2. Anatomia ficatului
Ficatul ocupă tot spaţiul subcostal drept şi are
două feţe – diafragmală şi viscerală.
Este fixat cu ligamente – ligamentul falciform,
care desparte ficatul în două părţi – lobul stâng şi
lobul drept şi se transformă în ligament
coronarien, care fixează ficat la diafragma.
Ligamentul rotund a ficatului merge de la
ombilic la porţile ficatului şi se îmbină cu
ligamentul falciformis (recanalizarea). Faţa de
jos a ficatului e legată cu curbura mică a
stomacului şi cu duodenul - lig, hipogastrium şi
lig. hepatoduodenale (prin care trece a. hepatica,
v. porta şi coledoc). Divizarea ficatului la
segmente e determinată cu vascularizarea, fluxul
bilei şi limfei. Vascularizarea ficatului se
efectuează la 25% prin artera hepatică, la 75% -
v. porta.
3. Anatomia ficatului
Vascularizarea arterială – a. hepatica
propria, a. mezenterica superior, a.
gastroduodenală.
Vena porta colectează sângele de la
organele impare a cavităţii abdominale.
Limfa se varsă în ductus toracicus.
În clinică e mai mult folosită divizarea
ficatului la segmente după Kuino.
Segmentele ficatului sunt independente,
fiecare peduncul conţine artera, vena şi
ductul biliar.
Inervarea se efectuează prin ramurile
nervului vagus şi diafragmal.
4. Fiziologia ficatului
• Funcția metabolică – ficatul este organul central împlicat
în homeostazia glucozei, răspunzând rapid la fluctuațiile
concentrației acesteia în sânge.
• Funcția de sinteză – majoritatea proteinelor serice cu
excepția imunoglobulinelor sunt sintetizate în ficat.
Albumina deține rolul primordial în menținerea presiunei
oncotice plazmatice. În insuficiența hepatică, scaderea
nivelului protrombinei și fibrinogenului sintetizate de
hepatocite determină apariția unor hemoragii severe.
5. • Funcția de stocare – la nivelul ficatului sunt stocate
glicogen, trigliceride, fier, cupru și vitamine
liposolubile.
• Funcția catabolică – anumite substanțe endogene
(hormoni, proteine serice) sunt catabolizate în ficat,
menținînd o balanța între producția și eliminarea
acestora.
• Funcția excretorie – principalul produs excrecat este
bilă. Bilă are un rol împortant în absorbția întestinală
a grăsimelor,
7. Chistul hidatic
hepatic
Chistul hidatic se înregistrează
pretutindeni pe glob, însă
răspndirea lui nu este
uniformă. Incidenţa cea mai
mare este in locurile cu climă
moderată caldă și cu vităritul
dezvoltat. În asemenea zone
răspândirea parazitului este de
tip endematic. Conform
datelor statistice cea mai mare
frecvenţa a echinococozei se
înregistrează în America
Latină, Argentina, Uruguai,
Brazilia, Chile, Peru,
Mongolia, Iran, Asia Mijlocie,
Moldova, sudul Ucrainei.
8. • Indicele de răspândire a echinococului la oameni în
republica noastră este de 5-10 la 100 mii de locuitori.
Hidatidoza parazitară este cauzată de prezenţa şi
acţiunea patogenă a larvei de Taenia Echinococus
granulosus, care face parte din clasa cestode, familia
taeniidae, genul echinococus. Taenia Echinococus
este un vierme plat care în stare adultă se găseşte în
intestinul câinelui, pisicii, lupului, vulpii, iar în starea
larvală cunoscută sub numele de chist hidatic se
dezvoltă la ovine, bovine şi accidental la om.
9. • Parazitul adult este cel mai mic cestot de împortanţă medicală
măsurând de la 2,5-9 mm. Este format dintr-un scolex, un gât şi
3 proglote. Scolexul globulos cu diametrul 0,3 mm este echipat
cu un rostru cu 4 ventuze și 28 - 40 de cârlige dispuse pe două
rânduri. Gâtul are o formă foarte scurtă. Primul proglot este
scurt şi conţine organe genitale imature. În al doilea proglot, mai
alungit, organele genitale sunt complet dezvoltate. Ultimul
proglot este mult mai mare, ocupând aproape jumătate din toată
lungimea (2-3 mm). În componenţa acestui segment este un uter
median cu mulţi diverticuli scurţi, plini cu ouă, îmbrăcaţi cu
membrană fină. Proglotida conţine 100 - 800 de ouă eliminate în
exterior odată cu fecale viermelui purtător.
