L’Ambulatorio accoglie in giornata (dalle 14 alle 18 dal lunedì al sabato) pazienti inviati dai medici di Medicina Generale o dai Pronto Soccorso, privi di specialista infettivologo, per diagnosi, tempestiva terapia e profilassi, evitando il rischio di diffusione di malattie contagiose per la sanità pubblica.Il pz viene accolto presso l’Accettazione dell’ospedale attraverso un prefiltro infermieristico citofonico in grado di individuare i casi sospetti contagiosi che seguono il percorso e l’attesa per “isolati”.L’infettivologo effettua immediatamente gli esami diagnostici d’immagine e di laboratorio specialistici del caso,evitando,se non opportuno, il ricovero del pz; fornisce la tempestiva cura e profilassi impedendo l’aggravamento della malattia; garantisce la “presa in cura effettiva” del pz fissando il controllo successivo, se necessita, nei percorsi del DH infettivologico o degli ambulatori specifici per m.tropicali, infez.osteoarticolari, infez. in gravidanza, HIV, TBC,Epatiti.

1. AMBULATORIO INFETTIVOLOGICO URGENTE
AD ACCESSO DIRETTO
SFIDA: Garantire la possibilità di accesso diretto a visite ambulatoriali infettivologiche che si
presentino con carattere di urgenza, in cui sia necessario definire, tanto più tempestivamente
possibile, la diagnosi, la terapia e, in caso sia necessario, l’adozione di misure di isolamento e di
profilassi, a tutela di sanità pubblica.
In rapporto alle funzioni di Coordinamento (HUB) assegnate all’Istituto Nazionale di Malattie
Infettive (INMI) nell’ambito della Rete Regionale Lazio delle Malattie Infettive (MI),
l’Ambulatorio ad accesso diretto (Amb-D) consente di sottrarre al carico di lavoro dei Pronto
Soccorso (PS) e dei Dipartimenti di Emergenza e Accettazione (DEA) Regionali, i casi meno gravi
di infezioni, che si presentano con le caratteristiche di codici bianchi o verdi, e che non troverebbero
nei PS/DEA, privi di figura di infettivologo presente, dopo ore di attesa, adeguata risposta
diagnostico-terapeutica, mettendo peraltro a rischio di diffusione di malattie contagiose l’utenza e il
personale dei PS/DEA stessi.
Attraverso il teleconsulto, questo Istituto già supporta i medici dei PS/DEA privi di infettivologo
nell’iter diagnostico dei pazienti (pz) con sospetto di MI, accogliendo presso INMI o altri reparti
regionali di MI i pz più gravi in trasferimento per ricovero, mentre, appunto, i casi ambulatoriali
possono, sempre tramite teleconsulto, essere avviati al percorso del nostro Amb-D, allontanandosi
con mezzi propri dai PS, evitando così lo stazionamento in PS di un pz magari contagioso che
costituisce un problema per il PS stesso.
Parimenti l’AMB-D si pone come una risposta concreta e tempestiva a quesiti diagnostico
terapeutici e di profilassi che gli utenti con MI acuta pongono ai loro Medici di Medicina Generale
(MMG) ovvero anche a specialisti territoriali, che altrimenti indirizzerebbero questi utenti verso i
PS/DEA della Rete; l’invio di questi utenti ai PS/DEA contribuisce al loro sovraffollamento anche
con casi di minore gravità, che al PS/DEA non dovrebbero finire affatto; peraltro, dopo un percorso
più lungo, e sicuramente travagliato per il paziente, finirebbero magari sempre ad un consulto
presso INMI.
L’AMB-D si propone di intercettare queste esigenze evitando il suddetto percorso tortuoso al
paziente.
