SlideShare a Scribd company logo

Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng

•
•
SoM
SoM

Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng

1 of 490
Download to read offline
CẤP CỨU LÃO KHOA Thảo luận case lâm sàng Amal Mattu, Shamai Grossman, Peter Rosen Robert Anderson, Christopher R. Carpenter, Andrew Chang, Jon Mark Hirshon, Ula Hwang, Maura Kennedy, Don Melady, Vaishal Tolia, Scott Wilbur Ths. Bs Phạm Hoàng Thiên Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
LỜI MỞ ĐẦU Từ năm 1980 đến nay, số lượng bệnh nhân cao tuổi đến khám tại các bệnh viện và khoa cấp cứu trên toàn thế giới đã tăng hơn gấp đôi. Khác với những bệnh nhân trẻ, người cao tuổi mắc nhiều bệnh đi kèm, tỷ lệ tử vong cao hơn, yêu cầu nhiều đánh giá và xét nghiệm phân loại hơn, việc điều trị phức tạp hơn và có xu hướng trở lại khoa cấp cứu lâu hơn. Đây là cuốn sách được viết bởi các chuyên gia được quốc tế công nhận về y học cấp cứu và lão khoa, được thiết kế để hướng dẫn các bác sĩ cấp cứu cách tiếp cận và chăm sóc tốt nhất cho nhóm bệnh nhân cụ thể này. Nó nói đến những thay đổi sinh lý, các tình trạng nguy cơ cao và các biểu hiện không điển hình liên quan đến bệnh nhân cao tuổi tại khoa cấp cứu dẫn đến chẩn đoán sai thường xuyên hoặc chậm trễ trong chẩn đoán. Nó hướng dẫn người đọc cách chăm sóc bệnh nhân cao tuổi tốt nhất để giảm thiểu tàn tật và tử vong, giải quyết một số vấn đề tâm lý xã hội khó khăn mà các bác sĩ chăm sóc bệnh nhân cao tuổi phải đối mặt, chẳng hạn như bệnh tâm thần và chăm sóc cuối đời. Lợi ích của cuốn sách này không chỉ giới hạn cho các bác sĩ cấp cứu, mà còn hữu ích cho tất cả các bác sĩ và điều dưỡng có liên quan đến việc điều trị bệnh nhân cao tuổi mắc các bệnh cấp tính hoặc phẫu thuật. Thông qua những cuộc thảo luận về từng case lâm sàng thực tế của các chuyên gia cấp cứu và lão khoa hàng đầu thế giới, cho chúng ta hiểu thêm về nhiều khía cạnh quan trọng của y học cấp cứu ở người cao tuổi, xác định các yêu cầu chăm sóc có thể của họ - những yêu cầu thường xuyên vẫn không được đáp ứng. Tính cập nhật và chuyên sâu sẽ hỗ trợ các bác sĩ cấp cứu xác định những bệnh nhân có nguy cơ bị kết cục bất lợi, trong tiến trình hoạt động đánh giá hợp lý, toàn diện và cung cấp điều trị kịp thời và đầy đủ. Chú ý đặc biệt những lỗi thường gặp trong quá trình tiếp cận đánh giá và điều trị bệnh nhân cao tuổi. Đây là cuốn sách hay nhất trong tất cả các cuốn cấp cứu lão khoa mà mình đã từng đọc. Mình dịch cuốn sách này với mong muốn có thể giúp được các em sinh viên cũng như các bác sĩ có thể tiếp cận phần nào tri thức của thế giới trong lĩnh vực cấp cứu. Cuốn sách này tuy được xuất bản đã lâu, nhưng những kiến thức mà nó mang lại cực kỳ tuyệt vời. Hy vọng cuốn sách sẽ hữu ích cho các bạn. Chân thành cảm ơn! Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên
CẤP CỨU LÃO KHOA Thảo luận case lâm sàng Edited by Amal Mattu University of Maryland School of Medicine, Department of Emergency Medicine, USA Shamai A. Grossman Harvard Medical School, USA Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston Massachusetts, USA Peter L. Rosen Harvard Medical School, USA Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston Massachusetts, USA Associate Editors Robert Anderson, MD Christopher Carpenter, MD, MSC Andrew Chang, MD, MS Jon Mark Hirshon, MD, MPH, PhD Ula Hwang, MD, MPH Maura Kennedy, MD, MPH Don Melady, MD, MSC(Ed) Vaishal Tolia, MD, MPH Scott Wilber, MD, MPH Dịch giả: Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên Group “Cập nhật Kiến thức Y khoa” Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 1 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
Nội dung Chương 1 Đánh giá tổng quát ở người cao tuổi Alison Southern & Scott Wilber Chương 2 Thay đổi sinh lý theo sự lão hóa Kate D. Zimmerman & Robert S. Anderson, Jr. Chương 3 Đánh giá chức năng người cao tuổi Kirk A. Stiffler Chương 4 Vấn đề dược lý ở người cao tuổi Ruben Olmedo & Denise Nassisi Chương 5 Thay đổi ý thức ở người cao tuổi Josh Joseph & Maura Kennedy Chương 6 Cấp cứu tâm thần ở người cao tuổi Josh Joseph & Maura Kennedy Chương 7 Đau bụng cấp ở người cao tuổi: những nguyên nhân ngoại khoa Katren Tyler & Maura Kennedy Chương 8 Đau bụng cấp ở người cao tuổi: những nguyên nhân không phải ngoại khoa Katren Tyler & Maura Kennedy Chương 9 Đau lưng ở người cao tuổi Nicholas Santavicca & Michael E. Winters Chương 10 Đau đầu ở người cao tuổi Benjamin W. Friedman & Rebecca Nerenberg Chương 11 Khó thở ở người cao tuổi Mercedes Torres & Siamak Moayedi Chương 12 Đau ngực cấp ở người cao tuổi Marianne Haughey Chương 13 Ngất ở người cao tuổi Timothy C Peck, Nissa J Ali & Shamai A Grossman Chương 14 Nhiễm trùng ở người cao tuổi Jason Ondrejka & Scott Wilber Chương 15 Chóng mặt ở người cao tuổi Jonathan Edlow & Alessandro Cancelliere Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 2 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
Chương 16 Yếu và suy giảm chức năng ở người cao tuổi Colleen M McQuown Chương 17 Đánh giá ngã ở người cao tuổi tại cấp cứu Tania D. Strout & Robert S. Anderson Chương 18 Quản lý đau tại cấp cứu ở người cao tuổi Teresita M Hogan & Alexandra Wong Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 3 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
Danh sách cộng tác viên Nissa J. Ali, MD Beth Israel Deaconess Medical Center Harvard Affiliated Emergency Medicine Residency Department of Emergency Medicine West Campus Clinical Center Boston, MA, USA Robert S. Anderson, Jr., MD Assistant Professor Tufts University School of Medicine Departments of Emergency Medicine and Internal Medicine and Division of Geriatric Medicine Maine Medical Center Portland, ME, USA Kevin Biese, MD, MAT Vice Chair of Academic Affairs Department of Emergency Medicine University of North Carolina at Chapel Hill Chapel Hill, NC, USA Michael C. Bond, MD Associate Professor, Residency Program Director Department of Emergency Medicine University of Maryland School of Medicine Baltimore, MD, USA Alexander Bromfield, MD Clinical Instructor, Department of Emergency Medicine University of California San Diego Health System San Diego, CA, USA Kenneth H. Butler, DO Associate Professor, Associate Residency Program Director Department of Emergency Medicine University of Maryland School of Medicine Baltimore, MD, USA Colleen Campbell, MD Associate Clinical Professor Department of Emergency Medicine Division of Emergency Ultrasound University of California San Diego Health System San Diego, CA, USA Alessandro Cancelliere, MD PhD Assistant Professor Department of Emergency Medicine University of Massachusetts Medical School Worcester, MA, USA Christopher R. Carpenter, MD, MSC Associate Professor Division of Emergency Medicine Washington University in St. Louis School of Medicine St. Louis, MO, USA Andrew K. Chang, MD, MS Vincent P. Verdile Vice Chair for Research and Academic Affairs Professor of Emergency Medicine Albany Medical College Attending Physician Albany Medical Center Albany, New York Eric A. Coleman, MD, MPH Professor of Medicine and Head, Division of Health Care Policy and Research Director Care Transitions Program University of Colorado Denver Anschutz Medical Campus Aurora, CO, USA Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 4 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
Elizabeth Couser, MSW Gerontology PhD Candidate Doctoral Program in Gerontology University of Maryland Baltimore, MD, USA Susanne DeMeester, MD Attending Physician and Director Emergency Observation Center St Joseph Mercy Hospital Ann Arbor, MI, USA Jonathan Edlow, MD Vice-Chair, Department of Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical Center Professor of Medicine and Emergency Medicine Harvard Medical School Boston, MA, USA Benjamin W. Friedman, MD, MS Associate Professor of Emergency Medicine Albert Einstein College of Medicine Montefiore Medical Center Bronx, NY, USA Shamai A. Grossman, MD Associate Professor of Medicine and Emergency Medicine Harvard Medical School Vice Chair for Health Care Quality Director Observation Medicine Department of Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, MA, USA Kama Guluma, MD Clinical Professor Department of Emergency Medicine University of California San Diego Health System San Diego, CA, USA Marianne Haughey, MD Associate Professor of Emergency Medicine Albert Einstein College of Medicine Jacobi Medical Center Bronx, New York, NY, USA Bryan Hayes, PharmD Clinical Associate Professor Department of Emergency Medicine University of Maryland School of Medicine Baltimore, MD, USA Jon Mark Hirshon, MD, MPH, PhD Professor Departments of Emergency Medicine and of Epidemiology and Public Health University of Maryland School of Medicine Baltimore, MD, USA Teresita M. Hogan, MD Director of Geriatric Emergency Medicine Department of Medicine Sections of Emergency Medicine and Geriatrics & Palliative Care The University of Chicago Chicago, IL, USA Ula Hwang, MD, MPH Associate Professor Department of Emergency Medicine Brookdale Department of Geriatrics and Palliative Medicine Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, NY Geriatric Research, Education and Clinical Center James J. Peters VAMC Bronx, NY, USA Joshua W. Joseph, MD Fellow in Clinical Informatics Department of Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical Center Clinical Fellow in Emergency Medicine Harvard Medical School, Boston, MA, USA Maura Kennedy, MD, MPH Associate Director for Emergency Medicine Research Department of Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical Center Assistant Professor of Emergency Medicine Harvard Medical School Boston, MA, USA Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 5 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
Phillip D. Magidson, MD, MPH Departments of Emergency Medicine and Medicine University of Maryland Medical Center Baltimore, MD, USA Amal Mattu, MD Professor of Emergency Medicine and Vice Chair Department of Emergency Medicine University of Maryland School of Medicine Baltimore, MD, USA Colleen M. McQuown, MD Associate Professor, Northeast Ohio Medical University Rootstown, OH, USA Associate Research Director Department of Emergency Medicine Summa Akron City Hospital Akron, OH, USA Don Melady, MD, MSC(Ed) Schwartz/Reisman Emergency Centre Mount Sinai Hospital Assistant Professor, Faculty of Medicine University of Toronto Toronto, ON, Canada Siamak Moayedi, MD Assistant Professor Department of Emergency Medicine University of Maryland School of Medicine Baltimore, MD, USA Barbara Morano, MPH, LCSW Program Manager Department of Geriatrics Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, NY, USA Carmen Morano, PhD, LCSW Associate Professor Silberman School of Social Work at Hunter College Director Silberman Aging: A Hartford Center of Excellence in Diverse Aging Managing Editor Journal of Gerontological Social Work New York, NY, USA Denise Nassisi, MD Director of the Geriatric Emergency Department Mount Sinai Medical Center Associate Professor Departments of Emergency Medicine & Medicine Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, NY, USA Rebecca Nerenberg, MD Assistant Professor of Clinical Emergency Medicine Department of Emergency Medicine Montefiore Medical Center Albert Einstein College of Medicine Bronx, NY, USA Charles W. O’Connell, MD Clinical Instructor Department of Emergency Medicine Division of Medical Toxicology University of California San Diego Health System San Diego, CA, USA Ruben E. Olmedo, MD Director Division of Toxicology Department of Emergency Medicine Mount Sinai Medical Center Assistant Professor Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, NY, USA Jason Ondrejka, DO Summa Akron City Hospital Department of Emergency Medicine Akron, OH, USA Leslie C. Oyama, MD Associate Clinical Professor Associate Residency Director University of California San Diego Health System San Diego, CA, USA Timothy C. Peck, MD Beth Israel Deaconess Medical Center Harvard Affiliated Emergency Medicine Residency Department of Emergency Medicine West Campus Clinical Center Boston, MA, USA Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 6 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
Peter L. Rosen, MD Senior Lecturer Emergency Medicine Harvard Medical School Attending Emergency Physician Beth Israel/Deaconess Medical Center Visiting Clinical Professor of Emergency Medicine University of Arizona School of Medicine Tucson Emeritus Professor of Emergency Medicine University of California San Diego, CA, USA Roxanna Sadri, MD Department of Emergency Medicine University of California San Diego Health System San Diego, CA, USA Nicholas Santavicca, MD Fellow, Emergency Medicine/Internal Medicine/Critical Care Program University of Maryland Medical Center Baltimore, MD, USA Davut Savaser, MD Clinical Instructor Department of Emergency Medicine Division of Hyperbaric and Undersea Medicine University of California San Diego Health System San Diego, CA, USA John G. Schumacher, PhD Graduate Program Director, Associate Professor Department of Sociology and Anthropology University of Maryland Baltimore County (UMBC), Baltimore, MD, USA Kirk A. Stiffler, MD, MPH Department of Emergency Medicine, Summa Akron City Hospital Associate Professor of Emergency Medicine Northeast Ohio Medical University Akron, OH, USA Tania D. Strout, PhD, RN, MS Associate Professor Tufts University School of Medicine Director of Research Department of Emergency Medicine Maine Medical Center Portland, ME, USA Alison Southern, MD Associate Program Director, Department of Emergency Medicine Summa Health System Associate Professor of Emergency Medicine Northeast Ohio Medical University Akron, OH, USA Vaishal Tolia, MD, MPH Associate Clinical Professor Emergency & Internal Medicine Medical Director & Director of Observation Medicine Department of Emergency Medicine UCSD Health System San Diego, CA Mercedes Torres, MD Clinical Assistant Professor Department of Emergency Medicine University of Maryland School of Medicine Baltimore, MD, USA Julie Watkins-Torrey, MD Resident Physician Department of Emergency Medicine University of California San Diego Health System San Diego, CA, USA Katren Tyler, M.B.B.S. Associate Professor and Associate Program Director, Geriatric Emergency Medicine Fellowship Director, Vice Chair for Faculty Development, Wellness and Outreach Department of Emergency Medicine University of California, Davis Sacramento, CA, USA Gabriel Wardi, MD Department of Emergency Medicine, Fellow, Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, University of California San Diego Health System San Diego, CA, USA Scott Wilber, MD, MPH Chair, Department of Emergency Medicine Summa Health System Professor of Emergency Medicine Northeast Ohio Medical University Akron, Ohio, USA Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 7 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
Michael Winters, MD Kate D. Zimmerman, DO Associate Professor of Emergency Medicine and Assistant Professor Medicine Tufts University School of Medicine, Associate Departments of Emergency Medicine and Medicine Director of Medical Student Education University of Maryland School of Medicine Department of Emergency Medicine Baltimore, MD, USA Maine Medical Center Richard E. Wolfe, MD Portland, ME, USA Chief of Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, MA, USA Alexandra Wong, BA Research Associate Department of Medicine Section of Geriatrics and Palliative Care The University of Chicago Chicago, IL, USA Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 8 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
Chương 1: Đánh giá tổng quát bệnh nhân cao tuổi Alison Southern & Scott Wilber Department of Emergency Medicine, Summa Akron City Hospital, Northeast Ohio Medical University, Akron, OH, USA Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 9 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
Section I: Case lâm sàng Bệnh nhân là một cụ ông 96 tuổi, vào viện vì nói lắp (slurred speech) và yếu toàn thân. Bệnh sử có được từ tờ theo dõi của nhân viên y tế chăm sóc tại nhà và gia đình, họ đến khoa cấp cứu (ED) sau bệnh nhân 15 phút. Các triệu chứng của ông ngày càng tồi tệ trong vài ngày qua. Hôm nay, ông nói lắp và yếu bên trái, hiện đã tự khỏi. Cô con gái bệnh nhân đã nói rằng kể từ khi vợ ông chết cách đây 3 tháng, ông đã giảm 20 pound. Ông đã giảm sự thèm ăn, giảm hoạt động và giảm chức năng, rồi suy yếu dần. Trong 2 ngày qua, ông đã phải được hỗ trợ đi xe lăn đến nhà ăn để dùng bữa. Gia đình nói là ông không có một sự thay đổi nào gần đây về tình trạng lú lẫn. Tiền sử có ý nghĩa gồm sa sút trí tuệ, trào ngược dạ dày thực quản, tăng huyết áp, hẹp van động mạch chủ và phì đại tuyến tiền liệt lành tính. Ông hiện đang sống trong một viện dưỡng lão. Con gái ông đến thăm hàng ngày và hỗ trợ các hoạt động của cuộc sống hàng ngày (ADLs: activities of daily living). Khi thăm khám, các dấu hiệu sống bình thường. Khám đầu, mắt, tai, mũi và họng bình thường. Kết quả khám tim phổi, bụng và tứ chi bình thường. Về thần kinh, ông định hướng được năm và người. Ông không định hướng được ngày hay tháng. Ông gọi tên được 0/3 vật dụng. Điểm số Six-Item Screener (SIS) là 1. Thang điểm The modified Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS) của Richmond là 0. Thang đo đột quỵ NIHSS là 1 cho sự lú lẫn. Việc kiểm tra da cho thấy loét vùng xương cùng do nằm giai đoạn 2. Các xét nghiệm cho thấy albumin là 2,3 và hemoglobin là 9. Gia đình cảm thấy rằng bệnh nhân đã suy yếu dần kể từ khi vợ ông qua đời và yêu cầu đánh giá nhà an dưỡng cuối đời, vì một nhà an dưỡng cuối đời đã có lợi cho vợ bệnh nhân. Section II: Thảo luận case Dr Peter Rosen (PR): Tôi muốn nhắc nhở mọi người những gì chúng tôi nói với thực tập sinh của mình khi chúng tôi lần đầu tiên nhận được một bản tóm tắt bệnh án như thế này. Chúng ta nên có những dấu hiệu sinh tồn chính xác thay vì chỉ nói bình thường, bởi vì bình thường có thể là không bình thường ở độ tuổi này. Tôi nghĩ một trong những điểm đánh giá quan trọng ở bệnh nhân lớn tuổi là hiểu được những thay đổi bình thường trong sinh lý khi họ già đi, để bạn không bị đánh lừa bởi chúng. Giống như khi bạn nhìn vào một đứa trẻ sơ sinh, nhịp tim lúc nghỉ là 120 không làm bạn lo ngại, nhưng nếu đó Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 10 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
là một đứa trẻ 10 tuổi thì khác. Đó là điều thứ nhất. Thứ hai: không thể có chuyện ở độ tuổi đó mà không dùng vô vàn loại thuốc khác nhau, vì vậy chúng tôi thực sự cần biết chúng gồm những gì. Không có những điều đó, rất khó để đi đến tận gốc rễ mọi vấn đề trong lão khoa. Một số thay đổi sinh lý bạn mong đợi ở nhóm tuổi này là gì? Dr Amal Mattu (AM): Bạn đã đề cập đến các dấu hiệu sống, vì vậy chúng ta có thể bắt đầu với chúng. Nhắc lại, các dấu hiệu sống có thể không đáng tin cậy. Bệnh nhân cao tuổi có thể có nhịp tim chậm khi nghỉ trong khi trẻ có thể có nhịp tim nhanh khi nghỉ. Ngoài ra, nếu họ sử dụng các thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh canxi hoặc digoxin, thì bất kỳ thuốc nào trong số này cũng có thể làm giảm thêm nhịp tim đến mức mà ngay cả khi có nhiễm trùng huyết rất nặng, họ cũng có thể không có nhịp tim nhanh; hoặc nếu họ bị xuất huyết, họ cũng có thể không có nhịp tim nhanh như chúng ta mong đợi từ biểu đồ ATLS. Bệnh nhân cao tuổi thường sẽ bị tăng huyết áp tâm thu đơn độc và có thể đi bộ xung quanh với huyết áp tâm thu 180 hoặc 190. Do đó, khi họ vào viện với huyết áp tâm thu là 120, nó dường như là một huyết áp bình thường, nhưng họ thực sự có thể bị sốc. Đây là hai dấu hiệu sống dễ gây nhầm lẫn nhất. Bệnh nhân cao tuổi có xu hướng mất nhiều thời gian hơn để phát sốt. Nếu họ bị nhiễm trùng, họ cũng có nhiều khả năng xuất hiện một phản ứng hạ thân nhiệt. PR: Hơn nữa, không biết những loại thuốc mà bệnh nhân đang sử dụng sẽ ngăn chúng ta biết những phản ứng của các dấu hiệu sống mà chúng ta có thể mong đợi. Mặc dù chúng tôi thường cho rằng đã đo nhiệt độ cho tất cả bệnh nhân, nhưng không phải lúc nào cũng vậy. Cần thận trọng để làm quen với việc phải yêu cầu đo nhiệt độ, nếu chúng ta cảm thấy nó không đúng. Bạn có thể nghĩ về bất kỳ thay đổi sinh lý nào khác cho nhóm tuổi này mà chúng ta nên biết, chẳng hạn như các thông số quan trọng (vital capacity) hay nhịp hô hấp hoặc một điều gì đó để làm với hệ thống thần kinh? Dr Scott Wilber (SW): Bác sĩ Mattu đã đề cập đến việc không có nhịp tim nhanh ngay cả trong trường hợp nhiễm trùng huyết nặng. Một trong những điều chúng ta cũng thấy là thở nhanh thường là một dấu chỉ điểm tốt hơn cho bệnh nghiêm trọng như xuất huyết hoặc nhiễm trùng, và bạn sẽ thường xuyên thấy một bệnh nhân chỉ có duy nhất thở nhanh là biểu hiện của một bệnh nghiêm trọng. PR: Các vấn đề trong trường hợp này là cả y tế và đạo đức. Dường như chúng ta hiếm khi cần phải bắt đầu đánh giá đạo đức trước khi hoàn thành các đánh giá y tế của mình, nhưng ở đây, một sự khác biệt trong quản lý bệnh nhân lão khoa. Tôi nghĩ rằng trừ khi bạn đã sẵn sàng trả lời câu hỏi đạo đức về việc cần kiểm tra và điều trị bệnh nhân này đến mức nào, không thì bạn thực sự không thể có một đánh giá y tế tốt. Trường hợp này dường như là một ví dụ Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 11 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
hoàn hảo về điều đó: một bệnh nhân có tình trạng đang suy sụp dần, ông ta không thể tự chăm sóc bản thân. Ngay cả đã có bệnh sa sút trí tuệ sẵn, gia đình ông vẫn nhận thấy sự suy sụp. Tôi nghĩ rằng một câu hỏi đạo đức tốt là tại thời điểm nào thì việc kiểm tra và điều trị trở nên vô ích và không cần thiết, thay vì cố gắng đạt những kết quả y tế mà chúng ta có thể cố gắng đạt được ở một người nào đó, chắng hạn ở BN trẻ hơn 30 tuổi có một cuộc sống bình thường. AM: Tôi đồng ý việc quản lý theo kỳ vọng sẽ rất quan trọng. Tôi nghĩ rằng chúng tôi đã rất may mắn rằng trong trường hợp này, gia đình thực sự có mặt và chúng tôi có thể có cuộc thảo luận đó với họ. Hơn nữa, bệnh nhân có phần ổn định. Chúng tôi có thể thử hỏi gia đình về những mong đợi của họ đối với việc chăm sóc bệnh nhân. Ngoài ra, chúng tôi cần xác định bệnh nhân đã đến các cơ sở khác hay bác sĩ gia đình để xem liệu có bất kỳ thay đổi tích cực nào có thể được thực hiện đối với chế độ dùng thuốc có thể dẫn đến những biểu hiện tại ED ngày hôm nay hay không. Sau đó, chúng ta có thể đặt câu hỏi: chúng ta nên làm đến mức nào? Các cơ sở chăm sóc khác có thể đã không làm điều đó, và điều đó thực sự có thể giải thích tại sao BN ở đây. Dr Shamai Grossman (SG): Tôi nghĩ rằng vấn đề chúng ta đang nêu lên phản ánh một số hạn chế của cấp cứu. Chúng tôi hiếm khi có tất cả thông tin về bệnh nhân và thường đây là lần đầu tiên chúng tôi gặp bệnh nhân này. Nếu bạn chỉ đọc trường hợp này, bạn sẽ nhận ra chúng tôi thiếu những phần quan trọng của tiền sử. Bạn có biết bệnh nhân đã giảm chức năng kể từ khi vợ qua đời. Đó có phải là trầm cảm? Hay là một quá trình sinh lý đang diễn ra? Vấn đề là chúng tôi đã gặp bệnh nhân này trong ED, và chúng tôi không phải là bác sĩ gia đình của ông ấy. Trong một thế giới lý tưởng, tất cả những điều này sẽ được bác sĩ gia đình giải quyết. Tốt nhất, chúng tôi sẽ chỉ có một cuộc thảo luận ngắn với các thành viên trong gia đình, và việc đưa ra những quyết định này sẽ rất khó khăn. Tôi nghĩ rằng việc tiếp cận người lớn tuổi tại ED, với tất cả những hạn chế mà chúng ta có, đòi hỏi một phương pháp khác biệt. Tôi nghĩ rằng một trách nhiệm chính là xác định các mục tiêu chăm sóc mà bệnh nhân hoặc theo giấy ủy quyền, gia đình hoặc người chăm sóc muốn. Nó mới cho các bác sĩ cấp cứu - suy nghĩ về điều này. Sau đó, khi chúng tôi hiểu các mục tiêu chăm sóc trước mắt, chúng tôi có thể bắt đầu tìm hiểu về các mục tiêu trung hạn và sau đó là các mục tiêu dài hạn. PR: Tôi nghĩ rằng đó là một điểm rất mạnh, cũng có thể ảnh hưởng đến việc ra quyết định trong việc bạn sẽ tích cực điều trị bệnh nhân đó đến mức nào. Ở bất kỳ bệnh nhân nào, bạn cần khám phá lý do tại sao họ ở đó và tôi nghĩ có thể hữu ích khi hỏi những kỳ vọng từ dịch vụ chăm sóc khẩn cấp mà gia đình này mong muốn là gì. Nếu ông ấy bị đột quỵ, họ có muốn chúng tôi điều trị đột quỵ đó không? Nếu Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 12 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
anh ấy chỉ suy sụp, thì tại sao họ lại đưa BN đến ED? Thông thường, bác sĩ gia đình có thể có câu trả lời, nhưng họ thường xuyên không chia sẻ chúng với ED. Bạn có đề xuất gì để kiểm tra khi nghi ngờ đây là tai biến mạch máu não thoáng qua (TIA)? AM: Một lần nữa tôi sẽ bắt đầu với việc cố gắng tìm hiểu các mục tiêu của gia đình là gì về kết cục ngắn hạn và dài hạn. Nếu đây là một bệnh nhân trẻ tuổi, ít có bệnh lý trước đó, thì có lẽ bạn sẽ cho chụp CT đầu, hội chẩn bác sĩ thần kinh và làm toàn bộ các XN mà chúng ta thường thực hiện cho TIA và đột quỵ. Mặt khác, nếu đây là một bệnh nhân mà gia đình chỉ muốn làm cho bệnh nhân thoải mái, thì chúng ta không cần phải làm gì nhiều. Gia đình đã yêu cầu một nơi nghỉ ngơi, đề nghị chăm sóc cho BN thoải mái, và có thể ngăn cản làm bất cứ điều gì ngoài việc chăm sóc đó. SW: Tôi nghĩ đôi khi phải mất vài phút trò chuyện với gia đình để giải thích cho họ những loại đánh giá khác nhau mà chúng ta có thể làm trong ED. Ví dụ, trong tình huống này, gia đình có thể nói rằng họ không muốn đột quỵ được điều trị tích cực, họ có thể không muốn phẫu thuật để rút một khối máu tụ dưới màng cứng, nhưng nếu bệnh nhân bị nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) và cần dùng kháng sinh, họ có thể đồng ý. Hoặc, nếu bệnh nhân bị hạ natri máu và cần bù một số dịch IV trong một ngày, họ có thể đồng ý. Do đó, tôi có thể dành thời gian với gia đình chỉ để giải thích loại XN chúng tôi có thể làm, và chúng sẽ dẫn đến điều gì. Trong tình huống cụ thể này, chụp CT thường có thể dẫn đến điều trị tích cực hơn so với kiểm tra điện giải đồ hay nước tiểu của BN. SG: Tôi có thể thêm một điều nữa. Chúng tôi đang tập trung vào mong muốn của gia đình, nhưng điều chúng tôi cần chắc chắn là đây cũng là những mong ước của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân không thể nói rõ những gì ông ta thực sự nghĩ, chúng tôi có nghĩa vụ phải đảm bảo rằng người bạn đang nói chuyện thực sự là người chăm sóc được ủy quyền và đảm bảo rằng khi bạn nói chuyện với gia đình, họ thực sự truyền đạt tốt nhất mong muốn của bệnh nhân chứ không phải là mong muốn của các thành viên trong gia đình, và rằng họ không cố gắng biến ai đó có khả năng sống sót thành bệnh nhân cuối đời. Tôi nghĩ rằng đó là một vấn đề đạo đức bắt buộc mà khi chúng ta nói về quyền tự chủ của bệnh nhân, chứ không chỉ là quyền tự chủ của gia đình. Khi bệnh nhân bị mất khả năng quyết định, thì bạn phải làm điều tốt nhất tiếp theo - đó là cố gắng tìm ra những gì bệnh nhân muốn. SW: Các thuật ngữ đạo đức mà chúng tôi sử dụng đang dùng phán đoán thay thế thay vì lợi ích tốt nhất. Bất cứ khi nào có thể, chúng tôi muốn thay thế phán đoán của chúng tôi bằng những gì bệnh nhân muốn, thay vì chỉ hành động vì lợi ích tốt nhất của họ. Khi chúng tôi không có khả Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 13 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
