More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Similar to ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TRONG VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
Similar to ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TRONG VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG (20)
Recently uploaded
Recently uploaded (20)
ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TRONG VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
- 1. ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TRONG VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
- 2. Minh T. Huynh INDEX 12/29/2021 1. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG 2. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG 3. CẬN LÂM SÀNG 4. ĐIỀU TRỊ THEO CÁC GUIDELINE
- 3. Minh T. Huynh 12/29/2021 TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
- 4. Source: Julio A Ramirez, MD, FACP, Overview of community-acquired pneumonia in adults, UpToDate, 2021 Minh T. Huynh ĐỊNH NGHĨA 12/29/2021 VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG (COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA) Viêm phổi: nhiễm trùng cấp tính nhu mô phổi Cộng đồng: ngoài bệnh viện hoặc trong vòng 48h sau nhập viện
- 5. Source: Catia Cilloniz, et al, Ana Res Hosp 2018;2:1 Minh T. Huynh DỊCH TỄ HỌC VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG 12/29/2021 • Hoa kỳ (2015): 24,8 BN/10.000 người lớn, cao nhất ở lứa tuổi 65-79 (63 BN/10.000 người) và >= 80 tuổi (164,3 BN/10.000 người). Khoảng 1,5 triệu BN người lớn nhập viện/năm • Châu Âu: 1,07-1,2 BN/1000 người/ năm, trong đó 14 BN/1000 người lớn • Châu Á: 16,9 BN/1000 người, nam > nữ, tỷ lệ tăng theo tuổi: 3,4 BN/1000 người/ năm đối với lứa tuổi 15-64; 10,7 BN đối với lứa tuổi 65-74 và 42,9 BN ở lứa tuổi >- 75 • Theo thống kê của Bộ Y Tế năm 2014 thìviêm phổi là một bệnh lý có tử vong hàng đầu với tỷ lệ 1.32 trên 100.000 dân tương đương chấn • thương sọ não.
- 6. Sir William Osler 1849-1919 Minh T. Huynh DỊCH TỄ HỌC VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG 12/29/2021 PNEUMONIA “Captain of all these men of death” “The old man’s friend”
- 7. Source: Catia Cilloniz, et al, Ana Res Hosp 2018;2:1 Minh T. Huynh IMMUNOSENESCENCE 12/29/2021
- 8. Source: Catia Cilloniz, et al, Ana Res Hosp 2018;2:1 Minh T. Huynh TỶ LỆ TỬ VONG 12/29/2021
- 9. Source: Catia Cilloniz, et al, Ana Res Hosp 2018;2:1 Minh T. Huynh YẾU TỐ NGUY CƠ 12/29/2021
- 10. Minh T. Huynh ĐÂY LÀ AI? 12/29/2021
- 11. Source: Julio A Ramirez, MD, FACP, Overview of community-acquired pneumonia in adults, UpToDate, 2021 Minh T. Huynh TÁC NHÂN PHỔ BIẾN 12/29/2021 VI KHUẨN ĐIỂN HÌNH VI KHUẨN KHÔNG ĐIỂN HÌNH VIRUS - S.pneumoniae - Haemophilus influenzae - Moraxella catarrhalis - Staphylococcus aureus - Group A streptococci - Vi khuẩn hiếu khí gram (-) - Vi khuẩn kỵ khí - Legionella spp - Mycoplasma pneumoniae - Chlamydia pneumoniae - Chlamydia psittaci - Coxiella burnetii - Influenza A and B viruses - SARS-CoV-2 - Other coronaviruses - Rhinoviruses - Parainfluenza viruses - Adenoviruses - Respiratory syncytial virus - Human metapneumovirus - Human bocaviruses
- 12. Minh T. Huynh ĐẶC ĐIỂM CĂN NGUYÊN VI KHUẨN 12/29/2021 • Căn nguyên vi khuẩn là nguyên nhân phổ biến • Phân bố tỷ lệ các loài vi khuẩn ít thay đổi theo thời gian • Phân bố tỷ lệ vi khuẩn ít khác biệt theo khu vực • Có sự khác biệt về căn nguyên vi khuẩn theo mức độ viêm phổi, cơ địa bệnh nhân • Có sự đồng nhiễm vi khuẩn và giữa vi khuẩn với virus • Tỷ lệ kháng KS của vi khuẩn trong VPCĐ thấp hơn so với VPBV
- 13. Source: Shoar S, Musher DM. Etiology of community-acquired pneumonia in adults: a systematic review. Pneumonia (Nathan). 2020;12:11. Published 2020 Oct 5. doi:10.1186/s41479-020-00074-3 Minh T. Huynh VI KHUẨN TRONG VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG 12/29/2021
- 14. Source: Peto L, Nadjm B, Horby P, et al. The bacterial aetiology of adult community-acquired pneumonia in Asia: a systematic review. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2014;108(6):326-337. doi:10.1093/trstmh/tru058 Minh T. Huynh CĂN NGUYÊN VI KHUẨN THEO KHU VỰC 12/29/2021
- 15. Source: Shoar S, Musher DM. Etiology of community-acquired pneumonia in adults: a systematic review. Pneumonia (Nathan). 2020;12:11. Published 2020 Oct 5. doi:10.1186/s41479-020-00074-3 Minh T. Huynh TỶ LỆ PHẾ CẦU VÀ HI QUA THỜI GIAN 12/29/2021
- 16. Source: Peto L, Nadjm B, Horby P, et al. The bacterial aetiology of adult community-acquired pneumonia in Asia: a systematic review. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2014;108(6):326-337. doi:10.1093/trstmh/tru058 Minh T. Huynh CĂN NGUYÊN THEO MỨC ĐỘ NẶNG 12/29/2021
- 17. Source: Phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng BYT 2020 Minh T. Huynh CĂN NGUYÊN THEO MỨC ĐỘ NẶNG 12/29/2021
- 18. Source: TÁC NHÂN VI SINH GÂY VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG PHẢI NHẬP VIỆN, Lý khánh Vân*, Phạm Hùng Vân** Minh T. Huynh CĂN NGUYÊN VI KHUẨN TẠI VIỆT NAM 12/29/2021 • Nghiên cứu REAL (2016-2017) Tác nhân VPCĐ phải nhập viện • Kết quả multiplex real-time PCR cho thấy có đến 69% các trường hợp là phát hiện được tác nhân vi sinh gây bệnh với S. pneumoniae và H. influenzae là có tỷ lệ cao nhất (41.3% và 22.2%) • Kết quả nuôi cấy: tỷ lệ phát hiện được tác nhân vi sinh gây bệnh là 45.4%, thấp hơn phương pháp multiplex real-time PCR, trong đó cao nhất là K. pneumoniae (12.2%), P. aeruginosa (9.6%), A. baumannii (7.6%) và E. coli (5.2%); không có trường hợp nào phân lập được S. pneumoniae và chỉ có 1.1% phân lập được H. influenzae.
