Istilah cephalopelvic disproportion mulai digunakan pada abad 20 untuk menggambarkan adanya hambatan persalinan akibat ketidakseimbangan ukuran kepala bayi dengan pelvis ibu. Penyebabnya adalah janin yang besar, kelainan posisi dan presentasi janin, serta panggul ibu yang sempit.

1. DISPROPORSI KEPALA PANGGUL
Disproporsi kepala panggul adalah keadaan yang menggambarkan
ketidaksesuaian antara kepala janin dan panggul ibu sehingga janin tidak dapat keluar
melalui vagina. Disproporsi sefalopelvik disebabkan oleh panggul sempit, janin yang
besar ataupun kombinasi keduanya.
Ukuran Panggul :
- PintuAtasPanggul
Pintuataspangguldibentukolehpromontorium corpus vertebra sacrum 1,
lineainnominata,
sertapinggiratassimfisis.Konjugatadiagonalisadalahjarakdaripinggirbawahsimf
isiskepromontorium, Secaraklinis,
konjugatadiagonalisdapatdiukurdenganmemasukkanjaritelunjukdanjaritengah
yang dirapatkanmenyusurnaikkeseluruhpermukaan anterior sacrum,
promontoriumterabasebagaipenonjolantulang.
Denganjaritetapmenempelpadapromontorium, tangandi vagina
diangkatsampaimenyentuharcus pubis
danditandaidenganjaritelunjuktangankiri.Jarakantaraujungjaripadapromontoriu
msampaititik yang
ditandaiolehjaritelunjukmerupakanpanjangkonjugatadiagonalis.
Konjugataverayaitujarakdaripinggiratassimfisiskepromontorium yang
dihitungdenganmengurangikonjugatadiagonalis 1,5 cm,
panjangnyalebihkurang 11 cm. Konjugataobstetrikamerupakankonjugata yang
paling
pentingyaitujarakantarabagiantengahdalamsimfisisdenganpromontorium,
Selisihantarakonjugataveradengankonjugataobstetrikasedikitsekali.
Gambar 1. Diameter pada Pintu Atas Panggul

2. - Panggul Tengah (Pelvic Cavity)
Ruangpanggulinimemilikiukuran yang paling
luas.Pengukuranklinispanggultengahtidakdapatdiperolehsecaralangsung.Terda
patpenyempitansetinggispinaisciadika,
sehinggabermaknapentingpadadistosiasetelahkepala
engagement.Jarakantarakeduaspinaini yang
biasadisebutdistansiainterspinarummerupakanjarakpanggulterkecilyaitusebesar
10,5 cm. Diameter anteroposteriorsetinggispinaisciadicaberukuran 11,5 cm.
Diameter sagital posterior, jarakantara sacrum dengangaris diameter
interspinarumberukuran 4,5 cm.
- PintuBawahPanggul
Pintubawahpanggulbukanlahsuatubidangdatarnamunterdiridariduasegitigaden
gandasar yang samayaitugaris yang menghubungkan tuber
isciadikumkiridankanan. Pintubawahpanggul yang
dapatdiperolehmelaluipengukuranklinisadalahjarakantarakeduatuberositasiscii
ataudistansiatuberum (10,5 cm), jarakdariujung sacrum ketengah-
tengahdistensiatuberumatau diameter sagitalis posterior (7,5 cm),
danjarakantarapinggirbawahsimpisiskeujung sacrum (11,5 cm).
Istilah cephalopelvic disproportion mulai digunakan pada abad 20 untuk
menggambarkan adanya hambatan persalinan akibat ketidakseimbangan ukuran
kepala bayi dengan pelvis ibu.
Penyebab dari cephalopelvic disproportion:
1. Janin yang besar
2. Kelainan posisi dan presentasi
3. Panggul sempit
I.Janin yang Besar
Janin yang besar ialah janin yang beratnya lebih dari 4000 gram. Menurut
kepustakaan lain, anak yang besar dapat menimbulkan kesulitan dalam persalinan jika
beratnya lebih dari 4500 gram.
Penyebab anak besar yaitu:
Diabetes mellitus
Herediter
Multiparitas

