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La sicurezza nei fatti: strumenti operativi per
misurare e migliorare la cultura di sicurezza in
azienda
Carlo Bisio
Psicologo delle organizzazioni, Ergonomo
Unione Industriali Savona
Savona, 5 febbraio 2016
PERCHÉ LA SICUREZZA SPESSO È
SOLO «APPARENTE»
Sicurezza sul lavoro: da un approccio normativo ad
uno manageriale
Sicurezza reale
• La conformità alle
norme è un mezzo
• Il fine è garantire la
sicurezza e la salute di
tutti
• Il fine va garantito al di
là della norma
Sicurezza apparente
• La conformità alle
norme è «quanto
basta» per ottenere la
sicurezza
• La conformità diventa
un fine
• Quando la situazione
è «a norma» si è poco
interessati al
raggiungimento del
vero fine
Sicurezza reale Sicurezza apparente
Formazione
reale
Formazione
apparente
Le ricadute sugli investimenti in sicurezza
(ad esempio la formazione)
La formazione è lo strumento giusto?
Affermazioni frequenti
• «Abbiamo fatto la formazione, ma in campo i comportamenti non
sono cambiati»
• «Ogni volta che c’è una non conformità legata al fattore umano
facciamo un re-training, ma ci rendiamo conto che non serve»
La formazione: unico o prevalente
strumento per indirizzare i
comportamenti e costruire una
cultura di sicurezza
La formazione: uno strumento fra
altri, da usare in base alle necessità,
per indirizzare i comportamenti e
costruire una cultura di sicurezza
Convocazione alla formazione apparente
Oggetto: formazione art. 37 del D.Lgs. n. 81/2008
La S.V. è convocata il giorno ……………………………, dalle
ore…………………… alle ore……………..per l’incontro in oggetto,
che si terrà nella sede …… e verterà sul seguente argomento:
……
La necessità di tale incontro scaturisce da:
• costituzione del rapporto di lavoro, trasferimento o
cambiamento di mansioni
• introduzione di nuove attrezzature di lavoro o di nuove
tecnologie,
• (…)
Trovate l’errore
Convocazione alla formazione reale
Oggetto: formazione per la sicurezza sul lavoro
Buongiorno,
stiamo per realizzare alcuni incontri di formazione per la sicurezza sul
lavoro.
Gli argomenti che verranno trattati sono importanti perché ciascuno
possa tutelare al meglio la propria sicurezza al lavoro e fuori dal
lavoro, e perché nella nostra azienda possa crescere la cultura della
sicurezza.
Sei quindi atteso al corso che si terrà il giorno ___ dalle ___ alle ___
presso ___.
La partecipazione al corso è obbligatoria; si tratta infatti di una
formazione richiesta dalla legge (D.Lgs. 81/08, che contiene le norme
per la sicurezza e la salute sul lavoro), ed è una grande opportunità per
lavorare più sicuri.
Ricordate: la sicurezza è sempre al primo posto.
CULTURA ORGANIZZATIVA E
CULTURA DI SICUREZZA
La “cultura di sicurezza”: cos’è, come impatta sui risultati
Una cultura
Una struttura organica e un processo
continuo di diversi sistemi:
• sistema di mediazione fra persone e
ambiente (artefatti)
• sistema di conoscenza
• sistema di pratiche
• sistema di valori
Diversi livelli delle culture
Macrocultura:
Cultura intesa come cornice generale e onnicomprensiva,
pervasiva, come se fosse la “media” di tutti i sistemi di
credenze, di valori e di pratiche in atto in una determinata
popolazione
Microculture:
Tante culture diverse, distintive e specifiche delle varie
unità sociali, ognuna delle quali presenta un proprio profilo
particolare di credenze, di valori e di pratiche
STRUMENTI PER L’ANALISI DELLA
CULTURA DI SICUREZZA
La “cultura di sicurezza”: cos’è, come impatta sui risultati
Due livelli di analisi, due sistemi
Livello base
• Safety Culture Indicator (SCI)
• È più veloce
• Viene usato in autonomia dell’azienda
Livello
avanzato
• Safety Culture Improvement System (SCIS)
• È più complesso e completo
• Viene usato dai consulenti di Cesvor
Il livello approfondito
Safety Culture Improvement System
• Basato su 13 pilastri della cultura di
sicurezza
• Ciascuno valutato su 6 livelli di cultura di
sicurezza
• Il modello è coerente con i modelli
presenti sui documenti più accreditati a
livello mondiale e con la letteratura e gli
studi sull’argomento, ma soprattutto con
le migliori prassi manageriali di
misurazione e intervento
13 «pilastri» della cultura
Dimensioni della cultura di sicurezza
1. Responsabilità e impegno della Direzione e della linea gerarchica
2. Strategia e obiettivi per la sicurezza
3. Integrazione della sicurezza nei processi
4. Apprendimento continuo
5. Competenze per la sicurezza
6. Processo di valutazione e controllo dei rischi
7. Procedure e livello di ottemperanza
8. Prassi per la progettazione
9. Partecipazione e dinamiche microsociali
10. Politica di azione sui comportamenti
11. Integrazione sicura di terzi
12. Integrazione della sicurezza non lavorativa nelle politiche di sicurezza
13. Politiche di benessere organizzativo
6 livelli di cultura
Tipo di cultura Su cosa si basa la cultura Macro-tipi
Cultura dell’accettazione
Basata sull’accettazione del rischio e dei danni come
aspetti normali del lavoro
Accettazione
Cultura dell’evitamento
Basata sulla reazione ai danni più gravi e agli infortuni
Cultura dell’ottemperanza
Basata sulla prevenzione in base a categorie
prevalentemente normative
Prevenzione
Cultura del miglioramento
Basata sulla prevenzione in base a categorie
organizzative
Cultura della resilienza
Basata sulla costruzione della sicurezza e salute in
modo partecipato
Costruzione
attiva
Cultura dello sviluppo
Basata sullo sviluppo dell’organizzazione e delle
persone grazie alla sicurezza e salute
13 «pilastri» della cultura
Dimensioni della cultura di
sicurezza
Esempi di aspetti rilevanti che vengono valutati
1. Responsabilità e impegno
della Direzione e della linea
gerarchica
Interpretazione del ruolo, commitment e presenza da parte di
manager e supervisori (“visible management”), integrazione delle
responsabilità con HSE, esistenza e valore di una Politica, risorse
allocate per la sicurezza dal management, ecc.
2. Strategia e obiettivi per la
sicurezza
Definizione di obiettivi strategici e operativi, loro monitoraggio, loro
qualità, processo per la loro costruzione e analisi incluso il
coinvolgimento dei rappresentanti del personale, time focus (senso
di urgenza per la realizzazione di obiettivi a breve termine;
pianificazione di obiettivi ai lungo termine), ecc.