- 19. Source: Tác nhân vi sinh gây nhiễm trùng hô hấp dưới cộng đồng cấp tính không nhập viện - Kết quả bước đầu từ nghiên cứu EACRI P.H.Vân[1],7*, N.V.Thành2, T.V.Ngọc3, N.Đ.Duy4, L.T.T.Huong5, C.T.M.Thúy6,L.T.K.Thảo1, N.T.H.Thảo1, P.T.Hương8, P.Q.Camelia9, 2018 P.T.Sơn9Minh T. Huynh CĂN NGUYÊN VI KHUẨN TẠI VIỆT NAM 12/29/2021 • Nghiên cứu EACRI (2017) Tác nhân VPCĐ không phải nhập viện • Phối hợp cả hai kết quả nuôi cấy và real-time PCR thì có đến 144 (91.7%) trường hợp phát hiện được tác nhân vi sinh gây bệnh trong đó phát hiện đơn tác nhân là 24 trường hợp (15.3%) với S. pneumoniae chiếm đa số là 11 (7.0%) và là 9 (5.7%) và phát hiện đa tác nhân trong 120 (76.4%) trường hợp với đa số là có hiện diện S. pneumoniae và hay H. influenzae hoặc là phối hợp với nhau hoặc là phối hợp với tác nhân khác
- 20. Source: Nguyễn Thị Liên Hương và cs, Nghiên cứu tình hình sử dụng KS trong CAP ở một số bệnh viện ở Việt Nam, 2013 Minh T. Huynh CĂN NGUYÊN VI KHUẨN TẠI VIỆT NAM 12/29/2021
- 21. Source: IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adult - CID 2007 Minh T. Huynh YẾU TỐ NGUY CƠ 12/29/2021
- 22. Source: Mandell LA et al (2007); Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27-72 Minh T. Huynh YẾU TỐ NGUY CƠ 12/29/2021 MRSA PSEUDOMONAS - Trên 65 tuổi - Điều trị Beta-lactam 3 tháng trước - Có bệnh đồng mắc - Phơi nhiễm ở trường học - Tình trạng suy giảm miễn dịch: HIV, ghép tạng, đang điều trị thuốc ƯCMD,.. - Điều trị KS gần đây: 4 đợt KS/12 tháng trước - Bệnh phổi cấu trúc: GPQ, Xơ phổi - Đợt cấp COPD tái phát thường xuyên - Tiền sử nhập viện gần đây phải đặt NKQ/nuôi ăn qua sonde dạ dày
- 23. Minh T. Huynh ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH 12/29/2021
- 24. Minh T. Huynh ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH 12/29/2021
- 25. Source: 1. Goldsten. J.Antimicrob Chemother 1999, 2. Felmingham et al J. Infection 2007 3. Peric et al, Antimicrob Agents Chemother 2003 4. Morrissey et al Int J.Antimicrob agents 2007 Minh T. Huynh ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH 12/29/2021 • Tại 1 số quốc gia, 40-50% S.pneumonia được phân lập có đề kháng với penicillin • S.pneumonia kháng với macrolide ngày càng gia tăng: trên 80% đề kháng với erythromycin • Trên 98% H. influenza được phân lập có cơ chế đẩy kháng sinh macrolide ra ngoài do một hay vài đột biến của ribosome • Khoảng 35% H. influenza được phân lập sản xuất ra được Beta- lactamse • Hiện tại S.pneumonia kháng với flouroquinolones có tần suất lưu hành thấp
- 26. Source: ANSORP NEWS: A multicenter study on antibiotic resistance of 204 S.pneumonia in Vietnam Minh T. Huynh TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KS TẠI VIỆT NAM 12/29/2021
- 27. Source: P.Hvan et al, ANSORP news, 2006 Minh T. Huynh TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KS TẠI VIỆT NAM 12/29/2021
- 28. Minh T. Huynh 12/29/2021 ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG
- 29. Minh T. Huynh CURB 65 12/29/2021 C Confusion – Lú lẫn U Uremia – Ure máu > 7 mmol/L R Respiratory rate – Tần số thở > 30 lần/phút B Blood pressure – Huyết áp < 90/60 mmHg 65 Tuổi trên 65 - Tiên lượng tử vong - Chỉ định điều trị - Đơn giản, dễ nhớ, đa số là LS
- 30. Minh T. Huynh CRB 65 12/29/2021 C Confusion – Lú lẫn R Respiratory rate – Tần số thở > 30 lần/phút B Blood pressure – Huyết áp < 90/60 mmHg 65 Tuổi trên 65 - Chỉ định nhập viện khi có ít nhất 1 điểm
- 32. Minh T. Huynh PSI 12/29/2021 Tiêu chuẩn PSI nhìn chung phức tạp, cần nhiều thông số cận lâm sàng, điểm tổng cộng đòi hỏi phải tính toán phức tạp vì thế trên thực hành lâm sàng không được ứng dụng nhiều bằng thang điểm CURB-65.
- 33. Minh T. Huynh TIÊU CHUẨN NHẬP ICU CỦA ATS 12/29/2021 Tiêu chuẩn chính (1) suy hô hấp cần phải thông khí cơ học (2) sốc nhiễm khuẩn cần phải dùng thuốc vận mạch. Tiêu chuẩn phụ (1) Tần số thở > 30 lần/phút (2) PaO2/ FiO2< 250 (3) Tổn thương nhiều thùy phổi trên phim X-quang (4) Lú lẫn, mất định hướng (5) Ure máu (BUN > 20 mg/dL) (6) Bạch cầu máu < 4000/ mm3 (7) Giảm tiểu cầu (< 100.000/ mm3) (8) Hạ thân nhiệt (< 36oC) (9) Hạ huyết áp cần phải bù dịch tích cực. Chỉ định nhập khoa Điều trị tích cực cho bệnh nhân có ≥ 3 tiêu chuẩn phụ hay ≥ 1 tiêu chuẩn chính
- 34. Minh T. Huynh 12/29/2021 CẬN LÂM SÀNG
- 35. Minh T. Huynh XQUANG 12/29/2021 • XQ phổi có thể có hình ảnh đông đặc thùy phổi, tổn thương thường gặp của viêm phổi điển hình • Hoặc có thể gặp tổn thương hai bên, tổn thương dạn thâm nhiễm, thường gặp trong viêm phổi không điển hình • Tuy nhiên chụp Xquang ở giai đoạn sớm có thể không có tổn thương chẩn đoán viêm phổi nếu bệnh nhân có những triệu chứng lâm sàng phù hợp và có thể tiến hành chụp X-quang phổi lần hai sau 24 - 48 giờ.