3. Kesukaran yang ditimbulkan dalam persalinan karena besarnya kepala atau
besarnya bahu. Karena regangan dinding rahim oleh anak yang sangat besar, dapat
timbul inersia uteri dan kemungkinan perdarahan postpartum akibat atonia uteri juga
lebih besar.
Jika panggul normal biasanya diusahakan persalinan pervaginam karena
penentuan besarnya anak dengan palpasi Leopold sangat sulit. Pemeriksaan USG
dapat membantu diagnosis bila anak letak kepala dan kepala belum masuk pintu atas
panggul.
II.Kelainan Posisi dan Presentasi
Yang termasuk kelainan posisi dan presentasi yaitu :
a.Presentasi muka
Presentasi muka adalah presentasi kepala dengan defleksi maksimal hingga
oksiput mengenai punggung dan muka terarah ke bawah (kaudal terhadap ibu).
Presentasi muka dapat disebabkan:
Panggul sempit
Bayi besar
Multiparitas
Lilitan tali pusat di leher
Anencephal
Presentasi muka kadang-kadang dapat dicurigai dalam kehamilan jika dari
pemeriksaan luar ditemukan:
o Tonjolan kepala sepihak dengan punggung
o Ditemukan sudut fabre
o BJJ sepihak dengan bagian kecil.
Sedangkan dalam persalinan yaitu dengan pemeriksaan dalam, pada pembukaan yang
cukup besar, akan teraba pinggir orbita, hidung, tulang pipi, mulut, dan dagu.

4. Gambar 2.1 Presentasi Muka
Pengelolaan pada presentasi muka:
Kala I: observasi sampai pembukaan lengkap
Kala II: Bila dagu di depan, persalinan pervaginam atau ekstraksi forceps. Tetapi, bila
dagu tetap di belakang, dilakukan seksio sesarea.
b. Presentasi Dahi
Presentasi dahi adalah presentasi kepala dengan defleksi yang sedang.
Etiologinya hampir sama dengan presentasi muka. Biasanya merupakan keadaan
sementara dan sering berubah menjadi presentasi muka atau belakang kepala.
Presentasi dahi jarang dapat diketahui dalam kehamilan. Namun dapat
dicurigai keadaan tersebut bila dengan pemeriksaan luar ditemukan:
o Tonjolan kepala teraba sepihak dengan punggung anak.
o BJJ sepihak dengan bagian kecil.
Biasanya presentasi dahi baru didiagnosis saat persalinan yaitu dengan pemeriksaan
dalam. Pada pembukaan yang cukup besar, akan teraba sutura frontalis, ubun-ubun
besar, pinggir orbita, dan pangkal hidung.
Pada presentasi dahi yang bersifat sementara, anak dapat lahir spontan sebagai
presentasi belakang kepala atau muka. Jika presentasi dahi menetap, janin tidak
mungkin lahir pervaginam sehingga persalinan diakhiri dengan seksio sesarea, kecuali
bila janin sangat kecil (TBBJ < 1800 gram).

5. Gambar 2.2 Presentasi Dahi
c. Letak Lintang
Pada letak lintang, sumbu panjang anak tegak lurus atau hampir tegak lurus
pada sumbu panjang ibu. Pada letak lintang, bahu menjadi bagian terendah, yang
disebut presentasi bahu, atau presentasi akromion. Jika pungung terdapat di depan
disebut dorsoanterior, jika di belakang disebut dorsoposterior.
Penyebab letak lintang ialah:
- Dinding perut yang kendur, seperti pada multiparitas
- Kesempitan panggul
- Plasenta previa
- Prematuritas
- Kelainan bentuk rahim
- Mioma uteri
- Kehamilan ganda
Gambar 2.3 Letak Lintang

6. Pada inspeksi, tampak bahwa perut melebar ke samping dan pada kehamilan
cukup bulan, fundus uteri lebih rendah dari biasanya, hanya beberapa jari di atas
pusat.
Pada palpasi, fundus uteri maupun bagian bawah rahim kosong, sedangkan
bagian-bagian besar teraba di samping kiri atau kanan fossa illiaca.
Jika tahanan terbesar ada di sebelah depan, punggung ada di sebelah depan.
Sebaliknya, jika teraba tonjolan-tonjolan, ini disebabkan oleh bagian-bagian kecil
sehingga punggung terdapat di sebelah belakang.
Dalam persalinan, pada pemeriksaan dalam dapat diraba sisi toraks sebagai
susunan tulang-tulang yang sejajar dan jika pembukaan sudah besar akan teraba
scapula, dan pada pihak yang bertentangan dengan scapula akan teraba klavikula.
Ada kalanya, anak yang pada permulaan persalianan dalam letak lintang, berputar
sendiri menjadi letak memanjang. Kejadian ini disebut versio spontanea, yang hanya
mungkin jika ketuban masih utuh.
Pengelolaan letak lintang diawali saat kehamilan, yaitu dengan melakukan versi
luar pada usia kehamilan 37 minggu atau lebih. Bila versi luar berhasil, persalinan
dilakukan pervaginam.
Bila versi luar tidak berhasil, pada janin hidup dilakukan partus pervaginam bila
usia kehamilan < 28 minggu, dan seksio sesarea bila usia kehamilan > 28 minggu.
Sedangkan pada janin mati:
- TBBJ < 1700 gr : persalinan spontan dengan cara konduplikasio korpore dan
evolusi spontan. Bisa dibantu dengan traksi beban.
- TBBJ > 1700 gr : dilakukan embriotomi bila syarat terpenuhi dan harus
dilakukan eksplorasi jalan lahir.
- TBBJ > 2500 gr dan bagian terendah janin masih tinggi dilakukan seksio
sesarea.
- Letak lintang kasip dilakukan embriotomi.
d. Kelainan Posisi (Positio Occipito Posterior Persistent)
Keadaan Positio Occipito Posterior Persistent atau presentasi ubun-ubun kecil
di belakang adalah suatu keadaan yang disebabkan kegagalan rotasi interna.
Etiologinya yaitu kelainan panggul, kesempitan panggul tengah, KPD, fleksi
kepala kurang serta inersia uteri.
Adakalanya oksiput berputar ke belakang dan anak lahir dengan muka di
bawah simfisis. Ini terutama terjadi bila fleksi kepala kurang. Untuk menghindari
rupture perinei totalis, episiotomi harus dibuat lebih lebar karena dalam hal ini

