Neuroscience and physiotherapy.

1. 26.08.2021
1
Håndtering av mekanosensitivitet i klinikk?
- hvordan skape et klima hvor nevroner ikke gir faen hele tiden -
1
NEVRODYNAMISK
Manuelle tiltak Aktive tiltak
TILTAK
2
#casestudie 1
• Lone 43 år, IT sjef for stort internasjonalt selskap, mann + 2 barn
• Kommer til meg for vurdering av nakke, skulder, arm og ansiktsplager
på samme side som hun har fått påvist en klinisk og strukturell TOS
(venøs/arteriell problemstilling)
• Hun vurderer sterkt operasjon men ønsker min vurdering på
nakkesmerter / ansiktssmerter relatert / ikke relatert til TOS og min
mening om operasjon / ikke operasjon
• Hatt plager i 6 år, gradvis værre – symptomer i nakke / ansikt
beskrives som brennende, sviende, responderer ikke til normal
NSAIDs eller opiater. Meget negativ respons på behandling til nå.
3
#casestudie 1 fortsetter
• Undersøkelsen viser:
• Normal AROM / PROM cx, skulder, tx
• Nevrologisk test (refleks, styrke, sensibilitet) – noe nedsatt sens C6
• Nevrodynamisk test // alle +ve sammenlignet med frisk side
• Nervepalpasjon // door bell utløser ansiktssmerter #kvalm
• LANNS skjema // 16 av 24 poeng
• Oppfølgingstime 1 uke etter // ´følte meg helt jævlig i 3 dager´
4
Hva tenker dere rundt følgende?
•Historikken
•Viktigheten bak den
kliniske utfordringen
•Undersøkelsen
•Konklusjonen
•Påfølgende time
5
Epikrise til fastlegen
Lone kom til vurdering for nakke / ansikts / øye symptomer for 3/52 siden
Jeg antar at du kjenner historikken godt med spørsmål om å fjerne costa1. Undersøkelsen
viser tydlig symptomer av nevropatisk karakter. Beskrives som sviende, brennede og
responderer ikke på NSAIDs eller opiatier. Hypersensitiv til trykk, allodynisk ved berøring
av nevnte område. Responderer særdeles dårlig på behandling, selvtrykk, trening. Scorer
18/24 poeng på LANSS skala.
Hun forteller meg at hun enda ikke har prøvd gabbapentin (nevrontin) men har hatt null
effekt av alle andre medisiner. Basert på våre konsultasjoner vil det være verdt å forsøke
følgende plan.
- Roe ned de perifere nevropatiske smertene til et absolutt bunnivå før operasjon
- Nye medikamenter (ved virkning)
- Ingen provoserende behandling / trening
- Ingen provoserende trykking, massasje eller annen negativ input
6

2. 26.08.2021
2
Farmakologi
Generell
Aktivitet
Spesifikk
Aktivitet
Lage
mening
SMERTE
7
#casestudie 2
• Ida, 18 år, vgs elev og orienteringsløper (nasjonalt nivå junior)
• Tråkket over i mai, behandlet som overtråkk, påvist minimal
naviculare fraktur etter 4 uker, blir fulgt opp av fysio på sykehuset i
sommerferien, kommer til meg september 2019
• Har mye smerter, går på krykker, foten er hoven og vil helst ikke ha på
sko. Har fått beskjed om at hun har refleks dystrofi men ikke noe mer
info. Paracet / ibux hjelper noe, ikke mye – sover ok.
• Trener normalt 10-14 økter pr uke, siste 3 mnd ingenting
• Føler seg nedstemt, lei, sliten og stresset
8
#casestudie 2 fortsetter
• Undersøkelsen viser:
• Markant nedsatt AROM / PROM Hø ankel
• Klarer ikke 1 beins vektbæring på Hø bein
• Nevrologisk test // refleks ua, styrke ikke testbar, sensibilitet endret
• QST // 300% mindre trykkevne hø fot, +ve wind up, allodyni rundt
naviculare
• Nevrodynamisk test // negativ slump, SLR med alle variasjoner, positiv
på palpasjon, spesielt tibialis nerven
• Apprehensiv, redd, engstelig ++
9
Hva tenker dere rundt følgende?
•Historikken
•Viktigheten bak den
kliniske utfordringen
•Undersøkelsen
•Konklusjonen
•Påfølgende time
10
Management #case2
Hands on
• Berøring?
• Manuell behandling?
• Tape?
• Nåler?
• ESWT?
Hands off
• Trening?
• Kommunikasjon?
• Medisiner?
• Tverrfaglighet?
• Skole / Foreldre?
11 12

