Hiv and obgyn resident

Human immunodeficiency virus infection
in Obstetrics and Gynaecology
ผู้ช่วยศาสตราจารย์ แพทย์หญิงเจนจิต ฉายะจินดา
หน่วยโรคติดเชื้อทางนรีเวชและโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์สตรี
ภาควิชาสูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล

http://www.avert.org/hiv-virus.htm

HIV attachment, binding and fusion
http://chem3513-2007.pbworks.com/w/page/15648421/HIV%20Treatment

Uncoating, Reverse Transcription &
Integration
http://www.thebody.com/content/art14193.html
1 2
3 4

Latency, Protein Synthesis & Cleavage
5 6

Pathogenesis: Words to remember
Primary receptor for HIV
Secondary receptor or
co-receptors
CD4
CXCR4 and CCR5
Dendritic cells Key role in transmission of HIV
to draining lymph nodes
where viral replication takes place.
Sequence of
HIV enzymes
1. Reverse transcriptase
2. Integrase
3. Protease

HIV evades the immune response during
Primary HIV infection
• Target on CD4 T cells and macrophages (both
innate and adaptive immunity)
• Latency (resting latently in infected cells)
• Massive loss of HIV-1 specific CD4 T cells
• Lack of CD4 impairs cytotoxic T cells.
• Viral evolution (highly mutant)
Chronic HIV infection

Test: A1, A2, A3
คือ ชุดทดสอบที่แตกต่างกัน
(การตรวจ Ab ด้วยเทคนิคที่แตกต่างกัน
การตรวจ Ag โดยบริษัทที่ต่างกัน)
โดย A1 มีความไวมากกว่า A2, A3
(มากกว่าร้อยละ 99.0)
*ไม่จาเป็นต้องตรวจ Western blot
แนวทางการตรวจวินิจฉัย
National guideline: Thailand 2010

การตรวจวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีในประเทศไทย
• การตรวจหาส่วนประกอบของไวรัส
– Viral protein: นิยมตรวจหาส่วนของ p24 Ag ระดับในกระแสเลือดอาจมีการเปลี่ยนแปลงขึ้นลงได้ใน
เวลาที่ต่างกัน การตรวจหา p24 Ag ใช้เพื่อวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีในระยะเริ่มแรกซึ่งตรวจพบได้ก่อน
ตรวจพบ antibody อย่างน้อย 5 วัน
– Nucleic acid Amplification Test (NAAT): เป็นการตรวจ RNA ชนิดที่มีการรายงานผลเป็น
บวกหรือลบ (positive or negative)
• วิธีการตรวจหา antibody ต่อเชื้อเอชไอวี ได้แก่
– Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA): HIV antigen ถูกตรึงบน solid
phase อ่านผลปฏิกิริยาระหว่าง antigen กับ antibody โดยดูการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นซึ่งเกิดจาก
เอนไซม์ย่อย substrate และวัดการเปลี่ยนแปลงนั้นด้วยเครื่องอ่าน
– Agglutination: HIV antigen ถูกเคลือบบนผิวของอนุภาค อ่านผลโดยดูการเกาะกลุ่มวิธีนี้เป็นวิธีที่
ปฏิบัติได้ง่าย (simple test)
– Dot/ line immunoassay: HIV antigen ถูกตรึงบนผิวของ solid phase ในลักษณะเป็นจุด
(dot) หรือ เส้น (line) อ่านผลของปฏิกิริยาโดยดูสีที่เกิดขึ้น ได้ผลรวดเร็ว (rapid test)

CCR5 Antagonist
*Maraviroc (MVC)

