sds

1. 1
CfðzÁgÀgÀÄ ªÁ¹¸ÀÄwÛgÀĪÀ
«zsÁ£À¸À¨sÁ PÉëÃvÀæzÀ
ºÉ¸ÀgÀÄ
Cfð ¸ÀASÉå:
Cfð GavÀ
r.zÉêÀgÁd CgÀ¸ÀÄ »AzÀĽzÀ ªÀUÀðUÀ¼À
C©üªÀÈ¢Þ ¤UÀªÀÄ (¤), ¨ÉAUÀ¼ÀÆgÀÄ
(PÀ£ÁðlPÀ ¸ÀPÁðgÀzÀ GzÀåªÀÄ)
CfðzÁgÀgÀÄ ºÉÆA¢gÀĪÀ
zÀÆgÀªÁt / ªÉƨÉʯï
¸ÀASÉå.
Cfð £ÀªÀÄÆ£É
f¯Áè PÀbÉÃj «¼Á¸ÀzÀ ªÉƺÀgÀÄ
f¯Áè ªÀåªÀ¸ÁÜ¥ÀPÀgÀÄ,
r.zÉêÀgÁd CgÀ¸ÀÄ »AzÀĽzÀ
ªÀUÀðUÀ¼À C©üªÀÈ¢Þ ¤UÀªÀÄ
(¤),
...................................... f¯Éè.
¨sÁªÀavÀæ ¨sÁªÀavÀæ
CfðzÁgÀgÀÄ
eÁ«ÄãÀÄzÁgÀgÀ
Ä
r.zÉêÀgÁd CgÀ¸ÀÄ ¸ÀéAiÀÄA GzÉÆåÃUÀ ªÉÊAiÀÄQÛPÀ ¸Á®
AiÉÆÃd£É/¸ÁA¥ÀæzÁ¬ÄPÀ ªÀÈwÛzÁgÀgÀ ¸Á®
AiÉÆÃd£É/gÁ¶ÖçÃAiÀÄ »AzÀĽzÀ ªÀUÀðUÀ¼À ºÀtPÁ¸ÀÄ
ªÀÄvÀÄÛ C©üªÀÈ¢Þ ¤UÀªÀÄzÀ CªÀ¢ü ¸Á® AiÉÆÃd£ÉUÀ¼À ¸Á®zÀ
Cfð
CfðzÁgÀgÀÄ ¸Á® PÉÆÃjgÀĪÀ AiÉÆÃd£ÉAiÀÄ ºÉ¸ÀgÀÄ:
...................................................................................
¸Á®zÀ GzÉÝñÀ: ............................................................ PÉÆÃjgÀĪÀ
¸Á®zÀ ªÉÆvÀÛ gÀÆ. ...........................
1. CfðzÁgÀgÀ ¥ÀÆtð ºÉ¸ÀgÀÄ(CqÀØ
ºÉ¸ÀgÀÄ ¸À»vÀ)
:
2. CfðzÁgÀgÀ
vÀAzÉ/UÀAqÀ/¥ÉÆõÀPÀgÀ
ºÉ¸ÀgÀÄ
:
3. CfðzÁgÀgÀ FV£À ¥ÀÆtð «¼Á¸À :
ªÀÄ£É ¸ÀASÉå :
©Ã¢AiÀÄ ºÉ¸ÀgÀÄ :
UÁæªÀÄ/¥ÀlÖtzÀ ºÉ¸ÀgÀÄ :
ºÉÆç½ ºÉ¸ÀgÀÄ :
vÁ®ÆèQ£À ºÉ¸ÀgÀÄ :

2. 2
¦£ï PÉÆÃqï £ÀA. :
UÁæªÀÄ ¥ÀAZÁ¬Äw
ºÉ¸ÀgÀÄ
:
¥ÀlÖtzÀ ªÁqïð £ÀA. :
4. CfðzÁgÀgÀÄ ªÉÄîÌAqÀ
«¼Á¸ÀzÀ°è JµÀÄÖ ªÀµÀðUÀ½AzÀ
ªÁ¸ÀªÁVgÀÄvÁÛgÉ.
:
5. CfðzÁgÀgÀ ªÀAiÀĸÀÄì (ªÀAiÀĸÀÄì
18 jAzÀ 55
ªÀµÀðzÉƼÀVgÀ¨ÉÃPÀÄ)
: ªÀAiÀĸÀÄì:
°AUÀ : UÀAqÀÄ / ºÉtÄÚ
ºÀÄnÖzÀ ¸ÀܼÀ:
6. CfðzÁgÀgÀÄ ªÁ¹¸ÀÄwÛgÀĪÀ ªÀÄ£É
¸ÀéAvÀzÉÝà CxÀªÁ
¨ÁrUÉAiÀÄzÉÝÃ?