10. • Ciclul evolutiv al parazitului se poate realiza prin două modalităţi.
• Ciclul mare: Taenia Echinococus în intestinul câinelui cu ajutorul
defecaţiei se elimină în mediul înconjurător. Contaminarea omului se
petrece la nerespectarea regulilor de igienă şi întrebuinţarea
alimentelorr contaminate de parazite. Când embrionul pătrunde în
tractul digestiv el este pus în libertate, se fixează intr-un organ şi prin
degenerarea chistică se transformă într-un chist hidatic.
• Ciclul mic (echinococoză secundară): În caz de erupţie chistului,
nisipul hidatic, bogat în protoscolexi este pus în libertate în organismul
gazdei. Protoscolexul după ce se va fixa şi va suferi o degenerescenţa
chistică va dă naştere unei noi hidatide.
11. Caile de patrundere a
parazitului
• - prin mucoasa tractului digestiv
• - prin mucoasa sistemului de respiraţie
• prin plăgile de la suprafaţa Iniţial materialul infectat pătrunde in
stomac.
• Oncosferele sub acţiunea sucului gastric se eliberează de membrana
externă care acoperă oncosferă. Scolexii se dizolvă sub acţiunea
sucului gastric, însă o parte rămân întregi. Cu ajutorul peristaltismului
ei pot fi eliminaţi cu masele fecale. O parte de oncosfere se fixează pe
intestin, se ataşează de mucoasa intestinului şi pătrund prin peretele
intestinului in vasele sanguine sau limfatice. Embrionul poate pătrunde
în orice organ. Mai des trecând vena portă. Oncosferele nimeresc în
ficat şi se opresc aici, adică la primul filtru de răspândire a
echinococului în organismul omului. Frecvenţa chistului hidatic în
ficat - 50-60%.
12. • Alta parte trece prin capilarele ficatului
in vena cavă inferioară, partea dreaptă a
inimii şi mai departe în plămâni. Aşadar
plămânul este a doua barieră în tranzitul
oncosferilor. Chistul hidatic în plămâni
ocupă locul doi (30-35%). Dacă
oncosferile trec şi a două barieră atunci
se consideră trecerea în sistemul de
circulaţie sanguină mare in orice organ.
14. • Chistul hidatic are două pereţi: membrana parazitului
propriu-zisă şi capsula fibroasă a gazdei. Membrana
propriu-zisă a parazitului , sau membrana chitinică are
culoare albă-mată, sau uşor gălbuie. Această membrană
reprezintă un carcas de apărare şi o sursă de înmulţire a
parazitului. În membrană chitinică se determină două
straturi: intern (parenchimatos, germinativ) şi extern
(cuticular chitinic). Stratul parenchimatos “îmbracă”
suprafaţa internă a capsulei chitinice şi continue,
constituită dintr-o cantitate mare de nuclee situate intr-un
rând sau în doua.
15. • Înmulţirea acestor nuclee reprezintă
începutul noi generaţii. Pe baza acestor
date este numită partea activă a membranei
chistului hidatic. Dezvoltarea scolexilor are
loc în structurile deosebite numite
membrane congenitale. În fiecare capsulă
pot fi până la 34 de celule.
16. SIMPTOMOTOLOGIE
• Sub aspect clinic chistul hidatic are 3 perioade de evoluţie:
asimptomatică, tumorală şi a complicaţiilor. In perioada
asimptomatică chistul hidatic fiind de dimensiuni mici, nu
determină nici un simptom clinic şi poate fi depistat
ocazional prin explorări complementare. Unul din primele
simptoame clinice este durerea determinată de expresiune
chistului hedatic şi reacţia inflamatoare aseptică din jurul
chistului. Bolnavii descriu durerea ca pe o senzaţie de
presiune, apăsare în hipocondrul drept, care nu este
ritmată de alimentaţie. Sindromul dispeptic este asociat cu
greţuri, balonări, senzaţia de disconfort abdominal.
