Analys av en barnssjuksköterskas insatser inom BHV

1. Examinationsuppgift 1
Distriktssköterskans specifika omvårdnad
verksamhetsförlagd utbildning
Barnhälsovårdens medicinska insats
av Anneli Steen
Höstterminen 2015
Avdelningen för Omvårdnad
Kursansvarig: Ylva Fredholm Ståhl
Examinator: Berit Munck

2. Innehållsförteckning
Bakgrund
Barns behov och rättigheter styr barnhälsovårdens uppdrag
Vikt och nutrition hos nyfödda
Syfte
Metod
Resultat
Gosse med otillfredsställande viktuppgång
Diskussion
Referenslista
Bilaga 1
Diskussionsfråga

3. Bakgrund
Barns behov och rättigheter styr barnhälsovårdens uppdrag
Barn har behov av näring, omvårdnad, trygghet, närhet, kärlek, stimulans, bekräftelse,
acceptans, respekt, uppmuntran och delaktighet, genom att kunna påverka sin egen situation,
bli lyssnade på samt få sin personliga integritet respekterad. De behöver känna samhörighet
med båda sina föräldrar (BRIS, 2010). Alla barn har enligt FN:s barnkonvention samma
värde och rättigheter och ingen får diskrimineras. Barnets bästa ska komma i första hand. De
har rätt till trygghet och utveckling. Föräldrarna ansvarar gemensamt för barnets utveckling
och staten ska stötta föräldrarna i detta arbete (UNICEF, 2009). FN:s konvention vägleder
arbetet inom barnhälsovården (BHV), vilket innebär att människovärdes-, behovs- och
solidaritetsprincipen samt självbestämmande- och göra gott- principen är grundläggande
etikska principer inom BHV (Socialstyrelsen, 2014). BHV ska erbjuda hälsokontroller,
vaccinationer, hälsofrämjande och föräldrastödjande samtal samt hembesök (Socialstyrelsen,
2014). Syftet med hälsokontrollerna är att tidigt upptäcka problem för att snabbt kunna
åtgärda med rådgivning, stöd, behandling eller förebyggande insatser (Bäcklund, 2011).
Längd, vikt och huvudomfång noteras i en individuell tillväxtkurva minst en gång per vecka
under barnets första månad, då även social, övrig fysisk och motorisk utveckling bedöms
(Rikshandboken i barnhälsovård, 2015). Vid den första kontrollen erbjuds hembesök av
sjuksköterska. Information ges om BHV:s arbete, föräldrarna kan berätta om sina upplevelser
samt ställa eventuella frågor. Information ges om behov hos små barn av fysisk/ psykisk
närhet, nutrition, stimulans, sömn samt om sjukdomar, faror och skakvåld (Rikshandboken i
barnhälsovård, 2015). Utvecklingskontrollerna utförs sedan på BHV vid bestämda åldrar med
specifika åldersanpassade undersökningar (Magnusson, Blennow, Hagelin & Sundelin,
2009). Vid risk för ohälsa riktas speciell uppmärksamhet dit, vid behov i teamarbete med
sjuksköterska, psykolog och/ eller läkare (Rikshandboken i barnhälsovård, 2015). Mötena ska
stärka och stötta den vårdsökandes egen förmåga och empowerment, med respekt för egna
erfarenheter. Den vårdsäkande ska få passande och begripliga svar för att med välgrundade
val kunna kontrollera sitt barns hälsa. Verksamhetschefen ska se till att personalen ges
erforderlig möjlighet till fortbildning i detta arbete (Socialstyrelsen, 2014). Westerlund