- 36. Minh T. Huynh CÁC HÌNH ẢNH TRÊN XQUANG 12/29/2021 Không có hình ảnh nào chẩn đoán chắc chắn tác nhân
- 37. Source: Phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng BYT 2020 Minh T. Huynh HẠN CHẾ CỦA XQUANG PHỔI 12/29/2021 ÂM TÍNH GIẢ DƯƠNG TÍNH GIẢ (1)Béo phì, khí phế thũng, bất thƯờng cấu trúc phổi làm che mờ tổn thương viêm phổi; (2)Viêm phổi giai đoạn quá sớm; (3)Mất nước nặng, giảm bạch cầu hạt nặng làm tổn thương viêm không thể lộ rõ; (4)Nhiễm P. jijovecii trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch vì tổn thương chủ yếu mô kẽ phổi nên có thể không thể hiện rõ trên X-quang phổi. (1)Phù phổi trong suy tim ứ huyết, hẹp hai lá (2)Nhồi máu phổi; (3)Hội chứng suy hô hấp cấp tính ARDS (4)Chảy máu phế nang (5)Ung thư phế quản hoặc ung thư di căn phổi (6)Xẹp phổi (7)Viêm phổi sau xạ trị (8)Viêm nhu mô phổi không do nhiễm trùng (viêm mạch máu phổi, viêm phế nang do dị ứng, viêm mô kẽ phổi do miễn dịch bao gồm phản ứng thuốc); (9)Tăng tế bào ái toan ở phổi; (10) Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn.
- 38. Source: Summary of recommendation: BTS Guideline for the management of CAP 2009, annotated 2015 Minh T. Huynh XQUANG PHỔI CHỤP KHI NÀO 12/29/2021
- 39. Source: ATS/IDSA CAP 2019 & Phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng BYT 2020 Minh T. Huynh PHƯƠNG PHÁP VI SINH 12/29/2021 • Với các bệnh nhân VPMPCĐ ngoại trú, không khuyến cáo nhuộm Gram đờm, cấy đờm, và cấy máu để phục vụ chẩn đoán. • Với những bệnh nhân VPMPCĐ phải nằm điều trị nội trú, nên lấy đờm nhuộm Gram và cấy, cấy máu trước khi bắt đầu liệu pháp điều trị khi • (i) được phân loại là VPMPCĐ nặng, đặc biệt là khi bệnh nhân có đặt nội khí quản • (ii) được điều trị theo kinh nghiệm theo hướng MRSA hoặc P.aeruginosae • (iii) trước đó đã nhiễm trùng MRSA hoặc P.aeruginosae, đặc biệt là những trường hợp đã nhiễm trùng hô hấp với các căn nguyên này trước đó • (iv) bệnh nhân đã nằm viện và dùng kháng sinh đường tiêm có thể trong giai đoạn nằm viện hoặc không trong vòng 90 ngày gần đây
- 40. Source: Phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng BYT 2020 Minh T. Huynh CÁC KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM VI SINH 12/29/2021 • Cấy máu: • Tốt nhất: lấy trước khi sử dụng kháng sinh, khi đỉnh cơn sốt • 2 ống • Đờm • Gram & nuôi cấy • Đạt chất lượng khi không hoặc ít tạp nhiễm vi hệ họng miệng • Chuyển đến phòng xét nghiệm càng sớm càng tốt, không >2h • KQ nuôi cấy: mức độ mọc, phù hợp LS và mối liên quan với nhuộm gram • Nước tiểu • S.pneumonia & Legionella • Sinh học phân tử, chẩn đoán huyết thanh • Virus, vi khuẩn không điển hình
- 41. Source: Phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng BYT 2020 Minh T. Huynh CÁC KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM VI SINH 12/29/2021 • Kháng sinh đồ • Định tính: • S (Sensivity) • R (Resistant) • I (Intermidiate) • Định lượng • MIC – nồng độ ức chế tối thiểu • Ảnh hưởng • Chính xác của kết quả định danh • Chất lượng của XN KSĐ • Tiêu chuẩn lựa chọn để phiên giải • CLSI – Mỹ (Đa số các phòng thí nghiệm ở VN dùng) • EUCAST – Châu Âu
- 42. Source: Phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng BYT 2020 Minh T. Huynh CÁC KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM VI SINH TỔNG KẾT 12/29/2021
- 43. Source: Phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng BYT 2020 Minh T. Huynh CÁC KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM VI SINH 12/29/2021 - Xét nghiệm vi sinh không được thực hiện vì không cần thiết/không khả thi - Chưa có kết quả - Kết quả âm tính Chẩn đoán tác nhân dựa trên kinh nghiệm
- 44. Source: Flanders S.A et al (2004) Am J Med Minh T. Huynh CRP 12/29/2021 • CRP (C reactive protein): dấu ấn không đặc hiệu, thường tăng trong các bệnh lý có viêm • Flanders S.A và cs (2004) nhận thấy, CRP > 100mg/L có thể là dấu ấn tốt để chỉ định dùng kháng sinh trong điều trị
- 45. Source: 1. Meng-Huan Wu et al (2013), Inffluenza Resp Viruses 2. Schuetz P et al (2009( 3. Briel M et al (2008) Minh T. Huynh PROCALCITONIN 12/29/2021 • Tăng trong huyết thanh ở các bệnh lý nhiễm khuẩn • Các nghiên cứu • Meng-Huan Wu và cs (2013): PCT có độ nhạy 84% và độ đặc hiệu 64% các chẩn đoán nhiễm khuẩn • Schuetz P và CS (2009): dùng PCT hướng dẫn điều trị nhiễm trùng đường hô hấp dưới tại một phòng khám cấp cứu ở Thụy Sĩ: giảm đáng kể tỷ lệ kê đơn kháng sinh so với nhóm không dùng (50% so với 23,2%) • Briel M và cs (2008): PCT giảm 72% số lần kê đơn kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng hô hấp
- 46. Source: Christ-Crain et al A J Respir (2006) Minh T. Huynh PROCALCITONIN 12/29/2021
- 48. Source: ATS/IDSA CAP 2019 Minh T. Huynh PROCALCITONIN TRONG ATS/IDSA 2019 12/29/2021 • Some investigators have suggested that procalcitonin levels of <0.1 mg/L indicate a high likelihood of viral infection, whereas levels >0.25 mg/L indicate a high likelihood of bacterial pneumonia. • A recent study in hospitalized patients with CAP failed to identify a procalcitonin threshold that discriminated between viral and bacterial pathogens, although higher procalcitonin strongly correlated with increased probability of a bacterial infection. • The reported sensitivity of procalcitonin to detect bacterial infection ranges from 38% to 91%, underscoring that this test alone cannot be used to justify withholding antibiotics from patients with CAP
- 49. Source: ATS/IDSA CAP 2019 Minh T. Huynh PROCALCITONIN TRONG ATS/IDSA 2019 12/29/2021 We recommend that empiric antibiotic therapy should be initiated in adults with clinically suspected and radiographically confirmed CAP regardless of initial serum procalcitonin level (strong recommendation, moderate quality of evidence).
