Dokumen ini adalah instrumen supervisi untuk pendidik pasca sertifikasi tahun anggaran 2016 yang mencakup informasi pribadi pendidik dan penilaian kinerja mereka. Penilaian meliputi aspek administrasi, kehadiran, serta manfaat tunjangan sertifikasi. Catatan penting disertakan sebagai pertimbangan bagi pemangku kebijakan terkait status tunjangan profesional.

1. INSTRUMEN SUPERVISI PASCA SERTIFIKASI
TAHUN ANGGARAN 2016
1. Nama Pendidik : …………………………………………
2. Satuan Administrasi Pangkal : …………………………………………
3. Nomor Sertifikat Pendidik : …………………………………………
4. Nomor Peserta : …………………………………………
5. Tahun Sertifikat Pendidik : …………………………………………
6. NIP/NIK : …………………………………………
7. NUPTK : …………………………………………
8. GOL : …………………………………………
9. Mata Pelajaran Tersertifikasi : …………………………………………
10. Mata Pelajaran yang Diampu/Tugas Mengajar : …………………………………………
11. Tugas Tambahan : …………………………………………
12. Latar Balakang Pendidikan S1 : …………………………………………
13. Status : PNS/GTY *(coret salah satu)
14. Beban Kerja : …………Jam Pelajaran per minggu
(kewajiban terpenuhi/tidak terpenuhi)
15. Rasio Pendidik : Peserta didik : …………………………………………
16. Pernah Cuti? Ya/ tidak, Jika ya : selama…...hari. sejak ………...s.d ……………
17. Sertifikat yang asli : ada / tidak
18. Kehadiran : Sangat Baik / Baik / kurang Baik
19. SK Pembagian Tugas Mengajar : ada / tidak
20. Tugas mengajar tercantum dalam jadwal : ya / tidak
21. Tunjangan Profesional/Sertifikasi : Masih menerima / Tidak Menerima
Jika tidak menerima alasannya : Mengundurkan diri/pindah profesi/…………
22. Masalah dalam pencairan dana tujangan sertifikasi : Pernah ada / tidak ada
a. Jika ada masalah dengan pencairan tunjangan : sudah teratasi / belum teratasi
b. Masalah pencairan tunjangan sertifikasi yang belum teratasi adalah : ………………..
23. Pemanfaatan dana tunjangan sertifikasi yang sudah digunakan untuk peningkatan professional antara
lain :
a. ………………………………………………. ……………………………………………..
b. ……………………………………………………………………………………………….
24. Nilai pelaksanaan tugas sebagai guru professional:
N
o.
Aspek yang dinilai
Skor Perolehan
Keterangan
5 4 3 2 1
1 Menyusun Program Prota/Promes 5. Semua lengkap, memenuhi strandar
kualitas dan berfungsi baik
4. Sebagian besar ada, memenuhi
strandar kualitas dan berfungsi
3. Sebagian ada, memenuhi strandar
kualitas dan berfungsi
2. Sebagian keci ada, kurang memenuhi
strandar kualitas, kurang berfungsi
1. Sebagian kecil ada, tidak memenuhi
strandar kualitas, tidak berfungsi
2 Menyusun RPP
3 Agenda / Catatan Pelaksanaan
Pembelajaran
4 Buku Daftar Nilai
5 Analisis Hasil Belajar
6 Buku Perbaikan / Pengayaan
7 Daftar Hadir Siswa
Jumlah
Jumlah Skor Seluruhnya
Nilai : Skor perolehan x 100 = … x 100 = …….
35 35
Kategori : A / B / C / D / E
25. Catatan penting sebagai bahan pertimbangan bagi pemangku kebijakan terkait status tunjangan
professional yang bersangkutan : layak dilanjutkan / perlu pertimbangan.
……………; September 2016
Guru yang di Monev Petugas Monev
……………………………… …………………….
NIP. ………………..