4. (2007) menar att en persons reella möjligheter till utövande består av en kombination av
personens teoretiska objektiva handlingsutrymme och personens självupplevda subjektiva
handlingsutrymme. Tillsammans bildar dessa handlingsutrymmen, där de överlappar
varandra, det enda reella handlingsutrymmet. Empowerment är en process, som syftar till att
öka storleken på området där de objektiva och subjektiva områdena överlappar varandra.
Detta kan göras genom att utvidga båda utrymmena. De objektiva möjligheterna kan utvidgas
genom att få information, strategier och hjälpmedel, och de subjektiva utrymmena kan ökas
genom stärkt självförtroende och större självkännedom.
Vikt och nutrition hos nyfödda
Nästan alla barn tappar vikt de första dagarna efter födseln. En viktnedgång på 10% av
födelsevikten kan vara acceptabel, men efter 8 dagar bör barnen ha kommit upp i sin
födelsevikt igen (Rikshandboken i barnhälsovård, 2015). Nyfödda behöver näringstillförsel
minst var fjärde timme och normalt ses sedan en viktuppgång på 100 till 200 gram (g) per
vecka under en människas första månader. Tappar barnet mer än 10% av sin födelsevikt kan
det bero på att barnet inte får i sig tillräckligt Vanliga tecken på otillräcklig näringstillförsel
är att barnet inte ger mycket kontakt, verkar slött, inte orkar suga och inte visar hunger med
att skrika. Detta kan orsaka uttorkning, rubbad saltbalans och temperatur (Söderberg, 2008).
Orsaken till utebliven önskad viktuppgång kan vara att det inte bildas tillräckligt med mjölk
hos mamman (1177.se). Mjölkproduktionen kan ökas med ökad amningsfrekvens. Beroende
på hur mycket barnet suger bildas bröstmjölk i anpassad mängd. Man räknar med att det kan
produceras upp till 1500 ml mjölk per dygn hos en kvinna om stimulansen är tillräcklig
(Guyton & Hall 2006). Brist på samspel, närhet, trygghet och kontakt, kan också orsaka
utebliven viktuppgång hos ett barn. Andra orsaker kan vara kräkningar,
matsmältningsproblem, allergier, infektioner eller kroniska sjukdomar. Dessa tillstånd
behöver undersökas av läkare (1177.se). Tillräcklig tillgång till bröstmjölk eller
modersmjölkersättning ger fullgod nutrition upp till sex månaders ålder. Studier pekar på att
bröstmjölk kan förebygga diabetes, övervikt och allergier (Söderberg, 2008). Bröstmjölken
innehåller immunceller som hjälper barnet att bygga upp sitt immunsystem och
immunoglobuliner som man tror aktiverar detsamma (Blewett m fl 2008). Den första
bröstmjölken kallas kolostrum och under de tre till fem första dagarna, innehåller den extra
näringsämnen till barnet (Söderberg, 2008). Kolostrum innehåller mindre fett och laktos och
mer mineral och protein än den senare, mogna bröstmjölken, som är tunnare (Atkinson m fl,

5. 1980). Sammansättningen i den mogna bröstmjölken varierar över dygnet och till och med
under samma amning. På morgonen är det mer fett i mjölken än på kvällen och den sista
mjölken under ett amningstillfälle innehåller mer fett än den första mjölken (Hytten, 1954).
Industritillverkad modersmjölkersättning är också anpassat efter barnets näringsbehov och
med det som enda näringskälla behövs minst 150 ml/ kg under de första månaderna
(Söderberg, 2008).
Syfte
Syftet med detta arbete är att analysera och reflektera över distriktssjuksköterskans vidtagna
åtgärder för ett barn med avvikande viktuppgång gentemot empowermentbegreppet.
Metod
Bakgrundsfakta insamlades runt ett nyfött barns viktuppgång, näringsintag och amning från
kurslitteratur, vetenskapliga artiklar och aktuella riktlinjer för BHV i Sverige. Detta
kopplades sedan till en verklig situation med en gosse som inte gick upp tillräckligt i vikt
under sina första veckor. Distriktssjuksköterskan arbetar hälsofrämjande och
sjukdomsförebyggande enligt evidensbaserade riktlinjer i sin bedömning och sina åtgärder.
Samtalen med föräldrarna och de åtgärder som vidtogs för barnet som inte hade tillräcklig
viktökning, presenteras som exempel på de specifika arbetsuppgifter en distriktsjuksköterska
kan väntas utföra. Analys av åtgärderna sker sedan emot empowermentmodellen.
Resultat
Gosse med otillfredsställande viktuppgång
En fullgången gosse skrevs ut efter tre dagar på sjukhuset, då han tappat 7% av sin vikt, och
en sjuksköterska från BHV bokade in ett hembesök med vårdnadshavarna (Se bilaga 1).
Gossens hy var hel och mjuk. Barnet gav ögonkontakt, reflexer och motorik fungerade
normalt. Pojken tedde sig lugn och verkade nöjd. Han sov om nätterna och hade små
grymtande ljud för sig ibland när han ville äta, enligt föräldrarna. Gossen ammades var fjärde
timme. Föräldrarna upplevde inga problem och kände sig nöjda. Pojken bajsade varje dag
gult, löst bajs och kissade normalt. Föräldrarnas samspel tydde på att de hade fin och nära