7. perineum diregang oleh sirkumferensia oksipito frontalis. Hanya sebagian kecil (4%)
dari posisi oksipito posterior yang memerlukan pertolongan pembedahan.
Penyulit yang timbul dalam persalinan yaitu kala II yang lebih panjang.
Umumnya dapat lahir spontan, namun bila ada indikasi dapat dipilih antara vakum
atau forceps.
III.Panggul Sempit
Batasan panggul sempit menurut Pedoman diagnosis dan Terapi Obstetri dan
Ginekologi RSHS yaitu setiap kelainan pada diameter panggul yang mengurangi
kapasitas panggul, sehingga dapat menimbulkan distosia pada persalinan.
Pengaruh panggul sempit pada kehamilan :
1. Retroflexi uteri gravidi incarcerate
2. Kepala tidak dapat turun pada bulan terakhir
3. Fundus menonjol ke depan hingga perut menggantung
4. Abdomen pendulum pada primi gravid
5. Biasanya anak lebih kecil dari ukuran bayi rata-rata
Gambar 3.1 Abdomen Pendulum dengan Kehamilan.
Pengaruh pada persalinan :
1. Persalinan lebih lama dari biasanya, karena gangguan pembukaan ataupun
banyaknya waktu yang diperlukan untuk moulage kepala anak. Kelainan
pembukaan dapat terjadi karena ketuban belum pecah sebelum waktunya
karena bagian depan kurang menutup pintu atas panggul, selanjutnya setelah

8. ketuban pecah kepala tidak dapat menekan pada serviks karena tertahan pada
pintu atas panggul.
2. Sering terjadi kelainan presentasi atau posisi
3. Ruptur uteri, jika his menjadi telalu kuat dalam usaha mengatasi rintangan
yang ditimbulkan panggul sempit.
4. Sebaliknya, jika otot rahim menjadi lelah karena rintangan oleh pangul sempit,
dapat terjadi infeksi intrapartum.
5. Fistel vesikovaginal dan rektovaginal, akibat tekanan lama pada jaringan yang
dapat menimbulkan iskemi yang menyebabkan nekrosis.
6. Ruptur simfisis (simfisiolisis), pasien merakan nyeri di daerah simfisis dan
tidak dapat mengangkat tungkainya.
7. Paresis kaki ibu akibat tekanan dari kepala pada urat-urat saraf di dalam
rongga panggul. Yang paling sering terjadi adalah kelumpuhan nervus
peroneus.
Pengaruh pada anak :
1. Kematian perinatal meningkatpadapartus yang lama.
2. Prolapsus foeniculi
3. Perdarahan otak karena moulage yang kuat, terutamajika diameter
biparietalberkuranglebihdari 0,5 cm.
Pola Persalinan Kriteria Diagnostik Penanganan yang dianjurkan Penanganan
Khusus
Panggul dengan ukuran normal tidak akan mengalami kesukaran kelahiran
pervaginam pada janin dengan berat badan yang normal. Ukuran panggul dapat
menjadi lebih kecil karena pengaruh gizi, lingkungan atau hal lain sehingga

