Formulir pupns 2015 budhiemha
•
0 likes•2,644 views
Dokumen ini berisi data pribadi seorang pegawai negeri sipil beserta riwayat pendidikan, jabatan, golongan, dan pelatihan yang pernah diikuti. Terdapat informasi mengenai identitas lengkap, data keluarga, riwayat kepegawaian, dan fasilitas yang dimanfaatkan.
More Related Content
Similar to Formulir pupns 2015 budhiemha
Similar to Formulir pupns 2015 budhiemha (20)
More from Budhi Emha
More from Budhi Emha (20)
Formulir pupns 2015 budhiemha
- 1. PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN 2015 19600704 I. DATA UTAMA ditulis dengan format (dd- mm- yyyy) TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR ditulis dengan format (dd- mm- yyyy) ditulis dengan format (dd- mm- yyyy) (tidak disingkat dan tanpa gelar) S.Pd BUDHI MULYONO HARI TMT CPNS TMT PNS IV/a / 01-10-2007 PENDIDIKAN TERAKHIR NIP BARU Aktif GELAR DEPAN NAMA GELAR BELAKANG AGAMA JENIS KELAMIN D I YOGYAKARTA 04-07-1960 Islam Pria 01-01-1990 01-12-1991 GOLONGAN RUANG TERAKHIR S-1/Sarjana 2003 KEDUDUKAN HUKUM JENIS KEPEGAWAIAN ALAMAT NIK NPWP KARPEG JL.HIDAYAH NO.18 RT.010 RW.002 BANJARBARU TAHUN LULUS 0000000000006 Nomor Telepon/ HP 1. PNS Pusat yang bekerja pada Departemen/Lembaga 2. PNS Pusat DPB pada Instansi lain 3. PNS Pusat DPK pada Instansi lain 4. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Propinsi 5. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Propinsi 6. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Kabupaten/Kota 7. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Kabupaten/Kota 8. PNS Pusat DPB pada BUMN/Badan lain 9. PNS Pusat DPK pada BUMN/Badan lain 10. PNS Daerah Propinsi yang bekerja pada Propinsi 11. PNS Daerah Propinsi DPB pada Instansi lain 12. PNS Daerah Propinsi DPK pada Instansi lain 13. PNS Daerah Propinsi DPB pada BUMN/BUMD 14. PNS Daerah Propinsi DPK pada BUMN/BUMD 15. PNS Daerah Kab./Kota yang bekerja pada Kab./Kota 16. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada Instansi lain 17. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada Instansi lain 18. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada BUMN/BUMD 19. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada BUMN/BUMD Keterangan: 15 Kolom Perbaikan xxxxxxx budhiemh@2015
- 2. II. DATA POSISI DAN JABATAN Kolom Perbaikan JENIS JABATAN TERAKHIR Pemerintah Kota Banjarmasin Pemerintah Kota Banjarmasin TMT JABATAN VERIFIKATOR LEVEL 1 INSTANSI INDUK LOKASI KERJA SATUAN KERJA UNIT KERJA NAMA JABATAN BANJARMASIN BARAT SMP NEGERI 12 pada DINAS PENDIDIKAN FUNGSIONAL_TERTENTU Guru Pembina Tuliskan Unit Kerja tempat anda akan diverifikasi atau hubungi SKPD/ Unit kerja Bagian Kepegawaian/ BKD/ Biro Kepegawaian untuk mengetahui unit kerja verifikator level 1 yang ada
- 3. III. DATA RIWAYAT KELUARGA PNS NO. BPJS KESEHATANTANGGAL CERAI TANGGAL MENINGGAL TANGGAL MENIKAHTEMPAT/ TANGGAL LAHIRNAMANIP BARU*Istri ke- *) Wajib diisi jika pasangan adalah PNS 1 MIWI PUJI WAHYUNI . SE BANJARMASIN / 01-01-1966 2 X NO. BPJS KESEHATANPNS TEMPAT / TANGGAL LAHIRNAMA JENIS KELAMIN STATUS ANAK STATUS PENDIDIKAN ANAK PENDIDIKAN TERAKHIR ANAK/ SEDERAJAT ALASAN TIDAK SEKOLAH Anak dari Istri *) Wajib diisi jika Anak adalah - Anak Kandung = AK - Anak Tiri = AT - Anak Angkat = AA STATUS ANAK : NIP BARU* KETERANGAN STATUS PENDIDIKAN ANAK : - 02. PAUD/ TK - 03 . Masih Sekolah - 01 . Belum Sekolah/ Belum Masuk Wajib Usia - 04 . Tidak Melanjutkan Sekolah/ Putus Sekolah (wajib menuliskan - 05. Sudah Bekerja RIWAYAT ANAK M. LUTHFI WADIATMOKO / 16-12-19912 AK RIWAYAT SUAMI ISTRI