:
7. CfðzÁgÀgÀ SÁAiÀÄA «¼Á¸À :
ªÀÄ£É ¸ÀASÉå :
©Ã¢AiÀÄ ºÉ¸ÀgÀÄ :
UÁæªÀÄ/¥ÀlÖtzÀ ºÉ¸ÀgÀÄ :
ºÉÆç½ :
vÁ®ÆèPÀÄ :
f¯Éè :
¦£ï PÉÆÃqï £ÀA. :
UÁæªÀÄ ¥ÀAZÁ¬Äw ºÉ¸ÀgÀÄ :
¥ÀlÖtzÀ ªÁqïð £ÀA. :
8. CfðzÁgÀgÀ eÁw ªÀÄvÀÄÛ
PÀÄlÄA§zÀ ªÁ¶ðPÀ DzÁAiÀÄ
(vÀºÀ²Ã¯ÁÝgïgÀªÀgÀÄ ¤ÃrgÀĪÀ
eÁw DzÁAiÀÄ ¥ÀæªÀiÁt ¥ÀvÀæzÀ
ªÀÄÆ® ¥ÀæwAiÀÄ£ÀÄß
®UÀwÛ¸À¨ÉÃPÀÄ)
: eÁw: ªÀUÀð:
PÀÄlÄA§zÀ ªÁ¶ðPÀ ªÀgÀªÀiÁ£À
gÀÆ.
9. CfðzÁgÀgÀÄ CAUÀ«PÀ®gÉÃ? : ºËzÀÄ/E®è
1
0
CfðzÁgÀgÀÄ «zsÀªÉAiÉÄà : ºËzÀÄ/E®è
1
1.
C) CfðzÁgÀgÀ «zÁåºÀðvÉ :
D) AiÀiÁªÀÅzÁzÀgÀÄ vÀgÀ¨ÉÃw
¥ÀqÉ¢zÀÝ°è ¥ÀqÉzÀ
vÀgÀ¨ÉÃwAiÀÄ ºÉ¸ÀgÀÄ ªÀÄvÀÄÛ
CzÀgÀ §UÉÎ ªÀiÁ»w
E) ¸Á® ªÀÄAdÆgÁzÀ CfðzÁgÀgÀÄ
GzÀåªÀÄ ²Ã®vÁ vÀgÀ¨ÉÃw
¥ÀqÉAiÀÄĪÀ §UÉÎ C©ü¥ÁæAiÀÄ
:
1 CfðzÁgÀgÀÄ ºÁ° ¤ªÀð»¸ÀÄwÛgÀĪÀ : ªÀÈwÛ: _________ GzÉÆåÃUÀ:

3. 3
2. ªÀÈwÛ/ PÀ¸ÀÄ§Ä / GzÉÆåÃUÀ. ________
PÀ¸ÀħÄ: _____________
1
3.
CfðzÁgÀgÀÄ PÉÊUÉƼÀî®Ä
GzÉÝò¹gÀĪÀ AiÉÆÃd£ÉAiÀÄ
ºÉ¸ÀgÀÄ ªÀÄvÀÄÛ AiÉÆÃd£É
¥ÁægÀA©ü¸ÀĪÀ / ¸Áܦ¸ÀĪÀ
¸ÀܼÀzÀ ¥ÀÆtð «¼Á¸À
: AiÉÆÃd£ÉAiÀÄ ºÉ¸ÀgÀÄ:
«¼Á¸À:
1
4.
¸Á® ¥ÀqÉAiÀÄ®Ä EaÒ¸ÀĪÀ
ªÉÆvÀÛ
: gÀÆ.
1
5.
AiÉÆÃd£ÉAiÀÄÄ AiÀıÀ¹éAiÀiÁV
PÁAiÀÄðUÀvÀªÁzÀ°è ¤ÃªÀÅ
¤jÃQë¸ÀĪÀ ªÀiÁ¹PÀ/ªÁ¶ðPÀ
¯Á¨sÀªÉµÀÄÖ?
ªÀiÁ¹PÀ gÀÆ.
ªÁ¶ðPÀ gÀÆ.
1
6.