- 50. Minh T. Huynh 12/29/2021 ĐIỀU TRỊ
- 51. Source: Phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng BYT 2020 Minh T. Huynh NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH 12/29/2021
- 52. Source: Phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng BYT 2020 Minh T. Huynh NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH 12/29/2021
- 53. Source: https://courses.lumenlearning.com/microbiology/chapter/mechanisms-of-antibacterial-drugs/ Minh T. Huynh CƠ CHẾ KHÁNG SINH 12/29/2021
- 55. Source: Pharmwar Minh T. Huynh KIỀM KHUẨN & DIỆT KHUẨN 12/29/2021
- 56. Source: Phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng BYT 2020 Minh T. Huynh PK/PD CỦA THUỐC 12/29/2021
- 57. Source: ATS/IDSA CAP 2019 Minh T. Huynh BỆNH NHÂN VPCĐ NGOẠI TRÚ 12/29/2021
- 58. Source: Centers for Disease Control and Prevention. Active Bacterial Core surveillance (ABCs) report, Emerging Infections Program Network, Streptococcus pneumoniae, 2016 [accessed 2020 July 4]. ATS/IDSA CAP 2019 ATS/IDSA CAP 2007 Minh T. Huynh KHÁNG MACROLIDE Ở VIỆT NAM? 12/29/2021
- 59. Source: ATS/IDSA CAP 2019 Minh T. Huynh BỆNH NHÂN VPCĐ NGOẠI TRÚ 12/29/2021
- 60. Source: ATS/IDSA CAP 2019 Minh T. Huynh BỆNH NHÂN VPCĐ NỘI TRÚ VÀ CÓ NGUY CƠ MẮC MRSA HOẶC P. AERUGINOSA 12/29/2021
- 61. Source: ATS/IDSA CAP 2019 Minh T. Huynh BỆNH NHÂN VPCĐ NỘI TRÚ VÀ CÓ NGUY CƠ MẮC MRSA HOẶC P. AERUGINOSA 12/29/2021
- 62. Source: ATS/IDSA CAP 2019 Minh T. Huynh THAY ĐỔI CỦA ATS/IDSA 2019 SO VỚI 2007 12/29/2021
- 63. Source: Phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng BYT 2020 Minh T. Huynh BỆNH NHÂN VPMPCĐ MỨC ĐỘ NHẸ NGOẠI TRÚ 12/29/2021 - Bệnh nhân < 65 tuổi, không có bệnh đi kèm, không dùng kháng sinh trong 3 tháng trước: - Amoxicillin đơn thuần hay kết hợp với ức chế betalactamase (nếu nghi ngờ H. influenzae , M. catarrhalis): ampicillin-sulbactam, amoxicillin-clavulanic acid/sulbactam. Nếu nhiều khả năng VK không điển hình thì chọn azithromycin hay clarithromycin. - Hạn chế Quinolone hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin) ngoại trừ dị ứng với betalactam/ macrolide - BN lớn tuổi có bệnh đồng mắc, suy giảm miễn dịch, đã dùng KS 3 tháng trước hoặc nguy cơ S.pneumoniae kháng thuốc hoặc trong vùng S.pneumoniae kháng macrolid cao (MIC ≥ 16µg/mL): kết hợp betalactam/ức chế betalactamase và macrolid hay quinolone hô hấp đơn trị
- 64. Source: Phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng BYT 2020 Minh T. Huynh BỆNH NHÂN VPMPCĐ MỨC ĐỘ TRUNG BÌNH, NỘI TRÚ, KHÔNG NẰM ICU 12/29/2021 - Quinolone hô hấp (moxifloxacin, levofloxacin) - Beta-lactam +/- ức chế betalactamase: (cefotaxime, ceftriaxone, ampicillin/amoxilline + clavulanic acid/sulbactam, ertapenem) + macrolide/quinolone TTM. (Những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm P. aerusinosa cần chọn những betalactam chống Pseudomonas.)
