2. 2
1. Fiziopatologia echilibrului fluidocoagulant
Elementul de bază al sistemului fiziologic ce asigura echilibrul fluidocoagulant este molecula
de fibrină.
Procesul coagulării se bazează pe transformarea fibrinogenului, a cărui moleculă este un
monomer, în fibrină, polimer insolubil, în condi iile oferite de mediile lichide ale organismului. Prin
coagulare se realizează hemostaza fiziologică. Transformarea inversă, a fibrinei insolubile, proces
numit fibrinoliză, asigură mecanismele de apărare ale organismului, influen ând permeabilitatea
arborelui circulator şi fluiditatea sângelui.
Cele două procese biochimice antagoniste, se realizează prin ac iunea unor “cascade
enzimatice” multifactoriale, care cuprind catalizatori, activatori şi inhibitori. Multă vreme fibrinoliza
a fost considerată etapa finală a procesului de hemostază normală. Ambele se află la nivelul
organismului într-un echilibru activ, care realizează o “balan ă hemostatică”.
Ruperea echilibrului fiziologic, pe de o parte între sistemele activatoare şi cele inhibitoare ale
fiecăruia dintre cele două procese, iar pe de altă parte între procesele de coagulare şi fibrinoliză, poate
declanşa mecanisme patologice şi afec iuni foarte variate, atât la nivelul hemostazei şi coagulării, cât
şi manifestări patologice foarte variate, ca localizare şi manifestări, ce pot interesa toate organelle,
aparatele, sistemele organismului.
La nivelul endoteliilor vasculare se produc permanent microlezi uni, care atrag depunere de
fibrină, rezultată din polimerizarea fibrinogenului; simultan, o cantitate echivalentă de fibrină este
solubilizată prin fibrinoliză, favorizând:
- permeabilitatea arborelui vascular;
- conservarea capacită ii hemostatice.
Acest echilibru între procesele de fibrinoformare şi fibrinoliză poate fi rupt atât în condi ii
fiziologice, cât şi ca reac ie ¡ ¢ £ ¤ ¥ ¦
, în urma apari iei unor factori patogeni. Pe perioade scurte, în
condi ii normale predomină unul dintre cele două procese, iar în etapa următoare se înregistrează
predominen a compensatorie a celui de-al doilea. în situa ii variate.
Procesul de fibrinogeneză apare:
- în cazul hemostazei, după un traumatism vascular,
- în procesele inflamatorii tisulare,
în timp ce răspunsul trombolitic apare:
- după formarea unui microtrombus,
- în caz de depunere tisulară de fibrină,
- în fibrinoliza consecutivă proceselor inflamatorii,
- în procese de repara ie tisulară etc.
I. 1. Hemostaza fiziologică
Hemostaza fiziologică reprezintă ansamblul mecanismelor de apărare a organismului
împotriva hemoragiei, care apare datorită ruperii peretelui capilar. Dacă ruptura interesează vase de
calibru mai mare, sau artere, aceste mecanisme sunt depăşite, din cauza condi iilor hemodinamice
specifice (regim de curgere, presiune a sângelui etc.), iar iar obstruc ia trombotică nu este eficientă.
Procesul hemostatic cuprinde un complex de fenomene foarte variate, care se realizează prin
participarea unei multitudini de factori celulari, vasculari şi moleculari, specifici şi nespecifici.
Hemostaza este corelată, la nivelul organismului, cu alte procese de apărare:
- inflama ia,
- reac ia imună.
I.1.1. Factorii hemostazei fiziologice
A. Capilarul este structura vasculară prin intermediul căruia se realizează func ia integrativă
a aparatului circulator. El are particularită i biochimice şi structurale, datorită cărora are capacitatea
4. 4
Tabel nr. 1. Factorii plachetari ai hemostazei şi rolul lor
Simbol Ac iune
Fp 1. Conversia protrombinei în trombină
Fp. 2. Transformarea fibrinogenului în fibrină
Fp. 3. Tromboplastina trombocitară (structură fosfolipidică)
Fp. 4. Antiheparină
Anti-antitrombină
Fp. 5. Serotonina
Fp. 6. Fibrinogen plachetar
Fp. 7. Trombostenină
Fp. 8. Antifibrinolizină
Fp. 9. Factor trombocitar de stabilizare a fibrinei
C. Factorii plasmatici ai coagulării sunt multipli, cei mai studia i şi cunoscu i fiind reda i în
tabelul nr. 2. Ei intră în ac iune în ordinea enumerării şi au roluri de substrat, care se poate consuma
în timpul reac iilor procesului, de inductori (majoritatea de tip enzimatic), sau de inhibitori ai acestor
reac ii.
Tabel nr. 2. Factorii plasmatici ai coagulării
DI* Substan a şi rolul ei Observa ii
I. Fibrinogen
II. Protrombină
III. Factor tisular
(tromboplastină tisulară)
IV. Calciu (Ca++
) Ionic
V. Proaccelerina Factor labil
VII. Proconvertina Factor stabil
VIII. Globulina antihemofilică A
(tromboplastinogen A)
IX. Globulina antihemofilică B
(factor Christmas)
X. Trombochinaza
(factor Stuart - Prower)
Factor activ
XI. Factor Rosenthal
XII. Factor Hageman Factor de contact
XIII. Factor de stabilizare a fibrinogenului
Factor Fletcher (prekalicreină)
Factor Fitzgerald (kininogen cu greutate
moleculară mare)
Factor anti-Willebrand
Factor Nilsson
* DI: denumire interna ională
Pe lângă factorii prezenta i, se citează şi existen a unor factori moleculari, cu rol inhibitor al
procesului de coagulare. În sânge şi esuturi s-au descoperit peste cincizeci de substan e cu rol în
coagulare, unele promovând-o (procoagulante), altele inhibând-o (anticoagulante).
5. 5
În cadrul procesului coagulării, sub influen a factorilor enumera i, fibrinogenul solubil este
transformat în fibrină insolubilă, care va impregna şi îmbrăca trombusul alb, transformându-l în
trombus roşu.
