1. 03.02.2019
1
Neurodynamic tests are not
diagnostic for entrapment
neuropathies, but detect heightened
neural mechanosensitivity
State of the art – nevrodynamikk
• Tradisjonellt sett på som et lokalt problem – for eksempel lumbar
radikulopati, carpal tunnel syndrom etc forklart gjennom
• Nerve / blod infiltrasjon (Rydevik 1977), Schwann celler og
demyelinering (MacKinnon 2002), og Ektopiske endringer i
ionekanaler (Devor 2006)
• Dette skulle resultere i ganske klare symptombilder som følger
mønster, anatomiske kart og dermatomale begrensninger
Diagnostikk
(ingen gull
standard)
Outcome
(100%)
Lokal
patologi
- Caliandro 2006
- Murphy 2009
- De le Penas 2009
- Schmid 2011
- Thoomes 2012
- Genavay 2010
- Bland 2005
- Bland 2007
- Nikolaidis 2010
- Ronnberg 2007
LOKAL PATOLOGI NEVROINNFLAMASJON I DRG /
RYGGMARGEN
SUBKORTICALT / KORTIKALT
- Nevroinnflammasjon
- Immun celler – cytokiner – senker
grensen for fyringsterksel
- Ektopisk aktivitet både for nosisptorer
or mekanosensitive nevroner
- Dyreforsøk har tidligere påvist sterk
axonale tap men dette er ikke
overførbart til klinikken
- Schmid (2011) viser til svært liten
skade gir intraneural innflammasjon –
kan forklare hyperalgesi bade lokalt og
I dermatomet.
- Nerveskade aktiverer makrofager,
lymfocytter og glia celler
(immunceller)
- Sannsynlig aktivering av ektopisk
aktivitet I bakhornet
- Anatomisk nærhet til andre type
nerveceller I bakhornet ved hjelp av
nevroinnflammasjon sørger igjen for
nedsatt fyringsterksel også I
bakhornet
- Klinisk eksempel ville være fyring av
tibialis nerven rundt malleoulen fyrer,
dermed også L4 DRG – senker
terskelen for bade fibularis og
femoralis nervene – skaper ekstra
territorial hypersensitivitet
- Samme prosess kan skje i ryggmargen
- Store nerveskader har allerede blitt
assosiert med endringer gjennom glia
celler i bade mellomhjernen og
thalamus
- Funksjonelle endringer som hø / ve
diskrimenering, reorganisering av den
somatosensoriske korteks og endring
av kroppsoppfattelse
- Mye som tyder på at disse
mekanismene kan stå bak forklaringen
på bilaterale
symptomer,kontralaterale symptomer
og fantomsmerter.
2. 03.02.2019
2
DIAGNOSTIKK?
Mer vs
mindre
Elektro
Diagnostikk
QST
Klinisk
Testing
Radiologi
Klassisk Nerverotsaffeksjon
Tegn & Symptomer
• Ryggsmerter + utstråling
• Brennende / Skytende
• Klare agg / lettende faktorer
• Utstråling følger dermatomet til
spesifikk nerverot
• Prikking / Nummenhet
• Avlastende posisjon finnes
Kliniske Funn
• Nevrologisk status nedsatt
(refleks, kraft, sensibilitet)
• Nevrodynamisk tester
(SLR, Slump test +ve ?)
• Palpasjon av nervevev
(Iscias nerve, peroneus nerve +ve)
Klassisk perifer nerve ‘entrapment’
Tegn & Symptomer
• Utstråling + ryggsmerter)
• Brennende / Skytende
• Uklar agg / lett faktorer
• Nattesmerter
• Utstråling følger oftest den perifere
innervasjonen av nerven
• Prikking & Nummenhet er mer
vanlig
• Autonom system involvering
Kliniske funn
• Nevrologi (refleks, kraft,
sensibilitet) oftest normal
• Nevrodynamikk +ve
• Palpasjon av relevant nervevev +ve
(alltid?)
• Sensibilitetsendringer til kulde &
varme ?
• Langvarig ’avklemming’ = muskel
atrofi ?
• EMG, Nevrografi, MRI ?