- 65. Source: Phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng BYT 2020 Minh T. Huynh BỆNH NHÂN VPMPCĐ MỨC ĐỘ NẶNG, NỘI TRÚ, NẰM ICU 12/29/2021 - Betalactam phổ rộng +/- ức chế betalactamase, ertapenem, ceftazidime, ceftriaxone, cefepim … kết hợp quinolone hay macrolide TTM. - Nếu có nguy cơ nhiễm Pseudomonas: - 1 β-lactam chống Pseudomonas [piperacillin/tazobactam, ceftazidim, cefepime, imipenem, meropenem, doripenem] + ciprofloxacin hoặc levofloxacin. - β-lactams kể trên + 1 aminoglycoside và azithromycin/clarithromycin - β-lactams kể trên + quinolone (levofloxacin hay ciprofloxacin) - Nếu có nguy cơ nhiễm S. aureus kháng methicillin cộng đồng (CA-MRSA): - Thêm Vancomycin, Teicoplanin, hay Linezolid
- 66. Minh T. Huynh THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ 12/29/2021
- 67. Source: Phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng BYT 2020 Minh T. Huynh NHỮNG THUỐC CÒN HIỆU QUẢ 12/29/2021 S. pneumoniae: • Penicillin G: 1-3 triệu đv x 3-4 lần/ngày TTM • Ampicillin: 2g x 6 lần/ngày TTM. • Amox/clav.acid 1g x 3 lần/ngày uống • Ampicillin/sulbactam: 1,5-3g x 4 lần/ngày TTM • Amoxillin/sulbactam: 1g x 2 lần/ngày TTM • Ceftriaxone: 1-2g 1 lần/ngày TTM • Ceftazidime: 1g x 3-4 lần/ngày, 2g x 3 lần/ngày TTM • Ertapenem: 1g x 1 lần/ngày TTM • Moxifloxacine 400mg: 1 lọ/ngày TTM • Levofloxacine 750 mg/ngày TTM. Trường hợp nặng có thể dùng 500mg x 2 lần/ngày TTM
- 68. Source: Phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng BYT 2020 Minh T. Huynh NHỮNG THUỐC CÒN HIỆU QUẢ 12/29/2021 H. influenzae , M. catarrhalis: • Amox/clav.acid 1g x 3 lần/ngày uống • Ampicillin/sulbactam: 1,5-3g x 4 lần/ngày TTM • Amoxillin/sulbactam: 1g x 2 lần/ngày TTM • Ceftriaxone:1-2g TTM 1 lần/ngày • Ceftazidime: 1g x 3-4 lần/ngày, 2g x 3 lần/ngày TTM • Ertapenem: 1g x 1 lần/ngày TTM • Moxifloxacine 400mg: 1 lọ/ngày TTM • Levofloxacine 750 mg/ngày TTM. Trường hợp nặng có thể dùng 500mg x 2 lần/ngày TTM
- 69. Source: Phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng BYT 2020 Minh T. Huynh CHUYỂN KHÁNG SINH SANG ĐƯỜNG UỐNG 12/29/2021 • Các điều kiện lâm sàng của bệnh nhân cho phép chuyển đổi từ đường tĩnh mạch sang đường uống bao gồm:
- 70. Source: Phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng BYT 2020 Minh T. Huynh XỬ TRÍ KHI BỆNH NHÂN KHÔNG ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ 12/29/2021 • Xem lại chẩn đoán • Biến chứng • Sai tác nhân • Nhuộm Gram và cấy vi khuẩn lại + KSĐ, cấy máu, cấy dịch viêm (màng phổi, màng não, dịch khớp…), xét nghiệm tìm VK lao, cấy nấm …
- 71. Minh T. Huynh TỔNG KẾT 12/29/2021 - VPCĐ là bệnh phổ biến trong nhiễm trùng hô hấp dưới - Phân bố tỷ lệ các loài vi khuẩn ít thay đổi theo thời gian và địa dư - Có sự khác biệt về tỷ lệ phân bố, tính kháng thuốc của vi khuẩn theo mức độ viêm phổi, cơ địa - Điều trị KS theo kinh nghiệm cần hướng tới các vi khuẩn gặp phổ biến (phế cầu & H.i) và tình trạng đồng nhiễm VK - Lựa chọn điều trị kháng sinh kinh nghiệm cần đánh giá mức độ viêm phổi & kháng thuốc
- 72. Source: AMBOSS, Pneunonia, 2022 Minh T. Huynh CASE LÂM SÀNG 12/29/2021 Bệnh nhân nam 68 tuổi nhập viện vào khoa cấp cứu bởi các triệu chứng ho, khó thở, và sốt trong vòng 1 ngày. Ho có đàm kèm 1 ít mủ xanh. Tiền sử: • Ung thư đại tràng, điều trị 3 đợt hóa trị, đợt cuối cùng cách đây 2,5 tháng. • COPD, năm ngoái có 3 lần nhập viện vì đợt cấp có điều trị kháng sinh & prednisolone. Thuốc điều trị ở nhà bao gồm seretide và tiotropium bromide. • Hút thuốc 1 gói/ngày trong 48 năm. Thăm khám hiện tại • 39,1oC, Mạch 112 l/p, TST 32 l/p, HA 88/69 mmHg, SpO2 88% • Nghe phổi: ran nổ & ran rít, ran ngáy lan tỏa • Xquang: thâm nhiễm thùy trên phổi trái.
- 73. • CRB-65: 3 điểm • ≥ 65t • Nhịp thở > 30 • Huyết áp ≤ 90 mmHg nhập viện • YTNC: tiền sử điều trị kháng sinh, COPD, cơ địa suy giảm miễn dịch hướng đến Pseudomonas aeruginosa Source: AMBOSS, Pneunonia, 2022 Minh T. Huynh CASE LÂM SÀNG 12/29/2021 • Chỉ định nhập viện/điều trị ngoại trú? • Tác nhân gây bệnh hướng tới trên bệnh nhân?