năng xác định bệnh nhân muốn gì, thì chúng tôi sẽ hành động bằng cách sử dụng lợi ích tốt nhất của bệnh nhân, nhưng bất cứ khi nào có thể, chúng tôi sử dụng phán đoán thay thế. PR: Một số ED đã được hưởng lợi từ việc có sẵn một dược sĩ trong khoa để giúp đánh giá các tương tác thuốc phức tạp. Tôi nghĩ điều này đặc biệt hữu ích trong dân số lão khoa bởi vì họ có rất nhiều loại thuốc khác nhau mà không ai trong chúng ta có thể nhớ tất cả các tương tác trong đầu. Chúng ta cần thận trọng vì bệnh nhân có thể đã dùng thuốc không phù hợp và dùng nhầm thuốc, điều này bằng cách nào đó đã trở thành điều trị theo y lệnh của bệnh nhân tại nhà dưỡng lão. Thuốc trị đái tháo đường là một trong những thứ gây lú lẫn phổ biến nhất ở bệnh nhân cao tuổi, và sẽ rất hữu ích khi kiểm tra nồng độ glucose của BN. Bạn có giải pháp nào để chúng tôi có thể đảm bảo chất lượng của các loại thuốc này của BN không? AM: Tôi không biết rằng khoa ED của anh có một dược sĩ. Dược sĩ ED có thể rất hữu ích ở đây vì họ có thể tập trung vào việc xem xét kỹ lưỡng các loại thuốc mà những bệnh nhân này đang sử dụng và tìm kiếm các tương tác thuốc và các tác dụng phụ tiềm ẩn, đặc biệt nếu bạn dự định thêm một loại thuốc mới. Có lẽ không có nhu cầu lớn đối với họ hoặc đối với chúng tôi để xem xét kỹ lưỡng các loại thuốc ở bệnh nhân trẻ tuổi, nhưng ở những bệnh nhân lớn tuổi, nỗ lực này rất quan trọng. Đôi khi, 5 phút nghiên cứu về hồ sơ trong quá khứ hoặc hồ sơ thuốc trên máy tính sẽ xác định nguyên nhân duy nhất gây ra các triệu chứng của bệnh nhân, sự mê sảng, hoặc bất cứ điều gì khác đưa họ vào bệnh viện. PR: Hầu hết chúng ta không quen với tất cả các thang điểm được đề cập ở đây và không có khả năng học chúng. Bạn có bất cứ đề nghị nào về cách bác sĩ cấp cứu có thể đánh giá tình trạng tâm thần nhanh chóng mà có thể xác định hội chứng não thực thể cấp tính (mê sảng), trái ngược với chứng sa sút trí tuệ đang xấu dần? SW: Tôi nghĩ điều quan trọng là chúng ta phải cố gắng khách quan khi thực hiện kiểm tra trạng thái tâm thần. Thường thì tôi sẽ có các nội trú trình bày với tôi rằng một bệnh nhân tỉnh táo và 3 lần định hướng được (oriented times three) như thế nào (A & Ox3). Tôi thường nghĩ rằng điều này có nghĩa là bệnh nhân đã tỉnh táo và tương tác được, nhưng họ đã không hỏi BN những câu hỏi đặc trưng để xác định định hướng của BN. Vì vậy, tôi nghĩ rằng điều quan trọng là phải khách quan về việc này. Trong trường hợp này, chúng tôi đã sử dụng một thứ gọi là SIS. Một test nhanh trong đó chúng tôi chỉ yêu cầu bệnh nhân nhớ ba vật phẩm (táo, bàn và đồng xu) và sau đó cho chúng tôi biết ngày, tháng và năm, sau đó lặp lại các đối tượng chúng tôi yêu cầu. Và điểm từ 4 trở xuống tương đương với test MMSE (mini mental status examination) khoảng 23 hoặc nhỏ hơn. Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 14 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
Bây giờ không ai trong chúng tôi sẽ thực hiện MMSE đầy đủ cho bệnh nhân vì có thể mất 15 phút, nhưng SIS có thể được sử dụng mà không làm tăng đáng kể thời gian của bạn với bệnh nhân. Thang điểm RASS score là điều mà rất nhiều nội trú có thể quen thuộc ngay bây giờ, nhưng những người lớn tuổi hơn như chúng ta thì có thể không. Lý do các nội trú quen thuộc với nó là vì nó thường được sử dụng trong ICU để chuẩn độ thuốc an thần. Về cơ bản, RASS bằng 0 có nghĩa là bệnh nhân thức, tỉnh táo và tương tác. Điểm số âm tính có nghĩa là bệnh nhân lơ mơ hơn và có thể đánh thức bằng lời nói và kích thích đau; điểm số dương tính cho thấy bệnh nhân bị kích động nhiều hơn. Cho dù họ sử dụng thang đo này hay thang đo mô tả, điều quan trọng là xác định xem bệnh nhân có tỉnh táo và chú ý hay không. Một bệnh nhân không thể chú ý đến bạn trong khi bạn đang lấy bệnh sử và bị ám ảnh bởi tiếng bíp của monitoring và với những thứ đang diễn ra bên ngoài phòngcó thể là biểu hiện của những dấu hiệu mê sảng đầu tiên, đó là thiếu sự chú ý.Vì vậy, tôi nghĩ đó là hai cách để đánh giá hai phần ý thức của họ: nội dung ý thức của họ, hay họ lú lẫn đến mức nào, và mức độ ýthức của họ, hay họ tỉnh táo đến mức nào. PR: Chúng tôi thường sử dụng đồng hồ khi sàng lọc nhanh mê sảng ở những BN trẻ tuổi. BN có thể nói thời gian mà bạn cho họ thấy trên mặt đồng hồ không? Nó đánh giá rất nhanh về một người thỉnh thoảng có vẻ bình thường và tỉnh táo, nhưng thực sự bị lú lẫn. Chúng tôi đã từng sử dụng “string sign” cho hội chứng cai rượu, khi bạn hỏi “Do you see the string?” và bạn tất nhiên không có chuỗi tràng hạt nào. Nếu bệnh nhân báo cáo nhìn thấy một chuỗi tràng hạt, thì bệnh nhân đang bị lú lẫn và có một hội chứng não thực thể cấp tính (mê sảng). Tôi nghĩ rằng vấn đề là nhiều bệnh nhân trong số này là thay đổi nhận thức cấp tính trái ngược với việc bệnh mất trí vốn có. Nếu họ bình thường trước khi có tương tác thuốc, thì thật hữu ích khi biết rằng đây là một dạng mất trí nhớ mà bạn có thể đảo ngược. Amal, chúng tôi cũngbiết rằng bệnh nhân có tiền sử phì đại tuyến tiền liệt. Mặc dù chúng ta biết rằng UTI (nhiễm trùng tiểu) phổ biến hơn ở người cao tuổi và là một trong những nguyên nhân phổ biến hơn gây hội chứng não thực thể cấp tính, bạn có làm bất kỳ XN đặc biệt nào về tuyến tiền liệt của BN không? Chẳng hạn bạn sẽ làm một đánh giá bàng quang để xem có trống rỗng không, hoặc bệnh nhân được hưởng lợi gì từ việc đặt một sonde Foley vì chúng ta lại không thể đề nghị phẫu thuật? AM: Tôi đã thấy một vài bệnh nhân bị mê sảng chỉ đơn giản là do bí tiểu. Kiểm tra nước tiểu và xác nhận rằng bệnh nhân có thể bài tiết và không ứ nước tiểu là đơn giản và có lẽ nên được thực hiện. Với siêu âm sẵn có, có thể dễ dàng nhìn vào bàng quang và xem liệu nó có bị căng phồng đáng kể hay không. Nếu có, đặt ống thông vào để giải nén bàng quang sẽ hữu ích như XN nước tiểu. Nếu bàng quang có vẻ Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 15 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
không căng, sở thích của tôi sẽ là không đặt ống thông vào vì đó sẽ là một cổng vào cho vi khuẩn. SG: Tôi cũng nhớ thăm trực tràng vì viêm tuyến tiền liệt là nguyên nhân thường bị bỏ qua của UTI ở BN cao tuổi, họ quay trở lại ED với nhiễm trùng tái phát hoặc tồi tệ hơn sau khi dùng kháng sinh xong, nhưng nhiễm trùng của họ vẫn chưa được điều trị thích hợp. PR: Khi đọc case này, có vẻ như mong muốn của gia đình là thay đổi trọng tâm chăm sóc của ông ta từ viện dưỡng lão sang đơn vị chăm sóc cuối đời (hospice). Cá nhân tôi không nhận thức được bất kỳ hạn chế nào của việc này mặc dù tôi nghĩ rằng cái chết sắp xảy ra - 30 ngày hoặc ít hơn, để vào hospice, và tôi không biết làm thế nào tôi có thể đưa ra lập luận đó trên bệnh nhân này. Có lẽ bạn có thể giúp chúng tôi về việc liệu bệnh nhân này có phải là ứng cử viên cho hospice hay không. SW: Hầu hết các hospice yêu cầu hai bác sĩ xác nhận rằng bệnh nhân có tiên lượng dự kiến là 6 tháng hoặc ít hơn. Đó thực sự không phải là cái chết sắp xảy ra mà là một dự đoán tốt nhất trong 6 tháng hoặc ít hơn. Ước tính có thể được gia hạn nếu bệnh nhân không chết trong vòng 6 tháng và bệnh nhân có thể được tái chứng nhận thêm 6 tháng nữa. Có nhiều loại hospice có chất lượng khác nhau. Có các tiêu chí cho FTT (failure to thrive: kém phát triển), đột quỵ,bệnh thận mãn tính, bệnh gan mãn tính và chứng mất trí. Các chỉ số chung mà tôi ghi nhớ là nếu ai đó bị suy giảm chức năng và gặp vấn đề với dinh dưỡng, họ có thể thích hợp với hospice. Với kém phát triển, họ phải tăng các triệu chứng, tiến triển của bệnh hoặc vào ED thường xuyên cộng với tình trạng dinh dưỡng bị suy giảm và kém phát triển. Chúng tôi thấy rằng bệnh nhân này có albumin là 2,3 cho thấy tình trạng dinh dưỡng bị suy giảm, và cũng có một vết loét do tư thế cho thấy tình trạng chức năng bị suy giảm. Vì vậy, chúng tôi có một sự suy giảm chức năng được chứng minh. Suy giảm chức năng và tình trạng dinh dưỡng bị suy giảm với giảm cân và lượng albumin thấp là hai dấu chỉ cho bác sĩ cấp cứu là bệnh nhân có thể đủ điều kiện để đưa vào hospice. Dr Ula Hwang (UH): Có hai điều tôi sẽ đưa ra khi tiếp cận với mong muốn của gia đình. Chúng tôi đã thảo luận rất nhiều về đánh giá y tế tiềm năng, nhưng một điều khác cũngcó thể có lợi cho bệnh nhân này là đánh giá nhanh về trầm cảm. Tôi biết rằng bệnh nhân bị mất trí nhớ đáng kể; Nghe có vẻ như ông ấy đã thay đổi nhiều so với bình thường, nhưng tiền sử bao gồm thực tế là vợ ông ấy đã chết cách đây 3 tháng, và chúng tôi đã thấy sự giảm cân đáng kể này, có lẽ anh ấy đã bị suy giảm một số chức năng, giảm sự thèm ăn. Một số điều này cũngcó thể đóng góp vào bức tranh lớn cho những gì đang diễn ra. Nó có lẽ không phải là nguyên nhân duy nhất, Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 16 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
nhưng đó cũn g có thể là một phần của việc ra quyết định của gia đình về mặt đánh giá chăm sóc giảm nhẹvà các cuộc thảo luận về chăm sóc cuối đời với gia đình. Các bác sĩ có thể nghĩ không nhất thiết là cái chết sắp xảy ra, mà là rút việc điều trị tích cực. Nếu ông ta không được điều trị tích cực, ông ta có thể và nên được đánh giá bằng thuốc giảm nhẹ, nếu không phải là đưa đến hospice, thì ít nhất là các biện pháp chăm sốc giảm nhẹ có thể hữu ích cho ông ta. PR: Có lẽ bạn có thể cho chúng tôi biết kết cục của trường hợp này và chính xác nguyên nhân khiến bệnh nhân này đến bệnh viện ngày hôm đó là gì. SW: Tôi đã có một cuộc thảo luận với gia đình. Chúng tôi đã đồng ý đánh giá các tình trạng có khả năng hồi phục như UTI– bệnh mà họ muốn điều trị, và chúng tôi đã quyết định chụp CT đầu - để tiên lượng hơn là điều trị. Họ cảm thấy rằng nếu bệnh nhân có bất thường đáng kể trên CT, điều đó sẽ khiến họ có nhiều khả năng muốn đưa bệnh nhân vào hospice. CT đầu không cho thấy bất cứ điều gì cấp tính. Ông không có bất kỳ bằng chứng nhiễm trùng. Thuốc của ông đã được xem xét, và không có gì rõ ràng đó là tương tác thuốc hoặc một loại thuốc mới được thêm vào. Trên thực tế, ông ta đã được đánh giá trầm cảm và đã dùng thuốc chống trầm cảm kể từ khi vợ ông ta bị bệnh vài tháng trước; Vì vậy, chúng tôi không nghĩ rằng trầm cảm mới là nguyên nhân của sự suy giảm chức năng và các triệu chứng của ông ta. Bệnh nhân được nhập viện và được nhóm chăm sóc giảm nhẹ đánh giá sau đó cho thấy đủ điều kiện đưa vào hospice. Ông sống thêm vài tháng dưới sự chăm sóc của hospice trước khi qua đời. PR: Tôi muốn thảo luận thêm một ý tưởng được đưa ra bởi trường hợp này. Chúng tôi đã làm hầu hết các trách nhiệm của bác sĩ cấp cứu. Những gì chúng tôi đã không thảo luận là một số thực tế đau đớn. Đó là, những bệnh nhân như thế này rất khó để nhập viện. Hầu hết các dịch vụ y tế không cảm thấy rằng họ có bất cứ điều gì để cung cấp cho bệnh nhân và không muốn nhận bệnh nhân mà không có kết cục có thể nhìn thấy dễ dàng. Khi tôi còn là một bác sĩ trẻ, chúng tôi đã có một dịch vụ tại bệnh viện nơi tôi được đào tạo sẽ tiếp nhận những bệnh nhân như thế này. Về cơ bản, họ là BN của xã hội/chính quyền, trong đó bạn phải đưa bệnh nhân vào bệnh viện trước khi bạn có thể đưa họ vào viện dưỡng lão, và đó là chăm sóc giam giữ (custodial care) hơn là chăm sóc chẩn đoán hay điều trị. Tôi tự hỏi liệu chúng ta có nên phát triển nhiều dịch vụ như vậy không khi chúng ta có dân số ở độ tuổi đó, và nhiều bệnh nhân đang xuất hiện các loại vấn đề này. Điều này đặc biệt khó chịu với vô số vấn đề hiện nay và sự tập trung ngày càng tăng như việc liệu bệnh nhân có đủ điều kiện nhập viện bồi hoàn chi phí (hưởng bảo hiểm) hay không. Tất cả chúng ta đều khó khăn hơn trong việc cho những bệnh nhân này nhập viện. Tôi không có một giải pháp đơn giản nào Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 17 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
ngoài việc nhắc nhở tất cả các độc giả rằng công việc của chúng tôi là ủng hộ cho bệnh nhân. Chúng ta phải nhớ tại sao chúng ta đi vào ngành y, đó là chăm sóc mọi người và không chỉ tập trung vào bồi hoàn chi phí, và là người ủng hộ cho bệnh nhân càng nhiều càng tốt. Đôi khi, ủng hộ cho bệnh nhân không liên quan đến việc cho thuốc hoặc truyền dịch IV mà chỉ làm điều tốt nhất cho bệnh nhân. Điều này có thể liên quan đến một cuộc chiến để khiến họ được nhập viện chỉ để bảo vệ họ theo một cách nào đó, hoặc để tạo điều kiện cho họ chuyển đến viện dưỡng lão hoặc hospice. SW: Tôi nghĩ rằng trường hợp này minh họa một cách tiếp cận mới mà chúng ta cần thực hiện với các bệnh nhân lớn tuổi trong ED. Chúng ta cần nhìn vào toàn bộ bệnh nhân. Chúng tôi không phải lúc nào cũng cần phải điều trị y tế tích cực, và đôi khi điều tốt nhất chúng tôi có thể cung cấp là điều trị giảm nhẹ hay chăm sóc cuối đời. Những bệnh nhân này rất phức tạp, nhưng chúng tôi làm cấp cứu để thử thách và tôi nghĩ rằng những bệnh nhân này đã thách thức chúng tôi. Chúng tôi có thể kết thúc với kết quả tốt, và tôi nghĩ rằng bệnh nhân này đã có một kết quả tốt. UH: Tôi sẽ nói thêm rằng cách tiếp cận với bệnh nhân lớn tuổi và đánh giá họ trong ED là một cách tiếp cận mới và khác biệt. Các dấu hiệu sống phải được phân tích khác biệt. Chúng ta phải suy nghĩ về tình trạng nhận thức và chức năng. Chúng ta phải cố gắng hết sức để xác định mục tiêu chăm sóc là gì cho bệnh nhân và cho các thành viên gia đình. AM: Tôi chỉ nghĩ rằng khi tôi ở trường y, các giáo sư y khoa thường nói về cách tiếp cận toàn diện này với bệnh nhân và một mô hình tâm-sinh-xã (biopsychosocial) trong chăm sóc y tế. Nó hơi yếu đuối hoặc quá lý thuyết cho nhiều người trong chúng ta. Chúng tôi làm cấp cứu vì chúng tôi muốn đánh giá có trọng điểm. Cách tiếp cận nhanh chóng, nhạy cảm, (“treat „em and street „em”). Tuy nhiên, bây giờ tôi nghĩ rằng chúng tôi nhận ra rằng khi dân số đang già đi và chúng tôi đang gặp ngày càng nhiều bệnh nhân không chỉ là những vấn đề y tế đơn độc, cách tiếp cận có trọng điểm là rất thiển cận và không phù hợp để chăm sóc thành công cho những bệnh nhân này . Thực tế là y học cấp cứu cần phải trở nên toàn diện hơn, ít nhất là trong cách tiếp cận của chúng ta với bệnh nhân lớn tuổi. Chúng ta cần xem xét không chỉ các vấn đề y tế mà cả các khía cạnh tâm lý xã hội trong chăm sóc bệnh nhân. Càng ngày tôi càng nhận ra rằng khi bạn dành thời gian để làm điều đó, hóa ra đó là một khoản đầu tư rất tốt trong việc chăm sóc y tế cho những bệnh nhân này. Nó dẫn đến việc ít BN bị từ chối nhập viện hơn. Dân số đang thay đổi, và thực hành của chúng ta cũng cần phải thay đổi. Một trường hợp như thế này là một minh chứng thực sự tốt về điều đó. Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 18 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
Section III: Concepts Tổng quan Một khái niệm quan trọng hiển nhiên từ việc trình bày và thảo luận về trường hợp này là việc đánh giá chung một bệnh nhân cao tuổi trong ED rất phức tạp và khác với thực hành ở bệnh nhân trẻ tuổi và nhóm bệnh nhân này cần được chú ý đặc biệt. Họ thường có tiền sử bệnh lý phức tạp và các vấn đề tâm lý xã hội góp phần vào biểu hiện hiện tại của họ. Mặc dù dấu hiệu ổn định ban đầu của bệnh nhân cao tuổi vẫn là đường thở, hô hấp và tuần hoàn, phần còn lại của việc đánh giá trở thành một đánh giá tâm-sinh-xã. Điều cần thiết là bác sĩ cấp cứu có thể nhìn thấy toàn cảnh, với mục tiêu cuối cùng là chăm sóc để quản lý bệnh nhân cao tuổi như họ mong muốn. Điều này đặt ra nhiều thách thức bao gồm khai thác và thu thập bệnh sử chính xác, chẩn đoán các vấn đề y tế trong bối cảnh thay đổi sinh lý liên quan đến lão hóa, điều trị các vấn đề y tế phức tạp cùng với nhiều thuốc, đánh giá tình trạng nhận thức và chức năng, và xác định các quyết định và mục tiêu chăm sóc cuối đời. Trong hầu hết các trường hợp, việc đánh giá bệnh nhân lớn tuổi trong ED phải bao gồm bốn lĩnh vực trọng tâm cụ thể: (1) đánh giá y tế, (2) đánh giá nhận thức, (3) đánh giá chức năng và (4) đánh giá xã hội [1] . Đánh giá y tế (medical evaluation) Đánh giá y tế bao gồm cách tiếp cận tiêu chuẩn cho bệnh nhân ED. Nó nên bao gồm lấy bệnh sử và thăm khám kỹ lưỡng. Đôi khi, với hoàn cảnh của bệnh nhân và ED, những điều này có thể không tiến hành theo cách thức được dạy trong trường y, nhưng cả hai nên được thực hiện. Bệnh sử Bệnh sử ban đầu, bao gồm đánh giá lý do vào viện chính và bệnh sử của bệnh hiện tại. Một số bệnh nhân lớn tuổi có thể không thể cung cấp bệnh sử đầy đủ do suy giảm nhận thức, giảm thính lực hoặc bệnh nặng; ở những bệnh nhân này, các nguồn bệnh sử thay thế nên được thu thập và ghi lại. Các tình trạng nghiêm trọng thường biểu hiện không điển hình ở những bệnh nhân ED lớn tuổi và những than phiền mơ hồ như “yếu”, có thể là dấu hiệu của bệnh nghiêm trọng [2]. Tiền sử bệnh nên được khơi gợi và xem xét các thuốc. Điều này sẽ bao gồm danh sách thuốc và liều lượng hiện tại, chú ý đến bất kỳ loại thuốc mới thêm vào hoặc loại bỏ gần đây. Bệnh nhân lớn tuổi thường được kê đơn nhiều loại thuốc cho các bệnh mãn tính; điều này có thể dẫn đến tăng tác dụng phụ và tương tác thuốc. Số lượng thuốc dùng cho bệnh nhân lớn tuổi ngày càng tăng. Năm 2002, Khảo sát Sloan đã thu thập dữ liệu về việc sử dụng Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 19 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
thuốc từ một mẫu ngẫu nhiên của các bệnh nhân ở Mỹ. Khảo sát này cho thấy ở bệnh nhân ≥ 65 tuổi, 23% phụ nữ và 19% nam giới dùng ít nhất năm loại thuốc và 12% cả phụ nữ và nam giới dùng > 10 loại thuốc [3]. Người ta ước tính rằng 5-10% BN lớn tuổi nhập viện là do phản ứng có hại của thuốc [4]. Theo dữ liệu từ ước tính của 58 bệnh viện không phải Nhi khoa đã tham gia dự án NEISS–CADES (National Electronic Injury Surveillance System– Cooperative Adverse Drug Event Surveillance), ước tính tương tác thuốc dẫn đến 99.628 ca nhập cấp cứu mỗi năm ở những người lớn tuổi. Warfarin có liên quan đến khoảng một phần ba các biến cố bất lợi này; insulin, thuốc kháng tiểu cầu đường uống và thuốc hạ đường huyết đường uống chiếm khoảng một phần ba khác [5]. Vào năm 2012, Hiệp hội Lão khoa Hoa Kỳ đã cập nhật các tiêu chí của Beers (Beers criteria) về những thuốc có khả năng không phù hợp ở người cao tuổi. Điều này đã được thực hiện thông qua một hội đồng chuyên gia tìm kiếm tài liệu. Beers criteria được sử dụng như một công cụ giáo dục và thước đo chất lượng; Mục tiêu của các tiêu chí này là cải thiện chăm sóc bệnh nhân lớn tuổi bằng cách giảm tiếp xúc với các loại thuốc có khả năng không phù hợp. Năm mươi ba loại thuốc hoặc nhóm thuốc tạo nên updated AGS Beers Criteria 2012, được chia thành ba nhóm. Nhóm đầu tiên là các thuốc có khả năng không phù hợp và nhóm thuốc cần tránh ở người lớn tuổi. Nhóm tiếp theo tóm tắt các loại thuốc có khả năng không phù hợp và nhóm thuốc cần tránh ở người lớn tuổi mắc một số bệnh và hội chứng nhất định mà các thuốc được liệt kê có thể làm trầm trọng thêm. Nhóm thứ ba là các thuốc nên được sử dụng một cách thận trọng, đã được thêm vào với bản cập nhật năm 2012 [6]. Beers Criteria giúp đánh giá danh sách thuốc của bệnh nhân về các thuốc có khả năng gây ra tác dụng phụ. Nó cũng hỗ trợ quyết định của bác sĩ khi cần dùng thêm thuốc mới. Các dấu hiệu sống Điều xảy ra quá thường xuyên là việc đánh giá nhanh về các dấu hiệu sống ở một bệnh nhân lớn tuổi dẫn đến kết luận rằng ông ấy/bà ấy bình thường, như trong case lâm sàng trên. Tuy nhiên, trong nhóm tuổi này, những thay đổi tinh tế trong các dấu hiệu sống có thể dễ dàng bị bỏ qua và khiến các bác sĩ đi sai hướng. Mỗi dấu hiệu sống có thể cung cấp thông tin khách quan ở một bệnh nhân có bệnh sử hạn chế nhất. Do đó, việc xem xét kỹ lưỡng đầy đủ toàn bộ các dấu hiệu sống là rất quan trọng. Huyết áp có thể gây nhầm lẫn trong dân số cao tuổi. Một huyết áp có vẻ bình thường có thể là bất thường rõ rệt so với huyết áp nền của bệnh nhân. Do sự thay đổi sinh lý của lão hóa, làm mất các sợi Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 20 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
đàn hồi, làm cho các mạch máu cứng hơn và kém giãn nở hơn. Sự cứng lại của các mạch máu lớn dẫn đến tăng huyết áp tâm thu, tăng sức cản ngoại biên và phì đại tâm thất [7]. Phì đại tâm thất có thể dẫn đến rối loạn chức năng tâm trương với giảm khả năng đổ đầy tim [8]. Ở một bệnh nhân bị tăng huyết áp tâm thu, điều quan trọng là phải biết huyết áp tâm thu nền của bệnh nhân là bao nhiêu vì một trị số huyết áp “bình thường” có thể là một dấu hiệu sốc. Bệnh nhân lớn tuổi cũng bị hạ huyết áp tư thế đứng, hoặc cơ thể không có khả năng điều chỉnh huyết áp trong khi thay đổi tư thế, dẫn đến hạ huyết áp. Hạ huyết áp tư thế đứng được ước tính xảy ra ở 20- 30% bệnh nhân lớn tuổi sống trong cộng đồng và 50% cư dân ở viện dưỡng lão. Hạ huyết áp thế đứng có liên quan đến té ngã, ngất, chóng mặt và lú lẫn ở bệnh nhân lớn tuổi [9]. Một thay đổi sinh lý tim mạch khác của sự lão hóa là giảm số lượng tế bào tạo nhịp nhĩ. Điều này dẫn đến nhịp tim nội tại (intrinsic heart rate) giảm. Ngoài ra còn có sự giảm đáp ứng với kích thích thụ thể beta adrenergic dẫn đến giảm đáp ứng nhịp tim khi tập thể dục và stress [10]. Bệnh nhân lớn tuổi có nhiều khả năng bị nhịp tim chậm khi nghỉ ngơi, hội chứng xoang bệnh lý và rối loạn nhịp nhĩ [11]. Điều này có thể gây thêm nguy cơ cho một bệnh nhân đã có nguy cơ bị té ngã và ngất. Một loại thuốc nào đó bệnh nhân đang dùng cũng có thể che giấu những vấn đề thường thấy rõ bằng các dấu hiệu sinh tồn bất thường [12]. Ví dụ, một bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết nặng hoặc sốc mất máu có thể không có nhịp tim nhanh do thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh canxi hoặc digoxin. Điều này cho thấy tầm quan trọng hơn nữa của việc xem xét kỹ lưỡng danh sách thuốc mà bệnh nhân đang dùng. Lão hóa dẫn đến nhiều thay đổi trong hệ hô hấp. Mất độ đàn hồi trở lại của phổi, dẫn đến ngày càng nhiều phế nang không tham gia trao đổi khí. Thành ngực mất khả năng nở ra và phổi mất cơ chế phòng vệ, chẳng hạn như phản xạ lông mao – dịch nhầy (mucociliary reflex) [13]. Tật gù lưng có thể làm giảm sự giãn nở thành ngực và chức năng cơ hoành. Những thay đổi này có thể làm tăng công hô hấp và giảm thể tích dự trữ chức năng [14]. Nhịp thở có thể là một dấu hiệu tinh tế ở bệnh nhân lớn tuổi và có thể là dấu hiệu quan trọng duy nhất xuất hiện bất thường trong đánh giá ban đầu. Vì nó cần một thời gian để đạt được nhịp thở phù hợp, và nó có thể được ghi nhận sai sót, nên bác sĩ cần thận trọng để xác minh nhịp thở của BN. Thở nhanh có liên quan đến ngừng tim ở bệnh nhân nhập viện, chuyển đến cấp độ chăm sóc cao hơn trong vòng 24 giờ sau khi nhập ED và tử vong 30 ngày ở bệnh nhân ED [15, 16]. Thở nhanh có thể là dấu hiệu của suy hô hấp sắp xảy ra, nhiễm trùng, bệnh tim hoặc sốc. Ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết, thở Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 21 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
nhanh có liên quan độc lập với tỷ lệ tử vong tại viện [17]. Ngoài ra còn có mối liên quan với tỷ lệ tử vong và thở nhanh ở những bệnh nhân lớn tuổi bị nghi ngờ nhiễm trùng [18]. Test SpO2 chính xác cũng rất quan trọng vì nhiều BN lão khoa mắc các bệnh phổi mạn tính tiềm ẩn cũng như bệnh mạch máu ngoại biên, điều này có thể làm cho việc đọc SpO2 chính xác trở nên khó khăn hơn [19]. Bệnh nhân lớn tuổi có những hạn chế trong việc điều hòa nhiệt độ cơ thể dẫn đến nhiệt độ trung tâm của cơ thể thấp hơn [20]. Họ có thể không có phản ứng sốt với nhiễm trùng và có khả năng hạ thân nhiệt do nhiễm trùng [21]. Điểm cắt (cutoff) xác định sốt có thể cần phải được điều chỉnh ở những bệnh nhân lớn tuổi để cải thiện việc phát hiện các bệnh nhiễm trùng nghiêm trọng. Ví dụ, với các bệnh nhân lớn tuổi ở viện dưỡng lão vào ED, nhiệt độ 99∘F (37,2∘C) có độ nhạy 83% và độ đặc hiệu 89% đối với các bệnh nhiễm trùng đáng kể do vi khuẩn [22]. Vì nhiệt độ nền có thể thấp hơn ở những bệnh nhân lớn tuổi, sự thay đổi so với nhiệt độ nền ít nhất là 1,3∘C hoặc 2,4∘F có thể là một chỉ số quan trọng của nhiễm trùng [23]. Thăm khám lâm sàng Sau khi ổn định ban đầu và xem xét các dấu hiệu sống, điều quan trọng là phải thực hiện thăm khám toàn diện khi đánh giá bệnh nhân cao tuổi. Thông thường, bệnh sử có thể bị giới hạn do sa sút trí tuệ mãn tính hoặc thay đổi nhận thức mới xuất hiện. Những bệnh nhân này có lẽ không có khả năng kể về việc họ bị đau ở lưng hoặc thờ ơ với nửa người bên phải. Do đó, thăm khám toàn bộ từ đầu đến chân bao gồm kiểm tra da và đánh giá thần kinh là rất cần thiết. Khi đánh giá da bệnh nhân, điều quan trọng là phải loại bỏ quần áo bao gồm cả tất để đánh giá xem có bị tổn thương da hay không. Điều này đặc biệt quan trọng trong việc đánh giá các bệnh nhiễm trùng tiềm ẩn. Có thể cần phải lăn những bệnh nhân bất động để kiểm tra mông, xương cùng và lưng. Xét nghiệm Có một số XN mà giá trị bình thường không thay đổi theo tuổi. Chúng bao gồm điện giải, urê máu, hemoglobin, số lượng tiểu cầu và bạch cầu. Trong những tình huống này, so sánh với giá trị nền là hữu ích để đánh giá xem những giá trị bất thường này là thay đổi cấp tính hay mãn tính [24]. Có các thông số XN khác có phạm vi bình thường thay đổi theo tuổi. Ví dụ, tốc độ máu lắng có giới hạn trên của bình thường nên được điều chỉnh theo tuổi (tuổi/2 đối với nam và (tuổi + 10)/2 đối với nữ) [25]. Vì giá trị creatinine có liên quan đến khối lượng nạc của cơ thể, nên giá trị creatinine bình thường giảm theo tuổi. Trong tình huống này, giá trị “bình thường” có thể là biểu thị cho mức lọc cầu thận giảm [26]. Ngoài ra, giá trị D-dimer có thể cần điều chỉnh theo tuổi, một loạt Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 22 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