CfðzÁgÀgÀÄ ºÉÆA¢gÀĪÀ ¨ÁåAPï
G½vÁAiÀÄ SÁvÉ ¸ÀASÉå
(gÁ¶ÖçÃPÀÈvÀ/UÁæ«ÄÃt ¨ÁåAPï£À
¥Á¸ï ¥ÀĸÀÛPÀzÀ eÉgÁPïì
¥ÀæwAiÀÄ£ÀÄß
®UÀwÛ¸ÀĪÀÅzÀÄ.)
: 1. ¨ÁåAPï
ºÉ¸ÀgÀÄ:
±ÁSÉ ºÉ¸ÀgÀÄ:
2. G½vÁAiÀÄ
(J¸ï.©.) SÁvÁ
¸ÀASÉå:
3. Dgï.n.f.J¸ï/J£ï.E.
J¥sï.n
ªÀiÁqÀ®Ä
L.J¥sï.J¸ï.¹.
PÉÆÃqï
¸ÀASÉå:
17 CfðzÁgÀgÀÄ ªÁ¸À ¸ÀܼÀ
zÀÈrÃPÀgÀtPÉÌ F ªÀÄÄA¢£À
zÁR¯ÉUÀ¼À£ÀÄß
PÀqÁØAiÀĪÁV ¤ÃqÀĪÀÅzÀÄ;
(gÉõÀ£ï PÁqïð / ZÀÄ£ÁªÀuÁ
UÀÄgÀÄw£À aÃn / DzsÁgï
PÁqïð / ªÁ¸ÀzÀ zÀÈrüÃPÀgÀt
¥ÀvÀæ)
: 1. gÉõÀ£ï PÁqïð ¸ÀASÉå:
2. ZÀÄ£ÁªÀuÁ UÀÄgÀÄw£À aÃn
¸ÀASÉå:
3. DzsÁgï PÁqïð ¸ÀASÉå:
18 CfðzÁgÀgÀÆ PÀÄlÄA§zÀ°è
AiÀiÁgÁzÀgÀÄ ¸ÀzÀ¸ÀågÀÄ
¸ÀPÁðj/CgÉ ¸ÀPÁðj/ ªÀÄAqÀ½/
C£ÀÄzÁ¤vÀ ¸ÀA¸ÉÜUÀ¼À°è
GzÉÆåÃUÀzÀ°è
EgÀÄvÁÛgÉAiÉÄÃ? EzÀÝ°è
«ªÀgÀUÀ¼À£ÀÄß
¤ÃqÀĪÀÅzÀÄ)
:
19 CfðzÁgÀgÉÆA¢UÉ ªÁ¸À«gÀĪÀ
PÀÄlÄA§zÀ ¸ÀzÀ¸ÀågÀÄUÀ¼À
«ªÀgÀUÀ¼ÀÄ
: P
À
æ
.
¸À
A
ºÉ¸ÀgÀÄ
ªÀAiÀ
ĸÀÄì
CfðzÁgÀjU
É EgÀĪÀ
¸ÀA§AzsÀ
1
2
3

4. 4
4
5
20 CfðzÁgÀgÀÄ ¸Á®zÀ
¨sÀzsÀævÉUÉ MzÀV¸À¯ÁzÀ
¹ÜgÀ ¸ÀéwÛ£À ªÀiÁ»w (gÁdå
¸ÀPÁðgÀzÀ AiÉÆÃd£ÉUÀ¼À°è
gÀÆ.1.00®PÀëUÀ½VAvÀ
ºÉaÑ£À ¸Á®PÉÌ ºÁUÀÆ J£ï©¹
CªÀ¢ü¸Á® gÀÆ. 50,000QÌAvÀ
ºÉaÑ£À ¸Á®PÉÌ)
: ¹ÜgÀ
D¹ÛUÀ¼ÀÄ/d«ÄãÀÄ(JPÀgÉUÀ¼À°
è)
MlÄÖ
¨sÁUÁ¬
ÄvÀÄ
MlÄÖ vÀj
MlÄ
Ö
RĶÌ
MlÄÖ
d«ÄãÀ
Ä
C) ¹ÜgÀ ¸ÀévÀÄÛ EgÀĪÀ
¸ÀܼÀ/HgÀÄ/UÁæªÀÄ
:
D) ¹ÜgÀ ¸ÀévÀÄÛ AiÀiÁgÀ
ºÉ¸Àj£À°èzÉ
:
E) ¸ÀªÉð £ÀA./¥Áèmï £ÀA. :
F) JPÀgÉ / «¹ÛÃtð :
G) ¹ÜgÀ ¸ÀéwÛ£À CAzÁdÄ
ªÀiË®å JµÀÄÖ?