- 74. Source: AMBOSS, Pneunonia, 2022 Minh T. Huynh CASE LÂM SÀNG 12/29/2021 Bệnh nhân nữ 67 tuổi đến phòng cấp cứu do khó thở, đau ngực, và ho khạc đàm 1 lượng trung bình màu vàng-xanh trong vòng 2 ngày trở lại. 2 ngày qua bệnh nhân có mệt mỏi, rét run, và khó thở. Tiền sử: • THA, Tăng Cholesterol máu, ĐTĐ typ 2 • Đang điều trị: simvastatin, captopril, và metformin. Thăm khám: • 39oC, mạch 110 l/p, TST 33 l/p, HA 143/88 mmHg, SpO2: 94% • Rale nổ nghe ở thùy trên phổi phải
- 75. Source: AMBOSS, Pneunonia, 2022 Minh T. Huynh CASE LÂM SÀNG 12/29/2021 Hướng xử trí tiếp theo nào dưới đây là hợp lý? A. Điều trị ngoại trú với moxifloxacin B. Điều trị ngoại trú với azithromycin và augmentin C. Điều trị nội trú với cefepime, azithromycin, và gentamicin D. Điều trị nội trú với azithromycin + cefotaxime E. Điều trị nội trú với ceftriaxone F. Điều trị ICU với ceftriaxone + azithromycin G. Điều trị ICU với ampicillin-sulbactam + levofloxacin
Editor's Notes
- Nhu mô: tiểu PQ tận cùng, ống phế nang, túi phế nang & tổ chức kẽ Tác nhân: vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, ko phải do trực khuẩn lao Định nghĩa Bartlett & cộng sự 2000 trong guideline IDSA, VPCĐ là: Tình trạng nhiễm khuẩn nhu mô phổi cấp tính Kèm với: Thâm nhiễm cấp tính trên Xquang, hoặc Nghe phổi (thay đổi âm thở/ rale khu trú) (Ko nằm viện/ cơ sở chăm sóc y tế dài hạn >= 14 ngày trước khi triệu chứng khởi phát)
- However, in a large proportion of cases (up to 62 percent in some studies performed in hospital settings), no pathogen is detected despite extensive microbiologic evaluation S.pneumoniae chiếm 75% trong số các tác nhân gây VPMPCĐ ở thời kỳ tiền kháng sinh [3, 7]. Gần đây chỉ còn chiếm khoảng 5-15% căn nguyên phát hiện được ở Mỹ [8, 9], nhưng có thể cao hơn ở một số nước khác [10]. Thực tế, tỷ lệ VPMPCĐ do S.pneumoniae được cho là cao hơn các số liệu có từ nghiên cứu vì người ta cho rằng có nhiều ca VPMPCĐ do S. pneumoniae có kết quả nuôi cấy âm tính. Lý do mà S.pneumoniae vẫn được cho là tác nhân gây VPMPCĐ thường gặp vì ở những bệnh nhân VPMPCĐ có cấy máu dương tính thì đến 58-81% phân lập được S.pneumonia [11, 12]. Theo ước tính trong nghiên cứu phân tích gộp thì cứ mỗi ca viêm phổi có nhiễm trùng huyết do S.pneumoniae sẽ có ít nhất thêm ba ca viêm phổi do S.pneumoniae mà không kèm theo có nhiễm trùng huyết [13]. - H.influenzae là một tác nhân quan trọng gây viêm phổi ở người già và ở những bệnh nhân có bệnh lý nền ở phổi như bệnh lý xơ nang phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. - M.pneumoniae là căn nguyên gây viêm phổi không điển hình phổ biến nhất, chiếm khoảng 15% các ca viêm phổi được điều trị tại các cơ sở cấp cứu nhưng chẩn đoán chủ yếu dựa trên phương pháp huyết thanh học. Tuy nhiên, các nghiên cứu về huyết thanh học có thể ước tính tỷ lệ mắc cao hơn so với thực tế. Tỷ lệ nhiễm M.pneumoniae cao nhất ở trẻ em lứa tuổi đến trường, ở nhóm tân binh và sinh viên [14]. - Tỷ lệ VPMPCĐ do C.pneumoniae khác nhau ở các nghiên cứu khác nhau, từ 0-20% [15-17]. Phương pháp chẩn đoán huyết thanh học không phân biệt được tình trạng đã nhiễm hay đang nhiễm C.pneumoniae. Các nghiên cứu gần đây sử dụng kỹ thuật sinh học phân tử phát hiện được C.pneumoniae dưới 1% các ca VPMPCĐ [8,11 10]. Không như các nhiễm trùng hô hấp khác có đỉnh mắc vào các tháng mùa đông, nhiễm trùng C.pneumoniae không khác biệt theo mùa. - Legionella chiếm khoảng 1-10% các căn nguyên gây VPMPCĐ. Nhiễm trùng Legionella thường xảy ra do tiếp xúc với các dụng cụ chứa các giọt nhỏ mang vi khuẩn như vòi hoa sen, máy phun sương, tháp giải nhiệt của hệ thống điều hoà, vùng xoáy nước, vòi phun [18]. - Trực khuẩn Gram âm, đặc biệt là K.pneumoniae, E.coli, Enterobacter spp., Serratia spp., Proteus spp., P.aeruginosae và Acinetobacter spp. là các căn nguyên gây VPMPCĐ hiếm gặp ngoại trừ ở nhóm bệnh nhân viêm phổi nặng cần nhập viện điều trị tại khoa Điều trị tích cực (ICU). K.pneumoniae chiếm khoảng 6% căn nguyên VPMPCĐ tại các nước châu Á nhưng hiếm gặp hơn ở các khu vực khác [19]. Chỉ nên nghĩ đến căn nguyên K.pneumoniae ở bệnh nhân VPMPCĐ có kèm các bệnh lý nền như COPD, đái tháo đường và nghiện rượu [20]. Yếu tố nguy cơ VPMPCĐ do P.aeruginosae bao gồm tình trạng giãn phế quản và sử dụng kháng sinh nhiều lần hoặc sử dụng glucocorticoids kéo dài ở những bệnh nhân có cấu trúc phổi bất thường khác như COPD, xơ phổi, tình trạng suy giảm miễn dịch như giảm bạch cầu, nhiễm trùng HIV, ghép tạng và cấy ghép tế bào gốc [9, 21]. - M.catarrhalis gây viêm đường hô hấp dưới ở những bệnh nhân người lớn có COPD và ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Nhiều bệnh nhân nhiễm M. catarrhalis bị suy dinh dưỡng. M.catarrhalis thường gặp là đồng tác nhân gây viêm phổi [22]. - S.aureus chiếm khoảng 3% trong số các căn nguyên gây VPMPCĐ ở bệnh nhân nội trú với tỷ lệ mắc khác nhau ở các quốc gia và các lục địa khác nhau [23]. Trong đó, MRSA chiếm đến 51%. VPMPCĐ do S.aureus thường gặp ở người già, những bệnh nhân sau nhiễm cúm và thường có biểu hiện viêm phổi hoại tử nặng. Một số nghiên cứu cho thấy xu hướng dẫn đến viêm phổi hoại tử do S.aureus có thể liên quan đến độc tố PVL (Panton Valentine leucocidin) là một độc tố gây phá huỷ tế bào bạch cầu và hoại tử mô. Sự có mặt của gen mã hoá cho độc tố PVL là một đặc điểm đặc trưng của các chủng MRSA mắc phải tại cộng đồng [24, 25]
- Các nghiên cứu sử dụng kỹ thuật PCR, đặc biệt là multiplex PCR có thể đưa ra tỷ lệ virus gây VPMPCĐ cao hơn so với thực tế vì các virus hô hấp có thể có mặt ở đường hô hấp trên nhưng không gây bệnh. Tăm bông ngoáy dịch tị hầu của người khoẻ mạnh cho kết quả 20-30% dương tính với các virus đường hô hấp khi sử dụng kỹ thuật PCR
- Thực tế, tỷ lệ VPMPCĐ do S.pneumoniae được cho là cao hơn các số liệu có từ nghiên cứu vì người ta cho rằng có nhiều ca VPMPCĐ do S. pneumoniae có kết quả nuôi cấy âm tính. Lý do mà S.pneumoniae vẫn được cho là tác nhân gây VPMPCĐ thường gặp vì ở những bệnh nhân VPMPCĐ có cấy máu dương tính thì đến 58-81% phân lập được S.pneumonia [11, 12]. Theo ước tính trong nghiên cứu phân tích gộp thì cứ mỗi ca viêm phổi có nhiễm trùng huyết do S.pneumoniae sẽ có ít nhất thêm ba ca viêm phổi do S.pneumoniae mà không kèm theo có nhiễm trùng huyết [13].