L’accoglienza di questi utenti presso questo INMI è volto anche a ridurre la quota di ricoveri
impropri nei reparti di MI delle altre strutture regionali, in quanto lo specialista infettivologo qui
presente, grazie alla sua esperienza e specializzazione, e con l’ausilio di esami diagnostici effettuati
nell’immediato presso l’Accettazione dell’Istituto, può pervenire all’inquadramento diagnostico e
alle indicazioni terapeutiche del caso, evitando, laddove non opportuno, il ricovero del pz stesso, se
non nei casi eccezionali in cui questo sia realmente necessario: in questo senso è dirimente il
percorso diagnostico che deve essere effettuato presso l’Accettazione, con tutti i presidi di supporto
di diagnostica d’immagine, di laboratorio, e laddove necessario con procedure che in alcuni casi
sono dirimenti per la diagnostica (quali rachicentesi, toracentesi, paracentesi etc.), che consentono
di confermare o escludere sospetti diagnostici di competenza infettivologica, tenendo presente che
l’Accettazione e con essa l’AMB-D hanno la priorità nell’esecuzione degli esami da parte dei
servizi diagnostici di supporto con percorso d’urgenza.
E’ parimenti indispensabile che tale AMB-D sia caratterizzato dalla “presa in cura effettiva”
del paziente che accede per una MI acuta, indirizzando l’utente ad un controllo successivo, se
necessita, con relativo appuntamento già fissato prima che il paziente lasci l’ospedale, ad uno degli
ambulatori specialistici organizzati presso la struttura (malattie tropicali, infezioni osteoarticolari,

2. infezioni in gravidanza etc,.) ovvero avviandolo e inserendolo in lista d’attesa per un DH, ovvero
avviando la sua “presa in carico” più protratta negli Ambulatori per pazienti in carico presenti in
INMI per infezioni da HIV, TBC, Epatiti (APC).
Questo percorso, oltre agli obiettivi di cui sopra, mantiene e valorizza, sia per i colleghi delle
altre strutture sanitarie, sia per gli utenti in ambito regionale, la funzione e il significato di
riconosciuto riferimento dell’INMI a supporto delle problematiche infettivologiche urgenti, che
spesso costituiscono una criticità per il SSR.
DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA’ E DIAGRAMMA DI FLUSSO
L’accesso diretto all’ambulatorio infettivo logico urgente. L’Amb-D offre la possibilità di
ricevere tempestiva consulenza ambulatoriale infettivologica presso l’INMI per una serie di utenti
con una MI acuta a rapida insorgenza, la cui ritardata diagnosi può comportare aggravamento della
patologia acuta in corso, nonché mancata adozione di misure di isolamento e profilassi
eventualmente necessarie.
L’utente può accedere all’AMB-D:
1. Inviato da un medico di PS/DEA della Rete, in esito SEMPRE a un teleconsulto con il
medico Bed Manager dell’INMI, in quanto dall’iter diagnostico già avviato presso la
struttura sede di DEA della Rete, si è definita e concordata con il medico INMI di
Accettazione l’opportunità di un percorso ambulatoriale con carattere di urgenza, avendo
quindi già escluso la necessità di un ricovero. In questo caso il medico di PS potrà seguire
l’iter previsto di prenotare una visita Infettivologica Urgente utilizzando la procedura
regionale del Dr.CUP, ricevendo quindi un appuntamento che comunicherà direttamente al
pz, il quale potrà recarsi all’ora e luogo indicato dal Dr.Cup per ricevere la prestazione
urgente richiesta (presso INMI, che ha previsto degli slot quotidiani pomeridiani di visite
Urgenti a tal fine, ma anche presso altre strutture di MI che presentano disponibilità per
visite infettivologiche urgenti, da effettuarsi entro 72 ore), con ciò risolvendo il problema
del pz e quello del sovraffollamento del PS, in quanto si possono in tal modo allontanare
dallo stesso questi utenti di minore gravità.