9. menimbulkan kesulitan pada persalinan pervaginam. Panggul sempit yang penting
pada obstetric bukan sempit secara anatomis namun panggul sempit secara fungsional
artinya perbandingan antara kepala dan panggul. Selain panggul sempit dengan
ukuran yang kurang dari normal, juga terdapat panggul sempit lainnya.
Panggul ini digolongkan menjadi empat, yaitu:
1. Kelainankarenagangguanpertumbuhan intrauterine: panggulNaegele, panggul
Robert, split pelvis, panggulasimilasi.
2. Kelainankarenakelainantulangdan/ sendi: rakitis, osteomalasia, neoplasma,
fraktur, atrofi, nekrosis, penyakitpadasendisakroiliakadansendisakrokoksigea.
3. Kelainanpanggulkarenakelainantulangbelakang: kifosis, skoliosis,
spondilolistesis.
4. Kelainanpanggulkarenakelainanpada kaki: koksitis, luksasiokoksa,
atrofiataukelumpuhansatu kaki.
Setiap penyempitan pada diameter panggul yang mengurangi kapasitas panggul
dapat menyebabkan distosia saat persalinan. penyempitan dapat terjadi pada pintu atas
panggul, pintu tengah panggul, pintu bawah panggul, atau panggul yang menyempit
seluruhnya
Klasifikasi panggul sempit :
a. Kesempitan pintu atas panggul
b. Kesempitan bidang tengah
c. Kesempitan pintu bawah panggul
Kriteria diagnosis :
a. Kesempitan pintu atas pangul
Panggul sempit relatif : Jika konjugata vera > 8,5-10 cm
Panggul sempit absolut : Jika konjugata vera < 8,5 cm
b. Kesempitan panggul tengah
Bidang tengah panggul terbentang antara pinggir bawah simfisis dan spina os
ischii dan memotong sacrum kira-kira pada pertemuan ruas sacral ke-4 dan ke-
5.
Ukuran yang terpenting dari bidang ini ialah:
1. Diameter transversa (diameter antara kedua spina) – 10,5 cm.
2. Diameter anteroposterior dari pinggir bawah simfisis ke pertemuan ruas
sakral ke-4 dan ke-5 – 11,5 cm.

10. 3. Diameter sagitalis posterior dari pertengahan garis antara kedua spina ke
pertemuan sacral ke-4 dan ke-5 – 5 cm.
Dikatakan bahwa bidang tengah panggul itu sempit jika :
1. Jumlah diameter transversa dan diameter sagitalis posterior 13,5 cm
atau kurang (10,5 cm + 5 cm = 15,5 cm).
2. Diameter antara spina kurang dari 9 cm .
Ukuran-ukuran bidang tengah panggul tidak dapat diperoleh secara
klinis harus diukur secara rontgenologis, tetapi jika dapat juga
menduga adanya kesempitan bidang tengah panggul jika:
1. Spina ischiadica sangat menonjol.
2. Dinding samping panggul konvergen.
3. Diameter antara tuber ischii 8,5 cm atau kurang.
c. Kesempitan pintu bawah panggul
Bila jarak antara tuber os ischii 8 cm atau kurang.
Gambar 3.2 Bidang Panggul
Persangkaan panggul sempit – Seseorang harus ingat akan kemungkinan panggul
sempit jika:
a. Pada primipara, kepala anak belum turun setelah minggu ke 36.
b. Pada primipara ada perut menggantung.
c. Pada multipara, persalinan yang dulu-dulu sulit.
d. Ada kelainan letak pada hamil tua.
e. Terdapat kelainan bentuk badan ibu (cebol, skoliosis, pincang, dll.)
f. Tanda Osborn positif
Teknik perasat Osborn:
1. Pasien terlentang, tungkai sedikit fleksi.
2. Kepala janin dipegang oleh tangan kiri pemeriksa.

11. 3. Dua jari lainnya di atas simfisus, permukaan jari berada pada permukaan
anterior dari simfisis.
4. Tentukan derajat tumpang tindih ketika kepala janin ditekan ke bawah dan ke
belakang.
Interpretasi perasat Osborn:
- Kepala dapat ditekan ke dalam panggul, tidak terdapat tumpang tindih dari
tulang parietal, berarti CPD (-).
- Kepala dapat ditekan sedikit, terdapat sedikit tumpang tindih dari tulang
parietal, sekitar 0,5 cm, berarti CPD sedang. Pemeriksaan dilanjutkan dengan
perasat Muller.
- Kepala tidak dapat dimasukkan ke dalam tulang panggul, tulang parietal
menggantung di atas simfisis dengan dibatasi jari, berarti CPD positif.
Teknik perasat Muller:
1. Pasien terlentang, tungkai sedikit fleksi.
2. Satu tangan memegang kepala dari luar di atas simfisis.
3. Dua jari dari tangan yang lain masuk ke dalam vagina, sampai pintu atas
panggul.
4. Tangan luar mendorong kepala anak ke arah simfisis.
Interpretasi perasat Muller:
- Kepala anak teraba oleh kedua jari, berarti CPD (-).
- Kepala anak tidak teraba oleh kedua jari, berarti CPD (+).
Prognosis persalinan dengan panggul sempit tergantung pada berbagai factor,
diantaranya:
1. Bentuk Panggul
2. Ukuran panggulm jadi derajat kesempitan.
3. Kemungkinan pergerakan dalam sendi-sendi panggul.
4. Besarnya kepala dan kesanggupan moulage kepala.
5. Presentasi dan posisi kepala.
6. His.