Factorii procesului de coagulare, prezenta i în tabel, sunt prezen i în plasmă, cu excep ia
calciului, dar unii dintre ei sunt prezen i şi în esuturi, şi/sau în trombocite. Din listă a fost eliminat
factorul VI, deoarece este accelerina, forma activă a factorului V. Formele plasmatice sunt în general
inactive, dar se activează când intră cascada de reac ie a procesului.
Factorii II, VII, IX, X, prezină unele proprietă i comune şi formează un “complex PPSB”,
caracterizat prin sensibilitate în caz de absen ă a vitaminei K.
D. Factorii inhibitori ai coagulării sunt substan e prezente în sânge, care ac ionează prin
blocarea mecanismelor coagulării. Unii factori sunt prezen i în mod normal, la indivizii sănătoşi, în
timp ce al ii apar doar în condi ii patologice, determinând afec iuni redutabile:
- Factorul anti XI a, cu structură alfa-globulinică, care ac ionează asupra factorilor XI a, VII,
X a, pe care-i inactivează progresiv, fără a se consuma în timpul procesului.
- Factorul anti X a, alfa1-globulină echivalentă antitrombinei III, care este activată de
heparină.
- Antitrombinele, identificate în şase forme, care joacă rolul cel mai important, ca factori
anticoagulan i.
Tabel nr. 3. Factori inhibitori ai coagulării - Antitrombinele
Denumire conven ională Structură Ac iune Observa ii
I Fibrină
Adsorbirea (inactiva-
rea trombinei)
Ac iune
tardivă după
coagulare
II Cofactor al al heparinei
Ac iune
rapidă
III
Antitrombină progresivă
α-glico-prot.
Formează leg. covalente cu
trombina
Ac iune lentă
IV Glicopeptid
Rezultat al
clivării
trombinei
V Imunoglobulină Cuplare imună Patologică
VI
Produsi de
degradare a
fibrinei (peptizi)
Blocarea monomeri-
lor de fibrină
Rol în CID
- Heparina a fost izolată în esuturi (plămâni, mucoase, splină, tegument) şi în leucocitele
bazofile. Interac ionează direct, sau indirect (prin intermediul antitrombinei III) cu trombina, inhibând
coagularea.
- Inhibitorii plasmatici ai proteazelor de in 20-25% din activitatea antitrombinică a plasmei.
- În situa ii patologice, în plasmă pot apărea inhibitori inactivi ai factorilor coagulării,
reprezenta i de imunoglobuline patologice; acestea apar în sângele pacien ilor cu deficien e
congenitale la nivelul sintezei unui anumit factor (cel mai frecvent hemofilia A, sau B). În caz de
tratament îndelungat de supleere exogenă a factorului în deficit, organismul poate dezvolta
imunoglobuline ca anticorpi la substan ele primite din exterior.
În alte cazuri, acest tip de antifactori apare spontan, în situa ii fiziologice particulare: post-
partum, la vârstnici, sau după administrarea unor substan e medicamentoase (la bolnavi alergici la
peniciline, a apărut factor anti-VIII, la cei trata i cu streptomicină a apărut factor anti-V, iar după
administrarea de izoniazidă s-a citat apari ia antifactorului XIII). Totuşi majoritatea acestor fenomene
au fost tranzitorii.
7. 7
Sindroamele hemoragice de cauză vasculară pot fi ereditare (constitu ionale), adică au
transmitere genetică, dominantă sau recesivă, autozomală sau X – lincată, sau dobândite (apar pe
parcursul vie ii, în urma ac iunii unui factor declanşator). Afec iunile din această categorie sunt rare.
Testele paraclinice eviden iază fragilitate la nivelul microcircula iei, cu prelungirea timpului
de sângerare, fără modificarea parametrilor trombocitari, sau ai celor de coagulare. Valorile normale
ale timpului de sângerare sunt cuprinse între 1 şi 3 minute. Fragilitatea vascular la nivelul
microcircula iei se eviden iază prin proba Rumpell – Leede.
A. Afec iunile din categoria bolilor ereditare sunt:
• Telangectazia hemoragică ereditară, sau boala Rendu – Osler Telangectazia capilară
cu ataxie şi infec ie pulmonară, evoluează cu ataxie progresivă, infec ii pulmonare, către deces. Se
caracterizează prin apari ia telangectaziilor venoase şi nevilor vasculari, la nivelul tegumentelor,
sclerelor, cerebelului şi plămânului.
• Sindromul Ehlers – Danlos
• Pseudoxantomatoza elastică
B. Sindroamele hemoragice dobândite reprezintă afec iuni denumite purpure vasculare, cu
etiologie foarte variată, mecanisnul de declanşare al unora nefiind complet elucidate. Se
caracterizează prin hiperpermeabilitate, sau fragilitate vasculară, din cauza tulburărilor structurale
şi/sau func ionale ale pere ilor. Aceste afec iuni sunt de două tipuri:
1. Vasculopatii consecutive unor agresiuni directe, sau dobândite prin
mecanism immunologic, sau imuno-alergic;
2. Vasculopatii secundare.
Din prima categorie fac parte:
- Purpura anafilactică (purpura vasculară alergică) Henoch – Schönlein este
caracterizată prin vasculită generalizată, manifestată clinic prin:
- erup ie cutanată caracteristică de tip purpuric cu topografie precisă (apare sub formă
maculară, sau maculo-papulară, cu leziuni izolare sau confluente, de dimensiuni variate, la nivelul
trenului inferior, uneori pe bra e, dar respectând întotdeauna toracele şi abdomenul),
- sindrom articular (care afectează cu predilec ie articula iile mari ale membrelor: genunchi,
glezne, coate şi pumni), manifestat prin tumefac ii articulare, cu sau fără revărsat articular, artralgii şi
redoare articulară,
- cu sindrom abdominal cu manifestări variate (dureri diferite ca localizare şi intensitate, de la
simplă senza ie de jenă până la cele de tip colicativ, înso ite de gre uri, vărsături, melenă), care se
poate complica, sau poate mima abdomenul acut. Apare cu frecven ă mai mare la copii, cu vârste
cuprinse între 5 şi 7 ani;
- cu sindrom renal (manifestat în majoritatea cazurilor, cu hematurie şi albuminurie, până la
insuficien ă renală şi hipertensiune arterială secundară).