17. • Urticaria, episoadele de prurit repetate reprezintă
următorul simptom clinic, ca urmare a pătrunderii
lichidului hidatic, care este antigenic, direct in
circulaţia sanguină. Urticaria poate evalua de la o
formă banală până la epizod de şoc anafilactic. În
faza tumorală se adaugă tumora care se poate
palpa, hepatomegalia, semne funcţionale din partea
organelor vecine. La examenul obiectiv se poate
palpa o tumoră rotundă sau ovală, de o consistență
lichidă. La chisturile hidatice subfrenice deseori
sunt prezente reacţiile pleuropulmonare.
18. • Cele mai frecvente complicaţii ale chistului
hidatic hepatic sunt supurarea şi perforarea
care se întâlnesc in 20-90 %. Tablou clinic al
chistului hidatic hepatic supurat este asemănător
cu cel al abcesului hepatic - durere sub rebordul
costal, cu temperatură rădicată, alterarea stării
generale.
• Calcificarea reprezintă o complicaţie evolutivă.
Chisturile hidatice pot fi calcificate în întregime
sau parţial.
19. DIAGNOSTICUL BIOLOGIC ŞI SEROLOGIC
AL HIDATIDOZEI
• Eozinofilia se întîlnește în 30-60 % de cazuri. Mai frecvent eozinofilia se
întîlnește în chisturi hidatice necomplicate
• Intradermoreacţia Cassoni.
• Reacţia de fixare a complementului Ghedini – 1906
• Reacţia de precipitare simplă în geloză (Ouchtelony Reacţia
hemaglutinării directe (Biguet,).
• Imunoelectroforeza (Biguet, Capron).
• Imunofluorescenţa (reacţia cu antigen figurat) (Pauluzzi)Reacţia
aglutinării şi hemaglutinării directe.
22. Ecografie
În diagnosticul chistului hidatic hepatic o contribuţie semnificativă a avut
ecografia. Chistul oferă patru tipuri de imagini ecografice după clasificarea lui
Garbi H. :
•1Colecția lichidiană pură
•2 Colecţia lichidiană care conţine membrane flotante
•3 se caracterizează prin existenţa veziculelor-fiice.
•4 reprezintă imaginea oferită de chistul calcificat
23. SCINTIGRAFIA
• Această metodă este utilizată
pentru confirmarea
diagnosticului de
echinococoză (zona rece) şi
pentru determinarea stării
funcţionale a ficatului –
hepatita reactivă, ciroză
hepatică
24. COLANGIOGRAFIA
RETROGRADĂ
Se efectuează la echinococoza
complicată pentru diagnosticul
diferenţial:
1.La icter compresiv
2.În caz de ruperea chistului în căile
biliare – icterul compresiv
Angiografia este utilă numai in faza
preoperatorie furnizând chirurgului o
cartografie vasculară indespensabilă,
dacă se urmăreşte cu o hepatectomie.
25. Tomografie computerizată
La TC chisturile hidatice necomplicate au forma rotundă sau ovală
bineconturată cu densitatea redusă de la 15 UȘ
Bine se vizualizează membrana hidată și chisturile hidatice fiice.
Chisturile hidatice complicate reprezintă formaţiuni rotunde cu contururi clare,
cu densitatea de la 18 până la 28 unităi Ş
28. Tehnici chirurgicale
• Procedee care lasă fibroasa pe loc:
• Marsupializarea
• Chistotomie cu chistorafie
• Anastomoze chisto-digestive
• Procedee în care se înlătură total sau parţial fibroasa:
• Perichistectomie (operaţia ideală)
• Sutură invaginantă a marginilor cu drenaj
• Închiderea simplă a cavităţii restante cu drenaj
• Plombajul cu epiploon al suprafeţei plăgii
• Chistectomia parţială
• Hepatectomia
• Procedee de rezolvare celioscopică şi miniinvazivă
29. Echinococectomia
deschisă
Prima etapa a intervenţiei chirurgicale –
puncţia chistului hidatic, după izolarea
zona puncțională cu o compresă
îmbibată cu ser hipertonic pentru
evacuarea conţinutului cistic.
