استبيان الاكل

1. 1
‫األكل‬ ‫استبيان‬
‫عيسوى‬ ‫هبه‬ .‫د‬ ‫ترجمه‬
–
‫ماليز‬ ‫برنو‬ .‫د‬
‫محفوظة‬ ‫النشر‬ ‫حقوق‬
‫ل‬
‫فيربورن‬
,‫وبيجلين‬
2008
*
‫األسئلة‬
‫متعلقة‬ ‫هنا‬ ‫الموجودة‬
‫األسئلة‬ ّ‫أ‬‫أقر‬ ,‫الماضية‬ ‫األربعة‬ ‫باألسابيع‬
‫اآلتية‬
: ‫عليها‬ ‫أجب‬ ‫ثم‬ ‫جيد‬ ‫بشكل‬
‫جزيال‬ ‫شكرا‬
.
‫من‬ ‫األسئلة‬
1
-
12
‫ضع‬ ‫فضال‬ :
‫متعلقة‬ ‫ستكون‬ ‫اإلجابات‬ ‫بأن‬ ‫تذكر‬ ,‫المناسبة‬ ‫اإلجابة‬ ‫على‬ ‫دائرة‬
‫باأل‬
‫سابيع‬
‫األربعة‬
‫الماضية‬
(
28
)‫يوما‬
.
‫على‬
‫مدى‬
28
‫الماضية‬ ‫يوما‬
‫وال‬
‫يوم‬
1
-
5
‫يوم‬
6
-
12
‫يوم‬
13
-
15
‫يوم‬
16
-
22
‫يوم‬
23
-
27
‫يوم‬
‫كل‬
‫يوم‬
‫شكلك‬ ‫على‬ ‫للتأثير‬ ‫تتناوله‬ ‫الذي‬ ‫الطعام‬ ‫من‬ ‫كمية‬ ‫تحديد‬ ‫عمدا‬ ‫حاولت‬ ‫هل‬ -6
)‫ال‬ ‫أو‬ ‫ذلك‬ ‫في‬ ‫نجحت‬ ‫(سواء‬ ‫وزنك‬ ‫أو‬
0
1
2
3
4
5
6
2
-
) ‫أكثر‬ ‫أو‬ ‫ساعات‬ ‫لثمان‬ ‫(كاالستيقاظ‬ ‫الوقت‬ ‫من‬ ‫طويلة‬ ‫لفترات‬ ‫بقيت‬ ‫هل‬
‫؟‬ ‫وزنك‬ ‫أو‬ ‫شكلك‬ ‫على‬ ‫التأثير‬ ‫أجل‬ ‫من‬ ‫اإلطالق‬ ‫على‬ ‫شيء‬ ‫أي‬ ‫تناول‬ ‫بدون‬
0
1
2
3
4
5
6
‫التأثير‬ ‫أجل‬ ‫من‬ ‫حميتك‬ ‫من‬ ‫تحبه‬ ‫الذي‬ ‫الطعام‬ ‫تستبعد‬ ‫أن‬ ‫حاولت‬ ‫هل‬ -8
‫؟‬ )‫ال‬ ‫أو‬ ‫ذلك‬ ‫في‬ ‫نجحت‬ ‫سواء‬ (‫وزنك‬ ‫أو‬ ‫شكلك‬ ‫على‬
0
1
2
3
4
5
6
‫(على‬ ‫طعامك‬ ‫بتناول‬ ‫يتعلق‬ ‫فيما‬ ‫محددة‬ ‫قواعد‬ ‫تتبع‬ ‫أن‬ ‫حاولت‬ ‫هل‬ -9
‫أو‬ ‫شكلك‬ ‫على‬ ‫التأثير‬ ‫أجل‬ ‫من‬ )‫الحرارية‬ ‫السعرات‬ ‫من‬ ‫الحد‬ ،‫المثال‬ ‫سبيل‬
‫؟‬ ‫وزنك‬
0
1
2
3
4
5
6
‫للتأثير‬ ‫كهدف‬ ‫فارغة‬ ‫معدتك‬ ‫تكون‬ ‫بأن‬ ‫واضحة‬ ‫رغبة‬ ‫لديك‬ ‫كان‬ ‫هل‬ -10