FAKTA PR 21.11.2018
Nevroimmunologi Kliniske nevrologiske tester De nevrodynamiske testene (NDT)
- Ekstradermatomale symptomer er
helt vanlig i nevropatier
- Grunnlaget for dette er store
variasjoner blant menneskenes
dermatomer
- Immuninflammatorisk respons som
årsak til spredning av symptomer –
sannsynligvis gjennom fyring i
bakhornet (DRG)
- Fyringsterskelen senkes og
nevronene i bakhornet fyrer oftere
og enklere
- Aktivering av GLIA celler i både
ryggmarg og høyere senter – mulig
forklaring for sentral sensitivisering
og speil symptomer
- Nevrologiske tester (refleks, styrke,
sensibilitet, elektrodiagnostikk) tester
muligens kun en brøkdel av
symptomatiske pasienter
- Testene tester A beta og motor fibre
som utgjør kun 20% av fibrene i en
nerve
- Dyreforsøk har til nå fokusert på
relativt store skader, noe som ikke
ligner på det som skjer hos
mennesker
- Småskader (entrapments) virker som
om det blir mer signifikant skade på
de små fiberne A delta og C
- Testene er standard men tolkningene
varierer kraftig i klinisk praksis
- Testene, isolert sett, har liten eller
ingen klinisk verdi
- Mange ekte nerveaffeksjoner mister
funksjon men endrer ikke
mekanosensitivitet og har dermed
negative NDT
- Negative tester utelukker ikke
nevropatier
- Positiv testrespons må ikke bety økt
perifer sensitisering men kan være et
tegn på sentral sensitisering
(bilateral)
På tide med å utfordre ‘common beliefs’?
Kliniske Funn Ikke Stemmer?
• Nevrologisk status er normal
• Nevrodynamiske tester er normale
• Palpasjon av nervevev er normalt
• Symptomer er langt forbi
dermatomer
- men anamnesen sier at dette er
nevrogene mekanismer / plager?
3. 03.02.2019
3
Normal nevrologisk testing?
• De tykke myelinbelagte nervefiberne utgjør kun 20% (motor
og touch), resten utgjør 80% (varme, kulde, nosisepsjon)
• De små fiberne lar seg ikke teste i klinikken på en god måte
enda (QST) og det er fullt mulig at disse degenerer og
skaper mindre mekanosensitivitet
Normal nevrodynamisk testing?
• 58% av pasienter med lx radikulopati hadde –ve SLR (Suri, 2013)
• Det kan være at de med negativ SLR / Slump har en større skade
på de små nervefiberne enn de med positiv SLR / Slump
• Nervi Nevorum – gjør at pasientene mulig blir mindre
mekanosensitive for nevrodynamiske tester
Symptomer på utsiden av grensene?
• 66% av pasienter med lx radikulopati har symptomer utenfor
dermatomale grenser (Murphy, 2009)
• Kan dette være pga nevroinnflammasjon, utslipp av cytokiner og
spredning gjennom en nevroimmun respons?
• I klinikken betyr det da ikke at radikulopatier eller andre nerve
‘entrapments’ må følge noe som helst mønster
The Double Crush Syndrome
— McComas et al 1974
— Antok at flere små ”impingements” langs en
perifer nerve kunne få en summert effekt på
ledningseffekten
• Scmid et al 2013
• Etablert sammenheng i litteraturen
• Kan forklares gjennom axoplasmisk endring i
samme forløp
• Kan forklares gjennom immun hukommelse i
nervesymtpomer som ikke er i samme bane
Hvordan påvirker dette vår behandling?
• I kirurgi eller via injeksjosterapi #perifert kan det gi store
forskjeller
• Nervemobilisering perifert har vist å redusere aktivitet både lokalt
men også i DRG i ryggmargen (Schimd et al 2011)
• I rotter i Brasil viser det seg at nevrodynamiske øvelser kan
påvirke glia celler i DRG til å senke innflamasjon (Da Silva, 2015)
DIAGNOSTIKK AV NEVROPATIER / NEVROPATISKE MEKANISMER
4. 03.02.2019
4
Kan vi bruke screening verktøyene ? Vitenskapen sier ganske tydelig JA – valid og reliabelt
Sensitivitet / Spesifisitet 80 %
