parole chiave: endodonzia, anatomia endodontica, sistema dei canali radico- zz Keywords: endodontics, endodontic anatomy, root canal system,
lari, radiografia periapicale, cone beam computed tomography, fonti ultrasoniche periapical radiography, cone beam computed tomography, ultrasonic devices
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2. trasversale, per usura, per iniezione di diversi
materiali e successiva demineralizzazione
della componente calcificata del dente,
diafanizzazione ecc.) è “invasiva” e una volta
che esse sono state impiegate rendono il
campione non più riutilizzabile. Inoltre, i
protocolli di preparazione del campione
sono indaginosi e necessitano di tempi
lunghi di attuazione. Negli ultimi decenni
sono state impiegate tecniche radiografiche
convenzionali in vivo e in vitro1-3 che 2. Sezioni trasverse della radice distale (A) e della radice mesiale (B) di un primo molare inferiore. Si
sicuramente hanno avuto il vantaggio di può apprezzare lo sviluppo in senso bucco-linguale del canale distale e la curvatura bucco-linguale
in entrambi i canali presenti nella radice mesiale. Sono inoltre presenti forami apicali multipli.
lasciare inalterato il campione, ma che hanno
tuttavia mostrato importanti limitazioni.
Di queste la più significativa riguarda la
radiografia tradizionale che rappresenta
un’immagine bidimensionale di una
struttura tridimensionale, con gli ovvi limiti di
interpretazione che ne derivano.
Tra le conseguenze più importanti di questo
3. Immagine di incisivo centrale mascellare
ottenuta mediante esame CBCT. Si noti la
precisione della scansione. Si evidenzia la
particolare conformazione apicale. 4. Stesso elemento dentario della figura 3 in
visione frontale. La conformazione del terzo
apicale è ancora più evidente.
limite rappresentativo vi è quella di non
fornire un dato univoco dell’interpretazione clinicamente, permette di ottenere immagini
anatomica, lasciando una quota di 3D dell’elemento dentario e delle strutture
discrezionalità operatore-dipendente. La che lo circondano, estremamente dettagliate
metodica della microTC, introdotta negli anni e precise6-8. La CBCT può anche essere
Novanta del secolo scorso4,5, ha permesso lo impiegata in vitro per studiare denti estratti.
studio della morfologia dentale di elementi Michetti e collaboratori9 nel loro lavoro
estratti nei tre piani dello spazio senza hanno studiato nove denti estratti con CBCT
1. Sezione trasversa della radice mesio- alterazione del campione, consentendo mettendo in relazione i dati con le sezioni
vestibolare di un primo molare superiore. Nella di mettere in relazione l’anatomia interna istologiche eseguite sugli stessi elementi,
porzione coronale sono presenti tre canali che
canalare e la morfologia esterna della radice riportando un’altissima correlazione tra le
originano da altrettanti imbocchi separati,
che si riuniscono in unico canale di forma (figure 1 e 2). ricostruzioni 3D e le sezioni istologiche.
ovale nel terzo medio, per poi biforcarsi in due Un’altra metodica di ancor più recente Questo lavoro permette di validare la CBCT
canali separati nella porzione apicale, e quindi
sfioccarsi in un anatomia apicale con forami introduzione è la Cone Beam Computed come mezzo di indagine per lo studio in vitro
apicali multipli. Tomography (CBCT) che, impiegata dell’anatomia canalare interna (figure 3-5).
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3. P endodonzia
superando il “limite” della cavità endodontica, radici laminari, si ha la formazione di setti
studiò il sistema dei canali radicolari. che danno origine a suddivisioni più o
Nonostante la metodica da lui impiegata meno complete del canale. I canali laterali
presentasse alcuni limiti (colare una lega a o accessori sono più frequenti nei soggetti
basso punto di fusione per ottenere degli giovani.
stampi), Gustav Preiswerk ebbe il grande Oggi, sulla base degli importanti lavori
merito di stravolgere tutte le convinzioni dell’inizio del XX secolo, sono stati eseguiti
classiche sull’anatomia canalare, riportate numerosi studi che hanno confermato
fino ad allora sui principali trattati di l’estrema complessità del sistema dei canali
odontoiatria (canali con decorso regolare radicolari1,15-18 (figura 6).
e apice sempre unico). Appena pubblicati, Purtroppo non è ancora possibile fornire dati
i suoi risultati furono messi in discussione precisi sulle percentuali relative alle diverse
a causa di artefatti correlati alla tecnica di alterazioni endodontiche per ogni singolo
preparazione degli stampi. Nonostante ciò elemento; questo è determinato da alcuni
le sue ricerche diedero grande stimolo alla fattori che analizziamo sinteticamente qui di
disciplina endodontica, permettendo, nei seguito.
primi trent’anni del secolo scorso, a studiosi In primo luogo i lavori principali
come Guido Fischer, Herman Hess, Ernst sull’anatomia endodontica sono stati
Zurcher ecc. di pubblicare lavori che ancor eseguiti con diverse metodologie di
oggi rappresentano un caposaldo della indagine13,15,17,18-20, rendendo i risultati
moderna endodonzia12-14. ottenuti non standardizzabili e impedendo
Questi studi consentirono di trarre importanti la comparazione di essi nei diversi studi.
conclusioni sotto l’aspetto anatomico qui di Inoltre, come è stato da tempo riconosciuto,
seguito riportate. il fattore etnico, oltre a essere importante
■■ Una radice può contenere più di un nel determinare la morfologia coronale,
canale principale e/o canali secondari che è importante anche per le variazioni
5. Sezione longitudinale dell’elemento della possono terminare o in un unico orifizio anatomiche della radice2,21.
figura 3. In questo modo è possibile studiare la
morfologia endodontica lasciando inalterato il apicale o separatamente.