3. Integrazione della sicurezza
nei processi
Integrazione della sicurezza nei processi e nelle prassi operative
della produzione di beni o servizi, nelle politiche di comunicazione
e di immagine aziendali, nelle prassi HR, nelle prassi di acquisto,
nelle politiche di formazione e sviluppo, integrazione con la politica
ambientale e di qualità o altri sistemi di gestione, con la
sostenibilità del business, attenzione al rapporto costi-benefici ecc.
13 «pilastri» della cultura
Dimensioni della cultura di
sicurezza
Esempi di aspetti rilevanti che vengono valutati
4. Apprendimento continuo Indagine sugli infortuni o in generale sugli eventi avversi, analisi di
indicatori della performance di sicurezza, analisi dei successi,
“reporting culture” e relative prassi, tracce di “blame culture”; in che
modo vengono valorizzati gli elementi raccolti
5. Competenze per la sicurezza Prassi di formazione, informazione, coaching, apprendimento in
campo, ecc.; mix di competenze presidiate, cura del processo
formativo in tutte le sue fasi, ecc. Presenza di competenze pregiate
attraverso selezione del personale, consulenti, ecc.; Monitoraggio
delle competenze presenti
6. Processo di valutazione e
controllo dei rischi
Composizione dei gruppi per la valutazione dei rischi e mix di
competenze interno, livello di partecipazione, gestione dei
cambiamenti operativi maggiori e minori, riferimenti tecnici e
scientifici, processo di mantenimento e aggiornamento, divulgazione
dei contenuti, ecc.
7. Procedure e livello di
ottemperanza
Definizione di procedure e standard di comportamento, di standard
operativi, qualità del processo per la loro definizione, numero
sostenibile di procedure, prassi per la loro divulgazione, livello di
ottemperanza generale riscontrabile, ecc.
13 «pilastri» della cultura
Dimensioni della cultura di
sicurezza
Esempi di aspetti rilevanti che vengono valutati
8. Prassi per la progettazione Progettazione di impianti, di layout, di compiti, dell’organizzazione,
ecc. sulla base di sensibilità ergonomica e di competenze
ergonomiche, livello di partecipazione per integrare le esperienze e
i punti di vista nei manufatti, visibilità della cultura di sicurezza nella
progettazione, ecc. considerazione delle potenzialità di errore e del
carico mentale nelle interfaccia
9. Partecipazione e dinamiche
microsociali
Effettiva manifestazione del valore della sicurezza presso la
popolazione presente, occasioni di partecipazione formali e
informali, politiche e azioni per la motivazione ai comportamenti
sicuri, comunicazione interna per la sicurezza top-down e bottom-
up, supporto reciproco per la sicurezza fra colleghi, livello di
responsabilità personale, gestione positiva dei conflitti, ecc.
10. Politica di azione sui
comportamenti
Prassi per l’analisi di comportamenti di violazione e degli errori
umani, approccio dell’organizzazione verso questi comportamenti,
qualità delle analisi e delle azioni conseguenti, concezione dei
comportamenti che si discostano rispetto all’atteso
13 «pilastri» della cultura
Dimensioni della cultura di
sicurezza
Esempi di aspetti rilevanti che vengono valutati
11. Integrazione sicura di terzi Politiche e azioni nei confronti di visitatori, imprese esterne, vettori,
clienti, fornitori, pazienti, ecc.; gestione degli appalti, monitoraggio
del comportamento delle imprese esterne, presidio dei rischi da
interferenza fra aziende, ecc.
12. Integrazione della sicurezza
non lavorativa nelle politiche di
sicurezza
Azioni per promuovere una cultura di sicurezza a 360 gradi (non solo
lavorativa), analisi di incidenti off the job, divulgazione di prassi per la
sicurezza domestica o stradale, ecc.
13. Politiche di benessere
organizzativo
Attenzione e politiche verso i fattori psicosociali: integrazione delle
diversità di genere, di provenienza, di età, di esperienza; politiche e
sensibilità verso i danni psicosociali come stress, mobbing, burnout,
molestie, furti, ecc.; prevenzione e gestione delle criticità relazionali.
Attenzione verso il clima e la soddisfazione lavorativa, ecc.
Consapevolezza del management circa gli impatti che questi aspetti
hanno sulla performance di sicurezza
Apprendimento
continuo
Indagine sugli infortuni o in generale sugli eventi
avversi, analisi di indicatori della performance di
sicurezza, analisi dei successi, “reporting
culture” e relative prassi, tracce di “blame
culture”; in che modo vengono valorizzati gli
elementi raccolti
Sottodimensione:
Indagine sugli infortuni o in generale sugli eventi
avversi
L’esempio di
una «sotto-dimensione»
L’esempio di
una «sotto-dimensione»
Tipo di cultura Descrittori
Cultura
dell’accettazione
La definizione di evento avverso comprende episodi
infortunistici gravi (mortali o gravemente invalidanti)
Di fronte ad un evento avverso si attiva un’analisi interna
con valore prevalentemente formale e di identificazione
delle responsabilità
Poca o nessuna attenzione viene posta a individuare azioni
per evitare l’evento in futuro
Dimensione Apprendimento continuo
Sotto-dimensione Indagine sugli infortuni o in generale sugli eventi avversi
L’esempio di
una «sotto-dimensione»
Tipo di cultura Descrittori
Cultura
dell’evitamento
La definizione di evento avverso comprende episodi
infortunistici anche di lieve entità
Di fronte ad un evento avverso si attiva un’analisi interna
con valore prevalentemente formale e di identificazione
delle responsabilità
Viene posta attenzione all’individuazione di azioni per
evitare l’evento in futuro
Dimensione Apprendimento continuo
Sotto-dimensione Indagine sugli infortuni o in generale sugli eventi avversi
L’esempio di
una «sotto-dimensione»
Tipo di cultura Descrittori
Cultura
dell’ottemperanza
La definizione di evento avverso comprende infortuni,
incidenti o near-miss
Di fronte ad un evento avverso si attiva un’analisi interna
con valore prevalentemente formale e di identificazione
delle responsabilità
Viene posta attenzione all’individuazione di azioni per
evitare l’evento in futuro
Dimensione Apprendimento continuo
Sotto-dimensione Indagine sugli infortuni o in generale sugli eventi avversi
L’esempio di
una «sotto-dimensione»
Tipo di cultura Descrittori
Cultura del
miglioramento
La definizione di evento avverso comprende infortuni,
incidenti o near-miss
Di fronte ad un evento avverso si attiva un’analisi interna,
con la partecipazione di diverse funzioni interne, finalizzata
alla ricerca delle cause radice e alla ricerca di azioni di
miglioramento
Vengono individuate e divulgate le cause radice e le azioni
di miglioramento
Dimensione Apprendimento continuo
Sotto-dimensione Indagine sugli infortuni o in generale sugli eventi avversi
L’esempio di
una «sotto-dimensione»
Tipo di cultura Descrittori
Cultura
della resilienza
La definizione di evento avverso comprende episodi in cui i danni
sono ancora latenti (ricerca delle condizioni per l’errore o
l’infortunio), e includono fattivamente i danni derivanti da fattori
psicosociali
Di fronte ad un evento o segnalazione si attiva un’attenta analisi,
con partecipazione di una pluralità di attori (di diverse funzioni e
livelli gerarchici), finalizzata alla ricerca delle cause radice, alla
ricerca di azioni di miglioramento
Vi è uno sforzo attivo per rendere l’evento negativo un fattore di
apprendimento collettivo (vi è divulgazione, ecc.)
