distosia

1. Persalinan dengan penyulit
DISTOSIA

2. PENDAHULUAN
Persalinan normal :
Suatu keadaan fisiologis, normal
dapat berlangsung sendiri tanpa
intervensi penolong

3. 3 P (Power, Passage, Passanger)
Kelancaran persalinan tergantung 3 faktor P utama
1. Kekuatan ibu (Power)
2. Keadaan jalan lahir (Passage) dan
3. Keadaan janin (Passanger)
4. (++ faktor2 "P" lainnya : psychology, physician, position)
Dengan adanya keseimbangan / kesesuaian antara faktor-
faktor "P" tersebut, persalinan normal diharapkan dapat
berlangsung.
Bila ada gangguan pada satu atau lebih faktor P ini, dapat
terjadi kelambatan atau gangguan pada jalannya persalinan.
Kelambatan atau kesulitan persalinan ini disebut DISTOSIA.

4. Distosia Akibat Kelainan Kekuatan Ibu (Kelainan His)
Tanda his normal :
Fundal dominan
Simetris
Makin lama, makin kuat, makin sering
Relaksasi baik.
Bila satu atau lebih tanda tersebut tidak
dijumpai atau tidak sesuai, keadaan tersebut
disebut gangguan / kelainan his atau inersia
uteri.
Kelainan his dapat berupa inersia uteri
hipotonik atau inersia uteri hipertonik.

5. Inersia Uteri HIPOTONIK
Adalah kelainan his dengan kekuatan yang lemah
/ tidak adekuat untuk melakukan pembukaan
serviks atau mendorong anak keluar.
Kekuatan his lemah dan frekuensinya jarang.
Dapat terjadi pada kala pembukaan serviks, fase
laten atau fase aktif, maupun pada kala
pengeluaran.
Sering dijumpai pada penderita dengan keadaan
umum kurang baik seperti anemia, uterus yang
terlalu teregang misalnya akibat hidramnion atau
kehamilan kembar atau makrosomia,
grandemultipara atau primipara, serta pada
penderita dengan keadaan emosi kurang baik.

6. Inersia Uteri HIPOTONIK
Inersia uteri primer :
Terjadi pada permulaan fase laten. Sejak
awal telah terjadi his yang tidak adekuat,
sehingga sering sulit untuk memastikan
apakah penderita telah memasuki keadaan in
partu atau belum.
Inersia uteri sekunder :
Terjadi pada fase aktif kala I atau kala II.
Permulaan his baik, kemudian pada keadaan
selanjutnya terdapat gangguan / kelainan.

7. PENANGANAN INERSIA HIPOTONIK
1. Keadaan umum penderita harus diperbaiki.
2. Penderita dipersiapkan menghadapi persalinan
3. Pada inersia primer,
1. setelah dipastikan penderita masuk dalam persalinan,
evaluasi kemajuan persalinan 12 jam kemudian dengan
periksa dalam. Jika pembukaan kurang dari 3 cm, porsio
tebal lebih dari 1 cm, penderita diistirahatkan, diberikan
sedativa sehingga dapat tidur. Mungkin masih dalam
"false labor".
2. Jika setelah 12 jam berikutnya tetap ada his tanpa ada
kemajuan persalinan, ketuban dipecahkan dan his
diperbaiki dengan infus pitosin. Perlu diingat bahwa
persalinan harus diselesaikan dalam waktu 24 jam
setelah ketuban pecah, agar prognosis janin tetap baik.

8. PENANGANAN INERSIA HIPOTONIK
4. Pada inersia uteri sekunder, dalam fase aktif, harus segera
dilakukan :
a. Penilaian cermat apakah ada disproporsi sefalopelvik
dengan pelvimetri klinik atau radiologi. Bila ada
CPD maka persalinan segera diakhiri dengan
sectio cesarea.
b. Bila tidak ada CPD, ketuban dipecahkan dan diberi pitocin
infus.
c. Nilai kemajuan persalinan kembali 2 jam setelah his
baik. Bila tidak ada kemajuan, persalinan
diakhiri dengan sectio cesarea.
d. Pada akhir kala I atau pada kala II bila syarat ekstraksi
vakum atau cunam dipenuhi, maka persalinan
dapat segera diakhiri dengan bantuan alat
tersebut.

