11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

1. Мельник А.А., канд.биол.наук,
г.Киев-2021
АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ
НАРУШЕНИЙ В СИСТЕМЕ ГЕМОСТАЗА
Гемостаз – это как любовь…
Все о нем говорят, но никто
не знает что это такое…

2. биологическая система, обеспечивающая, с одной стороны, сохранение
жидкого состояния крови, а с другой - предупреждение и остановку
кровотечений.
Система гемостаза -

3. Нитью фибрина начинается (тромбирование
пупочных сосудов) и кончается жизнь

4. Актуальность нарушений гемостаза
обусловлена не столько их широкой
распространенностью, сколько потен-
циально высокой опасностью для
жизни человека. В настоящее время
насчитывается около 200 дефектов
системы гемостаза, при этом у 50 млн
человек в мире они имеют первичный
характер (2/3 случаев изменения со
стороны тромбоцитарного звена).
Актуальность темы

5. Классификация некоторых заболеваний свертывающей системы
согласно МКБ-10
Геморрагические диатезы
• Болезнь фон Виллебранда.
• Наследственные тромбоцитопатии (тромбастения Глянцманна–Негели, синдром Бернара–Сулье, болезни пула накопления, синдром
серых тромбоцитов и другие).
• Наследственные тромбоцитопении.
• Гемофилия A (дефицит фактора VIII).
• Гемофилия B (дефицит фактора IX) — болезнь Кристмаса.
• Гемофилия C (дефицит фактора XI) — синдром Розенталя.
• Парагемофилия (дефицит фактора V).
• Дефицит фактора X (синдром Стюарта–Прауэр).
• Недостаточность фактора VII (болезнь Александера).
• Недостаточность фактора XIII (болезнь Лаки–Лорана).
• Афибриногенемия.
• Дисфибриногенемии.
• Гипопротромбинемия.
• Недостаточность высокомолекулярного кининогена.
• Недостаточность прекалликреина (фактора Флетчера).
• Недостаточность α2-антиплазмина.
Врожденная тромбофилия
• Мутация фактора V (лейденовская мутация).
• Мутация - 20210А в гене протромбина.
• Полиморфизм 455- /A в гене фибриногена.
• Наследственный дефицит протеина C.
• Наследственный дефицит протеина S.
• Наследственный дефицит антитромбина III.
• Полиморфизм C677T в гене N(5,10)-метилентетрагидрофолат редуктазы.
• Мутация гена цистатион(он) β-синтетазы.
• Полиморфизм PlА1/А2 в гене - pIIIa.
• Наследственный дефицит tPA.
• Полиморфизм 4- /5- в гене PAI-1.

6. Заболевания, связанные с системой гемостаза
Petechaie
Ecchimosis
Hematom
Epistaxis
Gingival bleeding

7. Заболевания, связанные с системой гемостаза

8. Характеризуется наличием различной
величины гематом в тканях, суставах.
Наблюдается при гемофилиях
Гематомный тип кровоточивости

9. Гемофилия:
1) периодичность кровоизлияний - подкожно-жировую основу, мышцы -
гематомы, суставы (гемартрозы);
2) снижение VІІІ фактора;
3)свертывания крови не наступает (кровь не сворачивается через 20-30 мин.).

10. Характеризуется наличием различной
величины гематом у тканях, суставах и
петехиально-пятнистой сыпи
(синячков) размерами от 1-2 мм до
больших размеров.
Наблюдается при болезни
Виллебранда
Смешанный тип кровоточивости

11. Характеризуется наличием
петехиально-пятнистой сыпи
(синячков) размерами от 1-2 мм
до больших размеров.
Наблюдается при
тромбоцитопениях и
тромбоцитопатиях
Петехиально-пятнистый тип кровоточивости

12. Характеризуется наличием
различной величины
васкулитно-пурпурной сыпи
симетричной с наличием старых
гиперпигментаций
Наблюдается при васкулитах
Васкулитный тип кровоточивости

13. Нормальный гемостаз
… Это всегда баланс между сгустком и кровотечением

14. Нормальный гемостаз
тромбообразование кровотечение
Нарушение нормального
гемостаза

15. Методы исследования
системы гемостаза

16. Термостат с прозрачными
стенками (ТПС) или водяная баня
Время кровотечения по Ivy (1941г.)

17. Некоторые полуавтоматические коагулометры,
представленные в Украине
Коагулометр CoA,
LabiTec (Германия)
Humaclot Quattro
ECL412 Erba
Lachema
(14 компаний, 30 моделей)

18. Анализатор гемостаза Sysmex CS-5100
(от 1200 тестов в день)
Полностью автоматический высокопроизводительный коагулометр с возможностью
выполнения:
1. клоттинговых;
2. хромогенных;
3. иммунологических;
4. агрегационных методик в прямом доступе.
10 компаний (25 моделей)

19. Технология метода: клоттинговые измерения
Клоттинговые измерения: Образование фибрина приводит к увеличению мутности образца, которое детектируется
оптической системой.
Результатом измерения является время (в секундах) от старта до точки перегиба кривой.

20. Анализаторы:
I. Агрегометры - тромбоцитарный гемостаз, исследо-
вание функций тромбоцитов.
II. Коагулометры - плазменный гемостаз, временная и
количественная оценка путей свертывания, факторов
свертывания, их активности, а также активности противо-
свертывающих механизмов.
III. Анализаторы глобального гемостаза.
Современные возможности исследования гемостаза

21. Звенья гемостаза:
1. Сосудисто-тромбоцитарный;
2. Коагуляционный (плазменный);
3. Фибринолитический.
В клинической практике широко
распространены отклонения в
функционировании системы гемо-
стаза, что приводит к геморра-
гическим или тромбоэмболическим
осложнениям. С такими эпизодами
в своей практике сталкиваются
врачи практически всех специаль-
ностей.

22. Лабораторные методы исследования гемостаза:
1. Измерение количества и функции тромбоцитов (адгезия, агрегация) путем
микроскопии или с использованием гематологических анализаторов (при
скрининговых исследованиях) и агрегометров;
2. Функциональные коагуляционные или так называемые клоттинговые (по
оценке времени свертывания мануально или с использованием коагулометров
разных конструкций);
3. Определение параметров фибринолиза;
4. Амидолитические (тесты с использованием хромогенных субстратов к
тромбину, плазмину, фактору Xа, XIIIа и др., и фотометров с фиксированной
длиной волны измерений);
5. Иммунологические методы, позволяющие выявить уровень искомого
антигена или антител при АФС и др.
6. Выявление генетических аномалий методом ПЦР (мутации Лейден-
резистентности фактора Vа к активированному протеину С, гена протромбина
G 20210, гена этилентетрагидрофолатредуктазы и др.).

23. Исследование системы гемостаза врачами различных специальностей
Направления в медицине Исследование гемостаза
Поликлиническое Скрининг, мониторинг антикоагулянтной терапии.
Хирургия, траматология Пред- и послеоперационный период, массивная кровопотеря, ожоговая болезнь,
обширные травмы.
Акушерство, гинекология,
вспомогательные репродуктивные
технологии
ДВС-синдром, тромбофилия, экстракорпоральное оплодотворение.
Кардиология Антикоагулянтная терапия, центральные венозные катетеры,
кардиостимуляторы, искусственные клапаны сердца.
Онкология Хирургическое и/или химиотерапевтическое лечение.
Гематология Диагностика дефецита факторов свертывания, мониторинг заместительной
терапии.
Отоларинглогия Носовые кровотечения, осложнения после тонзиллэктомии.
Эндокринология При сахарном диабете обоих типов отмечается высокая адгезивность
тромбоцитов, гиперкоагуляция, наклонность к протромботическому состоянию,
увеличение активности тромбина.
Стоматология При удалении зуба кровотечения встречаются в 0,8-2,9% случаев, что составляет
более 25% от всех осложнений. Некоторых пациентов с повышенной
кровоточивостью специально готовят к операции по удалению зуба.
Урология, нефрология Хроническая болезнь почек, гломеруло- и пиелонефрит, нефротический
синдром.
Наркология Спонтанная агрегация тромбоцитов, увеличение уровня фактора фон
Виллебранда, эндотелиальная дисфункция, тромбоз коронарных артерий.