30. Etapa a doua – deschiderea chistului cu
înlăturarea parazitului cu elementele lui
-membrana hidatida,
-vezicule fiice
31. Etapa a treia – prelucrarea cavităţii
restante cu antiseptice – tinctura de iod,
iodoformul în emulsie de glicerină, sol.
NaCl – 0,33%, sol. slabă de formol – 2-
4%. Cu scop paraziticit cea mai propusă
folosirea ultrasunetului, razelor lazer,
crioaplicarea cu azot lichid.
Etapa a patra – rezecţia parţiala a
capsulei fibroase cu omentapexia.
32. Perichistectomia
Perichistectomia este o metodă radicală
organomenajantă de intervenţie
chirurgicală, un “standart de aur” în
tratamentul chirurgical al hidatidozei
ficatului. Dar perichistectomia ramâne o
metodă destul de complicată din punct
de vedere tehnic. Este recomandată în
cazul de localizarea marginala a
chisturilor calcificate.
Una din metodele tratamentului
chirurgical al chistului hidatic este
rezecția hepatică. Ea se efectuează în
special în localizarea chistului în
hemificatul stîng sau cînd alte opțiuni
chirurgicale sunt epuizate.
33. Tratament miniinvaziv
• Din 1986 în practica
clinică este introdusă
varianta miniînvazivă de
rezolvarea a chistului
hidatic-hepatic – PAIR.
• Puncţia chistului,
percutanată sub ghidaj
ecografic – aspiraţia
lichidului hidatic –
injectarea substanţelor
protoscolicide cu
expoziţia de 15 minute –
reaspiraţia conţinutului cu
drenarea externă
34. Tratament conservator al chistului
hidatic
• În ultimii ani este utilizat tratamentul conservator al
echinococozei. Elaborarea şi implementarea preparatelor noi
antihelmnitice reprezintă o realizare mare. Cea mai mare
răspândire au cele din grupa albendazolului – Mebendazol,
Prazincvatel, Escazol.
• Tratament include 2 cursuri de terapie; I – în perioada
preoperatorie (30 de zile) în doza 400 mg, 2 ori pe zi. II – 2
curse (60 de zile) după intervenţia chirurgicală. Ruptura chistului
hidatic in cavitatea abdominală cu diseminarea este o indicație
directă pentru chimioterapie dupa operatie.
• Administrarea preparatului de lungă durată poate provoca reacţii
adverse din partea ficatului, hepatita reactivă medicamentoasă,
modificări ale măduvei osoase (trombopenia, leicopenia,
alopecia)
36. Tumori benigne
• Tumori de origine parenchimatoasă: adenom, hamartrom,
colangiom.
• Tumori de origine conjunctivă: angiom, limfangiom,
leiomiom, fibrom, lipom.
37. Angiomatoza
•Angiomatoza este o patologie
larg răspândită, care se
întâlneşte la ori ce vârstă,
deseori e asimptomatică, când
se localizează la marginea
ficatului poate să se manifeste
cu o hemoragie spontană în
cavitatea abdominală.
38. Tipuri de angiomatoză:
• I Hemangioendoteliom
• Mai des se întâlneşte la copii, provoacă mărirea progresivă a
ficatului, poate regresa spontan. Se întâlneşte de 2 ori mai rar la
băieţi decât la fete. Deseori este asociată cu hemangioame
cutanate. La adulţi se dezvoltă după un contact cu substanţe
chimice care conţin Arsenic. Deseori se malignizează.
• Ajung în dimensiuni la un centimetru, n-au capsula, pot
sângera după traumă sau laparoscopie.
• II. Hemangioame capilare.
• Se întâlnesc la toate vârstele. Când sunt multiple interferă
funcţiile ficatului.
39. • III. Hemangioame cavernoase.
• Se întâlnesc la adulţi. La femei de 9 ori mai des decât la bărbaţi ce este
legat cu influenţa hormonilor sexuali. Deseori sunt asimptomatici şi se
găsesc ocazional. Dimensiunile variază de la 5 până la 30 de
centimetri. În 10 % se întâlneşte angiomatoza multiplă.
• În caz de ruptura în 3-19% de cazuri se dezvoltă hemoragie
intraabdominală. În testele de laborator se observă trombocitopenie,
hipofibrinemie.