Dimensione Apprendimento continuo
Sotto-dimensione Indagine sugli infortuni o in generale sugli eventi avversi
L’esempio di
una «sotto-dimensione»
Tipo di cultura Descrittori
Cultura
dello sviluppo
La definizione di evento avverso comprende un insieme molto
ampio di eventi riguardanti anche il mancato benessere o il
mancato sviluppo dell’organizzazione e delle persone
Ci si basa anche sull’analisi dei successi e non solo dei fallimenti
Di fronte ad un evento o segnalazione si attiva un’attenta analisi,
con partecipazione di una pluralità di attori (di diverse funzioni e
livelli gerarchici), finalizzata alla ricerca delle cause radice, alla
ricerca di azioni di miglioramento, all’apprendimento collettivo
Prevale uno sforzo attivo per rendere l’evento un fattore di sviluppo
(oltre ad azioni per l’apprendimento individuale e collettivo, si
ricercano azioni strutturali nei confronti dello sviluppo delle
persone, dell’organizzazione, della performance)
Dimensione Apprendimento continuo
Sotto-dimensione Indagine sugli infortuni o in generale sugli eventi avversi
PLAN
DO
CHECK
ACT
Workshop di
progettazione
Implementazione
delle azioni
Misurazione
(esplorativa o
posteriore)
Implementazione
di azioni di
mantenimento
L’intervento: un processo
basato sul PDCA
Sopralluoghi in campo
I sopralluoghi avranno la finalità di prendere visione di situazioni e comportamenti
quotidiani pertinenti alla cultura di sicurezza; avverranno in orari diversi e in tutte le
aree significative
Colloqui con testimoni qualificati
Saranno organizzati colloqui con persone della linea gerarchica, con rappresentanti dei
lavoratori, con funzioni di staff, finalizzati all’analisi dei processi e dell’organizzazione per
quanto pertinente alla cultura di sicurezza
Analisi documentale
Verranno acquisiti e analizzati i dati sul fenomeno infortunistico e quasi infortunistico
(medicazioni, near miss, …), degli indicatori più rilevanti nella performance di sicurezza
e nella performance organizzativa in senso più esteso, le procedure pertinenti, il DVR, e
altre fonti rilevanti
Osservazione partecipata di processi e fasi di lavoro
L’osservazione in campo di attività di lavoro consente di evidenziare situazioni ed
episodi significativi, di valutare come le prassi e i valori si traducono nella quotidianità,
ecc. Tale osservazione deve essere partecipata, cioè consentire all’osservatore di
discutere con la persona o il gruppo osservato alcuni aspetti significativi
Quali metodi di raccolta dati
Il livello base
Safety Culture Indicator
• Il Safety Culture Indicator è formato da quattro macro
dimensioni principali a loro volta determinate da altri sotto
fattori
• In ordine di importanza le dimensioni principali valutate dallo
strumento sono:
Sistema di gestione della sicurezza (Safety Management
System)
Interesse del management per la sicurezza (Management
concern for safety)
Supporto dei colleghi (Peer support for safety)
Responsabilità personale (Personal responsability)
Il livello base
Safety Culture Indicator
• L’applicazione dello strumento è gestibile da un’unica
persona
• Lo strumento è composto da 3 schede che richiedono
tre modalità differenti di valutazione:
– Scheda 1: Intervista/workshop-questionario
– Scheda 2: Check-list documentale
– Scheda 3: Check-list osservazionale
CULTURA E COMPORTAMENTI:
QUALI INTERVENTI
Azioni di miglioramento, quali approcci scientifici
esistono oggi
Il «comportamento sicuro»
come …
Principali riferimenti teorici Campi di interesse
Risultato di apprendimento basato
su «rinforzi»
Psicologia comportamentista
(Skinner, anni 40-50)
Comportamento, suo
apprendimento in base a rinforzi
Risultato di una situazione micro-
sociale (di gruppo e organizzativa)
Psicologia sociale (Lewin, anni 40-
50)
Psicologia delle organizzazioni
Dinamiche del gruppo di lavoro,
leadership e relazioni nel gruppo,
conflitti, dinamiche organizzative
Risultato di processi cognitivi e
attribuzione di senso e significato
Psicologia cognitivista (Miller,
Neisser, anni 60)
Psicologia delle organizzazioni (es.
Weick, anni 90)
Percezione di stimoli, attribuzione di
significato e di senso
Risultato del rapporto fra persona e
gli altri elementi del sistema
Risultato dell’affidabilità di un
sistema complessivo
Ergonomia (accezione attuale dagli
anni 60)
Teoria dell’affidabilità, Faverge (anni
60)
Resilience engineering, Hollnagel
(anni 90)
Interfaccia con l’ambiente fisico,
organizzativo e sociale
Errore umano ed organizzativo
Organizzazione della resilienza
organizzativa
Le diverse concezioni del comportamento sicuro
L’approccio comportamentista
Il succedersi di:
– uno stimolo antecedente
– una risposta comportamentale
– uno stimolo conseguente
rappresenta il modello alla base del comportamentismo
skinneriano, noto come “Three Contingencies Model” (o modello
a tre contingenze).
Alcuni limiti dell’approccio
comportamentista
• Non tiene in debito conto molti fenomeni che indirizzano
il comportamento umano, ad esempio le dinamiche di
gruppo
• Di fatto non tiene conto di moltissime acquisizioni in
campo psicologico degli ultimi decenni
• Nei progetti basati sull’approccio comportamentista, di
fatto si scatenano anche fenomeni ben diversi
(dinamiche nei gruppi, ecc.); non funziona solo in base
alla legge del rinforzo
L’approccio psicosociale
• In un gruppo la totalità è più della semplice somma
dei singoli elementi costitutivi
• Esistono forze contrastanti all'interno dei gruppi
sociali
• Esse tendono verso un equilibrio quasi stazionario,
che caratterizza il gruppo ad un certo stile di vita
Oltre i comportamenti
Ci si rende conto che
la sicurezza dipende dai comportamenti,
ma
i comportamenti sono un prodotto complesso
fatto da molti altre variabili psicologiche, sociali,
organizzative, tecnologiche, ergonomiche, ecc.
