Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen Rokotusohjelmayksikön ylilääkärin Tuija Leinon esitys verkkokoulutuksessa 17.5.2016. Aiheena: Hepatiitti B:n epidemiologia ja tautitaakka Suomessa.

1. Hepatiitti B:n epidemiologia ja
tautitaakka Suomessa
Tuija Leino, Rokotusohjelmayksikkö
17.5.2016
1

2. Hepatiitti B
• Viruksen aiheuttama maksatulehdus
• Voi tarttua suojaamattomassa seksissä, veren välityksellä
esimerkiksi ruiskujen ja neulojen yhteiskäytössä, lävistysten
ja tatuointien teossa, terveydenhuollossa
neulanpistovahingoissa
• Tarttuu myös äidistä lapseen synnytyksen yhteydessä
• Akuutissa taudissa oireina esim. pahoinvointi, ripuli, oksentelu
tai vatsakipu, ihon ja silmänvalkuaisten keltaisuutta ja joskus
myös lihas- tai nivelkipuja
• Osalla ei ole oireita ollenkaan, etenkään lapsilla
2

3. • Osalle krooninen tauti, jossa nykyään erotetaan 3 erilaista
muotoa
• Kroonisesti infektoituneet tartuttavat virusta loppuikänsä!
• Lääkityksellä saadaan maksan ennustetta paremmaksi, ei
juuri päästä eroon viruksesta
• Kroonisen infektion myötä noin ¼ saa ajan kuluessa
maksakirroosin ja 1/20 maksasyövän
3www.hebpsmart.com

4. Hepatiitti B maailmalla
4
Schweitzer ym. Lancet 2015;386:1546-55.2015

5. Hep B:n epidemiologiaa Suomessa
5

6. Tartuntatautirekisterin akuutit hepatiitti B
tapaukset 1995-2015
6
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
~21 tapausta/v
- Raportoiduista tartunnoista 2/3 Suomessa syntyneillä
- Näistäkin tartunnoista 1/3 tapahtunut Suomen rajojen
ulkopuolella
- Eli n. 10 oireista tartuntaa vuodessa Suomesta

7. Akuutti hepatiitti B Suomessa
• Akuuteista tartunnoista enemmistö miehillä, tyypillisesti 20–40
-vuotiaana
• Yleisin tartuntatautirekisteriin (TTR) ilmoitettu tartuntatapa on
seksitartunta
à Aika huonosti ilmoitettu tartuntatapoja, eikä esim. sitä onko
kyse miesten välisestä, naisten välisestä vai heteroseksistä!
• Tartunnat huumeiden käytön välityksellä vähentyneet viime
vuosina, nyt arviolta 10% tartunnoista (neulojen vaihto!)
7

8. Krooninen hepatiitti B Suomessa
• Suomessa on viimeisen 10 vuoden aikana ilmoitettu TTR:iin
vuosittain noin 250 kroonista hepatiitti B -tapausta, jotka eivät
ole olleet aikaisemmin tiedossa
• Kroonista hepatiitti B -tartunnoista yli 80% eli ainakin 4/5
todetaan ulkomaalaisperäisessä väestössä
• Heistä valtaosalla tartunta on saatu jo lähtömaassa, usein
lapsena
• Kun virus saadaan esimerkiksi syntymän yhteydessä äidiltä,
kroonisen taudinkuvan todennäköisyys on lähes 100%,
aikuisina virustartunnan saaneista kroonisesti infektoituneiksi
jää alle 5%
8

9. Katsotaan hiukan tarkemmin
9

10. Kuinka monta tartuntaa meillä oikeasti
tapahtuu?
10Hahne et al., 2004, Edmunds et al. 1996
Oireiden
todennäköisyys
riippuu iästä
Eli 50 -vuotiaiden
todetut tartunnat
vain 40% kaikista
tämän ikäisten
tartunnoista

11. 11
Ilmaantuvuus, kun oireettomat tapaukset otetaan huomioon
Oireettomia eniten lapsissa ja nuorissa

12. Arvio todellisesta tartuntojen määrästä
• Akuutti hepatiitti B tartunta on oireeton lapsilla lähes aina ja
aikuisillakin 1/3 tartunnan saaneista
• Tartuntatautirekisteriin (TTR) vuosina 2004–2012 ilmoitettujen
akuuttien hepatiitti B -tapausten ikäjakauman mukaisesti on
kuhunkin ikäryhmään lisätty arvio oireettomien tapausten
määrästä
• Näin saatu ns. todellinen tartuntojen ilmaantuvuus on
1,67/100 000 eli 4,2-kertainen pelkästään rekisteröityjen
tartuntojen ilmaantuvuuteen verrattuna
• Tämä sisältää siis myös kaikki oireettomat tartunnat
12