12. Diantara faktor-faktor tersebut, yang dapat diukur secara pasti dan sebelum
persalinan berlangsung hanya ukuran-ukuran panggul. Oleh karena itu, ukuran
tersebut sering menjadi dasar untuk memperkirakan jalannya persalinan.
Pada panggul sempit absolute, yaitu CV < 8,5 cm, dilakukan seksio sesarea.
Berdasarkan literatur, tidak ada anak yang cukup bulan yang dapat lahir pervaginam
dengan selamat jika CV < 8,5 cm.
Pada kesempitan pintu atas panggul, banyak faktor yang mempengaruhi hasil
persalinan pada panggul dengan CV antara 8,5-10 cm (panggul sempit relatif),antara
lain:
- Riwayat persalinan yang lampau
- Besarnya presentasi dan posisi anak
- Pecehnya ketuban sebelum waktunya memperburuk prognosis
- His
- Lancarnya pembukaan
- Adanya infeksi intrapartum
- Bentuk panggul dan derajat kesempitannya.
Karena banyaknya faktor tersebut, pada panggul sempit relative dilakukan partus
percobaan.

13. PANGGUL SEMPIT
1. Pemeriksaan ginekologis
2. Pemeriksaan penunjang
- Ultrasonografi
- Radiologis
(hasil mengecewakan)
Kesempitan pintu Kesempitan Kesempitan pintu
atas panggul panggul tengah bawah panggul
Relatif Absolut
(konjugata vera (Konjugata vera < 8,5 cm)
8,5-10 cm)
Partus percobaan Seksio sesarea
Primer
Berhasil Gagal
Seksio sesarea
Persalinan berikut dengan seksio sesarea primer

14. Pada pasien ini, ditemukan persangkaan panggul sempit, karena terdapat kelainan
bentuk badan ibu yang dapat dilihat dari tinggi badan ibu, 140 cm. Selain itu, pada
pasien ini, kepala janin belum turun walaupun usia kehamilan sudah lebih dari 36
minggu.
Diagnosis panggul sempit absolut diperoleh dari pemeriksaan panggul ibu, yaitu
konjugata vera 7 cm.
Pengelolaan pada pasien ini yaitu rencana seksio sesarea karena panggul sempit
absolute pada usia kehamilan aterm tidak dapat lahir pervaginam.
Penanganan pada disproporsi kepala panggul yaitu :
1. Partuspercobaan
Partus percobaan adalah percobaan untuk melakukan persalinan per vaginam
pada wanita-wanita dengan pangul relatif sempit. Partus percobaan hanya
dilakukan pada letak belakang kepala.
Partus percobaan dimulai pada permulaan persalinan dan berakhir setelah kita
mendapat keyakinan bahwa persalinan tidak dapat berlangsung per vaginam
atau setelah anak lahir per vaginam.Partus percobaan dikatakan berhasil jika
anak lahir per vaginam secara spontan atau dibantu dengan ekstraksi (forceps
atau vakum) dan anak serta ibu dalam keadaan baik
Kita hentikan partus percobaan jika:
o Pembukaan tidak atau kurang sekali kemajuannya.
o Keadaaan ibu atau anak menjadi kurang baik.
o Adanya lingkaran retraksi yang patologis.
o Setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah walaupun his cukup
baik dan dilakukan pimpinan persalinan dengan baik, bagian kepala
dengan diameter terbesar dalam 1 jam tetap tidak mau melewati pintu
atas panggul.
o Forseps atau vakum gagal.
Dalam keadaan –keadaan tersebut, dilakukan seksio sesarea, Jika seksio
sesarea dilakukan pada saat pembukaan sudah lengkap dan atas indikasi
sebab-sebab yang menetap(patus percobaan lengkap dan gagal), pada
persalinan berikutnya tidak ada gunanya untuk melakukan persalinan
percobaan lagi.
2. Seksiosesarea

