They are taking care of the uska screenshot of the uska screenshot of your life and I can

1. ХРОНИЧЕСКИЙ
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

2. Гломерулонефриты
• Гломерулонефриты –это
группа заболеваний
почек, с общими
иммунопатологическими
механизмами развития и
преимущественным
поражением клубочков
почек

3. • Эндотелий – первый слой ПКФ. Поры – 750А, фиксация молекул адгезии,
влияние на клеточное воспаление, ТС гемостаз (возникновение
микротромбозов, нарушение кровотока)
• Подоциты – синтез вещества ГБМ, матрикса (коллаген, фибронектин). ЩД
• ГБМ трехслойная структура, содержит поры 40 А (альбумин-36А), может
увеличиваться и уменьшаться, содержит сиаловые кислоты, имеющие
отрицательный заряд
• Мезангий – клетки и матрикс, функции: регуляция фильтрации,
фагоцитарная активность (защитная, утилизационная (мусорщик)
функция), трофическая

4. Классификация ГН
Острый
Хронический (85%)
Быстропрогрессирующий
Первичные (самостоятельное
заболевание)
Вторичные
•Коллагенозы, васкулиты (СКВ, РА, ГВ,
БВ и др)
•Паранеопластические ( солидные
опухоли, лимфомы)
•Системные инфекции (ИЭ, HCV, HBV,
ВЭБ)
•Лекарственные (антибиотики, тяжелые
металлы, НПВП)

5. Патогенез ГН
Иммунопатологические механизмы повреждения почек
ИММУНОКОМПЛЕКСНЫЙ МЕХАНИЗМ
• Иммунокомплексное повреждение ЦИК
• Локальное образование иммунных комплексов (сборка на месте)
Иммунные комплексы откладываются
 субэндотелиально (между эндотелием и базальной мембраной)
 субэпителиально (под подоцитами)

7. продолжение

8. ЦИТОТОКСИЧЕСКИЙ МЕХАНИЗМ
• Антитела к базальной гломерулярной мембране
Патогенез ГН
Иммунопатологические механизмы повреждения почек

9. Патогенез ОГН
• это острый диффузный
постинфекционный
гломерулонефрит с
развитием
иммунокомплексного
воспаления через 2-6
недель после
стрептококковой или
другой инфекции,
характеризующийся
разнообразными
клиническими
проявлениями в
сочетании с
морфологической
картиной острого
диффузного
пролиферативного
нефрита.

10. ОГН
• Пусковым механизмом болезни является либо отложение на
гломерулярной базальной мембране или в мезангии
циркулирующих иммунных комплексов, в состав которых
входят антигены стрептококка, либо образование иммунных
комплексов in situ на этих структурах почки. При фиксации
стрептококковых антигенов в почечной ткани, что обычно происходит
во время острой фазы стрептококковой инфекции, возможно
развитие феномена перекрестного взаимодействия антител
не только с антигенами стрептококка, но и с гломерулярными
структурами. Иммунные комплексы приводят к развитию
иммунного воспаления с мощной активацией системы комплемента,
что обеспечивает хемотаксис, привлечение лейкоцитов, тромбоцитов,
дегрануляцию базофилов и ведет к повреждению клубочков, которое
сопровождается лимфогистиоцитарной и нейтрофильной
инфильтрацией интерстиция и дистрофическими изменениями
канальцев. Развивается интракапиллярный (эндокапиллярный)
пролиферативный гломерулонефрит.

11. Гломерулонефрит, точнее, гломерулонефриты — групповое понятие,
включающее заболевания клубочков почек с иммунным механизмом
поражения, характеризующееся: при остром гломерулонефрите (ОГН)
впервые развившимся после стрептококковой или другой инфекции
нефритическим синдромом с исходом в выздоровление; при
подостром/быстропрогрессирующем ГН (БПГН) – нефротическим или
нефротически-нефритическим синдромом с быстропрогрессирующим
ухудшением почечных функций; при хроническом ГН (ХГН) – медленно
прогрессирующим течением с постепенным развитием хронической
почечной недостаточности.