Se le condizioni di sovraffollamento non glielo consentono (come potrebbe accadere
in momenti critici presso il PS stesso), il medico di PS può “saltare” la procedura di accesso
tramite Dr.CUP, e inviare semplicemente il paziente a INMI, con ricetta per visita
ambulatoriale infettivologica urgente, completa del quesito diagnostico o del quadro
sindromico del pz, e biffando come priorità la lettera “B”, di priorità di attesa breve, che
consente di inviare il paziente con ricetta alla nostra Accettazione perché sia visto senza
prenotazione; quanto sopra dovrà verificarsi sempre in esito a un approccio tramite
teleconsulto con cui si è convenuta col medico INMI di Accettazione proprio l’opportunità
di una visita ambulatoriale infettivologica urgente, (e quindi non di un ricovero per
maggiore gravità e non di una visita differibile per minore urgenza).
Qualora poi il medico di PS avesse dimenticato di effettuare la prescrizione della
visita concordata, sarà il medico dell’AMB-D ad effettuare la ricetta, sempre biffando come
priorità la lettera “B” di priorità breve, per la regolarizzazione della prestazione erogata, in
disparte dall’esito o meno in ricovero del pz alla fine dell’accesso ambulatoriale effettuato,
necessario appunto a visitare il pz, nel caso, per eventualmente stabilirne la necessità di
ricovero.

3. 2. Inviato da un Medico di Medicina Generale (MMG) o da uno specialista
ambulatoriale, sempre munito di ricetta del SSR per “visita ambulatoriale
infettivologica urgente”, con specificazione da parte del medico inviante del quesito
diagnostico o del quadro sindromico presente: il medico inviante assume con ciò la
competenza e responsabilità di indicare che ciò che necessita al suo pz è una visita
ambulatoriale, che il quadro clinico depone per una MI, e che questa si presenta in forma
acuta e necessita di consulenza urgente, dovendo quindi saltare gli altri pz in lista d’attesa
per visita infettivologica; dovrà quindi biffare come priorità la “U” e accedere lui stesso alla
prenotazione mediante Dr.CUP, comunicando direttamente al pz che ha davanti il luogo e
l’orario della visita erogabile dal SSR entro 72 ore, presso INMI o altra struttura di MI che
abbia slot per visite infettivologiche urgenti attivate.
In caso di minore urgenza, come prevedono le procedure regionali, il MMG o lo
specialista ambulatoriale, indicheranno, sempre nella richiesta, la visita ambulatoriale
infettivologica necessaria, con relativo quesito/sospetto diagnostico e quadro sindromico,
biffando la “B” di priorità ad attesa Breve, per una prestazione per cui a mezzo CUP sarà
fissato il primo appuntamento utile, erogata prima possibile e comunque entro 10 giorni,
presso INMI o altra struttura di MI che ne presenti disponibilità. Il MMG e lo specialista
territoriale sono in grado, come prevede la normativa, di prenotare direttamente la
prestazione con priorità B su ReCup, comunicando al pz che hanno davanti l’ora e la sede
della visita prenotata, che potrà essere presso INMI o altra struttura dotata di ambulatorio di
MI disponibile.
L’Istituto svolge funzioni peculiari nell’ambito della Regione Lazio per due tipologie di
intervento che coinvolgono outpatients che accedono direttamente e spontaneamente senza
necessità di prescrizione medica e nell’arco delle 24 ore, al di fuori quindi sia di episodi di ricovero
collegati alla Rete di Malattie Infettive, sia di prestazioni ambulatoriali compreso l’AMB-D, in
quanto finanziati a funzione:
Soggetti che necessitano di profilassi post-esposizione, di cui INMI è riferimento (CRAIDS)
- casi di esposizione professionale ad agenti biologici per ricevere la profilassi post-
esposizione quanto prima possibile, e, per i medesimi motivi, i casi di rapporti sessuali non
protetti;
Soggetti che lamentano febbri insorte al ritorno da Paese tropicale per cui il medico di
Accettazione è in grado di escludere MI tropicali che necessitano di tempestivo intervento
infettivologico.