3. 26.08.2021
3
2003 2011
2018
2017
13
Opioid indusert hyperalgesi
• Nosiseptive sensitivisering
gjennom eksponering til opioider
• Nevroplastiske endringer i PNF og
CNS som sensitiviserer og endrer
de nosiseptiske baner
• Være påpasselig når plager og
medisinbruk ikke lenger står i stil
• Behandling er å komme av
opioidene gradvis
14
Opioider i nevropatiske smerter
• Det finnes ingen bevis for at
opioider virker bedre enn
placebo i kroniske nevropatiske
smerter
• Det er dog sterke bevis for en
mengde konsekvenser og
problemstillinger
• Være påpasselig når plager og
medisinbruk ikke lenger står i stil
• Behandling er å komme av
opiatene gradvis
However, opioid prescribing continues to increase despite clinical evidence that this is unlikely to be a helpful strategy. The
problem does not seem to be awareness of the evidence, but rather hopelessness about what to do instead.4
Effective drug therapies for long-term pain are unlikely to emerge and a shared recognition by healthcare professionals and
people with pain that medicines play only a small role in pain management will help to reduce harms.
15 16
Nevrontin
Tramadol
Cannabis
Lidocaine
TCAs = Amitryptiline / Sarotex
SNRIs = Duloxetine / Cymbalta
17
Farmakologi
Generell
Aktivitet
Spesifikk
Aktivitet
Lage
mening
SMERTE
18

4. 26.08.2021
4
Generell Aktivitet ?
Forebygging
Behandling
Sammenheng
19
1. Andrzejewski W, Kassolik K, Brzozowski M, Cymer K. The
influence of age and physical activity on the pressure sensitivity
of soft tissues of the musculoskeletal system. J Bodyw Mov
Ther. 2010;14:382–390. [PubMed]
2. Bobinski F, Ferreira TA, Cordova MM, Dombrowski PA, da
CC, Santo CC, Poli A, Pires RG, Martins-Silva C, Sluka KA,
Santos AR. Role of brainstem serotonin in analgesia produced
by low-intensity exercise on neuropathic pain after sciatic nerve
injury in mice. PAIN. 2015;156:2595–2606.
3. Ellingson LD, Colbert LH, Cook DB. Physical activity is
related to pain sensitivity in healthy women. Med Sci Sports
Exerc. 2012;44:1401–1406.
4. Ellingson LD, Shields MR, Stegner AJ, Cook DB. Physical
activity, sustained sedentary behavior, and pain modulation in
women with fibromyalgia. J Pain. 2012;13:195–206. [PMC free
article] [PubMed]
6. Grace PM, Fabisiak TJ, Green-Fulgham SM, Anderson ND,
Strand KA, Kwilasz AJ, Galer EL, Walker FR, Greenwood BN,
Maier SF, Fleshner M, Watkins LR. Prior voluntary wheel
running attenuates neuropathic pain. PAIN. 2016;157:2012–
2023.
9. Hoeger Bement MK, Sluka KA. Exercise-induced
hypoalgesia: An Evidence-based review. In: Sluka KA,
editor. Pain Mechanisms and Management for the Physical
Therapist. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2016. pp. 177–202.
13. Naugle KM, Riley JL., III Self-reported physical activity
predicts pain inhibitory and facilitatory function. Med Sci
Sports Exerc. 2014;46:622–629.
15. Stagg NJ, Mata HP, Ibrahim MM, Henriksen EJ, Porreca F,
Vanderah TW, Philip MT., Jr Regular exercise reverses sensory
hypersensitivity in a rat neuropathic pain model: role of
endogenous opioids. Anesthesiol. 2011;114:940–948.
20
Farmakologi
Generell
Aktivitet
Spesifikk
Aktivitet
Lage
mening
SMERTE
21 22
From my perspective, describing pain as an output robs the experience of pain’s harsh, all-
encompassing, life-changing reality. We are not machines producing outputs. We are
people, biological organisms who are magnificently complex.
This is why I think it an important distinction to differentiate between explaining our
current understanding of pain science, which is still limited (as is our understanding of
consciousness, until that problem is solved how we experience being human, let alone being
a human in pain, is still a big unknown), and explaining what pain is, in all it’s
complexity and contexts and meanings.
People living with pain know what pain is. Better than anybody. Even if they can’t find
the words to articulate their experience or don’t know the science of it, they live pain. No one
knows pain more that the person who has lived with it for a long period of time. It’s an
unsolicited, unexpected education.
What they may not know is the science of pain or the biology underlying pain processes.
But pain science is not pain itself. Pain is not a thing that can be solely objectively
studied because pain never occurs bereft of context. This is problematic for a lot of folks,
though, despite it being widely agreed upon that pain is personal and always subjective.
http://www.mycuppajo.com
23
#moderne forståelse av smerte er alfa / omega
Top Down Bottom Up
24

5. 26.08.2021
5
Men like så er forståelsen av #kontekst
Top Down Bottom Up
25
Eventuelt så er #mennesket enda viktigere å forstå
Top Down Bottom Up
26
N = 1
https://bmchealthservres.biomedcentral.com/articles/10.1186/1472-6963-14-271
27
Farmakologi
Generell
Aktivitet
Spesifikk
Aktivitet
Lage
mening
SMERTE
28
Spesifikk aktivitet = Neurodynamisk Aktivitet
29
Ingen evidens på metaanalyse, RCT ?
30

6. 26.08.2021
6
Behandlingsprinsipper – what to do?
Gabbapentin
Neural sliders
Hands off
NEVROPATISKSM
ERTE?
31 32
33
# sveinekr
34