24. К сожалению, в большинстве случаев,
врач-клиницист, который получает данные
лабораторных исследований, не имеет
ответа на вопрос - как соотнести эти пока-
затели между собой и в каком состоянии
находится система свертывания крови
пациента. Для этого необходимо учиты-
вать три основные составляющие:
1. Клинические проявления;
2. Индивидуальный и семейный
анамнез;
3. Лабораторные исследования.
Что делать врачу-клиницисту при получении данных коагулограммы ???

25. Клинические
признаки
Лабораторные
исследования
Индивидуальный и
семейный анамнез
Базовые принципы диагностики нарушений и оценки
состояния системы гемостаза
Ни одна из составляющих не может иметь приоритет

26. Клиническое решение
Принципы построения начального алгоритма
диагностики

27. 1. Клинические проявления.
При обследовании пациентов с подозрением на нарушение в системе
гемостаза необходимо обращать внимание на такие клинические
проявления как:
кровоподтеки и геморрагическая сыпь;
носовые, желудочно-кишечные кровотечения;
меноррагии;
гемартрозы;
внутримышечные гематомы.
Тщательный осмотр пациента позволяет дифференцировать
коагуляционный тип кровоточивости, в основе которого лежат изменения
плазменно-коагуляционного звена гемостаза от капиллярного, который
наблюдается при нарушениях в сосудистом или тромбоцитарном звеньях.
На этом этапе возможно определить характер кровоточивости по
клинически проявлениям.

29. Определение характера кровоточивости по клиническим
проявлениям.
Клинические проявления Характер кровоточивости
Коагуляционный Капиллярный
Гематомы (синяки) Большие Небольшие поверхности
Гемартрозы Как основной признак часто
встречаются у тяжелых больных
Не характерны
Петехии Отсутствуют Типичные проявления
Носовые кровотечения Наблюдаются редко Часто основной вид кровотечения
Кровотечения при
поверхностных порезах
Отсутствуют Длительные
Кровотечения после удаления
зуба
Начинаются через несколько часов
после удаления зуба и не
останавливаются после наложения
давящей повязки
Начинаются сразу после удаления
зуба и обычно останавливаются
после наложения давящей повязки
Послеоперационные
кровотечения
Поздние кровотечения с
образованием раневой гематомы
Кровотечения в основном во время
операции
Характерные проявления при
умеренных формах
Большие гематомы после травмы и
опасные кровотечения после
ранений и операций
Носовые и маточные кровотечения

30. 2. Индивидуальный и семейный анамнез.
Очень важным является как можно более полный сбор анамнеза. Для этого у
пациента выясняют следующее:
 были ли хирургические вмешательства (экстракция зубов,
тонзиллэктомия и др.);
 имеются ли системные заболевания (почечная и печеночная
недостаточности);
 какие лекарственные препараты принимает (аспирин, прямые или
непрямые антикоагулянты, гепарины);
семейный анамнез (носовые кровотечения в детстве, кровоточивость
при порезах и травмах, образование гематом, гемартрозов, петехий,
характер и длительность менструального цикла).
Отрицательный семейный анамнез не исключает возможности выявления
врожденного геморрагического заболевания, которое может возникнуть в
семье впервые. Не редко пациенты не располагают сведениями о своих
родственниках.

31. 3. Лабораторные исследования.
Следующим шагом в диагностике являются лабораторные исследования.
Основными причинами расстройств гемостаза являются:
При кровоточивости:
 дефекты сосудисто-тромбоцитарного звена;
 дефицит плазменных коагуляционных факторов и vWF (фактор фон
Виллебранда);
 действие антикоагулянтов;
 гиперактивный фибринолиз.
При тромбозах:
избыток и/или гиперактивность плазменных факторов;
дефицит первичных антикоагулянтов (АТ III, протеин С, протеин S);
повреждение тканей (включая хирургические вмешательства);
обездвиженность;
онкологические заболевания.

32. Общий алгоритм исследования системы гемостаза
Этап исследования Исследуемые показатели Норма
Оценочные тесты
(1-й уровень)
Лаборатории
первичного звена
1. Тромбоциты (количество) 180 – 350 х 109/л
2. ПВ-Протромбиновое время, МНО-Международное нормализованное
отношение
12-14 сек;
0,9 -1,1
3. АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время 26-36 сек
4. Фибриноген (по Клаусу) 2,0 – 4,0 г/л
Оценочные тесты
(2-й уровень)
Лаборатории
диагностических
центров и
стационаров
1. Тромбоциты (количество) 180 – 350 х 109 /л
2. ПВ, МНО 12-14 сек; 0,9-1,1
3. АЧТВ 26-36 с
4. Фибриноген 2,0 – 4,0 г/л
5. ТВ -Тромбиновое время 14-18 сек
6. Д-димер < 500 нг/мл
Дополнительные
Тесты
Специализирован-
ные лаборатории
1. Протеин С 69 -134 %
2. Протеин S 63 – 135%
3. Антитромбин III 80 -120 %
4. Агрегационная активность тромбоцитов
5. Генетическое тестирование FV Лейден G1691A,
мутация гена протромбина
G20210A
6. Антифосфолипидные антитела (АФА), волчаночный антикоагулянт (ВА)
7. Гомоцистеин 5-15 мкмоль/л
8. Активность фактора фон Виллебранда и плазменных факторов
свертывания (VIII, IX, XI, VII, X, V, II)

33. I. Тромбоцитарное звено гемостаза

34. Плотные гранулы
ADP, ATP, Ca++, histamine,
serotonin
Альфа гранулы
vWF, fibrinogen, FV, FXI,
FIX, FXIII, PF4, TFPI,
fibronectin, PDGF, TG…
Microtubules &
Microfilaments
Лизосомы
Гликоген
Митохондрии

35. АКТИВИРОВАННЫЙ ТРОМБОЦИТ

36. Тромбоцитарные нарушения
Количественные нарушения:
Тромбоцитопения: (< 150 x 10 9/л)
Тромбоцитоз: (> 450 x 10 9 /л)
Функциональные нарушения
Наследственные
Приобретенные
Гематологические
анализаторы
Агрегометры

37. II. Плазменный гемостаз

40. Cхема плазменного гемостаза. Это довольно просто!

41. Все пути гемостаза имеют свою логику

42. И СООТВЕТСТВИЕ

43. Образование тромбина
II
Образование фибрина
I
Пути активации плазменного
гемостаза
Общий путь
X
+V
- ключевая реакция гемостаза

44. Название фактора
Количество в мл
(активность)
Достаточный
минимум
Период
полужизни
Избыток
I. Фибриноген
300 (170-450) мг 50 мг 100 ч. 3-6 раз
II. Протромбин* 200мкг/70-130% 80 мкг/40% 72 - 96 ч 2-3 раза
III. Тромбопластин - - - -
IV. Ионы Са++ 2,3 - 2,8 ммоль/л - - -
V. АС-глобулин 25мкг/80-110% 2,5-4мкг/10-15% 12 - 15 ч. 8-10 раз
VII. Проконвертин 2 мкг/70-130% 0,2 мкг/10% 2 - 6 ч. 10 раз
VIII. Антигемофильный глобулин 50мкг/80-120% 5-7мкг/10-15% 7 - 8 ч. 3-5 раз
IX. Кристмас-фактор
3-4 мкг/70-130% 4-6мкг/20-30% 20 - 30 ч. 4-5 раз
X. Стюарта-Прауэра фактор* 6-8 мкг/70-140% 0,15мкг/20% 30 - 70 ч. 5 раз
XI. Предшественник тромбопластина 7 мкг/70-130% 15 мкг/15-20% 30 - 70 ч. 4-5 раз
XII. Хагеманна фактор 40 мкг не установлено 50 - 70 ч. неизвестно
XIII. Фибриназа, фибрин-стабилизирующий фактор
не установлено 10% 72 - 100 ч 10 раз
Международная номенклатура факторов свертывания