• Tumorile benigne ale ficatului se diagnostichează greu, un timp lung
evoluează asimptomatic. Manifestările clinice apar numai atunci când
ajung dimensiuni mari, când este tensiunea capsulei Glisson şi când se
palpează, datorită obstrucţiei biliare sau comprimării organelor
adiacente.
• Tumorile acestea rar duc la hipertensiunea portală. Tumorile mici mai
des sunt o descoperire ocazională în timpul operaţiei.
40. Diagnostica
• La tumori cu diametru mic testele biochimice de obicei sunt în
limitele normei, apoi, când sunt afectate căile biliare, e posibilă
creşterea fosfatazei alcaline.
• Radiografia plămânilor şi ficatului dă numai semne indirecte.
• Angiografia este utilă dacă tumora se află în mai multe segmente.
• USG.
• TC.
41. Tratament
• Embolizarea preoperatorie a ramurilor arterei hepatice
care duce la micşorarea vascularizării tumorii. Rezecţia la
localizarea marginală împreună cu o porţiunea a
parenchimului – rezectia peritumorala, enuclearea,
rezectia atipica a ficatului.
• Omentohepatopexia pentru ameliorarea aprovizionării cu
sânge a ficatului în caz dacă operaţia radicală este
imposibilă.
• Tratament conservator: inclus
• terapia cu steroide;
• radioterapia.
42. Adenom şi
hiperplazia nodoasă
•Adenomele sunt tumori mari, de o culoare
deschisă, netede, moi, multiple fără capsulă
clar pronunţată.
•Hiperplazia nodoasă este o patologie a
ficatului cu noduri separate până la 5
centimetri.
•În etiologie o mare însemnătate are
folosirea contraceptivelor steroide orale, -
mai mult de 4 ani. Vârsta medie a
pacienţilor constituie 30 de ani.
•Când tumora atinge dimensiuni mari, şi
apare tensiune capsulei lui Glisson apar
dureri. Localizarea marginală poate să
provoace ruptura adenomului. În 12% pot
să se malignizeze.
43. Tratament.
• Anularea terapiei cu steroizi poate duce la regres a
tumorii.
• Tratament chirurgical – rezecţia sectorală, rezecţia
cuiniformă, enuclearea.
44. Alte tumore benigne:
• Fibrom.
• Neurofibrom.
• Miom.
• Lipom.
• Limfangiom.
• Leiomiom.
Toate tumorile acestea nu necesită un tratament specific, se
înlătură chirurgical.
45. Tumorile maligne primare a
ficatului
• Clasificarea de mai jos se bazează la histogeneza a tumorilor.
• Tumori epiteliale
• Hepatocelulare
• Cancer hepatocelular;
• hepatoblastom.
• Tumori colangiocelulare
• cancer colangiocelular;
• cistadenocarcinom
• Tumori mezenchimale
• Tumori din vasele sanguine
• hemangioendoteliom epitelioid;
• hemangioendoteliom neoplastic
• angiosarcom.
46. Alte tumori.
• Sarcom embrional nediferenciat.
• Fibrosarcom.
• Leuomiosarcom.
• Histiocitom fibros.
• Carcinoide primare a ficatului sau tumori neurohormonale.
• Teratom.
• Mezoteliom.
• Tumori metastatice a ficatului.
47. Cancer hepatocelular
• Se întâlneşte cel mai des – 85% din toate afecţiunile
maligne a ficatului. Anual în lume decedează 1,2 milioane
de oameni cu cancer hepatocelular. Vârsta medie – 40-50
ani.
• Factorii predisponibili:
• ciroza hepatică
• hepatita virală C
• maladiile cronice ale ficatului
• abuzul de alcool
• administrarea preparatelor hormonale.
48. • Macroscopic se manifestă prin noduri de consistenţă dur
elastică, de culoare albuie. Poate avea o capsulă clar
determinată, poate infiltra ficatul difuz.
• Simptomatologia nu este specifică şi ca regulă se
manifestă în formele avansate a bolii.
49. Simptoamele principale
• dureri sub rebordul costal drept;
• scădere în greutate;
• slăbiciune;
• voma;
• icter;
• hepatomegalie;
• ascita;
• splenomegalie;
• hipertermie
50. Diagnosticul.
• Diagnosticul precoce e posibil numai în caz de examinarea regulată a
pacienţilor.
