OSPEDALE DI COMUNITA PEDERZOLI

1. Realizzazione di un modello integrato di organizzazione e di gestione
dell’Ospedale, dell’Ospedale di Comunità, della Medicina di Gruppo Integrata e
dei servizi socioassistenziali alla persona
INDICE
1. Descrizione della soluzione
Con DGR 751/2015 la Regione Veneto ha definito un modello organizzativo di
assistenza primaria denominato Medicine di Gruppo Integrate. Sono team
multiprofessionali, composti da vari professionisti sanitari (medici di famiglia,
specialisti, infermieri) e sociali (assistenti sociali), strutturati su una chiara divisione del
lavoro, che operano in una sede di riferimento (assicurando presenza medica e
infermieristica nelle 12 ore), salvaguardando la capillarità di ambulatori periferici in
particolari zone geografiche o di difficoltà assistenziale. Assicurano una presa in carico
effettiva della cronicità sulla scorta dei Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali
definiti a livello regionale e contestualizzati nelle singole realtà aziendali.
Dal verbale del tavolo di verifica degli adempimenti di cui all’art. 12 dell’intesa Stato-
Regioni del 23 marzo 2015 per l’anno 2016 (IV trimestre) emerge la necessità di
comprovare l’effettiva sostenibilità del modello organizzativo esplicitandone costi e
benefici.
Pertanto si è inteso proporre una riformulazione del modello coinvolgendo un
erogatore privato e misurando gli effetti in termini di rispetto dei livelli di
appropriatezza.
2. Descrizione del team e delle proprie risorse e competenze
E’ stato coinvolto il personale medico ed infermieristico atti a garantire la continuità del
progetto assistenziale. Sono stati definiti le azioni ed i modelli per fare in modo che
tale personale operi in forma coordinata tra Ospedale per acuti, Ospedale di Comunità
e Medicine di Gruppo Integrate. Si è definito il profilo dell’infermiere case manager
quale collegamento funzionale tra le parti coinvolte nel processo assistenziale.
Si è coinvolto il dipartimento dei Sistemi Informativi al fine di realizzare un repository
informatico condiviso tra Ospedale per acuti, Ospedale di Comunità e Medicine di
gruppo Integrate a disposizione dei professionisti coinvolti nei processi clinico
assistenziali integrati.

2. 3. Descrizione dei bisogni che si intende soddisfare
• Realizzare, accanto alla “struttura ospedaliera” una “struttura territoriale” altrettanto
accessibile e continua nell’offerta di servizi alla popolazione della AFT;
• Migliorare la continuità tra Ospedale e Territorio;
• Aumentare l’appropriatezza delle dimissioni dei pazienti problematici o fragili;
• Definire un modello organizzativo coordinato di presa in cura del paziente fragile;
• Ridurre il numero di ricoveri impropri di pazienti anziani;
• Ridurre la durata dei ricoveri dei pazienti anziani;
• Ridurre il numero dei ricoveri ripetuti dell’anziano per forme croniche;
• Prevedere l’accesso di pazienti in Ospedale di Comunità non solo da reparti di
ricovero ma anche da P.S. e O.B.I.;
• Confrontare l’efficacia e la efficienza della Medicina di Gruppo Integrate nei
confronti delle altre forme associative dell’AFT;
• Razionalizzare le risorse con diminuzione dei costi complessivi di gestione dei
pazienti fragili.
4. Descrizione dei destinatari della misura
L’”Ospedale P. Pederzoli”, Casa di Cura Privata di Peschiera del Garda (VR), presidio
ospedaliero pubblico (art. 43 della legge 833/78) della Azienda Ulss 9 Scaligera, è
dotato di 310 posti letto, suddivisi tra:
• Area medica (Geriatria, Medicina con attività di Pneumologia,
Gastroenterologia e Reumatologia, Cardiologia con UTIC, Neurologia con
STROKE UNIT),
• Area chirurgica (Chirurgia Generale, Chirurgia Epatobiliopancreatica, Chirurgia
Vascolare, Chirurgia Pediatrica, Chirurgia del Piede Diabetico, Ortopedia e
Traumatologia, Chirurgia della Mano, Chirurgia Vertebrale, Urologia),
• Area Materno-Infantile (Ostetricia, Ginecologia e Chirurgia dell’Endometriosi e
Patologia Neonatale-Nido)
• Area Intensiva (Terapia Intensiva generale e subintensiva respiratoria)
• Area riabilitativa ( Riabilitazione Neurologica e Ortopedica)
• Centro di riferimento regionale per la Chirurgia della Mano e il reimpianto
dell’arto superiore,
• Centro di riferimento provinciale per la rete clinica dell’Infarto miocardico acuto
(con servizio di UTIC, Emodinamica/angioplastica primaria H24),
• Centro di riferimento provinciale per la rete clinica dell’Ictus (con Stroke Unit e
trombolisi precoce),