- Chúng ta cũng biết bệnh phẩm chủ yếu để phát hiện các tác nhân vi sinh gây bệnh chính là đàm hay các bệnh phẩm có đàm lấy được từ bệnh nhân. Tuy nhiên xét nghiệm đàm có rất nhiều thách thức cần phải vượt qua vì đây là một bệnh phẩm vốn dĩ bị tạp nhiễm do phải qua đường hầu họng nên việc nuôi cấy bắt được đúng vi khuẩn gây bệnh chứ không phải là vi khuẩn tạp nhiễm là một thách thức rất lớn. Ngoài ra, các tác nhân vi khuẩn thường gặp nhất gây bệnh đường hô hấp dưới lại là các vi khuẩn rất khó mọc không chỉ đòi hỏi phải có đủ các môi
- “….bệnh phẩm chủ yếu để phát hiện các tác nhân vi sinh gây bệnh chính là đàm hay các bệnh phẩm có đàm lấy được từ bệnh nhân. Tuy nhiên xét nghiệm đàm có rất nhiều thách thức cần phải vượt qua vì đây là một bệnh phẩm vốn dĩ bị tạp nhiễm do phải qua đường hầu họng nên việc nuôi cấy bắt được đúng vi khuẩn gây bệnh chứ không phải là vi khuẩn tạp nhiễm là một thách thức rất lớn. Ngoài ra, các tác nhân vi khuẩn thường gặp nhất gây bệnh đường hô hấp dưới lại là các vi khuẩn rất khó mọc không chỉ đòi hỏi phải có đủ các môi trường phân lập mà còn đòi hỏi mẫu phải được cấy ngay, và các yêu cầu cơ bản này thường ít được đáp ứng tại các phòng thí nghiệm vi sinh lâm sàng tại các bệnh viện.”
- Vì khuyến cáo hiện nay điều trị VPMPCĐ theo kinh nghiệm là sử dụng ß-lactam cùng nhóm thuốc Macrolide hoặc quinolone nhưng với MRSA thì không phù hợp nên các chẩn đoán vi sinh về căn nguyên gây bệnh là rất quan trọng cho việc chọn lựa kháng sinh phù hợp
- Khi vắc xin phòng S.pneumoniae được đưa vào sử dụng dẫn đến sự lưu hành của các Serotype thay đổi. Các serotype có vắc xin dự phòng giảm đi nhưng các serotype trước Kia hiếm gặp lại trở nên phổ biến.
- - Tiên lượng tử vong trong 30 ngày cho bệnh nhân có điểm số CURB-65 lần lượt là: nhóm 1 (0 – 1 điểm): 1,5%; nhóm 2 (2 điểm): 9,2%; nhóm 3 (3 – 5 điểm): 22%. - Điều trị ngoại trú được chỉ định cho nhóm 1; điều trị nội trú ngắn hạn hoặc điều trị ngoại trú có kiểm soát được chỉ định cho nhóm 2; điều trị nội trú được chỉ định cho nhóm 3 trong đó điều trị tại khoa ICU được chỉ định cho nhóm 3 nhưng có điểm CURB-65 từ 4 - 5. + Thang điểm CURB–65 đơn giản, dễ nhớ, chỉ có một thông số cận lâm sàng là Ure vì thế rất tiện dụng để sử dụng trong chẩn đoán mức độ nặng VPMPCĐ tại lần khám đầu tiên tại phòng khám ngoại trú.
- - Tiên lượng tử vong trong 30 ngày cho bệnh nhân có điểm số CURB-65 lần lượt là: nhóm 1 (0 – 1 điểm): 1,5%; nhóm 2 (2 điểm): 9,2%; nhóm 3 (3 – 5 điểm): 22%. - Điều trị ngoại trú được chỉ định cho nhóm 1; điều trị nội trú ngắn hạn hoặc điều trị ngoại trú có kiểm soát được chỉ định cho nhóm 2; điều trị nội trú được chỉ định cho nhóm 3 trong đó điều trị tại khoa ICU được chỉ định cho nhóm 3 nhưng có điểm CURB-65 từ 4 - 5. + Thang điểm CURB–65 đơn giản, dễ nhớ, chỉ có một thông số cận lâm sàng là Ure vì thế rất tiện dụng để sử dụng trong chẩn đoán mức độ nặng VPMPCĐ tại lần khám đầu tiên tại phòng khám ngoại trú.
- - Tổn thương phế nang: hình mờ tương đối đồng nhất chiếm một thùy hoặc phân thùy phổi và có hình ảnh phế quản hơi. Các trường hợp ít điển hình hơn cho thấy các hình mờ này không chiếm một thùy hoặc phân thùy hoặc có thể kèm theo xẹp phổi do dịch tiết gây tắc nghẽn các phế quản. - Tổn thương phế quản phổi: tổn thương mờ rải rác, không đồng nhất, những tổn thương mờ này có thể chồng lên nhau tạo thành những hình mờ đậm hơn. + Tổn thương mô kẽ: hình ảnh mờ dạng lưới hoặc lưới nốt khắp cả hai bên phổi, đôi khi tiến triển thành những hình mờ rải rác thường xuất hiện ở thùy dưới. + Thâm nhiễm dạng nốt: hình mờ tròn giới hạn rõ với đường kính lớn hơn 1 cm trên phim X-quang phổi
- Chụp cắt lớp vi tính ngực được chỉ định ở bệnh nhân VPMPCĐ trong những trường hợp sau: + Viêm phổi nặng và diễn biến phức tạp. + Viêm phổi ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch. + Viêm phổi tái phát hoặc không điều trị dứt điểm được. + Bệnh nhân nghi ngờ mắc viêm phổi trên lâm sàng nhưng hình ảnh X quang phổi không rõ tổn thương.