các nghiên cứu gần đây cho thấy rằng giá trị (tuổi×10) mg/l có thể là điểm cắt hợp lý để loại trừ tắc mạch phổi [27]. Đánh giá nhận thức Suy giảm nhận thức là phổ biến ở bệnh nhân cao tuổi và bác sĩ cấp cứu có thể sử dụng các công cụ có sẵn để hỗ trợ nhận biết tình trạng suy yếu này. Thông thường các bác sĩ sẽ ghi nhận rằng bệnh nhân là “A&Ox3”. Điều này có thể phản ánh rằng bệnh nhân có khả năng tiếp tục cuộc trò chuyện và trả lời các câu hỏi về bệnh sử. Test kiểm tra chính thức hơn nên được sử dụng để tránh đánh giá không thích hợp và không đầy đủ. Hiệp hội cấp cứu lão khoa (The Geriatric Emergency Medicine Task Force) khuyến cáo đánh giá tình trạng tâm thần của tất cả bệnh nhân cao tuổi vào ED [28]. Vì thường khó phân biệt sa sút trí tuệ trầm trọng do mê sảng cấp tính ở bệnh nhân ED lú lẫn, nên tìm thêm thông tin từ các nhân viên y tế, gia đình, y tá gia đình và người chăm sóc. Bác sĩ cấp cứu không nên cho rằng lú lẫn hoặc thay đổi trạng thái tâm thần này là tình trạng vốn có của bệnh nhân mà không cần xác minh nó. Test sàng lọc nhận thức cổ điển là MMSE. Bài kiểm tra này rất khó thực hiện trong ED vì nó tốn thời gian và việc chấm điểm rất phức tạp. Các lựa chọn thay thế bao gồm các test sàng lọc nhạy, nhanh chóng và dễ dàng để bác sĩ ghi nhớ và chấm điểm. SIS và Ottawa 3DY (O3DY) đáp ứng các tiêu chí này [29]. SIS bao gồm gọi tên vật cộng với định hướng. SIS mất khoảng 1 phút để hoàn thành. Nó bắt đầu bằng cách yêu cầu bệnh nhân lặp lại ba vật như táo, bàn và đồng xu. Bệnh nhân được yêu cầu nhắc lại các vật này trong vài phút. Sau đó họ được hỏi năm, tháng và ngày. Cuối cùng, họ được yêu cầu nhắc lại ba vật ban đầu. Nó được tính là tổng của các câu trả lời đúng với 6 là điểm cao nhất. Điểm từ 4 trở xuống cho thấy suy giảm nhận thức. Một điểm cắt (cutoff) từ 3 lỗi trở lên có độ nhạy và độ đặc hiệu tương tự để chẩn đoán chứng mất trí cũng như điểm cắt là 23 trên MMSE [30]. Trong một nghiên cứu trên 352 đối tượng với 111 người bị suy giảm nhận thức bởi MMSE, SIS có độ nhạy 63% và đặc hiệu 81% trong việc phát hiện suy giảm nhận thức. Độ nhạy trong nghiên cứu này thấp hơn so với báo cáo trong các nghiên cứu trước đây [31]. O3DY bao gồm yêu cầu bệnh nhân đánh vần ngược từ “World” (Dlrow), ngày, tháng và năm. Test này kiểm tra định hướng và sự lưu loát của lời nói. O3DY bắt nguồn từ nghiên cứu CSHA-1 (Canadian Study of Health and Aging). Test cực kỳ ngắn gọn, nhưng nhạy cảm và đặc hiệu tương đối. Độ nhạy là 95% và đặc hiệu 51% đối với suy giảm nhận thức [32]. Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 23 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
Phân biệt chứng mất trí với mê sảng là một thách thức đối với bác sĩ cấp cứu. Nhiều bệnh nhân vào viện với mê sảng cũngđã mắc sẵn chứng mất trí. Phương pháp đánh giá lú lẫn CAM (The Confusion Assessment Method) có thể được sử dụng nhanh chóng và dễ dàng và có độ đặc hiệu cao (100%) và độ nhạy (86%) để chẩn đoán mê sảng [33]. Công cụ này có bốn mục và đòi hỏi sự hiện diện của một thay đổi cấp tính so với trước đó về sự không tập trung hoặc biến động của hành vi, cùng với suy nghĩ vô tổ chức hoặc mức độ ý thức thay đổi. Khi đánh giá mức độ ýthức, thang điểm RASS hiệu chỉnh có thể được sử dụng nhanh chóng và có lợi ích trong việc đánh giá lại. Điểm RASS hiệu chỉnh bằng 0 có nghĩa là bệnh nhân tỉnh táo và tương tác. Điểm số âm có nghĩa là bệnh nhân lơ mơ hơn và điểm số dương có nghĩa là bệnh nhân bị kích động nhiều hơn. Một số điểm dương có thể dẫn các bác sĩ cấp cứu đến con đường chẩn đoán mê sảng cấp tính, cần nhận ra rằng một trong những dấu hiệu đầu tiên của mê sảng là không chú ý . Một nghiên cứu tiến cứu đoàn hệ đã được thực hiện tại bệnh viện VA ở New England. Như một công cụ sàng lọc duy nhất, RASS hiệu chỉnh có độ nhạy 64% và độ đặc hiệu 93% đối với mê sảng. Khi đánh giá nhiều lần nối tiếp nhau, độ nhạy tăng lên 85%. Do đó, điểm RASS hiệu chỉnh nên được cân nhắc để sàng lọc mê sảng hàng ngày [34]. Sau khi đánh giá cả nhận thức và mức độ nhận thức, nếu cả hai được phát hiện là bình thường, thì bác sĩ có thể ghi lại “tình trạng tâm thần bình thường”. Nếu bệnh nhân bị suy giảm nhận thức hoặc mức độ ý thức, nên đánh giá thêm. Nên cố gắng xác định thời gian khởi phát của các triệu chứng với tất cả các nguồn sẵn có, bao gồm gia đình, bạn bè, người chăm sóc và bác sĩ gia đình [35]. Đánh giá chức năng Đánh giá chức năng của bệnh nhân cao tuổi bao gồm những thứ như ADL, khả năng vận động, continence (kiểm soát đại tiểu tiện) và suy giảm thính và thị lực. Một đánh giá lão khoa phức tạp có thể là cần thiết nhưng không thực tế trong ED. Các công cụ đơn giản đã được phát triển để hỗ trợ bác sĩ cấp cứu trong việc nhanh chóng xác định các khiếm khuyết chức năng. Khả năng thực hiện ADL phù hợp với đánh giá chung ở bệnh nhân cao tuổi và xác định mục tiêu chăm sóc. Ví dụ về các ADL tự chăm sóc cơ bản bao gồm mặc quần áo, sử dụng nhà vệ sinh và đi bộ. Các ADL thông qua công cụ (instrumental ADLs) đánh giá chức năng điều hành, các ADL cấp cao hơn cần thiết cho chức năng trong cộng đồng. Ví dụ bao gồm lái xe, mua sắm và thanh toán hóa đơn [36]. Một số ADL cơ bản và bằng công cụ có thể góp phần cho những lần vào ED. Sự suy giảm các ADL liên quan đến vận động như khả năng mặc quần áo, di chuyển, đi Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 24 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
bộ (ADL cơ bản) và vận chuyển, mua sắm, chuẩn bị bữa ăn và làm việc nhà (ADL thông qua công cụ) đã được chứng minh là góp phần vào các lần vào ED ở bệnh nhân lớn tuổi [37]. Khi xác định suy giảm khả năng thực hiện ADL, những bệnh nhân này có nguy cơ té ngã cao hơn và có nhiều khả năng cần vào một cơ sở điều dưỡng lành nghề [38]. Khả năng vận động được xác định bởi dáng đi, sự cân bằng, khả năng di chuyển và chức năng khớp [39]. Thử nghiệm “Get Up and Go” Test là một cách tiếp cận thực tế để đánh giá dáng đi ở người cao tuổi. Điều này bao gồm việc hướng dẫn bệnh nhân đứng dậy, đứng yên, đi về phía trước, quay lại, bước trở lại ghế và ngồi xuống. Không có điểm liên quan đến test này; test được coi là bất thường nếu bệnh nhân xuất hiện nguy cơ té ngã bất cứ lúc nào trong quá trình test [40]. Suy giảm thị lực và thính lực có liên quan đến nguy cơ té ngã đáng kể [41]. Mất dần thị lực và thính lực có thể dẫn đến suy giảm khả năng thực hiện các ADL cơ bản và nâng cao. Mặc dù nhìn chung vượt ra ngoài phạm vi thực hành ED, trong một số trường hợp, bệnh nhân nên được kiểm tra sự khó khăn khi nhìn và nghe tại ED và được chuyển đến chuyên khoa kiểm tra khi có chỉ định. Hội chứng lão khoa dễ bị tổn thương (the geriatric syndrome of frailty) liên quan đến suy giảm chức năng và được đặc trưng bởi sụt cân, mệt mỏi, giảm sức cơ, giảm hoạt động thể chất và giảm tốc độ đi bộ [42]. Tính dễ bị tổn thương có liên quan đến việc tăng nguy cơ vào ED, nhập viện, tàn tật và tử vong [43]. Đánh giá xã hội Đánh giá xã hội của một bệnh nhân là quan trọng để đưa ra quyết định bố trí nhập viện. Có được thông tin quan trọng sớm có thể làm cho bác sĩ cấp cứu hiệu quả hơn bằng cách tránh xuất viện không phù hợp và chủ động giải quyết các mối quan tâm. Các câu hỏi quan trọng bao gồm những điều sau đây: Bệnh nhân có bạn bè hoặc gia đình gần đó có thể cung cấp hỗ trợ ADL không? Những người này thỉnh thoảng sẽ có mặt, hàng ngày hay 24/7? Bệnh nhân có sử dụng bất kỳ thiết bị hỗ trợ nào, như máy tập đi bộ hay gậy không? Có bắt buộc phải sử dụng các bậc thang trong nhà, hoặc phòng ngủ, phòng tắm và nhà bếp đều nằm trên một tầng không? Nếu bệnh nhân được gửi về nhà với một người đi bộ, hành lang có đủ rộng cho người đi bộ không? Đặt các loại câu hỏi này cho bệnh nhân và gia đình sẽ giúp xác định xem môi trường gia đình có phù hợp không và có thể phát hiện ra những khó khăn tiềm ẩn mà bệnh nhân hoặc gia đình chưa từng xem xét trước đây. Trong một thử nghiệm được thực hiện để nghiên cứu hiệu quả của việc phân phối thông tin phòng ngừa té ngã cho bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên, đã Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 25 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
gợi ý rằng ngay cả cuộc thảo luận tối thiểu về phòng ngừa té ngã có thể dẫn đến sửa đổi nhà cửa [44]. Phần lớn của các cuộc thảo luận trong trường hợp này liên quan đến việc thiết lập các mục tiêu chăm sóc và điều trị theo mong muốn. Đây có thể là một khía cạnh tốn thời gian và thách thức trong quản lý bệnh nhân cao tuổi, nhưng đây cũng có thể là một khía cạnh có lợi và bổ ích. Nếu những cuộc thảo luận khó khăn này có thể diễn ra sớm, thì mục tiêu chăm sóc bệnh nhân có thể được thiết lập và trong nhiều trường hợp, bệnh nhân có thể tránh được các xét nghiệm không cần thiết, gánh nặng tài chính và nhập viện không phù hợp. Cần xác định xem bệnh nhân có khả năng ra quyết định hay không, và nếu không, hãy xác định một người ra quyết định thay thế. Pháp luật các nước/bang khác nhau về vấn đề này. Khi sử dụng người ra quyết định thay thế, bác sĩ cấp cứu và người ra quyết định thay thế hành động theo phán quyết thay thế. Nói cách khác, người ra quyết định thay thế nên đưa ra quyết định dựa trên những gì bệnh nhân muốn, chứ không phải những gì họ muốn. Chỉ khi không biết mong muốn của bệnh nhân, người ra quyết định mới quyết định điều gì sẽ là lợi ích tốt nhất cho bệnh nhân [45]. Bác sĩ cấp cứu có thể hỗ trợ người ra quyết định thay thế sử dụng phán đoán thay thế thay vì mối quan tâm nhất bằng cách đặt các câu hỏi như: “Bệnh nhân muốn chúng ta làm gì trong tình huống này” thay vì “Bạn muốn chúng tôi làm gì”. Section IV: Quyết định lâm sàng • Đánh giá chung cho bệnh nhân cao tuổi trong ED là duy nhất và cần được chú ý đặc biệt. • Mỗi bệnh nhân lớn tuổi nên có đánh giá về tình trạng y tế, nhận thức, chức năng và tình hình xã hội. • Việc xem xét kỹ lưỡng toàn bộ các dấu hiệu sống là rất quan trọng. • Hãy chú ý đến danh sách thuốc của bệnh nhân, và nhận ra bất kỳ loại thuốc mới thêm vào hoặc đã loại bỏ gần đây. • Hiệp hội The Geriatric Emergency Medicine Task Force khuyến nghị đánh giá tình trạng tâm thần của tất cả các bệnh nhân cao tuổi vào ED. • SIS và O3DY là các test sàng lọc nhạy cảm, nhanh chóng và dễ dàng để bác sĩ ghi nhớ và chấm điểm. • Đánh giá chức năng của bệnh nhân cao tuổi nên bao gồm những thứ như ADL, khả năng vận động, khả năng kiểm soát đại tiểu tiện, sự suy giảm thính lực và thị lực. • Mục tiêu cuối cùng của chăm sóc là quản lý bệnh nhân cao tuổi, sử dụng phán đoán thay thế hoặc như bệnh nhân mong muốn. References 1 Siebens, H. (2005) The domain management model – a tool for Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 26 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
teaching and management of older adults in emergency departments. Acad. Emerg. Med., 12 (2), 162–168. 2 Sanders, A.B. and Force S for AEM (U S) GEMT (1996) Emergency Care of the Elder Person, Beverly Cracom Publications, 328 p. 3 Kaufman, D.W., Kelly, J.P., Rosenberg, L. et al. (2002) Recent patterns of medication use in the ambulatory adult population of the United States: the Slone survey. J. Am. Med. Assoc., 287 (3), 337–344. 4 Halter, J., Ouslander, J., Tinetti, M. et al. (2009) Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology, 6th end edn, McGraw-Hill Professional, New York, 1760 p. 5 Budnitz, D.S., Lovegrove, M.C., Shehab, N., and Richards, C.L. (2011) Emergency hospitalizations for adverse drug events in older Americans. N. Engl. J. Med., 365 (21), 2002–2012. 6 American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel (2012) American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J. Am. Geriatr. Soc., 60 (4), 616–631. 7 Narang, A.T. and Sikka, R. (2006) Resuscitation of the elderly. Emerg. Med. Clin. North Am., 24 (2), 261– 272,v. 8 Chester, J.G. and Rudolph, J.L. (2011) Vital signs in older patients: age-related changes. J. Am. Med. Dir. Assoc., 12 (5), 337–343. 9 Gupta, V. and Lipsitz, L.A. (2007) Orthostatic hypoten-sion in the elderly: diagnosis and treatment. Am. J. Med., 120 (10), 841–847. 10 Cheitlin, M.D. (2003) Cardiovascular physiology-changes with aging. Am. J. Geriatr. Cardiol., 12 (1), 9–13. 11Pavri, B.B. and Ho, R.T. (2003) Syncope. Identifying car-diac causes in older patients. Geriatrics, 58 (5), 26– 31; quiz 32. 12Douglas, G., Nicol, E.F., and Robertson, C. (2013) Macleod’s Clinical Examination, Churchill Livingstone Elsevier, Edinburgh. 13American College of Emergency Medicine (2004) Geri-atric Emergency Medicine, 1st edn (eds S. Meldon, O.J. Ma, and R. Woolard), McGraw-Hill, Health Professions Division, New York, 585 p. 14Pedone, C., Bellia, V., Sorino, C. et al. (2010) Prognostic significance of surrogate measures for forced vital Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 27 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
capac-ity in an elderly population. J. Am. Med. Dir. Assoc., 11 (8), 598–604. 15Farley, H., Zubrow, M.T., Gies, J. et al. (2010) Emer-gency department tachypnea predicts transfer to a higher level of care in the first 24 hours after ED admission. Acad. Emerg. Med., 17 (7), 718–722. 16Fieselmann, J.F., Hendryx, M.S., Helms, C.M., and Wakefield, D.S. (1993) Respiratory rate predicts car- diopulmonary arrest for internal medicine inpatients. J. Gen. Intern. Med., 8 (7), 354–360. 17Shapiro, N.I., Wolfe, R.E., Moore, R.B. et al. (2003) Mortality in Emergency Department Sepsis (MEDS) score: a prospectively derived and validated clinical prediction rule. Crit. Care Med., 31 (3), 670–675. 18Caterino, J.M., Kulchycki, L.K., Fischer, C.M. et al. (2009) Risk factors for death in elderly emergency department patients with suspected infection. J. Am. Geriatr. Soc., 57 (7), 1184–1190. 19Valdez-Lowe, C., Ghareeb, S.A., and Artinian, N.T. (2009) Pulse oximetry in adults. Am. J. Nurs., 109 (6), 52–59; quiz 60. 20Gomolin, I.H., Lester, P., and Pollack, S. (2007) Older is colder: observations on body temperature among nursing home subjects. J. Am. Med. Dir. Assoc., 8 (5), 335–337. 21Ball, J. (2015) Seidel’s Guide to Physical Examination, 8th edn, Elsevier/Mosby, St. Louis, MO. 22Castle, S.C., Norman, D.C., Yeh, M. et al. (1991) Fever response in elderly nursing home residents: are the older truly colder? J. Am. Geriatr. Soc., 39 (9), 853–857. 23Castle, S.C. (2000) Clinical relevance of age-related immune dysfunction. Clin. Infect. Dis., 31 (2), 578–585. 24Kane, R.L., Ouslander, J.G., and Abrass, I.B. (1999) Essentials of Clinical Geriatrics, McGraw-Hill, Health Professions Division, New York. 25Miller, A., Green, M., and Robinson, D. (1983) Sim-ple rule for calculating normal erythrocyte sedimenta-tion rate. Br. Med. J. (Clin. Res. Ed), 286 (6361), 266. 26Levey, A.S., Stevens, L.A., Schmid, C.H. et al. (2009) A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann. Intern. Med., 150 (9), 604–612. Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 28 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
27Righini, M., Van Es, J., Den Exter, P.L. et al. (2014) Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pul-monary embolism: the ADJUST-PE study. J. Am. Med. Assoc., 311 (11), 1117–1124. 28Samaras, N., Chevalley, T., Samaras, D., and Gold, G. (2010) Older patients in the emergency department: a review. Ann. Emerg. Med., 56 (3), 261–269. 29 Wilber, S.T., Lofgren, S.D., Mager, T.G. et al. (2005) An evaluation of two screening tools for cognitive impairment in older emergency department patients. Acad. Emerg. Med., 12 (7), 612–616. 30Callahan, C.M., Unverzagt, F.W., Hui, S.L. et al. (2002) Six-item screener to identify cognitive impairment among potential subjects for clinical research. Med. Care, 40 (9), 771–781. 31Wilber, S.T., Carpenter, C.R., and Hustey, F.M. (2008) The Six-Item Screener to detect cognitive impairment in older emergency department patients. Acad. Emerg. Med., 15 (7), 613–616. 32Carpenter, C.R., Bassett, E.R., Fischer, G.M. et al. (2011) Four sensitive screening tools to detect cognitive dysfunction in geriatric emergency department patients: brief Alzheimer‟s Screen, Short Blessed Test, Ottawa 3DY, and the caregiver-completed AD8. Acad. Emerg. Med., 18 (4), 374– 384. 33Monette, J., Galbaud du Fort, G., Fung, S.H. et al. (2001) Evaluation of the Confusion Assessment Method (CAM) as a screening tool for delirium in the emergency room. Gen. Hosp. Psychiatry., 23 (1), 20–25. 34Chester, J.G., Beth Harrington, M., Rudolph, J.L., and VA Delirium Working Group (2012) Serial administra-tion of a modified Richmond Agitation and Sedation Scale for delirium screening. J. Hosp. Med., 7 (5), 450–453. 35Wilber, S.T. (2006) Altered mental status in older emergency department patients. Emerg. Med. Clin. North Am., 24 (2), 299–316, vi. 36Lawton, M.P. and Brody, E.M. (1969) Assessment of older people: self- maintaining and instrumental activi-ties of daily living. Gerontologist, 9 (3), 179–186. 37Wilber, S.T., Frey, J.A., Poland, S.A. et al. (2012) Muscle strength, muscle mass, and muscle fatigue and their relationship with mobility-related activities of daily living in older emergency department patients. Ann. Emerg. Med., 60 (4), S29–S30. Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 29 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
38Robbins, A.S., Rubenstein, L.Z., Josephson, K.R. et al. (1989) Predictors of falls among elderly people. Results of two population-based studies. Arch. Intern. Med., 149 (7), 1628–1633. 39Tinetti, M.E. and Ginter, S.F. (1988) Identifying mobility dysfunctions in elderly patients. Standard neuromus- cular examination or direct assessment? J. Am. Med. Assoc., 259 (8), 1190– 1193. 40Mathias, S., Nayak, U.S., and Isaacs, B. (1986) Balance in elderly patients: the “get-up and go” test. Arch. Phys. Med. Rehabil., 67 (6), 387–389. 41Tinetti, M.E., Inouye, S.K., Gill, T.M., and Doucette, J.T. (1995) Shared risk factors for falls, incontinence, and functional dependence. Unifying the approach to geriatric syndromes. J. Am. Med. Assoc., 273 (17), 1348–1353. 42Robertson, D.A., Savva, G.M., and Kenny, R.A. (2013) Frailty and cognitive impairment – a review of the evi-dence and causal mechanisms. Ageing Res. Rev., 12 (4), 840–851. 43Stiffler, K.A., Finley, A., Midha, S., and Wilber, S.T. (2013) Frailty assessment in the emergency department. J. Emerg. Med., 45 (2), 291–298. 44Gerson, L.W., Camargo, C.A., and Wilber, S.T. (2005) Home modification to prevent falls by older ED patients. Am. J. Emerg. Med., 23 (3), 295–298. 45Combs, M.P., Rasinski, K.A., Yoon, J.D., and Curlin, F.A. (2013) Substituted judgment in principle and practice: a national physician survey. Mayo Clin. Proc., 88 (7), 666–673. Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 30 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
Chương 2: Thay đổi sinh lý theo sự lão hóa Kate D. Zimmerman1 & Robert S. Anderson, Jr.2 1 Department of Emergency Medicine, Maine Medical Center, Portland, ME, USA 2 Departments of Emergency Medicine and Internal Medicine and Division of Geriatric Medicine, Tufts University School of Medicine, Maine Medical Center, Portland, ME, USA Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 31 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
Section I: Case lâm sàng Một BN nữ 85 tuổi bị mất trí tiến triển, từ nhà vào viện với gia đình vì những than phiền không cụ thể về suy giảm chức năng từ tuần trước. Bà ấy đi lại được với sự hỗ trợ nhỏ. Bà ấy thường ân cần và thân mật. Gia đình lưu ý rằng trong tuần trước, bà đã cần mức độ hỗ trợ cao hơn, ngủ nhiều hơn, không thân mật và ăn ít hơn. Gia đình không ghi nhận ho, đau bụng, đau ngực, tiêu chảy, ngã hoặc phát ban. Họ đo nhiệt độ miệng là 37,2o C (99, o F) vào một ngày trước. Tiền sử đáng chú ý là tăng huyết áp và tăng lipid máu. Với độ tuổi và chứng mất trí của bà, một quyết định đã được đưa ra là giảm thuốc 6 tháng trước đó. Thuốc hiện tại của cô là aspirin và khi cần thiết. Khi thăm khám, nhiệt độ miệng của bà là 37,3o C (99,1o F), huyết áp nằm ngửa là 105/60 mmHg và nhịp tim là 80 nhịp/phút. Khi đứng, huyết áp của bà là 95/50 mmHg và nhịp tim 110 nhịp/phút. Nhịp thở là 22 nhịp/phút. với SpO2 93% ở không khí phòng. Bà ấy đã có thể làm theo mệnh lệnh và chú ý. Bà không thể đứng mà không có sự trợ giúp. Kiểm tra phổi, tim và bụng không có gì đáng lưu ý. Bà bị khô vùng nách, sức căng da kém và niêm mạc khô. Các XN bao gồm CBC, CMP, và UA. Đáng lưu ý gồm giảm bạch cầu, tăng BUN và creatinine, tỷ trọng nước tiểu là 1.030, tăng bạch cầu và nitrite dương tính, và thỉnh thoảng có vi khuẩn trong nước tiểu. Với SpO2 như trên, sốt nhiệt độ thấp và nhịp thở tăng, BN đã được chụp X quang ngực cho thấy thâm nhiễm thùy giữa phải. Section II: Thảo luận case Peter Rosen: Rob, đây là một trường hợp hấp dẫn liên quan đến sự siêng năng của gia đình đã quản lý bệnh nhân cao tuổi này ở nhà lâu hơn nhiều so với hầu hết các gia đình khác. Thay vì một vấn đề về sinh lý của sự lão hóa, tôi đã tự hỏi liệu đây có phải là một trường hợp đạo đức hay không bởi vì thực tế là chúng ta có một bệnh nhân sa sút tuệ mà trí nhớ của BN vốn không ổn định và giờ đang bắt đầu tệ hơn. Tôi nghĩ rằng gia đình đã giải quyết một số vấn đề về việc hỗ trợ y tế cho bà ấy đến mức nào. Nhưng rõ ràng là họ không đồng ý với việc bà ấy trở nên tồi tệ hơn. Tôi thấy rằng, một lần nữa, điều thú vị là biểu hiện của bệnh nhân khi đến khoa cấp cứu (ED) trái ngược với bác sĩ gia đình. Có lẽ bạn có thể thảo luận về lý do tại sao họ vào ED, và một số vấn đề đạo đức về cách bạn xác định “sự điều trị không vì hiệu quả/lợi ích” (futility) ở một bệnh nhân mất trí nhớ. Rob Anderson: Peter, quan điểm của bạn rất thú vị vì trường hợp này được dự định để vẽ một bức tranh về một BN nữ mắc chứng sa sút trí tuệ - người thường ân cần Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 32 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
và tương tác với gia đình bà. Bà ấy là một người phụ nữ mà cuộc sống của bà rất có giá trị với chính bà, gia đình bà, và người điều trị bệnh nhiễm trùng cấp tính với rất nhiều tình cảm. Điều này trái ngược với những người bị sa sút trí tuệ giai đoạn cuối - những người không còn khả năng giao tiếp, không còn cơ động và việc điều trị một bệnh nhiễm trùng nào đó có thể cần phải được tranh luận. PR: Bạn phải đánh giá các quyết định của mình về tính vô ích (futility) ở một mức độ nào đó của những gì bạn đang bắt đầu, và điều đó không may dẫn đến những lỗi chủ quan. Những chất lượng cuộc sống mà chúng ta không đặc biệt muốn cho bản thân mình, chúng ta cũng cho rằng người khác cũng không muốn, tuy nhiên, như bạn đã chỉ ra, đây là một gia đình có một số tương tác tích cực với bệnh nhân này và muốn giữ gìn nó. Do đó, các quyết định là có vô ích (futility) hay không sẽ được đưa ra bởi gia đình, không nhất thiết là từ một mình bệnh nhân. Ngoài ra, bạn có thảo luận gì không, bạn có nghĩ cung cấp một số mức độ chăm sóc giảm nhẹ, điều trị nhiễm trùng không? RA: Đó là một câu hỏi rất phức tạp, tôi không chắc mình có câu trả lời. Một số người cảm thấy kháng sinh có thể là điều trị giảm nhẹ để điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu. Quyết định sử dụng hay không sử dụng kháng sinh được đưa ra trong mẫu đơn Physician Orders for Life Sustaining Treatment, hoặc POLST. Trong bối cảnh chính xác, sẽ là lý tưởng khi bắt đầu cuộc thảo luận với gia đình trước vấn đề cấp tính. Tôi nghĩ rằng quyết định nên được đưa ra tùy từng trường hợp riêng biệt. Amal Mattu: Tôi chỉ muốn nói thêm rằng, trước hết, tôi đồng ý với những gì bạn nói rằng tùy theo từng trường hợp. Tình trạng vốn có/trước đó của bệnh nhân là gì – tình trạng mà bạn hy vọng sẽ đưa họ trở lại đó và điều này cũng tạo ra sự khác biệt về loại nhiễm trùng mà bạn đang điều trị. Nếu bệnh nhân có chất lượng cuộc sống hợp lý, tất nhiên là rất chủ quan, nhưng gia đình hài lòng với điều đó và bạn nghĩ rằng đây là một bệnh nhiễm trùng sẽ hợp lý để điều trị, thì tôi nghĩ rằng bạn nên cố gắng hết mình. Mặt khác, nếu bệnh nhân bị nhiễm trùng nặng và bạn nghĩ rằng cơ hội đưa bệnh nhân trở lại tình trạng vốn có là rất thấp, thì có lẽ bạn muốn điều trị bằng mọi cách, nhưng tôi nghĩ rằng bạn nên tập trung hơn vào việc giữ cho bệnh nhân càng thoải mái càng tốt. Trong trường hợp cụ thể này, có vẻ như bệnh nhân bị viêm phổi thùy và bệnh nhân không có vẻ gì là nhiễm độc. Chúng ta có thể nói về một số cạm bẫy liên quan đến những dấu hiệu sinh tồn nhìn có vẻ tương đối bình thường này, tuy nhiên, bệnh nhân không có vẻ gì là nhiễm độc. PR: Maura, viêm phổi đã được gọi là một người bạn cũ. Tôi nghĩ rằng ngay cả trong những trường hợp sa sút trí tuệ nghiêm trọng, nhiễm trùng đường tiết niệu và viêm Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 33 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
phổi vẫn đáng để điều trị vì chúng rõ ràng làm xấu đi tình trạng tâm thần. Bạn cảm thấy thế nào về những vấn đề đó? Maura Kennedy: Tôi hoàn toàn đồng ý. Tôi đồng tình với cả Amal và Rob về phổ bệnh của sa sút trí tuệ. Bệnh nhân này bình thường đi lại được với sự trợ giúp nhỏ, nên có vẻ như bà ấy có mức độ chức năng cao hơn so với nhiều bệnh nhân lớn tuổi khác. Dấu hiệu sinh tồn của bà ấy cho thấy thở nhanh và thiếu oxy. Tôi sẽ cho rằng bà ấy không thoải mái khi bị nhiễm trùng này và tôi nghĩ việc điều trị cho bệnh nhân này bằng kháng sinh để cố gắng cải thiện triệu chứng của bà là điều hoàn toàn phù hợp và hy vọng sẽ đưa bà ấy trở lại mức độ hoạt động trước đó. Mặc dù hiện tại bà có chú ý, vì vậy có thể chưa mê sảng, việc điều trị chậm trễ có thể khiến bà trở nên mê sảng, và chắc chắn điều đó có thể làm giảm chất lượng cuộc sống của bà nhiều hơn. PR: Rob, đây là một bệnh nhân mà ban đầu tôi không có xu hướng nhập vào ICU và tôi đoán hầu hết các ICU sẽ không nhận bà ấy mặc dù bà ấy có lẽ là bệnh nhân được hưởng lợi nhiều nhất từ việc chăm sóc tích cực cho nhiễm trùng này trước khi bà ấy xấu đi. Bạn có cân nhắc điều trị một bệnh nhân như thế này tại nhà để cố gắng tránh một số tác động tiêu cực của việc nhập viện như mê sảng? RA: Tôi nghĩ rằng đó là một câu hỏi và điểm thảo luận tuyệt vời bởi vì và chúng ta nên luôn luôn tự hỏi mình rằng “điều gì là tốt nhất cho người này?” Bà ấy có thể vào viện và bị mê sảng rồi được cho về nhà và sau đó có khả năng tồi tệ đi (mất bù). Tôi nghĩ rằng nó cũng dựa trên các nguồn lực mà bạn có trong tay, sự ưu tiên của gia đình và khả năng theo dõi với PCP. Chúng tôi có một chương trình y tá tại nhà rất khỏe mạnh ở Maine, vì vậy BN này có thể có một y tá đến thăm tại nhà vào ngày hôm sau để kiểm tra SpO2 của bà ấy và xem bà ấy như thế nào. Thảo luận với gia đình là tối quan trọng và nên hướng dẫn quyết định cuối cùng. PR: Maura, bạn đã đưa ra những điểm rất hữu ích trong các cuộc thảo luận về trường hợp trước đây về xã hội học của bệnh nhân cao tuổi tại nhà. Bạn có thể thảo luận một chút về điểm mà bạn nghĩ rằng một người như thế này có lẽ sẽ tốt hơn nếu không ở bên gia đình, nhưng cần phải được hỗ trợ trong cuộc sống? Gia đình đã làm một công việc tuyệt vời với bà ấy, và tôi không biết liệu có ai đó ở đây có khả năng ở nhà với bà ấy, nhưng tại thời điểm nào bạn nghĩ cả bệnh nhân và gia đình sẽ được hưởng lợi từ chương trình hỗ trợ cuộc sống, giả sử rằng nó sẵn có và tài chính cho phép? MK: Ngoài bệnh cấp tính hoặc liên quan đến bệnh cấp tính, chúng ta phải đối phó với? PR: Cũng có thể bị kích phát bởi bệnh cấp tính, nhưng tôi nghĩ nhiều hơn bất Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 34 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng
Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng

Recommended

TÉ NGÃ Ở NGƯỜI CAO TUỔI
TÉ NGÃ Ở NGƯỜI CAO TUỔITÉ NGÃ Ở NGƯỜI CAO TUỔI
TÉ NGÃ Ở NGƯỜI CAO TUỔI
SoM
 
Phục hồi chức năng gãy xương
Phục hồi chức năng gãy xươngPhục hồi chức năng gãy xương
Phục hồi chức năng gãy xương
Minh Dat Ton That
 
Tiếng tim
Tiếng timTiếng tim
Tiếng tim
SỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
Phù phổi cấp
Phù phổi cấpPhù phổi cấp
Phù phổi cấp
SỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
Gout _ Chẩn đoán và điều trị
Gout _ Chẩn đoán và điều trịGout _ Chẩn đoán và điều trị
Gout _ Chẩn đoán và điều trị
Yen Ha
 
CÂU HỎI LÂM SÀNG TÂM THẦN
CÂU HỎI LÂM SÀNG TÂM THẦNCÂU HỎI LÂM SÀNG TÂM THẦN
CÂU HỎI LÂM SÀNG TÂM THẦN
SoM
 
ĐIỀU TRỊ COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH
ĐIỀU TRỊ COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNHĐIỀU TRỊ COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH
ĐIỀU TRỊ COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH
SoM
 
Hướng dẫn khám - làm bệnh án thần kinh
Hướng dẫn khám - làm bệnh án thần kinhHướng dẫn khám - làm bệnh án thần kinh
Hướng dẫn khám - làm bệnh án thần kinh
dangphucduc
 

Recommended

TÉ NGÃ Ở NGƯỜI CAO TUỔI
TÉ NGÃ Ở NGƯỜI CAO TUỔITÉ NGÃ Ở NGƯỜI CAO TUỔI
TÉ NGÃ Ở NGƯỜI CAO TUỔI
SoM
 
Phục hồi chức năng gãy xương
Phục hồi chức năng gãy xươngPhục hồi chức năng gãy xương
Phục hồi chức năng gãy xương
Minh Dat Ton That
 
Tiếng tim
Tiếng timTiếng tim
Tiếng tim
SỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
Phù phổi cấp
Phù phổi cấpPhù phổi cấp
Phù phổi cấp
SỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
Gout _ Chẩn đoán và điều trị
Gout _ Chẩn đoán và điều trịGout _ Chẩn đoán và điều trị
Gout _ Chẩn đoán và điều trị
Yen Ha
 
CÂU HỎI LÂM SÀNG TÂM THẦN
CÂU HỎI LÂM SÀNG TÂM THẦNCÂU HỎI LÂM SÀNG TÂM THẦN
CÂU HỎI LÂM SÀNG TÂM THẦN
SoM
 
ĐIỀU TRỊ COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH
ĐIỀU TRỊ COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNHĐIỀU TRỊ COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH
ĐIỀU TRỊ COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH
SoM
 
Hướng dẫn khám - làm bệnh án thần kinh
Hướng dẫn khám - làm bệnh án thần kinhHướng dẫn khám - làm bệnh án thần kinh
Hướng dẫn khám - làm bệnh án thần kinh
dangphucduc
 
Tăng huyết áp: tiếp cận và khởi trị
Tăng huyết áp: tiếp cận và khởi trịTăng huyết áp: tiếp cận và khởi trị
Tăng huyết áp: tiếp cận và khởi trị
SỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNGBỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
SoM
 
Cập nhật định nghĩa và xử trí nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn
Cập nhật định nghĩa và xử trí nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn Cập nhật định nghĩa và xử trí nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn
Cập nhật định nghĩa và xử trí nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn
SỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP
ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤPĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP
ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP
SoM
 
Sử dụng thuốc vận mạch và thuốc tăng co trong điều trị sốc
Sử dụng thuốc vận mạch và thuốc tăng co trong điều trị sốcSử dụng thuốc vận mạch và thuốc tăng co trong điều trị sốc
Sử dụng thuốc vận mạch và thuốc tăng co trong điều trị sốc
SỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
Điều trị xơ gan
Điều trị xơ ganĐiều trị xơ gan
Điều trị xơ gan
SỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
Ho van hai la cap nhat chan doan va dieu tri
Ho van hai la cap nhat chan doan va dieu triHo van hai la cap nhat chan doan va dieu tri
Ho van hai la cap nhat chan doan va dieu tri
Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
Chẩn đoán và điều trị NMCT
Chẩn đoán và điều trị NMCTChẩn đoán và điều trị NMCT
Chẩn đoán và điều trị NMCT
Yen Ha
 
Khao sat tinh trang loang xuong va mot so yeu to nguy co o nguoi cao tuoi
Khao sat tinh trang loang xuong va mot so yeu to nguy co o nguoi cao tuoiKhao sat tinh trang loang xuong va mot so yeu to nguy co o nguoi cao tuoi
Khao sat tinh trang loang xuong va mot so yeu to nguy co o nguoi cao tuoi
Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN PHÙ
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN PHÙTIẾP CẬN BỆNH NHÂN PHÙ
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN PHÙ
SoM
 
Đánh giá suy yếu chức năng ở người cao tuổi
Đánh giá suy yếu chức năng ở người cao tuổiĐánh giá suy yếu chức năng ở người cao tuổi
Đánh giá suy yếu chức năng ở người cao tuổi
Yen Ha
 
Bệnh tăng huyết áp
Bệnh tăng huyết ápBệnh tăng huyết áp
Bệnh tăng huyết áp
Thanh Liem Vo
 
Bệnh thận mạn và suy thận mạn
Bệnh thận mạn và suy thận mạnBệnh thận mạn và suy thận mạn
Bệnh thận mạn và suy thận mạn
SỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIMCHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
SoM
 
KHÁM CẢM GIÁC
KHÁM CẢM GIÁCKHÁM CẢM GIÁC
KHÁM CẢM GIÁC
SoM
 
Hô hấp ký CLS hè 2017 YDS
Hô hấp ký CLS hè 2017 YDSHô hấp ký CLS hè 2017 YDS
Hô hấp ký CLS hè 2017 YDS
Yen Ha
 
Nhiễm trùng tiểu
Nhiễm trùng tiểuNhiễm trùng tiểu
Nhiễm trùng tiểu
SỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
Sốc tim
Sốc timSốc tim
Sốc tim
SỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
ĐẶC ĐIỂM HỆ TUẦN HOÀN TRẺ EM
ĐẶC ĐIỂM HỆ TUẦN HOÀN TRẺ EMĐẶC ĐIỂM HỆ TUẦN HOÀN TRẺ EM
ĐẶC ĐIỂM HỆ TUẦN HOÀN TRẺ EM
SoM
 
TĂNG GÁNH CÁC BUỒNG TIM
TĂNG GÁNH CÁC BUỒNG TIMTĂNG GÁNH CÁC BUỒNG TIM
TĂNG GÁNH CÁC BUỒNG TIM
SoM
 
Nội khoa cơ sở học viện quân y
Nội khoa cơ sở học viện quân yNội khoa cơ sở học viện quân y
Nội khoa cơ sở học viện quân y
nataliej4
 
2. title page to p. 62 sugar module vietnamese
2. title page to p. 62 sugar module vietnamese2. title page to p. 62 sugar module vietnamese
2. title page to p. 62 sugar module vietnamese
Nguyen Phong Trung
 

More Related Content

What's hot

Tăng huyết áp: tiếp cận và khởi trị
Tăng huyết áp: tiếp cận và khởi trịTăng huyết áp: tiếp cận và khởi trị
Tăng huyết áp: tiếp cận và khởi trị
SỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNGBỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
SoM
 
Cập nhật định nghĩa và xử trí nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn
Cập nhật định nghĩa và xử trí nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn Cập nhật định nghĩa và xử trí nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn
Cập nhật định nghĩa và xử trí nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn
SỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP
ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤPĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP
ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP
SoM
 
Sử dụng thuốc vận mạch và thuốc tăng co trong điều trị sốc
Sử dụng thuốc vận mạch và thuốc tăng co trong điều trị sốcSử dụng thuốc vận mạch và thuốc tăng co trong điều trị sốc
Sử dụng thuốc vận mạch và thuốc tăng co trong điều trị sốc
SỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
Điều trị xơ gan
Điều trị xơ ganĐiều trị xơ gan
Điều trị xơ gan
SỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
Ho van hai la cap nhat chan doan va dieu tri
Ho van hai la cap nhat chan doan va dieu triHo van hai la cap nhat chan doan va dieu tri
Ho van hai la cap nhat chan doan va dieu tri
Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
Chẩn đoán và điều trị NMCT
Chẩn đoán và điều trị NMCTChẩn đoán và điều trị NMCT
Chẩn đoán và điều trị NMCT
Yen Ha
 
Khao sat tinh trang loang xuong va mot so yeu to nguy co o nguoi cao tuoi
Khao sat tinh trang loang xuong va mot so yeu to nguy co o nguoi cao tuoiKhao sat tinh trang loang xuong va mot so yeu to nguy co o nguoi cao tuoi
Khao sat tinh trang loang xuong va mot so yeu to nguy co o nguoi cao tuoi
Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN PHÙ
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN PHÙTIẾP CẬN BỆNH NHÂN PHÙ
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN PHÙ
SoM
 
Đánh giá suy yếu chức năng ở người cao tuổi
Đánh giá suy yếu chức năng ở người cao tuổiĐánh giá suy yếu chức năng ở người cao tuổi
Đánh giá suy yếu chức năng ở người cao tuổi
Yen Ha
 
Bệnh tăng huyết áp
Bệnh tăng huyết ápBệnh tăng huyết áp
Bệnh tăng huyết áp
Thanh Liem Vo
 
Bệnh thận mạn và suy thận mạn
Bệnh thận mạn và suy thận mạnBệnh thận mạn và suy thận mạn
Bệnh thận mạn và suy thận mạn
SỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIMCHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
SoM
 
KHÁM CẢM GIÁC
KHÁM CẢM GIÁCKHÁM CẢM GIÁC
KHÁM CẢM GIÁC
SoM
 
Hô hấp ký CLS hè 2017 YDS
Hô hấp ký CLS hè 2017 YDSHô hấp ký CLS hè 2017 YDS
Hô hấp ký CLS hè 2017 YDS
Yen Ha
 
Nhiễm trùng tiểu
Nhiễm trùng tiểuNhiễm trùng tiểu
Nhiễm trùng tiểu
SỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
Sốc tim
Sốc timSốc tim
Sốc tim
SỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
ĐẶC ĐIỂM HỆ TUẦN HOÀN TRẺ EM
ĐẶC ĐIỂM HỆ TUẦN HOÀN TRẺ EMĐẶC ĐIỂM HỆ TUẦN HOÀN TRẺ EM
ĐẶC ĐIỂM HỆ TUẦN HOÀN TRẺ EM
SoM
 
TĂNG GÁNH CÁC BUỒNG TIM
TĂNG GÁNH CÁC BUỒNG TIMTĂNG GÁNH CÁC BUỒNG TIM
TĂNG GÁNH CÁC BUỒNG TIM
SoM
 

What's hot (20)

Tăng huyết áp: tiếp cận và khởi trị
Tăng huyết áp: tiếp cận và khởi trịTăng huyết áp: tiếp cận và khởi trị
Tăng huyết áp: tiếp cận và khởi trị
 
BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNGBỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
 
Cập nhật định nghĩa và xử trí nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn
Cập nhật định nghĩa và xử trí nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn Cập nhật định nghĩa và xử trí nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn
Cập nhật định nghĩa và xử trí nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn
 
ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP
ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤPĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP
ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP
 
Sử dụng thuốc vận mạch và thuốc tăng co trong điều trị sốc
Sử dụng thuốc vận mạch và thuốc tăng co trong điều trị sốcSử dụng thuốc vận mạch và thuốc tăng co trong điều trị sốc
Sử dụng thuốc vận mạch và thuốc tăng co trong điều trị sốc
 
Điều trị xơ gan
Điều trị xơ ganĐiều trị xơ gan
Điều trị xơ gan
 
Ho van hai la cap nhat chan doan va dieu tri
Ho van hai la cap nhat chan doan va dieu triHo van hai la cap nhat chan doan va dieu tri
Ho van hai la cap nhat chan doan va dieu tri
 
Chẩn đoán và điều trị NMCT
Chẩn đoán và điều trị NMCTChẩn đoán và điều trị NMCT
Chẩn đoán và điều trị NMCT
 
Khao sat tinh trang loang xuong va mot so yeu to nguy co o nguoi cao tuoi
Khao sat tinh trang loang xuong va mot so yeu to nguy co o nguoi cao tuoiKhao sat tinh trang loang xuong va mot so yeu to nguy co o nguoi cao tuoi
Khao sat tinh trang loang xuong va mot so yeu to nguy co o nguoi cao tuoi
 
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN PHÙ
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN PHÙTIẾP CẬN BỆNH NHÂN PHÙ
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN PHÙ
 
Đánh giá suy yếu chức năng ở người cao tuổi
Đánh giá suy yếu chức năng ở người cao tuổiĐánh giá suy yếu chức năng ở người cao tuổi
Đánh giá suy yếu chức năng ở người cao tuổi
 
Bệnh tăng huyết áp
Bệnh tăng huyết ápBệnh tăng huyết áp
Bệnh tăng huyết áp
 
Bệnh thận mạn và suy thận mạn
Bệnh thận mạn và suy thận mạnBệnh thận mạn và suy thận mạn
Bệnh thận mạn và suy thận mạn
 
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIMCHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
 
KHÁM CẢM GIÁC
KHÁM CẢM GIÁCKHÁM CẢM GIÁC
KHÁM CẢM GIÁC
 
Hô hấp ký CLS hè 2017 YDS
Hô hấp ký CLS hè 2017 YDSHô hấp ký CLS hè 2017 YDS
Hô hấp ký CLS hè 2017 YDS
 
Nhiễm trùng tiểu
Nhiễm trùng tiểuNhiễm trùng tiểu
Nhiễm trùng tiểu
 
Sốc tim
Sốc timSốc tim
Sốc tim
 
ĐẶC ĐIỂM HỆ TUẦN HOÀN TRẺ EM
ĐẶC ĐIỂM HỆ TUẦN HOÀN TRẺ EMĐẶC ĐIỂM HỆ TUẦN HOÀN TRẺ EM
ĐẶC ĐIỂM HỆ TUẦN HOÀN TRẺ EM
 
TĂNG GÁNH CÁC BUỒNG TIM
TĂNG GÁNH CÁC BUỒNG TIMTĂNG GÁNH CÁC BUỒNG TIM
TĂNG GÁNH CÁC BUỒNG TIM
 

Similar to Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng

Nội khoa cơ sở học viện quân y
Nội khoa cơ sở học viện quân yNội khoa cơ sở học viện quân y
Nội khoa cơ sở học viện quân y
nataliej4
 
2. title page to p. 62 sugar module vietnamese
2. title page to p. 62 sugar module vietnamese2. title page to p. 62 sugar module vietnamese
2. title page to p. 62 sugar module vietnamese
Nguyen Phong Trung
 
Chapter ii.tình trạng nhiễm khuẩn (sepsis),sốc nhiễm khuẩn (septic shock)
Chapter ii.tình trạng nhiễm khuẩn (sepsis),sốc nhiễm khuẩn (septic shock)Chapter ii.tình trạng nhiễm khuẩn (sepsis),sốc nhiễm khuẩn (septic shock)
Chapter ii.tình trạng nhiễm khuẩn (sepsis),sốc nhiễm khuẩn (septic shock)
Chia se Y hoc
 
K+ số 01 2013
K+ số 01 2013K+ số 01 2013
K+ số 01 2013
An Ta
 
Nhịp cầu dược lâm sàng_N2_Tăng huyết áp_doc
Nhịp cầu dược lâm sàng_N2_Tăng huyết áp_docNhịp cầu dược lâm sàng_N2_Tăng huyết áp_doc
Nhịp cầu dược lâm sàng_N2_Tăng huyết áp_doc
HA VO THI
 
Ky nang lam sang
Ky nang lam sangKy nang lam sang
Ky nang lam sang
Vũ Thanh
 
Nhịp cầu Dược lâm sàng_N2_Tăng huyết áp
Nhịp cầu Dược lâm sàng_N2_Tăng huyết ápNhịp cầu Dược lâm sàng_N2_Tăng huyết áp
Nhịp cầu Dược lâm sàng_N2_Tăng huyết áp
HA VO THI
 
NCDLS_N3_Hen phế quản và Ứng dụng CNTT trong thực hành dược
NCDLS_N3_Hen phế quản và Ứng dụng CNTT trong thực hành dượcNCDLS_N3_Hen phế quản và Ứng dụng CNTT trong thực hành dược
NCDLS_N3_Hen phế quản và Ứng dụng CNTT trong thực hành dược
HA VO THI
 