:
H) ¹ÜgÀ ¸ÀéwÛ£À F ªÉÆzÀ®Ä
AiÀiÁªÀÅzÁ zÀgÀÆ ¨ÁåAPï /
¸ÀºÀPÁgÀ¸ÀAWÀ / ºÀtPÁ¸ÀÄ
¸ÀA¸ÉÜUÀ½UÉ
DzsÁgÀªÁVzÉAiÉÄÃ
:
IÄ) ºÁVzÀÝgÉ, ¸ÀA¸ÉÜAiÀÄ
ºÉ¸ÀgÀÄ ºÁUÀÆ ¸Á®zÀ ¥ÀÆtð
«ªÀgÀ ¤ÃqÀĪÀÅzÀÄ.
:
¤ªÉñÀ£À/ªÀÄ£ÉAiÀÄ PÀlÖqÀ
ºÉÆA¢zÀÝ°è «ªÀgÀUÀ¼ÀÄ
C) ¤ªÉñÀ£À/ªÀÄ£ÉAiÀÄ
PÀlÖqÀzÀ C¼ÀvÉ
:
D) EgÀĪÀ ¸ÀܼÀ/UÁæªÀÄ :
E) ¥ÀlÖt :
F) vÁ®ÆèPÀÄ :
G) MlÄÖ CAzÁdÄ ªÀiË®å :
21
.
eÁ«ÄãÀÄzÁgÀgÀ ºÉ¸ÀgÀÄ
ªÀÄvÀÄÛ «¼Á¸À (ªÁ¸À ¸ÀܼÀzÀ
§UÉÎ zÀÈrüÃPÀgÀtzÀ zÁR¯Áw
MzÀUÀ¸À¨ÉÃPÀÄ. CAzÀgÉ,
gÉõÀ£ï PÁqïð / ZÀÄ£ÁªÀuÁ
UÀÄgÀÄw£À aÃn / DzsÁgï
PÁqïð / ªÁ¸ÀzÀ zÀÈrüÃPÀgÀt
¥ÀvÀæ)
:
22 eÁ«ÄãÀÄzÁgÀgÀÄ ¸Á®zÀ
¨sÀzsÀævÉUÉ MzÀV¸À¯ÁzÀ
: ¹ÜgÀ
D¹ÛUÀ¼ÀÄ/d«ÄãÀÄ(JPÀgÉUÀ¼À°
è)

5. 5
¹ÜgÀ ¸ÀéwÛ£À ªÀiÁ»w MlÄÖ
¨sÁUÁ¬
ÄvÀÄ
MlÄÖ vÀj
MlÄ
Ö
RĶÌ
MlÄÖ
d«ÄãÀ
Ä
C) ¹ÜgÀ ¸ÀévÀÄÛ EgÀĪÀ
¸ÀܼÀ/HgÀÄ/UÁæªÀÄ
:
D) ¹ÜgÀ ¸ÀévÀÄÛ AiÀiÁgÀ
ºÉ¸Àj£À°èzÉ
:
E) ¸ÀªÉð £ÀA./¥Áèmï £ÀA. :
F) JPÀgÉ / «¹ÛÃtð :
G) ¹ÜgÀ ¸ÀéwÛ£À CAzÁdÄ
ªÀiË®å JµÀÄÖ?
:
H) ¹ÜgÀ ¸ÀéwÛ£À F ªÉÆzÀ®Ä
AiÀiÁªÀÅzÁ zÀgÀÆ
¨ÁåAPï/¸ÀºÀPÁgÀ¸ÀAWÀ/
ºÀtPÁ¸ÀÄ ¸ÀA¸ÉÜUÀ½UÉ
DzsÁgÀªÁVzÉAiÉÄÃ
:
IÄ) ºÁVzÀÝgÉ, ¸ÀA¸ÉÜAiÀÄ
ºÉ¸ÀgÀÄ ºÁUÀÆ ¸Á®zÀ ¥ÀÆtð
«ªÀgÀ ¤ÃqÀĪÀÅzÀÄ.