9. Inersia Uteri HIPERTONIK
Adalah kelainan his dengan kekuatan cukup
besar (kadang sampai melebihi normal)
namun tidak ada koordinasi kontraksi dari
bagian atas, tengah dan bawah uterus,
sehingga tidak efisien untuk membuka serviks
dan mendorong bayi keluar. Disebut juga
sebagai incoordinate uterine action. Contoh
misalnya "tetania uteri" karena obat
uterotonika yang berlebihan.

10. Inersia Uteri HIPERTONIK
Pasien merasa kesakitan karena his yang
kuat dan berlangsung hampir terus-
menerus.
Pada janin dapat terjadi hipoksia janin
karena gangguan sirkulasi uteroplasenter.
Faktor yang dapat menyebabkan kelainan ini
antara lain adalah rangsangan pada uterus,
misalnya pemberian oksitosin yang
berlebihan, ketuban pecah lama dengan
disertai infeksi, dan sebagainya.

11. Penanganan Inersia Uteri HIPERTONIK
Pemberian sedativa dan obat yang bersifat
tokolitik (menekan kontraksi uterus) agar
kontraksi uterus tersebut hilang dan
diharapkan kemudian timbul his normal.
Denyut jantung janin HARUS terus
dievaluasi.
Bila dengan cara tersebut tidak berhasil,
persalinan harus diakhiri dengan sectio
cesarea

12. DISTOSIA AKIBAT KELAINAN JALAN LAHIR
Distosia karena kelainan jalan lahir
dapat disebabkan adanya kelainan
pada jaringan keras / tulang panggul,
atau kelainan pada jaringan lunak
panggul.

13. KELAINAN TULANG PANGGUL
Kelainan bentuk panggul yang tidak normal
gynecoid, misalnya panggul jenis Naegele,
Rachitis, Scoliosis, Kyphosis, Robert dan lain-lain.
Kelainan ukuran panggul. Bentuk panggul
wanita yang paling ideal untuk persalinan adalah
bentuk gynecoid (klasifikasi Caldwell - Moloy).
Variasi bentuk lain yaitu bentuk android, antropoid,
platipeloid (lihat juga kuliah panggul).

14. UKURAN PANGGUL

15. Panggul wanita normal
Pintu atas panggul (pelvic inlet) :
Diameter transversa (DT) + 13.5 cm.
Conjugata vera (CV) + 12 cm.
Jumlah rata-rata kedua diameter minimal 22 cm.
Pintu tengah panggul (mid pelvis)
Distansia interspinarum (DI) + 10.5 cm.
Diameter anterior posterior (AP) + 11.0 cm.
Jumlah rata-rata kedua diameter minimal 20 cm.
Pintu bawah panggul (pelvic outlet) :
Diameter anterior posterior (AP) + 7.5 cm
Distansia intertuberosum + 10.5 cm.
Jumlah rata-rata kedua diameter minimal 16.0 cm.
Bila jumlah rata-rata ukuran pintu-pintu panggul tersebut
kurang, maka panggul tersebut kurang sesuai untuk proses
persalinan pervaginam spontan.

16. Ukuran umum / tidak baku terhadap
Pembagian berat badan bayi normal
Antara 3500 - 4000 g digolongkan bayi besar,
Antara 3000 - 3500 g termasuk sedang dan
Antara 2500 - 3000 g tergolong kecil.
Dengan demikian panggul disebut
Luas bila panggul tersebut dapat dilewati oleh anak yang
beratnya rata-rata 3500 - 4000 g,
Sedang bila dapat dilewati anak 3000 - 3500 g,
Sempit bila dapat dilewati anak sampai 2500 - 3000 g.
HATI-HATI : Salah kaprah tapi sering digunakan dalam
klinik !!
Yaitu menentukan perkiraan imbang feto-pelvik dengan
berdasarkan nilai taksiran berat janin (TBJ).
Cara ini sering digunakan, karena memang diameter
terbesar kepala janin yang PASTI hanya dapat diperiksa
dengan USG