Danh mục phát hành sách y học
Danh mục phát hành sách y họcDanh mục phát hành sách y học
Danh mục phát hành sách y họcHoang Hoang Van
 
Cảm nhận CHẤN ĐỘNGỉ về ung thư từ sách "THOÁT KHỎI UNG THƯ"
Cảm nhận CHẤN ĐỘNGỉ về ung thư từ sách "THOÁT KHỎI UNG THƯ"Cảm nhận CHẤN ĐỘNGỉ về ung thư từ sách "THOÁT KHỎI UNG THƯ"
Cảm nhận CHẤN ĐỘNGỉ về ung thư từ sách "THOÁT KHỎI UNG THƯ"
Dung dau bac
 
Nhan xet trieu chung lam sang, can lam sang va thai do xu tri benh tien san giat
Nhan xet trieu chung lam sang, can lam sang va thai do xu tri benh tien san giatNhan xet trieu chung lam sang, can lam sang va thai do xu tri benh tien san giat
Nhan xet trieu chung lam sang, can lam sang va thai do xu tri benh tien san giat
Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
Luận văn: Thực trạng lo âu, trầm cảm và nhu cầu hỗ trợ tâm lý xã hội của ngườ...
Luận văn: Thực trạng lo âu, trầm cảm và nhu cầu hỗ trợ tâm lý xã hội của ngườ...Luận văn: Thực trạng lo âu, trầm cảm và nhu cầu hỗ trợ tâm lý xã hội của ngườ...
Luận văn: Thực trạng lo âu, trầm cảm và nhu cầu hỗ trợ tâm lý xã hội của ngườ...
Dịch vụ viết thuê Khóa Luận - ZALO 0932091562
 
Ky nang lam sang blackwood
Ky nang lam sang blackwoodKy nang lam sang blackwood
Ky nang lam sang blackwoodHa Bui Dinh
 
Tai biến mạch máu não
Tai biến mạch máu nãoTai biến mạch máu não
Tai biến mạch máu não
Phúc Cao
 
tai biến mạch máu não ebook
tai biến mạch máu não ebooktai biến mạch máu não ebook
tai biến mạch máu não ebook
taimienphi
 
Y học một trong những ngành hot nhất tại úc
Y học một trong những ngành hot nhất tại úcY học một trong những ngành hot nhất tại úc
Y học một trong những ngành hot nhất tại úc
Du học Tân Việt
 
Tài liệu đào tạo An toàn người bệnh của Bộ y tế 2014
Tài liệu đào tạo An toàn người bệnh của Bộ y tế 2014Tài liệu đào tạo An toàn người bệnh của Bộ y tế 2014
Tài liệu đào tạo An toàn người bệnh của Bộ y tế 2014
HA VO THI
 
Đề tài: Nghiên cứu típ, độ mô học và một số yếu tố tiên lượng ung thư biểu mô...
Đề tài: Nghiên cứu típ, độ mô học và một số yếu tố tiên lượng ung thư biểu mô...Đề tài: Nghiên cứu típ, độ mô học và một số yếu tố tiên lượng ung thư biểu mô...
Đề tài: Nghiên cứu típ, độ mô học và một số yếu tố tiên lượng ung thư biểu mô...
Dịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0936 885 877
 
Luận án: Yếu tố tiên lượng ung thư biểu mô tuyến cổ tử cung, HAY
Luận án: Yếu tố tiên lượng ung thư biểu mô tuyến cổ tử cung, HAYLuận án: Yếu tố tiên lượng ung thư biểu mô tuyến cổ tử cung, HAY
Luận án: Yếu tố tiên lượng ung thư biểu mô tuyến cổ tử cung, HAY
Dịch Vụ Viết Bài Trọn Gói ZALO 0917193864
 
Luận án: Nghiên cứu típ, độ mô học và một số yếu tố tiên lượng ung thư biểu m...
Luận án: Nghiên cứu típ, độ mô học và một số yếu tố tiên lượng ung thư biểu m...Luận án: Nghiên cứu típ, độ mô học và một số yếu tố tiên lượng ung thư biểu m...
Luận án: Nghiên cứu típ, độ mô học và một số yếu tố tiên lượng ung thư biểu m...
Dịch vụ viết thuê Khóa Luận - ZALO 0932091562
 

Similar to Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng (20)

Nội khoa cơ sở học viện quân y
Nội khoa cơ sở học viện quân yNội khoa cơ sở học viện quân y
Nội khoa cơ sở học viện quân y
 
2. title page to p. 62 sugar module vietnamese
2. title page to p. 62 sugar module vietnamese2. title page to p. 62 sugar module vietnamese
2. title page to p. 62 sugar module vietnamese
 
Chapter ii.tình trạng nhiễm khuẩn (sepsis),sốc nhiễm khuẩn (septic shock)
Chapter ii.tình trạng nhiễm khuẩn (sepsis),sốc nhiễm khuẩn (septic shock)Chapter ii.tình trạng nhiễm khuẩn (sepsis),sốc nhiễm khuẩn (septic shock)
Chapter ii.tình trạng nhiễm khuẩn (sepsis),sốc nhiễm khuẩn (septic shock)
 
K+ số 01 2013
K+ số 01 2013K+ số 01 2013
K+ số 01 2013
 
Nhịp cầu dược lâm sàng_N2_Tăng huyết áp_doc
Nhịp cầu dược lâm sàng_N2_Tăng huyết áp_docNhịp cầu dược lâm sàng_N2_Tăng huyết áp_doc
Nhịp cầu dược lâm sàng_N2_Tăng huyết áp_doc
 
Ky nang lam sang
Ky nang lam sangKy nang lam sang
Ky nang lam sang
 
Nhịp cầu Dược lâm sàng_N2_Tăng huyết áp
Nhịp cầu Dược lâm sàng_N2_Tăng huyết ápNhịp cầu Dược lâm sàng_N2_Tăng huyết áp
Nhịp cầu Dược lâm sàng_N2_Tăng huyết áp
 
NCDLS_N3_Hen phế quản và Ứng dụng CNTT trong thực hành dược
NCDLS_N3_Hen phế quản và Ứng dụng CNTT trong thực hành dượcNCDLS_N3_Hen phế quản và Ứng dụng CNTT trong thực hành dược
NCDLS_N3_Hen phế quản và Ứng dụng CNTT trong thực hành dược
 
Danh mục phát hành sách y học
Danh mục phát hành sách y họcDanh mục phát hành sách y học
Danh mục phát hành sách y học
 
Cảm nhận CHẤN ĐỘNGỉ về ung thư từ sách "THOÁT KHỎI UNG THƯ"
Cảm nhận CHẤN ĐỘNGỉ về ung thư từ sách "THOÁT KHỎI UNG THƯ"Cảm nhận CHẤN ĐỘNGỉ về ung thư từ sách "THOÁT KHỎI UNG THƯ"
Cảm nhận CHẤN ĐỘNGỉ về ung thư từ sách "THOÁT KHỎI UNG THƯ"
 
Nhan xet trieu chung lam sang, can lam sang va thai do xu tri benh tien san giat
Nhan xet trieu chung lam sang, can lam sang va thai do xu tri benh tien san giatNhan xet trieu chung lam sang, can lam sang va thai do xu tri benh tien san giat
Nhan xet trieu chung lam sang, can lam sang va thai do xu tri benh tien san giat
 
Luận văn: Thực trạng lo âu, trầm cảm và nhu cầu hỗ trợ tâm lý xã hội của ngườ...
Luận văn: Thực trạng lo âu, trầm cảm và nhu cầu hỗ trợ tâm lý xã hội của ngườ...Luận văn: Thực trạng lo âu, trầm cảm và nhu cầu hỗ trợ tâm lý xã hội của ngườ...
Luận văn: Thực trạng lo âu, trầm cảm và nhu cầu hỗ trợ tâm lý xã hội của ngườ...
 
Ky nang lam sang blackwood
Ky nang lam sang blackwoodKy nang lam sang blackwood
Ky nang lam sang blackwood
 
Tai biến mạch máu não
Tai biến mạch máu nãoTai biến mạch máu não
Tai biến mạch máu não
 
tai biến mạch máu não ebook
tai biến mạch máu não ebooktai biến mạch máu não ebook
tai biến mạch máu não ebook
 
Y học một trong những ngành hot nhất tại úc
Y học một trong những ngành hot nhất tại úcY học một trong những ngành hot nhất tại úc
Y học một trong những ngành hot nhất tại úc
 
Tài liệu đào tạo An toàn người bệnh của Bộ y tế 2014
Tài liệu đào tạo An toàn người bệnh của Bộ y tế 2014Tài liệu đào tạo An toàn người bệnh của Bộ y tế 2014
Tài liệu đào tạo An toàn người bệnh của Bộ y tế 2014
 
Đề tài: Nghiên cứu típ, độ mô học và một số yếu tố tiên lượng ung thư biểu mô...
Đề tài: Nghiên cứu típ, độ mô học và một số yếu tố tiên lượng ung thư biểu mô...Đề tài: Nghiên cứu típ, độ mô học và một số yếu tố tiên lượng ung thư biểu mô...
Đề tài: Nghiên cứu típ, độ mô học và một số yếu tố tiên lượng ung thư biểu mô...
 
Luận án: Yếu tố tiên lượng ung thư biểu mô tuyến cổ tử cung, HAY
Luận án: Yếu tố tiên lượng ung thư biểu mô tuyến cổ tử cung, HAYLuận án: Yếu tố tiên lượng ung thư biểu mô tuyến cổ tử cung, HAY
Luận án: Yếu tố tiên lượng ung thư biểu mô tuyến cổ tử cung, HAY
 
Luận án: Nghiên cứu típ, độ mô học và một số yếu tố tiên lượng ung thư biểu m...
Luận án: Nghiên cứu típ, độ mô học và một số yếu tố tiên lượng ung thư biểu m...Luận án: Nghiên cứu típ, độ mô học và một số yếu tố tiên lượng ung thư biểu m...
Luận án: Nghiên cứu típ, độ mô học và một số yếu tố tiên lượng ung thư biểu m...
 

More from SoM

Hấp thu của ruột non
Hấp thu của ruột nonHấp thu của ruột non
Hấp thu của ruột non
SoM
 
Điều hòa dịch tụy
Điều hòa dịch tụy Điều hòa dịch tụy
Điều hòa dịch tụy
SoM
 
Điều hòa hô hấp
Điều hòa hô hấpĐiều hòa hô hấp
Điều hòa hô hấp
SoM
 
Quá trình trao đổi và vận chuyển khí
Quá trình trao đổi và vận chuyển khíQuá trình trao đổi và vận chuyển khí
Quá trình trao đổi và vận chuyển khí
SoM
 
CÂU HỎI ÔN TẬP THI TAY NGHỀ BÁC SĨ TRẺ NĂM 2022.docx
CÂU HỎI ÔN TẬP THI TAY NGHỀ BÁC SĨ TRẺ NĂM 2022.docxCÂU HỎI ÔN TẬP THI TAY NGHỀ BÁC SĨ TRẺ NĂM 2022.docx
CÂU HỎI ÔN TẬP THI TAY NGHỀ BÁC SĨ TRẺ NĂM 2022.docx
SoM
 
Các yếu tố ảnh hưởng đến huyết áp
Các yếu tố ảnh hưởng đến huyết ápCác yếu tố ảnh hưởng đến huyết áp
Các yếu tố ảnh hưởng đến huyết áp
SoM
 
Điều hòa hoạt động của tim
Điều hòa hoạt động của timĐiều hòa hoạt động của tim
Điều hòa hoạt động của tim
SoM
 
Chu kỳ hoạt động của tim
Chu kỳ hoạt động của timChu kỳ hoạt động của tim
Chu kỳ hoạt động của tim
SoM
 
Nhóm máu hệ rhesus
Nhóm máu hệ rhesusNhóm máu hệ rhesus
Nhóm máu hệ rhesus
SoM
 
Cấu trúc và chức năng của hồng cầu
Cấu trúc và chức năng của hồng cầuCấu trúc và chức năng của hồng cầu
Cấu trúc và chức năng của hồng cầu
SoM
 
Vận chuyển vật chất qua màng tế bào
Vận chuyển vật chất qua màng tế bào Vận chuyển vật chất qua màng tế bào
Vận chuyển vật chất qua màng tế bào
SoM
 
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdfbệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
SoM
 
hen phế quản.pdf
hen phế quản.pdfhen phế quản.pdf
hen phế quản.pdf
SoM
 
cơn hen cấp.pdf
cơn hen cấp.pdfcơn hen cấp.pdf
cơn hen cấp.pdf
SoM
 
đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdfđợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
SoM
 
khó thở.pdf
khó thở.pdfkhó thở.pdf
khó thở.pdf
SoM
 
các test chức năng phổi.pdf
các test chức năng phổi.pdfcác test chức năng phổi.pdf
các test chức năng phổi.pdf
SoM
 
ngất.pdf
ngất.pdfngất.pdf
ngất.pdf
SoM
 
rung nhĩ.pdf
rung nhĩ.pdfrung nhĩ.pdf
rung nhĩ.pdf
SoM
 
đánh gia nguy cơ tim mạch cho phẫu thuật.pdf
đánh gia nguy cơ tim mạch cho phẫu thuật.pdfđánh gia nguy cơ tim mạch cho phẫu thuật.pdf
đánh gia nguy cơ tim mạch cho phẫu thuật.pdf
SoM
 

More from SoM (20)

Hấp thu của ruột non
Hấp thu của ruột nonHấp thu của ruột non
Hấp thu của ruột non
 
Điều hòa dịch tụy
Điều hòa dịch tụy Điều hòa dịch tụy
Điều hòa dịch tụy
 
Điều hòa hô hấp
Điều hòa hô hấpĐiều hòa hô hấp
Điều hòa hô hấp
 
Quá trình trao đổi và vận chuyển khí
Quá trình trao đổi và vận chuyển khíQuá trình trao đổi và vận chuyển khí
Quá trình trao đổi và vận chuyển khí
 
CÂU HỎI ÔN TẬP THI TAY NGHỀ BÁC SĨ TRẺ NĂM 2022.docx
CÂU HỎI ÔN TẬP THI TAY NGHỀ BÁC SĨ TRẺ NĂM 2022.docxCÂU HỎI ÔN TẬP THI TAY NGHỀ BÁC SĨ TRẺ NĂM 2022.docx
CÂU HỎI ÔN TẬP THI TAY NGHỀ BÁC SĨ TRẺ NĂM 2022.docx
 
Các yếu tố ảnh hưởng đến huyết áp
Các yếu tố ảnh hưởng đến huyết ápCác yếu tố ảnh hưởng đến huyết áp
Các yếu tố ảnh hưởng đến huyết áp
 
Điều hòa hoạt động của tim
Điều hòa hoạt động của timĐiều hòa hoạt động của tim
Điều hòa hoạt động của tim
 
Chu kỳ hoạt động của tim
Chu kỳ hoạt động của timChu kỳ hoạt động của tim
Chu kỳ hoạt động của tim
 
Nhóm máu hệ rhesus
Nhóm máu hệ rhesusNhóm máu hệ rhesus
Nhóm máu hệ rhesus
 
Cấu trúc và chức năng của hồng cầu
Cấu trúc và chức năng của hồng cầuCấu trúc và chức năng của hồng cầu
Cấu trúc và chức năng của hồng cầu
 
Vận chuyển vật chất qua màng tế bào
Vận chuyển vật chất qua màng tế bào Vận chuyển vật chất qua màng tế bào
Vận chuyển vật chất qua màng tế bào
 
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdfbệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
 
hen phế quản.pdf
hen phế quản.pdfhen phế quản.pdf
hen phế quản.pdf
 
cơn hen cấp.pdf
cơn hen cấp.pdfcơn hen cấp.pdf
cơn hen cấp.pdf
 
đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdfđợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
 
khó thở.pdf
khó thở.pdfkhó thở.pdf
khó thở.pdf
 
các test chức năng phổi.pdf
các test chức năng phổi.pdfcác test chức năng phổi.pdf
các test chức năng phổi.pdf
 
ngất.pdf
ngất.pdfngất.pdf
ngất.pdf
 
rung nhĩ.pdf
rung nhĩ.pdfrung nhĩ.pdf
rung nhĩ.pdf
 
đánh gia nguy cơ tim mạch cho phẫu thuật.pdf
đánh gia nguy cơ tim mạch cho phẫu thuật.pdfđánh gia nguy cơ tim mạch cho phẫu thuật.pdf
đánh gia nguy cơ tim mạch cho phẫu thuật.pdf
 

