Human Error

1. Human Error in Anesthesia Preparation
Andre Kurniawan

2. Persiapan Anestesi
 Persiapan mesin anestesi
 Persiapan Intubasi
 Scope : Laringoskop, Stetoskop
 Tube : ETT no 7.0 dan 7.5
 Tape (fiksasi ETT dan penutup mata)
 Introducer : Stylet
 Connector (karet reuseable/plastik disposable)
 Suction
 Masker anestesi

3. Persiapan Anestesi (...lanjutan)
 Pasang monitor : EKG, tekanan darah, pulse oximetry, suhu
 Persiapan obat
 Obat emergensi : Adrenalin, Efedrin, Sulfas Atropin, Lidokain, NE
 Obat induksi : Midazolam, Fentanyl, Propofol, Vecuronium
 Infus : RL, Nacl 0.9%, Gelofusin, Darah (PRC, TC, FFP)
 Obat-obatan lain : Heparin, Protamin, Dobutamin, NE, Dopamin, Ca
gluconas, Na Bicarbonat, Mg Sulfas, Milrinon, NTG, ISDN,
Ventavist
 Persiapan alat lain
 Blanket warmer
 IV line (surflo no.16 G), ABP (Surflo flash no.20 G/leader cath),
CVC no.7 Fr (3 lumen) / no.8 Fr (4 lumen) , Swan ganz set
 Steril set

4. Persiapan Anestesi (...lanjutan)
 Persiapan alat lain
 Defibrilator
 Ultrasound TEE, probe dan mouth gag
 Syringe pump
 Double line transducer set (ABP dan CVP)
 Tegaderm, blood set, mikroburet, extension tube, perfusor, three way
(panjang, pendek), spuit 1,3,5,10,20,50 ml, PZ 25,100 ml
 Alat pengecek ACT dan BGA (beserta cartridgenya)

5. Persiapan OK
 Menyalakan dan mengkalibrasi mesin anestesi perseus
 Pasang selang O2, Air, Exhaust, Suction dan kabel power anestesi
 Pasang Tubing dewasa, outlet ditancapkan mesin, pasang selang
EtCO2, bag dewasa 2 L, pastikan dalam keadaan tight dan tidak ada
yang bocor.
 Valve, APL diangka 30 cmH2O
 Nyalakan tombol on-off, mesin siap kalibrasi. Tekan tombol test,
mesin akan running, tunggu sampai semua parameter menjadi hijau
hingga loading preparation dan test 100% yang menandakan mesin
anestesi siap dioperasikan.
 Siapkan double line transducer yang sudah tersambung dengan
monitor ABP dan CVP dan sudah di zero

6. Distribusi human errors berdasarkan jenis aktivitas yang
berkaitan dengan penggunaan mesin anestesi
1. Ventilation/breathing circuit
2. Pemberian obat
3. Penggunaan mesin anestesi
4. Manajemen jalan nafas atas
5. Penggunaan peralatan IV
6. Monitoring
7. Manajemen cairan
8. Lain-lain
Preventable anesthesia mishaps : a study of human factors (2002)

8. Kesalahan yang saya lakukan, saya tidak melakukan
check dan recheck terhadap alat yang saya siapkan dan
akan digunakan dalam rencana anestesi yang
dikerjakan.
Kejadian khusus :
Hari kamis, tgl 16/8/2018 di OK 609
- Saat akan memulai induksi saya tidak mengecek
ulang bahwa breathing circuit dari mesin anestesi.
- Saat induksi dimulai dan saya menyadari bahwa
bag dan corrugated tubenya tidak terpasang

9. Kejadian khusus (...lanjutan)
- Saat itu sudah dimasukkan obat induksi midazolam
dan fentanyl
- Segera setelah masuk kedua obat tersebut saya
memasang corrugated tube dan bag serta
memastikan terpasang tight

10. Pelajaran yang bisa diambil dari kejadian ini :
 Kecerobohan yang saya lakukan dapat membahayakan pasien
 Kesalahan yang saya lakukan berpotensi berulang, jika tidak
hati-hati dan teliti dalam melakukan persiapan OK dengan baik
 Perlunya komunikasi dengan perawat anestesi untuk cross-check
bersama-sama apa yang telah disiapkan

11. Terima Kasih