campione esaminato. Anche in questa sezione ■■ La possibilità di trovare canali secondari,
è possibile apprezzare come la costrizione
laterali, delta apicali ecc. varia in
apicale termini almeno 2 mm prima dell’apice
radiografico. percentuale, a seconda della radice
analizzata e del metodo di indagine
L’anatomia endodontica impiegato (ad esempio, lo studio dei
La scienza odontoiatrica, che fino alla campioni in vitro ha sempre fornito
seconda metà del XIX secolo aveva visto percentuali di aberrazioni canalari maggiori
scarsissimi progressi rispetto a tutte le di quelli in vivo).
altre discipline mediche, ha tratto grande ■■ La forma del lume canalare in sezione
impulso per l’interessamento a questa trasversale risulta essere simile alla forma
materia di personaggi illustri come Hertwig, esterna della radice.
Purkinje, Miller ecc., i quali cominciarono
10
■■ La frequenza dei canali accessori varia con
ad applicare anche in campo odontoiatrico l’età. Infatti nei denti di soggetti giovani
quei dettami della medicina che, grazie al le radici contengono ampi canali che
metodo sperimentale, avevano permesso spesso risultano singoli. Al termine della
i grandi progressi della scienza medica. In formazione apicale e con la conseguente 6. Nomenclatura dei canali radicolari. A: canale
principale; B: canale secondario; C: canale
particolar modo, nell’ambito dell’anatomia apposizione di dentina secondaria nonché ricorrente; D: plesso reticolare; E: canale
endodontica, lo svizzero Gustav Preiswerk , 11
di quella terziaria, in particolar modo nelle laterale; F: delta apicale. Da: Perrini N10.
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4. P endodonzia
Tra le classificazioni del secondo gruppo,
quella di Weine e collaboratori23 ha il merito
di essere stata la prima ad avere codificato la
morfologia canalare di radici laminari in tre e
poi in quattro categorie (nello specifico della
radice mesio-vestibolare del primo molare
superiore), valutandone l’andamento per
tutta la sua estensione in direzione corono-
apicale (figura 10).
Vertucci24 nel suo lavoro dimostra,
impiegando denti diafanizzati, come
l’anatomia del sistema canalare sia ben più
complessa rispetto alle sole quattro classi
definite precedentemente da Weine23.
Vertucci classifica le morfologie canalari in
otto configurazioni ben distinte (figura 11).
9. Stesso caso della figura 8, con sezioni longitudinali in direzione mesio-distale. Non si può apprezzare Kartal e Cimilli nel 199731, Gulabivala e
questa visione con un radiogramma endorale. Sono evidenti la morfologia laminare della radice mesiale collaboratori nel 200132, Sert e collaboratori
e la curvatura dei canali in senso vestibolo-linguale che in radiografia non può essere determinata.
nel 200433, Peiris e collaboratori nel 200734,
con Al-Qudah e Awawdeh nel 200935
definiroro nuove addizionali tipologie
canalari (figura 11).
Tra le classificazioni del terzo gruppo,
quella di Lautrou25 si basa sulla forma della
sezione trasversale del canale che viene
distinto in tubulare e laminare (Tabella 1).
La suddetta classificazione (figura 12) può
fornire informazioni interessanti che, se
considerate separatamente, risultano, però,
10. Classificazione di Weine. Da: Weine FS .23 sostanzialmente incomplete.
Infatti, mentre la morfologia esterna della
radice subisce scarse modifiche fisiologiche
una volta completata la sua formazione, i
canali radicolari (numero e forma) vanno
incontro negli anni a cambiamenti ben
più significativi determinati dal fenomeno
della continua apposizione di dentina
Tabella 1- Classificazione
della morfologia canalare
secondo Lautrou
Canali tubulari Canali laminari
A sezione ovalare Rettilinei
A sezione rotonda Semilunari
A sezione Con rigonfiamenti
11. Primo molare inferiore: configurazioni riportate in letteratura. Da: de Pablo OV, Estevez R,
triangolare vestibolare e linguale
Sánchez MP et al30.
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5. Un ultimo elemento è rappresentato dal rette (come mostrato nella figura 7) su
campione esaminato negli studi in vivo che radiogrammi eseguiti con la tecnica dei
spesso è riferito a una sub-popolazione17,19,20, raggi paralleli.
limitando il dato scientifico che ne deriva a Questa classificazione da un lato fornisce
ristrette aree geografiche. solo informazioni parziali, in quanto
Per meglio comprendere il sistema dei canali radiograficamente si possono apprezzare
radicolari, riteniamo importante esaminare solo le curvature sul piano mesio-distale
quelle classificazioni che hanno avuto il e non quelle sul piano vestibolo-linguale,
grande merito di fornire informazioni sia dall’altro consente una considerazione
sull’andamento dei canali in direzione corono- pratica molto importante: le curvature
apicale, che sulla forma della loro sezione della radice sul piano mesio-distale sono
trasversale, permettendo così di prevedere le più frequenti di quelle sul piano vestibolo-
possibili variazioni endodontiche tipiche di linguale29. Nonostante ciò, l’abitudine che
ciascuna radice. Inoltre riteniamo che il clinico deriva da una visualizzazione bidimensionale
debba sempre considerare tutte le possibili delle immagini (radiografia endorale)
alterazioni di forma e di posizione derivate spesso porta erroneamente a sottovalutare
dall’apposizione di dentina secondaria e la curva sul piano vestibolo-linguale che
terziaria in seguito all’età e ai cambiamenti può, invece, presentare il canale radicolare.