สูตรยาต้านไวรัสที่แนะนาเป็นสูตรแรก และสูตรทางเลือกในประเทศไทย
NRTIs,
NtRTIs
AZT = zidovudine, 3TC = lamivudine, TDF = tenofovir disoproxil fumarate,
FTC = emtricitabine , ABC = abacavir, d4T = stavudine, ddI = didanosine,
3TC/FTC= Truvada®
NNRTIs EFV = efavirens, NVP = nevirapine
PIs LPV/r = lopinavir/ritonavir, ATV/r = atazanavir/ritonavir,
DRV/r = darunavir/ritonavir, SQV/r = saquinavir/ritonavir
GPO vir Z-250: Nevirapine (NVP) 200 mg, Lamivudine (3TC) 150 mg, Zidovudine (AZT) 250 mg
GPO vir S30:Nevirapine (NVP) 200 mg, Lamivudine (3TC) 150 mg, Stavudine (d4T) 30 mg

เกณฑ์ระดับ CD4 ในการป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาส
OI CD4 count Medication
PCP ≤ 200 cells/mm3 Bactrim (Sulfomethoxazole/
Trimethoprim
Toxoplasmosis ≤ 200 cells/mm3
Cryptococcosis ≤ 100 cells/mm3 Fluconazole
Penicillosis/
Histoplasmosis
≤ 100 cells/mm3
MAC ≤ 100 cells/mm3 Azithromycin, Clarithromycin
CMV ≤ 100 cells/mm3 Gangciclovir
OI = opportunistic infection, PCP = Pneumocystis carinii pneumonia,
MAC = Mycobacterium avium complex, CMV = cytomegalovirus

Food and Drug Administration (FDA) pregnancy category

ยาต้านไวรัสเอชไอวีในสตรีตั้งครรภ์ (I)

ยาต้านไวรัสเอชไอวีในสตรีตั้งครรภ์(II)

ยาต้านไวรัสเอชไอวีในสตรีตั้งครรภ์(III)

การให้ยาป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาสในระหว่างตั้งครรภ์

สรุปแนวทางการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวี

How should screening for aneuploidy be undertaken?
• HIV infection and/or HAART - biochemical markers
– Second-trimester screening for Down syndrome:
Elevated hCG, AFP1,2 was associated with high viral
loads and low CD4 cell counts2
• Brossard et al (2008)3 - Case–control study of 312 HIV
infected women
– MOMs for PAPP-A and beta-hCG: lower in HIV-positive
women (0.88 vs 1.05 and 0.84 vs 1.09, respectively;
P<0.005)
– No differences – Fetal NT, alpha fetoprotein (2nd
trimester)
– No impact on risk estimation of risk of Down syndrome
1 Yudin MH, et al. AJOG 2003; 189: 973–6
2 Gross S, et al. AJOG 2003; 188: 1052–6
3 Brossard P, et al. AIDS 2008; 22: 2013–7

• Savvidou (2010): Case control study: 90 HIV-positive and
450 HIV-negative pregnant women, 1st trimester markers
Savvidou et al. BJOG. 2010; 117: 1-5
Parameter HIV neg
(n = 450)
HIV pos
(n = 90)
P value HIV untreated
(n=49)
HIV treated
(n=41)
P value
Delta NT 0.07
(-0.10 to 0.31)
0.05
(-0.14 to 0.25)
0.14 -0.05
(-0.22 to 0.17)
0.07
(-0.13 to 0.31)
0.16
Free beta
hCG(MoM)
1.00
(0.68–1.47)
0.93
(0.61–1.45)
0.29 1.03
(0.76–1.85)
0.74
(0.45–1.32)
0.006
PAPP-A
(MoM)
1.00
(0.69–1.42)
0.94
(0.65–1.59)
0.89 1.05
(0.64–1.66)
0.89
(0.66–1.47)
0.41
No statistically significant differences in the levels of free beta-hCG, PAPP-A
and fetal NT

• Spencer (2010) – Case-control study
• 1st trimester: 92 HIV-infected women VS 912 controls
– No significant difference
– Free Beta-hCG MoM level (0.978 vs. 0.981, p = 1.0)
– PAPP-A MoM levels (1.190 vs. 1.102, p = 0.099)
– Delta NT (0.1374 vs. 0.0445, p = 0.063)
Spencer K. et al. Fetal Diagn Ther. 2010; 24: 1-4