Esistono relazioni fra incidenti e…
• Clima di sicurezza
• Stili di leadership
• Atteggiamenti sociali
• Locus of control (senso di avere la responsabilità
degli eventi che accadono)
• Percezione di insicurezza lavorativa
• Cultura di sicurezza
• Ed altre variabili…
L’importanza del gruppo
• Il gruppo è importante per la sicurezza in
diversi modi:
• è una cornice in cui avvengono le decisioni (individuali e
di gruppo)
• il grado di partecipazione al gruppo, e di autonomia del
gruppo rispetto a controlli esterni, sono importanti per
l’impegno verso la sicurezza
• vi si uniformano i comportamenti verso le consuetudini
consolidate, si apprendono i “veri modi” per fare le cose
• vi si realizza la supervisione e i rapporti fra supervisori
e lavoratori
L’approccio «cognitivo»
Alcune acquisizioni:
• L’essere umano può essere assimilato ad un
elaboratore di informazioni
• Vi sono input, elaborazioni, output
• L’attenzione è selettiva
• Vi è una memoria a breve termine e una a lungo
termine
Euristica della disponibilità
Utilizzare le informazioni e le esperienze che ricordano
meglio, in quanto rimaste particolarmente vive nella
memoria
Euristica della rappresentatività
Utilizzare le informazioni che già possiedono, che ci
sembrano meglio rappresentare un fenomeno, senza
impegnarsi nella ricerca di nuove informazioni o
soluzioni
«Quanti comportamenti a rischio ci sono stati
negli ultimi 12 mesi nel tuo reparto?»
Il significato richiede di astrarre dal contesto
Ad. es durante un incontro formativo si spiega il
significato (generale) di una procedura
Il senso richiede uno sforzo di contestualizzazione
Ad es. tornando al lavoro dopo la formazione non si
comprende il senso di quella procedura in uno
specifico contesto
Spesso i comportamenti a rischio derivano da una mancata
attribuzione di senso: in quel contesto, non sembra opportuno
un comportamento sicuro (ad es. l’uso di un DPI)
La tematica del «senso»
La tematica dell’attenzione
Prima di svolgere il compito
• Sono in possesso delle conoscenze
richieste per svolgere questo compito ?
• Ho a disposizione i dati tecnici
necessari per intraprendere questo
compito ?
• Ho già realizzato questo compito in
precedenza ?
• Ho a disposizione gli utensili e le
apparecchiature appropriate per
eseguire questo compito ?
• Ho seguito la formazione necessaria per
svolgere questo compito ?
• Sono mentalmente pronto a realizzare
questo compito ?
• Ecc.
L’approccio dell’ergonomia e
dell’affidabilità
• Ciò che si può modificare nella situazione di
lavoro non è l’uomo ma il lavoro
• Spesso le violazioni o gli errori sono rese
possibili o richieste dal funzionamento del
sistema
45
La concezione sistemica
• L’infortunio:
–È l’espressione di un certo modo di
funzionamento del sistema
–Gli infortuni sono solo uno dei sintomi
–Lo studio non più solo dell’incidente, ma di
tutti gli altri sintomi
L’errore come prodotto delle
condizioni di lavoro
• Pressione temporale
• Problemi nella comunicazione
• Scarsa chiarezza di compiti, ruoli, regole
• Troppa «confidenza» con il lavoro e/o le proprie
capacità
• Inesperienza o lavoro svolto in modo saltuario
• Fattori di distrazione
• Presenza di uno stress eccessivo
• Compiti monotoni e ripetitivi
• Eccessivo carico di lavoro e carico mentale
Lavoro prescritto / reale
Lavoro prescritto
• È definito dal compito richiesto,
dai criteri da rispettare, dalle
procedure, dalle condizioni di
realizzazione del compito
• È descritto in genere dal
progettista al management
dell’azienda
Lavoro reale
• Risulta da:
– Il compito come è stato
compreso dall’operatore
(complessità delle consegne,
risorse cognitive dell’operatore)
– Valori dell’operatore, vincoli
che egli si dà
– Mezzi disponibili
– Tentativi per superare i vincoli
– Variabilità nelle condizioni di
realizzazione
La resilienza è la capacità di un materiale di assorbire
energia di deformazione elastica
I materiali che presentano bassa resilienza sono detti "fragili".
Le rotture duttili sono rotture che avvengono con deformazione del
materiale.
Le rotture fragili sono rotture che avvengono per decoesione del materiale
senza essere precedute da deformazioni.
Resilienza: solo una metafora?
Il pendolo di Charpy
(più precisamente misura la tenacità)
Resilienza organizzativa
La capacità intrinseca di un’organizzazione di
mantenere uno stato che permetta di
proseguire le operazioni dopo un incidente
maggiore o in presenza di un vincolo
continuo
(Hollnagel, 2006)
Esempi di azioni per il miglioramento della
cultura di sicurezza (1 di 2)
• Attivazione e coordinamento di gruppi di lavoro composti da
lavoratori e supervisori, che in modo partecipativo realizzino
progetti di miglioramento (ad es. poster da utilizzare in campo,
analisi di eventi negativi, analisi di problemi riferiti alla
sicurezza, ecc.)
• Coaching rivolto ai diversi livelli di supervisione e management
durante safety walk in campo, per sopralluoghi, analisi di
situazioni e di comportamenti, oppure durante riunioni
pertinenti
• Formazione a gruppi di lavoro, supervisori o manager,
finalizzata ad affinare la cultura di sicurezza, la percezione del
rischio, l’interpretazione di ruolo, le competenze non tecniche
(NTS – Non-Technical Skills) per la sicurezza
Esempi di azioni per il miglioramento della
cultura di sicurezza (2 di 2)
• Implementazione o consolidamento in modo partecipato di
un sistema di osservazioni dei comportamenti e dialoghi di
sicurezza (con modalità diverse da quelle proprie della BBS
radicale)
• Implementazione o consolidamento di strategie “take 5” per
l’analisi del rischio dell’ultimo minuto o di altri metodi per la
percezione del rischio
• Consulenza a gruppi di progetto o di funzione per lo sviluppo
o il miglioramento di specifiche prassi impattanti sulla cultura
di sicurezza, secondo ciò che emerge dalla rilevazione iniziale
• Progetti partecipati per il miglioramento dei comportamenti
sicuri tramite il miglioramento dell’ergonomia
Le fasi di un intervento
1
•Analisi della domanda, del contesto
•Individuazione delle prassi esistenti e di come possono essere valorizzate
•Diagnosi per individuare quale approccio o mix di approcci è più efficace
2
•Implementazione degli interventi
•Un gruppo di regìa interno all’azienda garantisce la coerenza con il contesto
aziendale
3
•Monitoraggio e valutazione
•Messa a regime degli interventi di mantenimento
COMPORTAMENTI
SICURI
dei lavoratori
(compliance,
partecipazione)
BBS/PBS
(gestione dei
rinforzi,
osservazioni e
feedback)
ERGONOMIA
di macchine,
luoghi,
procedure,
ecc.