‫؟‬ ‫وزنك‬ ‫أو‬ ‫شكلك‬ ‫على‬
0
1
2
3
4
5
6
‫تماما؟‬ ‫منبسطة‬ /‫مسطحة‬ ‫معدتك‬ ‫تكون‬ ‫بأن‬ ‫واضحة‬ ‫رغبة‬ ‫لديك‬ ‫كانت‬ ‫هل‬-
11
0
1
2
3
4
5
6
‫على‬ ‫التركيز‬ ‫يجعل‬ ‫الحرارية‬ ‫السعرات‬ ‫و‬ ‫واألكل‬ ‫بالطعام‬ ‫التفكير‬ ‫هل‬ -12
‫القراءة؟‬ ‫أو‬ ‫الحديث‬ ‫متابعة‬ ‫و‬ ‫العمل‬ ‫مثل‬ ‫جدا‬ ‫صعب‬ ‫بها‬ ‫تهتم‬ ‫التي‬ ‫األمور‬
0
1
2
3
4
5
6
‫بها‬ ‫تهتم‬ ‫التي‬ ‫األمور‬ ‫على‬ ‫التركيز‬ ‫يجعل‬ ‫والوزن‬ ‫بالشكل‬ ‫التفكير‬ ‫هل‬ -13
‫؟‬ ‫القراءة‬ ‫أو‬ ‫الحديث‬ ‫متابعة‬ ‫و‬ ‫العمل‬ ‫مثل‬ ‫جدا‬ ‫صعب‬
0
1
2
3
4
5
6
‫؟‬ ‫األكل‬ ‫على‬ ‫سيطرتك‬ ‫فقدان‬ ‫من‬ ‫واضحة‬ ‫مخاوف‬ ‫لديك‬ ‫هل‬-14
0
1
2
3
4
5
6
‫؟‬ ‫الزائد‬ ‫الوزن‬ ‫اكتساب‬ ‫من‬ ‫واضحة‬ ‫مخاوف‬ ‫لديك‬ ‫هل‬- 15
0
1
2
3
4
5
6
6
1
-
‫بالبدانة‬ ‫شعرت‬ ‫هل‬
‫؟‬
0
1
2
3
4
5
6

2. 2
*
‫من‬ ‫األسئلة‬
13
-
18
( ‫الماضية‬ ‫األربعة‬ ‫األسابيع‬ ‫إلى‬ ‫فقط‬ ‫تشير‬ ‫األسئلة‬ ‫أن‬ ‫تذكر‬ .‫اليسار‬ ‫على‬ ‫المناسب‬ ‫العدد‬ ‫ملء‬ ‫يرجى‬ :
28
.)‫يوما‬
( ‫الماضية‬ ‫األربعة‬ ‫األسابيع‬ ‫مدى‬ ‫على‬
28
)‫يوما‬
......
‫المعتاد؟‬ ‫من‬ ‫أكثر‬ ‫كميات‬ ‫اآلخرون‬ ‫األشخاص‬ ‫يعدها‬ ‫طعام‬ ‫كمية‬ ‫فيها‬ ‫اكلت‬ ‫التي‬ ‫المرات‬ ‫عدد‬ ‫كم‬ ،‫الماضية‬ ‫يوم‬ 28 ‫خالل‬ -18
......................................... ‫؟‬ )‫الظروف‬ ‫(وضح‬
9
1
-
‫كم‬
‫عدد‬
‫المرات‬
‫للطعام‬ ‫تناولك‬ ‫عند‬ ‫للسيطرة‬ ‫بفقدانك‬ ‫فيها‬ ‫شعرت‬ ‫التي‬
(
‫تأكل‬ ‫كنت‬ ‫بينما‬
)
‫؟‬
.........................................