6. kontakt med både varandra och barnet. Ett för tillfället avsett formulär gicks igenom där
bland annat specifika sjukdomar i släkten efterfrågades. Ingen släkting hade allergier,
diabetes, krampsjukdomar, läs- och skrivsvårigheter eller annat. Föräldrarna fick information
om faror i hemmet, skakvåld mot barnet och rotavirusvaccination. De fick information om att
barnet skulle sova på rygg, men gärna fick ligga på mage när det var vaket och övervakat.
Gossen hade vid dagens viktkontroll tappat 10 % av sin födelsevikt, varför en ny tid gavs två
dagar senare på BHV. Gossen hade inte ökat i vikt då, men var lika fin i kontakten som
tidigare. Föräldrarna tyckte fortfarande att allt gick bra. Eftersom barnet borde uppnått sin
födelsevikt, gavs råd om amning var tredje timme och att börja med samma bröst som man
slutat på sist, då barnet behövde få i sig den fetare eftermjölken. Dag 12 hade gossen inte
återhämtat mycket vikt och mamman tyckte att det var slitsamt att amma så ofta. Pappan
tyckte inte heller längre att pojken verkade vara nöjd efter amningen. De fick rådet att tre
gånger om dagen efter amning, ge NAN ersättning som tillskott tills barnet var nöjt. Ungefär
30 ml, men gärna mer om han ville ha. Tid för upprepad kontroll gavs efter ytterligare fyra
dagar. Då hade pojken återhämtat sig mer både viktmässigt och i aktivitet. Föräldrarna var
mer nöjda och avslappnade nu än tidigare. Föräldrarna berättade att pojken sa ifrån tydligare
med skrik när han ville ha mat. De talade om att de hade varit lite oroliga innan. Efter 26
dagar hade barnet kommit över sin födelsevikt och föräldrarna var mycket nöjda och glada.
Mamman ville fortsätta att kombinera ammning med ersättning eftersom hon kände sig trygg
med detta. Gossens vikt planerades att följas upp en gång i veckan ytterligare en tid. De
åtgärder, extrakontroller och råd som gavs var i enlighet med gällande riktlinjer för BHV och
anpassades efter den aktuella situationen. Resultatet på åtgärderna blev att pojken började gå
upp i vikt, blev piggare och föräldrarna blev lugnare och gladare. I denna kontext, med ett så
litet barn, riktar sig det individuella empowermentarbetet till att stärka föräldrarnas reella
möjligheter att hjälpa sitt barn. Den initialt uteblivna viktuppgången, visade att det reella
handlingsutrymme inte var tillräckligt, även om föräldrarnas självupplevda subjektiva
handlingsutrymme var det. Det vill säga att föräldrarnas upplevelse var att allt gick ganska
bra redan från början. Oron hade dock sannolikt ökat om barnet hade fortsatt att tappa vikt
och blivit allt svagare. Insatsen från sjuksköterskan på BHV att tidigt observera, kontrollera
och bedöma barnets hälsa samt råda om åtgärder i amningsteknik och bröstmjölksersättning
som tillägg, var en hälsofrämjande insats som stärkte föräldrarnas teoretiska objektiva
handlingsutrymme, med resultatet att föräldrarnas reella handlingsutrymme blev tillräckligt
för att barnet skulle återta sin vikt och styrka.

7. Diskussion
Det är bra om mamman upprätthåller sin egen mjölkproduktion då bröstmjölken har många
fördelar, men syns det tydligt att barnet inte mår så bra och inte orkar meddela sig så tydligt,
måste personal på BHV göra det som hjälper barnet. Rådet att ge tillskott med
bröstmjölksersättning i föreliggande fall, är i enlighet med rådande riktlinjer. Vetenskapliga
undersökningar har visat att barn som endast ammas inte går upp i vikt lika fort som barn
som får bröstmjölksersättning (Macdonald, Ross, Grant, & Young, 2003). Det är emellertid
särskilt viktigt att rådgivning vid amning utförs på ett sätt så att föräldern bibehåller sitt
subjektiva handlingstutrymme. Det vill säga att föräldern måste få ha sin empowerment
intakt, samtidigt som verktyg erbjuds som förstärker det objektiva, teoretiska
handlingutrymmet. För att kunna amma behöver mamman må tillräckligt bra och vara
tillräckligt avstressad för att kunna producera mjölk. Silverthorn (2007) förklarar att
välbefinnadehormonet oxytocin behöver utsöndras för att kontrahera hudmuskelceller runt de
mjölkproducernade cellerna så att mjölken kan rinna ut i körtelgångarna. Psykisk stress
påverkar förmågan att känna välbefinnande. Det är all sjukvårdspersonals ambition att stärka
välbefinnande hos de vårdsökande de möter, men ytterligare undersökningar har visat att
distriktssjuksköterskor upplever att de har för stor arbetsbörda, får för lite stöd från chefshåll
och att de alltså själva har brist på empowerment, vilket orsakar att de inte klarar att arbeta
tillräckligt med empowerment för de vårdsökande (Cawley & Mannix McNamara, 2011).
Detta är oroande, då den vårdsökandes empowerment, i detta fall vårdnadshavarnas tilltro till
sig själva, påverkar slutresultatet av vidtagna åtgärder.
Referenslista
Blewett HJH., Cicalo CM., Holland DC., Field JC. (2008). The immunological components
of human milk. Advances in Food and Nutrition Research 54:46-68.
BRIS (2010) Barnperspektivet. se BRIS för vuxna. Barnets rättigheter. Barns grundläggande
behov. Hämtad 151103 från
http://www.barnperspektivet.se/barnets-rattigheter/barnkonventionen