13. Suomalaista hep B matematiikkaa
• Kumulatiivinen riski saada hepatiitti B -virustartunta elinaikana
on joka tapauksessa matala (0,13 %)
• Tämä tarkoittaa, että
1,3 per 1 000 ihmistä saa virustartunnan elinaikanaan eli
13 per 10 000 ihmistä saa virustartunnan eli
Jos vuodessa syntyy 58 000 ihmistä, heistä 75 saa elinaikanaan
Koska esim. aikuisena saaneista vain 4-5% jää kantajiksi, näistä
kunkin vuosikohortin tartunnoista tulee vajaa 4 kantajuutta
Mikä tarkoittaa, että koko kohortin pikkulapsia rokottamalla saa
parhaassakin tapauksessa estettyä vajaa 4 kantajuutta
13

14. Hep B tartuntojen kokonaiskuva
• Ottamalla huomion myös maahanmuuttajat, nykyisellä
ilmaantuvuudella noin 7 Suomessa asuvaa saa kroonisen
hepatiitti B –infektion/v, joko Suomessa tai sen ulkopuolella
tapahtuvien tartuntojen seurauksena
• Alhainen määrä selittyy sillä, että aikuisten oman
riskikäyttäytymisen kautta saadut tartunnat, jotka
maassamme ovat yleisimpiä, johtavat harvoin krooniseen
infektioon
• Erittäin tärkeää on äitiysseulonta à sillä voidaan estää
syntyvien lasten tartuntoja!
14

15. Äitiysseula on erittäin tärkeä lapsen
tulevaisuuden kannalta 1/2
• Toimivan raskaudenaikaisen infektioseulonnan avulla
pyritään tunnistamaan infektoituneet äidit
• Positiivisilta tulee neuvolan kautta testata ALAT, HBeAg ja
HBVNh (virustaso).
• Jos ALAT on koholla tai virustaso on korkea, äiti pitää
lähettää erikoissairaanhoitoon
• Äidin viruslääkityksellä voidaan vähentää tartuntariskiä
syntyvään lapseen
• Lapselle aloitetaan syntymän jälkeen heti Hep B rokotukset 0,
1, 2 ja 12kk
• Koska rokote ei ala heti vaikuttaa, annetaan myös heti
valmista vasta-ainetta (immunoglobuliinia)
15

16. 2/2
• Koska vastasyntynyt jää melkein aina kantajaksi, eli kantaa
suurimman taakan sekä hoidollisesti että kirroosin ja syövän
muodossa myöhemmin, hänen tautinsa tulisi estää!
• Lisäksi tulisi tarkistaa, onko onnistuttu estossa, sillä hän
tarvitsee suojaa / seurantaa ja hoitoa jo lapsuus- ja
nuoruusiässä
– 16 -18kk iässä testataan ainakin HBs-Ag (HBc-Ab) ja HBs-Ab
– HBs-Ag kertoo, onko hänellä virusta nyt à NEG
– Hbc-Ab kertoo, onko hän kohdannut virusta àNEG
– HBs-Ab kertoo onko hän saanut suojan rokotteesta à POS
à ellei, lähetä erikoissairaanhoitoon!
16

17. Maahanmuuton mukana tulevien kroonisten
kantajien määrästä
• Käyttämällä vuosien 2004–2012
– Maahanmuuttotilastoja: kuinka monta kunkin ikäistä
maahanmuuttajaa tuli Suomeen mistäkin maasta
– Lähtömaiden ikäryhmittäistä kroonisen hepatiitti B -infektion
esiintyvyyttä: kuinka suuri osuus kunkin ikäisistä on hep B
kantajia
arvioitiin maahamme vuosittain päätyvän 550 kroonista
hepatiitti B -infektiota maahanmuuton myötä (ns. nettomuutto)
17
TTR:iin näistä siis päätyy vuosittain noin hiukan yli 200.