funzionali legati a processi cariosi, a usura o a Oggi, con il massiccio impiego di strumenti
pregressi restauri. rotanti in lega Ni-Ti, il rischio di fratturare lo
7. La misura dell’angolo rappresentato strumento aumenta considerevolmente,
nella figura permette di ottenere il grado di
Principali metodi di curvatura della radice secondo Schneider.
laddove la visualizzazione di curvature
classificazione del sistema Da: Schneider SW22. moderate mesio-distali, classificate come
dei canali radicolari 8. Immagine CBCT di sezioni longitudinali in
semplici (ad esempio, nelle radici mesiali di
I sistemi di classificazione possono essere direzione vestibolo-linguale di 3.6. molari inferiori), si è dimostrata fatale per la
divisi in tre diverse categorie e permettono di Questa visione è quella che possiamo presenza di altre curvature ben più marcate
apprezzare con una radiogramma endorale.
definire il sistema dei canali radicolari nei tre Si nota la curvatura sia della radice mesiale che
del canale sul piano vestibolo-linguale
piani dello spazio: dei suoi canali. (figure 8 e 9).
1. classificazione in base alla curvatura della
radice22;
2. classificazione del sistema dei canali
radicolari23,24;
3. classificazione in base alla forma e alla
sezione trasversale del canale25-28.
La classificazione di Schneider22 non fornisce
alcun dato morfologico dei canali radicolari
e suddivide le radici in tre gruppi a seconda
del grado di curvatura misurato (figura 7):
■■ radici diritte quando l’angolo è pari a 5° o
inferiore;
■■ radici con curvatura moderata con angolo
da 10° a 20°;
■■ radici con curvatura severa con angolo da
25° a 70°.
La misurazione per ottenere l’angolazione
è facilmente eseguibile tracciando due
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6. 12. Classificazione di Lautrou. a, b, c: le tre tipologie di canale tubulare; d, e, f tipologie dei canali
tubulari. Da: Bianchi S e Poggio C36.
15. Cavità di accesso ultimata. È evidente come
a livello della radice mesiale (laminare), una
volta eseguite correttamente la detersione e
la sagomatura, sia possibile evidenziare un
istmo intercanalare deterso con due canali di
forma tubulare.
una corretta apertura della cavità d’accesso
con conseguente detersione mediante
inserti ultrasonici dell’istmo inter-canalare,
spesso si possono distinguere, all’interno
13. Radiografia preoperatoria di 4.5-4.6.
14. Cavità di accesso di 4.6.
Si notino la strumentazione insufficiente a
livello della radice mesiale e l’otturazione
inadeguata a livello del canale distale. 16. Radiografia di controllo a un anno dalla cementazione degli intarsi su 4.5 e 4.6.
secondaria e terziaria. In linea generale del primo e del secondo molare superiore37. di radici laminari, canali di forma tubulare
si può affermare che i canali di forma Tutte le altre radici, sempre sul piano teorico, (figure 13-16).
tubulare sono presenti a livello dei denti sono di tipo laminare. Questo fenomeno è spiegabile con
caratterizzati da radici tubulari; queste radici Questo, però, non esclude che laddove sia l’apposizione di dentina secondaria che forma
sono quelle degli elementi del gruppo presente una radice laminare ci siano due setti intercanalari, dando origine a suddivisioni
frontale superiore, le radici distali e palatali o più canali di forma tubulare. Infatti, dopo più o meno complete del canale. In
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7. P endodonzia
17. Primo
premolare
inferiore con
radice non
completamente
formata.
L’elemento
è stato estratto
per motivi
ortodontici.
18. Elemento
della figura
17. La sezione
trasversale
evidenzia
una tipica
conformazione
a “C”.
19. Classificazione dei canali a C secondo Melton (C1, C2, C3) e l’ampliamento di Fan e collaboratori
(C4 e C5). Da: Jafarzadeh H e Wu YN40.
di tessuto dentinale con conseguente classificazione di Melton, suddividendo le
indebolimento strutturale38. morfologie in cinque categorie (C4 e C5
Una delle più recenti variazioni anatomiche della figura 19). La categoria C1 presenta un
riportate in letteratura è la configurazione contorno a forma di “C” non interrotto da
canalare a “C”, detta anche C-shaped. alcuna divisione o separazione; la categoria
Questa è stata descritta da Cooke e Cox nel C2 evidenzia un canale a forma di punto e
1979 ed è stata denominata così in relazione
39
virgola con interruzione del contorno a C;
alla forma a “C” della sezione trasversale della nella categoria C3 si osservano due o tre
radice e del canale (figure 17 e 18). Considerato canali separati con un istmo che li collega;
che questa alterazione rappresenta una vera la categoria C4 presenta un canale ovale
sfida per l’endodontista, in quanto rende e/o circolare; infine nella categoria C5 non si
le manovre di sagomatura, detersione e osservano lumi nel canale. La maggior parte
otturazione estremamente indaginose, è dei sistemi canalari aventi forma C-shaped
conclusione, riteniamo che la distinzione dei importante quindi che il clinico conosca la dimostra una forma a “C” non interrotta
canali in tubulari e laminari e la conoscenza classificazione di questa aberrazione, per a livello del pavimento della camera
della loro collocazione siano molto importanti poter fare una corretta diagnosi. La prima pulpare. Tuttavia, la forma delle sezioni
sotto il profilo clinico-pratico, in quanto classificazione è quella di Melton e collaboratori può variare molto nelle radici dei denti con
la morfologia dei canali tubulari subisce che nel 199126 hanno proposto una configurazione tipo C1, C2 e C3.