- 4. IV. DATA RIWAYAT GOLONGAN NO GELAR DEPAN NAMA SEKOLAH / INSTITUSI PENDIDIKANTANGGAL LULUSPENDIDIKAN* Pendidikan Awal Pengangkatan CPNS GELAR BELAKANG NOMOR IJAZAH JUDUL PENULISAN ILMIAH 1 S-1 PENDIDIKAN MATEMATIKA 2 D-III PENDIDIKAN 3 SMA 4 SMP 5 PENDIDIKAN SEKOLAH DASAR V. DATA RIWAYAT PENDIDIKAN NO JENIS KPTANGGAL BKNNOMOR BKNTMT GOLONGANTANGGAL SKNOMOR SKGOLONGAN GOLONGAN AWAL PENGANGKATAN CPNS MASA KERJA TAHUN BULAN 01-10-20071 IV/a X 01-01-19902 II/b
- 5. NO NOMOR SKTANGGAL SKTMT JABATANNAMA JABATAN JENIS JABATAN* UNIT KERJAINSTANSI KERJA = 1- STRUKTURAL - FUNGSIONAL TERTENTU JENIS JABATAN : - FUNGSIONAL UMUM = 4 = 2 VI. DATA RIWAYAT JABATAN KETERANGAN 1 01-10-20022 Guru DewasaPemerintah Kota Banjarmasin
- 6. NO NAMA DIKLAT STRUKTURALTANGGALNOMOR SERTIFIKAT TAHUN VI. DATA RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL NO INSTITUSI PENYELENGGARAINSTANSINO SERTIFIKAT LAMA DIKLAT (JAM)NAMA DIKLATJENIS DIKLAT TIPE DIKLAT * TANGGAL DIKLAT VI. DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL = 1 KETERANGAN - NON FORMAL - FORMAL TIPE DIKLAT : = 2 1 2 MASTER TEACHER 600 Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan DEP. PENDIDIKAN NASIONAL 2 2 PENGAWAS LAB 300 Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan DEP. PENDIDIKAN NASIONAL 3 2 TOT GURU INTI 300 Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan DEP. PENDIDIKAN NASIONAL 4 2 MEND FISIKA 200 Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan DEP. PENDIDIKAN NASIONAL
- 7. VI. DATA RIWAYAT DOKTER JENIS UNIT KESEHATAN* RUMAH SAKIT PUSKESMAS POLIKLINIK BALAI KANTOR KESEHATAN PELABUHAN NAMA UNIT KESEHATAN JENIS DOKTER* DOKTER UMUM DOKTER GIGI DOKTER SPESIALIS BIDANG SPESIALIS JUMLAH KEMAMPUAN PENANGANAN PASIEN PASIEN / HARI ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL *) Centang salah satu *) Centang salah satu
- 8. VI. DATA RIWAYAT GURU NO *) Jenis Bidang Studi ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL NAMA SEKOLAH INDUK NAMA SEKOLAH MENGAJAR JENIS BIDANG STUDI * MATA PELAJARAN TMT MENGAJAR 1. GURU KELAS 2. GURU MATA PELAJARAN 3. GURU BIMBINGAN DAN KONSELING/ KONSELOR TUNJANGAN SERTIFIKASI SUDAH BELUM Pilih Salah satu NOMOR SK SERTIFIKASI JAM BELAJAR PERMINGGU / JAM
- 9. IX. STAKEHOLDER BPJS KESEHATAN NOMOR KARTU PESERTA YA BELUM NAMA PESERTA BAPERTARUM PNS APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI RUMAH? 1. APAKAH ANDA PERNAH MEMANFAATKAN LAYANAN BAPERTARUM PNS? 2. BELUM YA APAKAH LAYANAN TERSEBUT?2a. Bantuan sebagian biaya Uang Muka KPR (UM) Bantuan sebagian biaya Membangun Rumah ditanah milik Pinjaman Tambahan Biaya Uang Muka KPR Pinjaman Tambahan Biaya Membangun Rumah diatas tanah milik sendiri (TBM) 3a. BAGAIMANA KONDISI KPE ANDA? BELUM IDENTITAS DEBITAPAKAH ANDA TELAH MEMILIKI KPE? ABSENSI ATM 3. YA KARTU PEGAWAI ELEKTRONIK RUSAK BAIK HILANG BAGAIMANA PEMANFAATAN KPE TERSEBUT? 3B.