xsq

1. Vai trò của MRI trong
hoại tử chỏm xƣơng đùi
Cao Thiên Tượng

2. Tổng quan
 Hoại tử chỏm (AVN) xương đùi là bệnh
ngày càng thường gặp
 Bệnh gặp ở nam trẻ từ 30-40, triệu chứng
không đặc hiệu
 Một bên  hai bên 72%
 80% bệnh tiến triển nếu không điều trị.
 Điều trị ở giai đoạn sớm liên quan trực
tiếp với tiên lượng tốt hơn chẩn đoán
sớm và phân giai đoạn chính xác rất quan
trọng.

3. Cơ chế
 Hoại tử chỏm do thiếu oxy không phục hồi của
xương dưới sụn  chết tế bào xương và hoạt
động tạo xương bù trừ ở vùng xương sống kế
cận.
 Mất vững cơ học có thể gây suy yếu bè xương
và xẹp.
 Tổn thương thiếu máu có thể liên quan với bệnh
nguyên/yếu tố nguy cơ rõ rệt (hoại tử chỏm thứ
phát) hoặc không xác định được bệnh nguyên
(hoại tử chỏm thứ phát)

4. Tình trạng bệnh lý và yếu tố nguy
cơ
 Chấn thương
 Rối loạn tăng đông
 Bệnh lý ứ đọng lipid
 Bệnh tạo keo/tự miễn
 Lạm dụng corticoid
 Rối loạn lipid máu
 Hút thuốc, rượu
 Lọc máu, ghép tạng và tia xạ

5. Vai trò MRI
 MRI có độ nhạy cao trong mô tả AVN sớm
 Là phương pháp chẩn đoán chính xác và
phân giai đoạn bệnh.
 Đánh giá độ nặng và tiên lượng, hướng
dẫn và theo dõi điều trị.
 Giúp phát hiện những tổn thương giống
AVN, chẩn đoán kịp thời và theo dõi bệnh
Legg-Calvé-Perthes.

6. Protocol MRI khớp háng
 COR T1 SE NON FAT SAT
 COR FSE STIR
 AXIAL T2 FSE FAT SAT
 AXIAL OBLIQUE PD FSE FAT SAT
 COR T2 FSE FAT SAT
 SAG T2 FSE FAT SAT or SAG PD FAT
SAT

8. Axial oblique

9. Protocol MRI phát hiện hoại tử
chỏm
 Coronal T1W SE, STIR hoặc PD/T2W FS
TSE FOV lớn.
 Trong trường hợp bất thường tủy xương
chỏm xương đùi, cần dùng FOV ở mỗi bên
với PD/T2W FS và chuỗi xung chuyên biệt
sụn theo nhiều mặt phẳng, axial oblique
thường được dùng nhiều nhất để đánh giá
mặt trước trên.

10. Thuốc tƣơng phản từ
 Thuốc tương phản từ tĩnh mạch có thể giúp thấy
vùng xương hoại tử giảm bắt thuốc và vùng
phục hồi bắt thuốc mạnh  phân biệt mô hoại
tử và mô sống.
 Tuy nhiên, có thể phân biệt mà không cần tiêm:
mô sống, tín hiệu thấp trên T1W, trung gian/cao
trên STIR hoặc PD/T2W FS; mô hoại tử thấp
trên các chuỗi xung.
 Thuốc tương phản làm tăng tỉ lệ tín hiệu-độ
nhiễu và tăng độ li giải, đánh giá đường bờ
chỏm trước phẫu thuật, tầm soát mảnh ghép có
mạch máu.