3. • Centro di riferimento provinciale per la rete clinica del Trauma (Centro Trauma
di Zona).
Nel 2016 ha svolto la seguente attività: oltre 19000 ricoveri, oltre 18000 interventi
chirurgici e circa 1 milione di prestazioni ambulatoriali.
Separato, ma contermine, è presente un Centro Servizi dotato di 90 posti letto per
anziani non autosufficienti, di 18 posti di Centro Diurno per anziani non autosufficienti,
di 12 posti di Ospedale di Comunità e che ospita, autonoma e con ingresso
indipendente, una Medicina di Gruppo Integrata (M.d.G.I.), che garantisce presenza
medica e infermieristica H12, formata da 14 medici di Medicina Generale (su 15) con
complessivi 18.303, facenti Parte della A.F.T. di Peschiera del Garda (popolazione al
2016 di 8490 >19 anni e 1864 <19 anni) e di Castelnuovo del Garda (popolazione di
10.520 214 >19anni e 2694< 19 anni).
L’assistenza medica dei posti letto dell’Ospedale di Comunità viene affidata a
personale medico dedicato di competenza internistica/geriatrica; gli stessi specialisti
operano per un totale di 24 ore settimanali presso l’Ospedale di Comunità ubicato nel
Centro Servizi. Nelle ore in cui il medico non è presente in Ospedale di Comunità i
medici della Medicina/Geriatria che operano in OBI assicurano la reperibilità telefonica
e la presenza in caso di necessità entro 45 minuti.
Attraverso un gruppo di lavoro attivato all’uopo e composto da medici di Medicina
Generale e medici dell’Ospedale viene definito il set di informazioni utili a inquadrare
il setting assistenziale appropriato per la gestione del paziente fragile, da fornire in
caso di proposta di ricovero.
Per garantire la continuità del progetto assistenziale viene individuato personale
medico e infermieristico, che operi in forma coordinata tra Ospedale per acuti,
Ospedale di Comunità e M.d.G.I. I medici che sono inseriti nell’Ospedale di Comunità
prestano servizio nella restante parte del tempo nell’area internistica/geriatrica.
Viene dedicata particolare attenzione alla definizione del profilo dell’infermiere case
manager sia per il collegamento funzionale tra le parti coinvolte nel processo
assistenziale sia per la continuità assistenziale, offerta all’interno della struttura
intermedia, che deve essere in grado di connettere il prima (il periodo di degenza
ospedaliera) con il dopo ( la assistenza domiciliare o l’individuazione della struttura
semiresidenziale o residenziale), attraverso il durante (il periodo in struttura
intermedia).
Oltre a questo il case manager infermieristico deve assicurare che il progetto
assistenziale di ciascun ricoverato sia aderente a quanto previsto, integrandosi con la
componente specialistica e per quanto attiene gli aspetti medici, connettendosi con il
M.M.G. per predisporre le azioni atte a realizzare un positivo rientro nell’ambiente della
persona, essendo di riferimento per gli operatori domiciliari e per la famiglia all’avvio
del percorso domiciliare.
L’intervento del case manager si esplica, quindi, trasversalmente e con la stessa
intensità ai tre livelli (ospedale, struttura intermedia, domicilio) in quanto la