15. Seksiosesareaelektifdilakukanpadakesempitanpanggulberatdengankeha
milanaterm, ataudisproporsisephalopelvik yang
nyata.Seksiojugadapatdilakukanpadakesempitanpanggulringanapabilaadakom
plikasisepertiprimigravidatuadankelainanletakjaninyang takdapatdiperbaiki.
Seksiosesareasekunder (sesudahpersalinanselamabeberapawaktu)
dilakukankarenaperalinanperobaandianggapgagalatauadaindikasiuntukmenyel
esaikanpersalinanselekasmungkinsedangkansyaratpersalinan per
vaginambelumdipenuhi
Bila seksio sesarea dilakukan pada saat pembukaan belum lengkap atas
indikasi ibu atau anak yang kurang baik (partus percobaan belum
lengkap/gagal), persalinan percobaan yang dipersingkat dapat dicoba lagi pada
persalinan berikutnya. Dalam hal ini, pimpinan persalinan berikutnya
mengikuti protocol yang berlaku bagi persalinan pada bekas seksio sesarea.
Pada kesempitan bidang tengah panggul, dapat timbul gangguan
putaran paksi jika diameter antara kedua spina <9 cm sehingga kadang-kadang
diperlukan seksio sesarea.
Jika persalinan terhenti karena kesempitan bidang tengah panggul,
baiknya dipergunakan ekstraktor vakum karena ekstraksi dengan forceps
memperkecil ruangan jalan lahir. Upaya ini dapat digolongkan ekstraksi
vakum percobaan, yang berarti tidak bolah dipaksakan.
Pintu bawah panggul dikatakan sempit jika jarak antara tuber os ischii
< 8 cm. Jika jarak ini berkurang, dengan sendirinya arkus pubis meruncing.
Oleh karena itu, biasanya arkus pubis dapat dipergunakan untuk menentukan
kesempitan pintu bawah panggul.
Menurut Thoms, distosia dapat terjadi jika jumlah ukuran antar kedua
tuber ischii dan diameter sagitalis posterior <15 cm (normal 11 cm + 7,5 cm =
18,5 cm).
Jika pintu bawah panggul sempit, biasanya bidang tengah panggul juga
sempit. Kesempitan pintu bawah panggul jarang memaksa kita melakukan
seksio sesarea, yang biasanya dapat diselesaikan dengan forceps dan dengan
episiotomy yang cukup luas
KETUBAN PECAH DINI
Definisi
Ketuban pecah dini (KPD) masih merupakan suatu teka-teki di bidang
obstetrik, hal ini dapat dilihat dari etiologi yang belum jelas, kesulitan dalam
mendiagnosis, berhubungan dengan resiko pada ibu dan janin dan juga karena

16. panatalaksanaannya yang bermacam-macam dan masih merupakan kontroversi. KPD
dapat diartikan sebagai pecahnya ketuban pada saat fase laten sebelum adanya his.
Pada persalinan yang normal, ketuban pecah pada fase aktif. Pada KPD kantung
ketuban pecah sebelum fase aktif (Hariadi, 2004).
KPD terjadi pada 10 % kehamilan, dimana sebagian besar terjadi pada usia
kehamilan lebih dari 37 minggu dan juga terjadi spontan tanpa sebeb yang jelas
(Hariadi, 2004).
Etiologi Dan Patogenesis
KPD diduga terjadi karena adanya pengurangan kekuatan selaput ketuban,
peningkatan tekanan intrauterine maupun keduanya. Sebagian besar penelitian
menyebutkan bahwa KPD terjadi karena berkurangnya kekuatan selaput ketuban.
Selaput ketuban dapat kehilangan elastisitasnya karena bakteri maupun his. Pada
beberapa penelitian diketahui bahwa bakteri penyebab infeksi adalah bakteri yang
merupakan flora normal vagina maupun servix. Mekanisme infeksi ini belum
diketahui pasti. Namun diduga hal ini terjadi karena aktivitas uteri yang tidak
diketahui yang menyebabkan perubahan servix yang dapat memfasilitasi terjadinya
penyebaran infeksi. Faktor lainnya yang membantu penyebaran infeksi adalah
inkompetent servix, vaginal toucher (VT) yang berulang-ulang dan koitus (Hariadi,
2004).
Moegni, 1999, mengemukakan bahwa banyak teori yang menyebabkan KPD,
mulai dari defek kromosom, kelainan kolagen sampai infeksi. Namun sebagian besar
kasus disebabkan oleh infeksi. Kolagen terdapat pada lapisan kompakta amnion,
fibroblast, jaringan retikuler korion dan trofoblas. Sintesis maupun degradasi jaringan
kolagen dikontrol oleh sistem aktifitas dan inhibisi interleukin-1 (IL-1)
danprostaglandin. Jika ada infeksi dan inflamasi, terjadi peningkatan aktifitas IL-1
dan prostaglandin, menghasilkan kolagenase jaringan sehingga terjadi depolimerisasi
kolagen pada selaput korion/amnion yang menyebabkan selaput ketuban tipis, lemah
dan mudah pecah spontan.
Faktor predisposisi KPD menurut Moegni, 1999 :
a. Kehamilan multiple
b. Riwayat persalinan preterm sebelumnya
c. Koitus, namun hal ini tidak merupakan predisposisi kecuali bila hygiene buruk
d. Perdarahan pervaginam
e. Bakteriuria
f. pH vagina diatas 4,5
g. Servix yang tipis/kurang dari 39 mm
h. Flora vagina abnormal