meno variazioni rispetto alla morfologia suddivisione in tre categorie in relazione alla Le categorie tipo C4 e C5, invece, si sono
dei canali laminari. A livello clinico questo forma del canale in sezione trasversale (C1, C2, evidenziate per lo più in sezione trasversale
comporta che le manovre di detersione e di C3 della figura 19). in prossimità dell’apice. In una secondo
sagomatura dei canali laminari prevedano Questa classificazione presenta, però, il limite lavoro Fan e collaboratori28 hanno diviso
specifici accorgimenti tecnico-operativi atti di non spiegare quali sono le reali differenze le alterazioni in tre tipologie relativamente
a consentire un corretto completamento del tra la seconda e la terza categoria e, quindi, la all’aspetto morfologico con cui le radici a “C”
trattamento endodontico. Inoltre in queste rilevanza clinica che ne deriva. si presentavano in radiografia (figura 20).
radici bisogna essere il più conservativi La classificazione anatomica di Fan e La frequenza di questa alterazione
possibile, onde evitare eccessive perdite collaboratori ampliò la precedente
27
morfologica è relativamente bassa non
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8. 23. Radiografia preoperatoria di 4.7 che presenta
ampia lesione osteolitica periapicale parzialmente
visibile in rx. La particolare morfologia
radicolo-canalare apprezzabile in radiografia deve
subito indurci a sospettare un’anatomia alterata.
Un’ulteriore difficoltà presentata da questo
20. Classificazione radiografica di Fan e collaboratori dei canali a “C” Da: Jafarzadeh H e Wu YN40.
. elemento è la sua notevole lunghezza.
arrivando al 10%. Questo dato, però, è da
considerarsi non assoluto bensì relativo, in
quanto la tipologia canalare a “C” è stata
riscontrata solo a livello di specifici elementi
dentari tra i quali si annoverano i primi molari
inferiori41; i primi molari superiori42,43;
i primi premolari inferiori44,45, ma
soprattutto il secondo molare inferiore32,46
(figure 21-24). È dimostrato inoltre che le
morfologie C-shaped sono più frequenti
nelle popolazioni asiatiche47; mentre Sabala e
22. Radiografia postoperatoria nella quale è 24. Radiografia di controllo a 8 mesi.
possibile notare la particolare conformazione La lesione osteolitica è quasi totalmente guarita.
canalare con il pavimento della cavità pulpare L’otturazione canalare evidenzia la presenza di tre
molto basso. canali che confluiscono in uno a livello apicale.
collaboratori48 hanno evidenziato che quando diagnosi più precise identificando da subito
è presente un elemento con morfologia a un’anatomia endodontica alterata laddove
“C”, nel 70% dei casi questa morfologia si può presente. Inoltre permette all’operatore
riscontrare anche nell’elemento controlaterale. di sospettare la presenza di particolari
La perfetta conoscenza delle principali conformazioni anatomiche e quindi di
classificazioni morfologiche dei canali mettere in atto tutti quegli accorgimenti
21. Radiografia preoperatoria di 3.7 con radicolari consente al clinico, in abbinamento necessari per un corretto approccio
morfologia C-shaped. a un corretto radiogramma periapicale, di fare endodontico.
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9. P endodonzia
Diagnosi delle variabili
anatomiche
È accertato che una delle principali cause
di insuccesso endodontico è rappresentata
dall’incapacità di localizzare, identificare e
trattare tutti i canali radicolari. Come visto
in precedenza, la complessità del sistema
dei canali radicolari rende questa possibilità
molto elevata. Di fatto non esistono denti
a più alto rischio di insuccesso, in quanto
ogni elemento può presentare, anche se in
percentuali differenti, alterazioni canalari o
radici addizionali e/o aberrazioni corono- 25. Immagine ricavata da sezione CBCT. Il riquadro di sinistra mostra la zona interessata (elemento
1.1.) con le sezioni longitudinali da mesiale a distale. Le immagini di destra mostrano un aspetto
radicolari. L’esame obiettivo intraorale, in
dell’1.1 che è impossibile da visualizzare con la radiografia endorale. In particolar modo è
abbinamento a una corretta radiografia importante notare come l’apice radicolare sia in stretto rapporto con la corticale vestibolare.
endorale periapicale (REP), costituisce il Nel riquadro 6 è evidente come la corticale sia assente.
primo importante passo per prevenire d’accordo in una percentuale che andava anatomiche che inficiano l’interpretazione del
questa problematica. L’esame radiografico dal 72 all’88% con quanto avevano essi stessi radiogramma poiché nascondono importanti
gioca un ruolo da protagonista nella gestione affermato precedentemente. informazioni anatomiche.