17. Kelainan bentuk panggul (panggul abnormal /
patologik) : langsung sectio cesarea !!
Kelainan ukuran panggul dengan bentuk
normal : partus percobaan.
Besar atau berat janin ini dapat ditentukan
dengan pengamatan berdasarkan pengalaman
atau dengan alat ultrasonografi. Kesalahan
penafsiran berat anak yang paling besar
sebaiknya tidak melebihi 10% berat anak yang
sesungguhnya.
Pada kecurigaan / suspek CPD, dapat
dilakukan partus percobaan pervaginam,
dengan catatan kesiapan sarana untuk sectio
cesarea cito harus ada.

18. Partus Percobaan
Adalah suatu partus fisiologis yang dilakukan pada
kehamilan aterm, anak presentasi belakang kepala dengan
suspek disproporsi sefalopelvik (CPD).
Tujuan tindakan partus percobaan adalah memastikan ada
tidaknya CPD.
Dimulai saat penderita dinyatakan in partu, dengan penilaian
kemajuan persalinan dimulai setelah persalinan masuk fase
aktif. Penilaian dilakukan setiap 2 jam.
Yang dinilai dalam partus percobaan :
Kemajuan pembukaan servik
Turunnya kepala
Putaran paksi dalam (memutarnya ubun-ubun kecil ke
depan)

19. Partus Percobaan
Bila dari 3 komponen tersebut tidak ada kemajuan yang
bermakna, maka partus percobaan dikatakan gagal,
dipastikan ada CPD dan persalinan diakhiri dengan sectio
cesarea.
Partus percobaan harus dihentikan dan dilanjutkan dengan
sectio cesarea segera jika :
Ada tanda-tanda hipoksia / asfiksia janin
Ada tanda-tanda ruptura uteri membakat
Partus percobaan dikatakan berhasil jika ukuran terbesar
kepala janin telah melewati bidang panggul yang dinilai /
dicurigai.
TIDAK ADA indikasi partus percobaan pada presentasi lain
selain presentasi belakang kepala. Jika ada suspek CPD pada
presentasi lain, persalinan diakhiri dengan sectio cesarea.
Hati-hati, yang BETUL partus percobaan, BUKAN coba-coba
partus !!)

20. Kelainan Jaringan Lunak Urogenital
Tidak jarang distosia disebabkan adanya kelainan
dari jaringan lunak urogenital.
Keadaan yang sering dijumpai adalah distosia
yang disebabkan oleh tumor ovarium yang
mengisi jalan lahir.
Keadaan lain yang juga dapat menyebabkan
distosia adalah kelainan uterus, kelainan serviks,
septum vagina dan adanya edema vulva.
Umumnya pada distosia akibat kelainan jaringan
lunak, anak dilahirkan dengan sectio cesarea.

21. DISTOSIA KELAINAN
BENTUK, UKURAN,
LETAK / PRESENTASI
JANIN

22. Tidak Terjadi Putar Paksi Dalam
Dalam persalinan normal, kepala memasuki pintu
atas panggul dengan sutura sagitalis dalam
keadaan melintang atau oblik
Setelah kepala memasuki bidang tengah panggul
(Hodge III), kepala akan memutar ke depan akibat
terbentur spina iskiadika sehingga ubun-ubun kecil
berada di depan (putaran paksi dalam).
Tidak terjadi putaran, sehingga ubun-ubun kecil
tetap berada di belakang atau melintang. Keadaan
ini disebut
Deep Transverse Arrest (Occiput Transverse
Persistent)
Occiput Posterior Persisten.

23. Deep Transverse Arrest
Penyebab kedua keadaan tersebut sering dihubungkan
dengan adanya kelainan dalam bentuk dan ukuran
panggul
Cara menentukan oksiput melintang adalah dengan
pemeriksaan dalam, di mana diraba sutura sagitalis
melintang dengan ubun-ubun kecil di kiri atau kanan
Pada oksiput posterior, teraba ubun-ubun kecil di kiri atau
kanan belakang.
Kelainan presentasi lain yang dapat menyebabkan distosia
Presentasi muka dan dahi.