• Spencer (2010) – Case-control study
• 2nd trimester: 52 HIV-infected women VS 378 controls
– No significant difference: hCG (1.0575 vs. 0.9619, p =
0.18), AFP (0.9734 vs. 0.9350, p = 0.65)
– UE3: significantly lower (0.970 vs. 1.110, p = 0.0005)
– Further studies are required to evaluate UE3 levels
and impact on screening in the second trimester
Screening for aneuploidy can be offered to
pregnant women who are HIV positive
Spencer K. et al. Fetal Diagn Ther. 2010; 24: 1-4

How safe is invasive diagnostic testing?
• Pre-HAART era - increased risk of HIV transmission (2-4
fold)
• HAART era – limited data
• Somigliana (2005) - multicenter case series: 63 HIV
infected women underwent amniocentesis(89%), CVS or
cordocentesis: 1st-2nd trimester
– 2 of 60 viable infants (3.3%) were infected with HIV
– No significant difference observed in women who did
not undergo antenatal invasive techniques (1.7%, P =
0.30)
– No transmissions occurred among 45 women on
combination antiretroviral drug regimens
Somigliana E, et al. AJOG 2005; 193: 437–42

• Mandelbrot (2009) - Multicenter French Perinatal HIV
Cohort (1985 – 2006) - 142 amniocenteses / 9302
singleton pregnancies
– MTCT in the amniocentesis group
• mothers who received no antiretroviral agents –
3/12 (25.0%)
• mothers receiving monotherapy or double-NRTI -
3/49 (6.1%)
• mothers receiving HAART (0/81) VS 1.2%
(30/2,528) when no amniocentesis was performed
– Conclusion: Amniocentesis is not a major risk factor
for MTCT in mothers treated with effective
antiretroviral therapy
Mandelbrot L, et al. AJOG 2009;200:160.e1-160.e9

• For women known to be HIV positive
– Taking HAART, viral load > 50 copies/ml - advisable
to delay the amniocentesis until the maternal viral
load < 50 copies/ml or undetectable
– Not already taking HAART, administration of
antiretrovirals to cover the procedure is advised
– When performing amniocentesis, the placental route
is absolutely contraindicated
– CVS and cordocentesis - too risky to offer to HIV-
infected women
RCOG, green top guidelines No 39. July 2010
Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women, USA 2010

When should ultrasound scanning be undertaken?
• Antiretroviral drugs and congenital anomalies –
No significant association
– Townsend (2009)1 – UK national surveillance study,
N=8,242
• Rate of reported major and minor congenital
abnormality - 2.8%
• No increased risk of abnormalities in infants exposed
to efavirenz (2.4%)
– NICHD International Site Development Initiative (NISDI)
study(2010)2
• Overall prevalence of congenital anomaly - 6.2/100 live
births
• 1st trimester exposure - similar to 2nd or 3rd trimester
exposure 1 Townsend C, et al. AIDS 2009, 23:519–524
2 Joao EC,et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2010; 53: 176–85

What are the complications of HIV and adverse effects
of HAART? - prior to antiretroviral use
• Brocklehurst (1998) - meta-analysis; 31 prospective
studies(1983 -1996)
– Spontaneous abortion 4.05 (95% CI 2.75-5.96)
– Stillbirth 3.91 (95% CI 2.65-5.77)
– Perinatal mortality 1.79 (95% CI 1.14-2.81)
– IUGR 1.70 (95% CI 1.43-2.02)
– Low birthweight 2.09 (95% CI 1.86-2.35)
– Preterm delivery 1.83 (95% CI 1.63-2.06)
• More advanced disease and/or immunosuppression -
higher rates of adverse outcomes
Brocklehurst P, et al. BJOG. 1998;105:836-48

• Neonatal outcome of premature deliveries VS the
increased risk of perinatal transmission
• PPROM - GA > 34 weeks
– The risk of chorioamnionitis and perinatal HIV
transmission should be concerned
– Delivery should be expedited
• PPROM – GA < 34 weeks
– Limited case series data regarding transmission risk
in women taking HAART
How should preterm PROM be managed?