di tutto il trattamento endodontico: dalla Dato che la radiografia convenzionale non Per quanto riguarda l’aspetto prettamente
radiografia periapicale iniziale al monitoraggio può rappresentare in modo completo né diagnostico, è noto che una lesione osteolitica
dei risultati a distanza dal trattamento. La l’anatomia dentale né le strutture anatomiche (radiotrasparenza) risulta evidente in radiografia
tecnica radiografica che in ambito endodontico limitrofe, è possibile limitare, almeno in parte, quando ha raggiunto una dimensione tale da
consente di ridurre al minimo le distorsioni questo inconveniente scattando due o più interessare la giunzione corticomidollare con
dell’immagine è rappresentata dalla tecnica radiogrammi con differenti angolazioni sul relativa perdita di porzione ossea51-54. Questo fa
a raggi paralleli con l’ausilio di appositi piano mesio-distale (10°-15°). In questo modo sì che lesioni molto piccole in specifiche zone
centratori (ad esempio, centratore di Rinn). il clinico può “ricostruire” tridimensionalmente anatomiche siano riscontrabili in radiografia
Nonostante ciò, la radiografia endorale non l’elemento dentario, riducendo il “disturbo” (figura 25), mentre le stesse lesioni in altre
può essere considerata un mezzo diagnostico generato dalle sovrapposizioni di altre strutture zone anatomiche per la presenza delle corticali
“infallibile”, perché presenta diversi limiti di
natura geometrica e interpretativi. Infatti, il
radiogramma è un’immagine bidimensionale di
strutture anatomiche tridimensionali.
Di conseguenza, la radiografia permette di
apprezzare solo le caratteristiche morfologiche
che si sviluppano sul piano mesio-distale, non
potendo visualizzare quelle sul piano vestibolo-
linguale. Questo inevitabilmente introduce una
quota interpretativa che impedisce a differenti
clinici che esaminano lo stesso radiogramma
di trarre conclusioni univoche. Tale aspetto è
stato dimostrato molto bene da Goldman e
collaboratori49,50, i quali fecero esaminare 253
radiografie di casi endodontici a tre operatori
differenti. Dopo 6-8 mesi i tre operatori 26. Radiografia endorale periapicale di 4.5. Il trattamento endodontico è incongruo, ma non sono
dovettero riesaminare gli stessi casi, trovandosi apprezzabili aree di radiotrasparenza periapicale.
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10. 27. Immagine simil panoramica ricavata da esame CBCT. Anche in questa immagine non sono 29. Radiografia postoperatoria di 4.5. Anche
visibili aree di radiotrasperenza apicale. in questa radiografia non è apprezzabile alcun
segno di radiotrasparenza apicale.
quello di seguire l’immagine del file lungo
il canale radicolare in modo particolare a
livello del terzo coronale della radice.
Se è presente una linea extra-radiotrasparente
(linea nera) parallela allo strumento, allora,
sostiene Slowey, si deve sospettare la
presenza di un secondo canale.
Questo vale principalmente per la radice
mesio-vestibolare del primo molare
superiore dove la frequenza di un secondo
canale (MBII) si sa essere molto alta.
Cleghorn e collaboratori59 nella loro
28. Immagine ricavata da esame CBCT. Il dente ispezionato è il 4.5 con sezioni longitudinali da revisione della letteratura sull’anatomia
vestibolare a linguale. Il vantaggio di questo esame diagnostico è visibile nei riquadri di destra
endodontica del primo molare superiore
numero 16-17-18 dove è possibile apprezzare come a livello apicale di 4.5 sia presente una lesione
osteolitica non trascurabile. riportano la presenza di due o più canali
a livello della radice vestibolare in una
non sarebbero evidenziabili (figure 26-29). interpretativi della radiografia si ottengono percentuale del 56,8% (media ponderale
Di conseguenza, con il solo impiego di mezzi con la sua proiezione. Un’altra possibilità di 34 studi e 8399 primi molari mascellari
radiografici convenzionali la percentuale è rappresentata dall’impiego di un esaminati). Riteniamo che il dato clinico
di lesioni periapicali rilevate è sicuramente diafanoscopio dedicato con apposita più rilevante riportato in questo studio sia
sottostimata .
55
schermatura. la presenza di due forami ben distinti nel
Per esaminare correttamente i radiogrammi Questa tecnica consente l’abbattimento 38,3%.
è consigliabile impiegare diafanoscopi con della luce circostante permettendo una Un altro elemento analizzato da Slowey58 è
appositi visori o mezzi ingrandenti. migliore visualizzazione del radiogramma. legato all’interpretazione del radiogramma.
Secondo alcuni Autori , questo metodo
56
Slowey nel suo lavoro ha fornito alcuni
58
Nello specifico, quando è evidente
è quello che permette un maggiore consigli su come “scoprire il nascosto”, un repentino cambiamento della
accordo tra diversi esaminatori esaminando attentamente il radiogramma. radiotrasparenza a livello del canale
sull’interpretazione del radiogramma. Durante la radiografia intraoperatoria con radicolare significa che in quel punto il
Secondo Weine , i migliori risultati
57
un file nel canale, il suo primo consiglio è canale si sdoppia, secondo quella regola
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11. P endodonzia
30. Radiografia preoperatoria di 3.4. La radiotrasparenza del canale si 31. Radiografia intraoperatoria: a livello del terzo medio il canale si sdoppia
interrompe bruscamente a livello del terzo medio della radice. Secondo quanto terminando con due apici ben distinti.
affermato nel testo, “scomparsa o riduzione significa divisione” quindi in questo
caso ci dobbiamo aspettare la presenza di 2 o più canali radicolari.