Afec iunea se manifestă cu ritmicitate sezonieră, la începutul primăverii şi are în istoricul
recent o infec ie acută a căilor respiratorii. Este posibilă şi implicarea streptococului β-hemolitic, dar
poate fi ini iată şi de al i agen i pantogeni infec ioşi, administrarea anumitor medicamente, alimente,
în epături de insecte etc. Din acest motiv se bănuieşte că mecanismele imune şi/sau imuno-alergice
stau la baza declanşării vasculitei.
Testele paraclinice eviden iază: eozinofilie, nivele crescute în sânge ale γ-globulinelor serice,
velori ASLO în limite normale, unele teste alergice pozitive, ca şi testele de imunofluorescen ă.
- Forme purpurice ale periarteritei nodoase, similară precedentei, atât ca leziuni
cutanate, cât şi ca suferin e asociate (sindrom articular şi digestiv).
- Forme purpurice prin autosensibilizare la diferite structuri proprii (hematii
proprii, AND, celule hepatice, tiroidiene, fibre musculare netede sau striate, mitocondrii, nuclei
celulari etc) sunt caracteristice bolilor de sistem (colagenoze) şi fac obiectul studiului şi terapiei în
reumatologie. Examenele de laborator eviden iază hiper γ-globulinemie (în special IgG), şi complexe
8. 8
imune IgG anti IgG circulante. Leziunile histologice eviden iază depozite de complexe imune depuse
în pere ii vaselor, dar şi în alte structuri şi organe, care determină suferin e specifice.
Afec iunile care prezintă acest tablou, sunt încadrate în grupul bolilor de sistem (colagenoze
sau boli autoimune) şi fac obiectul studiului şi terapiei reumatologiei.
Alte purpure îmbracă forme clinice particulare:
- Hemosideroza pulmonară idiopatică crioanticorpi.
- Purpure alergice medicamentoase
- Purpure declanşate de substan e toxice, sau agen i infec ioşi şi toxiinfec ioşi exogen
- Purpure declanşate de intoxica ii endogene
- Purpurele din boli infec ioase şi infecto-contagioase
C. Vasculopatiile arteriolo-capilare simptomatice (secundare) includ următoarele entită i:
• Purpurele prin alterări trofice ale pere ilor vasculari reunesc afectările vasculare din
scorbut (avitaminoza C, care determină alterări parietale din cauza perturbării sintezei substan ei
fundamentale a esutului conjunctiv vascular), purpura caşectică (apare după evolu ia îndelungată a
unor boli cronice consomptive, ca TBC, tumorile maligne, prin “topirea” esutului adipos
perivascular, de protec ie), purpura senilă (de involu ie, datorată degenerescen ei venulare de vârstă).
• Purpurele de origine hormonală sunt caracterizate prin formarea unor hematoame dureroase
pe membrele inferioare, la femei în perioada premenstruală, sau la menopauză. Hemoragii cutanate
sub formă de purpură sau echimoze, se pot produce în hipertiroidii, hipercorticism, tratamente cu
estrogeni, ACTH, sau cortizon.
• Purpure datorate creşterii presiunii sanguine apar la hipertensivi şi la bătrâni, după
ortostatism prelungit, sau după aplicarea prelungită a unui garou (purpura mecanică de stază).
1.2.1.2. Sindroame hemoragice de natură trombocitară
Sindroamele hemoragice cu origine trombocitară se datorează defectelor cu localizare
plachetară, pot fi congenitale sau dobândite şi se pot clasifica în:
• Cantitative - trombocitopenii sau trombocitemii (trombocitoze);
• Calitative – trombopatii.
Aceste afec iuni au ca semne clinice caracteristice:
- hemoragii cutanate, sub forma unor peteşii plane, intraepidermice şi echimoze, cu localizare
preferen ială mai ales la nivelul extremită ilor;
- hemoragii cu punct de plecare la nivelul diferitelor mucoase, sub forma pierderilor de sânge
localizate: epistaxis, gingivoragii, menoragii;
- hemoragii cu puncte de plecare viscerale: hematurii, hematemeză, melenă, hematurii
cerebro-meningiene etc.
Investiga iile paraclinice eviden iază (nu este obligatorie prezen a tuturor acestor semnet):
• prelungirea timpului de sângerare
• deficit al fenomenului de retrac ie a cheagului
• fragilitate crescută a peretelui capilarelor
• creşterea sau scăderea numărului trombocitelor (valorile plasmatice normale sunt
cuprinse între 150000/mm3
şi 400000/mm3
)
• modificarea func iei plachetare.
A. Trombocitopeniile sunt bolile înso ite de scăderea numărului de plachete circulante, care
se exteriorizează clinic, la valori de sub 50 000 plachete/mm3
plasmă. În urma investigării
aprofundate ale func iei măduvei hematopoietice (prin mielogramă şi teste cu izotopi radioactivi), au
fost incriminate, în patogenia trombocitopeniilor, două mecanisme fundamentale:
- trombocitopenii cu origine centrală, prin afectarea trombocitopoiezei,
- trombocitopenii cu origine periferică, prin distruc ie exagerată plachetelor.