45. Методы исследования плазменного гемостаза
1. Клоттинговые
2. Хромогенные
3. Иммунотурбидиметрические

46. Методы исследования плазменного гемостаза
Клоттинговые:
1. Протромбиновое время;
2. Активированное Частичное Тромбопластиновое
время;
3. Фибриноген

47. I. Протромбиновое время
ЕДИНСТВЕННЫЙ ТЕСТ В ГЕМОСТАЗЕ,
КОТОРЫЙ СТАНДАРТИЗИРОВАН ВОЗ
ISI – International Sensetive Index
МЕЖДУНАРОДЫЙ ИНДЕКС
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

48. Тест для определения протромбинового времени

49. Немного истории
1921-1924 гг. – ветеринар средне-западных земель США (штата Альберта)
Франк Шофильд обнаруживает кровотечение крупного рогатого скота после
поедания им подгнившего клевера
1929 г. - 1935 г. – Генрих Дам находит, что описанная патология очень похожа
на геморагичсекий диатез у цыплят, возникающий из-за недостаточности
витамина К в пище
1939 г. – Карл Линк выделяет из клевера дикумарол
1940 г. – дикумарол синтезируют в лабораторных условиях
1941 г. – О. Мейер испытывает дикумарол на здоровых лицах и больных
А.J. Quick – описывает метод определения протромбинового времени

50. Стандартизация тромбопластинов
1970 г. – Международный Комитет по Тромбозам и Гемостазу (ICTH)
вводит понятие «референтный тромбопластин»
1977 г. – Комитет экспертов ВОЗ по стандартизации биологических
препаратов учреждает в качестве Международного эталонного
препарата тромбопластин человеческий комбинированный IRP 67/40
(Inter.Ref. Preparation)

51. Модель KIRKWOOD
1983 год – Модель KIRKWOOD
Модель KIRKWOOD предполагает, что существует линейное
соотношение между логрифмами ПВ, происходящими от первичного
IRP и другого тромбопластина.
Соотношение выражается простой математической Y = b + ax
Log PT 67/40 = a + c x log PT (неизвестный) формулой :
с
R67/40 = R C = ISI,
ПВ пациента
Где R = ----------------------------------
ПВ нормальной плазмы
ISI – отражает наклон калибровочной кривой
ISI
INR =( R )

52. Калибровка тромбопластина
1983
Реагенты калибруются против стандартного тромбопластина,
утвержденного ВОЗ.
ISI = International Sensitivity Index (международный индекс
чувствительности).
ISI устанавливается производителем для каждого лота, используя
при этом референсный материал ВОЗ.
Реагент с низким ISI является наиболее чувствительным
•
ISI от 1.8 до 2.4 = Низкая чувствительность
•
ISI от 1.4 до 1.8 = Средняя чувствительность
•
ISI от 1.0 до 1.4 = Высокая чувствительность

53. Расчет INR
INR = PTпациента
PTсреднее значение нормы
( )
ISI
Нормальный диапазон: 0,9 – 1,1

54. 1. Время свертывания в секундах
2. Протромбиновый индекс
Время свертывания нормальной плазмы х 100%
Время свертывания плазмы больного
3. Протромбиновое отношение
время свертывания плазмы пациента
время свертывания нормальной плазмы
4. ПТ по Квику - % от нормы, которая определяется по калибровочному графику
5. МНО (INR) – ПО, возведенное в степень Международного Индекса
Чувствительности
Варианты выражения Протромбинового времени
(норма 12-14 сек)
[ПРОТРОМБИН (II) ТРОМБИН (II a)]

55. Российский журнал детской гематологии и онкологии , №1,2015 г.
“Know-how лабораторной диагностики состояния системы свертывания
крови”.
Е.В. Ройтман ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский
медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; Россия,
117997, Москва, ул. Островитянова, 1 Контакты: Евгений Витальевич
Ройтман roitman@hemostas.ru
….Здесь необходима ремарка о том, что результаты теста
«протромбиновое время» могут быть выражены только двумя способами: в
виде «% активности по Квику» или в виде «Международного
нормализованного отношения» (МНО). Другие способы более 20–25 лет
назад выведены из обращения в клинической практике как обладающие
чрезмерной величиной ошибки (результата). Поэтому сегодняшняя упорная
страсть врачей постсоветского пространства использовать (а то и
«определять») «протромбиновый индекс» выглядит слабоумием.

56. ПОКАЗАНИЯ NR
(Межународное
Нормализованное
Отношение)
Протромбиновый индекс
(%)
Послеоперационная профилактика
венозного тромбоза
2.0 – 3.0 50–33
Общая хирургия 2.0 – 3.0 50–33
Хирургия бедра 2.0 – 3.0 50–33
Лечение и профилактика легочной
эмболии
2.0 – 3.0 50–33
Нестабильная стенокардия 2.0 – 3.0 50–33
Фибриляция предсердий, пороки
клапанов сердца
2.0 – 3.0 50–33
Преходящие нарушения мозгового
кровообращения
2.0 – 3.0 50–33
Рекурентный тромбоз глубоких вен и
легочная эмболия
3.0–4.5 33–22
Сосудистые заболевания, включая
инфаркт миокарда
3.0–4.5 33–22
Реккурентная системная эмболия 3.0–4.5 33–22
Механические протезы сердечных
клапанов
3.0–4.5 33–22
Рецидивирующие системные
тромбоэмболии
3.0–4.5 33–22

57. Тромбопластины основных производителей и
источники получения
№ п/п Фирма-изготовитель Источник
получения
Источник
получения
МИЧ
1. Hemo-stat
Tromboplastin
Human, Германия Мозг кролика 1.1 – 1.3
2. Tromborel Siemens, Германия Плацента человека 1.1-1.3
3. Simplastin Exel Organon, Голландия Мозг кролика 1.1-1.2
4. Ca-tromboplastin Roche Diagnostics, 1.1-1.3
5. Neoplastin Diagnostica, Stago, Мозг быка
6. Isimat 1 BioMerieux, Франция 1.0-1.1
7. Immunoplastin Immuno, Австрия Мозг кролика
8. Diaplastin Diamed, Швейцария Мозг кролика 1.0-1.1
10. Normotest Nycomed, Норвегия Мозг кролика 1.0-1.1
11. “Техпластин” Технология-Стандарт,
Россия
Мозг человека 1.1-1.2
12. Тромюопластин Реам,Россия Мозг кролика 1.2-1.3

59. ПРОТРОМБИНОВОЕ ВРЕМЯ (ПВ) - 1
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ:
норма 10 – 14 сек
I.Удлинение Протромбинового времени:
1. Наследсттвенный или приобретенный дефицит факторов I, II, V, VII, X.
2. Нарушение функций или значительное повреждение паренхимы печени
3. Закупорка желчных путей
4. Мальабсорбция жира (механическая желтуха, свищи, хронический понос, колит
– нарушение всасывания витамина К).
5. Дефицит витамина К у матери (гемморагический диатез уноворожденных).
6. Лечение антикоагулянтами
7. ДВС-синдром
8. Гипофибриногенемия, дисфибриногенемия
9. Токсический шок, недошенность, гипервитаминоз А.

60. ПРОТРОМБИНОВОЕ ВРЕМЯ (ПВ)-2
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ:
норма 10 – 14 сек
I. Укорочение Протромбинового времени:
1. Тромбоэмболические состояния.
2. Инфаркт миокарда, прединфарктные состояния
3. Гиперглобулинемия
4. Лекарственные средства, тормозящие действие кумарина (барбитураты,
витамин К) или способные его тормозить (кортикостероиды, пероральные
контрацептивные средства)
5. Антигистаминные вещества
6. Полицитемия, злокачественные опухоли.