‫اعتيادية‬ ‫غير‬ ‫كبيرة‬ ‫كمية‬ ‫تأكل‬ ‫قد‬ ‫أنك‬ ‫(أي‬ ‫الطعام‬ ‫تناول‬ ‫في‬ ‫اإلفراط‬ ‫من‬ ‫حالة‬ ‫لك‬ ‫حدثت‬ ‫يوما‬ ‫كم‬ ،‫الماضية‬ ‫يوما‬ 28 ‫خالل‬ -20
......................................... ‫؟‬ )‫الوقت‬ ‫ذلك‬ ‫في‬ ‫السيطرة‬ ‫بفقدان‬ ‫وشعرت‬ ‫األكل‬ ‫من‬
‫نفسك‬ ‫بإمراض‬ ‫قمت‬ ‫التي‬ ‫المرات‬ ‫عدد‬ ‫كم‬ ،‫الماضية‬ ‫يوما‬ 28 ‫خالل‬ -21
......................................... ‫؟‬ ‫وزنك‬ ‫أو‬ ‫شكلك‬ ‫على‬ ‫للسيطرة‬ ‫كوسيلة‬ )‫عمدا‬ ‫(التقيؤ‬
‫تناولت‬ ‫التي‬ ‫المرات‬ ‫عدد‬ ‫كم‬ ،‫الماضية‬ ‫يوما‬ 28 ‫خالل‬ -22
......................................... ‫؟‬ ‫وزنك‬ ‫أو‬ ‫شكلك‬ ‫على‬ ‫للسيطرة‬ ‫كوسيلة‬ "‫"المسهالت‬
‫على‬ ‫للسيطرة‬ ‫كوسيلة‬ ‫أو‬ "‫"إلزامية‬ ‫بطريقة‬ ‫الرياضة‬ ‫فيها‬ ‫مارست‬ ‫التي‬ ‫المرات‬ ‫عدد‬ ‫كم‬ ،‫الماضية‬ ‫يوما‬ 28 ‫خالل‬ -23
......................................... ‫الحرارية؟‬ ‫السعرات‬ ‫لحرق‬ ‫أو‬ ،‫الدهون‬ ‫كمية‬ ‫أو‬ ‫وشكلك‬ ‫وزنك‬
*
‫من‬ ‫األسئلة‬
19
-
21
:
‫ضع‬ ‫فضال‬
‫المناسبة‬ ‫اإلجابة‬ ‫على‬ ‫دائرة‬
,
‫تتضمن‬
‫هذه‬
‫األسئلة‬
‫اآلتية‬
‫األكل‬ ‫شراهة‬ ‫يسمى‬ ‫مصطلح‬
‫األكل‬ ‫هو‬ ‫و‬
‫قد‬ ‫بكميات‬
‫يعتقد‬
.‫األكل‬ ‫عند‬ ‫السيطرة‬ ‫بفقدان‬ ‫اإلحساس‬ ‫مع‬ , ‫قصير‬ ‫وقت‬ ‫في‬ ‫جدا‬ ‫كبيرة‬ ‫أنها‬ ‫على‬ ‫الناس‬ ‫من‬ ‫األغلبية‬
‫؟‬ ‫وزنك‬ ‫لفقدان‬ ‫قوية‬ ‫رغبة‬ ‫لديك‬ ‫كانت‬ ‫هل‬ -17
0
1
2
3
4
5
6
19
-
‫خالل‬
28
..... ‫خلسة)؟‬ ‫(أي‬ ‫السر‬ ‫في‬ ‫أكلت‬ ‫يوما‬ ‫كم‬ ،‫الماضية‬ ‫يوما‬
‫ال‬
‫تقم‬
‫بحساب‬
‫نوبات‬
‫الشراهة‬
‫في‬
‫األكل‬
‫وال‬
‫يوم‬
0
1
-
5
‫يوم‬
1
6
-
12
‫يوم‬
2
13
-
15
‫يوم‬
3
16
-
22
‫يوم‬
4
23
-
27
‫يوم‬
5
‫كل‬
‫يوم‬
5
)‫خاطئ‬ ‫شي‬ ‫فعلت‬ ‫أنك‬ ‫(شعرت‬ ‫أكلت‬ ‫عندما‬ ‫بالذنب‬ ‫شعرت‬ ‫مرة‬ ‫كم‬-20
..... ‫؟‬ ‫وزنك‬ ‫أو‬ ‫شكلك‬ ‫على‬ ‫تأثيره‬ ‫بسبب‬
‫األكل‬ ‫في‬ ‫الشراهة‬ ‫نوبات‬ ‫بحساب‬ ‫تقم‬ ‫ال‬
‫وال‬
‫يوم‬
0
‫بعض‬
‫األوقات‬
1
‫من‬ ‫اقل‬
‫النصف‬
2
‫نصف‬
‫الوقت‬
3
‫أكثر‬
‫من‬
‫النصف‬
4
‫أكثر‬
‫من‬
‫النصف‬
5
‫كل‬
‫وقت‬
6
‫لك‬ ‫الناس‬ ‫رؤية‬ ‫عند‬ ‫بالقلق‬ ‫شعرت‬ ‫مره‬ ‫كم‬ ،‫الماضية‬ ‫يوما‬ 28 ‫خالل‬-21