8. Brobeck, E.,Bergh, H., Odencrants, S., & Hildingh. C. Primary healthcare nurses’
experiences with motivational interviewing in health promotion practice. Journal of Clinical
Nursing. 2011; 20; 3322-3330.
Broberg, A., Almqvist, K., & Tjus, T. (2003). Klinisk barnpsykologi. Utveckling på avvägar.
Stockholm: Natur och Kultur.
Bäcklund, I., (2011). Undersökningar på barnavårdscentralen. 1177 Vårdguiden. Stock-
holms läns landsting. Hämtad 151103 från http://www.1177.se/Jonkopings-lan/Fakta-och-
rad/Undersokningar/Undersokningar-pa-barnavardscentralen/#section-15
Cawley, T., Mannix McNamara, P. (2011). Public health Nurse perceptions of empowerment
and advocacy in child health surveillance in West Ireland. Public Health Nursing Vol- 28 No.
2. Ss. 150-158.
Guyton AC., Hall JE. (2006). Pregnancy and lactation. I: Guyton AC, Hall JE (red.).
Textbook of medical physiology, ss. 1027-1041. 11:e uppl. Elsevier Saunders, Philadelphia
Kyhlberg, E., Westlund, AM., & Zwedberg, S. (2009). Amning idag. Stockholm: Gothia.
Rikshandboken i barnhälsovård (2015), Avdelningen för evidensbaserad medicin. Hämtad
151103 från http://www.rikshandboken-bhv.se
Silverthorn DU. (2007). Human physiology: an integrated approach, ss. 852-854. 4:e uppl.
Pearson/Benjamin Cummings San Franscisco
Socialstyrelsen (2014) Vägledning för barnhälsovården. Artikelnummer 2014-4-5 ISBN:
978-91-7555-169-2 Edita Brobergs Falun
Hämtad 151103 från
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19403/2014-4-5.pdf
Söderberg, L. (2008). Nutrition. M. Edwinson Månsson & K. Enskär (red.). Pediatrisk vård
och specifik omvårdnad (2. uppl., ss. 83-96). Lund: Studentlitteratur.

9. Macdonald, P., Ross, S., Grant, L., & Young, D. (2003). Neonatal weight loss in breast and
formula fed infants. Archives of Disease in Childhood Fetal and Neonatal Edition, 88(6),
F472–F476. http://doi.org/10.1136/fn.88.6.F472
Magnusson, M., Blennow, M., Hagelin, E., Sundelin, C. (2009). Barnhälsovård - att främja
barns hälsa. 5:e uppl. Stockholm: Liber. ISBN: 9789147015634
Martens, P., & Romphf, L. (2007). Factors associated with newborn in-hospital weight loss:
comparisons by feeding method, demographics, and birthing procedures. Journal Of Human
Lactation, 23(3), 233-245 13p doi: 10.1177/0890334407303888 Hämtad 151103 från
http://jhl.sagepub.com.bibl.proxy.hj.se/content/23/3/233.full.pdf+html
UNICEF (2009). Barnkonventionen. FN:s konvention om barnets rättigheter. Stockholm
Hämtad 151103 https://unicef.se/rapporter-och-publikationer/barnkonventionen
Westerlund H. (2007): ”Det finns bruk för alla- Empowerment utanför arbetsmarknaden”. I
Askheim, O-P & Starrin, B (red): Empowerment i teori och praktik. Malmö: Gleerups
Utbildning
1177.se Hämtad 151103 från (http://www.1177.se/Stockholm/Tema/Barn-och-
foraldrar/Vaxa-och-utvecklas/Langd-och-vikt/Viktminskning-eller-dalig-viktuppgang-hos-
barn/)

10. Bilaga 1