62. В 1948 г. P. Link синтезировал варфарин
Непрямой антикоагулянт - варфарин

63. Варфарин (непрямой антикоагулянт)

64. Механизм действия варфарина

65. ОАК (антивитамины К) – производные оксикумарина, индандиона – конкурентно
ингибируют редуктазу витамина К, чем тормозят активирование последнего в
организме и прекращают синтез К – витаминзависимых плазменных факторов
гемостаза – II,YII, IX,X, причем вначале снижается активность факторов YII и X.
Витамин К (от немецкого «cagulation») является сти мулятором образования в печени
протромбина (II фактор) и еще трех факторов, участвующих в его активации
(YII,IX,X). Механизм действия витамина К связан с его участием в процессах
пострибосомального превращения полипептидных предшественников факторов
свертывания в собственно плазменные факторы. Под влиянием витамина К у
предшественников протромбина появляется способность связывать ионы кальция,
при этом эпоксиредуктаза обеспечивает обратимый переход витамина К в К-эпоксид.
ОАК блокируют эпоксиредуктазу и, выключая обратимую трансформацию витамина
К, нарушают биосинтез вышеназванных факторов свертывания крови.
Образующиеся в отсутствие витамина К протеины не взаимодействуют с ионами
кальция и не обладают прокоагулянтной активностью. В медицинской практике
показаниями к применению витамина К являются патологические состояния,
сопровождающиеся геморрагическим синдромом и гипопротромбинемией.
Кумариновые антикоагулянты вызывают гипопротромбинемию, угнетая γ-
карбоксилирование белка-предшественника витамина К.
Механизм действия варфарина

66. Механизм действия варфарина
Конкурентный антагонист витамина К1.
Действует как конкурентный ингибитор и нарушает цикл витамина К.
Нарушает синтез протромбина, факторов VII, IX, X, протеина C и S.
Нарушает процесс коагуляции.

67. АЛГОРИТМ СТАРТОВОГО ЛЕЧЕНИЯ ВАРФАРИНОМ
Дни МНО (в 9 -11 часов) Дозы варфарина
(прием вечером в
17-19 часов)
День 1 Исходное МНО 5,0 мг
День 2 < 1,5
1,5 – 1,9
2,0 – 2,5
> 2,5
5,0 мг
2,5 мг
1,0 – 2,5 мг
0,00 мг
День 3 < 1,5
1,5 – 1,9
2,0 – 2,5
> 2,5
5,0 – 10,0 мг
2,5 -5,0 мг
0,0 – 2,5 мг
0,00 мг
День 4 < 1,5
1,5 – 1,9
2,0 – 2,5
> 2,5
10,0 мг
5,0 -7,5 мг
0,0 – 5,0 мг
0,00 мг

68. Кровотечения — основная проблема применения
оральных антикоагулянтов.
Частота кровотечений при применении оральных антикоагулянтов составляет от 9 до
26,5%, из них обильных, т. е. требующих переливания крови, хирургического вмеша-
тельства или повлекших за собой смерть больного (желудочно-кишечное
кровотечение, геморрагический инсульт), от 0,3 до 4,2% в год.

69. Фармакогенотипирование варфарина
Основным ферментом биотрансформации варфарина в печени является изофермент
цитохрома Р-450 CYP2C9, а молекулой-мишенью является 1 субъединица витамин К-
эпоксидредуктазного комплекса (VKORC1). В настоящее время является доказанным, что доза
варфарина генетически детерминирована. Именно полиморфизмы CYP2C9 и молекулы-
мишени VKORC1 обуславливают различия в величине индивидуальной поддерживающей дозы
варфарина. Наибольшее число исследований посвящено влиянию носительству аллельных
вариантов CYP2C9 на величину поддерживающей дозы и безопасность терапии АВК.
Носительство «медленных» аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 приводит к
снижению скорости биотрансформации варфарина и высокой его концентрации в плазме
крови при низкой поддерживающей дозе. Очевидно, что использование стандартной схемы
подбора дозы варфарина у носителей «медленных» аллельных вариантов CYP2C9* чревато
развитием чрезмерной гипокоагуляции с высоким риском кровотечений . При этом наибольшая
частота кровотечений отмечается в начале терапии.В 2005 году были опубликованы данные
метанализа Sanderson S., включившего 11 исследований, посвященных изучению влияния
носительства аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 на терапию варфарином. Суточ-
ная доза варфарина снижалась на 17 % для аллельного варианта CYP2C9*2 и на 37 % для
аллельных вариантов CYP2C9*3. В среднем, частота кровотечений увеличивалась в 1.77-1.91
раз при носительстве одного, и в 2,26 раза при носительстве двух «медленных» аллелей.
Частота носительства аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 среди пациентов,
получающих варфарин, по данным исследований, проведенных на различных этнических
группах, составляет около 20 %.

70. В анамнезе тромбоз глубоких
вен, эрозивный гастрит
Варфарин рекомендован при
выписке из стационара в дозе
6,125 мг в сутки (2,5 т.), но
доза не подобрана
Контроля МНО не было
Мнестические нарушения на
фоне ЦВБ
Применение диклофенака
Генотип CYP2C9*1/*3, GA по
VKORC1, расчетная доза 3 мг
в сутки
Серьезная НЛР при применении варфарина: массивные под-
кожные кровоизлияния у пациентки с желудочно-кишечным
кровотечением.

71. Гемморагический васкулит, развившийся у пациентки при
применении варфарина. Выявлен генотип CYP2C9*3/*3

72. Серьезная НЛР при применении орального антикоагулянта варфарина:
массивные подкожные кровоизлияния. Выявлен генотип CYP2C9*2/*3

73. Терапевтическое окно

74. Целевое терапевтическое окно
2,0 3,0
Эмболия
–
ИИ,
ТИА
Кровотечение

75. Рекомендуемые уровни МНО при приеме АНД
В зависимости со значениями МНО при назначении непрямых антикоагулянтов
различают 3-и уровня интенсивности гипокоагуляции:
1. Высокий – МНО от 2,5 до 3,5;
2. Средний – МНО от 2,0 до 3,0;
3. Низкий – МНО от 1,6 до 2,0 (???)
И два периода индуцированной гипокоагуляции при подобранной (фиксированной )
дозировке варфарина:
1. Нестабильный период (до 6 недель от начала приема
варфарина);
2. Стабильный период (после 6 недель).
целевой уровень

76. АНТИКОАГУЛЯЦИОННЫЙ ЭФФЕКТ АНД
ПОДВЕРЖЕН ВЛИЯНИЮ РАЗЛИЧНЫХ ВНЕШНИХ
ФАКТОРОВ
1. Диета (количество жиров в рационе, сезонные изменения
потребления зеленых овощей)
2. Масса тела
3. Возраст больного
4. Сопутствующие заболевания
5. Прием лекарственных препаратов
6. Приверженность лечению (!!!)

77. II. АЧТВ (Активированное Частичное
Тромбопластиновое Время)
ВСЕМИРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АЧТВ НЕ
СТАНДАРТИЗИРОВАЛА
СОСТАВ РЕАГЕНТА АЧТВ:
I. ЗАМЕНИТЕЛИ ТРОМБОЦИТОВ:
1. Фосфолипиды животного происхождения (мозг кролика, быка, человека)
2. Фосфолипиды растительного происхождения
3. Смесь растительных и животных фосфолипидов
4. Фосфолипиды из мембран эритроцитов человека
II. АКТИВАТОРЫ:
Каолин
Целлит
Эллаговая кислота

78. Тест для определения АЧТВ

79. АКТИВИРОВАННОЕ ЧАСТИЧНОЕ
ТРОМБОПЛАСТИНОВОЕ ВРЕМЯ (АЧТВ)
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ:
норма 26 – 36 сек
I.Удлинение АЧТВ:
1. Гемофилии:
-Гемофилия А – наследственный дефицит фактора VIII
-Гемофилия В – наследственный дефицит фактора IX
-Гемофилия С – наследственный дефицит фактора XI
2. Наследственный дефицит других факторов внутреннего механизма свертывания
крови (I,II,V,X,XII).
3. Болезнь фон Виллебранда
4. Цирроз печени
5. ДВС-синдром
6. Увеличение содержания антикоагулянтов в крови
II. Укорочение АЧТВ:
1. Неправильное взятие крови
2. Повышенная свертываемость крови