Duration of membranes rupture
• Meta-analysis of 15 observational studies (4721 HIV-
positive patients)*
– 2% increase in the risk of transmission for each hour
of rupture of membranes (AIDs)
– Non-AIDs, 6% at 2 hours and 8% at 24 hours
AIDs
Non-AIDs
Herpes Simplex and HIV infections and Preterm PROM. 2011; 54(2): 330-6

• PPROM – GA < 34 weeks
– No clear guidelines for the management
– Multidisciplinary team consultation – HIV physicians
and pediatricians
– Antenatal corticosteroids
– Genital infection screening
– Antibiotics for prolonged latency period
– Evidence of chorioamnionitis and fetal distress -
prompt delivery
How should preterm PROM be managed?
RCOG, green top guidelines No 39. July 2010
Panel on treatment of HIV-infected pregnant women and
prevention of perinatal Transmission, NIH, USA, 2010

วิธีคลอด
• การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
– ไม่ได้รับ HAART
– ได้ยาน้อยกว่า 4 สัปดาห์ก่อนคลอด
– รับประทานยาไม่สม่าเสมอ
– Viral load ขณะอายุครรภ์ 36 สัปดาห์ มากกว่า 1000 copies/mm3
**โดยแนะนาให้คลอดที่อายุครรภ์ 38 สัปดาห์ และควรให้ 600mg ครั้งเดียว ร่วมกับ SD-
NVP 200mg อย่างน้อย 4 ชม. ก่อนทาการผ่าตัด
• การคลอดทางช่องคลอด
– หลีกเลี่ยงหัตถการต่อมารดาและทารกที่ไม่จาเป็น
– กรณีที่ถุงน้าคร่าแตกนานกว่า 4 ชั่วโมงควรยุติการตั้งครรภ์โดยวิธีเหมาะสม

• ถ้าแม่ฝากครรภ์และได้รับการรักษาด้วย (HAART)ในระยะตั้งครรภ์ หรือได้รับการ
รักษาด้วยยาต้านไวรัสมาก่อน
– AZT Syrup – เริ่มกินทันทีหลังคลอด 4 mg/kg ทุก12 ชั่วโมง, 4 สัปดาห์
•ถ้าแม่ไม่ได้ฝากครรภ์หรือไม่ได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัส ในระยะตั้งครรภ์
– AZT syrup เริ่มกินทันทีหลังคลอด 4 mg/kg ทุก 12 ชั่วโมง, 6 สัปดาห์
– 3TC syrup เริ่มกินทันทีหลังคลอด 2 mg/kg ทุก 12 ชั่วโมง, 6 สัปดาห์
– Nevirapine syrup 4 mg/kg วันละครั้ง กินติดต่อกัน, 6 สัปดาห์
•นมผสมสาหรับเลี้ยงทารกจนอายุครบ 18 เดือน แทนการเลี้ยงด้วยนมแม่
การดูแลทารกที่เกิดจากแม่ที่ติดเชื้อ เอชไอวี
นโยบายการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก สาหรับประเทศไทย พ.ศ. 2557 กระทรวงสาธารณสุข

การคุมกาเนิดในสตรีที่ติดเชื้อเอชไอวี
Condom 100%
Methods Categories
HIV infection On HAART AIDs
Pills 1 2 3
Patch 1 2 3
Nuva ring 1 2 3
Implant, injection 1 1 1
Intra-uterine device 2 2 3

โอกาสของการติดเชื้อเอชไอวีจากการมีเพศสัมพันธ์

Post-exposure prophylaxis (PEP)
รับประทาน 28 วัน
หากทราบผล ARV resistance ของผู้ติดเชื้อให้เลือกชนิดยาตามนั้น
National guideline, 2014

Pre-exposure prophylaxis (PrEP)
เหมาะสาหรับ
Truvada®
(FTC/TDF 200/300mg
Per oral OD
National guideline, 2014

ขอให้โชคดีในการสอบ

Hiv and obgyn resident

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to Hiv and obgyn resident

Similar to Hiv and obgyn resident (17)

More from elearning obste

More from elearning obste (15)

Hiv and obgyn resident