Dokumen tersebut berisi evaluasi kinerja dan pernyataan kontrak tahun 2020 dari seorang tenaga kontrak bernama Huslaini. Evaluasi tahun 2019 menunjukkan bahwa Huslaini bekerja sebagai Dai Perbatasan dan melaksanakan tugas rutin seperti menghidupkan shalat berjamaah dan pengajian. Untuk tahun 2020, Huslaini mengajukan perpanjangan kontrak dengan tugas yang sama beserta pernyataan bersedia dievaluasi setiap tiga bulan

1. Format C : Evaluasi 2019 dan Pernyataan Tenaga Kontrak 2020
Hasil Evaluasi 2019
A. Biodata Pribadi
1. REG :
2. Nama / HP : Huslaini, S.Sos. I / 0853 7148 9522
3. Tempat / tgl. Lahir : Beureulueng.19.09.1984
4. Pendidikan/Jurusan / Tahun Tamat : S1 Dakwah IAIN Sumut/2009
5. Alamat Rumah : Dsn. Melur Ds. Bukit Tempurung Kec. Kota
Kualasimpang Kab. A. Tamiang
6. Nama/HP (Suami/Istri) : Ira Keumalasari /082367814229
7. Nama/ HP (Orang Tua /Wali yang bisa dihubungi) : Rahimah/085275003282
8. Keunggulan Pribadi : Mampu Baca Kitab Kuning/ Al Quran
9. Kelemahan Pribadi : -
B. Sebagai tenaga kontrak :
Bertugas sejak tahun : 2016
Tahun 2019 bertugas sebagai : Dai Perbatasan
No Rincian Tugas Harian Tanda Sukses
1 Menghidupkan Shalat
Berjamaah
Adanya Shalat Jamaah Lima Waktu di
Mesjid
2 Pengajian Rutin Bapak/ Ibu Masyarakat Memahami Tata Cara
Beribadah
3 Kegiatan Sosial Lainnya Selalu Hadir ditengah Masyarakat
C. Rekomendasi Atsung Tahun 2020 :
Pernyataan Tenaga Kontrak2020
A. Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama / HP : Huslaini, S.Sos. I / 0853 7148 9522
2. No. Register :
10. Tempat/Tgl. Lahir : Beureulueng.19.09.1984
3. Pendidikan terakhir : S1 Dakwah IAIN Sumut/2009
4. Alamat : Dsn. Melur Ds. Bukit Tempurung Kec. Kota Kualasimpang Kab.
A. Tamiang
5. Mulai bertugas tahun : 2016 (pada unit Dai Perbatasan )
B. Usulan Tahun 2020 bertugas sebagai : Dai Perbatasan
C. Pada Unit/SKPA : Dinas Syariat Islam Aceh
No Rincian Tugas Harian Tanda Sukses
1 Menghidupkan Shalat
Berjamaah
Adanya Shalat Jamaah Lima Waktu
di Mesjid
2 Pengajian Rutin Bapak/ Ibu Masyarakat Memahami Tata Cara
Beribadah
3 Kegiatan Sosial Lainnya Selalu Hadir ditengah Masyarakat
D. Apabila saya diperpanjang kontrak pada tahun 2020, saya bersedia
dievaluasi setiap3 bulan dan apabila kinerja saya tidak sesuai target, maka
saya bersedia diberhentikan dan menerima sanksi serta tidak akan
menuntut.
Atasan Langsung
Yang membuat pernyataan
a. Lanjut (karena )
b. Tidak Lanjut (Karena ) Huslaini, S.Sos. I
Mengetahui B. Aceh,
Ka. SKPA Atasan
Langsung
Mengetahui,
Kepala Dinas / Badan / Biro