80. Чувствительность АЧТВ–реагента к факторам
свертываемости.
Активность
фактора [%]
АЧТВ в секундах
фактор VIII
дефицит
фактор IX
Дефицит
фактор XI
дефицит
фактор XII
дефицит
100 37,0 37,00 37,00 37,00
80 38,5 39,00 41,00 38,5
60 42,5 42,00 44,00 40,00
50 44,5 44,5 47,00 42,00
40 47,0 48,00 50,00 44,00
30 50,00 51,5 56,00 47,00
20 55,00 57,5 63,00 53,00
10 62,00 66,00 73,00 61,00
5 71,00 75,00 84,00 72,00
1 120,00 125,00 170,00 197,00

81. Регулирование (подбор) дозы обычного гепарина
по АЧТВ
при использовании АЧТВ реагента активностью в нормальной плазме 27-35сек)
АЧТВ, с Болюсное
ввдение,
ЕД
Перерыв,
мин
Изменение скорости введения
гепарина
Повторное
определение
АЧТВ
Мл/ч ЕД/ч ЕД/24 ч
Менее
50(сек)
5000 0 +3 +120 +2880 Через 6 ч
50-59
(сек)
0 0 +3 +120 +2880 Через 6 ч
60-85
(сек)
0 0 0 0 0 На следующее
Утро
86-95
(сек)
0 0 -2 -80 -1920 На следующее
Утро
96-120
(сек)
0 30 -2 -80 -1960 Через 6 ч
Более
120 (сек)
0 60 -4 -160 -3840 Через 6 ч

82. Фибриноген (фактор I)
Фибриноген состоит из трех пар неидентичных полипептидных цепей: А, В и 
(67, 52 и 47 кДа). Молекула фибриногена симметрична, слегка изогнута, размер
7x48 нм. N-концевые части всех трех субъединиц образуют центральную область
взаимодействия двух половин молекулы фибриногена (Е-домен), которые
связаны тремя дисульфидными связями.
S-S-связи
гамма-цепь
бета
альфа
Область расщепления плазмином
Е-домен D-домен
Фибринопептиды В и А
суперспираль

83. Методы определения концентрации фибриногена в крови
• высаливания или тепловой преципитации фибриногена
с последующим количественным исследованием
коагулята (объемным методом, фотометрией)
• образование стабильного фибрина с последующим
выделением и взвешиванием
Нефункциональные
методы:
Функциональные
методы
• фотометрическое определение после растворения
фибрина при помощи биуретового реактива
• иммунологический метод
•определение по Клауссу с тромбином
•турбидиметрическая модификация c
батроксобином

84. Метод Сlauss
Clauss, A. (1957) Gerinnungsphysiologische schnellmethode zur bestimmung des fibrinogens. Acta Haematologica, 17, 237–246.
К плазме крови добавляют тромбин
высокой активности и измеряют
время образования сгустка.
Расчет концентрации фибриногена
проводят по калибровочной
кривой построенной в
логарифмических шкалах.
Для исследования используют
плазму крови разведенную
буфером в 10 раз.
Диапазон значений при
стандартном разведении плазмы
от 1 до 5 г/л
Выполняется на коагулометрах с
механическим и оптическим
типом детекции образования
сгустка
Метод рекомендован для разных
групп пациентов
Построение калибровочных кривых
позволяет адаптировать любой
прибор к набору реагентов
Дополнительные разведения
образца необходимы если
превышен диапазон линейности
Малочувствителен к гепарину
в терапевтических дозах и ПДФ
Исследование может быть
выполнено на коагулометре с
любым вариантом регистрации
образования сгустка

85. Классический метод Clauss
ТРОМБИН
ПЛАЗМА
разведение
1:9
этап предварительного
разведения плазмы
ПЛАЗМА КРОВИ + БУФЕР
Диапазон линейности
метода от 1 до 5 г/л
фибриногена
Время образования
сгустка от 4 сек –
иследование только
на коагулометре

86. Клинико-диагностическое значение определения
фибриногена
Увеличение концентрации (наклонность к гиперкоагуляции)
1. физиологическое (беременность, менструация)
2. легкие формы гепатита
3. болезни почек
4. реакции острой фазы, инфаркт миокарда
5. коллагенозы
6. лучевая болезнь
7. злокачественные опухоли (особенно рак легкого)
8. эстрогены, пероральные контрацептивы
Снижение концентрации (уменьшение ниже 0,5-1 г/л вызывает кровоточивость)
1. врожденные афибриногенемии, гипо- и дисфибриногенемии
2. тяжелые поражения печени
3. состояние после кровотечения, травмы, ожога
4. поражения костного мозга (лейкозы, метастазы опухолей)
5. активация фибринолиза (в т.ч. лекарственная)
фенобарбитал, анаболические стероиды, нефракционированный гепарин в
высоких дозах

87. Алгоритм лабораторных
диагностических тестов при
нарушении системы гемостаза

88. Алгоритм лабораторных диагностических тестов при нарушении
системы гемостаза

89. Патофизиологическая классификация тромбоцитопений.
Сниженное образование тромбоцитов
(продуктивные)
Повышенное разрушение/потребление
тромбоцитов
- Гематологические злокачественные опухоли
- Метастатический рак костного мозга
- Миелодисплазия
- Апластическая анемия
- Химиотерапия, лучевая терапия
- Дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты
- Наследственная тромбоцитопения
- Хронический алкоголизм
- Инфекции (ВИЧ, вирус Эпштейна-Барр,
гепатит С, Helicobacter pylori,
парвовирус В19, краснуха и др.)
- Лейкозы
Иммунная
- Иммунная тромбоцитопения
- Гепарин-индуцированная тромбоцитопения
- Лекарственно-индуцированная
тромбоцитопения
- Тромбоцитопения новорожденных
- Аутоиммунная (антифосфолипидный
синдром, саркоидоз, системная красная
волчанка)
- Посттрансфузионная тромбоцитопения
Не иммунная
- Тромбозы
- Сепсис
- Искусственные клапаны сердца
- Гемолитико-уремический синдром
- Синдром Казабаха-Мерритта
- Гиперспленизм
- Механическая деструкция (сердечно-
легочное шунтирование, аневризма аорты,
внутриаортальная баллонная помпа)
- Заболевания печени

90. Алгоритм диагностики тромбоцитопении у пациентов на
основании мазка периферической крови.

91. Лабораторная оценка пролонгированных результатов для
коагуляционных тестов АЧТВ и ПВ
АЧТВ и ПВ являются широко используемыми скрининговыми тестами,
которые отражают процесс образования конечного продукта свертывания
крови (сгустка фибрина) по внутреннему и внешнему пути.
АЧТВ ПВ

92. 1. Изолированное удлиненное АЧТВ.
АЧТВ – это скрининговый тест для оценки эффективности внутреннего пути
свертывания крови. Пролонгированное АЧТВ может наблюдаться при:
 дефиците факторов XII, XI, IX, VIII;
 при заболевании печени;
 дефиците витамина К;
 присутствии гепарина;
 волчаночного антикоагулянта;
 наличии патологических ингибиторов свертывания.
С целью установления причины кровотечения и сокращения времени для
установления диагноза были разработаны алгоритмы лабораторной диаг-
ностики геморрагических заболеваний. Они основаны на последовательном
выполнении коррекционной пробы удлиненного АЧТВ, а также тестов,
уточняющих диагноз.