9. 9
Trombocitopeniile cu origine centrală se produc prin insuficien ă a factorului de
trombocitopoieză:
a) hipoplazie sau aplazie medulară, primitivă (sau aparent primitivă), manifestată la nivelul
megacariocitelor, care produc deficit plachetar asociat cu deficit al celorlalte linii celulare, al căror
număr este dependent de numărul şi activitatea celulelor medulare
- maladia Fanconi (aplazie congenitală)
- aplazia medulară primitivă a adultului
- hipoplaziile megacariocitare congenitale (din sindromul May – Hegglin şi din
sindromul Wiscott - Aldrich).
b) hipoplazie sau aplazie medulară secundară, de cauză cunoscută:
- iradiere cu raze X, sau izotopi radioactivi
- intoxica ii endogene (uremie)
- intoxica ii exogene (plumb, benzen)
- tratamente cu citostatice
- distruc ie a celulelor medulare prin invazie leucemică
- reticuloze maligne
- metastaze medulare
- osteomielofifroză etc.
c) deficit al factorilor de matura ie celulară, cu rol în sinteza acizilor nucleici – vitamina B12,
acid folic, care afectează toate liniile celulare medulare.
Trombocitopeniile cu origine periferică se produc prin distruc ie exagerată plachetelor,
datorată mai multor mecanisme:
• de cauză imunologică
• consum crescut
• sechestrare splenică
• pierderi de plachete.
1. Troombocitopeniile imunologice, al căror mecanism este explicat prin scăderea numărului
plachetelor circulante din cauza distruc iei lor exagerate în periferie, prin trombocitoliză imunologică.
Autoanticorpii forma i în mod patologic în timpul procesului, sunt de tip IgG, sau, mai rar, de tip
IgM. Vârsta trombocitelor scade, ca urmare a acestui proces şi expresia acestui fenomen este apari ia
hemoragiilor.
În func ie de posibilitatea depistării unor factori cauzali sau nu, se impart în primitive
(idiopatice) şi secundare.
Purpura trombocitopenică idiopatică sau boala Werlhof se caracterizează prin apari ia în
sângele circulant a autoanticorpilor antitrombocitari. Clinic se observă apari ia, la nivel tegumentar, a
peteşiilor plane, intraepidermice şi echimozelor, associate cu hematurie. Frecvent se constată
splenomegalie. Boala evoluează în pusee, cu durate de aproximativ trei săptămâni, întrerupte de
perioade lungi de remisiune.
Trombocitopenia secundară hipersensibilizării la medicamente
Mecanismele propuse au fost variate, toate implicând substan a medicamentoasă, care
ac ionează ca antigen, determinând eliberarea de anticorpi specifici, cu care se cuplează. Complexul
antigen – anticorp aderă la membrana trombocitului, şi, după fixarea complementului, produce
trombocitoliza.
După sensibilizarea ini ială a organismului la substan a respectivă, o nouă venire în contact
cu drogul produce trombopenie gravă, dar rapid reversibilă, după eliminarea substan ei din sistem.
Pe baza aceluiaşi mecanism alergic, se produc trombocitopeniile ca reac ie la veninul de
şarpe, în epăturile de insecte etc.
11. 11
splenomegalia mieloidă cronică idiopatică etc. Trombocitemiile trebuie diferen iate de trombocitoze,
în care numărul plachetelor circulante este cupruns între 500000/mm3
şi 1 milion/mm3
.
Trombocitozele apar ca “reac ie” la stări patologice particulare:
- hemoragii acute,
- stări de hiperhemoliză supraacută,
- traumatisme,
- interven ii chirurgicale,
- boli neoplazice,
- puseele acute ale bolii Hodgkin,
- anemii feriprive,
- splenectomii etc.
C. Trombopatiile func ionale se caracterizează prin deficien e ale func iilor plachetare, care
se înso esc frecvent de modificări ale structurii trombocitelor, f.ără modificarea numărului lor. Sunt
relativ rare şi se manifestă prin sângerări uşoare, spontane, dar pot complica interven iile chirurgicale,
sau traumatismele, cu hemoragii masive, uneori letale.
1.2.1.3. Sindroame hemoragice de natură plasmatică
Se mai numesc coagulopatii şi determină hipocoagulabilitate sanguină. Majoritatea pot fi
ereditare, sau dobândite. Mecanismele de producere sunt:
• sinteza insuficientă, sau defectuoasă a unor factori ai coagulării;
• prezen a unor inhibitori patologici ai unor factori ai coagulării;
• distrugere excesivă a unor factori ai coagulării;
• consum exagerat al unor factori ai coagulării.
Din punct de vedere clinic, se caracterizează prin sângerări cantitativ importante,
exteriorizate, sau localizate la nivelul esuturilor sau organelor:
o la nivel tegumentar: echimoze, hematoame, sufuziuni;
o la nivelul mucoaselor: gingivoragii, epistaxis, hematemeză, melenă;
o la nivelul seroaselor: hemartroze, hemotorax, hemoperitoneu etc.
Testele paraclinice eviden iază timp de coagulare prelungit, în condi iile în care timpul de
sângerare şi testele de rezisten ă vasculară sunt normale. Pentru stabilirea unui diagnostic precis al
tipului de coagulopatie, ca şi pentru realizarea diagnosticului diferen ial cu afec iunile celorlalte verigi
ale procesului hemostatic, se apelează la metode specifice pentru fiecare fază a procesului.
A. Coagulopatii prin sinteza insuficientă, sau defectuoasă a unor factori ai coagulării se
împart în clase, în func ie de faza coagulării afectată. Afec iunile sunt cunoscute sub denumirea
generică de hemofilii.
1. Coagulopatii determinate de tulburarea tromboplastinogenezei
2. Coagulopatii prin tulburarea trombinogenezei
3. Coagulopatii prin tulburarea fibrinoformării
B. Coagulopatii prin prezen a unor inhibitori ai factorilor sau produselor coagulării
Substan ele incriminate sunt anticoagulante circulante, care apar în circula ie în condi ii
patologice, comportându-se ca anticorpi şi pot interfera cu oricare dintre factorii fiecărei faze a
procesului de coagulare. Întreg grupul de afec iuni a fost denumit imunocoagulopatii, din cauza
mecanismului antigen-anticorp incriminat.