17. i. Fibronectin > 50 ng/ml
j. Kadar CRH (Corticotropin Releasing Hormone) maternal tinggi
Diagnosis
Diagnosis KPD dapat ditegakkan dengan beberapa cara (Cunningham danMac
Donal, 1998) :
a. Air ketuban yang keluar dari vagina
Diagnosis KPD dapat ditegakkan dengan mudah ketika ada cairan ketuban
yang keluar dari vagina. Jika air ketuban tidak ada, tekanan ringan pada uterus
dan gerakan janin dapat mengakibatkan keluarnya air ketuban.
b. Nitrazine test
pH vagina normal adalah 4,5 – 5,5 sedangkan air ketuban mempunyai pH 7,0
– 7,5, sehingga kertas nitrasin akan cepat berubah warna menjadi biru bila
terkena air ketuban. Namun cairan antiseptik, urin, darah dan infeksi vagina
dapat meningkatkan pH vagina dan hal ini menyebabkan hasil nitrazine test
positif palsu.
c. Fern test
Test ini positif bila didapatkan gambaran pakis yang didapatkan pada air
ketuban pada pemeriksaan secara mikroskopis.
d. Evaporation test
e. Intraamniotic fluorescein
f. Amnioscopy
g. Diamine oxidase test
h. Fetal fibronectin
i. Alfa-fetoprotein test
Komplikasi
KPD dapat menyebabkan beberapa komplikasi baik pada ibu maupun pada
janin, diantaranya :
a. Infeksi
Infeksi korioamniotik sering terjadi pada pasien dengan KPD. Diagnosis
korioamnionitis dapat dilihat dari gejala klinisnya antara lain demam (37,80C),
dan sedikitnya dua gejala berikut yaitu takikardi baik pada ibu maupun pada
janin, uterus yang melembek, air ketuban yang berbau busuk, maupun
leukositosis.
b. Hyaline membrane disease
Beberapa penelitian menyebutkan bahwa hyaline memnrane disease sebagian
besar disebabkan oleh ketuban pecah dini (KPD). Terdapat hubungan antara

18. umur kehamilan denganhyaline membrane disease dan chorioamnionitis yang
terjadi pada pasien dengan KPD. Pada usia kehamilan kurang dari 32 minggu,
angka risiko hyaline mebran disease lebih banyak dibandingkan risiko infeksi.
c. Hipoplasi pulmoner
Hal ini terjadi bila ketuban pecah sebelum usia kehamilan 26 minggu dan fase
laten terjadi lebih dari 5 minggu yang diketahui dari adanya distress respirasi
yang berat yang terjadi segera setelah lahir dan membutuhkan bantuan
ventilator.
d. Abruptio placenta
Hal ini tergantung dari progresifitas penurunan fungsi plasenta yang
mengakibatkan pelepasan plasenta. Gejala klinik yang terjadi adalah
perdarahan pervaginam.
e. Fetal distress
Hal ini dapat diketahui dari adanya deselerasi yang menggambarkan kompresi
tali pusat yang disebabkan oleh oligohidramnion. Sehingga untuk
mengatasinya maka dilakukan sectio cesaria, yang mengakibatkan tingginya
angka section cesaria pada pasien dengan KPD.
f. Cacat pada janin
g. Kelainan kongenital
Terapi
Manajemen pada pasien dengan ketuban pecah dini tergantung dari keadaan
pasien (Cunningham danMac Donal, 1998; Hariadi, 2004; Fernando,1993)
a. Pasien yang sedang dalam persalinan
Tidak ada usaha yang dapat dilakukan untuk menghentikan proses persalinan
dan memperlama kehamilan jika sudah ada his yang teratur dan pada
pemeriksaan dalam didapatkan pendataran servix 100 % dan dilatasi servix
lebih dari 4 cm. Penggunaan tokolitik tidak efektif dan akan mengakibatkan
oedem pulmo.
b. Pasien dengan paru-paru janin yang matur
Maturitas paru janin dapat diketahui dari rasio lesitin-spingomielin,
phosphatidylglycerol dan rasio albumin-surfaktan. Maturitas paru janin
diperlukan untuk amniosintesis pada evaluasi awal pasien dengan ketuban
pecah dini.
c. Pasien dengan cacat janin
Terapi konservatif dengan risiko infeksi pada ibu tidak perlu dilakukan bila
janin mempunyai kalainan yang membahayakan. Namun pada janin dengan
kelainan yang tidak membahayakan harus diperlakukan sebagai janin normal,
namun input yang tepat merupakan terapi yang sangat penting.