11. MRI HOẠI TỬ CHỎM XƢƠNG ĐÙI

12. Dấu hiệu “dải băng”
Bình thường Dấu hiệu dải băng, hoại tử
chỏm, ARCO I

13. Dấu hiệu “đƣờng kép”
 Thấy trên T2W SE và TSE không FS
 Xảy ra ở giao diện mô sống và mô chết
BW=130, trục mã
hóa pha trước sau
BW=130, trục mã
hóa pha phải-trái
BW=490

14. Dấu dải băng Dấu đường kép
T1W FS + Gd Dấu dải băng sáng

15. Dấu hiệu “dải băng sáng”
Coronal T2W FS Axial oblique T1W FS + Gd

16. Gãy xƣơng dƣới sụn
Họi tử chỏm-đường gãy liên
tục, đều
Gãy suy yếu do loãng
xương-Đường gãy không
liên tục, không đều

17. Chẩn đoán sớm-MRI
 MRI nhạy hơn CT và xạ hình xương trong
phát hiện hoại tử chỏm ở bệnh nhân X
quang bình thường.
 Độ nhạy chẩn đoán sớm của MRI 88-
100%, xạ hình xương 81%
 MRI giúp dự báo và phát hiện sớm ở bệnh
nhân có yếu tố báo trước như chấn
thương khớp háng.

18. Vai trò của tiêm thuốc Gd tĩnh mạch

19. Các kỹ thuật mới
 Dynamic MRI đánh giá mạch máu chỏm
xương đùi và tiến triển đến hoại tử chỏm
sau khi bị gãy cổ xương đùi trong bao
khớp.
 MRS có thể phát hiện thay đổi phổ
lipid/nước ở bệnh nhân có nguy cơ AVN
trước khi có thay đổi hình thái.
 Khuếch tán.

20. Phân loại
 Góc Kerboul
Tổng các góc = A+B
 Ficat & Arlet (1-4, XQ + LS)
 ARCO (1-4, XQ, MRI, Xạ hình xương, mô
học)
 Steinberg (Phân loại Pennsylvania) (0-6)
 Marcus-Enneking
A B

21. Phân loại ARCO
(Association Research Circulation Osseous)

22. Giai đoạn 0
 Loãng xương thoáng
qua
 XQ: bình thường
 MRI: Bắt thuốc
Giai đoạn 0
XQ -
CT -
Xạ hình -
MRI Phù, bắt thuốc
Sau 8 tuần

23. Giai đoạn 1
 Giai đoạn sớm phục
hồi được
 Hiếm
 MRI: hoại tử, phù
 Xạ hình: tích tụ nhiều
hơn
Giai đoạn 1
XQ -
CT -
Xạ hình “điểm lạnh”
MRI Vùng hoại tử

24. Giai đoạn 2
 Giai đoạn sớm không
phục hồi.
 XQ: thay đổi xương dưới
sụn
 MRI: vùng hoại tử và giao
diện phản ứng (điển
hình)
 Xạ hình: “điểm nóng”
hoặc “lạnh trong nóng”
Giai đoạn 2
XQ Đặc, xơ
CT Vùng bề mặt xơ
Xạ hình “lạnh trong điểm
nóng”
MRI Hoại tử và giao
diện phản ứng
Giao diện phản
ứng=“dấu đường
kép”

25. Giai đoạn 3
 Giai đoạn giao nhau
 XQ: Gãy xương dưới sụn
và dẹt chỏm.
 MRI: Hình ảnh không
điển hình,đường gãy,
hoại tử
Giai đoạn 3
XQ Dấu hình liềm,
dẹt chỏm
CT Gãy dưới sụn
Xạ hình “nóng trong điểm
nóng”
MRI Gãy dưới sụn

26. Phân loại thêm giai đoạn 1-3
 Vị trí
- Trong -A
- Trung tâm -B
- Ngoài -C
 Kích thước Phần chỏm xương đùi
A <15%
B 15-30%
C >30%
 Ý nghĩa diễn tiến/tiên lượng

27. Giai đoạn 4
 Giai đoạn trễ, thoái hóa
 Thoái hóa khớp.
 Biến dạng/xẹp
 Hẹp khe khớp
Giai đoạn 4
XQ Xẹp
CT Xẹp
Xạ hình “điểm nóng”
MRI Biến dạng chỏm

28. Phù tủy xƣơng và hoại tử chỏm
 Phù tủy xương chiếm 30-50% AVN
 Nằm ở chỏm, cổ xương đùi và vùng liên
mấu chuyển.
 Cần phân biệt phù tủy xương trong hoại
tử chỏm với loãng xương thoáng qua.