93. Изолированное пролонгированное АЧТВ
Изолированное пролонгированное АЧТВ рассматривается в тех случаях,
когда протромбиновое и тромбиновое время находятся в нормальном
диапазоне, а также исключен прием гепарина.
Критерием удлинения АЧТВ является коэффициент (R) > 1,2, где:
АЧТВ пациент (сек)
R = ----------------------------------------
АЧТВ нормальная плазма (сек)
1. Миксовый тест АЧТВ проводится смешением в пропорции 1:1 плазмы
пациента с удлиненным АЧТВ и нормальной плазмы.
2. Через 2 часа измеряется АЧТВ полученной смеси и рассчитывается ICA
(Index of Circulating Anticoagulant, index Rosner) или Индекс
Циркулирующего Антикоагулянта (ИЦА).
3. Индекс ИЦА/Рознера – это локально определенное значение с
интервалом обычно 10-20% (в среднем 15%). Имеет специфичность – 98-
100% и чувствительность – 55-68%.

94. Индекс циркулирующего антикоагулянта
АЧТВсек (разв. плазма 1:1) – АЧТВсек (нормальная плазма)
ИЦА = ------------------------------------------------------------------------------------------ х 100 %
АЧТВсек (пациента)
Интерпретация результатов:
- ИЦА (ICA) < 15% - является коррекцией (истинный дефицит факторов);
- ИЦА (ICA) > 15% - не является коррекцией (ингибитор).
Необходимо отметить, что для коррекции АЧТВ достаточно 30 – 50 %
активности факторов свертывания.

95. Алгоритм проведения миксового теста с АЧТВ

96. При проведении миксового теста с АЧТВ возможны следующие
диагнозы:
1. Коррекция произошла:
- истинный дефицит факторов VIII (гемофилия А), IX (гемофилия В), XI
(гемофилия С);
- дефицит фактора VIII в результате быстрого разрушения (болезнь фон
Виллебранда).
2. Коррекция не произошла:
- ингибиторы волчаночного типа;
- антифосфолипидные антитела;
- ингибиторная (приобретенная) форма гемофилии А;
- ингибиторная (приобретенная) форма гемофилии В;
- ингибиторная (приобретенная) форма гемофилии С.

97. Если коррекция произошла, тогда выполнять лабораторные исследования
рекомендуется в порядке убывания частоты встречаемости дефицита
факторов свертываемости, а именно: факторы VIII, IX, XI, XII
Факторы Распространенность
дефицита факторов
Фактор VIII 1:10 000
Фактор IX 1:30 000
Фактор XI 1:1 000 000
Фактор фон
Виллебранда
1:100 000
Фактор VII 1:500 000
Фактор X 1:500 000
Фактор V 1:1 000 000
Фибриноген 1:1 000 000
Протромбин 1:1 000 000
Фактор XIII 1:2 000 000

98. Волчаночный антикоагулянт.
Если коррекция не произошла, необходимо определить наличие ингиби-
торов к фосфолипидам, на которых проходят реакции. Для этого
проводят исследования на присутствие волчаночнго антикоагулянта и
антифосфолипидных антител.
Используют два различных по принципу фосфолипид-зависмых теста:
1. dRVVT (время свертывания с ядом гадюки Рассела);
2. Чувствительный АЧТВ-тест (время свертывания с кремниевым активатором).
Волчаночный антикоагулянт следует рассматривать как положительный, если по крайней
мере один из 2-х тестов дает положительный результат. В качестве активатора каолин не
рекомендован для использования из-за присутствия интерференции с фотооптическими
анализаторами, а эллаговую кислоту не применяют из-за низкой чувствительности к ВА.
Антифосфолипидные антитела.
2. Наличие антител к кардиолипину IgG и/или IgM изотипа в сыворотке в среднем или
высоком титре в 2-х или более измерениях с интервалом не менее 12 недель.
3. Наличие антител к β-2 гликопротеину I изотипов IgG и/или IgM изотипа в сыворотке в
высоком титре в 2-х или более измерениях с интервалом не менее 12 недель.

99. 2. Изолированное удлинение протромбинового времени
(дефицит фактора VII).
Протромбиновое время является способом оценки дефицита факторов
протромбиновго комплекса или внешнего пути свертывания. Результаты
теста зависят от содержания факторов II, V, VII и X.
В некоторых случаях отмечается изолированная недостаточность
фактора VII, которая может быть приобретенной или врожденной, что
приводит к увеличению протромбиново-го время. Приобретенный
дефицит ф.VII является довольно редкой патологией и в
большинстве случаев связан со злокачественными опухолями,
сепсисом и/или трансплантацией костного мозга. В некоторых
случаях лабораторные данные подтверждают выработку аутоантител,
которые могут нейтрализовать активность ф.VII или ускорить его
клиренc. Врожденный дефицит ф.VII имеет установленную
распространен-ность 1:500 000 и часто обнаруживается случайно.
Пациенты могут не отмечать симптомов и не иметь спонтанных
суставных и церебральных кровоизлияний.

100. Диагностика тромбоэмболических состояний.
Более сложной и комплексной задачей является определение причин состоявшегося
венозного и артериального тромбоза или невынашивания беременности. В
настоящее время на первое место среди причин смертности выступают
заболевания, в патогенезе которых большую роль играет состояние
гиперкоагуляции. Более чем у 50% пациентов в мире непосредственной причиной
смерти является тромбоз (острый инфаркт миокарда, ишемический инсульт,
тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) , онкотромбоз и др.) К сожалению, в
данном случае скрининговые тесты не являются информативными. При этом
результаты рутинно использующихся коагуляционных тестов для определения АЧТВ
и ПВ чаще всего остаются неизменными даже при развитии тромбоза.
В соответствии с клинической ситуацией должны быть предприняты шаги по
исследованию маркеров активации свертывания, гиперактивности тромбоцитов,
направленный поиск наследственной тромбофилии, антифосфолипидного синд-
рома, определение гомоцистеина. Если тромбоэмболических осложнений нет, но
предполагается их высокий риск, то степень риска оценивается, главным образом,
клинически в соответствии с диагнозом, по семейному и индивидуальному анамнезу
и может быть дополнена лабораторными данными.

101. Лабораторная оценка системы гемостаза при
склонности к тромбозам.
Оценка причин тромбоза Определение маркеров активации
системы свертывания
Антитромбин III, протеин С, протеин S Фибриноген
Генетический анализ на тромбофилию
(ф.V Лейден G1691A , ф.II G20210
Фактор VIII (активность)
Гомоцистеин Фактор фон Виллебранда (антиген)
Антифосфолипидный синдром
(волчаночный антикоагулянт, антитела к
кардиолипину IgG/IgM
Д-димер (количественно)
Общий анализ крови, С-реактивный белок,
провоспалительные цитокины
Функциональная активность тромбоцитов
Группа крови (имеет значение не «О»)

102. Клиническими предикторами склонности к тромбообразованию
являются:
Повторные эпизоды, тромбоза глубоких вен, ТЭЛА, острый инфаркт
миокарда и др.;
Венозный стаз (беременность, иммобилизация, варикоз болезнь вен
и др.);
Васкулиты, рак, миелопролиферативные заболевания;
Прием оральных контрацептивов, длительное введение гепарина.
Лабораторными предикторами тромбоза являются:
- тромбоцитоз (> 600х109 /л);
- выраженная гиперфибриногенемия (6-8 г/л);
- присутствие волчаночного антикоагулянта и антител к кардиолипину;
- дефицит АТ III, протеина С, протеина S;
- увеличение активности ф.VIII;
- тромбогенные мутации G1691A, G20210A.

103. Важно помнить !!!
 Исследование отдельных факторов, таких как концентрация фибриногена,
активности ф.VIII и фактора фон Виллебранда, а также активности
естественных антикоагулянтов (АТ III , протеинов С и S) может выявить
отклонения от референтного интервала, но не позволит судить о наличии
гиперкоагуляции в целом. Объясняется это тем, что изменения отдельных
компонентов свертывающей системы крови могут быть нивелированы в
организме включением компенсаторных механизмов.
 Поэтому исследование отдельных маркеров коагуляции может дать только
косвенную оценку тромбинемии.
 В настоящее время в мире широко применяют новые методы исследования
системы гемостаза (глобальные тесты) такие как тромбоэластография, тест
тромбодинамики, тест генерации тромбина.