19. d. Pasien dengan fetal distress
Kompresi tali pusat dan prolps tali pusat merupakan komplikasi tersering
ketuban pecah dini, terutama padapresentasi bokong yang tidak maju
(engaged), letak lintang dan oligohidramnion berat. Jika DJJ menunjukkan
pola deselerasi sedang atau berat maka pasien harus cepat diterminasi. Jika
janin dalam presentasi belakang kepala, maka dapat dilakukan amnioinfusion,
induksi dan dapat dilakukan persalinan pervaginam. Namun bila janin tidak
dalam presentasi kepala maka terapi yang dapat dilakukan adalh section
cesaria.
e. Pasien dengan infeksi
Pasien dengan chorioamnionitis harus dilakukan induksi bila tidak ada
kontraindikasi untuk dilakukan persalinan pervaginam dan bila belum dalam
persalinan. Bila ada kontraindikasi untuk persalinan pervaginam, maka
dilakukan section cesaria setelah pemberian antibiotic yang dimaksudkan
untuk menurunkan komplikasi pada ibu dan janin. Beberapa penelitian
menyebutkan section cesaria sebaiknya dilakukan bila persalinan pervaginam
tidak dapat terjadi setelah 12 jam diagnosis chorioamnionitis ditegakkan.
Menurut Mansjoer, 2002 terapi ketuban pecah dini adalah :
a. Ketubaan pecah dini pada kehamilan aterm atau preterm dengan atau tanpa
komplikasi harus dirujuk ke rumah sakit
b. Bila janin hidup dan terdapat prolaps tali pusat, pasien dirujuk dengan posisi
panggul lebih tinggi dari badannya. Kalau perlu kepala janin didorong ke atas
dengan 2 jari agar tali pusat tidak tertekan kepala janin
c. Bila ada demam atau dikhawatirkan terjadi infeksi atau ketuban pecah lebih
dari 6 jam, berikan antibiotik
d. Pada kehamilan kurang dari 32 minggu dilakukan tindakan konservatif yaitu
tirah baring dan berikan sedative, antibiotic selama 5 hari, glukokortikosteroid
dan tokolisis, namun bila terjadi infeksi maka akhiri kehamilan
e. Pada kehamilan 33-35 minggu, lakukan terapi konservatif selama 24 jam lalu
induksi persalinan. Bila terjadi infeksi maka akhiri kehamilan
f. Pada kehamilan lebih dari 36 minggu, bila ada his, pimpin persalinan dan
lakukan akselerasi bila ada inersia uteri. Bila tidak ada his, lakukan induksi
persalinan bila ketuban pecah kurang dari 6 jam dan bishop score kuran dari 5
atau ketuban pecah lebih dari 6 jam dan bishop score lebih dari 5, section
cesaria bila ketuban pecah kurang dari 5 jam dan bishop score kurang dari 5.
Terapi ketuban pecah dini adalah :

20. a. Terapi konservatif
- rawat di Rumah sakit
- antibiotika jika ketuban pecah lebih dari 6 jam
- pada umur kehamilan kurang dari 32 minggu, dirawat selama air
ketuban masih keluar atau sampai air ketuban tidak keluar lagi
- Bila umur kehamilan sudah 32-34 minggu masih keluar, maka pada
usia kehamilan 35 minggu dipertimbangkan untuk terminasi kehamilan
- Nilai tanda-tanda infeksi
- Pada umur kahamilan 32-34 minggu berikan steroid selama 7 hari
untuk memacu kematangan paru janin dan bila memungkinkan
perikasa kadar lesitin dan spingomyelin tiap minggu
b. Terapi Aktif
- kehamilan lebih dari 36 minggu, bila 6 jam belum terjadi persalinan
maka induksi dengan oksitosin, bila gagal lakukan section cesaria
- pada keadaan DKP, letak lintang terminasi kehamilan dengan section
cesaria
- bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotika dosis tinggi dan
terminasi persalinan
a. Bila bishop score kurang dari 5, akhiri persalinan dengan section
cesaria
b. Bila bishop score lebih dari 5, induksi persalinan dan partus
pervaginam
c. Bila ada infeksi berat maka lakukan section cesaria
Hariadi R. 2004. Ilmu Kedokteran Fetomaternal. Edisi Perdana Himpunan
Kedokteran Fetomaternal Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia,
Surabaya, : 364-382, 392-393, 426-443.
Cunningham FG Mac Donal P.C. 1998. William Obsetric, Edisi 18, Appletion &
Lange, 1998 : 881-903
Fernando Arias.1993.Practicial Guide to Hight Risk Pregnancy and Delivery,
2 nd Edition, St. Louis Missiori, USA: 213-223