18. Vuosittain Suomeen tuodut tartunnat 2004-12
lähtömaan hepatiitti B endeemisyyden mukaan
18
To Finland Net immigration
Hepatitis B endemicity area
1
Hepatitis B endem
Low Low inter-
mediate
High inter-
mediate
2
High Low Lo
me
main
ountries
f birth
Sweden,
Germany,
USA
Russia or
former
Soviet
Union,
Estonia,
Irak
China,
Thailand,
Somalia
Nigeria,
Ghana,
Cameroon
Sweden,
Germany,
UK
Ru
fo
So
Un
Es
Ira
ge (years) Persons (carriers, %)
ll
Males
1
-9
3 772
(68, 1.8%)
88 (2)
332 (8)
10 966
(371, 3.4%)
73 (3)
610 (28)
3 513
(212, 6.0%)
61 (4)
255 (13)
430
(41, 9.5%)
1 (0)
7 (1)
1 878
(35, 1.9%)
75 (2)
224 (6)
9 0
(31
71
55Karvonen ym. 2016
Yht. 692, osa muuttaa pois

19. • Vuosien 2004–2012 maahanmuuttotilastojen sekä
lähtömaiden ikäryhmittäisen kroonisen hepatiitti B -infektion
esiintyvyyden avulla arvioitiin maahamme vuosittain päätyvän
550 kroonista hepatiitti B -infektiota maahanmuuton myötä
(ns. nettomuutto).
• Suomessa asuvien, joko maassamme tai sen ulkopuolella
vuosittain tartunnan saaneiden, osuus on vain 1,3 % (7/550)
maahanmuuton myötä vuosittain tulevista kroonisista
infektioista.
19

20. Tautitaakasta terveydenhuollossa
20

21. Kroonisella hep B-infektiolla kolme muotoa –
kroonisen taudin lääkitys on kallista n. 5 000€ /v
Muuttuja
Immuunitolerantti Aktiivinen tulehdus Inaktiivi kantaja
HBsAg Positiivinen Positiivinen Positiivinen
Virusmäärä
veressä
Korkea Laskeva, vaihteleva, Matala
Histologinen
tulehdus
Ei lainkaan, vähäinen Lievä-vaikea Ei lainkaan,
vähäinen
ALAT Normaali Jatkuvasti tai ajoittain
koholla
Normaali
Ennuste Epävarma,
useimmiten hyvä
Etenevä maksavaurio
voi johtaa kirroosiin
tai syöpään
Useimmiten hyvä,
osalla lisääntynyt
HCC-riski
Tartuntariski Korkea Korkea, laskeva Matala
21

22. Hep B infejtiota seurataan ja hoidetaan
Immunotolerantti Immunoaktiivi Inaktiivi kantaja
Seurantaväli 6-12 kk 4-6 kk 12 kk
Tutkimukset ASAT, ALAT,
HBeAg, HBeAb,
HBV-DNA
ASAT, ALAT, TT,
trombosyytit,
alb, HBeAg,
HBeAb, HBV-
DNA
ASAT, ALAT, TT,
trombosyytit, alb,
HBsAg, HBV-DNA
22
Treatment of chronic hepatitis B infection: An update of Swedish
Recommendations. Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 2008; 40: 436-450
Kirroosipotilaat: Ultraääni 6kk välein ja gastroskopia 2-3 vuoden välein
Immunotolerantti I Inaktiivi kantaja
Seurantaväli 3-6- (12 kk) 4-6 kk 12 kk
Tutkimukset ASAT, ALAT,
HBeAg, HBeAb,
HBV-DNA
Maksabiopsia yli
30 vuotiaille
ASAT, ALAT, TT,
trombosyytit,
alb, HBeAg,
HBeAb, HBV-
DNA
ASAT, ALAT, TT,
trombosyytit, alb,
HBsAg, HBV-DNA

23. Kerättiin rekisteriaineisto
23
TTR
1995–2012
Äitiysseula
1994–2012
HILMO
1999–2012
AvoHILMO
2011–12
Kuolinsyyrekisteri
1995–2012
Syöpä-
rekisteri
1995–2012
Sairaala-apteekit
2004-12
Tapausmäärät
Kuinka moni käytti
terveydenhuoltoa
Potilaan keskimääräiset
hoitokustannukset
Syntymä-
rekisteri
1995–2012
Elinsiirto-
rekisteri
1982–2013
Tiedot yhdistettiin sosiaaliturvatunnuksin