- Mặc dù có sự đồng thuận cao về lý thuyết là điều trị sẽ tốt nhất khi xác định được căn nguyên gây bệnh nhưng về thực hành còn nhiều tranh cãi về giá trị của các xét nghiệm chẩn đoán căn nguyên VPMPCĐ do độ nhạy của các xét nghiệm, tỷ lệ lợi ích/chi phí xét nghiệm thấp
- (đánh giá dựa trên tiêu chuẩn đờm soi có ít hơn 10 tế bào biểu mô/1 vi trường hoặc có trên 25 tế bào bạch cầu đa nhân/1 vi trường). Tuy nhiên, Legionella spp., B.anthracis, B.pseudomallei, M.pneumoniae, C.pneumoniae và C.psittaci cho dù số lượng bao nhiêu cũng là căn nguyên gây bệnh vì không bao giờ có sự cư trú trên đường hô hấp của các căn nguyên này. Vì chỉ phát hiện kháng nguyên mà không phân lập vi khuẩn nên không làm được kháng sinh đồ. Xét nghiệm phát hiện kháng nguyên của Legionella chỉ chẩn đoán được cho Legionella serotype 1 là serotype chiếm đến 80% các bệnh Legionnaires ở cộng đồng nhưng nhiễm trùng bệnh viện lại thường do serotype khác
- (đánh giá dựa trên tiêu chuẩn đờm soi có ít hơn 10 tế bào biểu mô/1 vi trường hoặc có trên 25 tế bào bạch cầu đa nhân/1 vi trường). Tuy nhiên, Legionella spp., B.anthracis, B.pseudomallei, M.pneumoniae, C.pneumoniae và C.psittaci cho dù số lượng bao nhiêu cũng là căn nguyên gây bệnh vì không bao giờ có sự cư trú trên đường hô hấp của các căn nguyên này.
- (đánh giá dựa trên tiêu chuẩn đờm soi có ít hơn 10 tế bào biểu mô/1 vi trường hoặc có trên 25 tế bào bạch cầu đa nhân/1 vi trường). Tuy nhiên, Legionella spp., B.anthracis, B.pseudomallei, M.pneumoniae, C.pneumoniae và C.psittaci cho dù số lượng bao nhiêu cũng là căn nguyên gây bệnh vì không bao giờ có sự cư trú trên đường hô hấp của các căn nguyên này.
- (đánh giá dựa trên tiêu chuẩn đờm soi có ít hơn 10 tế bào biểu mô/1 vi trường hoặc có trên 25 tế bào bạch cầu đa nhân/1 vi trường). Tuy nhiên, Legionella spp., B.anthracis, B.pseudomallei, M.pneumoniae, C.pneumoniae và C.psittaci cho dù số lượng bao nhiêu cũng là căn nguyên gây bệnh vì không bao giờ có sự cư trú trên đường hô hấp của các căn nguyên này.
- Phác đồ kháng sinh penicilin phổ hẹp trên S.pneumoniae hoặc vi khuẩn nội bào không phù hợp ở những bệnh nhân có bệnh lý đồng mắc (bệnh lý tim, phổi, gan, thận mạn tính, đái tháo đường, nghiện rượu, bệnh lý ác tính) hoặc có các yếu tố nguy cơ kháng thuốc. Ở những đối tượng này, H.influenzae và M.catarrhalis (thường sinh enzym β- lactamase), trực khuẩn Gram âm và S. aureus là các nguyên nhân thường gặp gây ra VPMPCĐ, vì vậy, phác đồ điều trị VPMPCĐ theo kinh nghiệm cần có phổ kháng khuẩn rộng hơn. Theo đó, kháng sinh β-lactam kết hợp với chất ức chế β-lactamase (ví dụ: amoxicilin/clavulanat, ampicilin/sulbactam) hoặc kháng sinh cephalosporin phổ rộng (cefpodoxim, cefdinir, cefotaxim, ceftriaxon) thường được khuyến cáo kết hợp với kháng sinh macrolide/doxycyclin để bao phủ các tác nhân gây bệnh không điển hình.
- *Risk factors include prior respiratory isolation of MRSA or P. aeruginosa or recent hospitalization AND receipt of parenteral antibiotics (in the last 90 d). †Amoxicillin 1 g three times daily, doxycycline 100 mg twice daily, azithromycin 500 mg on first day then 250 mg daily, clarithromycin 500 mg twice daily, or clarithromycin ER 1,000 mg daily. ‡Comorbidities include chronic heart, lung, liver, or renal disease; diabetes mellitus; alcoholism; malignancy; or asplenia. xAmoxicillin/clavulanate 500 mg/125 mg three times daily, amoxicillin/clavulanate 875 mg/125 mg twice daily, 2,000 mg/125 mg twice daily, cefpodoxime 200 mg twice daily, or cefuroxime 500 mg twice daily; AND azithromycin 500 mg on first day then 250 mg daily, clarithromycin 500 mg twice daily, clarithromycin ER 1,000 mg daily, or doxycycline 100 mg twice daily. jjLevofloxacin 750 mg daily, moxifloxacin 400 mg daily, or gemifloxacin 320 mg daily.
- Những nguyên nhân thường gặp trong nhóm bệnh nhân này ngoài những vi khuẩn thông thường trên cần lưu ý đến vi khuẩn gram âm đường ruột S.pneumoniae,M.pneumoniae, C.pneumoniae, nhiễm trùng phối hợp (vi khuẩn không điển hình hay virus, H.influenzae, K.pneumoniae, virus hô hấp
- giúp gồm giảm chi phí điều trị, giảm thời gian nằm viện, giảm các tai biến liên quan đến việc sử dụng thuốc qua đường tĩnh mạch và dễ sử dụng hơn cho bệnh nhân.
- - Xem lại chẩn đoán: cần loại trừ các căn nguyên khác có triệu chứng giống viêm phổi nhưng không phải viêm phổi: Ung thư phổi, tắc động mạch phổi, dị vật đường thở, xẹp phổi, … - Lưu ý biến chứng của viêm phổi như tràn dịch màng phổi biến chứng, mủ màng phổi, nhiễm khuẩn huyết… - Điều trị sai tác nhân gây bệnh, vi khuẩn kháng thuốc, không bao phủ hết các tác nhân gây bệnh …
- The presence of fever, productive cough, crackles, and an infiltrate on the chest x-ray indicate community-acquired pneumonia (CAP). As he is hypoxic and has a CURB-65 score of 3 (respiratory rate ≥ 30/min, systolic blood pressure ≤ 90 mm Hg, age ≥ 65 years) he should be hospitalized. Given the patient's history of prior antibiotic treatments, COPD, possible immunosuppression due to chemotherapy, greenish sputum, and gram-negative rods on Gram stain, Pseudomonas aeruginosa is the most likely causal organism.