C. Coagulopatii prin distrugerea excesivă a factorilor coagulării – Sindromul fibrinolitic
primar
D. Coagulopatii determinate de consumul exagerat al unor factori ai coagulării –
Coagularea intravasculară diseminată (CID)
12. 12
Tulburările incluse în această clasă au mai fost denumite coagulopatii de consum, sau
sindroame de defibrinare. CID are cauze plurietiologice, manifestându-se în urma activării excesive a
factorilor coagulării, ceea ce duce la depunerea difuză a fibrinei la nivelul capilarelor. Procesul
determină formarea trombozelor şi, consecutive, a n microcircula ie, ducând la consum crescut al
trombocitelor şi unor factori plasmatici ai coagulării. Afec iunea reprezintă astfel o asociere
paradoxală a trombozelor şi hemoragiilor, cele din urmă datorându-se hipocoagulabilită ii secundare,
agravată de procesul de fibrinoliză reac ională care urmează.
CID se poate declanşa prin £ ¢ £ ¤ ¦ £ ¤ ¢ ¢ £ ¥
, sub ac iunea factorilor etiologici. Aceştia duc la
eliberarea în cantită i mari a unor substan e cu ac iune activatoare a tromboplastinei, în principal din
esuturile cu con inut bogat în astfel de substan e: uter, prostată, plămân, pancreas.
Când sunt incriminate mecanisme indirecte, factorii declanşatori eliberează mediatori de la
nivelul endoteliului capilar, al trombocitelor, hematiilor, sau altor esuturi, care apoi declanşează, sau
accelerează coagularea. Factorii responsabili de aceste ac iuni, care au rol probabil în CID, se
grupează în:
• factori activatori ai procesului coagulării;
• factori care determină hipercoagulabilitate;
• factori care induc stază în microcircula ie.
Manifestările clinice ale CID sunt reprezentate de sângerări de diferite intensită i, hematoame
întinse şi tromboze, asociate bolii de bază. În func ie de vechimea şi amploarea simptomelor, se
descriu forme acute, subacute şi cronice.
1. În formele acute, se produc hemoragii masive, cu punct de plecare visceral, de mare
gravitate, în paralel cu microtromboze, care blochează circula ia capilară în teritorii foarte variate
(rinichi, suprarenale, pancreas, tub digestiv etc.). Manifestările au, frecvent, sfârşit letal.
2. Formele subacute se caracterizează prin hemoragii cu intensită i moderate, cu localizare
preferen ială la nivel renal şi tegumentar, care nu pun în pericol via a bolnavilor.
3. Formele cronice sunt adesea asimptomatice, diagnosticul fiind strict paraclinic.
Manifestările îmbracă forma unor hemangioame gigant, sau transformarea cavernoasă masivă, a
sistemului venos spleno-portal. ( inserare tabel pag. 407)
Testele paraclinice indică reducerea, uneori până la dispari ie, a fibrinogenului plasmatic şi
scăderea masivă a numărului de plachete. Timpul de trombină şi timpul de protrombină (Quick) sunt
alungite, iar cheagul format “in vitro” este friabil şi de mici dimensiuni.
Diagnosticul diferen ial se realizează cu sindroamele fibrinolitice primare.
1.2.2. Trombozele
Trombozele reprezintă dezechilibre localizate ale procesului coagulolitic, cu predominen a
fibrinogenezei şi/sau insuficien a fibrinolizei. Ele sunt facilitate de stază şi/sau leziuni endoteliale de
diferite cauze şi se manifestă prin producerea unui cheag, care obturează zone vasculare limitate.
Tromboza, ca fenomen patologic, este foarte răspândită în organism, reprezentând
manifestarea anarhică a mecanismelor hemostazei fiziologice, şi se poate produce în condi iile unei
multitudini de entită i patologice. Cheagul de fibrină format are tendin ă de extindere, dar aceasta este
limitată, datorită fibrinei formate, care are capacitatea de a absorbi cantită i mari de trombină şi
datorită solicitării peretelui vascular, la nivelul căruia se declanşează o reac ie fibrinolitică locală.
Când această reac ie fibrinolitică este insuficientă, trombusul se men ine.
În general se pot eviden ia două situa ii:
a) accidentul trombotic este şi rămâne strict localizat, iar examenele de laborator nu
eviden iază modificări ale coagulabilită ii globale şi fibrinolizei;
b) există o tendin ă mai mare decât în mod normal, la generarea şi autoîntre inerea
mecanismelor fibrinogeneratoare, care perturbă echilibrul coagulolitic general, ceea ce determină
16. 16
Caracterizată prin deficitul func ional al tuturor cavită ilor inimii, aceasta reprezintă faza
evolutivă finală a majorită ii bolilor cardiace cronice. Tendin a marcată la edeme a făcut să fie
denumită în literatura anglosaxonă insuficien ă cardiacă congestivă.
În insuficien a cardiacă existen a unui debit cardiac „inadecvat” determină scăderea
volumului circulant efectiv, cu hipoxie tisulară, care antrenează ca fenomen compensator,
„centralizarea” circula iei, în cadrul căreia se instalează şi scăderea debitului sanguin renal. S-a
precizat că la cardiacii decompensa i rinichiul ajunge să primească în loc de 20-25% din debitul
cardiac, cât primeşte în mod normal, doar 7-8% dintr-un debit şi aşa micşorat.
2.2. Fiziopatologia cardiopatiei ischemice
Cardiopatia ischemică reprezintă un ansamblu de tulburări cardiace acute şi cronice al
căror substrat func ional este reprezentat de un proces de insuficien ă coronariană. No iunea
fiziopatologică de insuficien ă coronariană defineşte situa iile în care se produce o discordan ă
între necesită ile de O2 ale miocardului şi posibilită ile re elei arteriale coronariene de a le
satisface.
Insuficien a coronariană se poate produce prin leziuni ale arterelor coronariene care
diminuează irigarea miocardului, prin modificări ale metabolismului miocardic care necesită un
consum crescut de O2 sau prin combina ia acestor două mecanisme principale.