24. ICD-10 ja ICPC-2 koodit, joilla haettiin
terveyspalveluiden käyttöä HILMOsta ja
AvoHILMOsta
ICD-10
• Akuutti hep B infektio: B16
• Krooninen hep B infektio: B17.0 , B18.0, B18.1, P35.31,
Z22
• Kirroosi: K70, K73, K74
• Syöpä: C22
ICPC-2
• Virusphepatiitti: D72
24

25. • Tartuntatauti-, hoitoilmoitus- (HILMO, AvoHILMO),
raskaudenaikainen infektioseulonta-, syöpä-, elinsiirto-,
syntyneiden lasten- sekä kuolemansyyrekisteristä poimittiin
hepatiitti B:n aiheuttamat tautitapaukset, taudin aiheuttamat
käynnit ja hoitojaksot sekä kuolemat
• Sairaala-apteekkiaineistosta poimittiin hepatiitti B:n hoitoon
tarkoitettujen lääkkeiden toimitus- ja kustannustiedot
• Väestötietojärjestelmästä poimittiin mm. henkilöiden
syntymämaat
à Näin saadun kotimaisen tautitaakka-aineiston avulla arvioitiin
yleisellä lasten rokotusohjelmalla estettävissä oleva osuus
tautitaakasta sekä näiden rokotusten kustannusvaikuttavuus
25

26. Tautitaakasta
• TT –rekisterin akuuteista hepatiitti B -tapauksista hiukan yli
joka toinen päätyi erikoissairaanhoitoon ja lähes 1/5 käytti
vain perusterveydenhuollon palveluja
• TT –rekisterin kroonisista hepatiitti B -tapauksista 1/4 päätyi
erikoissairaanhoitoon
• Kroonisen hepatiitti B:n aiheuttamia maksakirrooseja
diagnosoitiin noin 3/v ja maksasyöpiä noin 4/v
• Valtaosa maksasyöpään sairastuneista kuoli joko 1. tai 2.
vuonna syövän toteamisesta
• Hepatiitti B -infektion aiheuttamia kuolemia on keskimäärin
3/v
26

27. Keskimääräinen vuosittainen tapausmäärä vuosina
2004-12 sekä suomalaissyntyisten* osuus
hepatiitti B
tapauksia/v
suomalaissyntyisten
osuus tapauksia /v
ikä akuutti krooninen akuutti krooninen kirroosi syöpä
0-14 0.7 12 0.33 0.12 0 0
15-19 1.2 13 0.62 0.06 0 0
20-29 6.2 61 0.48 0.08 0.1 0
30-39 4.8 54 0.64 0.08 0.1 0.1
40-49 4 23 0.81 0.12 0.2 0.2
50-64 2.4 32 0.86 0.57 1.3 2.3
65-74 0.1 5 1 0.67 0.4 0.4
75+ 0.6 2 1 0.68 0.4 0.7
yht 20 202 0.65 0.17 2.7 3.8
27
* eli pikkulasten rokotusohjelmalla estettävissä olevien

28. Vuosittaiset hep B:n aiheuttamat
terveydenhuoltokustannukset (€)
eli kohdennetulla ohjelmalla
Ikä akuutti krooninen kirroosi syöpä yhteensä
0-14 704 80 811 0 0 81 516
15-19 2 272 30 344 0 0 32 617
20-29 15 316 128 472 1 688 0 145 477
30-39 10 318 118 230 1 688 1 945 132 182
40-49 8 255 43 433 3 377 3 890 58 954
50-64 5 392 41 838 20 262 40 845 108 337
65-74 512 4 626 6 754 7 780 19 673
75+ 3 073 1 384 6 754 11 670 22 882
Total 45 844 449 140 40 523 66 130 601 637
28

29. Tiivistettynä:
• Tartuntoja Suomessa vähän, äitiysseula ja vauvan
suojaaminen erittäin tärkeitä tekijöitä!
• Maahanmuuton myötä tulee kroonisia tartuntoja à seulonta
on ympäristön ja sairastuneen edun mukaista (rokotukset,
lääkitys, ohjeistus!)
• Tautitaakka terveydenhuollossa vähäinen, tästäkin iso osa
tulee maahanmuuton myötä, eli yleisellä rokotusohjelmalla ei
voi tehdä ihmeitä
• Tärkeintä pyrkiä estämään pikkulasten tartunnat, sillä nämä
kroonistuvat, ja kantavat myöhemmin suurimman tautitaakan
29

30. Kiitos!
24.8.2017 30