32. Controllo radiografico a un anno. 33. Controllo radiografico a 2 anni.
che dice: “scomparsa o riduzione significa alla precisa strumentazione dei canali deformazione geometrica ed esponendo il
divisione” (figure 30-33). Questo aspetto radicolari. Da qui lo sviluppo di sistemi come paziente a ridotte dosi di radiazione. Infatti
riguarda in modo particolare i primi quelli che verranno di seguito illustrati. il tubo radiogeno emette un fascio di raggi
premolari superiori e inferiori. La CBCT, comunemente conosciuta come TC X avente forma conica che nel corso di una
Alla fine di questa disamina, appare a fascio conico, rappresenta la più importante singola rotazione intorno al paziente impatta
evidente come i mezzi sin qui impiegati innovazione nell’imaging tridimensionale il “centro di interesse”, che viene rilevato dai
per la diagnostica preoperatoria in caso di per lo studio e la diagnosi in ambito dento- detettori posti sul lato opposto del tubo
trattamento o, soprattutto, di ritrattamento maxillo-facciale .6,7
radiogeno. Per ridurre l’esposizione del
endodontico si siano spesso rivelati Essa consente l’acquisizione in breve tempo paziente alle radiazioni ionizzanti, l’emissione
insufficienti per le necessità peculiari legate di un intero volume di dati senza alcuna dei raggi è di tipo pulsato, riuscendo così
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12. a ottenere, per un esame della durata il clinico, prima di prescrivere una CBCT,
complessiva di 20 secondi, un’esposizione deve ponderare tutte le valutazioni cliniche
di circa 3,5 secondi. Dopo un breve periodo che giustifichino l’esposizione del paziente
di tempo durante il quale le immagini sono all’effetto delle radiazioni ionizzanti, secondo
elaborate dal computer, le informazioni quella logica deontologica che il beneficio
vengono visualizzate sul monitor come strati ottenuto dall’esame sia sempre superiore
contigui tomografici in tutti e tre i piani dello al rischio dell’esposizione. Ciononostante,
spazio. In questo modo si può esaminare la è indubbio, viste le grandi potenzialità di
struttura anatomica in modo tridimensionale questa tecnica di indagine, che la CBCT
ricavando ogni tipo di informazione possibile. possa essere impiegata con successo per
I vantaggi di questa tecnica rispetto dirimere complesse situazioni endodontiche.
alle TC multistrato per l’impiego In questo ambito è consigliato l’impiego
odontostomatologico sono molteplici tra cui: di apparecchiature CBCT di tipo limited12
■■ queste apparecchiature sono nate e sono (dentale e/o regionale) con FOV avente un
state sviluppate per le indagini radiologiche diametro tra i 40 e i 100 mm. Questo perché,
in campo odontoiatrico; dovendo esaminare in modo dettagliato aree
■■ offrono la possibilità di esaminare ridotte ristrette, le apparecchiature con FOV ridotto 34. Primo premolare 35. Radice a maggiore
mandibolare con ingrandimento dell’elemento
aree anatomiche (Field Of View, FOV, molto permettono di ottenere immagini precise,
alterazione radicolare. della figura 34.
piccoli); risolute e molto dettagliate (i voxel* nelle CBCT
■■ offrono la possibilità di ottenere sezioni di limited hanno generalmente dimensioni più
spessore e inclinazione desiderati; piccole**). Inoltre, dato da non trascurare,
■■ permettono di ottenere immagini con apparecchiature limited si ottiene una
estremamente dettagliate e precise sostanziale riduzione all’esposizione di
con esposizione del paziente a dosi di radiazioni ionizzanti del paziente (una CBCT
radiazioni di molto inferiori rispetto alle TC consente un risparmio di dose superiore di un
convenzionali; fattore 10 rispetto a TAC spirale multistrato).
■■ i software per la gestione delle immagini sono In endodonzia la CBCT può essere impiegata per:
a basso costo, sempre più sofisticati e di facile 1. valutazione della morfologia apicale e di
utilizzo anche dai non addetti ai lavori. lesioni di natura endodontica;
Sebbene a prima vista l’impiego di 2. studio della morfologia canalare e
apparecchiature CBCT possa sembrare radicolare;
eccessivo per valutazioni pre-trattamento 3. valutazione pre-chirurgica
di denti endodonticamente compromessi, 4. valutazione in caso di traumi;
questo tipo di esame radiografico è diventato 5. sospetto di fratture radicolari;
molto popolare, consentendo di risolvere 6. riassorbimenti interni ed esterni della radice.
problemi diagnostici prima impossibili. Per quanto riguarda lo studio della morfologia
Negli ultimi anni molti Autori hanno del sistema dei canali radicolari, la CBCT può
proposto l’impiego della CBCT in ambito essere impiegata sia in ambito clinico sia in
endodontico8,9,60-63. laboratorio per studio in vitro (figure 34-38)9.
È bene comunque precisare che a tutt’oggi
nella routine clinica endodontica la CBCT 36. Immagine CBCT dello stesso elemento
non può e non deve sostituire la radiografia *Il voxel è un elemento di volume che rappresenta della figura 34. Da notare la perfetta
un valore di intensità di segnale o di colore in uno riproduzione del campione.
endorale periapicale (REP) anche perché non spazio tridimensionale, analogamente al pixel che
sono presenti in letteratura studi longitudinali rappresenta un dato di una immagine bidimensionale. L’evoluzione apportata a livello tecnico-
In sintesi si può affermare che un voxel è un pixel in 3-D.
sui reali vantaggi di un impiego sistematico **Dimensioni medie dei voxel: CBCT limited 0,1-0,2 mm;
diagnostico dalle sistematiche CBCT è
della CBCT vs REP in endodonzia. Inoltre CBCT full 0,3-0,4 mm. oggi ineludibile, come inevitabili saranno
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13. P endodonzia
Approccio clinico presentano radici laminari che, come
In accordo con Gutmann e Lovdahl , 64
dimostrato24,30-34, possono presentare
riteniamo che la maggior parte dei problemi una percentuale maggiore di varianti
procedurali endodontici possano essere anatomiche.
prevenuti sia studiando attentamente il caso Secondo alcuni Autori66,67, il primo premolare
clinico, sia applicando i principi e le tecniche inferiore è l’elemento più difficile da trattare
di trattamento universalmente accettate e endodonticamente poiché rappresenta per il
provate. clinico una vera e propria sfida.