:
¤ªÉñÀ£À/ªÀÄ£ÉAiÀÄ PÀlÖqÀ
ºÉÆA¢zÀÝ°è «ªÀgÀUÀ¼ÀÄ
C) ¤ªÉñÀ£À/ªÀÄ£ÉAiÀÄ
PÀlÖqÀzÀ C¼ÀvÉ
D) EgÀĪÀ ¸ÀܼÀ/UÁæªÀÄ
E) ¥ÀlÖt
F) vÁ®ÆèPÀÄ
G) MlÄÖ CAzÁdÄ ªÀiË®å
:
:
:
:
:
23 CfðzÁgÀgÁUÀ° CxÀªÁ CªÀgÀ
PÀÄlÄA§zÀ AiÀiÁªÀ
¸ÀzÀ¸ÀågÁUÀ°Ã FUÁUÀ¯ÉÃ
¤UÀªÀÄ ¢AzÀ
AiÀiÁªÀÅzÁzÀgÀÆ
AiÉÆÃd£ÉAiÀÄ°è ¸Á® /
¸ÀºÁAiÀÄzsÀ£À / UÀAUÁ
PÀ¯Áåt AiÉÆÃd£ÉUÀ¼À°è
¸Ë®¨sÀå
¥ÀqÉ¢gÀÄvÁÛgÉAiÉÄÃ?
: ºËzÀÄ/E®è
¸Ë®¨sÀå ¥ÀqÉ¢zÀ°è
¸Ë®¨sÀå ¥ÀqÉzÀ
AiÉÆÃd£ÉAiÀÄ
ºÉ¸ÀgÀÄ
¸Á® ¥ÀqÉzÀªÀgÀ
ºÉ¸ÀgÀÄ
CfðzÁgÀjUÉ
¸ÀA§AzsÀ
¸Á® ¥ÀqÉzÀ ªÀµÀð
¥ÀqÉzÀ
¸Á®/¸ÀºÁAiÀÄzsÀ£Àz
À ªÉÆvÀÛ
24
.
CfðzÁgÀgÀÄ FUÁUÀ¯Éà ¨ÁåAPï
UÀ¼À°è ¸Á® ¥ÀqÉzÀÄ
ªÀÄgÀÄ¥ÁªÀw ªÀiÁqÀzÉà ¨ÁQ
G½¹PÉÆArzÀÝ°è CAvÀºÀ
¨ÁåAQ¤AzÀ ¥ÀqÉ¢gÀĪÀ ¸Á®zÀ
MlÄÖ ªÉÆvÀÛ ªÀÄvÀÄÛ ¸Á®
ªÀÄgÀÄ¥ÁªÀw
ªÀiÁqÀ¨ÉÃPÁVgÀĪÀ
ªÉÆvÀÛzÀ «ªÀgÀUÀ¼À£ÀÄß
£ÀªÀÄÆ¢¸ÀĪÀÅzÀÄ.
:
¨ÁåAQ£À ºÉ¸ÀgÀÄ:
¸Á®zÀ ªÉÆvÀÛ :
ªÀÄgÀÄ¥ÁªÀw ªÀiÁrzÀ ªÉÆvÀÛ:
¨ÁQ G½¹PÉÆArgÀĪÀ ªÉÆvÀÛ:

6. 6
25 ¸Á® ¥ÀqÉAiÀÄzÉà EzÀÝ°è
¸ÀܽÃAiÀÄ ºÀtPÁ¸ÀÄ
¸ÀA¸ÉÜ/¸ÉƸÉÊn/
¨ÁåAPÀÄUÀ½AzÀ £ÉÆà qÀÆå
¸Ànð¦üPÉÃmï£ÀÄß
¥sÀ¯Á£ÀĨsÀ« DAiÉÄÌ DzÀ
£ÀAvÀgÀ MzÀV¸À¨ÉÃPÀÄ.
:
26 CfðzÁgÀgÀÄ ªÁ¹¸ÀÄwÛgÀĪÀ
ªÀÄ£ÉAiÀÄ «zÀÄåvïZÀÒQÛ
§¼ÀPÉAiÀÄ «ÄÃlgï£À Dgï.Dgï
¸ÀASÉå (eÉgÁPïì
¥ÀæwAiÀÄ£ÀÄß
®UÀwÛ¸ÀĪÀÅzÀÄ)
:
27 CfðzÁgÀgÀÄ DzsÁgï PÁqïð
ºÉÆA¢zÀÝ°è, DzsÁgï PÁqïð£À
¸ÀASÉå (eÉgÁPïì
¥ÀæwAiÀÄ£ÀÄß
®UÀwÛ¸ÀĪÀÅzÀÄ)
: DzsÁgï PÁqïð ¸ÀASÉå:
CfðzÁgÀgÀ WÉÆõÀuÉ
²æÃ/²æêÀÄw
...................................................................................................... DzÀ £Á£ÀÄ
r.zÉêÀgÁd CgÀ¸ÀÄ »AzÀĽzÀ ªÀUÀðUÀ¼À C©üªÀÈ¢Þ ¤UÀªÀÄ(¤),
................................ f¯Éè EªÀjAzÀ ¸Á® ¸Ë®¨sÀå ¥ÀqÉAiÀÄ®Ä CfðAiÀÄ£ÀÄß
¸À°è¹gÀÄvÉÛãÉ. £Á£ÀÄ ªÀÄvÀÄÛ £À£Àß PÀÄlÄA§zÀ ¸ÀzÀ¸ÀågÀÄ F »A¢£À
ªÀµÀðUÀ¼À°è ¤UÀªÀÄ¢AzÀ ¸Á® ¸Ë®¨sÀå ¥ÀqÉ¢®èªÉAzÀÄ
¥ÀæªÀiÁtÂPÀj¸ÀÄvÉÛãÉ. £Á£ÀÄ ªÀÄvÀÄÛ £À£Àß PÀÄlÄA§zÀªÀgÀÄ
¤UÀªÀÄ¢AzÀ ¸Á®/¸ÀºÁAiÀÄzsÀ£À ¥ÀqÉ¢gÀĪÀÅzÀÄ zÀÈqsÀ¥ÀlÖgÉ £À£Àß
ªÉÄÃ¯É PÁ£ÀÆ£ÀÄ ¥ÀæPÁgÀ PÀæªÀĪÀ»¸À®Ä M¦àgÀÄvÉÛãÉ. F DyðPÀ
ªÀµÀðzÀ°è F Cfð ºÉÆgÀvÀÄ ¥Àr¹ ¨ÉÃgÉ AiÀiÁªÀÅzÉà AiÉÆÃd£ÉAiÀÄ°è Cfð
¸À°è¹gÀĪÀÅ¢®èªÉAzÀÄ ¥ÀæªÀiÁtÂPÀj¸ÀÄvÉÛãÉ.
CfðAiÀÄ°è MzÀV¹gÀĪÀ J¯Áè ªÀiÁ»wUÀ¼ÀÄ ¸ÀvÀåªÁVzÉAiÉÄAzÀÆ,
AiÀiÁªÀÅzÉà ¸ÀļÀÄî ªÀiÁ»wAiÀÄ£ÀÄß ¤ÃrgÀĪÀÅ¢®èªÉAzÀÄ
¥ÀæªÀiÁtÂPÀj¸ÀÄvÉÛãÉ. MAzÀÄ ªÉÃ¼É ªÉÄÃ¯É w½¹gÀĪÀ ªÀiÁ»wUÀ¼ÀÄ
¸ÀļÀÄî JAzÀÄ PÀAqÀÄ §AzÀ°è PÁ£ÀÆ£ÀÄ jÃvÁå £À£Àß ªÉÄÃ¯É PÀæªÀÄ
PÉÊUÉƼÀÀÄzÉAzÀÄ M¦à F WÉÆõÀuÉUÉ ¸À» ªÀiÁrgÀÄvÉÛãÉ.
¢£ÁAPÀ: _______ CfðzÁgÀgÀ ºÉ¸ÀgÀÄ ªÀÄvÀÄÛ ¸À»
¸ÀܼÀ:_________ ( )
C©üªÀÈ¢Þ C¢üPÁj/f¯Áè ªÀåªÀ¸ÁÜ¥ÀPÀgÀ ¥Àj²Ã®£Á ªÀgÀ¢
CfðzÁgÀgÀÄ ¸À°è¹gÀĪÀ zÁR¯ÁwUÀ¼À£ÀÄß ¥Àj²Ã°¹zÉÝãÉ. ¸À°è¹gÀĪÀ
zÁR¯ÁwUÀ¼À ¥ÀæPÁgÀ CfðzÁgÀgÀÄ AiÉÆÃd£ÉAiÀÄ ¸Ë®¨sÀå ¥ÀqÉAiÀÄ®Ä
CºÀðjgÀÄvÁÛgÉ/CºÀðjgÀĪÀÅ¢®è.

7. 7
¢£ÁAPÀ: ________ C©üªÀÈ¢Þ C¢üPÁj/f¯Áè
ªÀåªÀ¸ÁÜ¥ÀPÀgÀÄ
DAiÉÄÌ ¸À«Äw ¤tðAiÀÄ
¢£ÁAPÀ: _________ gÀAzÀÄ £ÀqÉzÀ DAiÉÄÌ ¸À«Äw ¸À¨sÉAiÀÄ°è
__________________________ AiÉÆÃd£ÉAiÀÄ°è ¸Á® ¸Ë®¨sÀåªÀ£ÀÄß F
ªÉÄîÌAqÀ ¥sÀ¯Á£ÀĨsÀ«UÉ ªÀÄAdÆgÀÄ ªÀiÁqÀ®Ä ¸ÀªÁð£ÀĪÀÄvÀ¢AzÀ
DAiÉÄÌ ªÀiÁqÀ¯ÁVzÉ/wgÀ¸ÀÌj¸À¯ÁVzÉ.
wgÀ¸ÀÌj¹zÀÝ°è PÁgÀt £ÀªÀÄÆ¢¸ÀĪÀÅzÀÄ:
¢£ÁAPÀ: ________ ¸ÀzÀ¸Àå PÁAiÀÄðzÀ²ð/f¯Áè
ªÀåªÀ¸ÁÜ¥ÀPÀgÀÄ
CfðzÁgÀjUÉ ¸ÀÆZÀ£ÉUÀ¼ÀÄ
CfðAiÉÆA¢UÉ ¸À°è¸À¨ÉÃPÁzÀ zÁR¯ÉUÀ¼ÀÄ
1. ¤UÀ¢üvÀ £ÀªÀÄÆ£ÉAiÀÄ°è ¨sÀwð ªÀiÁrzÀ Cfð. (J¯Áè PÁ®AUÀ¼À°è
«ªÀgÀUÀ¼À£ÀÄß ¨sÀwð ªÀiÁqÀ¨ÉÃPÀÄ. §gÉAiÀÄzÉà EzÀÝ°è
CfðUÀ¼À£ÀÄß wgÀ¸ÀÌj¸À¯ÁUÀĪÀÅzÀÄ)
2. CfðzÁgÀgÀ ºÁUÀÆ eÁ«ÄãÀÄzÁgÀgÀ ¥Á¸ïð¥ÉÆÃmïð C¼ÀvÉAiÀÄ
vÀ¯Á 1 ¨sÁªÀavÀæUÀ¼À£ÀÄß CfðUÉ CAn¹gÀ¨ÉÃPÀÄ.
3. CfðzÁgÀgÀÄ »AzÀĽzÀ ªÀUÀðUÀ¼À ¥ÀæªÀUÀð-1, ¥ÀæªÀUÀð-2J,
¥ÀæªÀUÀð-3J ªÀÄvÀÄÛ ¥ÀæªÀUÀð-3©UÉ ¸ÉÃjgÀĪÀ §UÉÎ eÁw
ªÀÄvÀÄÛ DzÁAiÀÄ ¥ÀæªÀiÁt ¥ÀvÀæzÀ ªÀÄÆ® ¥ÀvÀæªÀ£ÀÄß
®UÀwÛ¸À¨ÉÃPÀÄ. (gÁdåzÀ AiÉÆÃd£ÉUÀ½UÉ PÀÄlÄA§zÀ ªÁ¶ðPÀ
ªÀgÀªÀiÁ£À UÁæªÀiÁAvÀgÀ ¥ÀæzÉñÀzÀªÀjUÉ gÀÆ.40,000/-UÀ¼ÀÄ
ºÁUÀÆ ¥ÀlÖt ¥ÀæzÉñÀzÀªÀjUÉ gÀÆ.55000/-UÀ¼À M¼ÀUÉ
¤UÀ¢¥Àr¹zÉ, J£ï©¹J¥sïr¹ AiÉÆÃd£ÉUÀ¼À°è £ÀUÀgÀ
¥ÀæzÉñÀzÀªÀjUÉ ªÁ¶ðPÀ ªÀgÀªÀiÁ£À gÀÆ.1,20,000/-UÀ¼ÀÄ,
UÁæ«ÄÃt ¥ÀæzÉñÀzÀªÀjUÉ gÀÆ.98,000/-UÀ½VAvÀ PÀrªÉÄ
EgÀ¨ÉÃPÀÄ)
4. CfðzÁgÀgÀ ªÀAiÀĸÀÄì PÀ¤µÀ× 18 UÀjµÀ× 55gÀ
«ÄwAiÉƼÀVgÀ¨ÉÃPÀÄ. (zÀÈrÃPÀgÀtPÉÌ zÁR¯É)
5. ªÁ¸À ¸ÀܼÀ/«¼Á¸À zÀÈrüÃPÀgÀtPÉÌ ¥ÀrvÀgÀ aÃn/DzsÁgÀ
PÁqïð/ZÀÄ£ÁªÀuÁ UÀÄgÀÄw£À aÃnAiÀÄ eÉgÁPïì ¥ÀæwAiÀÄ£ÀÄß
®UÀwÛ¸À¨ÉÃPÀÄ.