12. ХГН
• Гломерулонефриты –это
группа отличающихся по
этиологии и
морфологической картине
заболеваний почек с
преимущественным
поражением клубочков почек

13. Иммуноглобулин- и комплемент-
позитивные варианты ХГН
• Большинство ХГН относятся к
иммуноопосредованным
гломерулопатиям и характеризуются
наличием в структурах клубочка
(мезангии, мембране –
интрамембранозно, субэпителиально
или субэндотелиально) электронно-
плотных депозитов, представляющих
собой иммунные комплексы и/или
комплемент

14. Иммуноглобулин- и комплемент-
негативные варианты ХГН
• В структурах нефрона отсутствуют отложения
иммуноглобулинов или фракций комплемента. Есть
данные о ведущей роли дисфункции Т-лимфоцитов в
иммуногенезе, приводящей к нарушению структуры
клубочкового фильтра (подоцитопатии), вследствие
продукции лимфоцитами циркулирующего фактора,
вызывающего повреждение этих структур. В других
случаях иммуноглобулин- и комплемент- негативного
ХГН предполагается, что процесс сводится к
повреждению эндотелиоцитов в острой фазе с развитием
мезангиолизиса и образованием фибриновых тромбов в
капиллярах клубочков.

15. Общие характеристики ХГН
• Локальное повреждение клубочков
(затем вовлекаются и другие структуры)
• Морфологические синдромы
• Клинические проявления
• Тенденция к прогрессированию
• Общие подходы к лечению
(иммуносупрессия/ренопротекция)

16. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ
ПРОЯВЛЕНИЯ и СИНДРОМЫ

17. Клинические варианты
гломерулонефрита
• Латентный
• Гематурический
• Смешанный
• Гипертонический
• Нефротический
• Мочевой
• Гипертонический
• Отечный
• Гипертонический
• Нефритический
• Остронефритический
• Нефротический
Клинико-лабораторные
синдромы при ГН

18. Латентный ГН
• ГН, при котором имеется протеинурия
<1,0 г в сутки в сочетании или без
гематурии
• Характеризуется минимальным
мочевым синдромом без отечного и
гипертонического синдрома

19. Гематурический ГН
• Критерии
- эритроцитурия, постоянно или периодически
достигающая 50000/ мл мочи, при суточной
протеинурии <0,5г -
макрогематурия при суточной протеинурии <1,0г
- обострение заболевания проявляется
нарастанием эритроцитурии, а не протеинурии
• Как правило отсутствует гипертонический и
отечный синдромы
• При наличии АГ и протеинурии >1,0 г –плохой
прогноз

20. Клинические варианты
течения гематурического ГН
• Эпизоды макрогематурии развиваются на
фоне ОРВИ на 1-2 день заболевания +
лихорадка + боли в поясничной области +
дузурические явления (в промежутках
микрогематурия м.б. или нет)
• Постоянная микрогематурия
• Постоянная микрогематурия + беспричинно
возникающие эпизоды макрогематурии без
лихорадки и дизурических явлений

21. Смешанный ГН
• ГН, при котором имеется протеинурия >1,0, а
чаще >1,5 г в сутки
• Характеризуется типичной триадой
отечного, гипертонического и мочевого
синдрома
• Клинические формы
-рецидивирующий остронефритический
синдром с интервалами 2-24 месяца
-постоянная протеинурия

22. Гипертонический ГН
• Харктеризуется протеинурией <1,5г в
сутки в сочетании с рано возникающей,
стойкой АГ без отечного синдрома

23. Нефротический ГН
• Характеризуется протеинурией >3,5г в
сутки, массивными отеками,
диспротеинемией в виде
гипоальбуминемии, гиперлипидемией

24. Классификация
М.Я.Ратнер (1989 г. )
М.Я.Ратнер и В.В.Серова
1987

25. I. Нефритические
хронические гломерулонефриты
ХГН максимально активный
Рецидивирующий остронефритический синдром с
интервалами 2-24 месяца
ХГН активный
Персистирующая протеинурия >1,0-1,5г в сутки,
микро-макрогематурия, повышение АД, м.б.отеки
ХГН неактивный
Протеинурия <1,0г в сутки и/или
микро-макрогематурия, возможно повышение АД,
протекает с обострениями или без

26. II. Нефротические
хронические гломерулонефриты
ХГН нефротический
Изолированный нефротический синдром с
протеинурией>3,5г в сутки, массивными отеками,
диспротеинемией, гипоальбуминемией,
гиперлипидемией
ХГН нефротически-гипертонический
Нефротический синдром с устойчивым
повышением АД

27. Общие характеристики ХГН
• Локальное повреждение клубочков
(затем вовлекаются и другие структуры)
• Морфологические синдромы
• Клинические проявления
• Тенденция к прогрессированию
(прогноз)
• Общие подходы к лечению
(иммуносупрессия/ренопротекция)

28. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ
ВАРИАНТЫ ГН

29. The structure of the glomerulus of the kidney

30. 1.Мезангиопролиферативный гломерулонефрит
2. Мембранопролиферативный
(мезангиокапиллярный) гломерулонефрит
3. Мембранозный гломерулонефрит
4. Минимальные изменения клубочков
5. Фокальный сегментарный гломерулярный
гиалиноз (очаговый склерозирующий
гломерулонефрит)
6. Фибропластический гломерулонефрит

31. Мезангиопролиферативный ГН
• Выраженная реакция клеток мезангия, расширение
мезангия
• Иммунные комплексы располагаются в мезангии и в
пределах эндотелия капилляров
самый частый морфологический тип гломерулонефрита, отвечающий всем
критериям иммуновоспалительного заболевания. Характеризуется
пролиферацией мезангиальных клеток, расширением мезангия, отложением
иммунных комплексов в мезангии и под эндотелием. Этот вид
гломерулонефрита разделяют в зависисмости от типа иммуноглобулинов,
входящих в состав депозитов. Основное место среди вариантов
мезангиопролиферативного гломерулонефрита занимает IgA нефропатия
(болезнь Берже). Относится к гломерулонефритам с благоприятным
прогнозом. Терминальная почечная недостаточность через 10 лет развивается
только у 15-20% пациентов, через 20 лет у 25-40%

32. Мембранопролиферативный
(мезангиокапиллярный) ГН
• Пролиферация мезангия в сочетании с
пролиферацией ГБМ
• генерический термин, объединяющий группу первичных и вторичных
гломерулопатий, имеющих сходную морфологическую картину при
световой микроскопии биоптатов (пролиферация клеток и основного
вещества мезангия и утолщение стенок капилляров с
псевдорасщеплениеми образованием двухконтурных базальных
мембран), но различающихся по этиологии, патогенезу,
иммуногистохимическим и ультраструктурным изменениям почечной
паренхимы. Клинические проявления могут быть представлены
нефритическим и нефротическим синдромом. При иммуноглобулин-
позитивном и комплемент-позитивном вариантах темпы
формирования почечной недостаточности у 30-60% пациентов
составляют около 10 лет.

33. Мембранопролиферативный
(мезангиокапиллярный) ГН
Разная степень пролиферации
мезангия и мембраны

34. Мембранозный гломерулонефрит
• Отсутствие реакции мезангия
• вариант иммуноопосредованной гломерулопатии,
характеризующийся диффузным утолщением и
изменением структуры гломерулярной базальной
мембраны вследствие субэпителиальной и
интрамембранозной депозиции иммунных комплексов и
отложения матриксного материала, продуцируемого
пораженными подоцитами. Клеточная пролиферация при
мембранозном гломерулонефрите не выявляется. В
большинстве случаев проявляется нефротическим
синдромом. Прогноз относительно благоприятный: через 5
лет спонтанная полная или частичная ремиссия возникает
у 55-70% пациентов, прогрессирование в терминальную
почечную недостаточность наблюдается у 15% в течение
этого времени.

35. • Иммунные комплексы не обнаруживаются
• ГБМ не изменена
• Слияние и деформация малых отростков подоцитов
Минимальные изменения
клубочков

36. Минимальные изменения
клубочков
• это непролиферативная гломерулопатия, не имеющая
каких-либо морфологических критериев при световой
микроскопии, обусловленная повреждением (иммунным
или неиммунным) подоцитов (подоцитопатия), которое
диагностируется исключительно при ультраструктурном
анализе в виде диффузного слияния ножковых отростков
подоцитов. Повреждение подоцита определяет
формирование в клинике заболевания нефротического
синдрома. Прогноз при стероидчувствительном
нефротическом синдроме благоприятный при условии
проведения современной терапии, при наличии
рецидивов, их частота может уменьшаться, а через 10 лет
они могут прекратиться совсем.