Analisi e
riduzione
dell’errore
umano
Gestione della
politica di sicurezza
(messaggi e
impegno del senior
management)
COMPORTAMENTI
SICURI
dei Supervisori e
del Management
(«buon esempio»,
politiche, scelte
organizzative, ecc.)
Analisi e
comprensione
dei
comportamenti
a rischio e del
fenomeno
incidentale
RIDUZIONE
delle cause
di incidente e
infortunio
RIDUZIONE
del fenomeno
infortunistico
NTS (Non-
technical
Skills)
e competenze
tecniche

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Cultura di sicurezza, analisi e miglioramento

  • 1. La sicurezza nei fatti: strumenti operativi per misurare e migliorare la cultura di sicurezza in azienda Carlo Bisio Psicologo delle organizzazioni, Ergonomo Unione Industriali Savona Savona, 5 febbraio 2016
  • 2. PERCHÉ LA SICUREZZA SPESSO È SOLO «APPARENTE» Sicurezza sul lavoro: da un approccio normativo ad uno manageriale
  • 3. Sicurezza reale • La conformità alle norme è un mezzo • Il fine è garantire la sicurezza e la salute di tutti • Il fine va garantito al di là della norma Sicurezza apparente • La conformità alle norme è «quanto basta» per ottenere la sicurezza • La conformità diventa un fine • Quando la situazione è «a norma» si è poco interessati al raggiungimento del vero fine
  • 4. Sicurezza reale Sicurezza apparente Formazione reale Formazione apparente Le ricadute sugli investimenti in sicurezza (ad esempio la formazione)
  • 5. La formazione è lo strumento giusto? Affermazioni frequenti • «Abbiamo fatto la formazione, ma in campo i comportamenti non sono cambiati» • «Ogni volta che c’è una non conformità legata al fattore umano facciamo un re-training, ma ci rendiamo conto che non serve»
  • 6. La formazione: unico o prevalente strumento per indirizzare i comportamenti e costruire una cultura di sicurezza La formazione: uno strumento fra altri, da usare in base alle necessità, per indirizzare i comportamenti e costruire una cultura di sicurezza
  • 7. Convocazione alla formazione apparente Oggetto: formazione art. 37 del D.Lgs. n. 81/2008 La S.V. è convocata il giorno ……………………………, dalle ore…………………… alle ore……………..per l’incontro in oggetto, che si terrà nella sede …… e verterà sul seguente argomento: …… La necessità di tale incontro scaturisce da: • costituzione del rapporto di lavoro, trasferimento o cambiamento di mansioni • introduzione di nuove attrezzature di lavoro o di nuove tecnologie, • (…) Trovate l’errore
  • 8. Convocazione alla formazione reale Oggetto: formazione per la sicurezza sul lavoro Buongiorno, stiamo per realizzare alcuni incontri di formazione per la sicurezza sul lavoro. Gli argomenti che verranno trattati sono importanti perché ciascuno possa tutelare al meglio la propria sicurezza al lavoro e fuori dal lavoro, e perché nella nostra azienda possa crescere la cultura della sicurezza. Sei quindi atteso al corso che si terrà il giorno ___ dalle ___ alle ___ presso ___. La partecipazione al corso è obbligatoria; si tratta infatti di una formazione richiesta dalla legge (D.Lgs. 81/08, che contiene le norme per la sicurezza e la salute sul lavoro), ed è una grande opportunità per lavorare più sicuri. Ricordate: la sicurezza è sempre al primo posto.
  • 9. CULTURA ORGANIZZATIVA E CULTURA DI SICUREZZA La “cultura di sicurezza”: cos’è, come impatta sui risultati
  • 10. Una cultura Una struttura organica e un processo continuo di diversi sistemi: • sistema di mediazione fra persone e ambiente (artefatti) • sistema di conoscenza • sistema di pratiche • sistema di valori
  • 11. Diversi livelli delle culture Macrocultura: Cultura intesa come cornice generale e onnicomprensiva, pervasiva, come se fosse la “media” di tutti i sistemi di credenze, di valori e di pratiche in atto in una determinata popolazione Microculture: Tante culture diverse, distintive e specifiche delle varie unità sociali, ognuna delle quali presenta un proprio profilo particolare di credenze, di valori e di pratiche
  • 12. STRUMENTI PER L’ANALISI DELLA CULTURA DI SICUREZZA La “cultura di sicurezza”: cos’è, come impatta sui risultati
  • 13. Due livelli di analisi, due sistemi Livello base • Safety Culture Indicator (SCI) • È più veloce • Viene usato in autonomia dell’azienda Livello avanzato • Safety Culture Improvement System (SCIS) • È più complesso e completo • Viene usato dai consulenti di Cesvor
  • 14. Il livello approfondito Safety Culture Improvement System • Basato su 13 pilastri della cultura di sicurezza • Ciascuno valutato su 6 livelli di cultura di sicurezza • Il modello è coerente con i modelli presenti sui documenti più accreditati a livello mondiale e con la letteratura e gli studi sull’argomento, ma soprattutto con le migliori prassi manageriali di misurazione e intervento
  • 15. 13 «pilastri» della cultura Dimensioni della cultura di sicurezza 1. Responsabilità e impegno della Direzione e della linea gerarchica 2. Strategia e obiettivi per la sicurezza 3. Integrazione della sicurezza nei processi 4. Apprendimento continuo 5. Competenze per la sicurezza 6. Processo di valutazione e controllo dei rischi 7. Procedure e livello di ottemperanza 8. Prassi per la progettazione 9. Partecipazione e dinamiche microsociali 10. Politica di azione sui comportamenti 11. Integrazione sicura di terzi 12. Integrazione della sicurezza non lavorativa nelle politiche di sicurezza 13. Politiche di benessere organizzativo
  • 16. 6 livelli di cultura Tipo di cultura Su cosa si basa la cultura Macro-tipi Cultura dell’accettazione Basata sull’accettazione del rischio e dei danni come aspetti normali del lavoro Accettazione Cultura dell’evitamento Basata sulla reazione ai danni più gravi e agli infortuni Cultura dell’ottemperanza Basata sulla prevenzione in base a categorie prevalentemente normative Prevenzione Cultura del miglioramento Basata sulla prevenzione in base a categorie organizzative Cultura della resilienza Basata sulla costruzione della sicurezza e salute in modo partecipato Costruzione attiva Cultura dello sviluppo Basata sullo sviluppo dell’organizzazione e delle persone grazie alla sicurezza e salute
  • 17. 13 «pilastri» della cultura Dimensioni della cultura di sicurezza Esempi di aspetti rilevanti che vengono valutati 1. Responsabilità e impegno della Direzione e della linea gerarchica Interpretazione del ruolo, commitment e presenza da parte di manager e supervisori (“visible management”), integrazione delle responsabilità con HSE, esistenza e valore di una Politica, risorse allocate per la sicurezza dal management, ecc. 2. Strategia e obiettivi per la sicurezza Definizione di obiettivi strategici e operativi, loro monitoraggio, loro qualità, processo per la loro costruzione e analisi incluso il coinvolgimento dei rappresentanti del personale, time focus (senso di urgenza per la realizzazione di obiettivi a breve termine; pianificazione di obiettivi ai lungo termine), ecc. 3. Integrazione della sicurezza nei processi Integrazione della sicurezza nei processi e nelle prassi operative della produzione di beni o servizi, nelle politiche di comunicazione e di immagine aziendali, nelle prassi HR, nelle prassi di acquisto, nelle politiche di formazione e sviluppo, integrazione con la politica ambientale e di qualità o altri sistemi di gestione, con la sostenibilità del business, attenzione al rapporto costi-benefici ecc.