Cấp cứu lão khoa Thảo luận case Lâm sàng

  • 1. CẤP CỨU LÃO KHOA Thảo luận case lâm sàng Amal Mattu, Shamai Grossman, Peter Rosen Robert Anderson, Christopher R. Carpenter, Andrew Chang, Jon Mark Hirshon, Ula Hwang, Maura Kennedy, Don Melady, Vaishal Tolia, Scott Wilbur Ths. Bs Phạm Hoàng Thiên Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
  • 2. LỜI MỞ ĐẦU Từ năm 1980 đến nay, số lượng bệnh nhân cao tuổi đến khám tại các bệnh viện và khoa cấp cứu trên toàn thế giới đã tăng hơn gấp đôi. Khác với những bệnh nhân trẻ, người cao tuổi mắc nhiều bệnh đi kèm, tỷ lệ tử vong cao hơn, yêu cầu nhiều đánh giá và xét nghiệm phân loại hơn, việc điều trị phức tạp hơn và có xu hướng trở lại khoa cấp cứu lâu hơn. Đây là cuốn sách được viết bởi các chuyên gia được quốc tế công nhận về y học cấp cứu và lão khoa, được thiết kế để hướng dẫn các bác sĩ cấp cứu cách tiếp cận và chăm sóc tốt nhất cho nhóm bệnh nhân cụ thể này. Nó nói đến những thay đổi sinh lý, các tình trạng nguy cơ cao và các biểu hiện không điển hình liên quan đến bệnh nhân cao tuổi tại khoa cấp cứu dẫn đến chẩn đoán sai thường xuyên hoặc chậm trễ trong chẩn đoán. Nó hướng dẫn người đọc cách chăm sóc bệnh nhân cao tuổi tốt nhất để giảm thiểu tàn tật và tử vong, giải quyết một số vấn đề tâm lý xã hội khó khăn mà các bác sĩ chăm sóc bệnh nhân cao tuổi phải đối mặt, chẳng hạn như bệnh tâm thần và chăm sóc cuối đời. Lợi ích của cuốn sách này không chỉ giới hạn cho các bác sĩ cấp cứu, mà còn hữu ích cho tất cả các bác sĩ và điều dưỡng có liên quan đến việc điều trị bệnh nhân cao tuổi mắc các bệnh cấp tính hoặc phẫu thuật. Thông qua những cuộc thảo luận về từng case lâm sàng thực tế của các chuyên gia cấp cứu và lão khoa hàng đầu thế giới, cho chúng ta hiểu thêm về nhiều khía cạnh quan trọng của y học cấp cứu ở người cao tuổi, xác định các yêu cầu chăm sóc có thể của họ - những yêu cầu thường xuyên vẫn không được đáp ứng. Tính cập nhật và chuyên sâu sẽ hỗ trợ các bác sĩ cấp cứu xác định những bệnh nhân có nguy cơ bị kết cục bất lợi, trong tiến trình hoạt động đánh giá hợp lý, toàn diện và cung cấp điều trị kịp thời và đầy đủ. Chú ý đặc biệt những lỗi thường gặp trong quá trình tiếp cận đánh giá và điều trị bệnh nhân cao tuổi. Đây là cuốn sách hay nhất trong tất cả các cuốn cấp cứu lão khoa mà mình đã từng đọc. Mình dịch cuốn sách này với mong muốn có thể giúp được các em sinh viên cũng như các bác sĩ có thể tiếp cận phần nào tri thức của thế giới trong lĩnh vực cấp cứu. Cuốn sách này tuy được xuất bản đã lâu, nhưng những kiến thức mà nó mang lại cực kỳ tuyệt vời. Hy vọng cuốn sách sẽ hữu ích cho các bạn. Chân thành cảm ơn! Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên
  • 3. CẤP CỨU LÃO KHOA Thảo luận case lâm sàng Edited by Amal Mattu University of Maryland School of Medicine, Department of Emergency Medicine, USA Shamai A. Grossman Harvard Medical School, USA Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston Massachusetts, USA Peter L. Rosen Harvard Medical School, USA Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston Massachusetts, USA Associate Editors Robert Anderson, MD Christopher Carpenter, MD, MSC Andrew Chang, MD, MS Jon Mark Hirshon, MD, MPH, PhD Ula Hwang, MD, MPH Maura Kennedy, MD, MPH Don Melady, MD, MSC(Ed) Vaishal Tolia, MD, MPH Scott Wilber, MD, MPH Dịch giả: Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên Group “Cập nhật Kiến thức Y khoa” Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 1 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
  • 4. Nội dung Chương 1 Đánh giá tổng quát ở người cao tuổi Alison Southern & Scott Wilber Chương 2 Thay đổi sinh lý theo sự lão hóa Kate D. Zimmerman & Robert S. Anderson, Jr. Chương 3 Đánh giá chức năng người cao tuổi Kirk A. Stiffler Chương 4 Vấn đề dược lý ở người cao tuổi Ruben Olmedo & Denise Nassisi Chương 5 Thay đổi ý thức ở người cao tuổi Josh Joseph & Maura Kennedy Chương 6 Cấp cứu tâm thần ở người cao tuổi Josh Joseph & Maura Kennedy Chương 7 Đau bụng cấp ở người cao tuổi: những nguyên nhân ngoại khoa Katren Tyler & Maura Kennedy Chương 8 Đau bụng cấp ở người cao tuổi: những nguyên nhân không phải ngoại khoa Katren Tyler & Maura Kennedy Chương 9 Đau lưng ở người cao tuổi Nicholas Santavicca & Michael E. Winters Chương 10 Đau đầu ở người cao tuổi Benjamin W. Friedman & Rebecca Nerenberg Chương 11 Khó thở ở người cao tuổi Mercedes Torres & Siamak Moayedi Chương 12 Đau ngực cấp ở người cao tuổi Marianne Haughey Chương 13 Ngất ở người cao tuổi Timothy C Peck, Nissa J Ali & Shamai A Grossman Chương 14 Nhiễm trùng ở người cao tuổi Jason Ondrejka & Scott Wilber Chương 15 Chóng mặt ở người cao tuổi Jonathan Edlow & Alessandro Cancelliere Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 2 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
  • 5. Chương 16 Yếu và suy giảm chức năng ở người cao tuổi Colleen M McQuown Chương 17 Đánh giá ngã ở người cao tuổi tại cấp cứu Tania D. Strout & Robert S. Anderson Chương 18 Quản lý đau tại cấp cứu ở người cao tuổi Teresita M Hogan & Alexandra Wong Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 3 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
  • 6. Danh sách cộng tác viên Nissa J. Ali, MD Beth Israel Deaconess Medical Center Harvard Affiliated Emergency Medicine Residency Department of Emergency Medicine West Campus Clinical Center Boston, MA, USA Robert S. Anderson, Jr., MD Assistant Professor Tufts University School of Medicine Departments of Emergency Medicine and Internal Medicine and Division of Geriatric Medicine Maine Medical Center Portland, ME, USA Kevin Biese, MD, MAT Vice Chair of Academic Affairs Department of Emergency Medicine University of North Carolina at Chapel Hill Chapel Hill, NC, USA Michael C. Bond, MD Associate Professor, Residency Program Director Department of Emergency Medicine University of Maryland School of Medicine Baltimore, MD, USA Alexander Bromfield, MD Clinical Instructor, Department of Emergency Medicine University of California San Diego Health System San Diego, CA, USA Kenneth H. Butler, DO Associate Professor, Associate Residency Program Director Department of Emergency Medicine University of Maryland School of Medicine Baltimore, MD, USA Colleen Campbell, MD Associate Clinical Professor Department of Emergency Medicine Division of Emergency Ultrasound University of California San Diego Health System San Diego, CA, USA Alessandro Cancelliere, MD PhD Assistant Professor Department of Emergency Medicine University of Massachusetts Medical School Worcester, MA, USA Christopher R. Carpenter, MD, MSC Associate Professor Division of Emergency Medicine Washington University in St. Louis School of Medicine St. Louis, MO, USA Andrew K. Chang, MD, MS Vincent P. Verdile Vice Chair for Research and Academic Affairs Professor of Emergency Medicine Albany Medical College Attending Physician Albany Medical Center Albany, New York Eric A. Coleman, MD, MPH Professor of Medicine and Head, Division of Health Care Policy and Research Director Care Transitions Program University of Colorado Denver Anschutz Medical Campus Aurora, CO, USA Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 4 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
  • 7. Elizabeth Couser, MSW Gerontology PhD Candidate Doctoral Program in Gerontology University of Maryland Baltimore, MD, USA Susanne DeMeester, MD Attending Physician and Director Emergency Observation Center St Joseph Mercy Hospital Ann Arbor, MI, USA Jonathan Edlow, MD Vice-Chair, Department of Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical Center Professor of Medicine and Emergency Medicine Harvard Medical School Boston, MA, USA Benjamin W. Friedman, MD, MS Associate Professor of Emergency Medicine Albert Einstein College of Medicine Montefiore Medical Center Bronx, NY, USA Shamai A. Grossman, MD Associate Professor of Medicine and Emergency Medicine Harvard Medical School Vice Chair for Health Care Quality Director Observation Medicine Department of Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, MA, USA Kama Guluma, MD Clinical Professor Department of Emergency Medicine University of California San Diego Health System San Diego, CA, USA Marianne Haughey, MD Associate Professor of Emergency Medicine Albert Einstein College of Medicine Jacobi Medical Center Bronx, New York, NY, USA Bryan Hayes, PharmD Clinical Associate Professor Department of Emergency Medicine University of Maryland School of Medicine Baltimore, MD, USA Jon Mark Hirshon, MD, MPH, PhD Professor Departments of Emergency Medicine and of Epidemiology and Public Health University of Maryland School of Medicine Baltimore, MD, USA Teresita M. Hogan, MD Director of Geriatric Emergency Medicine Department of Medicine Sections of Emergency Medicine and Geriatrics & Palliative Care The University of Chicago Chicago, IL, USA Ula Hwang, MD, MPH Associate Professor Department of Emergency Medicine Brookdale Department of Geriatrics and Palliative Medicine Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, NY Geriatric Research, Education and Clinical Center James J. Peters VAMC Bronx, NY, USA Joshua W. Joseph, MD Fellow in Clinical Informatics Department of Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical Center Clinical Fellow in Emergency Medicine Harvard Medical School, Boston, MA, USA Maura Kennedy, MD, MPH Associate Director for Emergency Medicine Research Department of Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical Center Assistant Professor of Emergency Medicine Harvard Medical School Boston, MA, USA Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 5 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
  • 8. Phillip D. Magidson, MD, MPH Departments of Emergency Medicine and Medicine University of Maryland Medical Center Baltimore, MD, USA Amal Mattu, MD Professor of Emergency Medicine and Vice Chair Department of Emergency Medicine University of Maryland School of Medicine Baltimore, MD, USA Colleen M. McQuown, MD Associate Professor, Northeast Ohio Medical University Rootstown, OH, USA Associate Research Director Department of Emergency Medicine Summa Akron City Hospital Akron, OH, USA Don Melady, MD, MSC(Ed) Schwartz/Reisman Emergency Centre Mount Sinai Hospital Assistant Professor, Faculty of Medicine University of Toronto Toronto, ON, Canada Siamak Moayedi, MD Assistant Professor Department of Emergency Medicine University of Maryland School of Medicine Baltimore, MD, USA Barbara Morano, MPH, LCSW Program Manager Department of Geriatrics Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, NY, USA Carmen Morano, PhD, LCSW Associate Professor Silberman School of Social Work at Hunter College Director Silberman Aging: A Hartford Center of Excellence in Diverse Aging Managing Editor Journal of Gerontological Social Work New York, NY, USA Denise Nassisi, MD Director of the Geriatric Emergency Department Mount Sinai Medical Center Associate Professor Departments of Emergency Medicine & Medicine Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, NY, USA Rebecca Nerenberg, MD Assistant Professor of Clinical Emergency Medicine Department of Emergency Medicine Montefiore Medical Center Albert Einstein College of Medicine Bronx, NY, USA Charles W. O’Connell, MD Clinical Instructor Department of Emergency Medicine Division of Medical Toxicology University of California San Diego Health System San Diego, CA, USA Ruben E. Olmedo, MD Director Division of Toxicology Department of Emergency Medicine Mount Sinai Medical Center Assistant Professor Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, NY, USA Jason Ondrejka, DO Summa Akron City Hospital Department of Emergency Medicine Akron, OH, USA Leslie C. Oyama, MD Associate Clinical Professor Associate Residency Director University of California San Diego Health System San Diego, CA, USA Timothy C. Peck, MD Beth Israel Deaconess Medical Center Harvard Affiliated Emergency Medicine Residency Department of Emergency Medicine West Campus Clinical Center Boston, MA, USA Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 6 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
  • 9. Peter L. Rosen, MD Senior Lecturer Emergency Medicine Harvard Medical School Attending Emergency Physician Beth Israel/Deaconess Medical Center Visiting Clinical Professor of Emergency Medicine University of Arizona School of Medicine Tucson Emeritus Professor of Emergency Medicine University of California San Diego, CA, USA Roxanna Sadri, MD Department of Emergency Medicine University of California San Diego Health System San Diego, CA, USA Nicholas Santavicca, MD Fellow, Emergency Medicine/Internal Medicine/Critical Care Program University of Maryland Medical Center Baltimore, MD, USA Davut Savaser, MD Clinical Instructor Department of Emergency Medicine Division of Hyperbaric and Undersea Medicine University of California San Diego Health System San Diego, CA, USA John G. Schumacher, PhD Graduate Program Director, Associate Professor Department of Sociology and Anthropology University of Maryland Baltimore County (UMBC), Baltimore, MD, USA Kirk A. Stiffler, MD, MPH Department of Emergency Medicine, Summa Akron City Hospital Associate Professor of Emergency Medicine Northeast Ohio Medical University Akron, OH, USA Tania D. Strout, PhD, RN, MS Associate Professor Tufts University School of Medicine Director of Research Department of Emergency Medicine Maine Medical Center Portland, ME, USA Alison Southern, MD Associate Program Director, Department of Emergency Medicine Summa Health System Associate Professor of Emergency Medicine Northeast Ohio Medical University Akron, OH, USA Vaishal Tolia, MD, MPH Associate Clinical Professor Emergency & Internal Medicine Medical Director & Director of Observation Medicine Department of Emergency Medicine UCSD Health System San Diego, CA Mercedes Torres, MD Clinical Assistant Professor Department of Emergency Medicine University of Maryland School of Medicine Baltimore, MD, USA Julie Watkins-Torrey, MD Resident Physician Department of Emergency Medicine University of California San Diego Health System San Diego, CA, USA Katren Tyler, M.B.B.S. Associate Professor and Associate Program Director, Geriatric Emergency Medicine Fellowship Director, Vice Chair for Faculty Development, Wellness and Outreach Department of Emergency Medicine University of California, Davis Sacramento, CA, USA Gabriel Wardi, MD Department of Emergency Medicine, Fellow, Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, University of California San Diego Health System San Diego, CA, USA Scott Wilber, MD, MPH Chair, Department of Emergency Medicine Summa Health System Professor of Emergency Medicine Northeast Ohio Medical University Akron, Ohio, USA Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 7 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
  • 10. Michael Winters, MD Kate D. Zimmerman, DO Associate Professor of Emergency Medicine and Assistant Professor Medicine Tufts University School of Medicine, Associate Departments of Emergency Medicine and Medicine Director of Medical Student Education University of Maryland School of Medicine Department of Emergency Medicine Baltimore, MD, USA Maine Medical Center Richard E. Wolfe, MD Portland, ME, USA Chief of Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, MA, USA Alexandra Wong, BA Research Associate Department of Medicine Section of Geriatrics and Palliative Care The University of Chicago Chicago, IL, USA Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 8 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
  • 11. Chương 1: Đánh giá tổng quát bệnh nhân cao tuổi Alison Southern & Scott Wilber Department of Emergency Medicine, Summa Akron City Hospital, Northeast Ohio Medical University, Akron, OH, USA Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 9 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
  • 12. Section I: Case lâm sàng Bệnh nhân là một cụ ông 96 tuổi, vào viện vì nói lắp (slurred speech) và yếu toàn thân. Bệnh sử có được từ tờ theo dõi của nhân viên y tế chăm sóc tại nhà và gia đình, họ đến khoa cấp cứu (ED) sau bệnh nhân 15 phút. Các triệu chứng của ông ngày càng tồi tệ trong vài ngày qua. Hôm nay, ông nói lắp và yếu bên trái, hiện đã tự khỏi. Cô con gái bệnh nhân đã nói rằng kể từ khi vợ ông chết cách đây 3 tháng, ông đã giảm 20 pound. Ông đã giảm sự thèm ăn, giảm hoạt động và giảm chức năng, rồi suy yếu dần. Trong 2 ngày qua, ông đã phải được hỗ trợ đi xe lăn đến nhà ăn để dùng bữa. Gia đình nói là ông không có một sự thay đổi nào gần đây về tình trạng lú lẫn. Tiền sử có ý nghĩa gồm sa sút trí tuệ, trào ngược dạ dày thực quản, tăng huyết áp, hẹp van động mạch chủ và phì đại tuyến tiền liệt lành tính. Ông hiện đang sống trong một viện dưỡng lão. Con gái ông đến thăm hàng ngày và hỗ trợ các hoạt động của cuộc sống hàng ngày (ADLs: activities of daily living). Khi thăm khám, các dấu hiệu sống bình thường. Khám đầu, mắt, tai, mũi và họng bình thường. Kết quả khám tim phổi, bụng và tứ chi bình thường. Về thần kinh, ông định hướng được năm và người. Ông không định hướng được ngày hay tháng. Ông gọi tên được 0/3 vật dụng. Điểm số Six-Item Screener (SIS) là 1. Thang điểm The modified Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS) của Richmond là 0. Thang đo đột quỵ NIHSS là 1 cho sự lú lẫn. Việc kiểm tra da cho thấy loét vùng xương cùng do nằm giai đoạn 2. Các xét nghiệm cho thấy albumin là 2,3 và hemoglobin là 9. Gia đình cảm thấy rằng bệnh nhân đã suy yếu dần kể từ khi vợ ông qua đời và yêu cầu đánh giá nhà an dưỡng cuối đời, vì một nhà an dưỡng cuối đời đã có lợi cho vợ bệnh nhân. Section II: Thảo luận case Dr Peter Rosen (PR): Tôi muốn nhắc nhở mọi người những gì chúng tôi nói với thực tập sinh của mình khi chúng tôi lần đầu tiên nhận được một bản tóm tắt bệnh án như thế này. Chúng ta nên có những dấu hiệu sinh tồn chính xác thay vì chỉ nói bình thường, bởi vì bình thường có thể là không bình thường ở độ tuổi này. Tôi nghĩ một trong những điểm đánh giá quan trọng ở bệnh nhân lớn tuổi là hiểu được những thay đổi bình thường trong sinh lý khi họ già đi, để bạn không bị đánh lừa bởi chúng. Giống như khi bạn nhìn vào một đứa trẻ sơ sinh, nhịp tim lúc nghỉ là 120 không làm bạn lo ngại, nhưng nếu đó Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 10 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
  • 13. là một đứa trẻ 10 tuổi thì khác. Đó là điều thứ nhất. Thứ hai: không thể có chuyện ở độ tuổi đó mà không dùng vô vàn loại thuốc khác nhau, vì vậy chúng tôi thực sự cần biết chúng gồm những gì. Không có những điều đó, rất khó để đi đến tận gốc rễ mọi vấn đề trong lão khoa. Một số thay đổi sinh lý bạn mong đợi ở nhóm tuổi này là gì? Dr Amal Mattu (AM): Bạn đã đề cập đến các dấu hiệu sống, vì vậy chúng ta có thể bắt đầu với chúng. Nhắc lại, các dấu hiệu sống có thể không đáng tin cậy. Bệnh nhân cao tuổi có thể có nhịp tim chậm khi nghỉ trong khi trẻ có thể có nhịp tim nhanh khi nghỉ. Ngoài ra, nếu họ sử dụng các thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh canxi hoặc digoxin, thì bất kỳ thuốc nào trong số này cũng có thể làm giảm thêm nhịp tim đến mức mà ngay cả khi có nhiễm trùng huyết rất nặng, họ cũng có thể không có nhịp tim nhanh; hoặc nếu họ bị xuất huyết, họ cũng có thể không có nhịp tim nhanh như chúng ta mong đợi từ biểu đồ ATLS. Bệnh nhân cao tuổi thường sẽ bị tăng huyết áp tâm thu đơn độc và có thể đi bộ xung quanh với huyết áp tâm thu 180 hoặc 190. Do đó, khi họ vào viện với huyết áp tâm thu là 120, nó dường như là một huyết áp bình thường, nhưng họ thực sự có thể bị sốc. Đây là hai dấu hiệu sống dễ gây nhầm lẫn nhất. Bệnh nhân cao tuổi có xu hướng mất nhiều thời gian hơn để phát sốt. Nếu họ bị nhiễm trùng, họ cũng có nhiều khả năng xuất hiện một phản ứng hạ thân nhiệt. PR: Hơn nữa, không biết những loại thuốc mà bệnh nhân đang sử dụng sẽ ngăn chúng ta biết những phản ứng của các dấu hiệu sống mà chúng ta có thể mong đợi. Mặc dù chúng tôi thường cho rằng đã đo nhiệt độ cho tất cả bệnh nhân, nhưng không phải lúc nào cũng vậy. Cần thận trọng để làm quen với việc phải yêu cầu đo nhiệt độ, nếu chúng ta cảm thấy nó không đúng. Bạn có thể nghĩ về bất kỳ thay đổi sinh lý nào khác cho nhóm tuổi này mà chúng ta nên biết, chẳng hạn như các thông số quan trọng (vital capacity) hay nhịp hô hấp hoặc một điều gì đó để làm với hệ thống thần kinh? Dr Scott Wilber (SW): Bác sĩ Mattu đã đề cập đến việc không có nhịp tim nhanh ngay cả trong trường hợp nhiễm trùng huyết nặng. Một trong những điều chúng ta cũng thấy là thở nhanh thường là một dấu chỉ điểm tốt hơn cho bệnh nghiêm trọng như xuất huyết hoặc nhiễm trùng, và bạn sẽ thường xuyên thấy một bệnh nhân chỉ có duy nhất thở nhanh là biểu hiện của một bệnh nghiêm trọng. PR: Các vấn đề trong trường hợp này là cả y tế và đạo đức. Dường như chúng ta hiếm khi cần phải bắt đầu đánh giá đạo đức trước khi hoàn thành các đánh giá y tế của mình, nhưng ở đây, một sự khác biệt trong quản lý bệnh nhân lão khoa. Tôi nghĩ rằng trừ khi bạn đã sẵn sàng trả lời câu hỏi đạo đức về việc cần kiểm tra và điều trị bệnh nhân này đến mức nào, không thì bạn thực sự không thể có một đánh giá y tế tốt. Trường hợp này dường như là một ví dụ Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 11 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
  • 14. hoàn hảo về điều đó: một bệnh nhân có tình trạng đang suy sụp dần, ông ta không thể tự chăm sóc bản thân. Ngay cả đã có bệnh sa sút trí tuệ sẵn, gia đình ông vẫn nhận thấy sự suy sụp. Tôi nghĩ rằng một câu hỏi đạo đức tốt là tại thời điểm nào thì việc kiểm tra và điều trị trở nên vô ích và không cần thiết, thay vì cố gắng đạt những kết quả y tế mà chúng ta có thể cố gắng đạt được ở một người nào đó, chắng hạn ở BN trẻ hơn 30 tuổi có một cuộc sống bình thường. AM: Tôi đồng ý việc quản lý theo kỳ vọng sẽ rất quan trọng. Tôi nghĩ rằng chúng tôi đã rất may mắn rằng trong trường hợp này, gia đình thực sự có mặt và chúng tôi có thể có cuộc thảo luận đó với họ. Hơn nữa, bệnh nhân có phần ổn định. Chúng tôi có thể thử hỏi gia đình về những mong đợi của họ đối với việc chăm sóc bệnh nhân. Ngoài ra, chúng tôi cần xác định bệnh nhân đã đến các cơ sở khác hay bác sĩ gia đình để xem liệu có bất kỳ thay đổi tích cực nào có thể được thực hiện đối với chế độ dùng thuốc có thể dẫn đến những biểu hiện tại ED ngày hôm nay hay không. Sau đó, chúng ta có thể đặt câu hỏi: chúng ta nên làm đến mức nào? Các cơ sở chăm sóc khác có thể đã không làm điều đó, và điều đó thực sự có thể giải thích tại sao BN ở đây. Dr Shamai Grossman (SG): Tôi nghĩ rằng vấn đề chúng ta đang nêu lên phản ánh một số hạn chế của cấp cứu. Chúng tôi hiếm khi có tất cả thông tin về bệnh nhân và thường đây là lần đầu tiên chúng tôi gặp bệnh nhân này. Nếu bạn chỉ đọc trường hợp này, bạn sẽ nhận ra chúng tôi thiếu những phần quan trọng của tiền sử. Bạn có biết bệnh nhân đã giảm chức năng kể từ khi vợ qua đời. Đó có phải là trầm cảm? Hay là một quá trình sinh lý đang diễn ra? Vấn đề là chúng tôi đã gặp bệnh nhân này trong ED, và chúng tôi không phải là bác sĩ gia đình của ông ấy. Trong một thế giới lý tưởng, tất cả những điều này sẽ được bác sĩ gia đình giải quyết. Tốt nhất, chúng tôi sẽ chỉ có một cuộc thảo luận ngắn với các thành viên trong gia đình, và việc đưa ra những quyết định này sẽ rất khó khăn. Tôi nghĩ rằng việc tiếp cận người lớn tuổi tại ED, với tất cả những hạn chế mà chúng ta có, đòi hỏi một phương pháp khác biệt. Tôi nghĩ rằng một trách nhiệm chính là xác định các mục tiêu chăm sóc mà bệnh nhân hoặc theo giấy ủy quyền, gia đình hoặc người chăm sóc muốn. Nó mới cho các bác sĩ cấp cứu - suy nghĩ về điều này. Sau đó, khi chúng tôi hiểu các mục tiêu chăm sóc trước mắt, chúng tôi có thể bắt đầu tìm hiểu về các mục tiêu trung hạn và sau đó là các mục tiêu dài hạn. PR: Tôi nghĩ rằng đó là một điểm rất mạnh, cũng có thể ảnh hưởng đến việc ra quyết định trong việc bạn sẽ tích cực điều trị bệnh nhân đó đến mức nào. Ở bất kỳ bệnh nhân nào, bạn cần khám phá lý do tại sao họ ở đó và tôi nghĩ có thể hữu ích khi hỏi những kỳ vọng từ dịch vụ chăm sóc khẩn cấp mà gia đình này mong muốn là gì. Nếu ông ấy bị đột quỵ, họ có muốn chúng tôi điều trị đột quỵ đó không? Nếu Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 12 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
  • 15. anh ấy chỉ suy sụp, thì tại sao họ lại đưa BN đến ED? Thông thường, bác sĩ gia đình có thể có câu trả lời, nhưng họ thường xuyên không chia sẻ chúng với ED. Bạn có đề xuất gì để kiểm tra khi nghi ngờ đây là tai biến mạch máu não thoáng qua (TIA)? AM: Một lần nữa tôi sẽ bắt đầu với việc cố gắng tìm hiểu các mục tiêu của gia đình là gì về kết cục ngắn hạn và dài hạn. Nếu đây là một bệnh nhân trẻ tuổi, ít có bệnh lý trước đó, thì có lẽ bạn sẽ cho chụp CT đầu, hội chẩn bác sĩ thần kinh và làm toàn bộ các XN mà chúng ta thường thực hiện cho TIA và đột quỵ. Mặt khác, nếu đây là một bệnh nhân mà gia đình chỉ muốn làm cho bệnh nhân thoải mái, thì chúng ta không cần phải làm gì nhiều. Gia đình đã yêu cầu một nơi nghỉ ngơi, đề nghị chăm sóc cho BN thoải mái, và có thể ngăn cản làm bất cứ điều gì ngoài việc chăm sóc đó. SW: Tôi nghĩ đôi khi phải mất vài phút trò chuyện với gia đình để giải thích cho họ những loại đánh giá khác nhau mà chúng ta có thể làm trong ED. Ví dụ, trong tình huống này, gia đình có thể nói rằng họ không muốn đột quỵ được điều trị tích cực, họ có thể không muốn phẫu thuật để rút một khối máu tụ dưới màng cứng, nhưng nếu bệnh nhân bị nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) và cần dùng kháng sinh, họ có thể đồng ý. Hoặc, nếu bệnh nhân bị hạ natri máu và cần bù một số dịch IV trong một ngày, họ có thể đồng ý. Do đó, tôi có thể dành thời gian với gia đình chỉ để giải thích loại XN chúng tôi có thể làm, và chúng sẽ dẫn đến điều gì. Trong tình huống cụ thể này, chụp CT thường có thể dẫn đến điều trị tích cực hơn so với kiểm tra điện giải đồ hay nước tiểu của BN. SG: Tôi có thể thêm một điều nữa. Chúng tôi đang tập trung vào mong muốn của gia đình, nhưng điều chúng tôi cần chắc chắn là đây cũng là những mong ước của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân không thể nói rõ những gì ông ta thực sự nghĩ, chúng tôi có nghĩa vụ phải đảm bảo rằng người bạn đang nói chuyện thực sự là người chăm sóc được ủy quyền và đảm bảo rằng khi bạn nói chuyện với gia đình, họ thực sự truyền đạt tốt nhất mong muốn của bệnh nhân chứ không phải là mong muốn của các thành viên trong gia đình, và rằng họ không cố gắng biến ai đó có khả năng sống sót thành bệnh nhân cuối đời. Tôi nghĩ rằng đó là một vấn đề đạo đức bắt buộc mà khi chúng ta nói về quyền tự chủ của bệnh nhân, chứ không chỉ là quyền tự chủ của gia đình. Khi bệnh nhân bị mất khả năng quyết định, thì bạn phải làm điều tốt nhất tiếp theo - đó là cố gắng tìm ra những gì bệnh nhân muốn. SW: Các thuật ngữ đạo đức mà chúng tôi sử dụng đang dùng phán đoán thay thế thay vì lợi ích tốt nhất. Bất cứ khi nào có thể, chúng tôi muốn thay thế phán đoán của chúng tôi bằng những gì bệnh nhân muốn, thay vì chỉ hành động vì lợi ích tốt nhất của họ. Khi chúng tôi không có khả Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 13 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