Nel caso specifico, per ridurre al minimo La motivazione di questa affermazione,
l’errore di un parziale trattamento che come clinici condividiamo, è legata
endodontico, è necessario un corretto principalmente a due fattori: il primo è
approccio clinico che deve partire da un squisitamente anatomico, visto che questo
attento esame radiografico endorale (già elemento presenta frequentemente
analizzato nel paragrafo precedente). alterazioni radicolo-canalari relative al
Per quanto riguarda l’aspetto operativo, un numero dei canali e alla forma della radice68;
momento di fondamentale importanza è la il secondo, prettamente ergonomico, vede
cavità di accesso. questo elemento collocato in una posizione
Questa, se eseguita in modo corretto, dell’arcata che ne rende l’approccio in
37. Sezione longitudinale di un primo premolare permette il reperimento di tutti gli imbocchi visione indiretta, mediante ingrandenti o
mandibolare: sono ben evidenti la morfologia canalari, riducendo gli eventuali errori microscopio operatorio, molto più scomodo,
della camera pulpare e i due canali radicolari.
procedurali successivi. poiché limita le possibilità operative
Come già esposto precedentemente, un soprattutto là ove non vi è una grande
fattore legato all’esito finale positivo di esperienza clinica.
lungo termine del trattamento canalare In conclusione possiamo affermare che
è rappresentato dall’anatomia canalare tutte le ricerche cliniche indicano che non
associata a ogni elemento dentario. esiste una sostanziale differenza di successo
Tronstad65, in accordo con diversi studi, ha endodontico tra i diversi tipi di denti.
riportato nel suo testo che la percentuale Una corretta cavità d’accesso rappresenta
del successo endodontico è più elevata il più importante passo nel trattamento
negli elementi con tre radici (90%) rispetto a endodontico per reperire gli imbocchi
quella degli elementi con due radici (80%). canalari e quindi strumentare i canali.
Gli elementi monoradicolati presentavano, L’appropriata cavità d’accesso necessita
invece, la più bassa percentuale di successo di una perfetta conoscenza dell’anatomia
(70%). camerale nonché di un attento studio della
Questo risultato, sempre secondo Tronstad, radiografia endorale.
38. Immagine CBCT di sezione trasversale della
radice a livello del terzo medio dell’elemento di
è attribuito al fatto che le radici laminari di Sui libri di testo di endodonzia, la forma
figura 36. Sono ben visibili due imbocchi canalari. denti pluriradicolati vengono strumentate della cavità pulpare viene descritta per ogni
più accuratamente rispetto ai canali elemento dentario in modo schematico.
altresì le considerazioni che si trarranno molto ampi presenti nei monoradicolati. Riteniamo sia importante che, proprio
allorché saranno resi disponibili studi Noi non siamo molto in accordo con tale in virtù della variabilità endodontica,
longitudinali riguardanti il successo in affermazione e riteniamo che il problema sia l’accesso camerale non possa essere
endodonzia, in virtù del nuovo mezzo di da ricondursi a problematiche di variazioni definito con uno schema adattabile a tutte
misura che darà un risultato più veritiero anatomiche correlate a precisi gruppi di le categorie di denti. Quindi, ribadiamo,
ottenuto attraverso la perizia del sistema elementi dentari, come gli incisivi inferiori, e che la forma della cavità debba essere di
tridimensionale, invece del tradizionale soprattutto i premolari mandibolari. volta in volta determinata dall’anatomia del
radiogramma bidimensionale. Infatti questi elementi monoradicolati singolo elemento, dovendo rappresentare
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14. 39. Cavità di accesso di un primo molare superiore. È evidente come “la legge 40. Cavità di accesso di primo molare inferiore.
della simmetria” non possa essere applicata ai molari superiori.
la proiezione occlusale del perimetro linea perpendicolare a quella passante
camerale. per il centro in direzione mesio-distale
Una guida clinica al corretto accesso (seconda legge della simmetria).
camerale viene fornita dal lavoro di Krasner Queste indicazioni sono molto importanti
e Rankow69, i quali, dopo aver valutato 500 per il clinico in quanto rappresentano dei
camere pulpari di denti estratti, hanno riferimenti anatomici indipendenti dalla
formulato sette regole. morfologia coronale.