  • 18. 13 «pilastri» della cultura Dimensioni della cultura di sicurezza Esempi di aspetti rilevanti che vengono valutati 4. Apprendimento continuo Indagine sugli infortuni o in generale sugli eventi avversi, analisi di indicatori della performance di sicurezza, analisi dei successi, “reporting culture” e relative prassi, tracce di “blame culture”; in che modo vengono valorizzati gli elementi raccolti 5. Competenze per la sicurezza Prassi di formazione, informazione, coaching, apprendimento in campo, ecc.; mix di competenze presidiate, cura del processo formativo in tutte le sue fasi, ecc. Presenza di competenze pregiate attraverso selezione del personale, consulenti, ecc.; Monitoraggio delle competenze presenti 6. Processo di valutazione e controllo dei rischi Composizione dei gruppi per la valutazione dei rischi e mix di competenze interno, livello di partecipazione, gestione dei cambiamenti operativi maggiori e minori, riferimenti tecnici e scientifici, processo di mantenimento e aggiornamento, divulgazione dei contenuti, ecc. 7. Procedure e livello di ottemperanza Definizione di procedure e standard di comportamento, di standard operativi, qualità del processo per la loro definizione, numero sostenibile di procedure, prassi per la loro divulgazione, livello di ottemperanza generale riscontrabile, ecc.
  • 19. 13 «pilastri» della cultura Dimensioni della cultura di sicurezza Esempi di aspetti rilevanti che vengono valutati 8. Prassi per la progettazione Progettazione di impianti, di layout, di compiti, dell’organizzazione, ecc. sulla base di sensibilità ergonomica e di competenze ergonomiche, livello di partecipazione per integrare le esperienze e i punti di vista nei manufatti, visibilità della cultura di sicurezza nella progettazione, ecc. considerazione delle potenzialità di errore e del carico mentale nelle interfaccia 9. Partecipazione e dinamiche microsociali Effettiva manifestazione del valore della sicurezza presso la popolazione presente, occasioni di partecipazione formali e informali, politiche e azioni per la motivazione ai comportamenti sicuri, comunicazione interna per la sicurezza top-down e bottom- up, supporto reciproco per la sicurezza fra colleghi, livello di responsabilità personale, gestione positiva dei conflitti, ecc. 10. Politica di azione sui comportamenti Prassi per l’analisi di comportamenti di violazione e degli errori umani, approccio dell’organizzazione verso questi comportamenti, qualità delle analisi e delle azioni conseguenti, concezione dei comportamenti che si discostano rispetto all’atteso
  • 20. 13 «pilastri» della cultura Dimensioni della cultura di sicurezza Esempi di aspetti rilevanti che vengono valutati 11. Integrazione sicura di terzi Politiche e azioni nei confronti di visitatori, imprese esterne, vettori, clienti, fornitori, pazienti, ecc.; gestione degli appalti, monitoraggio del comportamento delle imprese esterne, presidio dei rischi da interferenza fra aziende, ecc. 12. Integrazione della sicurezza non lavorativa nelle politiche di sicurezza Azioni per promuovere una cultura di sicurezza a 360 gradi (non solo lavorativa), analisi di incidenti off the job, divulgazione di prassi per la sicurezza domestica o stradale, ecc. 13. Politiche di benessere organizzativo Attenzione e politiche verso i fattori psicosociali: integrazione delle diversità di genere, di provenienza, di età, di esperienza; politiche e sensibilità verso i danni psicosociali come stress, mobbing, burnout, molestie, furti, ecc.; prevenzione e gestione delle criticità relazionali. Attenzione verso il clima e la soddisfazione lavorativa, ecc. Consapevolezza del management circa gli impatti che questi aspetti hanno sulla performance di sicurezza
  • 21. Apprendimento continuo Indagine sugli infortuni o in generale sugli eventi avversi, analisi di indicatori della performance di sicurezza, analisi dei successi, “reporting culture” e relative prassi, tracce di “blame culture”; in che modo vengono valorizzati gli elementi raccolti Sottodimensione: Indagine sugli infortuni o in generale sugli eventi avversi L’esempio di una «sotto-dimensione»
  • 22. L’esempio di una «sotto-dimensione» Tipo di cultura Descrittori Cultura dell’accettazione La definizione di evento avverso comprende episodi infortunistici gravi (mortali o gravemente invalidanti) Di fronte ad un evento avverso si attiva un’analisi interna con valore prevalentemente formale e di identificazione delle responsabilità Poca o nessuna attenzione viene posta a individuare azioni per evitare l’evento in futuro Dimensione Apprendimento continuo Sotto-dimensione Indagine sugli infortuni o in generale sugli eventi avversi
  • 23. L’esempio di una «sotto-dimensione» Tipo di cultura Descrittori Cultura dell’evitamento La definizione di evento avverso comprende episodi infortunistici anche di lieve entità Di fronte ad un evento avverso si attiva un’analisi interna con valore prevalentemente formale e di identificazione delle responsabilità Viene posta attenzione all’individuazione di azioni per evitare l’evento in futuro Dimensione Apprendimento continuo Sotto-dimensione Indagine sugli infortuni o in generale sugli eventi avversi
  • 24. L’esempio di una «sotto-dimensione» Tipo di cultura Descrittori Cultura dell’ottemperanza La definizione di evento avverso comprende infortuni, incidenti o near-miss Di fronte ad un evento avverso si attiva un’analisi interna con valore prevalentemente formale e di identificazione delle responsabilità Viene posta attenzione all’individuazione di azioni per evitare l’evento in futuro Dimensione Apprendimento continuo Sotto-dimensione Indagine sugli infortuni o in generale sugli eventi avversi
  • 25. L’esempio di una «sotto-dimensione» Tipo di cultura Descrittori Cultura del miglioramento La definizione di evento avverso comprende infortuni, incidenti o near-miss Di fronte ad un evento avverso si attiva un’analisi interna, con la partecipazione di diverse funzioni interne, finalizzata alla ricerca delle cause radice e alla ricerca di azioni di miglioramento Vengono individuate e divulgate le cause radice e le azioni di miglioramento Dimensione Apprendimento continuo Sotto-dimensione Indagine sugli infortuni o in generale sugli eventi avversi