• Marcherii biochimici a cancerului hepatocelular sunt creşterea
fosfatazei alcaline şi alfafetoproteinei mai mare de 2000 ng/ml.
• Metoda de scrining este USG, care permite depistarea focarului,
datele despre implicarea vaselor magistrale în proces patologic
(scanarea duplex).
• Scintigrafia este indicata numai in cazuri rare, sensibilitatea
metodei nu depaseste 30%.
• Angiografia. Se foloseste la utilizarea ocluziei
radioendovasculare, chimioembolizarii transarteriale.
51. • TC are o mare importanţă pentru determinarea
posibilităţii de a rezecta tumora şi excluderea
metastazelor. Pentru diagnosticarea tumorilor se foloseste
TC spirala cu amplificare intravenosa (pentru contrastarea
se foloseste Omnipac 300, Ultravist 300.
• Laparoscopia se efectuează dacă sunt îndoieli în
posibilitatea rezectării tumorii.
• Biopsia transcutanată se efectuează în caz dacă nu se
efectuează terapia radicală cu scop de determinarea
morfologiei şi alegerii chimioterapiei adecvate.
52. Tratament operator
• - Rezecţia anatomică a ficatului în volum de
hemihepatectomie. Rezecţiile în limitele ţesuturilor
sănătoşi nu mai puţin de doi centimetri de la tumora se
consideră radicale. Rezectabilitatea variază de la 16 pănă
la 65%. Recidiva se întâlneşte în 50 -90%.
• Letalitatea postoperatorie – 15%.
• - Transplantarea ficatului.
53. Tratament conservator
Lungimea vietii la cancer a ficatului nerezectabil constituie 7-8 luni
• Chimiotereapia i/v ;I i/a nu este eficientă
• Chimioembolizarea intraarterială dă cele mai bune rezultate.
Stabilizarea procesului se întâlneşte în 80%.
• În artera hepatică se introduce citostatic cu microemboli.
• Criochirurgia intrqaoperatorie cu nitrogen lichid este puţin eficientă
când tumora e mai mare de 5 centimetri.
• Alcoolizarea.
54. Abcesele ficatului
•Abcese amebiene – agent
patogen Entamoeba
histolytica şi sunt
caracteristice pentru ţările
tropicale;
•Abcesele piogene – agent
patogen Escherichia coli,
streptococul, stafilococcul
auriu, sau hemolitic
Patogenie:
•Calea directă – traume a ficatului, plăgi penetrante, contuzii hepatice cu formarea
zonelor de necroză;
•Calea hematogenă – arterială sau venoasă;
•Extinderea unui proces supurativ de vecinătate;
55. Simptomatologie
• Astenie, febră, dureri epigastrice sau la nivelil rebordului
costal drept, frison, transpiraţii reci, limba uscată, vomă;
• Coloraţie icterică a tegumentelor;
• Hepatomegalie dureroasă;
Complicatii
• Hemoragice – erodarea unor vase mari;
• Supurative de vecinătate;
• Sepsis.
58. Tratament
• Chirurgical – evacuarea puroiului prin drenaj eficient,
desfiinţarea cavităţii restante;
• Puncţie ecoghidată transcutaneo-hepatic cu drenare;
• Puncţie cu drenare endoscopică;
• Medicamentos – antibiotice în doze mari, conform
antibiogramei.
59. Abcese amebiene
• se dezvoltă la 37% de bolnavi cu dizenteria. Calea de infectare e
fecalo-orală. Chisturi pătrund în intestinul subţire unde sub acţiunea
fermenţilor pancreatici pierd membrana, eliberând trofozoidul
invaziv. Trofozoid poate pătrunde prin peretele intestinului gros şi cu
flux sanguin portal pătrunde în ficat provocând abcese.
• Conţinutul abceselor e de culoare roşu-brun. Diagnosticul precis e
posibil numai cu ajutorul imunodiagnosticării – reacţiei de
hemaglutinare indirectă.
• Tratamentul: 1.Conservativ. Preparatele amebicide – Emetin,
Chloroquine, metronidazol 750 mg 3 ori pe zi, 10 zile.
• 2. Operator.
• Mortalitatea nu depăşeşte 3%