24. Presentasi Muka Dan Dahi
Penyebab kelainan posisi kepala janin dalam jalan lahir :
• CPD - grande multipara
• Hidramnion - bayi kecil pada panggul luas
• Lilitan tali pusat pada leher – anensefali
• Placenta previa

25. Presentasi DAHI
Diagnosis presentasi dahi :
Teraba ubun-ubun besar, dahi, mata, kadang
hidung.
Tunggu, karena 2/3 akan berubah menjadi
presentasi muka atau oksiput
Jika janin besar atau tidak ada perubahan
presentasi, keputusan terbaik adalah sectio
cesarea.
TIDAK dianjurkan usaha mengubah posisi kepala,
karena risiko terjadi prolaps tali pusat.

26. Presentasi MUKA
Diagnosis presentasi muka :
Pemeriksaan dalam teraba mata, hidung, mulut
dan dagu.
Bila dagu berada di depan, persalinan pervaginam
spontan prognosis lebih besar.
Bila dagu berada di belakang, sikap menunggu
dagu berputar ke depan
Bila dagu tetap di belakang dan tidak ada
perputaran, persalinan pervaginam tidak mungkin
karena terjadi defleksi kepala yang maksimal,
harus dilakukan sectio cesarea.

27. Distosia BAHU
Kadang-kadang pada persalinan dengan ubun-
ubun kecil di depan, terjadi kesulitan melahirkan
bahu janin.
Sering terjadi juga pada bayi yang besar (lebih
dari 4000 g).
Tindakan : "Wood-screw manuever", bila tidak
berhasil dilakukan pematahan klavikula janin.

28. Letak Lintang
Letak lintang adalah "presentasi janin yang tidak
baik sama sekali".
Persalinan pervaginam TIDAK MUNGKIN, kecuali
pada keadaan janin sangat kecil, atau telah mati
cukup lama.
Penyebab letak lintang :
Plasenta previa - kehamilan multipel
Prematuritas - panggul sempit
Pendulum dinding abdomen – hidramnion
Multiparitas -kelainan uterus atau janin lainnya

29. Letak Lintang
Diagnosis :
1. Pemeriksaan luar (palpasi
Leopold) diraba kepala di kanan
atau di kiri perut ibu
2. Bunyi jantung berada di sekitar
pusar
3. Fundus uteri terhadap usia
gestasi lebih rendah daripada
letak memanjang
4. Pemeriksaan dalam mungkin
dapat diraba lengan, bahu atau
iga janin
5. Tentukan berdasarkan letak
punggung : dorsosuperior atau
dorsoinferior, dorsoanterior atau
dorsoposterior.

30. Letak Lintang
Bila janin dalam keadaan hidup, segera dilakukan
pengakhiran persalinan dengan sectio cesarea.
Bila janin telah mati dan syarat-syarat embriotomi terpenuhi,
lakukan embriotomi. Jika embriotomi tidak mungkin
dikerjakan, lakukan sectio cesarea.
Koreksi letak lintang menjadi memanjang dengan versi luar
masih dapat dicoba dilakukan bila :
Persalinan masih dalam fase laten
Selaput ketuban masih utuh
Bagian terbawah janin belum masuk pintu atas panggul
Anak dalam keadaan baik
Ibu dalam keadaan baik
Tindakan versi ekstraksi pada letak lintang hanya boleh
dilakukan :
Anak kedua kehamilan kembar
Selaput ketuban baru pecah atau dipecahkan

31. Letak Sungsang
Letak sungsang sering ditemukan dalam
persalinan.
Penyebab :
Prematuritas
Plasenta previa
Hidramnion
Mioma uteri
Kehamilan multipel
hidrosefalus / anensefalus
Diagnosis letak sungsang :
Pemeriksaan luar, janin letak memanjang, kepala di
daerah fundus uteri
Pemeriksaan dalam, teraba bokong saja, atau bokong
dengan satu atau dua kaki.