4. riammissione a domicilio inizia come obiettivo durante il periodo di ricovero
ospedaliero, si perfeziona all’interno delle strutture intermedie e si conclude nel
territorio.
La soluzione informatica della società CBA di Rovereto, integrata con la gestione order
entry dell’ospedale per acuti realizza un repository informatico condiviso tra Ospedale
per acuti, Ospedale di Comunità e M.d.G.I. a disposizione dei professionisti coinvolti
nei processi clinico assistenziali integrati, in grado di facilitare l’inquadramento durante
la degenza e costruire da subito il percorso successivo alla ospedalizzazione.
Per i pazienti a potenziale condizione di fragilità (individuati in base a patologie quali
ad esempio lo scompenso cardiaco, diabete, vasculopatie con TAO, BPCO, ecc.)
assistiti dai medici componenti la M.d.G.I. e che vengano ricoverati senza la proposta
di ricovero del medico, si intende condividere con i m.M.G, la possibilità da parte
dell’infermiere del reparto ospitante di comunicare i nominativi alla M.d.G.I. al fine di
ricevere eventuali dati utili all’inquadramento assistenziale che saranno inseriti nel
repository condiviso.
5. Descrizione della tecnologia adottata
All’interno del Centro servizi è stata installata la soluzione informatica “Cartella
Sociosanitaria” della società CBA di Rovereto. Si tratta di un modulo ADT e cartella
clinica informatizzata web based. Le richieste di esami strumentali o consulenze
specialistiche sono integrate con il modulo order entry (società Dedalus) della struttura
ospedale per acuti. I referti confluiscono nel repository aziendale (società GPI) che è
in fase di validazione con FSE di Regione Veneto per consentire la consultazione dei
referti anche ai medici di medicina generale. E’ presente l’integrazione in
Lettura/Scrittura con la BAC di Hospital CS di Dedalus (BAC Ospedale) e
l’integrazione per l’invio del flusso fatture alla contabilità Hospital CS di Dedalus.

5. 6. Indicazione dei valori economici in gioco (costi, risparmi ipotizzati, investimenti
necessari)
L’Ospedale di Comunità può essere considerato un sistema composto da strutture
e metodologie di funzionamento dell’organizzazione che ha lo scopo istituzionale
di erogare servizi sanitari in modo efficiente (contenimento costi) ed efficace
(raggiungimento obiettivi/qualità della prestazione e del servizio). Una logica di
approccio conseguente alla necessità di contenere i costi sanitari, di ricomporre la
frammentazione di erogazione dei servizi e di rispondere ai bisogni sanitari e socio
sanitari del cittadino con servizi efficaci e di qualità.
L’orientamento prevalente è seguire le logiche di mantenimento della continuità
assistenziale, della presa in carico dell’assistito che presenta una situazione
assistenziale a media complessità, della ricomposizione della frammentazione dei
percorsi.
L’equipe assistenziale è volta al raggiungimento di predefiniti standard di processo
ovvero alla concretizzazione delle definizioni di percorso inserite nel piano di
assistenza individuale predisposto con modalità multidisciplinare nell’ambito
dell’Unità di valutazione multidimensionale.

6. 7. Tempi di progetto
L’Ospedale di Comunità Pederzoli ha avviato la sua attività nel mese giugno 2018. Il
modulo ADT è stato avviato in concomitanza all’apertura della nuova struttura. La
cartella clinica, attiva inizialmente solo presso Ospedale di Comunità è stata estesa
all’Hospice e alla struttura residenziale per anziani, con l’obiettivo di estenderla a tutta
la struttura dell’ospedale per acuti entro il 2020.
Il Repository aziendale verrà validato per la pubblicazione dei referti FSE entro
novembre 2019 ed è stata attivata la gestione telematica per le dimissione protette
presso la C.O.T (Centrale Operativa Territoriale) attraverso un progetto congiunto con
ULSS 9 Scaligera.
Sono stati raccolti i dati, in questo periodo di attività dell’Ospedale di Comunità e fatti
confluire in un datawerhouse aziendale per l’analisi del raggiungimento degli obiettivi
del nuovo modello sanitario.