Di seguito elenchiamo quelle di maggiore Infine occorre tenere presente che queste
importanza clinica. regole non possono essere applicate a
1. Il pavimento della camera pulpare è elementi con morfologia a “C”.
sempre più scuro delle pareti dentinali Inoltre siamo convinti che il risultato
che lo circondano. Questa differenza endodontico dipenda molto dallo strumentario
permette di evidenziare una giunzione a nostra disposizione.
rappresentata dalla linea ove si incontrano Due strumenti di cui oggi l’endodontista
le pareti e il pavimento. non può più fare a meno sono un sistema
2. Gli orifizi canalari sono sempre localizzati ingrandente integrato da luce a led e una 41. Stessa cavità di accesso della figura 40 a
maggiore ingrandimento. In questo caso la “legge
a livello della giunzione descritta al punto 1. fonte a ultrasuoni con inserti per endodonzia.
della simmetria” è evidente grazie anche alla
3. Gli orifizi sono localizzati agli angoli della Il sistema ingrandente infatti migliora presenza di due orifizi canalari distali ben distinti.
giunzione parete-pavimento. notevolmente la visibilità incrementando la
4. A eccezione dei molari superiori (figura possibilità di reperire anatomie nascoste. come l’impiego di microscopi operatori
39), gli orifizi canalari sono equidistanti Questo è ancor più vero con l’impiego nelle manovre endodontiche aumenti
da una linea teorica passante al centro di microscopi operatori. In quest’ultimo le possibilità cliniche di reperire canali
del pavimento in direzione da mesiale caso il grande vantaggio è dato più che nascosti. Baldassari-Cruz e collaboratori70
a distale (prima legge della simmetria) dall’ingrandimento assoluto offerto dalle hanno dimostrato un incremento
(figure 40 e 41). ottiche, dalla luce coassiale e percentuale, nel reperire l’MBII nella
5. A eccezione dei molari mascellari (figura dalla corretta posizione di lavoro radice mesio-vestibolare del primo molare
39), gli orifizi canalari sono disposti su una dell’operatore. Molti studi confermano superiore, dal 51% senza sistemi ingrandenti
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15. P endodonzia
all’82% con microscopio operatorio. Schwarze dedicati all’endodonzia consente al clinico una sempre meglio questo aspetto. Proprio
e collaboratori hanno messo a confronto
71
maggiore precisione d’azione e una migliore per tale motivo comprendiamo come
l’impiego di un sistema ingrandente (loupes) visibilità intraoperatoria. Se, poi, nella pratica a oggi un sistema (radiografia endorale
con microscopio operatorio. La capacità di clinica abbiniamo all’impiego di ultrasuoni periapicale) che riproduca in modo
reperire l’MBII passava rispettivamente dal un sistema ingrandente o un microscopio bidimensionale una realtà tridimensionale
41,3% al 93,7%. Le fonti ultrasoniche giocano operatorio, tutti i vantaggi vengono complessa rappresenti un importante
un ruolo altrettanto determinante nella amplificati con conseguente maggiore limite diagnostico. I nuovi sistemi di
gestione del trattamento endodontico. capacità di reperire anatomie nascoste. imaging dedicati all’odontoiatria (CBCT)
Quelle maggiormente impiegate sono di Yoshioka e collaboratori73 dimostrarono hanno dimostrato di poter risolvere questo
tipo piezoelettrico in quanto offrono un come la capacità di reperimento clinico ostacolo, ponendosi come nuovo punto
elevato numero di cicli al secondo (30-40 dell’MBII aumenti con l’incremento di un di riferimento di apparecchiature nella
kHz) generando minor calore . Gli inserti
72
valido armamentario. Infatti, a occhio nudo la diagnosi endodontica.
appositamente studiati per endodonzia percentuale di reperimento dell’MBII è del 7%; ■
permettono di: rifinire la cavità di accesso, usando i soli ingrandenti passa al 18%; mentre © RIPRODUZIONE RISERVATA
rimuovere le calcificazioni camerali, reperire con l’impiego di ultrasuoni e microscopio la Corrispondenza
Roberto Fornara
imbocchi canalari, rimuovere strumenti percentuale sale al 47%.
via G. Cler, 44- 20013 Magenta (Milano)
fratturati dal canale. Inoltre, in endodonzia Dunque possiamo asserire che la perfetta Tel. 02/97296453
chirurgica, l’impiego di appositi kit di conoscenza dell’anatomia endodontica e studiofornara@teletu.it
punte permette la preparazione della un appropriato strumentario consentono Ringraziamenti
cavità retrograda. I migliori risultati clinici la preparazione di una cavità d’accesso lege Per le ricostruzioni 3D ottenute da dati micro-TC,
si ringraziano il Dr. Nicola Maria Grande,
si ottengono quando le punte vengono artis la quale rappresenta il primo e forse più il Dr. Gianluca Plotino e il Prof. Gianluca Gambarini
impiegate con un movimento molto leggero importante step del trattamento endodontico. della Sapienza Università di Roma - Dipartimento
di Scienze Stomatologiche, Cattedra di Endodonzia,
a potenze medie e con sistemi ingrandenti. e la Dr.ssa Rossella Bedini e la Dr.ssa Raffaella
Pecci Istituto Superiore di Sanità - Dipartimento
L’utilizzo di potenze elevate con inserti non Conclusioni Tecnologia e Salute.
adatti determina la frattura della punta. Inoltre, Le variabili dell’anatomia endodontica Per alcune immagini ricavate da scansioni
CBCT presenti nell’articolo gli autori desiderano
per allungare la vita dei nostri inserti, è bene rappresentano ancor oggi una causa ringraziare la società EXEL S.r.l. nelle persone di:
Dr. Enrico Casalini (Direttore Sanitario), sig. Paolo
ricordare di far partire la vibrazione della punta importante di fallimento endodontico. Macario (Amministratore Unico) e sig. Ivan Pagnini
una volta che questa sia stata portata all’interno Gli studi finora eseguiti sul sistema dei canali (Responsabile Operativo sede di Milano).
Si ringraziano i dottori Lorenzino Rusconi
della cavità d’accesso. L’impiego di inserti radicolari hanno permesso di comprendere e Giuliano Fantozzi per l’aiuto fornito.
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