kartu status

1. KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
KARTU STATUS ORTODONSIA
NO. Kartu
NO. Dental Unit
Instruktur
: 02
:1
: drg. Sapta Rianta H., Sp. Ort
: Samita Oktavia
Perawatan aktif mulai tgl : …..……….…
: Peremuan
Perawatan pasif mulai tgl : …..……….…
: Banjarmasin, 14 oktober 2001 (12thn)
Perawatan selesai tgl
: …………...…
: Jl. Kuripan Gang 6 Banjarmasin
Model No: ………… tgl :…………..…..
……………………………………………….
: …………
: ……………..
Telp (Hp) : 085346691660
: ………….
: ……………..
Nama orang tua/wali : Salmani
: …………..
: ……………..
Nama operator
: Rheisa Maulida.
: …………..
: ……………..
: NIM : I1D109201
: …………………………………………
: NIM : ………………………………….
: …………………………………………
: NIM : ………………………………….
Nama pasien
Jenis kelamin
Tgl lahir (Umur)
Alamat
I.
I.1
Analisa :
Analisa Umum : Pasien ingin merapikan gigi atasnya yang tidak rata
Riwayat pasien : Gigi 84 dan 85 terdapat lubang dan tidak ditumpat. Pasien belum pernah ke rumah sakit atau
ke klinik dokter gigi untuk merawat giginya.
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Berat badan
: 39 Kg
Tinggi badan : 148 Cm
Operasi : pernah / tidak pernah
Suku/Bangsa : Banjar
Tonsil
: ada / tidak ada
Kelainan saluran pernafasan : ada / tidak ada
Penyakit anak – anak : tidak ada
Ciri keluarga : ……………………………..
Alergi
: tidak ada
Lain-lain
: ……………………………..
I.2.
Analisa Lokal :
Extra oral
:
Tipe profil
: cekung / lurus / cembung
Tipe muka
: sempit / ovoid / lebar
Tipe kepala
: delikho / meso / brakhisefali
Bentuk muka / kepala : simetris / asimetris
Tonus otot – Bibir atas : normal / hiper / hipotonus
Bibir bawah : normal / hiper / hipotonus
Fonetik
: normal / tidak normal
Kebiasaan jelek
: ada / tidak ada
Intra oral
Jaringan mukosa mulut : normal / tidak normal : ………………………………………………………….

2. Lidah
: normal / tidak normal : ………………………………………………………….
Patalatum
Kebersihan mulut
Frekuensi karies
Fase gigi – geligi
: normal, sempit / lebar, tinggi / datar
: kurang / sedang / baik
: rendah / sedang / tinggi
: sulung / pergantian / tetap
Keadaan gigi – geligi
6
:
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
6
Keterangan
5
85
84
3
2
1
1
2
3
4
5
6
0 : Karies gigi
 : Tumpatan
X : Pencabutan
+ : Hipokalsifikasi
 : Perubahan warna
* : Fraktur
Keterangan Rontgenogram :
Impaksi
:
Ageneses
: tidak ada
Gigi kelebihan : tidak ada
Benih gigi
: 17,18,44,45,47
Lain – lain
:
1.3. Analisa fungsional :
Freeway space : 2 mm
Path of closure: normal / tidak normal
Sendi temporo-mandibular : normal / tidak normal
Pola atrisi
: normal / tidak normal / regio : ……………………………
1.4. Analisa model
Bentuk lengkung gigi : Rh atas
: normal / tidak normal
Rh bawah : normal / tidak normal
Jumlah lebar 4 incisivi RA : 28,5 mm : normal / tidak normal
Diskrepansi pada model (model discrepancy) :
Rahang Atas:
Regio 1:
Regio 2:
16 = 10,5
21 = 8
15 = 7
22 = 7,5
14 = 7
23 = 9,1
13 = 8,75
24 = 7,5
12 = 6
25 = 7,5
11 = 8
26 = 11
Total: 47,95
Total: 50,6
7

3. Ruang yang dibutuhkan regio 1= 50
Diskrepansi regio 1 = ruang yang tersedia – ruang yang dibutuhkan = 47,95 – 50 = -2,05
Ruang yang dibutuhkan regio 2 = 51
Diskrepansi regio 2 = ruang yang tersedia – ruang yang dibutuhkan = 50,6 – 51 = -0,4
Rahang atas kurang tempat 2,45 mm
Rahang Bawah:
Regio 3:
Regio 4:
36 = 10
41 = 4
35 = 7
42 = 6
34 = 7
43 = 8,4
33 = 7,35
44 = 9,4
32 = 6
45 = 10,9
31 = 4
46 = 11
Total: 41,35
Total: 49,7
Ruang yang dibutuhkan regio 3 = 45
Diskrepansi regio 3 = ruang yang tersedia – ruang yang dibutuhkan = 41,35 - 45 = -3,65
Ruang yang dibutuhkan regio 4 = 44
Diskrepansi regio 2 = ruang yang tersedia – ruang yang dibutuhkan = 49,7 – 44 = 5,7
Rahang bawah kelebihan tempat 2,05 mm
Kurva Spee
Diastema
: positif / negative
: Rh atas
: mm
Rh bawah : mm
Pergeseran gigi – gigi
Rh atas
: …………………………….
Rh bawah
: midline rahang bawah bergeser
ke kanan 0,5 mm
……………………………….
……………………………….
……………………………….
………………………………..
Rh bawah
: 34 mesiolinguotorsiversi
35 linguoversi
……………………………….
……………………………….
………………………………..
…………………………….
…………………………….
……………………………..
……………………………..
Gigi – gigi yang terletak salah :
Rh atas
: 11 palatoversi
…………………………….
…………………………….
……………………………..
……………………………..
Pergeseran garis median terhadap muka :
Rh atas
: ……… mm ke kanan / ke kiri
Rh bawah
: 0,5 mm ke kanan / ke kiri