32. Letak Sungsang
Letak sungsang sering dilahirkan dengan cara
• Pimpinan meneran dengan bantuan atau
manual aid
• ekstraksi

33. Letak Sungsang
Syarat partus pervaginam pada letak sungsang :
Janin tidak terlalu besar
Tidak ada suspek CPD
Tidak ada kelainan jalan lahir
Jika berat janin 3500 g atau lebih, terutama pada
primigravida atau multipara dengan riwayat melahirkan
kurang dari 3500 g, sectio cesarea lebih dianjurkan.
Syarat pimpinan meneran kala II pada letak
sungsang :
Pembukaan lengkap
Bokong terletak di Hodge III atau lebih
Ketuban ditunggu pecah sendiri, atau dipecahkan bila
pembukaan lengkap
Hati-hati prolaps tali pusat
Hati-hati "aftercoming head".

34. Letak Sungsang
Manual aid dilakukan pada saat badan anak telah
keluar dan ibu yang sedang dipimpin meneran, di
mana dibutuhkan bantuan untuk mempercepat
dan mempermudah fase pengeluaran bayi.
Masih dianggap bantuan fisiologis, non-invasif,
sehingga pengaruhnya terhadap kesehatan janin
tidak bermakna, bila dikerjakan dengan cermat.
Macam-macam teknik manual aid :
Cara Bracht
Cara Burns-Marshall
Cara Mueller
Cara Loevset
cara Mauriceau.

35. Tali Pusat Pendek (Melilit di leher janin)
Pada penurunan bayi yang tidak maju sama
sekali cukup lama, perlu dicurigai tali pusat
pendek atau adanya lilitan tali pusat.
Jika ada, konfirmasi USG. Jangan dipaksakan
persalinan pervaginam. Pertimbangkan sectio
cesarea.
Jika lilitan tali pusat baru ditemukan setelah
kepala bayi lahir, dilepaskan dulu dengan
dikendorkan, atau kalau lilitan erat, dengan hati-
hati dijepit dan dipotong dekat leher bayi, baru
kemudian persalinan bayi dilanjutkan.

36. Tali Pusat Pendek (Melilit di leher janin)

37. Posisi mengunci (locking) pada persalinan
bayi kembar
Dapat terjadi bila bayi pertama letak sungsang
dan bayi kedua letak kepala.
Merupakan keadaan gawat darurat yang dapat
menyebabkan kematian janin.
Diusahakan untuk mendorong kepala bayi kedua
untuk memberi jalan pada bayi pertama.
Namun risiko trauma persalinan pada keadaan ini
sangat tinggi.
Sehingga, jika diperoleh diagnosis awal kehamilan
kembar dengan bayi pertama letak sungsang,
dianjurkan pertimbangan untuk sectio cesarea
primer.

38. Posisi mengunci (locking) pada
persalinan bayi kembar

39. Kelainan Anatomik Janin
Terutama sering disebabkan oleh
hidrosefalus.
Kelainan janin lainnya yang mungkin
menyebabkan distosia :
Tumor abdomen
Ascites
Pada tumor abdomen atau ascites, paling
ideal sebaiknya persalinan diselesaikan
dengan sectio cesarea.

40. HIDROSEFALUS
Diagnosis hidrosefalus :
Pemeriksaan luar :
Kepala teraba di atas simfisis, lebih menonjol karena
ukuran kepala lebih besar daripada normal, sehingga
kepala tidak bisa masuk ke pintu atas panggul.
Pemeriksaan dalam :
kepala masih di atas pintu atas panggul, sutura-sutura
melebar.
Diagnosis pasti USG atau Roentgen.
Pengeluaran janin hidrosefalus :
Paling ideal dengan sectio cesarea
Jika survival prognosis janin sangat kecil, atau janin
sudah mati, dicoba untuk mengurangi volume kepala
dengan punksi dan aspirasi cairan likuor
serebrospinalis melalui sutura atau fontanel.