104. III. Анализаторы глобального гемостаза
ROTEM® Multiplate® TEG 5000
Тест Тромбодинамики Тест генерации тромбина
Тромбоэластографы

105. Устаревшие методики исследования гемостаза и
варианты их замены
Современные методы
Недостатки
Метод
АЧТВ
Низкая стандартизация
Время свертывания
(венозной крови)
АЧТВ
Низкая стандартизация
Время рекальцификации
Тромбин-гепариновое время
плазмы, определение анти-Ха-
активности
Низкая стандартизация
Толерантность плазмы к
гепарину
АЧТВ, активность
антитромбина III
Низкая стандартизация
Аутокоагуляционный тест
(АКТ)
Тесты на тромбинемию:
количественное определение
РФМК (растворимых фибрин-
мономерных комплексов)
Малоинформативное,
качественное выражение
результатов, часто
ложноположительных.
Бета-нафтоловый
(фибриноген В), этаноловый
или протаминсульфатный
тесты

106. Д-димер как маркер тромбообразования и
его применение в клинической практике

107. Д- Димер - это специфический продукт деградации фибрина (ПДФ),
присутствующий в крови после разрушения тромба (в процессе
фибринолиза).
- Появление в плазме крови Д- Димера свидетельствует об образовании
и деградации фибринового сгустка внутри сосудистого русла.
- Концентрация Д-Димера пропорциональна активности фибринолиза и
количеству лизируемого фибрина.

108. Клиническая значимость Д-димера
Определение Д- Димера используют для:
 Исключения тромбоза любой этиологии;
 Диагностика ТЭЛА;
 Диагностика и мониторинг ДВС-синдрома;
 Прогнозирование неблагоприятных исходов беременности;
 Мониторинг тромболитической терапии.
Востребованность теста на Д-димер в лаборатории
Лабораторный тест для определения Д-димера по частоте измерений яв-
ляется одним из самых востребованных исследований в практическом ис-
следовании системы свертывания крови. Он занимает четвертое место по
количеству назначений после протромбинового времени (ПВ), активирован-
ного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и фибриногена.

110. Действие фибринолитической системы направлено на лизис фибрина, а
при чрезмерной активации и фибриногена. В результате образуется смесь
продуктов деградации фибрина/фибриногена.
При этом действует правило:
Сгусток + Фибринолиз = D-димер образуется
Нет сгустка + Фибринолиз ≠ D-димер не образуется
Действующее «ПРАВИЛО» при образовании Д-димера

111. Методы определения Д-димера
1. Качественные и полуколичественные методы:
 Реакция агглютинации латексных частиц (плазма);
2. Количественные:
 Иммунотурбидиметрия;
 Иммунохемилюминисценция;
 Иммунохроматография;
 ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay; фермент-связанный
иммуносорбентный метод).

112. Анализаторы и методы для исследования количественного
содержания Д-димера
Коагулометры;
Метод:
иммунотурби-
диметрия
Биохимические
анализаторы;
Метод:
иммунотурби-
диметрия
Иммунохимические
анализаторы;
Метод:
электрохемилю-
минисценция,
электрофлуо-
ресценция
Point of Care,
Метод:
иммунохрома-
тография
Микропланшетные
ридеры;
Метод: ИФА

113. Два типа единиц измерения Д-Димера
1. D-Dimer Units (DDU) - для методов, использующих очищенный Д-Димер в
качестве калибратора.
2. Fibrinogen Equivalent Unit (FEU) - фибриноген-эквивалентные единицы
(ФЭЕ), для методов, использующих в качестве калибратора ПДФ,
образующиеся под действием плазмина.
Размерность единиц указывается производителем теста (нг/мл, мкг/мл, мкг/л).

114. Референтные значения Д-димера
Пороговые значения для Д- Димера в зависимости от единиц измерения:
1. DDU ≤ 0,25 мкг/мл (250 нг/мл или 250 мкг/л);
2. FEU ≤ 0,5 мкг/мл (500 нг/мл или 500 мкг/л).
Числовые значения легко конвертируются друг в друга, та как масса одной
единицы FEU равна половине DDU.
Например, 0,5 мкг/мл FEU = 0,25 мкг/мл DDU.
Если концентрация Д-Димера в
плазме меньше указанных пороговых
значений, то наличие тромбоза у
пациента можно исключить.

115. Нет международной стандартизации для Д-димера !
Известно около 30 коммерческих тест-систем для определения Д- Димера,
между которыми наблюдается значительные различия.
Причины:
- Различные моноклональные антитела (более 20), отличающиеся по специ-
фичности и чувствительности;
- Отсутствие Международного Референтного Стандарта (International
Reference Preparation, IRP);
- Отсутствие стандартного калибратора;
- Различные единицы измерения, используемые для различных методов.

116. Что означает отсутствие стандартизации ?
Отсутствие стандартизации различных тест систем на Д-ДИМЕР означает,
что:
 Результаты
 Референтные интервалы
 Значения сut-off
Не могут быть экстраполированы для различных методов !
При количественном измерении Д-димера одного и того же
пациента различными тест-системами получаются различные
результаты, сравнивать которые не корректно.
HemosIL D-dimer,
Instrumentation Laboratory
Tina-quant D-dimer,
F.Hoffman-La Roche Ltd.

117. Состояния, связанные с повышением Д-димера
Патологические Не патологические
Состояние после травмы Курение
Преэклампсия/эклампсия Возраст (здоровые люди старшего возраста)
Онкопатология Нормальная беременность
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание Послеоперационное состояние
Серповидно клеточная анемия Инвазивные манипуляции
Артериальный и венозный тромбоэмболизм Малоподвижность или длительная
иммобилизация
Фибрилляция предсердий Длительный прием эстрогенных препаратов
Острый коронарный синдром
Инсульт
Острое желудочно-кишечное кровотечение
Нефротический синдром
Инфекции, сепсис, воспаление
Легочная эмболия
Заболевания почек
Острая почечная недостаточность
Заболевания печени
Инфаркт миокарда
Стресс

118. 1. Венозный тромбоэмболизм
Венозный тромбоэмболизм представляет собой довольно частую патологию, которая
объединяет тромбозы глубоких вен и тромбоэмболию легочной артерии.
Образование любого тромба в сосудистом русле всегда приводит к активации
фибринолиза и появлению в крови продуктов распада фибрина. Чувствительность
теста Д-димера в диагностике венозного тромбоэмболизма очень высокая - 90-100%.
Этот анализ может проводиться для подтверждения факта тромбоза. При оценке
результатов исследования следует учитывать то, что повышение уровня Д-
димера в крови только указывает на образование фибрина и его лизис, однако
в каком отделе сосудистого русла, в каком объеме и по какой причине это
произошло необходимо решать в каждом конкретном случае с помощью
клинических и визуализационных методов (допплер-УЗИ). Уровень Д-димера
при ТЭЛА практически не зависит от локализации легочного тромба. Тест на Д-
димер отличается высоким негативным прогностическим уровнем - 97-100%.
Он ценен не столько для подтверждения факта тромбоза, сколько для его
исключения. Отрицательный результат анализа практически всегда
свидетельствует об отсутствии тромбов в кровеносном русле. Поэтому основной
целью исследования Д-димера является исключение наличия тромбов в
сосудистом русле при дифференциальной диагностике ТГВ и ТЭЛА.