Se pot diferen ia 2 mari categorii de cardiopatii ischemice:
1. £ ¤ ¢ ¤ ¡
¡
¤ ¥ ¤ ¦ £
¢ £ £ ¦ ¤ ¡ ¢ ¢ ¢ ¡ ¤ ¦ ¦
, care se manifestă prin angină pectorală, infarct
miocardic acut, sindroame intermediare
2. £ ¤ ¢ ¤ ¡
¡
¤ ¥ ¤ ¦ £
¢ £ £ ¦ ¢ ¤ ¡ ¢ ¢ ¢ ¡ ¤ ¦ ¦
care se manifestă prin insuficien ă cardiacă, tulburări
de ritm, modificări electrocardiografice, moarte subită. Manifestările nedureroase ale
cardiopatiei ischemice realizează de fapt o miocardiopatie ischemică, în timp ce formele
dureroase prezintă o manifestare clinică caracteristică: durerea precordială de tip anginos care
conferă un caracter specific bolilor coronariene, de aceea frecvent sub termenul de cardiopatie
ischemică se în eleg formele dureroase de manifestare.
Angina de piept şi infarctul de miocard reprezintă două extreme clinice ale cardiopatiei
ischemice dureroase.
¤ ¤ ¢
¡
¢
¡
¥
este un sindrom clinic caracterizat prin crize paroxistice de durere sau
opresiune retrosternală, cu caracter constrictiv, înso ită de iradieri în regiunea precordială şi
membrul superior stâng, anxietate, declanşată de efort sau emo ii şi care cedează la ac iunea
trinitrinei.
§
¤ ¢ £ ¥ ¡ ¥ ¤ ¢ £ ¡ £ ¤ ¢ ¤
se caracterizează clinic printr-o durere toracică cu sediu şi iradieri
asemănătoare sindromului anginos, însă care survine în repaus, are o mare intensitate, o durată
neobişnuită şi se înso eşte de hipotensiune, febră, leucocitoză, modificări electrocardiografice şi
umorale caracteristice şi, uneori, stare de şoc.
Cauza cea mai curentă a cardiopatiei ischemice (90-95%), este reprezentată de
ateroscleroza arterelor coronare, care produce rigiditatea, îngustarea şi ocluzia vaselor mari.
Ischemia miocardică poate fi consecin a şi a altor leziuni obstructive ale coronarelor (arterite sau
embolii), sau a alterărilor hemodinamice din cursul unor valvulopatii aortice, a hipertensiunii
arteriale ori a unor anomalii congenitale ale circula iei coronariene.
În condi ii fiziologice există o mare diferen ă între fluxul coronarian în condi ii bazale şi
fluxul coronarian în condi iile unor necesită i nutritive miocardice maximale, diferen a dintre
aceste două valori extreme constituind rezerva coronariană. În cazurile în care rezerva
coronariană este atât de scăzută încât fluxul coronarian este adecvat numai pentru necesită ile
miocardice obişnuite, orice creştere a consumului de O2 provoacă hipoxie sau anoxie miocardică
cu răsunet clinic, electrocardiografic şi morfologic.
Durata şi intensitatea durerii sunt propor ionale cu durata şi intensitatea hipoxiei miocardice.
Gravitatea hipoxiei miocardice depinde de amploarea leziunii coronariene, de rapiditatea cu care
21. 21
Oxigenul molecular este implicat şi într-o serie de reac ii chimice intracelulare, care nu sunt
direct legate de producerea de energie. Astfel de procese sunt reprezentate de biosinteza
pigmen ilor, steroizilor graşi, transformarea oxidativă a drogurilor, hidrocarburilor policiclici,
steroizilor, acizilor graşi, insecticidelor, degradarea hemului, a biliverdinei etc. Aceste diferite
func ii se fac cu ajutorul unei enzime care con ine hem denumită citocrom P450 şi care este legată
de reticulul endoplasmic al unor organe (ficatul, rinichiul şi intestinul). Concentra ia citocromului
P450 în aceste organe poate fi mult mai mare decât concentra ia citocromilor lan ului respirator din
mitocondrii.
4. Fiziopatologia aparatului digestiv
4.1. Fiziopatologia sindromului de malabsorb ie
În numeroase afec iuni digestive sau extradigestive apar tulburări ale proceselor de
absorb ie intestinală care pot avea grave repercusiuni asupra organismului. Sindromul de
malabsorb ie reprezintă pierderea excesivă prin fecale de substan e nutritive, săruri minerale şi
electroli i, factori necesari eritropoezei, vitamine şi apă. Aceste pierderi în diverse situa ii
patologice pot fi globale sau izolate. Termenul de malabsorb ie a fost criticat deoarece
desemnează de fapt o tulburare a procesului de absorb ie intestinală, de transport a unor
constituen i alimentari prin peretele intestinal, care poate fi însă produsă de un aport insuficient,
sau de propor ii inadecvate ale unor constituen i, de tulburări de digestie, de unele boli
extradigestive.
Clasificarea sindroamelor de malabsorb ie este încă o problemă deschisă, întrucât în
literatură există diverse clasificări pe baza unor criterii diferite. Cea mai simplă şi mai utilă pentru
clinică este cea bazată pe mecanismul fundamental de producere a sindromului, conform căreia se
diferen iază:
I. sindroame de malabsorb ie prin tulburări digestive (prin afectarea
hidrolizei enzimatice a substan elor alimentare)
II. sindroame de malabsorb ie prin tulburări de absorb ie propriu-zise (prin
afectarea transportului transmembranar). Dar şi această clasificare este
criticabilă, deoarece digestia şi absorb ia sunt aspecte ale unui proces
comun, una din etape pregăteşte pe cealaltă dar precizează totuşi care
este tulburarea primară.
I Sindroame de malabsorb ie prin tulburări digestive
1.Ssindroame de malabsorb ie prin tulburări de digestie propriu-zise.