‫األكل‬ ‫في‬ ‫الشراهة‬ ‫نوبات‬ ‫بحساب‬ ‫تقم‬ ‫ال‬ ‫تأكل؟‬ ‫عندما‬
‫وال‬
‫يوم‬
0
‫بعض‬
‫األوقات‬
1
‫من‬ ‫اقل‬
‫النصف‬
2
‫نصف‬
‫الوقت‬
3
‫أكثر‬
‫من‬
‫النصف‬
4
‫أكثر‬
‫من‬
‫النصف‬
5
‫كل‬
‫وقت‬
6

3. 3
‫من‬ ‫*األسئلة‬
22
-
28
:
‫ضع‬ ‫فضال‬
‫المناسبة‬ ‫اإلجابة‬ ‫على‬ ‫دائرة‬
‫الماضية‬ ‫أسابيع‬ ‫باألربعة‬ ‫متعلقة‬ ‫ستكون‬ ‫اإلجابات‬ ‫بأن‬ ‫تذكر‬ ,
(
28
)‫يوما‬
‫على‬
‫مدى‬
28
‫يوما‬
‫الماضية‬
‫قليال‬ ‫األطالق‬ ‫على‬
‫باعتدال‬
‫ملحوظ‬
7
2
-
‫هل‬
‫أثر‬
‫وزنك‬
‫على‬
‫طريقة‬
‫تفكيرك‬
‫بنفسك‬
‫وحكمك‬
‫على‬
‫ذاتك‬
‫؟‬
1 0
2
3
4
5
6
8
2
-
‫هل‬
‫شكلك‬
‫ر‬ّ‫ث‬‫أ‬
‫على‬
‫طريقة‬
‫كشخص؟‬ ‫تفكيرك‬
1 0
2
3
4
5
6
29
-
‫ألي‬
‫درجه‬
‫تشعر‬
‫باالنزعاج‬
‫طلب‬ ‫إذا‬
‫منك‬
‫أن‬
‫تزن‬
‫نفسك‬
‫مرة‬
‫واحدة‬
‫في‬
‫األسبوع‬
(
)‫االكثر‬ ‫على‬
‫خالل‬
‫األربع‬
‫أسابيع‬
‫المقبلة؟‬
1 0
2
3
4
5
6
30
-
‫ما‬
‫هي‬
‫درجة‬
‫استيائك‬
‫من‬
‫وزنك‬
‫؟‬
1 0
2
3
4
5
6
31
-
‫استيا‬ ‫درجة‬ ‫هي‬ ‫ما‬
‫ئ‬
‫شكل‬ ‫من‬ ‫ك‬
‫جسمك‬
‫؟‬
1 0
2
3
4
5
6
32
-
‫النظر‬ ‫عند‬ ‫االرتياح‬ ‫بعدم‬ ‫تشعر‬ ‫درجة‬ ‫ألي‬
‫شكل‬ ‫إلى‬ ‫النظر‬ ‫عند‬ :‫(مثال‬ ‫جسمك‬ ‫إلى‬
‫في‬ ‫جسمك‬
‫في‬ ‫انعكاسه‬ ‫عند‬ ‫أو‬ ،‫المرآة‬
‫حين‬ ‫أو‬ ‫المتجر‬ ‫نافذة‬
‫تكون‬
‫عاريا‬
‫أو‬
‫عند‬
‫؟‬ ) ‫االستحمام‬
1 0
2
3
4
5
6
28
-
‫ألي‬
‫درجة‬
‫تشعر‬
‫بعدم‬
‫الراحة‬
‫عند‬
‫رؤية‬
‫اآلخرين‬
‫لشكل‬
‫جسمك‬
(
‫مثال‬
:
‫في‬
‫غرف‬
‫أخذ‬
‫القياسات‬
،‫المشتركة‬
‫أو‬
‫عند‬
،‫السباحة‬
‫أوعند‬
‫ارتد‬
‫اء‬
‫مالبس‬
‫ضيقة‬
)
‫؟‬
1 0
2
3
4
5
6
-
)‫تقدير‬ ‫أفضل‬ ‫إعطاء‬ ‫(الرجاء‬ ‫الحالي؟‬ ‫وزنك‬ ‫هو‬ ‫ما‬
..........................
-
)‫تقدير‬ ‫أفضل‬ ‫إعطاء‬ ‫(الرجاء‬ ‫طولك؟‬ ‫هو‬ ‫ما‬
.........................
.
:‫أنثى‬ ‫كنت‬ ‫*إذا‬
-
‫الدورة‬ ‫عنك‬ ‫انقطعت‬ ‫هل‬ ‫الماضية‬ ‫األربعة‬ ‫أو‬ ‫الثالثة‬ ‫األشهر‬ ‫خالل‬
‫الشهرية؟‬
..........................
-
‫المنقطعة؟‬ ‫الشهرية‬ ‫الدورات‬ ‫عدد‬ ‫كم‬ .. ‫بنعم‬ ‫اإلجابة‬ ‫كانت‬ ‫إذا‬
..........................
.......................... ‫الحمل؟‬ ‫منع‬ ‫حبوب‬ ‫تأخذين‬ ‫هل‬ -
‫شكرا‬