4. Kelainan kelompok gigi :
Letak berdesakan
: anterior
Posterior
: Rh atas / Rh bawah
: Rh atas kiri / kanan
Rh bawah kiri / kanan
Supra posisi
: regio ………………………………
: Rh atas
: regio ………………………………
Rh bawah
Intra posisi
: Rh atas
: regio ………………………………
: regio ………………………………
Rh bawah
Retrusi anterior
: Rh atas / Rh bawah
Protrusi anterior
: Rh atas / Rh bawah
Relasi geligi rahang atas terhadap geligi rahang bawah :
Sagital
: Kaninus kanan
Kaninus kiri
Neutroklusi
Distoklusi
Mesioklusi
Edge to edge
Open bite
Molar kanan
V
Molar kiri
Neutroklusi
Distoklusi
Mesioklusi
Edge to edge
Open bite
Transversal
: normal / gigitan silang
: regio 1
Vertikal
: normal / gigitan terbuka
: regio
V

5. Relasi geligi anterior rahang atas dan rahang bawah :
Tumpang gigit
Jarak gigit
2.1.
: 1 mm bertambah / normal / berkurang
: 1 mm bertambah / normal / berkurang
Etiologi Malposisi Gigi Individual
11 palatoversi: mengigit jari
34 mesiolinguotorsiversi: persistensi gigi 74
35 linguoversi: persistensi gigi 75
2.2.
Etiologi daripada maloklusi :
Faktor keturunan
: ………………………………………………
DDM
: ………………………………………………
Kebiasaan jelek
: mengigit jari ………………………………
Kehilangan premature gigi sulung
Kelainan otot mulut
: ………………………………
: ………………………………………………
Kelainan jumlah gigi : ………………………………………………
Letak salah benih
: ………………………………………………
Kelainan patologik
: ………………………………………………
Defek congenital
: ………………………………………………
Sebab- sebab yang tidak diketahui
: ………………………………………………

6. 3. Diagnosis
Klasifikasi maloklusi menurut Angle
Klas I
: tipe dental dengan cross bite ringan anterior………….
Klas II/1
: …………………………………………………………
Klas II/2
:………………………………………………………….
Klas III
:………………………………………………………….
4. Ringkasan :
Maloklusi Angle kelas 1 tipe dental disertai cross bite ringan anterior rahang atas.
Malposisi gigi individual:
11 palatoversi
34 mesiolinguotorsiversi
35 linguoversi
Median line rahang bawah bergeser 0,5 mm ke kanan
5. Macam perawatan :
Extraksi
: ………………………….
Non extraksi :
Ortodonsi bedah
: ………………………….
Perawatan aktif
: plat ekspansi rahang atas dan bawah
Perawatan pasif
: …………………………
6. Rencana perawatan :
1. Rujuk kepada bagian konservasi untuk melakukan ekstraksi gigi 84 dan 85 yang belum tanggal
karena pasien sudah berusia 12 tahun.
2. Ekspansi lengkung rahang atas dan bawah. Rahang atas dilakukan ekspansi karena kekurangan
tempat rahang atas sebanyak 2,45 mm dan rahang bawah dikalkukan ekspansi karena mengitu relasi
gigi rahang atas. Retensi plat ekspansi berupa klamer adams dipasang pada molar 1 permanen kiri
dan kanan rahang atas. Sekrup ditempatkan pada daerah interpremolar 1. Pada bagian verkeilung gigi
premolar 1 dan 2 kiri rahang bawah ditinggikan sepertiga dari servikal gigi untuk mendorong gigi 34
yang mesiolinguotorsiversi dan 35 yang linguoversi.

7. 3. Setelah mendapatkan ruang gigi 11 yang palatoversi didorong ke labial dengan menggunakan
cantilever ganda. Busur labial tipe sedang dan klamer adam dipasang secara pasif untuk menambah
retensi.
4. Untuk rahang bawah diletakkan biteplan posterior. Retensi dengan menggunakan klamer adam pada
molar 1 permanen rahang bawah kiri dan kanan serta busur labial. Setelah semua gigi terkoreksi,
digunakan retainer untuk mencegah relaps.
7. Prognosis :
Menguntungkan
Tidak menguntungkan
8. Alat :
Lepasan Rh atas / Rh bawah
Tetap Rh atas / Rh bawah