37. Фокальный сегментарный
гломерулярный гиалиноз
• форма гломерулопатии, для которой характерно
склерозирование отдельных сегментов (cегментарные
изменения) в части клубочков (фокальные изменения);
остальные клубочки в начале болезни интактны.Этот
морфологический тип изменений трудно отличим от
болезни минимальных изменений. Полагают, что это
разной тяжести варианты или разные стадии одного и
того же заболевания, объединяемые термином
«идиопатический нефротический синдром». Течение
заболевания при отсутствии лечения
прогрессирующее. Спонтанные ремиссии редки. При
наличии нефротического синдрома терминальная
почечная недостаточность возникает в течение 5 лет

38. Фибропластический
гломерулонефрит
• Собирательная эволютивная форма
- диффузный фибропластический ГН
(трансформация различных вариантов ГН)
- очаговый фибропластический ГН
(транформация очагового склерозирующего
ГН)

39. МЕХАНИЗМЫ
ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ХГН
1. Иммуновоспалительные
2. Гемокоагуляционные
3. Тубулоинтерстициальные
4. Гемодинамические
5. Метаболические

40. Общие характеристики ХГН
• Локальное повреждение клубочков
(затем вовлекаются и другие структуры)
• Морфологические синдромы
• Клинические проявления
• Тенденция к прогрессированию
(прогноз)
• Общие подходы к лечению
(иммуносупрессия/ренопротекция)

41. Принципы и задачи лечения
• Оценить степень активности и
возможность прогрессирования.
Соотнести риск применения препаратов и
риск возникновения ХПН
• Остановить прогрессирование или
замедлить его темпы
• Остановить процесс или вызвать его
обратное развитие

42. Лечение
От нескольких месяцев до
нескольких лет

43. Цели лечения
• замедление темпов прогрессирования в
ХПН,
• достижение ремиссии,
• предотвращение и устранение осложнений

44. Показания к госпитализации
• Подозрение на ХГН, впервые выявленный
нефритический, нефротический или
изолированный мочевой синдром
(протеинурия, гематурия).
• Необходимо уточнение диагноза,
исключение альтернативных заболеваний.
• Обострение ХГН.

45. Немедикаментозное лечение
• При обострении режим постельный или
полупостельный.
• Назначают диету № 7а. При наличии АГ следует
ограничить поваренную соль, продукты, богатые
холестерином. Одной из мер, позволяющих
уменьшить отеки, остается бессолевая диета.
• Обязательно ограничение соли – < 3 г (2/3 ч/л) в
сутки. При нефротическом синдроме объем
жидкости за сутки не должен превышать объем
выделенной мочи более чем на 200 мл.
• Физиотерапевтическое лечение не показано.

46. Показания для назначения
иммуносупрессивной терапии
- При высокой активности ГН всегда показана
иммуносупрессивная терапия.
- Впервые возникший НС, особенно без гематурии и
гипертонии – всегда показание для лечения ГК.
- При быстропрогрессирующих формах нефрита
(с быстрым нарастанием уровня креатинина)
обязательно назначение иммунодепрессантов –
большие дозы ГК и цитостатиков внутрь и/или в
виде «пульсов».

47. Лечение
• Кортикостероиды: преднизолон - 1,0-2,0мг или
0,6-0,8 мг/кг в день per os, «пульс-терапия»
0,8-1,2г в/в
• Циклофосфамид (алкилирующий агент) 2-4
мг/кг/сутки per os (лейкоциты крови не ниже
3,5х109/л), «пульс-терапия» 15 мг/кг 1 раз в
месяц
• Циклоспорин (ингибитор синтеза цитокинов и
активации Т-лимфоцитов) 3-4 мг/кг/сутки per os
• Другие цитостатики

48. Методы нефропротективной
терапии
• ингибиторы ангиотензинпревращающего
фермента и блокаторы рецепторов
к ангиотензину II;
• гепарин;
• дипиридамол;
• гиполипидемические препараты, в первую
очередь статины.

49. Экспертиза трудоспособности.
Временная нетрудоспособность.
• Обострение латентной формы – 14-20 дней
• Слабовыраженный мочевой синдром – 20-25 дней
• Гипертоническая форма – 25-30 дней
• Нефротическая и смешанная формы – 40-45 дней
При ХГН запрещена работа в ночные смены,
связанная с переохлаждением, с чрезмерной
физической и психической нагрузкой.

50. Диспансеризация при ХГН
Осуществляется терапевтом (нефрологом).
Латентная и гематурическая форма. Частота
посещений - 2 раза в год. Исследуются: масса тела,
АД, глазное дно, анализ мочи по Нечипоренко,
общий анализ и электролиты крови,
протеинограмма, суточный белок в моче, креатинин
и мочевина крови, УЗИ почек (ежегодно).
Гипертоническая форма – наблюдение 1 раз
в 1-3 мес.
Нефротическая и смешенная форма – наблюдение
1 раз в 1-2 мес.