Den fatale mishandlingen av Jonny André Risvik (28) i 2010 rystet en hel nasjon. Tre år etter var de skyldige dømt – og saken glemt. Men noen helt sentrale spørsmål sto ubesvart. Hvis en rørledning nesten brister i Nordsjøen, setter oljeselskapene i gang omfattende granskinger internt og eksternt. De avdekker årsaken til feil. Og de skriver rapporter om hva de skal gjøre. For å ta lærdom. For å forebygge alvorlige hendelser og tap av liv. Hva gjorde hjelpeapparatet for å avdekke feil, ta lærdom og forebygge etter at Jonny André Risvik (28) ble torturert til døde over to uker av sine hjelpetrengende venner? Hvordan har kommunene i Norge fulgt opp de siste årenes mest alvorlige hendelser knyttet til helse- og sosialsektoren? Lærer Kommune-Norge? Lærer vi?Hans Petter Aass, Thomas Ergo og Rune Vandvik i Stavanger Aftenblad forteller om arbeidet med ”Jonnys sjanser – og tragediene i Kommune-Norge”. En reportasjeserie som opprørte lesere og seere.

1. Jonnys sjanser
og tragediene i
Kommune-Norge
Reportasjer, Stavanger Aftenblad, 2013
Av Thomas Ergo, Rune Vandvik og Hans Petter Aass
Foredrag SKUP, Tønsberg 5. april 2014

2. 3 år etter

5. Innsyn i avsluttede
straffesaker
Fullmakt fra etterlatte/domfelte/fornærmede i kombinasjon
med:
Påtaleinstruksens § 4-2: ”Saklig grunn”
Riksadvokatens rundskriv 2291/80:
"Forståelse for samfunnets behov for å bli informert”
Innsyn uten fullmakt? Praksis i Norge.

6. Straffesaksmaterialet
Avhør av fem siktede/domfelte, vitner, venner, familie,
naboer, ansatte i hjelpeapparatet etc.
Åstedsrapporter/bilder, sakkyndigrapporter,
obduksjonsrapporter.
Div kopier av saksdokumenter fra hjelpeapparatet – fra
barndom til nåtid
Samtaler på sms, Facebook, sosiale medier.
Videoopptak, slettet youtube, foto siktede tok.
Totalt flere tusen sider.

7. ”Hvis det blir vold, kjøper jeg ikke snus til dere.”
Jonny, SMS, 31. juli 2010
”Kjempe gla dg åg:-) banke doke jonny når dokke komme?”
Tove, SMS, 18. juli 2010
”Har han ikke fått nok nå?”
Lisa, SMS, 6. august 2010
”Fy faen for et liv vi lever. Jeg har lyst til å DØ.”
Ei av jentene, chat

8. En innsynsmessig gråsone
Nav stat – avslag innsyn Jonnys Nav-mappe
Klagesak: Offentlighetsloven (meroffentlighet),
Forvaltningsloven, Nav-loven, Helsepersonelloven.
Ikke medhold Sivilombudsmannen 280813
Forskjellsbehandling politi - Nav?

9. Rett til innsyn via
brukere/etterlatte
Fullmakt brukere/etterlatte i kombinasjon med:
Helsepersonelloven: §41
Pasient- og brukerrettighetsloven § 5-1
Helsepersonelloven §24
Offentlighetsloven § 6. Forbod mot forskjellsbehandling (vs Politiet)

10. Fra kaos til struktur
Innhenting av doku: Besøke 9 kommunale instanser
Pluss sykehus (AMK-lydfil) og private (Video)
Skumming av flere tusen sider
Sortering, strukturering, dokumentanalyse
Utarbeiding av tidslinjer etter temaer
Dokumenter som ”mangler” - begjære
innsyn/meroffentlighet

11. Tidslinjer etter tema
Viktigste hendelser
Hva enkeltpersoner visste
Medisinbruk
Fravær bofellesskap
Sms og chat-utvekslinger
Kontakt med hjelpeapparatet

12. Én av de som så

13. Hovedfunn
SAMFUNNET: 20 sjanser som ble misbrukt.
HJELPEAPPARATET: 18 forhold som gikk galt.
Ingen gransking. Ingen henvendelser FM eller politikere.

14. Del 2: Alvorlige hendelser i
Kommune-Norge
Dokumentasjons-Norge – gjelder for alle?
Definering og identifisering av alvorlige hendelser
Hvem: Sårbare/risikoutsatte, over 18 år,
hjelpetrengende/helse- og omsorgstjenester
Hva: Drap, voldtekter, dødsbranner, grov vold
50 alvorlige hendelser i Norge - de fleste 2008-2012

15. Nasjonal spørreundersøkelse

16. Selvangivelses-
undersøkelse
Åpen begjæring – kommunene i Rogaland
Noen uker før nasjonal spørreundersøkelse
Alvorlige hendelser innen helse- og sosial som har ført
til evaluering, intern gransking internrevisjon etc 2008-
2012.
Sprikende svar – ”dette er straffbart”, lass med
generelle prosedyrer, til grundige redegjørelser om
enkeltsaker

17. Det gode eksempel
”Sandnes kommune har lagt til grunn at innsynskravet
er i henhold til Offentlighetslovens §28 og at
offentlighetslovens bestemmelser således gjelder fullt ut
i henhold til innsyn som skal gis.”
Stavangers nei til Questback: ”Av hensyn til
taushetsplikten er det vanskelig å gå nærmere inn på
konkrete saker. Vi har derfor valgt å besvare
undersøkelsen på generelt grunnlag.”

18. Undersøkelse overdosedødsfall

19. Alvorlige hendelser -
Fylkesmannen
Begjæring: Alle hendelsesbaserte tilsyn innen
kommunen/helse- og sosial 2008-2012
Dødsfall
Men: Svake arkiv- og søkesystemer
Hva er rimelig - og mulig?
Excel med 80 hendelsesbaserte tilsynssaker hjembaserte
tjenester
Åpning for helt/delvis innsyn i enkeltsaker

21. Konsekvenser lokalt
etter 66 publiseringer
Kampen-tragedien endelig gransket
Første redegjørelse for lokalpolitikerne
Fylkesmannen åpnet tilsynsak
Stavanger starter kartlegging av
risiko og hjelpebehov
Sandnes lager retningslinjer

22. Konsekvenser
nasjonalt
Helse- og omsorgsministeren varsler og vurderer flere tiltak,
bl.a:
- Granskingskommisjon også for kommunene
- Varsle- og meldeplikt også for kommunene
- Kommunal plikt til å behandle tilsyn
-Krever at Kommune-Norge gransker
og tar lærdom

23. Stortinget ber om britisk varslings- og
oppfølgingssystem for risikoutsatte voksne. BFDs
Solveig Horne bekrefter.
Kampen-utfordringene tema i interpellasjon, spørsmål
og melding i Stortinget i 2014
Bufdir-utvalg skal vurdere Kampen-utfordringene

24. Eksplosjon på sosiale medier

25. ”Akkurat når du tenker at aviser, hva skal vi med aviser,
diskrivejobaredriduansett,
og journalister, hva skal vi med journalister,
diejobareudeitteåtafolkuansett,
så fatter du hvorfor vi må ha en kritisk presse.”
Tore Renberg, Facebook