Digestia insuficientă, consecutivă alterării secre iei sau a excre iei unor sucuri digestive,
realizează uneori sinroame de malabsorb ie.
a.tulburările digestive de origine gastrică (aclorhidria)
Aclorhidria, înso ită constant de lipsa de secre ie (sau de activare) a pepsinei, realizează o
alterare a digestiei gastrice. Ea este consecin a unui proces de atrofie a mucoasei gastrice (anemie
pernicioasă), carcinom gastric sau, mai rar, a unui defect ereditar, o predispozi ie constitu ională,
care devine manifestă la o vârstă mai avansată, sau în sfârşit a unui proces autoimun.
b.tulburări digestive de origine hepatobiliară
Deficitul de bilă în intestin (acolie sau hipocolie) prin afec iuni parenchimatoase hepatice
(hepatită cronică, ciroze), sau prin obstruc ii ale canalelor biliare extrahepatice, sau drenajele
externe ale bilei, determină tulburări digestive şi de absorb ie intestinală, care afectează
predominant lipidele şi vitaminele liposolubile, activarea lipazei pancreatice, transferul
transepitelial al miceliilor şi picăturilor de grăsime.
Se cunosc şi alterări calitative ale compozi iei bilei produse mai ales prin degradare
bacteriană.
c. tulburările digestive de origine pancreatică
24. 24
Etiopatogenia diareelor. Producerea diareelor implică multipli factori etiologici şi
mecanisme patologice.
Accelerarea tranzitului pe traiectul intestinului subtire si gros, cu insuficienta prelucrare a
chimului intestinal, constituie o cauză directă a diareelor. Tranzitul accelerat începe din intestinul
sub ire şi con inutul intestinal, neobişnuit fizic şi chimic pentru colon, constituie un factor de
excita ie motorie şi secretorie, modificând atât timpul de trecere prin colon, cât şi consisten a
materiilor fecale.
Hipermotilitatea intestinala din cursul diareelor poate fi:
¡
¢ £ ¤ ¢ ¦
- cauze intestinale propriu- zise ( modificări ale con inutului intestinal,
starea patologică a suprafe ei interoceptive intestinale etc.), modificări de tonus vegetativ
(afec iuni neurologice, nevroze vegetative etc.)
¦ ¢ £ ¡ ¤ ¤ ¢ ¦ ¤ ¥ ¥ ¡ ¢
¡
¢ ¡ £ ¢ ¦ ¢ ¥ ¢ ¤ ¦ ¤ ¡ ¢ ¤ ¥ ¢ ¤ ¥ ¢ ¦ ¥ ¤ ¥ ¢
(procese patologice de
vecinatate, reflexe viscerale, tulburări endocrine, tulburări generale inflamatorii sau
toxice etc.)
5. Fiziopatologia aparatului excretor
5.1. Fiziopatologia insuficientei renale acute
Insuficien a renală acută (IRA)este un sindrom clinic, caracterizat prin scăderea
rapidă şi severă a func iilor renale, survenită de cele mai multe ori pe rinichi anterior normali şi,
de aceea este considerată poten ial complet reversibilă.
Această defini ie se referă numai la func iile de elaborare a urinii şi ignoră alte func ii
renale (endocrină, metabolică etc.); de asemenea trebuie subliniat că nu întotdeauna IRA se
instalează în condi iile unor rinichi normali anatomic, ci poate complica si diverse nefropatii,
situa ii în care reversibilitatea nu poate fi completă.
IRA reprezintă o problemă de maximă importan ă în practica medicală. Principalele
sale manifestări, oligoanuria şi azotemia sunt dificil de definit. Eliminarea substan elor de
catabolism protidic ale unui organism normal în echilibru metabolic, necesită un volum urinar de
minimum 400-500 ml/24 ore, deoarece tubii pot concentra urina doar pâna la greutatea specifică
maxima de 1036 mOsm/l si, de aceea, se admite că scăderea diurezei sub aceasta limită
caracterizează IRA. Dar obişnuit, IRA complica afec iuni grave în care are loc atât intensificarea,
uneori masivă, a catabolismului protidic, cât şi scăderea capacită ii tubulare de concentrare a
urinii şi de aceea cantitatea minimă de urină necesară pentru eliminarea produşilor de catabolism
este superioară valorilor men ionate. De altfel nu arareori se instalează IRA cu toate ca diureza
este apropiată de cea normală – IRA cu diureza conservată. Creşterea rapidă a nivelului azotemiei
este de asemenea o no iune relativa, deoarece concentratia plasmatica a ureei – indicele variatiilor
cantitative ale produşilor catabolismului protidic – creşte propor ional cu intensitatea
catabolismului şi, dacă într-o IRA fără complica ii creşterea zilnică a uremiei este de 10-20 mg/l,
în cazurile înso ite de catabolism protidic foarte intens, aceste valori sunt de mult depăşite.
Etiologia IRA
Cauze majore ale IRA
A. IRA prerenale
1.
¡
¡ ¡ ¥ ¢ £ ¦ ¢ ¢ ¢ ¢
Hemoragii grave
Sechestrare de plasmă şi/sau lichide electrolitice (arsuri,
peritonite, dilata ie gastrică acută etc.)
Pierderi de lichide gastro-intestinale (diaree, vărsături, aspira ii
gastro-duodenale etc.)
27. 27
În stadiile avansate ale sindromului se instalează o stare texemică gravă denumită
înainte uremie, termen propus în 1840 de l'Heritier şi Piorry pentru a desemna consecin ele
intoxica iei sângelui prin reten ia urinii.
Actualmente acest termen este utilizat pentru a caracteriza alterarea directă şi/sau
indirectă a tuturor sistemelor biologice ale organismului ca urmare a insuficien ei renale.
Etiologia IRC
IRC are o etiologie multiplă, numeroase fiind nefropatiile cronice care prin evolu ie
lor progresivă pot determina insuficien ă renală
Principalele cauze ale IRC (reprodus după Ledingham, 1979)
1. Glomerulonefrite cronice - difuză proliferativă
- focală proliferativă
- mezangiocapilară
- glomeruloscleroză focală
- nefropatie epimembranoasă
- boala Henoch-Schönlein
- poliarterita nodoasă
- L.E.D.
