Dokumen ini adalah formulir mediator yang mencatat informasi tentang transaksi pembelian properti, termasuk detail pembeli, harga, dan komisi mediator. Mediator berkomitmen untuk mengikuti ketentuan pembayaran yang ditetapkan saat pembeli melakukan transaksi. Terdapat juga ruang untuk tanda tangan mediator dan saksi, serta informasi tambahan terkait transaksi.