  • 26. L’esempio di una «sotto-dimensione» Tipo di cultura Descrittori Cultura della resilienza La definizione di evento avverso comprende episodi in cui i danni sono ancora latenti (ricerca delle condizioni per l’errore o l’infortunio), e includono fattivamente i danni derivanti da fattori psicosociali Di fronte ad un evento o segnalazione si attiva un’attenta analisi, con partecipazione di una pluralità di attori (di diverse funzioni e livelli gerarchici), finalizzata alla ricerca delle cause radice, alla ricerca di azioni di miglioramento Vi è uno sforzo attivo per rendere l’evento negativo un fattore di apprendimento collettivo (vi è divulgazione, ecc.) Dimensione Apprendimento continuo Sotto-dimensione Indagine sugli infortuni o in generale sugli eventi avversi
  • 27. L’esempio di una «sotto-dimensione» Tipo di cultura Descrittori Cultura dello sviluppo La definizione di evento avverso comprende un insieme molto ampio di eventi riguardanti anche il mancato benessere o il mancato sviluppo dell’organizzazione e delle persone Ci si basa anche sull’analisi dei successi e non solo dei fallimenti Di fronte ad un evento o segnalazione si attiva un’attenta analisi, con partecipazione di una pluralità di attori (di diverse funzioni e livelli gerarchici), finalizzata alla ricerca delle cause radice, alla ricerca di azioni di miglioramento, all’apprendimento collettivo Prevale uno sforzo attivo per rendere l’evento un fattore di sviluppo (oltre ad azioni per l’apprendimento individuale e collettivo, si ricercano azioni strutturali nei confronti dello sviluppo delle persone, dell’organizzazione, della performance) Dimensione Apprendimento continuo Sotto-dimensione Indagine sugli infortuni o in generale sugli eventi avversi
  • 28. PLAN DO CHECK ACT Workshop di progettazione Implementazione delle azioni Misurazione (esplorativa o posteriore) Implementazione di azioni di mantenimento L’intervento: un processo basato sul PDCA
  • 29. Sopralluoghi in campo I sopralluoghi avranno la finalità di prendere visione di situazioni e comportamenti quotidiani pertinenti alla cultura di sicurezza; avverranno in orari diversi e in tutte le aree significative Colloqui con testimoni qualificati Saranno organizzati colloqui con persone della linea gerarchica, con rappresentanti dei lavoratori, con funzioni di staff, finalizzati all’analisi dei processi e dell’organizzazione per quanto pertinente alla cultura di sicurezza Analisi documentale Verranno acquisiti e analizzati i dati sul fenomeno infortunistico e quasi infortunistico (medicazioni, near miss, …), degli indicatori più rilevanti nella performance di sicurezza e nella performance organizzativa in senso più esteso, le procedure pertinenti, il DVR, e altre fonti rilevanti Osservazione partecipata di processi e fasi di lavoro L’osservazione in campo di attività di lavoro consente di evidenziare situazioni ed episodi significativi, di valutare come le prassi e i valori si traducono nella quotidianità, ecc. Tale osservazione deve essere partecipata, cioè consentire all’osservatore di discutere con la persona o il gruppo osservato alcuni aspetti significativi Quali metodi di raccolta dati
  • 30. Il livello base Safety Culture Indicator • Il Safety Culture Indicator è formato da quattro macro dimensioni principali a loro volta determinate da altri sotto fattori • In ordine di importanza le dimensioni principali valutate dallo strumento sono: Sistema di gestione della sicurezza (Safety Management System) Interesse del management per la sicurezza (Management concern for safety) Supporto dei colleghi (Peer support for safety) Responsabilità personale (Personal responsability)
  • 31. Il livello base Safety Culture Indicator • L’applicazione dello strumento è gestibile da un’unica persona • Lo strumento è composto da 3 schede che richiedono tre modalità differenti di valutazione: – Scheda 1: Intervista/workshop-questionario – Scheda 2: Check-list documentale – Scheda 3: Check-list osservazionale
  • 32. CULTURA E COMPORTAMENTI: QUALI INTERVENTI Azioni di miglioramento, quali approcci scientifici esistono oggi
  • 33. Il «comportamento sicuro» come … Principali riferimenti teorici Campi di interesse Risultato di apprendimento basato su «rinforzi» Psicologia comportamentista (Skinner, anni 40-50) Comportamento, suo apprendimento in base a rinforzi Risultato di una situazione micro- sociale (di gruppo e organizzativa) Psicologia sociale (Lewin, anni 40- 50) Psicologia delle organizzazioni Dinamiche del gruppo di lavoro, leadership e relazioni nel gruppo, conflitti, dinamiche organizzative Risultato di processi cognitivi e attribuzione di senso e significato Psicologia cognitivista (Miller, Neisser, anni 60) Psicologia delle organizzazioni (es. Weick, anni 90) Percezione di stimoli, attribuzione di significato e di senso Risultato del rapporto fra persona e gli altri elementi del sistema Risultato dell’affidabilità di un sistema complessivo Ergonomia (accezione attuale dagli anni 60) Teoria dell’affidabilità, Faverge (anni 60) Resilience engineering, Hollnagel (anni 90) Interfaccia con l’ambiente fisico, organizzativo e sociale Errore umano ed organizzativo Organizzazione della resilienza organizzativa Le diverse concezioni del comportamento sicuro
  • 34. L’approccio comportamentista Il succedersi di: – uno stimolo antecedente – una risposta comportamentale – uno stimolo conseguente rappresenta il modello alla base del comportamentismo skinneriano, noto come “Three Contingencies Model” (o modello a tre contingenze).
  • 35. Alcuni limiti dell’approccio comportamentista • Non tiene in debito conto molti fenomeni che indirizzano il comportamento umano, ad esempio le dinamiche di gruppo • Di fatto non tiene conto di moltissime acquisizioni in campo psicologico degli ultimi decenni • Nei progetti basati sull’approccio comportamentista, di fatto si scatenano anche fenomeni ben diversi (dinamiche nei gruppi, ecc.); non funziona solo in base alla legge del rinforzo
  • 36. L’approccio psicosociale • In un gruppo la totalità è più della semplice somma dei singoli elementi costitutivi • Esistono forze contrastanti all'interno dei gruppi sociali • Esse tendono verso un equilibrio quasi stazionario, che caratterizza il gruppo ad un certo stile di vita
  • 37. Oltre i comportamenti Ci si rende conto che la sicurezza dipende dai comportamenti, ma i comportamenti sono un prodotto complesso fatto da molti altre variabili psicologiche, sociali, organizzative, tecnologiche, ergonomiche, ecc.