4. L’AMB-D è stato attivato il 27 febbraio 2017: a 22 settimane di attività ha dato risposta nel
giro di poche ore a 476 utenti con malattia infettiva acuta afferenti da tutta le Regione, nel 3% dei
casi provenienti dalla rete dei PS regionali, nel 29% da medici territoriali e nel 41% per
presentazione spontanea dell’utente. L’esito del percorso è stato il ricovero in 126 casi, con una
percentuale di ricovero pari al 26% nel periodo, e con un trend in riduzione del ricorso al ricovero
(43% nel primo mese di attivazione dell’AMB-D): la percentuale di ricovero si può considerare
ottimo indicatore di appropriatezza d’uso del percorso, e quindi della capacità di sistema di
indirizzare correttamente a tale ambulatorio i pazienti per i quali è stato escluso il percorso di
ricovero. I risultati potranno ottimizzarsi in futuro in termini di appropriatezza di percorso e di esito:
costituiscono in ogni caso un esempio di risposta pronta del Sistema Sanitario Regionale ad una
domanda di definizione urgente di una situazione patologica, che per le sue caratteristiche e la
possibile trasmissibilità è connotata da ansia e preoccupazione sia del cittadino sia degli operatori
sanitari.

5. DIAGRAMMA DI FLUSSO
RICHIESTA DI VISITA
INFETTIVOLOGICA
AMBULATORIALE URGENTE
DEL MEDICO DI PS PREVIO
TELECONSULTO CON BM INMI
con richiesta priorità B e accesso
diretto all’AMB-D dalle 14 alle 18
dal lunedì al sabato
o anche nelle ore antimeridiane
(previo accordo e con visita del
Medico di Accettazione)
RICHIESTA DI VISITA
INFETTIVOLOGICA
AMBULATORIALE URGENTE
TRAMITE DR.CUP DEL MMG O
DELLO SPECIALISTA
AMBULATORIALE O DEL
MEDICO DI PS
con richiesta priorità U e
appuntamento già fissato dalle 14
alle 18 dal lunedì al sabato
AVVIO A UN
PERCORSO DI
RICOVERO DIURNO
con relativo
inserimento in lista
d’attesa per la
chiamata dal DH
unificato
ECCEZIONALMENTE RICOVERO
IN REPARTO CENTRALIZZATO
PER PRIORITA’ O IN UO
SECONDO TEMATIZZAZIONE
in caso non si possa effettivamente
seguire un percorso ambulatoriale
di controllo.
Individuazione del pl a cura del
medico di Accettazione, anche in
altre strutture di MI se non
disponibile in INMI; ricovero
differito in lista d’attesa presso Bed
Manager; o in attesa pl presso
Accettazione se non differibile
PRESA IN CURA
DEL PAZIENTE IN
UN PERCORSO
AMBULATORIALE
ACCETTAZIONE
AMBULATORIO URGENTE E
AD ACCESSO DIRETTO
Il Medico dei diversi reparti
specialistici dell’INMI in servizio
nel pomeriggio è chiamato a
svolgere l’AMB-D, secondo la
sindrome infettivologica con cui il
pz si presenta, garantendo così
un approccio superspecialistico
di malattie infettive.
Viene effettuato esame clinico,
richieste di approfondimento
diagnostico e valutazione dei
relativi referti, indicazioni
terapeutiche e presa in cura del
paziente
Prenotazione a
VISITA
AMBULATORIALE
ed eventuali esami
di controllo per il
follow up
dell’episodio di MI
acuta
EVENTUALI ESAMI
DIAGNOSTICI DI
APPROFONDIMENTO
RADIOLOGICI E/O
LABORATORIO
previa richiesta del
Medico di AMB-D ed
effettuazione/refertazio
ne immediata
PRESA IN CARICO IN
UN PERCORSO
AMBULATORIALE PER
MI CRONICA
(TB, HIV, Epatiti)