29.  Phù tủy xương trong
hoại tử chỏm
*không tự giới hạn
*Dấu hiệu đường kép,
dải băng sáng
*Không bắt thuốc
 Phù tủy xương trong
loãng xương thoáng qua
*Tự giới hạn, không điều
trị dặc hiệu
*Một bên.
*Bắt thuốc chậm và lan
tỏa

30. Phù tủy
xương -
AVN
Phù tủy xương
do loãng xương
thoáng qua

32. MRI đánh giá tiên lƣợng và quá
trình phục hồi
 Kích thước tổn thương và độ lan của tổn
thương chỏm là yếu tố chính dự báo kết
quả và việc quyết định điều trị AVN
 Khó đánh giá kích thước tổn thương trên
XQ và không tương quan với kích thước
trên MRI
 Lan vào phía trong và hoại tử lớn dự báo
nguy cơ xẹp chỏm.

33. Tính chỉ số độ lớn hoại tử trên MRI
(theo Koo và Kim)
A: Góc hoại tử ở hình
coronal giữa
B: góc
của vùng
hoại tử
trên hình
sagittal
giữa
PD FS
CHỈ SỐ ĐỘ LỚN HOẠI TỬ =
(A/180) X (B/180) X 100

34. Định lƣợng tổn thƣơng hoại tử xƣơng
(theo Bassounas et al)
Nhóm IIA: tổn thương
nằm trong ổ cối
Nhóm IIB: tổn thương
nằm ngoài ổ cối

35. MRI theo dõi điều trị phẫu thuật
 Là kỹ thuật tin cậy để theo dõi kết quả
mảnh ghép xương có mạch máu.
Sau 2 tuần Sau 6 tuần

36. MRI tầm soát AVN
 Sử dụng MRI thường qui để tầm soát
bệnh nhân có nguy cơ, không triệu chứng
 Sử dụng protocol MRI nhanh (<1 phút) có
thể phát hiện và định lương AVN ở 92%
trường hợp
 Sự phát triển của MRI toàn thân đa kênh
có khả năng tầm soát tủy xương toàn thân
với độ chính xác cao

37. Bệnh nhân
leukemia, dùng
corticoid
Nhồi máu xương

38. Hoại tử chỏm tối thiểu
Tổn thương lệch
tâm so với vùng
chịu sức nặng
Phân biệt với u
xương, gãy suy
yếu, hố thoát vị
hoạt dịch

39. Bệnh Legg-Calvé-Perthes
 Dạng AVN ở trẻ em trước tuổi vị thành
niên, ưu thế bé trai (đỉnh tuổi 5-6), không
có yến tố dự báo.
 Chủ yếu một bên, hai bên 15%
 Nhiều dạng tổn thương ở đầu xương đùi,
tín hiệu thấp trên T1W, cao trên T2W
FS/STIR
 Tổn thương xương dưới sụn dạng đường
(dấu hình liềm hoặc dấu “Caffey”)

42. Tóm lại
 AVN là bệnh lý gặp ở người trẻ, mặc dù được
điều trị vẫn có thể tiến triển đến thoái hóa khớp.
 MRI đóng vai trò phân loại chính xác giai đoạn
sớm và đánh giá tiên lượng
 MRI không có vai trò rõ rệt khi bệnh tiến triển
 Vai trò thêm của MRI là khảo sát đa ổ, phân biệt
chính xác giai đoạn sớm và trễ, đánh giá mảnh
ghép sau phẫu thuật.

43. Tài liệu tham khảo
 Apostolos H. Karantanas and Eleni E.
Drakonaki, The role of MR imaging in
avascular necrosis of the femoral head,
Semin Musculoskelet Radiol. 2011
Jul;15(3):281-300
 M.E. Steinberg, D.R. Steinberg,
Classification systems for osteonecrosis:
an overview, Orthop Clin N Am 35 (2004) 273–
283