  • 38. Esistono relazioni fra incidenti e… • Clima di sicurezza • Stili di leadership • Atteggiamenti sociali • Locus of control (senso di avere la responsabilità degli eventi che accadono) • Percezione di insicurezza lavorativa • Cultura di sicurezza • Ed altre variabili…
  • 39. L’importanza del gruppo • Il gruppo è importante per la sicurezza in diversi modi: • è una cornice in cui avvengono le decisioni (individuali e di gruppo) • il grado di partecipazione al gruppo, e di autonomia del gruppo rispetto a controlli esterni, sono importanti per l’impegno verso la sicurezza • vi si uniformano i comportamenti verso le consuetudini consolidate, si apprendono i “veri modi” per fare le cose • vi si realizza la supervisione e i rapporti fra supervisori e lavoratori
  • 40. L’approccio «cognitivo» Alcune acquisizioni: • L’essere umano può essere assimilato ad un elaboratore di informazioni • Vi sono input, elaborazioni, output • L’attenzione è selettiva • Vi è una memoria a breve termine e una a lungo termine
  • 41. Euristica della disponibilità Utilizzare le informazioni e le esperienze che ricordano meglio, in quanto rimaste particolarmente vive nella memoria Euristica della rappresentatività Utilizzare le informazioni che già possiedono, che ci sembrano meglio rappresentare un fenomeno, senza impegnarsi nella ricerca di nuove informazioni o soluzioni «Quanti comportamenti a rischio ci sono stati negli ultimi 12 mesi nel tuo reparto?»
  • 42. Il significato richiede di astrarre dal contesto Ad. es durante un incontro formativo si spiega il significato (generale) di una procedura Il senso richiede uno sforzo di contestualizzazione Ad es. tornando al lavoro dopo la formazione non si comprende il senso di quella procedura in uno specifico contesto Spesso i comportamenti a rischio derivano da una mancata attribuzione di senso: in quel contesto, non sembra opportuno un comportamento sicuro (ad es. l’uso di un DPI) La tematica del «senso»
  • 43. La tematica dell’attenzione Prima di svolgere il compito • Sono in possesso delle conoscenze richieste per svolgere questo compito ? • Ho a disposizione i dati tecnici necessari per intraprendere questo compito ? • Ho già realizzato questo compito in precedenza ? • Ho a disposizione gli utensili e le apparecchiature appropriate per eseguire questo compito ? • Ho seguito la formazione necessaria per svolgere questo compito ? • Sono mentalmente pronto a realizzare questo compito ? • Ecc.
  • 44. L’approccio dell’ergonomia e dell’affidabilità • Ciò che si può modificare nella situazione di lavoro non è l’uomo ma il lavoro • Spesso le violazioni o gli errori sono rese possibili o richieste dal funzionamento del sistema
  • 45. 45 La concezione sistemica • L’infortunio: –È l’espressione di un certo modo di funzionamento del sistema –Gli infortuni sono solo uno dei sintomi –Lo studio non più solo dell’incidente, ma di tutti gli altri sintomi
  • 46. L’errore come prodotto delle condizioni di lavoro • Pressione temporale • Problemi nella comunicazione • Scarsa chiarezza di compiti, ruoli, regole • Troppa «confidenza» con il lavoro e/o le proprie capacità • Inesperienza o lavoro svolto in modo saltuario • Fattori di distrazione • Presenza di uno stress eccessivo • Compiti monotoni e ripetitivi • Eccessivo carico di lavoro e carico mentale
  • 47. Lavoro prescritto / reale Lavoro prescritto • È definito dal compito richiesto, dai criteri da rispettare, dalle procedure, dalle condizioni di realizzazione del compito • È descritto in genere dal progettista al management dell’azienda Lavoro reale • Risulta da: – Il compito come è stato compreso dall’operatore (complessità delle consegne, risorse cognitive dell’operatore) – Valori dell’operatore, vincoli che egli si dà – Mezzi disponibili – Tentativi per superare i vincoli – Variabilità nelle condizioni di realizzazione
  • 48. La resilienza è la capacità di un materiale di assorbire energia di deformazione elastica I materiali che presentano bassa resilienza sono detti "fragili". Le rotture duttili sono rotture che avvengono con deformazione del materiale. Le rotture fragili sono rotture che avvengono per decoesione del materiale senza essere precedute da deformazioni. Resilienza: solo una metafora? Il pendolo di Charpy (più precisamente misura la tenacità)
  • 49. Resilienza organizzativa La capacità intrinseca di un’organizzazione di mantenere uno stato che permetta di proseguire le operazioni dopo un incidente maggiore o in presenza di un vincolo continuo (Hollnagel, 2006)
  • 50. Esempi di azioni per il miglioramento della cultura di sicurezza (1 di 2) • Attivazione e coordinamento di gruppi di lavoro composti da lavoratori e supervisori, che in modo partecipativo realizzino progetti di miglioramento (ad es. poster da utilizzare in campo, analisi di eventi negativi, analisi di problemi riferiti alla sicurezza, ecc.) • Coaching rivolto ai diversi livelli di supervisione e management durante safety walk in campo, per sopralluoghi, analisi di situazioni e di comportamenti, oppure durante riunioni pertinenti • Formazione a gruppi di lavoro, supervisori o manager, finalizzata ad affinare la cultura di sicurezza, la percezione del rischio, l’interpretazione di ruolo, le competenze non tecniche (NTS – Non-Technical Skills) per la sicurezza
  • 51. Esempi di azioni per il miglioramento della cultura di sicurezza (2 di 2) • Implementazione o consolidamento in modo partecipato di un sistema di osservazioni dei comportamenti e dialoghi di sicurezza (con modalità diverse da quelle proprie della BBS radicale) • Implementazione o consolidamento di strategie “take 5” per l’analisi del rischio dell’ultimo minuto o di altri metodi per la percezione del rischio • Consulenza a gruppi di progetto o di funzione per lo sviluppo o il miglioramento di specifiche prassi impattanti sulla cultura di sicurezza, secondo ciò che emerge dalla rilevazione iniziale • Progetti partecipati per il miglioramento dei comportamenti sicuri tramite il miglioramento dell’ergonomia
  • 52. Le fasi di un intervento 1 •Analisi della domanda, del contesto •Individuazione delle prassi esistenti e di come possono essere valorizzate •Diagnosi per individuare quale approccio o mix di approcci è più efficace 2 •Implementazione degli interventi •Un gruppo di regìa interno all’azienda garantisce la coerenza con il contesto aziendale 3 •Monitoraggio e valutazione •Messa a regime degli interventi di mantenimento
  • 53. COMPORTAMENTI SICURI dei lavoratori (compliance, partecipazione) BBS/PBS (gestione dei rinforzi, osservazioni e feedback) ERGONOMIA di macchine, luoghi, procedure, ecc. Analisi e riduzione dell’errore umano Gestione della politica di sicurezza (messaggi e impegno del senior management) COMPORTAMENTI SICURI dei Supervisori e del Management («buon esempio», politiche, scelte organizzative, ecc.) Analisi e comprensione dei comportamenti a rischio e del fenomeno incidentale RIDUZIONE delle cause di incidente e infortunio RIDUZIONE del fenomeno infortunistico NTS (Non- technical Skills) e competenze tecniche