- granulomatoză Wegener
- sindrom Goodpasture
2. Pielonefrite cronice
3. Nefropatii vasculare - nefroangioscleroză hipertensivă
- hipertensiune accelerată
- obstruc ie arterială renală
- tromboză venoasă renală
- scleroză sistemică
- diabet zaharat
4. Cauze metabolice - diabet zaharat
- gută
- hipercalcemie
- hiperoxalurie
- cistinoză
- boala Fabry (angiokeromatoza difuză)
5. Nefrotoxine - abuzurile analgezice
- intoxica ii cu metale grele (Pb, Au, Cd)
6. Obstructive - valve sau stricturi uretrale
- obstruc ia colului vezical
- vezica neurologică
- tumori prostatice
- reflux vezico-ureteral
- distruc ie uretero- vezicală
- calculi
- fibroză retroperitoneală
- obstruc ie pelvi- uretrală
7. T.b.c. renal
8. Sarcoidoză
28. 28
9. Disproteinemii - mielom
- amiloidoză
- crioglobulinemie mixtă IgA-IgM
10. Diverse - nefropatie balcanică
- hemoglobinopatie cu siclemie
- radia ii
11. Nefropatii ereditare sau congenitale - boală polichistică
- cistinoză
- hiperoxalurie
- acidoză tubulară cronică
- sindrom nefrotic infantil
- rinichi displazici
După statistica lui Zosin şi colab., cauza cea mai frecventă a IRC ar fi nefropatiile
intersti iale, care reprezintă 49% din total, urmate de nefropatiile glomerulare (23%), restul fiind
constituit de nefropatii vasculare (9,5%), nefropatia endemică balcanică (4%), nefropatii ereditare
(2,5%), diverse alte nefropatii (3%) şi nefropatiile neclasabile (11%). Statisticile occidentale
eviden iază că la adult cauza cea mai frecventă a IRC sunt glomerulonefritele cronice,
răspunzătoare pentru 50-60% din stadiile terminale ale nefropatiilor, urmate de pielonefrite (20-
25%) şi cu frecven a mai scăzută, de nefrosclerozele hipertensive, boala polichistică renală,
nefropatia analgezică etc.; la copii nefronoftizia, hiperplazia renală şi malforma iile tractului
urinifer sunt la fel de frecvente ca glomerulonefritele.
6. Fiziopatologia echilibrului hidro-electrolitic
În numeroase afec iuni se produc alterări ale echilibrului hidroelectrolitic; cunoaşterea şi
corectarea lor are o importan ă terapeutică majoră. De cele mai multe ori ele sunt consecin a
dezechilibrului între aport şi pierderi; dezechilibrele grave pot genera modificări cantitative ale
volumului sectorului extracelular caracterizate prin:
pierderi hidrosaline (deshidratări)
acumulări hidrosaline (hiperhidratări)
Cel mai frecvent, pierderile sau acumulările extracelulare de apă nu sunt propor ionale cu
cele de sare. Acest decalaj modifică osmolaritatea sectorului extracelular care este direct
propor ională şi dependentă de varia iile concentra iei Na+
. La rândul lor, modificările de
osmolaritate ale sectorului extracelular influen ează volumul sectorului celular. Acesta poate fi
asemuit cu un imens rezervor capabil de a elibera şi respectiv recep iona lichide din sectorul
extracelular în func ie de gradientele osmotice pe cele două versante ale membranei celulare:
£ ¢ ¢ ¥ ¢ ¢ ¥ ¢ ¡ ¦ £ ¡ ¥ ¤ ¢ ¥ ¦
¡
¦ ¢ £ ¥ ¡ ¢ ¡ ¥ ¢ ¤ ¥ ¢ ¤ £ ¢ ¥ ¡ ¥ ¤ ¢
(deshidratările hiperosmolare)
§
¤ ¡ ¢
¢ ¤
¦ ¥ ¢ ¤ ¦
§
¢ ¢ ¡ ¢ ¤ ¢ ¤
¡
¦ ¤ ¦ ¢ £ ¥ ¡ ¢ ¡ ¥ £ ¢ ¥ ¡ ¥ ¤ ¢ ¦
¡
¢ ¢ ¥ ¢ ¢ ¦ ¥ ¡
(deshidratările globale)
¦ £ ¦ ¤ ¢ ¢ ¥ ¢ ¡ ¦ £ ¡ ¥ ¤ ¢ ¥ ¦
¡
¦ ¢ £ ¥ ¡ ¢ ¡ ¥ ¢ ¤ ¥ ¢ ¤ £ ¢ ¥ ¡ ¥ ¤ ¢
(deshidratările hipoosmolare)§
¤ ¡ ¢
¢ ¤
¦
¤ ¢
¡
¥ ¤ ¦ ¤ ¢ ¢ ¤ ¤
¡
¢
¡
¦ ¢ ¦ ¢ ¢ ¦ ¤ ¥ ¢ ¢ ¦ ¥ ¡ ¦
¡
¢ ¢ ¦ ¢ £ ¥ ¡ ¢ ¡ ¥ £ ¢ ¥ ¡ ¥ ¤ ¢
(hiperhidratări
celulare)
£ ¢ ¢ ¥ ¢ ¢ ¥ ¢ ¦ ¤ ¡ ¦ £ ¦ ¤ ¢ ¢ ¥ ¢ ¤ ¢ ¡ ¥ ¡ £ ¤ ¥ ¢ ¦ ¢ £ ¥ ¡ ¢ ¡ ¥ ¡ ¢ ¤ ¥ ¢ ¤ £ ¢ ¥ ¡ ¥ ¤ ¢ ¢
¡
¦ ¡ ¥ ¢ ¤ ¢ £ ¡ ¤
§
£ ¦ ¢ ¤ ¥ ¢
¡ ¦ £ ¡ ¥ ¤ ¢ ¥ ¦
(deshidratările izotone) nu afectează sectorul celular.
Cele de mai sus permit să se vorbească despre deshidratări şi hiperhidratări, fiecare dintre
acestea împăr indu-se în trei subgrupe principale: hiper-, izo-, şi hipotone.
6.1. Deshidratările