119. Ограничения использования Д-димера при ВТЭ
Д-димер для диагностики ВТЭ не
может быть применим
Д-димер должен использоваться с
осторожностью
пациенты с симптомами ВТЭ > 14 дней пациенты с рецидивирующей ВТЭ
пациенты, принимающих гепарин или
оральные антикоагулянты
пациенты в возрасте > 50 лет
у пациентов с гипофибринолизом госпитализированные пациенты
беременные женщины
до 30 дней после оперативных вмешательств
пациенты с заболеваниями крови, сахарным
диабетом
Д-димер может быть отрицательным при ТЭЛА, если сгусток старый (2 недели и более после образования тромба) и
если сгусток очень маленький. Д-димер может быть ложно повышенным при наличии высокого титра IgM. В случае
превы-шения порогового значения необходимо подтверждение диагноза с помощью допплер-УЗИ, спиральной
компьютерной томографии или контрастной венографии. Еще одним стратеги-ческим подходом для диагностики
ВТЭ является предварительная оценка по клинико-анамнестическим балльным шкалам (шкала Wells)

120. 2. ДВС – синдром
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) – это распро-
страненная патология с высокой заболеваемостью и смертностью.
Характеризуется системной активацией системы гемостаза с
внутрисосудистым образованием фибрина и повышенным фибринолизом.
ДВС больше всего распространено у пациентов с инфекционными
воспалительными заболеваниями, злокачественными новообразованиями,
травмами или акушерской патологией. ISTH (International Society of
Thrombosis and Haemostasis) гармонизировало руководство по диагностике
и лечению ДВС. Д-димер включен в руководство ISTH как
рекомендуемый лабораторный тест для оценки пациентов с ДВС-
синдромом.

121. 3. Антикоагулянтная терапия.
3.1. Антикоагулянты непрямого действия.
После окончания курса лечения антикоагулянтами непрямого действия (АНД) у
пациентов (в том числе пожилых) количественное определение уровня Д-димера дает
ценную информацию для индивидуальной оценки риска венозного тромбо-
эмболизма.
Через 30 дней после отмены варфарина нормальный уровень Д-димера имел очень
высокую отрицательную предсказательную ценность в отношении рецидива ВТЭ.
При этом отрицательный результат теста на Д-димера через 2 недели после
окончания 3-х месячного курса лечения варфарином был связан с 3,5% риском
повторного ВТЭ в течение года, а положительный результат - с риском 8,9%. Эти
данный свидетельствуют о важной роли Д-димера в определении оптимальной
длительности курса лечения АНД для надежного предупреждения рекуррентных
венозных тромбозов.

122. 3. Антикоагулянтная терапия.
3.2. Гепаринотерапия НМГ.
Введение клексана в течение 2-3-х недель приводит к снижению уровня Д-димера в
1,5-2 раза, а 10-дневное применение эноксипарина способствовало снижению
уровня этого аналита на 23%.

123. С поправкой на возраст:
Референcное значение (мкг/мл, FEU) = возраст старше 50 лет
(годы) х 0,01
Изменение концентрации Д-димера в зависимости от возраста.
При использовании статис-
тических методов были оп-
ределены зависимые от
возраста уровни cut-off для
Д-димера в отношении рис-
ка ВТЭ, составляющие при
использовании различных
тест-систем - 250-700 мкг/л
FEU для пациентов до 70
лет и 450-1000 мкг/л FEU
для пациентов старше 70
лет.

124. - Известно, что уровни D-димера повышаются с возрастом;
- Например, средний уровень D-димера у практически здоровых мужчин в возрасте
75–79 лет примерно в 1,5 раза выше, чем у мужчин в возрасте 60–64.
Самый популярный в настоящее время подход к корректировке cut off D-
димера для исключения ВТЭ (для анализов с использованием порогового
значения 500 нг/мл):
Референтные значения Д-димера в зависимости от возраста
Том Круз. Возраст 58 лет. cut off 580 нг/мл
Клинт Иствуд. Возраст 90 лет. cut off 900 нг/мл
Учитывая, что с возрастом уровень D-димера возрастает, клиническая полезность
тестов для исключения ВТЭ у пожилых снижена. Для повышения эффективности
исключения ТЭЛА у пожилых пациентов и сохранения безопасности был разработан
простой алгоритм применения порогового значения D-димера, заданного по
возрасту. У пациентов старше 50 лет оптимальное пороговое значение
рассчитывается умножением возраста на 10.

125. Ограничения использования теста для определения Д-
димера для диагностики ТЭЛА.
Изолированное повышение уровня D-димера, согласно современным
представлениям, не может служить однозначным критерием для поста-
новки диагноза ТЭЛА.
Несмотря на то что чувствительность теста определения D-димера
плазмы крови по отношению к диагностике ТЭЛА высока, особенно при
тромбоэмболии крупных ветвей или легочного ствола (до 90 %), его
специфичность невысока.
По современным рекомендациям, определение уровня D-димера может
использоваться для исключения с высокой степенью достоверности диагноза
ТЭЛА (при его величине менее 500 нг /мл).

126. Диагностически-врачебный алгоритм при подозрении на
ТЭЛА

127. 5. Уровень Д-димера при беременности.
У беременных женщин вследствии активации синтеза плазменных гемо-
статических факторов в печени даже в норме наблюдается умеренная
тромбофилическая ситуация. К моменту родов уровень Д-димера может
превышать исходный в 3-4 раза.
Единицы
измерения
Не
беременные
1-й триместр 2-й
триместр
3-й
триместр
нг/мл < 500 50 - 950 320 - 1290 130 - 1700
Сдвиги параметров гемостаза достигают максимума в 3-м триместре беременности, что имеет
физиологическое значение и направлено на уменьшение кровопотери в родах. Поло-жительные
результаты Д-димера в поздние сроки беременности значительно затрудняют оценку риска и
диагностику ТГВ и особенно ТЭЛА. Значительное (в 5-10 раз) повышение уровня Д-димера
наблюдается при патологиях беременности (привычное невынашивание, гестоз,
преждевременная отслойка плаценты). Это приводит к назначению дополнительных
диагностических процедур. В таких случаях особое значение приобретают совместное
использование УЗИ и анализ на Д-димер.

128. Резюме
1. В период беременности концентрация Д-димеров растет;
2. Нормы и обоснованных референсных значений для концентрации
Д-димеров в разные сроки беременности на сегодняшний день не
существует;
3. Применение профилактических и лечебных доз НМГ не влияет на
уровень Д-димеров;
4. Риски развития ВТЭО во время беременности и в послеродовом
периоде оцениваются не по текущим показателям системы гемо-
стаза (в том числе Д-димеру), а, преимущественно, по анамнести-
ческим данным.
5. Фармакопрофилактика ВТЭО курсами в зависимости от показа-
телей гемостаза - бессмысленная и потенциально опасная
практика.

129. Особенности преаналитического этапа
- кровь, стабилизированная натрий-цитратом;
- с осторожностью интерпретировать результаты гемолизных образцов;
- не использовать хилезные образцы.
Кровь из вены для определения Д-димера нужно
сдавать утром, натощак (не ранее, чем через 8
часов после приема пищи). Желательно не курить
не менее 2 часов перед анализом.

130. Почему результаты Д-димер не соответствуют… ?
 Возраст тромба более 14 дней от момента первых симптомов -
неактивный;
 Фибринолиз, резко сниженный Д димер – ложно-отрицательный
результат;
 Размер тромба – ложно-отрицательный;
 Положение тромба – ложно-отрицательный результат (тромб в
области галифе, суб-сегментальное поражение ЛА);
 Антикоагулянтная терапия – ложно-отрицательный (ограничивает
формирование фибрина, уровень Д-димера снижен).

131. Д-димер при COVID-19

132. Патофизиология тромбоза у критических больных пациентов
с COVID-19.

133. Мониторинг маркеров коагуляции при COVID-19
Для проведения мониторинга маркеров гемостаза у пациентов с COVID-
19 рекомендовано проводить следующие тесты:
1. Определение количества тромбоцитов;
2. Протромбиновое время;
3. Активированное частичное тромбопластиновое время;
4. D-димер;
5. Фибриноген.

134. Рекомендуемый алгоритм проведения тестов для исследования
гемостаза при COVID-19 (ISTH, Международное общество по
тромбозам и гемостазу)

135. Некоторые из исследований подтвердили, что содержание D-димера,
которое превышает 3,0 мкг / мл (в шесть раз больше верхнего предела
нормы) служит в качестве порогового значения для диагностики гиперкоа-
гуляции.