  • 16. năng xác định bệnh nhân muốn gì, thì chúng tôi sẽ hành động bằng cách sử dụng lợi ích tốt nhất của bệnh nhân, nhưng bất cứ khi nào có thể, chúng tôi sử dụng phán đoán thay thế. PR: Một số ED đã được hưởng lợi từ việc có sẵn một dược sĩ trong khoa để giúp đánh giá các tương tác thuốc phức tạp. Tôi nghĩ điều này đặc biệt hữu ích trong dân số lão khoa bởi vì họ có rất nhiều loại thuốc khác nhau mà không ai trong chúng ta có thể nhớ tất cả các tương tác trong đầu. Chúng ta cần thận trọng vì bệnh nhân có thể đã dùng thuốc không phù hợp và dùng nhầm thuốc, điều này bằng cách nào đó đã trở thành điều trị theo y lệnh của bệnh nhân tại nhà dưỡng lão. Thuốc trị đái tháo đường là một trong những thứ gây lú lẫn phổ biến nhất ở bệnh nhân cao tuổi, và sẽ rất hữu ích khi kiểm tra nồng độ glucose của BN. Bạn có giải pháp nào để chúng tôi có thể đảm bảo chất lượng của các loại thuốc này của BN không? AM: Tôi không biết rằng khoa ED của anh có một dược sĩ. Dược sĩ ED có thể rất hữu ích ở đây vì họ có thể tập trung vào việc xem xét kỹ lưỡng các loại thuốc mà những bệnh nhân này đang sử dụng và tìm kiếm các tương tác thuốc và các tác dụng phụ tiềm ẩn, đặc biệt nếu bạn dự định thêm một loại thuốc mới. Có lẽ không có nhu cầu lớn đối với họ hoặc đối với chúng tôi để xem xét kỹ lưỡng các loại thuốc ở bệnh nhân trẻ tuổi, nhưng ở những bệnh nhân lớn tuổi, nỗ lực này rất quan trọng. Đôi khi, 5 phút nghiên cứu về hồ sơ trong quá khứ hoặc hồ sơ thuốc trên máy tính sẽ xác định nguyên nhân duy nhất gây ra các triệu chứng của bệnh nhân, sự mê sảng, hoặc bất cứ điều gì khác đưa họ vào bệnh viện. PR: Hầu hết chúng ta không quen với tất cả các thang điểm được đề cập ở đây và không có khả năng học chúng. Bạn có bất cứ đề nghị nào về cách bác sĩ cấp cứu có thể đánh giá tình trạng tâm thần nhanh chóng mà có thể xác định hội chứng não thực thể cấp tính (mê sảng), trái ngược với chứng sa sút trí tuệ đang xấu dần? SW: Tôi nghĩ điều quan trọng là chúng ta phải cố gắng khách quan khi thực hiện kiểm tra trạng thái tâm thần. Thường thì tôi sẽ có các nội trú trình bày với tôi rằng một bệnh nhân tỉnh táo và 3 lần định hướng được (oriented times three) như thế nào (A & Ox3). Tôi thường nghĩ rằng điều này có nghĩa là bệnh nhân đã tỉnh táo và tương tác được, nhưng họ đã không hỏi BN những câu hỏi đặc trưng để xác định định hướng của BN. Vì vậy, tôi nghĩ rằng điều quan trọng là phải khách quan về việc này. Trong trường hợp này, chúng tôi đã sử dụng một thứ gọi là SIS. Một test nhanh trong đó chúng tôi chỉ yêu cầu bệnh nhân nhớ ba vật phẩm (táo, bàn và đồng xu) và sau đó cho chúng tôi biết ngày, tháng và năm, sau đó lặp lại các đối tượng chúng tôi yêu cầu. Và điểm từ 4 trở xuống tương đương với test MMSE (mini mental status examination) khoảng 23 hoặc nhỏ hơn. Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 14 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
  • 17. Bây giờ không ai trong chúng tôi sẽ thực hiện MMSE đầy đủ cho bệnh nhân vì có thể mất 15 phút, nhưng SIS có thể được sử dụng mà không làm tăng đáng kể thời gian của bạn với bệnh nhân. Thang điểm RASS score là điều mà rất nhiều nội trú có thể quen thuộc ngay bây giờ, nhưng những người lớn tuổi hơn như chúng ta thì có thể không. Lý do các nội trú quen thuộc với nó là vì nó thường được sử dụng trong ICU để chuẩn độ thuốc an thần. Về cơ bản, RASS bằng 0 có nghĩa là bệnh nhân thức, tỉnh táo và tương tác. Điểm số âm tính có nghĩa là bệnh nhân lơ mơ hơn và có thể đánh thức bằng lời nói và kích thích đau; điểm số dương tính cho thấy bệnh nhân bị kích động nhiều hơn. Cho dù họ sử dụng thang đo này hay thang đo mô tả, điều quan trọng là xác định xem bệnh nhân có tỉnh táo và chú ý hay không. Một bệnh nhân không thể chú ý đến bạn trong khi bạn đang lấy bệnh sử và bị ám ảnh bởi tiếng bíp của monitoring và với những thứ đang diễn ra bên ngoài phòngcó thể là biểu hiện của những dấu hiệu mê sảng đầu tiên, đó là thiếu sự chú ý.Vì vậy, tôi nghĩ đó là hai cách để đánh giá hai phần ý thức của họ: nội dung ý thức của họ, hay họ lú lẫn đến mức nào, và mức độ ýthức của họ, hay họ tỉnh táo đến mức nào. PR: Chúng tôi thường sử dụng đồng hồ khi sàng lọc nhanh mê sảng ở những BN trẻ tuổi. BN có thể nói thời gian mà bạn cho họ thấy trên mặt đồng hồ không? Nó đánh giá rất nhanh về một người thỉnh thoảng có vẻ bình thường và tỉnh táo, nhưng thực sự bị lú lẫn. Chúng tôi đã từng sử dụng “string sign” cho hội chứng cai rượu, khi bạn hỏi “Do you see the string?” và bạn tất nhiên không có chuỗi tràng hạt nào. Nếu bệnh nhân báo cáo nhìn thấy một chuỗi tràng hạt, thì bệnh nhân đang bị lú lẫn và có một hội chứng não thực thể cấp tính (mê sảng). Tôi nghĩ rằng vấn đề là nhiều bệnh nhân trong số này là thay đổi nhận thức cấp tính trái ngược với việc bệnh mất trí vốn có. Nếu họ bình thường trước khi có tương tác thuốc, thì thật hữu ích khi biết rằng đây là một dạng mất trí nhớ mà bạn có thể đảo ngược. Amal, chúng tôi cũngbiết rằng bệnh nhân có tiền sử phì đại tuyến tiền liệt. Mặc dù chúng ta biết rằng UTI (nhiễm trùng tiểu) phổ biến hơn ở người cao tuổi và là một trong những nguyên nhân phổ biến hơn gây hội chứng não thực thể cấp tính, bạn có làm bất kỳ XN đặc biệt nào về tuyến tiền liệt của BN không? Chẳng hạn bạn sẽ làm một đánh giá bàng quang để xem có trống rỗng không, hoặc bệnh nhân được hưởng lợi gì từ việc đặt một sonde Foley vì chúng ta lại không thể đề nghị phẫu thuật? AM: Tôi đã thấy một vài bệnh nhân bị mê sảng chỉ đơn giản là do bí tiểu. Kiểm tra nước tiểu và xác nhận rằng bệnh nhân có thể bài tiết và không ứ nước tiểu là đơn giản và có lẽ nên được thực hiện. Với siêu âm sẵn có, có thể dễ dàng nhìn vào bàng quang và xem liệu nó có bị căng phồng đáng kể hay không. Nếu có, đặt ống thông vào để giải nén bàng quang sẽ hữu ích như XN nước tiểu. Nếu bàng quang có vẻ Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 15 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
  • 18. không căng, sở thích của tôi sẽ là không đặt ống thông vào vì đó sẽ là một cổng vào cho vi khuẩn. SG: Tôi cũng nhớ thăm trực tràng vì viêm tuyến tiền liệt là nguyên nhân thường bị bỏ qua của UTI ở BN cao tuổi, họ quay trở lại ED với nhiễm trùng tái phát hoặc tồi tệ hơn sau khi dùng kháng sinh xong, nhưng nhiễm trùng của họ vẫn chưa được điều trị thích hợp. PR: Khi đọc case này, có vẻ như mong muốn của gia đình là thay đổi trọng tâm chăm sóc của ông ta từ viện dưỡng lão sang đơn vị chăm sóc cuối đời (hospice). Cá nhân tôi không nhận thức được bất kỳ hạn chế nào của việc này mặc dù tôi nghĩ rằng cái chết sắp xảy ra - 30 ngày hoặc ít hơn, để vào hospice, và tôi không biết làm thế nào tôi có thể đưa ra lập luận đó trên bệnh nhân này. Có lẽ bạn có thể giúp chúng tôi về việc liệu bệnh nhân này có phải là ứng cử viên cho hospice hay không. SW: Hầu hết các hospice yêu cầu hai bác sĩ xác nhận rằng bệnh nhân có tiên lượng dự kiến là 6 tháng hoặc ít hơn. Đó thực sự không phải là cái chết sắp xảy ra mà là một dự đoán tốt nhất trong 6 tháng hoặc ít hơn. Ước tính có thể được gia hạn nếu bệnh nhân không chết trong vòng 6 tháng và bệnh nhân có thể được tái chứng nhận thêm 6 tháng nữa. Có nhiều loại hospice có chất lượng khác nhau. Có các tiêu chí cho FTT (failure to thrive: kém phát triển), đột quỵ,bệnh thận mãn tính, bệnh gan mãn tính và chứng mất trí. Các chỉ số chung mà tôi ghi nhớ là nếu ai đó bị suy giảm chức năng và gặp vấn đề với dinh dưỡng, họ có thể thích hợp với hospice. Với kém phát triển, họ phải tăng các triệu chứng, tiến triển của bệnh hoặc vào ED thường xuyên cộng với tình trạng dinh dưỡng bị suy giảm và kém phát triển. Chúng tôi thấy rằng bệnh nhân này có albumin là 2,3 cho thấy tình trạng dinh dưỡng bị suy giảm, và cũng có một vết loét do tư thế cho thấy tình trạng chức năng bị suy giảm. Vì vậy, chúng tôi có một sự suy giảm chức năng được chứng minh. Suy giảm chức năng và tình trạng dinh dưỡng bị suy giảm với giảm cân và lượng albumin thấp là hai dấu chỉ cho bác sĩ cấp cứu là bệnh nhân có thể đủ điều kiện để đưa vào hospice. Dr Ula Hwang (UH): Có hai điều tôi sẽ đưa ra khi tiếp cận với mong muốn của gia đình. Chúng tôi đã thảo luận rất nhiều về đánh giá y tế tiềm năng, nhưng một điều khác cũngcó thể có lợi cho bệnh nhân này là đánh giá nhanh về trầm cảm. Tôi biết rằng bệnh nhân bị mất trí nhớ đáng kể; Nghe có vẻ như ông ấy đã thay đổi nhiều so với bình thường, nhưng tiền sử bao gồm thực tế là vợ ông ấy đã chết cách đây 3 tháng, và chúng tôi đã thấy sự giảm cân đáng kể này, có lẽ anh ấy đã bị suy giảm một số chức năng, giảm sự thèm ăn. Một số điều này cũngcó thể đóng góp vào bức tranh lớn cho những gì đang diễn ra. Nó có lẽ không phải là nguyên nhân duy nhất, Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 16 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
  • 19. nhưng đó cũn g có thể là một phần của việc ra quyết định của gia đình về mặt đánh giá chăm sóc giảm nhẹvà các cuộc thảo luận về chăm sóc cuối đời với gia đình. Các bác sĩ có thể nghĩ không nhất thiết là cái chết sắp xảy ra, mà là rút việc điều trị tích cực. Nếu ông ta không được điều trị tích cực, ông ta có thể và nên được đánh giá bằng thuốc giảm nhẹ, nếu không phải là đưa đến hospice, thì ít nhất là các biện pháp chăm sốc giảm nhẹ có thể hữu ích cho ông ta. PR: Có lẽ bạn có thể cho chúng tôi biết kết cục của trường hợp này và chính xác nguyên nhân khiến bệnh nhân này đến bệnh viện ngày hôm đó là gì. SW: Tôi đã có một cuộc thảo luận với gia đình. Chúng tôi đã đồng ý đánh giá các tình trạng có khả năng hồi phục như UTI– bệnh mà họ muốn điều trị, và chúng tôi đã quyết định chụp CT đầu - để tiên lượng hơn là điều trị. Họ cảm thấy rằng nếu bệnh nhân có bất thường đáng kể trên CT, điều đó sẽ khiến họ có nhiều khả năng muốn đưa bệnh nhân vào hospice. CT đầu không cho thấy bất cứ điều gì cấp tính. Ông không có bất kỳ bằng chứng nhiễm trùng. Thuốc của ông đã được xem xét, và không có gì rõ ràng đó là tương tác thuốc hoặc một loại thuốc mới được thêm vào. Trên thực tế, ông ta đã được đánh giá trầm cảm và đã dùng thuốc chống trầm cảm kể từ khi vợ ông ta bị bệnh vài tháng trước; Vì vậy, chúng tôi không nghĩ rằng trầm cảm mới là nguyên nhân của sự suy giảm chức năng và các triệu chứng của ông ta. Bệnh nhân được nhập viện và được nhóm chăm sóc giảm nhẹ đánh giá sau đó cho thấy đủ điều kiện đưa vào hospice. Ông sống thêm vài tháng dưới sự chăm sóc của hospice trước khi qua đời. PR: Tôi muốn thảo luận thêm một ý tưởng được đưa ra bởi trường hợp này. Chúng tôi đã làm hầu hết các trách nhiệm của bác sĩ cấp cứu. Những gì chúng tôi đã không thảo luận là một số thực tế đau đớn. Đó là, những bệnh nhân như thế này rất khó để nhập viện. Hầu hết các dịch vụ y tế không cảm thấy rằng họ có bất cứ điều gì để cung cấp cho bệnh nhân và không muốn nhận bệnh nhân mà không có kết cục có thể nhìn thấy dễ dàng. Khi tôi còn là một bác sĩ trẻ, chúng tôi đã có một dịch vụ tại bệnh viện nơi tôi được đào tạo sẽ tiếp nhận những bệnh nhân như thế này. Về cơ bản, họ là BN của xã hội/chính quyền, trong đó bạn phải đưa bệnh nhân vào bệnh viện trước khi bạn có thể đưa họ vào viện dưỡng lão, và đó là chăm sóc giam giữ (custodial care) hơn là chăm sóc chẩn đoán hay điều trị. Tôi tự hỏi liệu chúng ta có nên phát triển nhiều dịch vụ như vậy không khi chúng ta có dân số ở độ tuổi đó, và nhiều bệnh nhân đang xuất hiện các loại vấn đề này. Điều này đặc biệt khó chịu với vô số vấn đề hiện nay và sự tập trung ngày càng tăng như việc liệu bệnh nhân có đủ điều kiện nhập viện bồi hoàn chi phí (hưởng bảo hiểm) hay không. Tất cả chúng ta đều khó khăn hơn trong việc cho những bệnh nhân này nhập viện. Tôi không có một giải pháp đơn giản nào Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 17 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
  • 20. ngoài việc nhắc nhở tất cả các độc giả rằng công việc của chúng tôi là ủng hộ cho bệnh nhân. Chúng ta phải nhớ tại sao chúng ta đi vào ngành y, đó là chăm sóc mọi người và không chỉ tập trung vào bồi hoàn chi phí, và là người ủng hộ cho bệnh nhân càng nhiều càng tốt. Đôi khi, ủng hộ cho bệnh nhân không liên quan đến việc cho thuốc hoặc truyền dịch IV mà chỉ làm điều tốt nhất cho bệnh nhân. Điều này có thể liên quan đến một cuộc chiến để khiến họ được nhập viện chỉ để bảo vệ họ theo một cách nào đó, hoặc để tạo điều kiện cho họ chuyển đến viện dưỡng lão hoặc hospice. SW: Tôi nghĩ rằng trường hợp này minh họa một cách tiếp cận mới mà chúng ta cần thực hiện với các bệnh nhân lớn tuổi trong ED. Chúng ta cần nhìn vào toàn bộ bệnh nhân. Chúng tôi không phải lúc nào cũng cần phải điều trị y tế tích cực, và đôi khi điều tốt nhất chúng tôi có thể cung cấp là điều trị giảm nhẹ hay chăm sóc cuối đời. Những bệnh nhân này rất phức tạp, nhưng chúng tôi làm cấp cứu để thử thách và tôi nghĩ rằng những bệnh nhân này đã thách thức chúng tôi. Chúng tôi có thể kết thúc với kết quả tốt, và tôi nghĩ rằng bệnh nhân này đã có một kết quả tốt. UH: Tôi sẽ nói thêm rằng cách tiếp cận với bệnh nhân lớn tuổi và đánh giá họ trong ED là một cách tiếp cận mới và khác biệt. Các dấu hiệu sống phải được phân tích khác biệt. Chúng ta phải suy nghĩ về tình trạng nhận thức và chức năng. Chúng ta phải cố gắng hết sức để xác định mục tiêu chăm sóc là gì cho bệnh nhân và cho các thành viên gia đình. AM: Tôi chỉ nghĩ rằng khi tôi ở trường y, các giáo sư y khoa thường nói về cách tiếp cận toàn diện này với bệnh nhân và một mô hình tâm-sinh-xã (biopsychosocial) trong chăm sóc y tế. Nó hơi yếu đuối hoặc quá lý thuyết cho nhiều người trong chúng ta. Chúng tôi làm cấp cứu vì chúng tôi muốn đánh giá có trọng điểm. Cách tiếp cận nhanh chóng, nhạy cảm, (“treat „em and street „em”). Tuy nhiên, bây giờ tôi nghĩ rằng chúng tôi nhận ra rằng khi dân số đang già đi và chúng tôi đang gặp ngày càng nhiều bệnh nhân không chỉ là những vấn đề y tế đơn độc, cách tiếp cận có trọng điểm là rất thiển cận và không phù hợp để chăm sóc thành công cho những bệnh nhân này . Thực tế là y học cấp cứu cần phải trở nên toàn diện hơn, ít nhất là trong cách tiếp cận của chúng ta với bệnh nhân lớn tuổi. Chúng ta cần xem xét không chỉ các vấn đề y tế mà cả các khía cạnh tâm lý xã hội trong chăm sóc bệnh nhân. Càng ngày tôi càng nhận ra rằng khi bạn dành thời gian để làm điều đó, hóa ra đó là một khoản đầu tư rất tốt trong việc chăm sóc y tế cho những bệnh nhân này. Nó dẫn đến việc ít BN bị từ chối nhập viện hơn. Dân số đang thay đổi, và thực hành của chúng ta cũng cần phải thay đổi. Một trường hợp như thế này là một minh chứng thực sự tốt về điều đó. Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 18 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
  • 21. Section III: Concepts Tổng quan Một khái niệm quan trọng hiển nhiên từ việc trình bày và thảo luận về trường hợp này là việc đánh giá chung một bệnh nhân cao tuổi trong ED rất phức tạp và khác với thực hành ở bệnh nhân trẻ tuổi và nhóm bệnh nhân này cần được chú ý đặc biệt. Họ thường có tiền sử bệnh lý phức tạp và các vấn đề tâm lý xã hội góp phần vào biểu hiện hiện tại của họ. Mặc dù dấu hiệu ổn định ban đầu của bệnh nhân cao tuổi vẫn là đường thở, hô hấp và tuần hoàn, phần còn lại của việc đánh giá trở thành một đánh giá tâm-sinh-xã. Điều cần thiết là bác sĩ cấp cứu có thể nhìn thấy toàn cảnh, với mục tiêu cuối cùng là chăm sóc để quản lý bệnh nhân cao tuổi như họ mong muốn. Điều này đặt ra nhiều thách thức bao gồm khai thác và thu thập bệnh sử chính xác, chẩn đoán các vấn đề y tế trong bối cảnh thay đổi sinh lý liên quan đến lão hóa, điều trị các vấn đề y tế phức tạp cùng với nhiều thuốc, đánh giá tình trạng nhận thức và chức năng, và xác định các quyết định và mục tiêu chăm sóc cuối đời. Trong hầu hết các trường hợp, việc đánh giá bệnh nhân lớn tuổi trong ED phải bao gồm bốn lĩnh vực trọng tâm cụ thể: (1) đánh giá y tế, (2) đánh giá nhận thức, (3) đánh giá chức năng và (4) đánh giá xã hội [1] . Đánh giá y tế (medical evaluation) Đánh giá y tế bao gồm cách tiếp cận tiêu chuẩn cho bệnh nhân ED. Nó nên bao gồm lấy bệnh sử và thăm khám kỹ lưỡng. Đôi khi, với hoàn cảnh của bệnh nhân và ED, những điều này có thể không tiến hành theo cách thức được dạy trong trường y, nhưng cả hai nên được thực hiện. Bệnh sử Bệnh sử ban đầu, bao gồm đánh giá lý do vào viện chính và bệnh sử của bệnh hiện tại. Một số bệnh nhân lớn tuổi có thể không thể cung cấp bệnh sử đầy đủ do suy giảm nhận thức, giảm thính lực hoặc bệnh nặng; ở những bệnh nhân này, các nguồn bệnh sử thay thế nên được thu thập và ghi lại. Các tình trạng nghiêm trọng thường biểu hiện không điển hình ở những bệnh nhân ED lớn tuổi và những than phiền mơ hồ như “yếu”, có thể là dấu hiệu của bệnh nghiêm trọng [2]. Tiền sử bệnh nên được khơi gợi và xem xét các thuốc. Điều này sẽ bao gồm danh sách thuốc và liều lượng hiện tại, chú ý đến bất kỳ loại thuốc mới thêm vào hoặc loại bỏ gần đây. Bệnh nhân lớn tuổi thường được kê đơn nhiều loại thuốc cho các bệnh mãn tính; điều này có thể dẫn đến tăng tác dụng phụ và tương tác thuốc. Số lượng thuốc dùng cho bệnh nhân lớn tuổi ngày càng tăng. Năm 2002, Khảo sát Sloan đã thu thập dữ liệu về việc sử dụng Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 19 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
  • 22. thuốc từ một mẫu ngẫu nhiên của các bệnh nhân ở Mỹ. Khảo sát này cho thấy ở bệnh nhân ≥ 65 tuổi, 23% phụ nữ và 19% nam giới dùng ít nhất năm loại thuốc và 12% cả phụ nữ và nam giới dùng > 10 loại thuốc [3]. Người ta ước tính rằng 5-10% BN lớn tuổi nhập viện là do phản ứng có hại của thuốc [4]. Theo dữ liệu từ ước tính của 58 bệnh viện không phải Nhi khoa đã tham gia dự án NEISS–CADES (National Electronic Injury Surveillance System– Cooperative Adverse Drug Event Surveillance), ước tính tương tác thuốc dẫn đến 99.628 ca nhập cấp cứu mỗi năm ở những người lớn tuổi. Warfarin có liên quan đến khoảng một phần ba các biến cố bất lợi này; insulin, thuốc kháng tiểu cầu đường uống và thuốc hạ đường huyết đường uống chiếm khoảng một phần ba khác [5]. Vào năm 2012, Hiệp hội Lão khoa Hoa Kỳ đã cập nhật các tiêu chí của Beers (Beers criteria) về những thuốc có khả năng không phù hợp ở người cao tuổi. Điều này đã được thực hiện thông qua một hội đồng chuyên gia tìm kiếm tài liệu. Beers criteria được sử dụng như một công cụ giáo dục và thước đo chất lượng; Mục tiêu của các tiêu chí này là cải thiện chăm sóc bệnh nhân lớn tuổi bằng cách giảm tiếp xúc với các loại thuốc có khả năng không phù hợp. Năm mươi ba loại thuốc hoặc nhóm thuốc tạo nên updated AGS Beers Criteria 2012, được chia thành ba nhóm. Nhóm đầu tiên là các thuốc có khả năng không phù hợp và nhóm thuốc cần tránh ở người lớn tuổi. Nhóm tiếp theo tóm tắt các loại thuốc có khả năng không phù hợp và nhóm thuốc cần tránh ở người lớn tuổi mắc một số bệnh và hội chứng nhất định mà các thuốc được liệt kê có thể làm trầm trọng thêm. Nhóm thứ ba là các thuốc nên được sử dụng một cách thận trọng, đã được thêm vào với bản cập nhật năm 2012 [6]. Beers Criteria giúp đánh giá danh sách thuốc của bệnh nhân về các thuốc có khả năng gây ra tác dụng phụ. Nó cũng hỗ trợ quyết định của bác sĩ khi cần dùng thêm thuốc mới. Các dấu hiệu sống Điều xảy ra quá thường xuyên là việc đánh giá nhanh về các dấu hiệu sống ở một bệnh nhân lớn tuổi dẫn đến kết luận rằng ông ấy/bà ấy bình thường, như trong case lâm sàng trên. Tuy nhiên, trong nhóm tuổi này, những thay đổi tinh tế trong các dấu hiệu sống có thể dễ dàng bị bỏ qua và khiến các bác sĩ đi sai hướng. Mỗi dấu hiệu sống có thể cung cấp thông tin khách quan ở một bệnh nhân có bệnh sử hạn chế nhất. Do đó, việc xem xét kỹ lưỡng đầy đủ toàn bộ các dấu hiệu sống là rất quan trọng. Huyết áp có thể gây nhầm lẫn trong dân số cao tuổi. Một huyết áp có vẻ bình thường có thể là bất thường rõ rệt so với huyết áp nền của bệnh nhân. Do sự thay đổi sinh lý của lão hóa, làm mất các sợi Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 20 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
  • 23. đàn hồi, làm cho các mạch máu cứng hơn và kém giãn nở hơn. Sự cứng lại của các mạch máu lớn dẫn đến tăng huyết áp tâm thu, tăng sức cản ngoại biên và phì đại tâm thất [7]. Phì đại tâm thất có thể dẫn đến rối loạn chức năng tâm trương với giảm khả năng đổ đầy tim [8]. Ở một bệnh nhân bị tăng huyết áp tâm thu, điều quan trọng là phải biết huyết áp tâm thu nền của bệnh nhân là bao nhiêu vì một trị số huyết áp “bình thường” có thể là một dấu hiệu sốc. Bệnh nhân lớn tuổi cũng bị hạ huyết áp tư thế đứng, hoặc cơ thể không có khả năng điều chỉnh huyết áp trong khi thay đổi tư thế, dẫn đến hạ huyết áp. Hạ huyết áp tư thế đứng được ước tính xảy ra ở 20- 30% bệnh nhân lớn tuổi sống trong cộng đồng và 50% cư dân ở viện dưỡng lão. Hạ huyết áp thế đứng có liên quan đến té ngã, ngất, chóng mặt và lú lẫn ở bệnh nhân lớn tuổi [9]. Một thay đổi sinh lý tim mạch khác của sự lão hóa là giảm số lượng tế bào tạo nhịp nhĩ. Điều này dẫn đến nhịp tim nội tại (intrinsic heart rate) giảm. Ngoài ra còn có sự giảm đáp ứng với kích thích thụ thể beta adrenergic dẫn đến giảm đáp ứng nhịp tim khi tập thể dục và stress [10]. Bệnh nhân lớn tuổi có nhiều khả năng bị nhịp tim chậm khi nghỉ ngơi, hội chứng xoang bệnh lý và rối loạn nhịp nhĩ [11]. Điều này có thể gây thêm nguy cơ cho một bệnh nhân đã có nguy cơ bị té ngã và ngất. Một loại thuốc nào đó bệnh nhân đang dùng cũng có thể che giấu những vấn đề thường thấy rõ bằng các dấu hiệu sinh tồn bất thường [12]. Ví dụ, một bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết nặng hoặc sốc mất máu có thể không có nhịp tim nhanh do thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh canxi hoặc digoxin. Điều này cho thấy tầm quan trọng hơn nữa của việc xem xét kỹ lưỡng danh sách thuốc mà bệnh nhân đang dùng. Lão hóa dẫn đến nhiều thay đổi trong hệ hô hấp. Mất độ đàn hồi trở lại của phổi, dẫn đến ngày càng nhiều phế nang không tham gia trao đổi khí. Thành ngực mất khả năng nở ra và phổi mất cơ chế phòng vệ, chẳng hạn như phản xạ lông mao – dịch nhầy (mucociliary reflex) [13]. Tật gù lưng có thể làm giảm sự giãn nở thành ngực và chức năng cơ hoành. Những thay đổi này có thể làm tăng công hô hấp và giảm thể tích dự trữ chức năng [14]. Nhịp thở có thể là một dấu hiệu tinh tế ở bệnh nhân lớn tuổi và có thể là dấu hiệu quan trọng duy nhất xuất hiện bất thường trong đánh giá ban đầu. Vì nó cần một thời gian để đạt được nhịp thở phù hợp, và nó có thể được ghi nhận sai sót, nên bác sĩ cần thận trọng để xác minh nhịp thở của BN. Thở nhanh có liên quan đến ngừng tim ở bệnh nhân nhập viện, chuyển đến cấp độ chăm sóc cao hơn trong vòng 24 giờ sau khi nhập ED và tử vong 30 ngày ở bệnh nhân ED [15, 16]. Thở nhanh có thể là dấu hiệu của suy hô hấp sắp xảy ra, nhiễm trùng, bệnh tim hoặc sốc. Ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết, thở Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 21 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
  • 24. nhanh có liên quan độc lập với tỷ lệ tử vong tại viện [17]. Ngoài ra còn có mối liên quan với tỷ lệ tử vong và thở nhanh ở những bệnh nhân lớn tuổi bị nghi ngờ nhiễm trùng [18]. Test SpO2 chính xác cũng rất quan trọng vì nhiều BN lão khoa mắc các bệnh phổi mạn tính tiềm ẩn cũng như bệnh mạch máu ngoại biên, điều này có thể làm cho việc đọc SpO2 chính xác trở nên khó khăn hơn [19]. Bệnh nhân lớn tuổi có những hạn chế trong việc điều hòa nhiệt độ cơ thể dẫn đến nhiệt độ trung tâm của cơ thể thấp hơn [20]. Họ có thể không có phản ứng sốt với nhiễm trùng và có khả năng hạ thân nhiệt do nhiễm trùng [21]. Điểm cắt (cutoff) xác định sốt có thể cần phải được điều chỉnh ở những bệnh nhân lớn tuổi để cải thiện việc phát hiện các bệnh nhiễm trùng nghiêm trọng. Ví dụ, với các bệnh nhân lớn tuổi ở viện dưỡng lão vào ED, nhiệt độ 99∘F (37,2∘C) có độ nhạy 83% và độ đặc hiệu 89% đối với các bệnh nhiễm trùng đáng kể do vi khuẩn [22]. Vì nhiệt độ nền có thể thấp hơn ở những bệnh nhân lớn tuổi, sự thay đổi so với nhiệt độ nền ít nhất là 1,3∘C hoặc 2,4∘F có thể là một chỉ số quan trọng của nhiễm trùng [23]. Thăm khám lâm sàng Sau khi ổn định ban đầu và xem xét các dấu hiệu sống, điều quan trọng là phải thực hiện thăm khám toàn diện khi đánh giá bệnh nhân cao tuổi. Thông thường, bệnh sử có thể bị giới hạn do sa sút trí tuệ mãn tính hoặc thay đổi nhận thức mới xuất hiện. Những bệnh nhân này có lẽ không có khả năng kể về việc họ bị đau ở lưng hoặc thờ ơ với nửa người bên phải. Do đó, thăm khám toàn bộ từ đầu đến chân bao gồm kiểm tra da và đánh giá thần kinh là rất cần thiết. Khi đánh giá da bệnh nhân, điều quan trọng là phải loại bỏ quần áo bao gồm cả tất để đánh giá xem có bị tổn thương da hay không. Điều này đặc biệt quan trọng trong việc đánh giá các bệnh nhiễm trùng tiềm ẩn. Có thể cần phải lăn những bệnh nhân bất động để kiểm tra mông, xương cùng và lưng. Xét nghiệm Có một số XN mà giá trị bình thường không thay đổi theo tuổi. Chúng bao gồm điện giải, urê máu, hemoglobin, số lượng tiểu cầu và bạch cầu. Trong những tình huống này, so sánh với giá trị nền là hữu ích để đánh giá xem những giá trị bất thường này là thay đổi cấp tính hay mãn tính [24]. Có các thông số XN khác có phạm vi bình thường thay đổi theo tuổi. Ví dụ, tốc độ máu lắng có giới hạn trên của bình thường nên được điều chỉnh theo tuổi (tuổi/2 đối với nam và (tuổi + 10)/2 đối với nữ) [25]. Vì giá trị creatinine có liên quan đến khối lượng nạc của cơ thể, nên giá trị creatinine bình thường giảm theo tuổi. Trong tình huống này, giá trị “bình thường” có thể là biểu thị cho mức lọc cầu thận giảm [26]. Ngoài ra, giá trị D-dimer có thể cần điều chỉnh theo tuổi, một loạt Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 22 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