8. 8
6. CfðzÁgÀgÀÄ ºÉÆA¢gÀĪÀ ¨ÁåAPï G½vÁAiÀÄ SÁvÉ £ÀA§gï ªÀÄvÀÄÛ
«¼Á¸À«gÀĪÀ ¨sÁUÀzÀ eÉgÁPïì ¥ÀæwAiÀÄ£ÀÄß ®UÀwÛ¹gÀ¨ÉÃPÀÄ.
E®èzÉà EzÀÝ°è CfðAiÀÄ£ÀÄß wgÀ¸ÀÌj¸À¯ÁUÀĪÀÅzÀÄ.
7. gÀÆ.1.00®PÀëUÀ½VAvÀ ºÉaÑ£À ¸Á®PÉÌ
CfðzÁgÀgÀÄ/eÁ«ÄãÀÄzÁgÀgÀÄ ¸Á®zÀ ¨sÀzÀævÉUÉ ¤ÃqÀĪÀ
¹ÜÃgÁ¹ÛAiÀÄ PÀAzÁAiÀÄ zÁR¯ÉUÀ¼ÀÄ.
8. ¸ÁjUÉ ªÀ®AiÀÄ AiÉÆÃd£ÉAiÀÄ°è ¸Á® ¥ÀqÉAiÀÄ®Ä qÉæöÊ«AUï
¯Éʸɣïì eÉgÁPïì ¥Àæw.
¸Á® ªÀÄAdÆgÁzÀ £ÀAvÀgÀ ¸À°è¸À¨ÉÃPÁzÀ zÁR¯ÉUÀ¼ÀÄ
1. ¸Á®zÀ ¨sÀzÀævÉUÉ PÁ£ÀÆ£ÀÄ ¨sÀzÀævÁ
zÁR¯ÉUÀ¼ÀÄ(ªÀÄAdÆgÁw DzÉñÀzÀ°è w½¹gÀĪÀAvÉ ¤UÀ¢vÀ
ªÀiË®åzÀ bÁ¥Á PÁUÀzÀUÀ¼À°è)
2. CfðzÁgÀgÀÄ ¸ÀܽÃAiÀÄ ¨ÁåAPï/ºÀtPÁ¸ÀÄ ¸ÀA¸ÉÜUÀ¼À°è ¸Á®
ºÉÆA¢®è¢gÀĪÀÅzÀPÉÌ ¨ÉèÁQ ¥ÀvÀæ ¥sÀ¯Á£ÀĨsÀ« DAiÉÄÌ DzÀ
£ÀAvÀgÀ ¤ÃqÀĪÀÅzÀÄ.
3. CfðzÁgÀgÀÄ/eÁ«ÄãÀÄzÁgÀgÀÄ D¹Û ªÀÄvÀÄÛ IÄt¨sÁgÀzÀ ¸ÀéAiÀÄA
WÉÆõÀuÉ. ¸Á® ªÀÄAdÆgÀÄ DzÀ £ÀAvÀgÀ MzÀV¸ÀĪÀÅzÀÄ.
4. ¸ÀPÁðj £ËPÀgÀgÀÄ eÁ«ÄãÀÄ ¤ÃrzÀÝ°è, ¸ÉêÁªÀ¢ü zÀÈrÃPÀgÀt.
5. WÀlPÀUÀ½UÉ CUÀvÀå«zÀÝ°è UÁæªÀÄ ¥ÀAZÁ¬ÄvÀ/¥ÀlÖt
¥ÀAZÁ¬ÄwUÀ½AzÀ ¯Éʸɣïì/¥ÀgÀªÁ£ÀV ¥ÀvÀæ.
-----------------------------------------------------------
r.zÉêÀgÁd CgÀ¸ÀÄ »AzÀĽzÀ ªÀUÀðUÀ¼À C©üªÀÈ¢Þ ¤UÀªÀÄ
(¤), ........................... f¯Éè.
Cfð ¸ÀASÉå:
²æÃ/²æêÀÄw ................................................... ©£ï/PÉÆÃA
............................................. gÀªÀjAzÀ ...........................................................
AiÉÆÃd£ÉAiÀÄ°è CfðAiÀÄ£ÀÄß ¢£ÁAPÀ: .................... gÀAzÀÄ
¹éÃPÀj¸À¯ÁVzÉ.
¢£ÁAPÀ:
¹éÃPÀÈvÀ
C¢üPÁjAiÀÄ/¹§âA¢AiÀÄ ¸À»
ªÀÄvÀÄÛ ªÉƺÀgÀÄ.
¹éÃPÀ
Èw