  • 25. các nghiên cứu gần đây cho thấy rằng giá trị (tuổi×10) mg/l có thể là điểm cắt hợp lý để loại trừ tắc mạch phổi [27]. Đánh giá nhận thức Suy giảm nhận thức là phổ biến ở bệnh nhân cao tuổi và bác sĩ cấp cứu có thể sử dụng các công cụ có sẵn để hỗ trợ nhận biết tình trạng suy yếu này. Thông thường các bác sĩ sẽ ghi nhận rằng bệnh nhân là “A&Ox3”. Điều này có thể phản ánh rằng bệnh nhân có khả năng tiếp tục cuộc trò chuyện và trả lời các câu hỏi về bệnh sử. Test kiểm tra chính thức hơn nên được sử dụng để tránh đánh giá không thích hợp và không đầy đủ. Hiệp hội cấp cứu lão khoa (The Geriatric Emergency Medicine Task Force) khuyến cáo đánh giá tình trạng tâm thần của tất cả bệnh nhân cao tuổi vào ED [28]. Vì thường khó phân biệt sa sút trí tuệ trầm trọng do mê sảng cấp tính ở bệnh nhân ED lú lẫn, nên tìm thêm thông tin từ các nhân viên y tế, gia đình, y tá gia đình và người chăm sóc. Bác sĩ cấp cứu không nên cho rằng lú lẫn hoặc thay đổi trạng thái tâm thần này là tình trạng vốn có của bệnh nhân mà không cần xác minh nó. Test sàng lọc nhận thức cổ điển là MMSE. Bài kiểm tra này rất khó thực hiện trong ED vì nó tốn thời gian và việc chấm điểm rất phức tạp. Các lựa chọn thay thế bao gồm các test sàng lọc nhạy, nhanh chóng và dễ dàng để bác sĩ ghi nhớ và chấm điểm. SIS và Ottawa 3DY (O3DY) đáp ứng các tiêu chí này [29]. SIS bao gồm gọi tên vật cộng với định hướng. SIS mất khoảng 1 phút để hoàn thành. Nó bắt đầu bằng cách yêu cầu bệnh nhân lặp lại ba vật như táo, bàn và đồng xu. Bệnh nhân được yêu cầu nhắc lại các vật này trong vài phút. Sau đó họ được hỏi năm, tháng và ngày. Cuối cùng, họ được yêu cầu nhắc lại ba vật ban đầu. Nó được tính là tổng của các câu trả lời đúng với 6 là điểm cao nhất. Điểm từ 4 trở xuống cho thấy suy giảm nhận thức. Một điểm cắt (cutoff) từ 3 lỗi trở lên có độ nhạy và độ đặc hiệu tương tự để chẩn đoán chứng mất trí cũng như điểm cắt là 23 trên MMSE [30]. Trong một nghiên cứu trên 352 đối tượng với 111 người bị suy giảm nhận thức bởi MMSE, SIS có độ nhạy 63% và đặc hiệu 81% trong việc phát hiện suy giảm nhận thức. Độ nhạy trong nghiên cứu này thấp hơn so với báo cáo trong các nghiên cứu trước đây [31]. O3DY bao gồm yêu cầu bệnh nhân đánh vần ngược từ “World” (Dlrow), ngày, tháng và năm. Test này kiểm tra định hướng và sự lưu loát của lời nói. O3DY bắt nguồn từ nghiên cứu CSHA-1 (Canadian Study of Health and Aging). Test cực kỳ ngắn gọn, nhưng nhạy cảm và đặc hiệu tương đối. Độ nhạy là 95% và đặc hiệu 51% đối với suy giảm nhận thức [32]. Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 23 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
  • 26. Phân biệt chứng mất trí với mê sảng là một thách thức đối với bác sĩ cấp cứu. Nhiều bệnh nhân vào viện với mê sảng cũngđã mắc sẵn chứng mất trí. Phương pháp đánh giá lú lẫn CAM (The Confusion Assessment Method) có thể được sử dụng nhanh chóng và dễ dàng và có độ đặc hiệu cao (100%) và độ nhạy (86%) để chẩn đoán mê sảng [33]. Công cụ này có bốn mục và đòi hỏi sự hiện diện của một thay đổi cấp tính so với trước đó về sự không tập trung hoặc biến động của hành vi, cùng với suy nghĩ vô tổ chức hoặc mức độ ý thức thay đổi. Khi đánh giá mức độ ýthức, thang điểm RASS hiệu chỉnh có thể được sử dụng nhanh chóng và có lợi ích trong việc đánh giá lại. Điểm RASS hiệu chỉnh bằng 0 có nghĩa là bệnh nhân tỉnh táo và tương tác. Điểm số âm có nghĩa là bệnh nhân lơ mơ hơn và điểm số dương có nghĩa là bệnh nhân bị kích động nhiều hơn. Một số điểm dương có thể dẫn các bác sĩ cấp cứu đến con đường chẩn đoán mê sảng cấp tính, cần nhận ra rằng một trong những dấu hiệu đầu tiên của mê sảng là không chú ý . Một nghiên cứu tiến cứu đoàn hệ đã được thực hiện tại bệnh viện VA ở New England. Như một công cụ sàng lọc duy nhất, RASS hiệu chỉnh có độ nhạy 64% và độ đặc hiệu 93% đối với mê sảng. Khi đánh giá nhiều lần nối tiếp nhau, độ nhạy tăng lên 85%. Do đó, điểm RASS hiệu chỉnh nên được cân nhắc để sàng lọc mê sảng hàng ngày [34]. Sau khi đánh giá cả nhận thức và mức độ nhận thức, nếu cả hai được phát hiện là bình thường, thì bác sĩ có thể ghi lại “tình trạng tâm thần bình thường”. Nếu bệnh nhân bị suy giảm nhận thức hoặc mức độ ý thức, nên đánh giá thêm. Nên cố gắng xác định thời gian khởi phát của các triệu chứng với tất cả các nguồn sẵn có, bao gồm gia đình, bạn bè, người chăm sóc và bác sĩ gia đình [35]. Đánh giá chức năng Đánh giá chức năng của bệnh nhân cao tuổi bao gồm những thứ như ADL, khả năng vận động, continence (kiểm soát đại tiểu tiện) và suy giảm thính và thị lực. Một đánh giá lão khoa phức tạp có thể là cần thiết nhưng không thực tế trong ED. Các công cụ đơn giản đã được phát triển để hỗ trợ bác sĩ cấp cứu trong việc nhanh chóng xác định các khiếm khuyết chức năng. Khả năng thực hiện ADL phù hợp với đánh giá chung ở bệnh nhân cao tuổi và xác định mục tiêu chăm sóc. Ví dụ về các ADL tự chăm sóc cơ bản bao gồm mặc quần áo, sử dụng nhà vệ sinh và đi bộ. Các ADL thông qua công cụ (instrumental ADLs) đánh giá chức năng điều hành, các ADL cấp cao hơn cần thiết cho chức năng trong cộng đồng. Ví dụ bao gồm lái xe, mua sắm và thanh toán hóa đơn [36]. Một số ADL cơ bản và bằng công cụ có thể góp phần cho những lần vào ED. Sự suy giảm các ADL liên quan đến vận động như khả năng mặc quần áo, di chuyển, đi Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 24 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
  • 27. bộ (ADL cơ bản) và vận chuyển, mua sắm, chuẩn bị bữa ăn và làm việc nhà (ADL thông qua công cụ) đã được chứng minh là góp phần vào các lần vào ED ở bệnh nhân lớn tuổi [37]. Khi xác định suy giảm khả năng thực hiện ADL, những bệnh nhân này có nguy cơ té ngã cao hơn và có nhiều khả năng cần vào một cơ sở điều dưỡng lành nghề [38]. Khả năng vận động được xác định bởi dáng đi, sự cân bằng, khả năng di chuyển và chức năng khớp [39]. Thử nghiệm “Get Up and Go” Test là một cách tiếp cận thực tế để đánh giá dáng đi ở người cao tuổi. Điều này bao gồm việc hướng dẫn bệnh nhân đứng dậy, đứng yên, đi về phía trước, quay lại, bước trở lại ghế và ngồi xuống. Không có điểm liên quan đến test này; test được coi là bất thường nếu bệnh nhân xuất hiện nguy cơ té ngã bất cứ lúc nào trong quá trình test [40]. Suy giảm thị lực và thính lực có liên quan đến nguy cơ té ngã đáng kể [41]. Mất dần thị lực và thính lực có thể dẫn đến suy giảm khả năng thực hiện các ADL cơ bản và nâng cao. Mặc dù nhìn chung vượt ra ngoài phạm vi thực hành ED, trong một số trường hợp, bệnh nhân nên được kiểm tra sự khó khăn khi nhìn và nghe tại ED và được chuyển đến chuyên khoa kiểm tra khi có chỉ định. Hội chứng lão khoa dễ bị tổn thương (the geriatric syndrome of frailty) liên quan đến suy giảm chức năng và được đặc trưng bởi sụt cân, mệt mỏi, giảm sức cơ, giảm hoạt động thể chất và giảm tốc độ đi bộ [42]. Tính dễ bị tổn thương có liên quan đến việc tăng nguy cơ vào ED, nhập viện, tàn tật và tử vong [43]. Đánh giá xã hội Đánh giá xã hội của một bệnh nhân là quan trọng để đưa ra quyết định bố trí nhập viện. Có được thông tin quan trọng sớm có thể làm cho bác sĩ cấp cứu hiệu quả hơn bằng cách tránh xuất viện không phù hợp và chủ động giải quyết các mối quan tâm. Các câu hỏi quan trọng bao gồm những điều sau đây: Bệnh nhân có bạn bè hoặc gia đình gần đó có thể cung cấp hỗ trợ ADL không? Những người này thỉnh thoảng sẽ có mặt, hàng ngày hay 24/7? Bệnh nhân có sử dụng bất kỳ thiết bị hỗ trợ nào, như máy tập đi bộ hay gậy không? Có bắt buộc phải sử dụng các bậc thang trong nhà, hoặc phòng ngủ, phòng tắm và nhà bếp đều nằm trên một tầng không? Nếu bệnh nhân được gửi về nhà với một người đi bộ, hành lang có đủ rộng cho người đi bộ không? Đặt các loại câu hỏi này cho bệnh nhân và gia đình sẽ giúp xác định xem môi trường gia đình có phù hợp không và có thể phát hiện ra những khó khăn tiềm ẩn mà bệnh nhân hoặc gia đình chưa từng xem xét trước đây. Trong một thử nghiệm được thực hiện để nghiên cứu hiệu quả của việc phân phối thông tin phòng ngừa té ngã cho bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên, đã Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 25 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
  • 28. gợi ý rằng ngay cả cuộc thảo luận tối thiểu về phòng ngừa té ngã có thể dẫn đến sửa đổi nhà cửa [44]. Phần lớn của các cuộc thảo luận trong trường hợp này liên quan đến việc thiết lập các mục tiêu chăm sóc và điều trị theo mong muốn. Đây có thể là một khía cạnh tốn thời gian và thách thức trong quản lý bệnh nhân cao tuổi, nhưng đây cũng có thể là một khía cạnh có lợi và bổ ích. Nếu những cuộc thảo luận khó khăn này có thể diễn ra sớm, thì mục tiêu chăm sóc bệnh nhân có thể được thiết lập và trong nhiều trường hợp, bệnh nhân có thể tránh được các xét nghiệm không cần thiết, gánh nặng tài chính và nhập viện không phù hợp. Cần xác định xem bệnh nhân có khả năng ra quyết định hay không, và nếu không, hãy xác định một người ra quyết định thay thế. Pháp luật các nước/bang khác nhau về vấn đề này. Khi sử dụng người ra quyết định thay thế, bác sĩ cấp cứu và người ra quyết định thay thế hành động theo phán quyết thay thế. Nói cách khác, người ra quyết định thay thế nên đưa ra quyết định dựa trên những gì bệnh nhân muốn, chứ không phải những gì họ muốn. Chỉ khi không biết mong muốn của bệnh nhân, người ra quyết định mới quyết định điều gì sẽ là lợi ích tốt nhất cho bệnh nhân [45]. Bác sĩ cấp cứu có thể hỗ trợ người ra quyết định thay thế sử dụng phán đoán thay thế thay vì mối quan tâm nhất bằng cách đặt các câu hỏi như: “Bệnh nhân muốn chúng ta làm gì trong tình huống này” thay vì “Bạn muốn chúng tôi làm gì”. Section IV: Quyết định lâm sàng • Đánh giá chung cho bệnh nhân cao tuổi trong ED là duy nhất và cần được chú ý đặc biệt. • Mỗi bệnh nhân lớn tuổi nên có đánh giá về tình trạng y tế, nhận thức, chức năng và tình hình xã hội. • Việc xem xét kỹ lưỡng toàn bộ các dấu hiệu sống là rất quan trọng. • Hãy chú ý đến danh sách thuốc của bệnh nhân, và nhận ra bất kỳ loại thuốc mới thêm vào hoặc đã loại bỏ gần đây. • Hiệp hội The Geriatric Emergency Medicine Task Force khuyến nghị đánh giá tình trạng tâm thần của tất cả các bệnh nhân cao tuổi vào ED. • SIS và O3DY là các test sàng lọc nhạy cảm, nhanh chóng và dễ dàng để bác sĩ ghi nhớ và chấm điểm. • Đánh giá chức năng của bệnh nhân cao tuổi nên bao gồm những thứ như ADL, khả năng vận động, khả năng kiểm soát đại tiểu tiện, sự suy giảm thính lực và thị lực. • Mục tiêu cuối cùng của chăm sóc là quản lý bệnh nhân cao tuổi, sử dụng phán đoán thay thế hoặc như bệnh nhân mong muốn. References 1 Siebens, H. (2005) The domain management model – a tool for Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 26 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
  • 29. teaching and management of older adults in emergency departments. Acad. Emerg. Med., 12 (2), 162–168. 2 Sanders, A.B. and Force S for AEM (U S) GEMT (1996) Emergency Care of the Elder Person, Beverly Cracom Publications, 328 p. 3 Kaufman, D.W., Kelly, J.P., Rosenberg, L. et al. (2002) Recent patterns of medication use in the ambulatory adult population of the United States: the Slone survey. J. Am. Med. Assoc., 287 (3), 337–344. 4 Halter, J., Ouslander, J., Tinetti, M. et al. (2009) Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology, 6th end edn, McGraw-Hill Professional, New York, 1760 p. 5 Budnitz, D.S., Lovegrove, M.C., Shehab, N., and Richards, C.L. (2011) Emergency hospitalizations for adverse drug events in older Americans. N. Engl. J. Med., 365 (21), 2002–2012. 6 American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel (2012) American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J. Am. Geriatr. Soc., 60 (4), 616–631. 7 Narang, A.T. and Sikka, R. (2006) Resuscitation of the elderly. Emerg. Med. Clin. North Am., 24 (2), 261– 272,v. 8 Chester, J.G. and Rudolph, J.L. (2011) Vital signs in older patients: age-related changes. J. Am. Med. Dir. Assoc., 12 (5), 337–343. 9 Gupta, V. and Lipsitz, L.A. (2007) Orthostatic hypoten-sion in the elderly: diagnosis and treatment. Am. J. Med., 120 (10), 841–847. 10 Cheitlin, M.D. (2003) Cardiovascular physiology-changes with aging. Am. J. Geriatr. Cardiol., 12 (1), 9–13. 11Pavri, B.B. and Ho, R.T. (2003) Syncope. Identifying car-diac causes in older patients. Geriatrics, 58 (5), 26– 31; quiz 32. 12Douglas, G., Nicol, E.F., and Robertson, C. (2013) Macleod’s Clinical Examination, Churchill Livingstone Elsevier, Edinburgh. 13American College of Emergency Medicine (2004) Geri-atric Emergency Medicine, 1st edn (eds S. Meldon, O.J. Ma, and R. Woolard), McGraw-Hill, Health Professions Division, New York, 585 p. 14Pedone, C., Bellia, V., Sorino, C. et al. (2010) Prognostic significance of surrogate measures for forced vital Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 27 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
  • 30. capac-ity in an elderly population. J. Am. Med. Dir. Assoc., 11 (8), 598–604. 15Farley, H., Zubrow, M.T., Gies, J. et al. (2010) Emer-gency department tachypnea predicts transfer to a higher level of care in the first 24 hours after ED admission. Acad. Emerg. Med., 17 (7), 718–722. 16Fieselmann, J.F., Hendryx, M.S., Helms, C.M., and Wakefield, D.S. (1993) Respiratory rate predicts car- diopulmonary arrest for internal medicine inpatients. J. Gen. Intern. Med., 8 (7), 354–360. 17Shapiro, N.I., Wolfe, R.E., Moore, R.B. et al. (2003) Mortality in Emergency Department Sepsis (MEDS) score: a prospectively derived and validated clinical prediction rule. Crit. Care Med., 31 (3), 670–675. 18Caterino, J.M., Kulchycki, L.K., Fischer, C.M. et al. (2009) Risk factors for death in elderly emergency department patients with suspected infection. J. Am. Geriatr. Soc., 57 (7), 1184–1190. 19Valdez-Lowe, C., Ghareeb, S.A., and Artinian, N.T. (2009) Pulse oximetry in adults. Am. J. Nurs., 109 (6), 52–59; quiz 60. 20Gomolin, I.H., Lester, P., and Pollack, S. (2007) Older is colder: observations on body temperature among nursing home subjects. J. Am. Med. Dir. Assoc., 8 (5), 335–337. 21Ball, J. (2015) Seidel’s Guide to Physical Examination, 8th edn, Elsevier/Mosby, St. Louis, MO. 22Castle, S.C., Norman, D.C., Yeh, M. et al. (1991) Fever response in elderly nursing home residents: are the older truly colder? J. Am. Geriatr. Soc., 39 (9), 853–857. 23Castle, S.C. (2000) Clinical relevance of age-related immune dysfunction. Clin. Infect. Dis., 31 (2), 578–585. 24Kane, R.L., Ouslander, J.G., and Abrass, I.B. (1999) Essentials of Clinical Geriatrics, McGraw-Hill, Health Professions Division, New York. 25Miller, A., Green, M., and Robinson, D. (1983) Sim-ple rule for calculating normal erythrocyte sedimenta-tion rate. Br. Med. J. (Clin. Res. Ed), 286 (6361), 266. 26Levey, A.S., Stevens, L.A., Schmid, C.H. et al. (2009) A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann. Intern. Med., 150 (9), 604–612. Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 28 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
  • 31. 27Righini, M., Van Es, J., Den Exter, P.L. et al. (2014) Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pul-monary embolism: the ADJUST-PE study. J. Am. Med. Assoc., 311 (11), 1117–1124. 28Samaras, N., Chevalley, T., Samaras, D., and Gold, G. (2010) Older patients in the emergency department: a review. Ann. Emerg. Med., 56 (3), 261–269. 29 Wilber, S.T., Lofgren, S.D., Mager, T.G. et al. (2005) An evaluation of two screening tools for cognitive impairment in older emergency department patients. Acad. Emerg. Med., 12 (7), 612–616. 30Callahan, C.M., Unverzagt, F.W., Hui, S.L. et al. (2002) Six-item screener to identify cognitive impairment among potential subjects for clinical research. Med. Care, 40 (9), 771–781. 31Wilber, S.T., Carpenter, C.R., and Hustey, F.M. (2008) The Six-Item Screener to detect cognitive impairment in older emergency department patients. Acad. Emerg. Med., 15 (7), 613–616. 32Carpenter, C.R., Bassett, E.R., Fischer, G.M. et al. (2011) Four sensitive screening tools to detect cognitive dysfunction in geriatric emergency department patients: brief Alzheimer‟s Screen, Short Blessed Test, Ottawa 3DY, and the caregiver-completed AD8. Acad. Emerg. Med., 18 (4), 374– 384. 33Monette, J., Galbaud du Fort, G., Fung, S.H. et al. (2001) Evaluation of the Confusion Assessment Method (CAM) as a screening tool for delirium in the emergency room. Gen. Hosp. Psychiatry., 23 (1), 20–25. 34Chester, J.G., Beth Harrington, M., Rudolph, J.L., and VA Delirium Working Group (2012) Serial administra-tion of a modified Richmond Agitation and Sedation Scale for delirium screening. J. Hosp. Med., 7 (5), 450–453. 35Wilber, S.T. (2006) Altered mental status in older emergency department patients. Emerg. Med. Clin. North Am., 24 (2), 299–316, vi. 36Lawton, M.P. and Brody, E.M. (1969) Assessment of older people: self- maintaining and instrumental activi-ties of daily living. Gerontologist, 9 (3), 179–186. 37Wilber, S.T., Frey, J.A., Poland, S.A. et al. (2012) Muscle strength, muscle mass, and muscle fatigue and their relationship with mobility-related activities of daily living in older emergency department patients. Ann. Emerg. Med., 60 (4), S29–S30. Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 29 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
  • 32. 38Robbins, A.S., Rubenstein, L.Z., Josephson, K.R. et al. (1989) Predictors of falls among elderly people. Results of two population-based studies. Arch. Intern. Med., 149 (7), 1628–1633. 39Tinetti, M.E. and Ginter, S.F. (1988) Identifying mobility dysfunctions in elderly patients. Standard neuromus- cular examination or direct assessment? J. Am. Med. Assoc., 259 (8), 1190– 1193. 40Mathias, S., Nayak, U.S., and Isaacs, B. (1986) Balance in elderly patients: the “get-up and go” test. Arch. Phys. Med. Rehabil., 67 (6), 387–389. 41Tinetti, M.E., Inouye, S.K., Gill, T.M., and Doucette, J.T. (1995) Shared risk factors for falls, incontinence, and functional dependence. Unifying the approach to geriatric syndromes. J. Am. Med. Assoc., 273 (17), 1348–1353. 42Robertson, D.A., Savva, G.M., and Kenny, R.A. (2013) Frailty and cognitive impairment – a review of the evi-dence and causal mechanisms. Ageing Res. Rev., 12 (4), 840–851. 43Stiffler, K.A., Finley, A., Midha, S., and Wilber, S.T. (2013) Frailty assessment in the emergency department. J. Emerg. Med., 45 (2), 291–298. 44Gerson, L.W., Camargo, C.A., and Wilber, S.T. (2005) Home modification to prevent falls by older ED patients. Am. J. Emerg. Med., 23 (3), 295–298. 45Combs, M.P., Rasinski, K.A., Yoon, J.D., and Curlin, F.A. (2013) Substituted judgment in principle and practice: a national physician survey. Mayo Clin. Proc., 88 (7), 666–673. Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 30 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
  • 33. Chương 2: Thay đổi sinh lý theo sự lão hóa Kate D. Zimmerman1 & Robert S. Anderson, Jr.2 1 Department of Emergency Medicine, Maine Medical Center, Portland, ME, USA 2 Departments of Emergency Medicine and Internal Medicine and Division of Geriatric Medicine, Tufts University School of Medicine, Maine Medical Center, Portland, ME, USA Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 31 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
  • 34. Section I: Case lâm sàng Một BN nữ 85 tuổi bị mất trí tiến triển, từ nhà vào viện với gia đình vì những than phiền không cụ thể về suy giảm chức năng từ tuần trước. Bà ấy đi lại được với sự hỗ trợ nhỏ. Bà ấy thường ân cần và thân mật. Gia đình lưu ý rằng trong tuần trước, bà đã cần mức độ hỗ trợ cao hơn, ngủ nhiều hơn, không thân mật và ăn ít hơn. Gia đình không ghi nhận ho, đau bụng, đau ngực, tiêu chảy, ngã hoặc phát ban. Họ đo nhiệt độ miệng là 37,2o C (99, o F) vào một ngày trước. Tiền sử đáng chú ý là tăng huyết áp và tăng lipid máu. Với độ tuổi và chứng mất trí của bà, một quyết định đã được đưa ra là giảm thuốc 6 tháng trước đó. Thuốc hiện tại của cô là aspirin và khi cần thiết. Khi thăm khám, nhiệt độ miệng của bà là 37,3o C (99,1o F), huyết áp nằm ngửa là 105/60 mmHg và nhịp tim là 80 nhịp/phút. Khi đứng, huyết áp của bà là 95/50 mmHg và nhịp tim 110 nhịp/phút. Nhịp thở là 22 nhịp/phút. với SpO2 93% ở không khí phòng. Bà ấy đã có thể làm theo mệnh lệnh và chú ý. Bà không thể đứng mà không có sự trợ giúp. Kiểm tra phổi, tim và bụng không có gì đáng lưu ý. Bà bị khô vùng nách, sức căng da kém và niêm mạc khô. Các XN bao gồm CBC, CMP, và UA. Đáng lưu ý gồm giảm bạch cầu, tăng BUN và creatinine, tỷ trọng nước tiểu là 1.030, tăng bạch cầu và nitrite dương tính, và thỉnh thoảng có vi khuẩn trong nước tiểu. Với SpO2 như trên, sốt nhiệt độ thấp và nhịp thở tăng, BN đã được chụp X quang ngực cho thấy thâm nhiễm thùy giữa phải. Section II: Thảo luận case Peter Rosen: Rob, đây là một trường hợp hấp dẫn liên quan đến sự siêng năng của gia đình đã quản lý bệnh nhân cao tuổi này ở nhà lâu hơn nhiều so với hầu hết các gia đình khác. Thay vì một vấn đề về sinh lý của sự lão hóa, tôi đã tự hỏi liệu đây có phải là một trường hợp đạo đức hay không bởi vì thực tế là chúng ta có một bệnh nhân sa sút tuệ mà trí nhớ của BN vốn không ổn định và giờ đang bắt đầu tệ hơn. Tôi nghĩ rằng gia đình đã giải quyết một số vấn đề về việc hỗ trợ y tế cho bà ấy đến mức nào. Nhưng rõ ràng là họ không đồng ý với việc bà ấy trở nên tồi tệ hơn. Tôi thấy rằng, một lần nữa, điều thú vị là biểu hiện của bệnh nhân khi đến khoa cấp cứu (ED) trái ngược với bác sĩ gia đình. Có lẽ bạn có thể thảo luận về lý do tại sao họ vào ED, và một số vấn đề đạo đức về cách bạn xác định “sự điều trị không vì hiệu quả/lợi ích” (futility) ở một bệnh nhân mất trí nhớ. Rob Anderson: Peter, quan điểm của bạn rất thú vị vì trường hợp này được dự định để vẽ một bức tranh về một BN nữ mắc chứng sa sút trí tuệ - người thường ân cần Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 32 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
  • 35. và tương tác với gia đình bà. Bà ấy là một người phụ nữ mà cuộc sống của bà rất có giá trị với chính bà, gia đình bà, và người điều trị bệnh nhiễm trùng cấp tính với rất nhiều tình cảm. Điều này trái ngược với những người bị sa sút trí tuệ giai đoạn cuối - những người không còn khả năng giao tiếp, không còn cơ động và việc điều trị một bệnh nhiễm trùng nào đó có thể cần phải được tranh luận. PR: Bạn phải đánh giá các quyết định của mình về tính vô ích (futility) ở một mức độ nào đó của những gì bạn đang bắt đầu, và điều đó không may dẫn đến những lỗi chủ quan. Những chất lượng cuộc sống mà chúng ta không đặc biệt muốn cho bản thân mình, chúng ta cũng cho rằng người khác cũng không muốn, tuy nhiên, như bạn đã chỉ ra, đây là một gia đình có một số tương tác tích cực với bệnh nhân này và muốn giữ gìn nó. Do đó, các quyết định là có vô ích (futility) hay không sẽ được đưa ra bởi gia đình, không nhất thiết là từ một mình bệnh nhân. Ngoài ra, bạn có thảo luận gì không, bạn có nghĩ cung cấp một số mức độ chăm sóc giảm nhẹ, điều trị nhiễm trùng không? RA: Đó là một câu hỏi rất phức tạp, tôi không chắc mình có câu trả lời. Một số người cảm thấy kháng sinh có thể là điều trị giảm nhẹ để điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu. Quyết định sử dụng hay không sử dụng kháng sinh được đưa ra trong mẫu đơn Physician Orders for Life Sustaining Treatment, hoặc POLST. Trong bối cảnh chính xác, sẽ là lý tưởng khi bắt đầu cuộc thảo luận với gia đình trước vấn đề cấp tính. Tôi nghĩ rằng quyết định nên được đưa ra tùy từng trường hợp riêng biệt. Amal Mattu: Tôi chỉ muốn nói thêm rằng, trước hết, tôi đồng ý với những gì bạn nói rằng tùy theo từng trường hợp. Tình trạng vốn có/trước đó của bệnh nhân là gì – tình trạng mà bạn hy vọng sẽ đưa họ trở lại đó và điều này cũng tạo ra sự khác biệt về loại nhiễm trùng mà bạn đang điều trị. Nếu bệnh nhân có chất lượng cuộc sống hợp lý, tất nhiên là rất chủ quan, nhưng gia đình hài lòng với điều đó và bạn nghĩ rằng đây là một bệnh nhiễm trùng sẽ hợp lý để điều trị, thì tôi nghĩ rằng bạn nên cố gắng hết mình. Mặt khác, nếu bệnh nhân bị nhiễm trùng nặng và bạn nghĩ rằng cơ hội đưa bệnh nhân trở lại tình trạng vốn có là rất thấp, thì có lẽ bạn muốn điều trị bằng mọi cách, nhưng tôi nghĩ rằng bạn nên tập trung hơn vào việc giữ cho bệnh nhân càng thoải mái càng tốt. Trong trường hợp cụ thể này, có vẻ như bệnh nhân bị viêm phổi thùy và bệnh nhân không có vẻ gì là nhiễm độc. Chúng ta có thể nói về một số cạm bẫy liên quan đến những dấu hiệu sinh tồn nhìn có vẻ tương đối bình thường này, tuy nhiên, bệnh nhân không có vẻ gì là nhiễm độc. PR: Maura, viêm phổi đã được gọi là một người bạn cũ. Tôi nghĩ rằng ngay cả trong những trường hợp sa sút trí tuệ nghiêm trọng, nhiễm trùng đường tiết niệu và viêm Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 33 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"
  • 36. phổi vẫn đáng để điều trị vì chúng rõ ràng làm xấu đi tình trạng tâm thần. Bạn cảm thấy thế nào về những vấn đề đó? Maura Kennedy: Tôi hoàn toàn đồng ý. Tôi đồng tình với cả Amal và Rob về phổ bệnh của sa sút trí tuệ. Bệnh nhân này bình thường đi lại được với sự trợ giúp nhỏ, nên có vẻ như bà ấy có mức độ chức năng cao hơn so với nhiều bệnh nhân lớn tuổi khác. Dấu hiệu sinh tồn của bà ấy cho thấy thở nhanh và thiếu oxy. Tôi sẽ cho rằng bà ấy không thoải mái khi bị nhiễm trùng này và tôi nghĩ việc điều trị cho bệnh nhân này bằng kháng sinh để cố gắng cải thiện triệu chứng của bà là điều hoàn toàn phù hợp và hy vọng sẽ đưa bà ấy trở lại mức độ hoạt động trước đó. Mặc dù hiện tại bà có chú ý, vì vậy có thể chưa mê sảng, việc điều trị chậm trễ có thể khiến bà trở nên mê sảng, và chắc chắn điều đó có thể làm giảm chất lượng cuộc sống của bà nhiều hơn. PR: Rob, đây là một bệnh nhân mà ban đầu tôi không có xu hướng nhập vào ICU và tôi đoán hầu hết các ICU sẽ không nhận bà ấy mặc dù bà ấy có lẽ là bệnh nhân được hưởng lợi nhiều nhất từ việc chăm sóc tích cực cho nhiễm trùng này trước khi bà ấy xấu đi. Bạn có cân nhắc điều trị một bệnh nhân như thế này tại nhà để cố gắng tránh một số tác động tiêu cực của việc nhập viện như mê sảng? RA: Tôi nghĩ rằng đó là một câu hỏi và điểm thảo luận tuyệt vời bởi vì và chúng ta nên luôn luôn tự hỏi mình rằng “điều gì là tốt nhất cho người này?” Bà ấy có thể vào viện và bị mê sảng rồi được cho về nhà và sau đó có khả năng tồi tệ đi (mất bù). Tôi nghĩ rằng nó cũng dựa trên các nguồn lực mà bạn có trong tay, sự ưu tiên của gia đình và khả năng theo dõi với PCP. Chúng tôi có một chương trình y tá tại nhà rất khỏe mạnh ở Maine, vì vậy BN này có thể có một y tá đến thăm tại nhà vào ngày hôm sau để kiểm tra SpO2 của bà ấy và xem bà ấy như thế nào. Thảo luận với gia đình là tối quan trọng và nên hướng dẫn quyết định cuối cùng. PR: Maura, bạn đã đưa ra những điểm rất hữu ích trong các cuộc thảo luận về trường hợp trước đây về xã hội học của bệnh nhân cao tuổi tại nhà. Bạn có thể thảo luận một chút về điểm mà bạn nghĩ rằng một người như thế này có lẽ sẽ tốt hơn nếu không ở bên gia đình, nhưng cần phải được hỗ trợ trong cuộc sống? Gia đình đã làm một công việc tuyệt vời với bà ấy, và tôi không biết liệu có ai đó ở đây có khả năng ở nhà với bà ấy, nhưng tại thời điểm nào bạn nghĩ cả bệnh nhân và gia đình sẽ được hưởng lợi từ chương trình hỗ trợ cuộc sống, giả sử rằng nó sẵn có và tài chính cho phép? MK: Ngoài bệnh cấp tính hoặc liên quan đến bệnh cấp tính, chúng ta phải đối phó với? PR: Cũng có thể bị kích phát bởi bệnh cấp tính, nhưng tôi nghĩ nhiều hơn bất Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 34 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa"