เอกสารประกอบการประชุม Controversial in asthma (20 22 mar 2016) final

Controversial Issues
in Asthma 2016

ก
เอกสารประกอบการประชุมวิชาการประจาปี 2559 สมาคมสภาองค์กรโรคหืดแห่งประเทศไทย
สารบัญ
1. ร่างแนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคหืดในประเทศไทยสาหรับผู้ใหญ่ พ.ศ. 2559 …………….. 1
2. Asthma: Year in Review 2016 …………………………………………………………………….… 43
มนะพล กุลปราณีต
3. บทบาทของ Omalizumab ในการรักษาโรคหืด (Anti-IgE in Severe Allergic Asthma)………..... 51
ธีระศักดิ์ แก้วอมตวงศ์
4. การวินิจฉัยและรักษากลุ่มอาการหืดร่วมกับปอดอุดกั้นเรื้อรัง …………………………………... 67
(Diagnosis and treatments of Asthma-COPD Overlap Syndrome: ACOS)
ธีระศักดิ์ แก้วอมตวงศ์ / สมเกียรติ วงษ์ทิม
5. การวินิจฉัยโรคหืดในเด็กก่อนวัยเรียนที่มีอาการหายใจเสียงวี้ด ………………………………… 87
(Preschool wheezing: which one is asthma?)
นิภาศิริ วรปาณิ
6. Small airway diseases in asthma: Is it really that small? ………………………………………... 99
กิตติพงศ์ มณีโชติสุวรรณ
7. การบาบัดทางอิมมูนต่อสารก่อภูมิแพ้จาเพาะสาหรับโรคหืดในเด็ก …………………………... 117
(Allergen-specific immunotherapy for childhood asthma)
ต้นกล้า พลางกูร / อรพรรณ โพชนุกูล
8. ไซนัสอักเสบ สาคัญหรือไม่ในการดูแลผู้ป่วยโรคหืด ……………………………………………. 129
(Rhinosinusitis: Is it important in asthma management?)
ปารยะ อาศนะเสน

ข
สารบัญ
9. ร่างข้อแนะนาการปฏิบัติการรักษาผู้ป่วยไอเรื้อรังในผู้ใหญ่แห่งประเทศไทย พ.ศ. 2558 …….151
ประภาพร พรสุริยะศักดิ์
10. การดูแลและรักษาผู้ป่วยภาวะหืดกาเริบเฉียบพลันที่ห้องฉุกเฉิน ………………………………179
(Acute asthma management: What’s new in 2015-16)
กัมพล อานวยพัฒนพล
11. การป้ องกันการเกิดโรคหืดในเด็ก …………………………………………………………………..191
(Asthma prevention in children: is it possible?)
สมบูรณ์ จันทร์สกุลพร
12. Chronic Eosinophilic Pneumonia ………………………………………………………………….. 201
อภิชาติ โซ่เงิน
13. การวินิจฉัยและรักษา difficult severe asthma …………………………………………………… 215

1
Controversial Issues in Asthma 2016
ร่างแนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคหืดในประเทศไทย
สาหรับผู้ใหญ่ พ.ศ. 2559
คาชี้แจงน้าหนักคาแนะนาและคุณภาพหลักฐาน
น้าหนักคาแนะนา (Strength of Recommendation)
น้าหนักคาแนะนา ++ หมายถึง ความมั่นใจของคาแนะนาให้ทาอยู่ในระดับสูง เพราะมาตรการดังกล่าวมี
ประโยชน์อย่างยิ่งต่อผู้ป่วย และคุ้มค่า (cost effective) “ควรทา”
น้าหนักคาแนะนา + หมายถึง ความมั่นใจของคาแนะนาให้ทาอยู่ในระดับปานกลาง เนื่องจากมาตรการ
ดังกล่าวอาจมีประโยชน์ต่อผู้ป่วย และอาจคุ้มค่าในภาวะจาเพาะ “น่าทา”
น้าหนักคาแนะนา +/- หมายถึง ความมั่นใจยังไม่เพียงพอในการให้คาแนะนา เนื่องจากมาตรการดังกล่าวยัง
มีหลักฐานไม่เพียงพอในการสนับสนุนหรือคัดค้านว่าอาจมีหรืออาจ ไม่มีประโยชนต่อผู้ป่วยและอาจไม่คุ้มค่า
แต่ไม่ก่อให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วยเพิ่มขึ้น ดังนั้นการตัดสินใจกระทาขึ้นอยู่กับปัจจัยอื่น ๆ “อาจทาหรือไม่ทา”
น้าหนักคาแนะนา - หมายถึง ความมั่นใจของคาแนะนาห้ามทา อยู่ในระดับปานกลาง เนื่องจากมาตรการ
ดังกล่าวไม่มีประโยชน์ต่อผู้ป่วยและไม่คุ้มค่า หากไม่จาเป็น “ไม่น่าทา”
น้าหนักคาแนะนา - - หมายถึง ความมั่นใจของคาแนะนาห้ามทาอยู่ในระดับสูง เพราะมาตรการดังกล่าวอาจ
เกิดโทษหรือก่อให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย “ไม่ควรทา”
คุณภาพหลักฐาน (Quality of Evidence)
คุณภาพหลักฐานระดับ 1 หมายถึง หลักฐานที่ได้จาก
1.1 การทบทวนแบบมีระบบ (systematic review) จากการศึกษาแบบกลุ่ม สุ่มตัวอย่าง-ควบคุม
(randomize-controlled clinical trials) หรือ
1.2 การศึกษาแบบกลุ่มสุ่มตัวอย่าง-ควบคุมที่มีคุณภาพดีเยี่ยม อย่างน้อย 1 ฉบับ (a well-designed
randomize -controlled clinical trial)
2.1 การทบทวนแบบมีระบบของการศึกษาควบคุมแต่ไม่ได้สุ่มตัวอย่าง (non-randomized controlled
clinical trials) หรือ

2
2.2 การศึกษาควบคุมแต่ไม่สุ่มตัวอย่างที่มีคุณภาพดีเยี่ยม (well-designed, non- randomized
controlled clinical trial) หรือ
2.3 หลักฐานจากรายงานการศึกษาตามแผนติดตามเหตุไปหาผล (cohort) หรือ การศึกษาวิเคราะห์
ควบคุมกรณีย้อนหลัง (case control analytic studies) ที่ได้รับการออกแบบวิจัยเป็นอย่างดี ซึ่งมาจากสถาบัน
หรือกลุ่มวิจัยมากกว่าหนึ่งแห่ง/กลุ่ม หรือ
2.4 หลักฐานจากพหุกาลานุกรม (multiple time series) ซึ่งมีหรือไม่มี มาตรการดาเนินการ หรือหลักฐาน
ที่ได้จากการวิจัยทางคลินิกรูปแบบอื่นหรือทดลองแบบไม่มีการควบคุม ซึ่งมีผลประจักษ์ถึงประโยชน์หรือโทษ
จากการปฏิบัติมาตรการที่เด่นชัดมาก เช่น ผลของการนายาเพ็นนิซิลินมาใช้ในราว พ.ศ. 2480 จะได้รับการจัด
อยู่ในหลักฐานประเภทนี้
3.1 การศึกษาพรรณนา (descriptive studies) หรือ
3.2 การศึกษาควบคุมที่มีคุณภาพพอใช้ (fair-designed, controlled clinical trial)
4.1 รายงานของคณะกรรมการผู้เชี่ยวชาญ ประกอบกับความเห็นพ้องหรือฉันทามติ (consensus) ของ
คณะผู้เชี่ยวชาญบนพื้นฐานประสบการณ์ทางคลินิก หรือ
4.2 รายงานอนุกรมผู้ป่วยจากการศึกษาในประชากรต่างกลุ่ม และคณะผู้ศึกษาต่างคณะอย่างน้อย 2
ฉบับรายงาน หรือความเห็นที่ไม่ได้ผ่านการวิเคราะห์แบบมีระบบ เช่น เกร็ดรายงานผู้ป่ วยเฉพาะราย
(anecdotal report)ความเห็นของผู้เชี่ยวชาญเฉพาะราย จะไม่ได้รับการพิจารณาว่าเป็นหลักฐานที่มีคุณภาพ
ในการจัดทาแนวทางเวชปฏิบัตินี้

3
นิยามของโรคหืด
โรคหืดเป็นโรคที่มีอาการหลากหลาย (heterogeneus disease) มีลักษณะการอักเสบเรื้อรังของ
หลอดลม ผู้ป่วยมีประวัติอาการทางเดินหายใจ ได้แก่ หายใจเสียงหวีด หอบเหนื่อย แน่นหน้าอกและอาการไอ
โดยอาการผู้ป่วยมีการเปลี่ยนแปลงได้หลายรูปแบบ ในด้านเวลาการดาเนินโรคและระดับความรุนแรงร่วมกับ
การตรวจพบการแปรปรวนของการอุดกั้นการไหลของลมในช่วงขาออก (variable expiratory airflow
limitation) และอาการอาจกาเริบ หรือกลับเป็นซ้าๆ ได้
ลักษณะทั่วไปของโรคหืด
โรคหืดพบได้บ่อยประมาณร้อยละ 7 ของประเทศไทย2
(น้าหนักคาแนะนา +) ผู้ป่วยมีอาการแปรปรวน
(variable symptoms) เช่น การหายใจเสียงหวีด เหนื่อยง่าย แน่นหน้าอก หรือไอ ร่วมกับ variable expiratory
airflow limitation โดยที่อาการและการอุดกั้นหลอดลม (airflow limitation) สามารถถูกกระตุ้นโดยการออก
กาลังกาย สัมผัสสารก่อภูมิแพ้หรือสารก่อระคายเคือง การเปลี่ยนแปลงสภาพอากาศ การติดเชื้อทางเดิน
หายใจ เป็นต้น โรคหืดมีลักษณะหลอดลมไวผิดปกติ (airway hyper-responsiveness) ต่อสารก่อภูมิแพ้ หรือ
สารที่ทาให้เกิดการระคายเคือง ทาให้เกิดการอักเสบเรื้อรังหลอดลมอย่างต่อเนื่องแม้ผู้ป่วยไม่มีอาการ หรืออาจ
มีผลตรวจสมรรถภาพปอดที่ปกติได้และสามารถกลับมาควบคุมอาการให้ปกติได้ด้วยการรักษาที่เหมาะสม
อาการโรคหืดและ airflow limitation อาจหายเองได้หรือหายภายหลังให้ยารักษา และไม่มีอาการอีกเป็น
เวลานานหลายสัปดาห์หรือเป็นเดือน ผู้ป่วยบางรายมีอาการกาเริบ (exacerbation) รุนแรง อาจทาให้เสียชีวิต
ได้ มีผลกระทบต่อผู้ป่วยและสังคม1
การวินิจฉัยโรคหืด
การวินิจฉัยโรคหืดประกอบด้วย
1) อาการที่เข้าได้กับโรคหืด
2) มีหลักฐานการตรวจพบว่ามี variable expiratory airflow limitation เช่น ได้ยินเสียงหวีด ซึ่งไม่จาเพาะกับ
แค่ในโรคหืดเท่านั้น จึงควรส่งตรวจสไปโรเมตรีย์ (spirometry) เพื่อยืนยันการวินิจฉัยโรคหืดตั้งแต่ครั้งแรกที่
ผู้ป่วยมาพบแพทย์ เนื่องจากการส่งตรวจภายหลังผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยยาควบคุมอาการ (controller) แล้ว
จะเกิดความยุ่งยากในการแปลผล ในกรณีไม่สามารถทาการตรวจสไปโรเมตรีย์ได้ การตรวจ peak expiratory
flow (PEF) variability จะช่วยเพิ่มความแม่นยาในการวินิจฉัยมากขึ้น1
(น้าหนักคาแนะนา +, คุณภาพ
หลักฐานระดับ 4)

4
การซักประวัติ ลักษณะอาการทางระบบหายใจที่เข้าได้กับโรคหืด ถ้าผู้ป่วยมีอาการดังต่อไปนี้มีโอกาส
เป็นโรคหืด
 มีอาการมากกว่าหนึ่งอย่าง ได้แก่ หายใจเสียงหวีด เหนื่อย ไอ แน่นหน้าอก
 อาการแย่ลงช่วงกลางคืนหรือรุ่งเช้า
 อาการและความรุนแรงแปรปรวนตลอดระยะเวลา
 อาการหืดกระตุ้นโดยการติดเชื้อ ไข้หวัด ออกกาลังกาย สัมผัสสารก่อภูมิแพ้ การเปลี่ยนแปลงสภาพอากาศ
หัวเราะ หรือโดนสารระคายเคืองทางเดินหายใจ เช่น ควันรถยนต์ ควันทุกชนิด หรือกลิ่นแรง
ประวัติและประวัติครอบครัว ควรซักประวัติผู้ป่วยที่มีโอกาสเป็นโรคหืด ได้แก่ มีอาการระบบทางเดินหายใจ
ช่วงวัยเด็ก ประวัติภูมิแพ้จมูกหรือ ภูมิแพ้ผิวหนัง (eczema) ประวัติโรคหืดหรือภูมิแพ้ในครอบครัว แต่อย่างไรก็
ตามประวัติเหล่านี้ไม่จาเพาะเจาะจงสาหรับโรคหืด และไม่พบใน asthma phenotype ทุกคน ผู้ป่วยที่มีภูมิแพ้
จมูกหรือภูมิแพ้ผิวหนัง ควรซักประวัติทางระบบหายใจอย่างละเอียด เพื่อหาอาการของโรคหืดร่วมด้วย
การตรวจร่างกาย การตรวจร่างกายในผู้ป่วยโรคหืด ผลตรวจส่วนใหญ่จะปกติ การตรวจพบสิ่งผิดปกติที่พบ
บ่อย ได้แก่ ฟังเสียงหวีด ช่วงหายใจออก หรือหายใจออกแรงๆ ผู้ป่วยมีอาการโรคหืดกาเริบอย่างรุนแรง อาจจะ
ตรวจไม่พบเสียงหวีดเลยก็ได้ เนื่องจากการไหลของอากาศลดลงอย่างมาก แต่ควรตรวจพบอาการแสดงอื่นๆ
ของระบบหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน โดยเสียงหวีดสามารถตรวจพบได้ในผู้ป่วยที่มีภาวะ/โรคอื่นๆ ได้ดังนี้
COPD, upper airway obstruction, การติดเชื้อทางเดินหายใจ, tracheobronchomalacia หรือมีสิ่ง
แปลกปลอมอุดกั้นระบบทางเดินหายใจ ไม่ควรตรวจพบ crackles หรือ เสียงหวีดช่วงหายใจเข้า ควรตรวจดู
จมูกเพื่อดูลักษณะของ inferior turbinate และตรวจหาดูว่ามี nasal polyp ร่วมด้วยหรือไม่
บทบาทของการตรวจสมรรถภาพปอดในการประเมินโรคหืดและคาแนะนาการตรวจสมรรถภาพ
ปอด
การทดสอบสมรรถภาพปอดโดยสไปโรเมตรีย์ช่วยบ่งชี้ว่ามีการตีบของหลอดลม (airflow limitation)
แนะนาให้ทาในผู้ป่วยที่มีประวัติและการตรวจร่างกายที่สงสัยโรคหืดเพื่อวัตถุประสงค์ดังนี้
1) ยืนยันว่ามีภาวะหลอดลมตีบ และความรุนแรง
2) ประเมินว่ามีการตอบสนองต่อยาสูดขยายหลอดลม (reversibility) ก่อนการรักษา และ/หรือ มีการ
ตอบสนองต่อการใช้ยารักษาโรคหืดหรือไม่ (variable airflow limitation) โดยการยืนยันว่ามีภาวะหลอดลมตีบ
พิจารณาจากค่า FEV1/FVC มีค่าน้อยกว่า 0.75-0.8 ในผู้ใหญ่ที่มีอายุน้อยกว่า 60 ปี และการตอบสนองต่อยา

5
สูดขยายหลอดลม พิจารณาจากค่าสมรรถภาพปอด FEV1 เพิ่มขึ้นมากกว่า 200 ml และมากกว่าร้อยละ 12
หลังสูดยาขยายหลอดลมชนิดออกฤทธิ์เร็ว 15 นาที และ/หรือ หลังการได้ยาควบคุมอาการรักษาโรคหืดเป็น
เวลาอย่างน้อย 4 สัปดาห์3
ภาวะหลอดลมตีบ (variable airflow obstruction) ดังกล่าว สามารถตรวจได้โดยวิธี
อื่นๆ (alternative options) ได้แก่
1. การวัด peak expiratory flow (PEF) โดยการตอบสนองต่อยาสูดขยายหลอดลม
1.1 พิจารณาจากค่า PEF ที่เพิ่มขึ้นมากกว่า 60 L/min หรือเพิ่มขึ้นมากกว่าร้อยละ 20 หลังสูดยาขยาย
หลอดลมชนิดออกฤทธิ์เร็ว แต่การทดสอบด้วยการวัด PEF มีความเที่ยงตรงน้อยกว่าสไปโรเมตรีย์ (น้าหนัก
คาแนะนา +, คุณภาพหลักฐานระดับ 4)
1.2 การใช้ PEF เพื่อตรวจหาภาวะหลอดลมตีบที่มีความผันผวน โดยการวัด PEF ในช่วง 1-2 สัปดาห์
สามารถใช้ในการวินิจฉัยและประเมินโรคหืดได้ดีกว่า คนที่เป็นโรคหืดจะมีความผันผวนมากกว่าคนปกติ โดย
วัด PEF วันละ 2 ครั้ง ในขณะยังไม่ได้เริ่มการรักษา ผู้ป่วยที่ไม่ได้เป็นโรคหืดจะมีค่า PEF variable ได้ร้อยละ
5-9 ถ้าค่า PEF variable อยู่ระหว่างร้อยละ 9-20 จะให้การวินิจฉัยโรคหืดได้ต้องอาศัยการซักประวัติและตรวจ
ร่างกายที่เข้าได้กับโรคหืด ถ้าค่า PEF variability ได้มากกว่าร้อยละ 20 หรือ 10 วิธีการคานวณค่า PEFR
variability สามารถให้การวินิจฉัยโรคหืดได้ การคานวณค่า PEF variability อ่านในภาคผนวก (น้าหนัก
คาแนะนา ++, คุณภาพหลักฐานระดับ 1)
1.3 การวัดค่า PEF ที่เพิ่มขึ้นมากกว่าร้อยละ 20 หลังการรักษาด้วยยาควบคุมโรคหืดเป็นเวลา 4 สัปดาห์
(น้าหนักคาแนะนา +, คุณภาพหลักฐานระดับ 1)
2. ทดสอบความไวหลอดลม (airway hyper-responsiveness, AHR) แนะนาให้ทาในผู้ป่วยที่มีประวัติ
และการตรวจร่างกายที่สงสัยโรคหืดแต่การตรวจโดยสไปโรเมตรีย์ไม่พบความผิดปกติสามารถทาได้ด้วยการให้
สูดสารกระตุ้น ได้แก่ methacholine ที่ความเข้มข้นเริ่มจากน้อยไปมากและวัดค่าสมรรถภาพปอดภายหลังการ
สูดยาแต่ละความเข้มข้นว่ามีการลดลงของค่าสมรรถภาพปอด FEV1 มากกว่าร้อยละ 20 จาก baseline (PC20)
PC20 ต่ากว่า 1 mg/ml ถือว่าภาวะหลอดลมไวรุนแรง (severe AHR) PC20 ต่ากว่า 4 mg/ml ถือว่ามีภาวะ
หลอดลมไว และ PC20 ที่มากกว่า 16 mg/ml ถือว่าผลการทดสอบเป็นลบ สรุปการทดสอบนี้มีความไว
(sensitivity) สูงแต่ความจาเพาะ (specificity) ต่า ดังนั้นการแปลผลควรต้องประกอบกับอาการ เกณฑ์
วินิจฉัยโรคหืดควรมีค่า PC20 น้อยกว่า 8 mg/ml ในผู้ป่วยที่มีอาการที่สงสัยเข้าได้กับโรคหืด4

6
หากผู้ป่วยมีประวัติ ที่เข้าได้กับโรคหืด และมีอาการรุนแรงดังต่อไปนี้ อาจพิจารณาให้การรักษาไป
ก่อนได้ (น้าหนักคาแนะนา +, คุณภาพหลักฐานระดับ 4)
1) ประวัติของอาการทางเดินหายใจที่แปรปรวน เสียงหวีด
2) อาการ หอบเหนื่อย แน่นหน้าอกและไอ มักมีอาการมากกว่าหนึ่งอาการ อาการและความรุนแรง
แปรเปลี่ยนตามเวลา
3) อาการเป็นมากช่วงกลางคืนหรือรุ่งเช้า
4) อาการกาเริบ โดยการออกกาลังกาย หัวเราะ การสัมผัสสารก่อภูมิแพ้ อากาศเย็น หรือภายหลังการติดเชื้อ
ทางเดินหายใจ
การวินิจฉัย และการวินิจฉัยแยกโรค
การวินิจฉัยโรคหืดและวินิจฉัยแยกโรคนั้น นอกจากต้องอาศัยข้อมูลสนับสนุนแล้ว ควรให้ความสาคัญ
เกี่ยวกับข้อมูลคัดค้านด้วยเพราะอาจทาให้นึกถึงโรคอื่นที่อาจมีบางลักษณะร่วมกัน เช่น การมีหลอดลมตีบจาก
สาเหตุอื่น (ตารางที่ 1) (น้าหนักคาแนะนา +, คุณภาพหลักฐานระดับ 4)
ตารางที่ 1 การวินิจฉัยแยกโรคหืด
ข้อมูลคัดค้านโรคหืด กลไกการเกิด โรค
ประวัติ
Dyspnea on exertion COPD (stable)
Hemoptysis Bronchiectasis
Lung cancer
TB
Localized wheezing Structural airway
obstruction
Bronchiectasis
Lung cancer
Bronchostenosis เช่น endobronchial TB
ตรวจร่างกาย
Persistence of central wheezing/
stridor
Upper airway obstruction Tracheal stenosis
Tracheal tumor
Bilateral vocal cord paralysis
Lung cancer with tracheal invasion
Esophageal cancer invaded trachea
TB larynx, TB involved trachea
Wheezing aggravated by forced Posterior wall of airway Tracheobronchomalacia

7
expiration or cough collapse
Sudden onset of wheezing that
spontaneously resolved abruptly
Hoarseness of voice, lump in throat
Vocal cord dysfunction
Wheezing with clubbing of finger Bronchiectasis
Lung cancer
Lung abscess
Cervical lymphadenopathy Lung cancer
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
Abnormal chest X-ray that explain
wheezing, cough, dyspnea
Spirometry showed irreversible
airway obstruction
COPD
Bronchiectasis
Chronic asthma with remodelling
Hypoxemia without hypercarbia Pulmonary congestion Heart failure (cardiac wheezing)
Pneumonia
Atelectasis
Pulmonary embolism
การประเมินความรุนแรงโรคหืด
การประเมินความรุนแรงโรคหืดก่อนการรักษา เพื่อเป็นเกณฑ์ในการเลือกการรักษาโดยยากลุ่มต่างๆ โดย
อาศัยอาการ และสมรรถภาพปอด (น้าหนักคาแนะนา +, คุณภาพหลักฐานระดับ 4) ดังนี้
ระดับ อาการช่วงกลางวัน อาการช่วงกลางคืน PEF or FEV1 / PEF variability
รุนแรงน้อย
(mild asthma)
มีอาการ < 1 ครั้งต่อสัปดาห์ มีอาการ < 2 ครั้งต่อเดือน > 80% / < 20%
รุนแรงปานกลาง
(moderate asthma)
มีอาการ > 1 ครั้งต่อสัปดาห์
แต่ไม่ทุกวัน
มีอาการ > 2 ครั้งต่อเดือน > 80% / < 20-30%
รุนแรงมาก
(severe asthma)
มีอาการทุกวัน มีอาการ > 1 ครั้งต่อสัปดาห์ < 60%-80% / > 30%
การประเมินความรุนแรงของโรคหืดหลังการรักษา เพื่อปรับการรักษา ใช้เกณฑ์การประเมิน asthma
symptom control

8
การประเมินโรคหืด (Assessment of asthma)
การประเมินโรคหืดนั้นปัจจุบันเน้นไปที่การประเมินการควบคุมอาการของโรคและการประเมินความ
เสี่ยง หรือปัจจัยเสี่ยงในอนาคต เพื่อให้การรักษาที่เหมาะสมแก่ผู้ป่วย การประเมินการควบคุมอาการของโรค
หืด (Assessing asthma control) เนื่องจากอาการของโรคหืดไม่มีความสัมพันธ์กับค่าสมรรถภาพปอด จึงตัด
การทดสอบสมรรถภาพปอด (FEV1) ออกไปจากการประเมินการควบคุมอาการ หรือระดับการควบคุมโรคหืด
การประเมินอาการของโรคนั้น มีหลายวิธี ได้แก่ การประเมินระดับการควบคุมโรคหืดเป็นกลุ่ม หรือระดับการ
ควบคุม (categorical symptoms control) หรือการใช้ค่าคะแนนที่มาจากแบบทดสอบ (composite score
หรือ numerical symptom control) เช่น asthma control test (ACT)5
หรือ asthma control questionnaire
(ACQ)6
ดังในภาคผนวก
การประเมินระดับอาการโรคหืด (symptom assessment) เป็นกลุ่ม จาแนกผู้ป่วยเป็น 2 กลุ่ม คือ ผู้ป่วยที่
คุมอาการของโรคได้ และผู้ป่วยที่ไม่สามารถคุมอาการของโรค โดยอาศัยคาถามง่ายๆ กับอาการโรคหืดในรอบ
4 สัปดาห์ที่ผ่านมา (น้าหนักคาแนะนา +, หลักฐานระดับ 4) คือ
ระดับการควบคุมโรคหืด อาการคุมได้ อาการคุมไม่ได้
ในรอบ 4 สัปดาห์ที่ผ่านมา ผู้ป่วย
มีอาการโรคหืดเกิดขึ้นกลางวันมากกว่า 2 ครั้งต่อสัปดาห์ ใช่ □ ไม่ไช่ □
ตื่นกลางดึกเนื่องจากหืด ใช่ □ ไม่ไช่ □ ไม่มี มีข้อใดข้อหนึ่ง
ใช้ยาบรรเทาอาการหืดกาเริบมากกว่า 2 ครั้งต่อสัปดาห์ ใช่ □ ไม่ไช่ □
มีข้อจากัดในการออกแรง ทากิจกรรม เนื่องจากโรคหืด ใช่ □ ไม่ไช่ □
การประเมินปัจจัยเสี่ยงในอนาคต (Risk factors for poor asthma outcome) นอกเหนือจากประเมินอาการ
ควรมีการประเมินปัจจัยเสี่ยงในอนาคต เพื่อพิจารณาให้การรักษา (asthma controller medication) ปัจจัยเสี่ยง
ในอนาคตอันได้แก่ ปัจจัยเสี่ยงในการกาเริบเฉียบพลัน (Risk factors for exacerbation) ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด
หลอดลมตีบถาวร (Risk factors for developing fixed airflow obstruction) และปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด
ผลข้างเคียงจากการรักษา (Risk factors of medication side effect)1

9
การรักษาโรคหืด
ปัจจุบันเชื่อว่าการอักเสบเป็นสาเหตุของโรคหืดดังนั้นการใช้ยาเพื่อลดการอักเสบจึงเป็นยาหลักในการ
รักษาโรคหืด เนื่องจากยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดพ่นสูด (inhaled corticosteroids, ICS) มีประสิทธิภาพสูงใน
การลดการอักเสบและมีผลข้างเคียงต่า จึงใช้เป็นยาหลักในการรักษาโรคหืด สาหรับยาขยายหลอดลมจะใช้
ปัจจัยเสี่ยงต่อหืดกาเริบเฉียบพลัน
(Risk factors of exacerbation)
• ไม่สามารถคุมอาการหืดได้
• ใช้ยาขยายหลอลดลมออกฤทธิ์สั้น
บรรเทาอาการ > 200 ครั้ง/เดือน
• ได้ยาสูดพ่นคอร์ติโคสเตียรอยด์ไม่
พอ
• ค่าสมรรถภาพปอด FEV1
ต่า
(<60% predicted)
• สัมผัสต่อสารก่อภูมิแพ้ และบุหรี่
• โรคหรือภาวะทางจิตเวช
• โรคร่วม เช่น จมูกอักเสบจากภูมิแพ้
หรือภาวะอ้วน
• ตรวจพบว่ามี eosinophils ในเสมหะ
• ตั้งครรภ์
• เคยนอนในโรงพยาบาลจากหืด
กาเริบเฉียบพลัน หรือได้รับการใส่ท่อ
ช่วยหายใจ
• หืดกาเริบเฉียบพลัน ≥ 1 ครั้งในปีที่
ผ่านมา
ปัจจัยเสี่ยงต่อหลอดลมตีบถาวร
(Risk factors for developing fixed
airway obstruction)
• ไม่ใช้ยาสูดพ่นคอร์ติโคสเตียรอยด์
• การสูบบุหรี่ และสัมผัสต่อมลพิษใน
และนอกครัวเรือน
• มีค่าสมรรถภาพปอดที่ต่า
• มี eosinophils ในเลือดหรือใน
เสมหะสูงผิดปกติ
ปัจจัยต่อผลข้างเคียงการรักษา
(Risk factors of medication side
effects)
• ทางระบบ: ได้ยาสูดคอร์ติโคส
เตียรอยด์ขนาดสูง หรือได้ยากินคอรติ
โตสเตียรอยด์ บ่อยๆ ได้ยาที่มีผลเป็น
P450 inhibitor
• เฉพาะที่: ใช้ยาสูดคอร์ติโคสเตียรอยด์
ขนาดสูง หรือ สูดยาไม่ถูกเทคนิค
ปัจจัยที่มีผลต่ออนาคต (Poor asthma outcome) ประกอบด้วย
หากแม้ว่ามีปัจจัยเสี่ยงเพียงข้อใดข้อหนึ่ง แม้ว่าจะคุมอาการหืดได้ ก็ถือว่ามีความเสี่ยงต่อผลในอนาคต1

10
เพื่อบรรเทาอาการหืดกาเริบเท่านั้น โดยเป้ าหมายของการรักษา คือ การควบคุมโรคหืดให้ได้ (asthma
controlled) แล้วปรับการรักษาเพื่อที่จะใช้ยาให้น้อยที่สุดที่ควบคุมโรคให้ได้
เป้ าหมายของการรักษา
โรคหืดไม่สามารถรักษาให้หายขาด เป้ าหมายการรักษาคือการควบคุมโรคหืด (asthma control) ซึ่ง
หมายถึง การควบคุมอาการในปัจจุบัน (current control) ได้แก่ การไม่มีอาการหอบทั้งกลางวันและกลางคืน
ไม่ต้องใช้ยาขยายหลอดลม ไม่มีโรคกาเริบ สามารถทากิจกรรมต่างๆ รวมทั้งสามารถออกกาลังกายได้เป็นปกติ
มีสมรรถภาพปอดปกติ และการป้ องกันความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้น (prevent future risks) ได้แก่ การกาเริบของโรค
การเสียชีวิต การลดลงของสมรรถภาพปอดจนเกิดการอุดกั้นถาวร (remodeling) และอาการข้างเคียงจากการ
รักษา1
ผู้ป่วยโรคหืดทุกคนควรได้รับยาควบคุมโรคที่ต้องใช้สม่าเสมอและยาบรรเทาอาการเมื่อมีอาการ โดย
มุ่งเป้ าที่จะควบคุมอาการในปัจจุบันและการป้ องกันความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้นในอนาคตจากการรักษาโรคหืดไม่ดี
(prevent future risks) โดยยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดพ่นสูดจะเป็นยาหลักในการควบคุมโรค โดยใช้ยาคอร์ติ
โคสเตียรอยด์ชนิดพ่นสูดขนาดต่า ในกรณีที่ไม่ใช้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดพ่นสูดก็อาจใช้ยาต้านลิวโคไตรอีน
ถ้าใช้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดพ่นสูดขนาดต่าแล้วยังควบคุมโรคไม่ได้ อาจจะพิจารณาใช้ยาคอร์ติโคส
เตียรอยด์ชนิดพ่นสูดขนาดสูง หรือใช้ยาควบคุมโรคตัวอื่น เช่น ยาขยายหลอดลมที่ออกฤทธิ์ยาว (LABA) ยา
ต้านลิวโคไตรอีน และ theophylline มาใช้ร่วมกับยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดพ่นสูดขนาดต่า แต่แนะนาให้ใช้
LABA ร่วมกับยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดพ่นสูดในหลอดเดียวกัน (ICS/LABA) โดยมีประสิทธิภาพที่ดีที่สุด
ส่วนวิธีอื่นใช้เป็นทางเลือก และในกรณีที่ใช้ ICS/LABA ที่เป็น formoterol ซึ่งเป็น LABA ที่ออกฤทธิ์เร็วก็
สามารถใช้ยาหลอดเดียวเป็นทั้งยาควบคุมอาการและยาบรรเทาอาการได้ (Maintenance and Reliever
Therapy)7
(น้าหนักคาแนะนา ++, คุณภาพหลักฐานระดับ 1) ดังรูปที่ 1

11
ยาในการรักษาโรคหืด และแนวทางในการรักษาเพื่อควบคุมอาการ และลดความเสี่ยงในอนาคต
(Medications and strategies for symptom control and risk reduction)1
ยาในการรักษาโรคหืด (Asthma medications) การปรับรักษาโรคหืดเน้นการปรับยาเป็นระดับ (stepwise
approach) เพื่อให้ได้ผลการควบคุมโรคหืด (asthma control) แนวทางการรักษาโรคหืดในนั้นสามารถจาแนก
ได้เป็น 3 กลุ่ม คือ1
1) ยาที่ใช้ในการควบคุมโรค (Asthma controller medications) ใช้ลดการอักเสบของหลอดลม ลดการ
กาเริบเฉียบพลัน และการเกิดหลอดลมตีบถาวร (fixed airflow obstruction)
2) ยาใช้ในการลดอาการ (Symptoms rescuer หรือ reliever medication) ใช้เป็นครั้งคราว (as-needed)
ในกรณีมีอาการ กาเริบ และสามารถใช้ป้ องกันหลอดลมตีบจากการออกกาลัง (exercise induced
bronchospasm, EIB)
3) ยาที่ใช้เสริมในการรักษา (Add on therapies) ในกรณีที่โรคหืดอาการรุนแรง (severe asthma) ใช้เสริม
หากไม่สามารถคุมโรคได้ด้วยยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดพ่นสูดผสมกับยาสูดขยายหลอดลมที่ออกฤทธิ์
ยาว (ICS/LABA)
การพิจารณาเลือกยาที่เป็นตัวแรกในการรักษาผู้ป่วยโรคหืด (Initial controller)
หากมีอาการของโรคหืดหรือใช้ยาสูดขยายหลอดลมไม่เกิน 2 ครั้งต่อเดือน หรือไม่มีอาการหืดกลางคืน
ไม่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการกาเริบเฉียบพลัน และไม่มีการกาเริบเฉียบพลันในรอบปีที่ผ่านมา ไม่มีความจาเป็นใน
การใช้ยาควบคุมโรคหืด หากความถี่ของอาการของโรคหืดหรือใช้ยาสูดขยายหลอดลมมากกว่า 2 ครั้งต่อเดือน
แต่ไม่เกิน 2 ครั้งต่อสัปดาห์ หรือมีอาการหืดกลางคืนมากกว่า 1 ครั้งต่อเดือน ให้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดพ่น
สูดเป็นขนาดต่า (คุณภาพหลักฐานระดับ 2) มีอาการของโรคหืดรบกวนเกือบทุกวัน หรือมีอาการหืดกลางคืน
มากกว่า 1 ครั้งต่อสัปดาห์ และ/หรือ มีปัจจัยเสี่ยงต่อการกาเริบเฉียบพลันอย่างน้อย 1 ข้อพิจารณา ให้ยาคอร์ติ
โคสเตียรอยด์ชนิดพ่นสูดผสมกับยาสูดขยายหลอดลมที่ออกฤทธิ์ยาวขนาดต่า (น้าหนักคาแนะนา ++,
คุณภาพหลักฐานระดับ 3)
แนวทางในการรักษาเพื่อควบคุมอาการและลดความเสี่ยงในอนาคต เริ่มจากการประเมินความรุนแรง
ของโรคหืด (asthma severity) ในผู้ป่วยหืดรายใหม่ที่ไม่เคยได้รับการรักษา และการประเมินระดับการควบคุม
โรคหืด (ดังที่ได้กล่าวไปเบื้องต้นในการประเมินผลการควบคุมโรคหืด) ในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษามาก่อนหน้านี้
การปรับระดับการรักษาและการประเมินผลการตอบสนอง เพื่อปรับลด หรือเพิ่มระดับยาในการรักษา อีก 3-6
เดือน

12
Asthma education, environmental control, influenza vaccine and pulmonary rehabilitation
As needed rapid-acting 2-agonist
Low dose
steroid
สาหรับผู้ป่วยที่มี
High Risk
exacerbation
Low dose
steroid
สาหรับผู้ป่วยที่มี
High Risk
exacerbation
Select one Select one Add one or more Add one or both
Low-dose
inhaled ICS
Low-dose ICS plus
long-acting
2 -agonist
Medium-or high-dose
ICS plus long-acting
2-agonist
Oral
glucocorticosteroid
(lowest dose)
Leukotriene
modifier
Medium-or- high-
dose ICS
Leukotriene modifier Anti - IgE
Low-dose ICS plus
leukotriene modifier
Sustained release
theophyline
Low dose ICS plus
sustained release
theophylline
Tiotropium bromide
รูปที่ 1 การปรับเพิ่มหรือลดระดับการรักษา (asthma treatment level) ตามความระดับการควบคุมโรค ใน
การควบคุมโรคหืดที่เป็นระดับและยาที่ใช้ในการรักษา ทั้งที่เป็นยาควบคุมโรคหืดและยาที่ใช้บรรเทาอาการ
(อักษรย่อ RABA = rapid acting 2 agonist, ICS = inhaled corticosteroid, ICS/LABA = inhaled
corticosteroid plus long acting 2 agonist, LTRA = leukotriene receptor antagonist, OCS = oral
corticosteroid)
ยาที่ใช้ในโรคหืดแบ่งเป็นที่แนะนา (Preferred options) และตัวเลือกอื่นๆ (alternatives หรือ others)
สาหรับ ยาควบคุมอาการในแต่ละระดับมียาที่เลือกเป็นอันดับแรกและตัวเลือกอื่นๆ โดยพิจารณาจากปัจจัย
ด้าน คุณสมบัติทางเภสัชวิทยาของยา ประสิทธิภาพ ความปลอดภัย ความพึงพอใจของผู้ป่วย และราคา
อย่างไรก็ตามก่อนการปรับระดับของยาควบคุมโรคหืด ต้องพิจารณาปัจจัยที่ส่งผลให้ไม่สามารถควบคุมโรคหืด
ได้ เช่น อาการดังกล่าวไม่ได้เกิดจากโรคหืด ผู้ป่วยใช้ยาไม่ถูกวิธี ผู้ป่วยไม่ใช้ยาควบคุมโรคอย่างสม่าเสมอ และ
ผู้ป่วยไม่สามารถหลีกเลี่ยงปัจจัยกระตุ้นที่ทาให้โรคหืดควบคุมไม่ได้
Decrease IncreaseTreatment steps
Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5

13
ยาควบคุมโรคหืดระดับ 1 พิจารณาใช้ยาสูดพ่นขยายหลอดลมชนิดที่ออกฤทธิ์เร็วเพื่อบรรเทาอาการเป็นครั้ง
คราว (As needed inhaled rapid acting β2-agonist) สาหรับยาบรรเทาอาการหืดกลุ่มอื่นๆ เช่น ยาสูดพ่น
ออกฤทธิ์ต้านตัวรับโคลินเนอร์จิก ipratropium bromide ยา rapid acting β2-agonist ในรูปรับประทาน หรือ
ยา theophylline ที่ออกฤทธิ์สั้นในรูปรับประทานอาจใช้ได้แต่ออกฤทธิ์ช้ากว่า ส่วนยารับประทานมีผลข้างเคียง
มากกว่ายาสูด (น้าหนักคาแนะนา ++, คุณภาพหลักฐานระดับ 1)8, 9
หากผู้ป่วยมีอาการหืดน้อยกว่า 2 ครั้งต่อ
เดือน หรือไม่มีการหืดกลางดึก และไม่มีปัจจัยปัจจัยเสี่ยง (risk factors) แนะนาว่าไม่ต้องใช้ยาควบคุมโรคหืด
(controller medications)10, 11
แต่อาจพิจารณาใช้ยาสูดพ่นคอร์ติโคสเตียรอยด์ขนาดต่า (low dose ICS) ใน
กรณีที่มีปัจจัยเสี่ยงดังกล่าว (น้าหนักคาแนะนา ++, คุณภาพหลักฐานระดับ 1)
ยาควบคุมโรคหืดระดับ 2 พิจารณาใช้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดพ่นสูดในขนาดต่า (low dose ICS) เป็น
อันดับแรกร่วมกับการใช้ยาขยายหลอดลมชนิดพ่นสูดที่ออกฤทธิ์เร็วเพื่อบรรเทาอาการเป็นครั้งคราว (น้าหนัก
คาแนะนา +++, คุณภาพหลักฐานระดับ 1)10, 12
ในกรณีที่ไม่สามารถทนผลข้างเคียงของยาคอร์ติโคสเตียรอยด์
ชนิดพ่นสูด หรือไม่พึงประสงค์จะใช้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ หรือกรณีผู้ป่วยโรคหืดที่มีอาการของจมูกอักเสบร่วม
ด้วย อาจพิจารณาใช้ยาต้านลิวโคไตรอีนในรูปรับประทานได้ (น้าหนักคาแนะนา +++, คุณภาพหลักฐานระดับ
1)13, 14
อาจพิจารณาใช้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดพ่นสูดเป็นครั้งคราวในผู้ป่วยที่มีอาการไม่มาก เนื่องจาก
อาการโรคหืดเป็นตามฤดูกาลอาจพิจารณาให้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดพ่นสูดทันทีที่เริ่มมีอาการ และให้เป็น
เวลาสั้นๆ ราว 4 สัปดาห์ (คุณภาพหลักฐาน ระดับ 3) สาหรับยา theophylline ที่ออกฤทธิ์ยาวชนิดรับประทาน
อย่างเดียวนั้นไม่แนะนาเพราะมีประสิทธิภาพต่าในการรักษาโรคหืดและผลข้างเคียงสูงเนื่องจากมีการใช้อย่าง
แพร่หลายในประเทศไทย อาจพิจารณาใช้ในกรณีที่ไม่มียาคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดพ่นสูดหรือยาต้านตัวลิวโค
ไตรอีน15, 16
(คุณภาพหลักฐานระดับ 1)
ยาควบคุมโรคหืดระดับ 3 พิจารณาใช้ยาสูดพ่นผสมคอร์ติโคสเตียรอยด์กับยาขยายหลอดลมที่ออกฤทธิ์ยาว
(ICS/LABA) ขนาดต่าร่วมกับยาสูดพ่นขยายหลอดลมชนิดที่ออกฤทธิ์เร็วเพื่อบรรเทาอาการเป็นครั้งคราว17,9,18
สาหรับการใช้ยาสูดพ่นผสมระหว่างคอร์ติโคสเตียรอยด์กับ formoterol (ICS/formoterol) อันได้แก่
budesonide/formoterol หรือ beclomethasone/formoterol) ขนาดต่า บริหารยาทั้งใช้ควบคุมและบรรเทา
อาการเป็นครั้งคราว (maintenance and reliever therapy)7, 19-23
ให้ผลในลดการกาเริบเฉียบพลันไม่ต่างจาก
ICS/LABA combination ในขนาดคงที่เป็นประจาร่วมกับยาสูดพ่นขยายหลอลมที่ออกฤทธิ์เร็วเพื่อบรรเทา

14
อาการ24
สาหรับยาอื่นที่ใช้ได้คือ ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดพ่นสูดขนาดปานกลางหรือสูง11, 25, 26
หรือยาคอร์ติ
โคสเตียรอยด์ชนิดพ่นสูดร่วมกับยาต้านลิวโคไตรอีนในรูปรับประทาน27
หรือยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดพ่นสูด
ร่วมกับยารับประทาน theophylline ที่ออกฤทธิ์ยาว28
แต่ประสิทธิภาพไม่ดีเท่ากับยาสูดพ่นคอร์ติโคสเตียรอยด์
ผสมกับยาขยายหลอดลมที่ออกฤทธิ์ยาว (ICS/LABA)29, 30
(น้าหนักคาแนะนา +++, คุณภาพหลักฐานระดับ
1)
ยาควบคุมโรคหืดระดับ 4 พิจารณาใช้ยาควบคุมโรคหืด 2 ชนิดขึ้นไปร่วมกับยาขยายหลอดลมชนิดพ่นสูดที่
ออกฤทธิ์เร็วเพื่อบรรเทาอาการ โดยเลือกใช้ยาสูตรผสมระหว่างคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดพ่นสูดขนาดปานกลาง
ผสมกับยาขยายหลอดลมที่ออกฤทธิ์ยาว (medium dose ICS/LABA)17, 24
สาหรับผู้ป่วยหืดที่ได้รับการรักษา
ด้วยยาในระดับ 4 ควรส่งต่อผู้เชี่ยวชาญ
ผู้ป่วยที่มีอาการหืดกาเริบเฉียบพลันบ่อยๆ คือมากกว่า 1 ครั้งขึ้นไปในรอบปีที่ผ่านมา การใช้ยาผสม
ระหว่างคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดพ่นสูดกับ formoterol ขนาดกลาง บริหารยาทั้งใช้ควบคุมและบรรเทาอาการ
เป็นครั้งคราว ได้ผลดีกว่าในการลดการกาเริบเฉียบพลัน เมื่อเปรียบเทียบกับยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดพ่นสูด
ขนาดปานกลางผสมกับยาขยายหลอดลมที่ออกฤทธิ์ยาว หรือยาสูดพ่นคอร์ติโคสเตียรอยด์ขนาดสูง24
(น้าหนัก
คาแนะนา +++, คุณภาพหลักฐานระดับ 1) สาหรับผู้ป่วยที่ใช้ยาควบคุมโรคหืดเป็นยาคอร์ติโคสเตียรอยด์
ชนิดพ่นสูดขนาดต่าผสมกับยาขยายหลอดลมที่ออกฤทธิ์ยาว ร่วมกับยาสูดพ่นขยายหลอดลมที่ออกฤทธิ์เร็วสูด
เพื่อบรรเทาอาการเป็นครั้งคราว อาจเพิ่มขนาดของยาสูดพ่นคอร์ติโคสเตียรอยด์เป็นขนาดที่สูงขึ้นผสมกับยา
ขยายหลอดลมที่ออกฤทธิ์ยาว17
(น้าหนักคาแนะนา +++, คุณภาพหลักฐานระดับ 2)
สาหรับตัวเลือกอื่นๆ ในการรักษาได้แก่ การเพิ่มยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดพ่นสูดเป็นขนาดสูงเป็น
เวลา 3-6 เดือน25
ในกรณีที่ไม่สามารถคุมโรคได้ด้วยการใช้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดพ่นสูดขนาดปานกลาง
ผสมกับยาขยายหลอดลมที่ออกฤทธิ์ยาวร่วมกับยาอื่นๆเช่น ยาต้านตัวรับลิวโคไตรอีนในรูปรับประทานหรือยา
theophylline ที่ออกฤทธิ์ยาวรูปรับประทาน31
(น้าหนักคาแนะนา ++, คุณภาพหลักฐานระดับ 2) หรือเพิ่มยา
ต้านตัวรับโคลินเนอร์จิกชนิดพ่นสูดได้แก่tiotropium ขนาด 5 และ 10 µg เพิ่มกรณีที่ผู้ป่วยที่ได้รับ ICS/LABA
ขนาดสูงอยู่เดิมนั้นพบว่า ได้ผลในการเพิ่มค่าสมรรถภาพปอดได้และช่วยลดหืดกาเริบเฉียบพลัน32, 33

15
ยาที่เป็นยาควบคุมโรคหืดเช่น ยาต้านลิวโคไตรอีนชนิดรับประทาน หรือยา theophylline ที่ออกฤทธิ์
ยาวโดยอาจใช้ร่วมกับยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดพ่นสูดผสมกับยาขยายหลอดลมที่ออกฤทธิ์ยาวขนาดต่าหรือ
กลาง 28, 34
(น้าหนักคาแนะนา ++, คุณภาพหลักฐานระดับ 2)
ยาควบคุมโรคหืดระดับ 5 (ควรดูแลในสถานพยาบาลที่มีความเชี่ยวชาญ) พบว่าผู้ป่วยที่ไม่สามารถ
ควบคุมโรคหืดได้ด้วยยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดพ่นสูดขนาดสูงผสมกับยาขยายหลอดลมที่ออกฤทธิ์ยาว(high
dose ICS/LABA) อาจพิจารณาใช้ยาได้แก่ ยาต้านอิมมูโนโกลบูลินอี แบบฉีด (Anti-IgE treatment หรือ
omalizumab) (คุณภาพหลักฐานระดับ1) ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดรับประทานขนาดต่า (Add-on low dose
oral corticosteroid) (คุณภาพหลักฐานระดับ 3) หรือทาการส่องกล้องหลอดลมและ bronchial thermoplasty
(คุณภาพหลักฐานระดับ 2)
ยาต้านอิมมูโนโกลบูลินอีแบบฉีด (monoclonal anti-IgE หรือ omalizumab) พิจารณาใช้ในกรณีที่
ควบคุมโรคไม่ได้และเป็น allergic asthma โดยการทดสอบภูมิแพ้ทางผิวหนังให้ผลบวกต่อสารก่อภูมิแพ้
(aeroallergen) หรือการตรวจวัดระดับของ specific IgE ในเลือดที่จาเพาะต่อสารก่อภูมิแพ้ (aeroallergen)
พบว่า omalizumab ช่วยลดการเกิดหืดกาเริบได้35, 36
การรักษาด้วยยา omalizumab นั้นควรพิจารณาในผู้ป่วย
ดังต่อไปนี้(ภาคผนวก 2) คือ มีอาการโรคหืดรุนแรงแม้ว่าจะได้รับการรักษาด้วยยามคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิด
พ่นสูดขนาดสูงผสมกับยาขยายหลอดลมที่ออกฤทธิ์ยาว แต่ยังคงมีอาการของโรคหืดที่ควบคุมไม่ได้และมีการ
กาเริบเฉียบพลัน และมีผลการทดสอบทางผิวหนังต่อสารก่อภูมิแพ้ (aeroallergen) เป็นบวก มีระดับของ total
IgE ในเลือดระหว่าง 30-1500 IU/ml37
ต้องมีการประเมินผลภายหลังรักษาไปแล้ว 16 สัปดาห์ และควรให้ยา
ต่อเนื่องเป็นระยะเวลาอย่างน้อย 1 ปี38-41
เนื่องจากยา omalizumab มีราคาสูงและไม่ได้นามาใช้เป็นยาเดี่ยวๆ
ในการรักษาโรคหืดจึงควรให้ส่งผู้ป่วยมาทาการรักษากับแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ35, 42
(น้าหนักคาแนะนา +++,
คุณภาพหลักฐาน 1)
ยารับประทานคอร์ติโคสเตียรอยด์ขนาดต่า คือ prednisolone ขนาดไม่เกิน 7.5 mg ต่อวัน หรือ
เทียบเท่า แต่ต้องระวังเรื่องผลข้างเคียงของทางระบบของยา43, 44
(น้าหนักคาแนะนา +++, คุณภาพหลักฐาน
ระดับ 3) สาหรับการทา bronchial thermoplasty นั้นยังมีข้อมูลจากัด พิจารณาในผู้ป่วยบางรายและค่าใช้จ่าย
สูงมาก45, 46
การใช้จานวนเม็ดเลือดขาว eosinophils ในเสมหะ ในการปรับยาลดการอักเสบของหลอดลม
(sputum eosinophil guided treatment) ช่วยลดอาการหืดกาเริบเฉียบพลันเทียบกับใช้อาการปรับยา47, 48
แนะนาให้ทาในสถานพยาบาลที่มีความเชี่ยวชาญ (น้าหนักคาแนะนา+, คุณภาพหลักฐานระดับ 1) นอกจากนี้
แนะนาให้หาสาเหตุอื่นๆ ที่ทาให้คุมโรคหืดไม่ได้ เช่น โรคร่วม (comorbidities), ทบทวนการวินิจฉัยว่าถูกต้อง
หรือไม่, ทบทวนวิธีการใช้ยาของผู้ป่วย และพิจารณาถึงโรคอื่นๆ เช่น tracheobronchomalacia เป็นต้น

16
ชนิดของยาในการควบคุมโรคหืดและยาบรรเทาอาการโรคหืด
กลุ่มยาควบคุมโรคหืด (Controller medications) ตัวอย่างยาที่มีใช้ในประเทศไทย
1. ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ (ICS) ยาชนิดสูด ได้แก่ beclomethasone, budesonide, fluticasone
ยาชนิดรับประทาน ได้แก่ prednisolone
ยาชนิดฉีด เข้ากล้ามเนื้อ หรือหลอดเลือดดา ได้แก่ hydrocortisone,
dexamethasone, methylprednisolone
2. ยาสูดคอร์ติโคสเตียรอยด์ ผสมกับ ยาสูดขยาย
หลอดลมที่ออกฤทธิ์ยาว
ได้แก่ fluticasonse-salmeterol, budesonide-formoterol,
mometasone-formoterol, beclomethasone-formoterol
3. ยา xanthine ที่ออกฤทธิ์ยาวรูปรับประทาน ได้แก่ theophylline ที่ออกฤทธิ์ยาวรูปรับประทาน และ doxophylline
4. Anti-IgE omalizumab
5. Long acting anticholinergic tiotropium handihaler และ tiotropium respimat
กลุ่มยา (Reliever medications) ตัวอย่าง
1. ยาขยายหลอลมที่ออกฤทธิ์เร็ว ยาสูดได้แก่ salbutamol, terbutaline, procaterol และ fenoterol
ยาชนิดฉีด aminophylline
ยาชนิดรับประทาน salbutamol, terbutaline และ procaterol
2. ยากระตุ้นตัวรับบีต้า ผสมกับ ยาต้านโคลิเนอจิก
ที่ออกฤทธิ์สั้น
ได้แก่ salbutamol-ipatropium bromide และ fenoterol-ipatropium
bromide
การดูแลผู้ป่วยที่คุมโรคหืดได้ (Stepping down asthma treatment when achieved control)
สาหรับในกรณีที่สามารถควบคุมอาการโรคหืดได้แล้ว ควรมีการลดระดับการรักษาหรือยาลง โดยการ
ตอบสนองต่อการรักษานั้นในแต่ละมิติของการแสดงออกของโรคจะมีการตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาเร็วช้า
แตกต่างกันไปคือ อาการหอบกลางคืน (nocturnal symptoms) จะตอบสนองเร็วที่สุด ตามด้วยการเพิ่มของ
สมรรถภาพปอด FEV1 จะดีขึ้นในสัปดาห์ที่ 2 ในขณะที่ความไวของหลอดลม (airway hyper-
responsiveness) แทบจะไม่เปลี่ยนแปลงเลยและใช้เวลานานเป็นปีจึงจะปกติ หรืออาจไม่ลดลงเลยก็ได้49
จึง
แนะนาให้ลดระดับของการรักษาลง (step down therapy) ในกรณีที่ผู้ป่วยอาการคงที่ควบคุมได้อย่างน้อย 3-
12 เดือน ค่าสมรรถภาพปอดคงที่และไม่มีการกาเริบเฉียบพลันเกิดขึ้น การลดการรักษาเร็วหรือช้าแค่ไหน
ขึ้นกับความรุนแรงของผู้ป่วยในแต่ละราย อย่างไรก็ตามผู้ป่วยที่คุมโรคได้แล้วแต่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการกาเริบ

17
เฉียบพลันต้องลดการรักษานานกว่านี้นอกจากนี้ยังไม่แนะนาให้หยุดยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดพ่นสูดใน
ผู้ป่วยโรคหืดที่เป็นผู้ใหญ่ (น้าหนักคาแนะนา ++, คุณภาพหลักฐานระดับ 1)50
การแนะนาหรือให้ความรู้แก่ผู้ป่วย
กลไกที่สาคัญในการควบคุมโรคหืดคือการให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและการฝึกทักษะการดูแลรักษาโรคหืด
ในด้านต่างๆ เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถดูแลตัวเองในเบื้องต้นได้อย่างเหมาะสม (น้าหนักคาแนะนา +, คุณภาพ
หลักฐานระดับ 4) โดยสิ่งที่ควรสอนผู้ป่วยได้แก่
1. ความรู้เกี่ยวกับโรคหืด สาเหตุ การดาเนินโรค การรักษา
2. การติดตามการดาเนินโรคด้วยตนเอง และฝึกสังเกตอาการ
3. การปฏิบัติตนเมื่อมีอาการกาเริบของโรค (written action plan) สามารถอ่านได้จากภาคผนวก 5
4. ความสาคัญของการมาติดตามการรักษา และการใช้ยาอย่างต่อเนื่องสม่าเสมอ
5. เทคนิคการใช้ยาสูดพ่นชนิดต่างๆ
ความรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับโรคหืดที่ควรให้คาแนะนากับผู้ป่วย
 การให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและญาติ ซึ่งสิ่งที่จะสอนไม่จาเป็นต้องเหมือนกันสาหรับผู้ป่วยทุกคน เนื่องจาก
ความรู้ ความเข้าใจ พื้นฐานของแต่ละคนไม่เหมือนกัน
 ไม่จาเป็นต้องสอนทุกอย่างในครั้งเดียว แต่ควรมีการจดบันทึก หรือ checklist ว่ามีแผนการจะสอนเรื่อง
ใดบ้าง และทบทวนเมื่อได้สอนไปแล้ว โดยเฉพาะเรื่องที่สาคัญ หรือมักมีการผิดพลาดบ่อย เช่นการใช้ยา
พ่นที่ถูกต้อง ในผู้ที่ยังควบคุมอาการไม่ได้
 สาหรับผู้ป่วยเด็ก และผู้สูงอายุ ควรให้คาแนะนาในการดูแลกับผู้ปกครอง หรือญาติด้วย
 ระหว่างการให้คาแนะนากับผู้ป่วย อาจจะใช้อุปกรณ์เสริม หรือมีคู่มือให้ผู้ป่ วย และมีการถามผู้ป่วยว่ามีข้อ
สงสัย หรือไม่เข้าใจหรือไม่ เพื่อที่จะได้อธิบายเพิ่มเติม
 ผู้ที่ให้คาแนะนากับผู้ป่วย อาจจะเป็น แพทย์ พยาบาล เภสัชกร หรือบุคลากรทางสาธารณสุขอื่นๆ ก็ได้ ซึ่ง
ทุกคนควรให้คาแนะนาไปในแนวทางเดียวกัน
กระบวนการให้คาแนะนาผู้ป่วยควรประกอบด้วย
1) การเสริมสร้างความเข้าใจกับญาติและคนไข้ ว่าทุกคนมีส่วนร่วมในทีมการรักษา

18
2) การสารวจ หรือสังเกตว่าผู้ป่วยต้องการคาแนะนาด้านใดเป็นพิเศษหรือไม่ หรือมีพื้นฐานความรู้ ความ
เข้าใจเป็นอย่างไร
3) พูดคุยถึงความคาดหวังในการรักษาโรคของผู้ป่วย สิ่งที่ผู้ป่วยวิตกกังวล หรือปัญหาที่ผู้ป่วยประสบ หรือ
คาดว่าจะเกิดขึ้น เพื่อช่วยหาแนวทางการแก้ไข
4) ตั้งเป้ าหมายในการดูแลรักษาร่วมกัน ระหว่างทีมผู้รักษา กับผู้ป่วย และญาติ
หัวข้อที่จะให้คาแนะนาเกี่ยวกับโรคหืดได้แก่
1) การวินิจฉัยโรคหืด การดาเนินโรค สิ่งกระตุ้น
2) แนวทางการรักษา เช่นยาที่ใช้เพื่อบรรเทาอาการ และยาเพื่อควบคุมอาการ
3) ชนิดของยาที่ใช้ ผลข้างเคียงที่อาจจะเกิดขึ้นได้ของยาที่ผู้ป่วยใช้
4) การกาเริบของโรค การปฏิบัติตัวเบื้องต้นเมื่อเกิดการกาเริบ และการป้ องกัน
5) อาการที่ควรจะต้องสังเกต เช่นอาการที่บ่งว่าอาจจะเริ่มมีการกาเริบของโรค
6) อาการที่ต้องมาพบแพทย์ก่อนนัด
7) โรคร่วมที่อาจจะพบร่วมกับโรคหืด และการปฏิบัติตัว
การสอนแผนการดูแลตนเองในผู้ป่วยโรคหืด
 ควรสอนผู้ป่วยทุกคนให้รู้จักสังเกตอาการของตน และสอนการปฏิบัติตัวเบื้องต้นเมื่อมีอาการเปลี่ยนแปลง
 ควรพิจารณาถึงความสามารถในการดูแลตนเองของผู้ป่วยและญาติด้วย และเลือกคาแนะนาให้เหมาะสม
 สิ่งที่ควรสอนหรือแนะนาผู้ป่วยได้แก่
1) การติดตามอาการด้วยตนเองที่บ้าน อาการที่บ่งว่าโรคกาเริบ หรือติดตามด้วยค่า peak expiratory
flow rate
2) แผนการดูแลรักษาเมื่อเกิดอาการ ให้ดูในแผนปฏิบัติการเมื่อมีอาการหืดกาเริบ (asthma action plan)
(ดูภาคผนวก)
 ควรแจกคู่มือในการดูแลตนเองให้กับผู้ป่วย
 มีการตรวจสอบความเข้าใจ และทักษะในการดูแลตนเองของผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง
การสอนการใช้อุปกรณ์พ่นยา
 การเลือกใช้อุปกรณ์ที่เหมาะสม ทาให้ผู้ป่วยได้รับยาดีขึ้น ส่งผลให้การควบคุมโรคดีขึ้น

19
 ควรเลือกใช้อุปกรณ์ให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละคน (พิจารณาทั้ง ความง่ายในการใช้ แรงสูด ราคายา และ
ประสิทธิภาพของยา)
 ข้อควรพิจารณาในการเลือกอุปกรณ์พ่นยา
1) แรงสูดยา (peak inspiratory flow rate) ที่วัดได้ ถ้าน้อยกว่า 30-60 L/min ไม่ควรใช้ยาในกลุ่ม DPI
โดย อุปกรณ์ accuhaler (30 L/min) และอุปกรณ์ turbuhaler (60 L/min)51
(น้าหนักคาแนะนา ++,
คุณภาพหลักฐานระดับ 2)
2) ยา pMDI ต้องอาศัยทักษะในการกดและสูดยาที่สัมพันธ์กัน ถ้าในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถทาได้
พิจารณาให้ pMDI ร่วมกับการใช้กระบอก spacer หรือพิจารณาเลือกยาสูดชนิดอื่น
3) ยา DPI มีหลายเทคนิคแตกต่างกันไปในแต่ละอุปกรณ์ เช่น turbuhaler, accuhaler ควรตรวจสอบว่า
ผู้ป่วยสามารถใช้ยาได้อย่างถูกต้อง
4) ไม่ควรเลือกใช้อุปกรณ์พ่นยาหลายๆชนิดในผู้ป่วยคนเดียวกัน เนื่องจากจะทาให้ผู้ป่วยสับสนได้
5) ควรมีการตรวจสอบเทคนิคการใช้อุปกรณ์พ่นยาว่าถูกต้องเหมาะสมหรือไม่ เป็นระยะๆ
การติดตามว่าผู้ป่วยใช้ยาสม่าเสมอหรือไม่
 การใช้ยาที่ไม่สม่าเสมอส่งผลทาให้การควบคุมโรคไม่ดี โดยสาเหตุที่ผู้ป่วยใช้ยาไม่สม่าเสมออาจจะมาจาก
หลายปัจจัย เช่นความเข้าใจผิดในหลักการใช้ยารักษาโรคมีผลข้างเคียงจากยา ความยากง่ายของอุปกรณ์
ราคายา หลงลืม ฯลฯ
 เมื่อผู้ป่ วยมาติดตามการรักษาจึงควรถามถึงปริมาณยาที่ใช้ในแต่ละวัน ว่าเป็นไปตามแผนการรักษา
หรือไม่ เมื่อพบว่าผู้ป่วยไม่ได้ใช้ยา หรือใช้ยาไม่เหมาะสม ไม่ควรต่อว่าผู้ป่วย แต่ควรสอบถามถึงเหตุผล
เพื่อวางแผนการรักษา
 ดูปริมาณยาที่เหลืออยู่ เพื่อตรวจสอบว่าผู้ป่วยได้ใช้ยาตามแผนการจริงหรือไม่
 จานวนครั้งของการใช้ยาขยายหลอดลมเพื่อบรรเทาอาการ ถ้ามีการใช้มากขึ้นอาจจะเป็นสัญญาณบอกว่า
ผู้ป่วยเริ่มมีอาการกาเริบ หรือเกิดจากผู้ป่วยใช้ยาควบคุมอาการไม่เหมาะสม
Guideline Implementation
ปัญหาที่สาคัญที่พบทั่วโลกคือการนาเอาแนวทางการรักษาไปใช้เพราะจากการศึกษาในหลายๆ
ประเทศ12
รวมทั้งประเทศไทย3
พบว่าผู้ป่วยโรคหืดไม่ได้รับการรักษาตามที่แนวทางกาหนดไว้ จึงเป็นที่มาของ
การจัดตั้งคลินิกโรคหืดแบบง่ายๆ (Easy Asthma Clinic)13
ตามโรงพยาบาลชุมชนในปี พ.ศ. 2547 โดยหัวใจ

20
ของ Easy Asthma Clinic คือ การทาแนวทางการรักษาโรคหืดให้ง่ายขึ้น การจัดระบบที่เพิ่มบทบาทของ
พยาบาลและเภสัชกรในการร่วมดูแลผู้ป่วยและการพัฒนาระบบการจัดเก็บข้อมูลแบบ online ง่ายต่อการ
วิเคราะห์และติดตามผลการรักษา ทาให้โรงพยาบาลชุมชนเล็กๆ ทั่วประเทศไทยสามารถให้การรักษาโรคหืดได้
ตามมาตรฐาน มีการร่วมมือกันของทีมแพทย์ พยาบาล และเภสัชกรรมทาให้การรักษามีคุณภาพสูง ผู้ป่วยโรค
หืดจะมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น ไม่ต้องทุกข์ทรมานกับอาการหอบ และไม่ต้องหอบรุนแรงจนต้องเข้ารับการรักษาที่
ห้องฉุกเฉินหรือนอนรับการรักษาที่โรงพยาบาล และที่สาคัญคือ มีฐานข้อมูลการรักษาโรคหืดในประเทศไทย
มากกว่า 250,000 ราย ซึ่งจะเป็นประโยชน์ต่อระบบสาธารณสุขของประเทศ(รายละเอียดสามารถดูได้ที่
http://eac2.easyasthma.com/)
ขั้นตอนการทางานของ Easy Asthma Clinic
1. คนไข้ทุกคนจะต้องพบกับพยาบาลก่อนเพื่อลงทะเบียน (ภาคผนวก) และประเมินการควบคุมโรคหืดของ
คนไข้ โดยใช้แบบสอบถามง่ายๆ (asthma control questionnaires) (ภาคผนวก) เสร็จแล้วก็ให้ผู้ป่วยเป่าพีค
โฟว์ (Peak Expiratory Flow Rate, PEFR) เพื่อวัดความเร็วสูงสุดที่ผู้ป่วยสามารถเป่าได้
แบบสอบถามเพื่อการประเมินการควบคุมโรคหืดของผู้ป่วย (asthma control questionnaires) โดยถาม
คาถามง่ายๆ 4 ข้อ ได้แก่
1.1 ในช่วง 4 สัปดาห์ที่ผ่านมาคุณมีอาการไอ หายใจไม่อิ่ม หรือหายใจมีเสียงดังหวีด ในช่วงกลางวันบ้าง
หรือไม่ กี่ครั้ง
1.2 ในช่วง 4 สัปดาห์ที่ผ่านมาคุณต้องลุกขึ้นมาไอหายใจฝืดและแน่นหน้าอก หายใจมีเสียงหวีดในช่วง
กลางคืนบ้างหรือไม่ กี่ครั้ง
1.3 ในช่วง 4 สัปดาห์ที่ผ่านมา คุณใช้ยาบรรเทาอาการหอบ (ยาขยายหลอดลม) บ้างหรือไม่? กี่ครั้ง
1.4 ในช่วง 2 เดือนที่ผ่านมา คุณเคยหอบมากจนต้องไปรับการรักษา ที่ห้องฉุกเฉิน หรือ ต้องเข้ารับการ
รักษาในโรงพยาบาลบ้างหรือไม่
2. เมื่อพยาบาลประเมินเสร็จก็ส่งผู้ป่วยเข้าพบแพทย์ แพทย์จะให้การรักษาตามแนวทางการรักษาที่ดัดแปลง
ให้ง่ายๆ กล่าวคือ เราจะไม่ต้องจาแนกผู้ป่วยตามความรุนแรงซึ่งยากแก่การจดจา แต่จะประเมินว่าผู้ป่วย
ควบคุมโรคหืดได้หรือยัง (คาว่าควบคุมโรคได้หมายความว่าผู้ป่วยต้องไม่มีอาการทั้งกลางวัน และกลางคืน
ต้องไม่ใช้ยาขยายหลอดลม ต้องไม่ไปห้องฉุกเฉิน และพีคโฟว์เกินร้อยละ 80 ของค่ามาตรฐาน) ถ้าผู้ป่วยยัง
ควบคุมโรคยังไม่ได้ แพทย์ก็จะให้ยารักษาโดยให้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดพ่นสูดขนาดปานกลาง (500-1000
μg) ไปก่อน ถ้าครั้งหน้าผู้ป่วยยังไม่สามารถควบคุมโรคได้ก็ให้เพิ่มยาเข้าไปโดยยาที่จะให้เพิ่มก็มีเพียงยา3 ตัว
คือ LABA, theophylline และยาต้านลิวโคไตรอีน ถ้าควบคุมโรคได้ก็ค่อยๆ ลดยาลง

21
3. เมื่อแพทย์สั่งการรักษาเสร็จก็ส่งผู้ป่วยพบกับเภสัชกรเพื่อให้ความรู้เกี่ยวกับเรื่องโรคหืดและการรักษา สอน
เรื่องการใช้ยาพ่นสูด รวมทั้งตรวจสอบความร่วมมือในการใช้ยาของผู้ป่วย
4. ข้อมูลคนไข้จะถูกบันทึกในฐานข้อมูลรวมผ่านเว็บไซด์ http://eac2.easyasthma.com/
แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยภาวะหืดกาเริบเฉียบพลันในห้องฉุกเฉิน
ภาวะโรคหืดกาเริบเฉียบพลันนี้สามารถยืนยันการวินิจฉัยได้จากการตรวจสมรรถภาพปอดซึ่งมีความ
ไวและแม่นยามากกว่าการอิงอาการและอาการแสดง โดยจะตรวจพบ expiratory airflow ลดลง เช่น จากการ
วัด peak expiratory flow rate (PEFR) หรือ forced expiratory volume in 1 second (FEV1) เป็นต้น ภาวะ
หืดกาเริบเฉียบพลันที่ทาให้ผู้ป่วยต้องมารักษาในห้องฉุกเฉินจัดว่าเป็นภาวะการกาเริบที่รุนแรงผู้ป่วยทุกรายจึง
จาเป็นต้องได้รับการประเมินความรุนแรงของโรคพร้อมกับเริ่มต้นรักษาทันทีที่ได้รับการวินิจฉัย และมีการ
ติดตามประเมินผลของการรักษาอย่างเป็นระบบ เพื่อลดอัตราโรคกาเริบซ้า (relapse) การนอนโรงพยาบาล
(admission) และการเสียชีวิต (mortality)
1. การประเมินโรค ผู้ป่วยทุกรายต้องได้รับการซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างละเอียด หาสาเหตุที่ทาให้
โรคหืดกาเริบและประเมินระดับความรุนแรงของการกาเริบ (ตารางที่ 2) (น้าหนักคาแนะนา +, คุณภาพ
หลักฐานระดับ 4) ปัจจัยเสี่ยงต่อการเสียชีวิตของผู้ป่วย เพราะมีผลต่อการรักษา ผู้ป่วยที่มีอาการโรคหืดกาเริบ
เฉียบพลันรุนแรงจนต้องรีบให้การช่วยชีวิตและใส่ท่อช่วยหายใจ ได้แก่ อาการ ซึม เขียว หายใจแบบ air
hunger และสัญญาณชีพไม่คงที่
ตารางที่ 2 การประเมินความรุนแรงของหืดกาเริบโดยการตรวจร่างกายและการสืบค้นเบื้องต้น
การประเมิน รุนแรงน้อยถึงปานกลาง (mild to moderate) รุนแรงมาก (severe)
ความรู้สึกตัว ความรู้สึกตัวดี กระวนกระวาย สับสนหรือหมดสติ
สามารถในการพูดสุดประโยค พูดได้เต็มประโยค พูดไม่เต็มประโยค
อัตราการเต้นของชีพจร 100-120 ครั้ง/นาที >120 ครั้ง/นาที
อัตราการหายใจ < 30 ครั้ง/นาที >30 ครั้ง/นาที
การใช้กล้ามเนื้อหายใจสารอง ไม่ใช้ ใช้
oxygen saturation (room air) 90-95 % < 90% or cyanosis
ค่า PEF PEF > 50% predicted or best PEF < 50% predicted or best

22
ประวัติที่เป็นปัจจัยเสี่ยงของการเกิดหืดกาเริบรุนแรงและอาจเสี่ยงต่อการเสียชีวิต ได้แก่ มีประวัติหืด
กาเริบเฉียบพลันจนต้องใส่ท่อช่วยหายใจและเครื่องช่วยหายใจ เคยมารักษาที่ห้องฉุกเฉินและต้องนอนรักษา
ตัวในโรงพยาบาลภายในระยะเวลา 1 ปีที่ผ่านมา ใช้หรือเพิ่งหยุดยาสเตียรอยด์ชนิดรับประทาน ใช้ยาขยาย
หลอดลมชนิดออกฤทธิ์สั้นมากกว่า 1 หลอดต่อเดือน มีอาการทางจิตเวชหรือมีปัญหาทางจิตสังคมรวมถึง
ผู้ป่วยที่ต้องใช้ยานอนหลับ มีประวัติการรักษาไม่ต่อเนื่องหรือไม่ให้ความร่วมมือในการรักษา ผู้ป่วยโรคหืดที่มี
การแพ้อาหาร
2. การให้ออกซิเจน ควรให้ออกซิเจนเมื่อระดับความอิ่มตัวของออกซิเจนที่วัดจากปลายนิ้ว (SpO2) แรกรับ
น้อยกว่าร้อยละ 93 และควรติดตาม SpO2 อย่างต่อเนื่องเพื่อรักษาระดับของ SpO2 ให้มากกว่าร้อยละ 9352-54
3. การให้ยาขยายหลอดลมชนิดพ่นสูดขยายหลอดลมออกฤทธิ์เร็ว (inhaled rapid-acting 2
agonist, RABA) หลักการให้ยาสูด RABA ในผู้ป่วยหืดกาเริบเฉียบพลันที่ห้องฉุกเฉินคือ จะต้องทาการ
ประเมินการตอบสนองหลังสูดพ่นยา 15-20 นาทีเสมอ เพื่อเป็นเกณฑ์ชี้แนะว่าจะต้องพ่นยาซ้าอย่างต่อเนื่อง
ต้องรับไว้ในโรงพยาบาล หรือสามารถจาหน่ายกลับบ้านได้ หลักการให้ RABA คือ
3.1 เริ่มให้ RABA เช่น salbutamol 2.5-5 มก. โดยวิธี nebulization หรือ salbutamol 400-1,000 มคก.
(4-10 puffs) ผ่านเครื่อง pMDI ที่ต่อกับ spacer จากนั้นประเมินการตอบสนองที่ 15-20 นาทีหลังการพ่นยา
หากยังไม่ดีขึ้น หรือดีขึ้นแต่ยังไม่ถึงเกณฑ์การจาหน่ายกลับบ้านสามารถให้ซ้าทุก 20 นาทีในชั่วโมงแรก55
รวม
จานวน 3 ครั้ง (น้าหนักคาแนะนา ++, คุณภาพหลักฐานระดับ 1)
3.2 หากผู้ป่วยตอบสนองต่อ RABA ไม่ดีพอหลังการให้ยา 3 ครั้ง หรือผู้ป่วยหอบรุนแรงมาก (severe)
ตั้งแต่แรก อาจพิจารณาให้ยาขยายหลอดลมชนิด RABA ผสมกับ short-acting anticholinergic แทน เพราะมี
ข้อมูลว่าอาจช่วยเพิ่มสมรรถภาพปอดได้ดีกว่าการพ่น RABA อย่างเดียว (น้าหนักคาแนะนา ++, คุณภาพ
หลักฐานระดับ 1)
4. การให้ systemic corticosteroids พิจารณาให้ systemic corticosteroid ในผู้ป่วยหืดกาเริบเฉียบพลันทุก
รายที่ตรวจพบอาการแสดงที่รุนแรงมาก (ตารางที่ 1) หรือมีประวัติที่เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการกาเริบรุนแรง โดย
เริ่มให้ทันทีพร้อมกับการให้ยาสูด RABA ครั้งแรกและให้ต่อเนื่องจนผู้ป่วยจาหน่ายกลับบ้าน รูปแบบยาที่ใช้
อาจเป็นชนิดฉีดทางหลอดเลือดดา เช่น dexamethasone 4-5 มก. หรือ hydrocortisone 100 มก. ทุก 6-8
ชั่วโมง ในผู้ป่วยที่กาเริบไม่รุนแรงมากอาจให้ prednisolone รับประทานวันละ 30-50 มก. (0.5-1 mg/kg/d)
ผู้ป่วยที่ได้ systemic corticosteroid ที่ห้องฉุกเฉินทุกรายจาเป็นต้องได้ prednisolone รับประทานต่อเนื่อง
เมื่อจาหน่ายกลับบ้านอีก 5-7 วัน56-58
(น้าหนักคาแนะนา ++, คุณภาพหลักฐานระดับ 1) เวลาของการเริ่ม

23
ให้ systemic steroid ที่ห้องฉุกเฉินและต่อเนื่องที่บ้านเป็นปัจจัยสาคัญต่อการลดการนอนโรงพยาบาลและการ
กาเริบซ้า (relapse) 59, 60
5. การประเมินผลการรักษาและเกณฑ์การจาหน่ายออกจากห้องฉุกเฉิน ผู้ป่วยที่รักษาในห้องฉุกเฉิน
ทุกรายจาเป็นต้องได้รับการประเมินการรับรู้ สัญญาณชีพ และความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด(SpO2) ตั้งแต่
แรกรับและอย่างต่อเนื่อง หากพบว่าผู้ป่วยซึม สัญญาณชีพไม่คงที่ และ/หรือ SpO2 ลดลง ควรให้การรักษา
อย่างเหมาะสมและทันท่วงที ส่วนผู้ป่วยที่มิได้อยู่ในภาวะดังกล่าวควรได้ยา RABA ชนิดสูดดมและประเมิน
ผลตอบสนองต่อการรักษาอย่างเป็นขั้นตอนการตรวจที่เป็นปัจจัยสาคัญและมีความแม่นยาสูงสุดในการ
คาดคะเนผลตอบสนองต่อการรักษาคือ การวัด peak expiratory flow rate (PEFR)61-63
ที่แสดงค่าในรูปของ
%predicted (หรือ %personal best) โดยควรวัดตั้งแต่ก่อนพ่น RABA ครั้งแรกและ15-20 นาทีหลังพ่นยา เพื่อ
เป็นเกณฑ์ช่วยแนะว่าผู้ป่วยควรจะได้รับยาพ่นต่อ หรือจาหน่ายออกจากห้องฉุกเฉิน ในกรณีที่อาการหอบดีขึ้น
และ PEFR ดีขึ้น จะพิจาณาให้การจาหน่ายกลับบ้านได้ (น้าหนักคาแนะนา ++, คุณภาพหลักฐานระดับ 2) ดัง
รายละเอียดในภาคผนวก
6. ยาและการรักษาเพิ่มเติม ยาต้านจุลชีพ พิจารณาให้เฉพาะผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อแบคทีเรียหรือสงสัยว่ามี
การติดเชื้อ เช่น มีไข้สูง เสมหะสีเขียว หรือมีภาวะปอดอักเสบเป็นต้น หลีกเลี่ยงการให้ยากดการไอหรือยาที่มี
ผลทาให้เสมหะแห้ง หลีกเลี่ยงการใช้ยากล่อมประสาทหรือยานอนหลับ เพราะอาจมีฤทธิ์กดการหายใจ การใช้
ยา magnesium sulfate (ชนิดฉีด หรือ พ่นฝอยละออง)64, 65
อาจพิจารณาใช้ในผู้ป่วยบางรายที่มีอาการรุนแรง
มากและไม่ตอบสนองต่อการรักษาอย่างเต็มที่ (น้าหนักคาแนะนา +, คุณภาพหลักฐานระดับ 1) ไม่แนะนาให้
ใช้ intravenous aminophylline และการช่วยหายใจแบบ noninvasive ventilation (NIV) ในผู้ป่วยหืดกาเริบ
เฉียบพลันที่ห้องฉุกเฉินเนื่องจากยังไม่พบข้อบ่งชี้ที่ชัดเจนและไม่ลดอัตราการใส่ท่อช่วยหายใจ66
คาแนะนา ++, คุณภาพหลักฐานระดับ 1) แพทย์อาจพิจารณาการใช้ NIV ในเฉพาะรายเช่น central airway
collapse และต้องติดตามการตอบสนองอย่างใกล้ชิด เพื่อพร้อมที่จะเปลี่ยนเป็น invasive ventilation ทันทีที่
ผู้ป่วยอาการแย่ลง

24
การรักษาโรคหืดในกรณีพิเศษ
โรคหืดในผู้หญิงตั้งครรภ์ (Asthma in pregnancy)
อาการของโรคหืดในผู้ป่วยโรคหืดที่ตั้งครรภ์อาจแย่ลง คงที่ หรือดีขึ้นก็ได้ โดยมีโอกาสเป็นไปได้พอๆ
กัน ภาวะโรคกาเริบ (exacerbation) พบได้บ่อยในไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์67
สาเหตุจากการเปลี่ยนแปลง
ของฮอร์โมนและการปรับเปลี่ยนยาอันเนื่องมาจากความกังวลของแพทย์ในการใช้ยาในผู้หญิงตั้งครรภ์ รวมถึง
การติดเชื้อไวรัสเช่น ไข้หวัดใหญ่ โรคหืดที่ควบคุมอาการได้ไม่ดีและการเกิด exacerbation จะทาให้เกิดผลเสีย
ต่อการตั้งครรภ์ โดยอาจทาให้เกิดภาวะเด็กคลอดก่อนกาหนด น้าหนักแรกคลอดต่า เพิ่มอัตราเสียชีวิตระหว่าง
คลอด หรือทาให้มารดาเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษ การควบคุมโรคหืดไม่ให้มีอาการกาเริบ68
จึงมีความสาคัญที่สุด
ในการลดภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิดขึ้นระหว่างการตั้งครรภ์ การรักษาโรคหืดในผู้หญิงตั้งครรภ์ ไม่มีหลักฐาน
ยืนยันว่ายารักษาโรคหืดชนิดต่างๆ ได้แก่ ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดพ่นสูด, 2-agonist, montelukast และ
theophylline ทาให้เด็กในครรภ์เกิดความพิการมากขึ้น ดังนั้นยารักษาโรคหืดทุกชนิดสามารถใช้ได้ในหญิง
ตั้งครรภ์เหมือนกับการรักษาตามมาตรฐานทั่วไป ผลเสียจากการคุมโรคหืดได้ไม่ดีจะมีมากกว่าผลเสียจากการ
ใช้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดพ่นสูด โดยยากลุ่มนี้จะช่วยลดการเกิดหืดกาเริบได้ดีในขณะตั้งครรภ์ การลดยา
ระหว่างตั้งครรภ์จะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดหืดกาเริบมากขึ้น หญิงตั้งครรภ์ที่ควบคุมโรคหืดได้ดีอยู่แล้วจึงไม่
ควรปรับลดยาในระหว่างการตั้งครรภ์ควรรอให้คลอดก่อนจึงจะพิจารณาปรับลดยาตามคาแนะนาในการลดยา
กรณีที่เกิดหืดกาเริบสามารถให้การรักษาด้วยยาต่างๆ ตามมาตรฐานการรักษาปกติ โดยพยายามให้ระดับ
ความเข้มข้นออกซิเจนในเลือดมากกว่าร้อยละ 94 ขึ้นไป กรณีการคลอดที่ต้องใช้การระงับความรู้สึก การใช้
regional anesthesia ดีกว่าการใช้ general anesthesia ส่วนหลังคลอดสามารถใช้ยารักษาโรคหืดได้ทุกชนิด
และแนะนาให้นมบุตรได้ตามปกติ69
(น้าหนักคาแนะนา +, คุณภาพหลักฐานระดับ 3)
โรคหืดในภาวะอ้วน (Asthma and obesity)
พบอุบัติการณ์โรคหืดหรือภาวะหลอดลมไวสูงขึ้นในผู้ป่วยที่มีน้าหนักตัวเกินหรืออ้วน ภาวะอ้วนทาให้
functional residual capacity และ functional reserved volume ลดลง แต่โดยทั่วไปไม่ค่อยส่งผลให้เกิด
airway obstruction เนื้อเยื่อไขมัน (adipose tissue) จะมีการหลั่งสารกระตุ้นที่เกี่ยวข้องกับการอักเสบ (pro-
inflammatory cytokines) จานวนมาก และสารอาหารที่รับประทานจะทาให้เกิด oxidative stress และ

25
systemic inflammation ผู้ป่วยที่มีภาวะอ้วนมีความรุนแรงของโรคหืดสูงขึ้นการควบคุมน้าหนักให้อยู่เกณฑ์
มาตรฐานจะทาให้การควบคุมโรคหืดทาได้ดีขึ้น
Aspirin-exacerbated respiratory disease (AERD)
มักจะเริ่มพบในผู้ใหญ่ที่อายุเฉลี่ยประมาณ 30 ปีขึ้นไป70
เริ่มจากอาการหวัดติดเชื้อไวรัสแล้วเกิด
อาการเยื่อบุจมูกอักเสบ น้ามูกไหลและคัดจมูกเรื้อรังตามมาที่รักษาค่อนข้างยากจนเกิดเป็นไซนัสอักเสบเรื้อรัง
จมูกไม่ได้กลิ่น (anosmia) และ nasal polyposis ในที่สุด อาการของโรคหืดและภาวะ hypersensitivity ต่อ
aspirin (ASA) มักพบตามหลังอาการเยื่อบุจมูกอักเสบประมาณ 1-5 ปี71
การรักษาทาได้โดย แนะนาให้
หลีกเลี่ยงยา aspirin หากมีความจาเป็นในการใช้ยาในกลุ่มนี้แนะนาให้ใช้ยากลุ่ม COX-2 inhibitor แทน ยา
หลักที่ใช้ควบคุมอาการของโรคหืดในผู้ป่วย AERD ได้แก่ ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดพ่นสูด ส่วนยาต้านลิวโค
ไตรอีน เช่น montelukast สามารถใช้เป็นยาเสริมในการควบคุมอาการของโรคหืดในผู้ป่วย AERD ได้เช่นกัน72,
73
(น้าหนักคาแนะนา ++, คุณภาพหลักฐานระดับ 1) ยกเว้นผู้ป่วยที่มีอาการของโรคหืดรุนแรงอาจพิจารณาใช้
ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดรับประทานเพื่อควบคุมอาการ การรักษาด้วยวิธี ASA desensitization จาเป็นต้อง
ทาในโรงพยาบาลภายใต้การดูแลของแพทย์เฉพาะทางเสมอ74
(น้าหนักคาแนะนา ++, คุณภาพหลักฐานระดับ
3) สาหรับข้อห้ามในการทา ASA desensitization ได้แก่ การตั้งครรภ์ ผู้ป่วยที่อาการของโรคหืดยังไม่คงที่
ผู้ป่วยที่มีแผลในกระเพาะอาหาร หรือมีปัญหาในการแข็งตัวของเลือด75
การดูแลผู้ป่วยโรคหืดที่ต้องเข้ารับการผ่าตัด (Asthma and surgery)
ก่อนการผ่าตัดผู้ป่วยโรคหืดทุกรายควรได้รับการประเมินระดับการควบคุมของโรคหืด76
คาแนะนา ++, คุณภาพหลักฐานระดับ 3) ประวัติความถี่ของการกาเริบของโรคหืด ระดับความรุนแรงของหืด
กาเริบในแต่ละครั้ง77
จานวนและชนิดของยาที่ใช้ควบคุมโรคหืดในปัจจุบันการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ78
และค่าสมรรถภาพปอด โดยค่า FEV1 ควรมากกว่าร้อยละ 80 ของค่าที่ดีที่สุดของผู้ป่วย ซึ่งหากอยู่ในเกณฑ์
ปกติ มักจะไม่มีปัจจัยเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนทั้งในระหว่างและหลังผ่าตัด79
รวมถึงควรพิจารณาถึง
วิธีการดมยาสลบและชนิดของการผ่าตัดด้วย โดยพบว่าการดมยาสลบโดยการใส่ท่อช่วยหายใจ ความกังวล
หรือความเจ็บปวดระหว่างการให้ยาชาเฉพาะที่ และการผ่าตัดที่เกี่ยวข้องกับหลอดลม ช่องทรวงอก หรือช่อง
ท้องส่วนบน เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สามารถกระตุ้นให้หลอดลมตีบได้79
ก่อนการผ่าตัดควรแนะนาให้ผู้ป่วยงดสูบบุหรี่
อย่างน้อย 2 เดือนก่อนผ่าตัด76
(น้าหนักคาแนะนา ++, คุณภาพหลักฐานระดับ 3) และค่าสมรรถภาพปอดควร
มีค่าปกติ หากค่าสมรรถภาพปอดต่ากว่าปกติพิจารณาให้ยากิน prednisolone 1 มก./กก./วัน สูงสุดไม่เกิน 40

26
มก. นาน 5 วัน ก่อนการผ่าตัด เพื่อลดภาวะหลอดลมตีบระหว่างการผ่าตัด80
(น้าหนักคาแนะนา ++, คุณภาพ
หลักฐานระดับ 3) ยกเว้นหากมีเวลาเตรียมตัวก่อนผ่าตัดน้อยกว่า 5 วัน ให้พิจารณาใช้ยาฉีดสเตียรอยด์แทน79
ร่วมกับให้ยาสูดขยายหลอดลมชนิดออกฤทธิ์สั้นก่อนการผ่าตัด79
(น้าหนักคาแนะนา ++, คุณภาพหลักฐาน
ระดับ 3) หากเกิดภาวะหลอดลมตีบขึ้นระหว่างการผ่าตัด ให้พ่นsalbutamol 81
ร่วมกับการให้ยาฉีดสเตียรอยด์
ขนาดสูง เช่น methylprednisolone 125 มก. เข้าทางหลอดเลือด79
แต่หากอาการหลอดลมตีบยังไม่ดีขึ้นให้
พิจารณาใช้ยาดังต่อไปนี้ตามลาดับ ได้แก่ epinephrine ขนาด 0.5-2 มคก./นาที หยดเข้าทางหลอดเลือด หรือ
magnesium sulphate เข้าทางหลอดเลือด79
(น้าหนักคาแนะนา ++, คุณภาพหลักฐานระดับ 3) นอกจากนี้
ผู้ป่วยที่เคยได้รับยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดพ่นสูดขนาดสูงเป็นระยะเวลานาน หรือได้รับยาคอร์ติโคสเตียรอยด์
ชนิดรับประทานนานมากกว่า 2 สัปดาห์ในช่วงระยะเวลา 6 เดือนที่ผ่านมา ควรได้รับยาฉีด hydrocortisone
ขนาด 2 มก./กก./ครั้ง หรือ 100 มก. ทุก 8 ชั่วโมงเข้าทางหลอดเลือดระหว่างผ่าตัด เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อ
การเกิด adrenal crisis82, 83
กลุ่มอาการร่วมระหว่างหืด และปอดอุดกั้นเรื้อรัง (Asthma-COPD overlap syndrome or
ACOS)
ในทางปฏิบัติอาจพบว่าผู้ป่วยส่วนหนึ่งมีลักษณะการดาเนินโรคทั้งสองอย่างร่วมกันที่เรียกว่า Asthma-
COPD overlap syndrome หรือ ACOS จากการศึกษาในต่างประเทศพบร้อยละ 15-5084
ของผู้ป่วยโรค
หลอดลมทั้งหมดที่มารักษาในแผนกผู้ป่วยนอกยังไม่มีการศึกษาที่เป็นระบบกับ ACOS syndrome ในประเทศ
ไทย การวินิจฉัย ACOS อาศัยลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วย เนื่องจากยังไม่มีเกณฑ์หรือแนวทางในการวินิจฉัย
ที่ชัดเจน ลักษณะทางคลินิกของ ACOS syndrome นั้นมักพบในผู้ป่วยสองกลุ่มคือ กลุ่มที่มีประวัติโรคหืดใน
วัยเด็ก และมีประวัติสูบบุหรี่ หรือมีการตีบของหลอดลมจากการทดสอบสมรรถภาพปอดที่ไม่ตอบสนองต่อยา
ขยายหลอดลมที่ออกฤทธิ์สั้น และผู้ป่วยปอดอุดกั้นเรื้อรังที่พบว่ามีการอักเสบของหลอดลมและกระแสเลือด
จากเม็ดเลือดขาวชนิดอีโอซิโนฟิลล์ (airway or systemic eosinophilia) หรือมีการผลสมรรถภาพปอดที่
ตอบสนองต่อยาขยายหลอดลมที่ออกฤทธิ์สั้นอย่างมาก85
อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีเกณฑ์หรือแนวทางการวินิจฉัยที่เป็นมาตรฐานในปัจจุบัน การรักษา ACOS นั้น
ยังไม่มีแนวทางมาตรฐาน อาจพิจารณาใช้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดพ่นสูดผสมกับยาขยายหลอดลมที่ออก
ฤทธิ์ยาว (ICS/LABA) และ/หรือ ร่วมกับ long-acting anticholinergic ซึ่งต้องมีการศึกษาวิจัยต่อไป ทั้งในแง่
การดาเนินโรคและการรักษาโรคสาหรับผู้ป่วยกลุ่มอาการที่พบร่วมระหว่างโรคหืดและปอดอุดกั้นเรื้อรัง1, 85

27
ภาคผนวก 1
การวัดค่า PEFR variability เนื่องจาก Peak flow variability ถือเป็นหนึ่งในการวินิจฉัยและประเมินผลการ
ตอบสนองต่อการรักษาในผู้ป่วยหืด นอกเหนือจากการทดสอบสมรรถภาพปอด วิธีที่นิยมวัดและคานวณและ
ใช้บ่อยๆ คือ
1) ส่วนต่างของค่า PEFR สูงสุดกับค่าต่าสุด หารด้วยค่าเฉลี่ย ซึ่งเป็นค่าเฉลี่ยในรอบ 7-14 วัน วัดก่อน
พ่นยา pre-bronchodilator PEFR ทาการวัด 3 ครั้งในแต่ละเวลาที่วัด และเลือกค่าที่ดีสุด และใช้อุปกรณ์วัด
PEFR ชนิดเดิมทุกครั้งในการวัด วิธีนี้บ่งบอกถึงความผันแปรของ PEF ในวันเดียวกันในผู้ป่วยหืด การบันทึก
PEF วันละ 2 ครั้งพบว่า ค่าในประชากรมาตรฐานอยู่ที่ร้อยละ 986, 87
อย่างไรก็ตาม GINA แนะนาว่า สาหรับ
เกณฑ์ในการตัดแยก หากค่า PFER variability > ร้อยละ 10 ในผู้ใหญ่และ > ร้อยละ 13 ในเด็ก จากการวัดค่า
2 ครั้งต่อวัน ถือว่ามีความผิดปกติ1
และสาหรับการวินิจฉัย asthma การจาแนกว่าเป็น persistent asthma คือ
ร้อยละ 2088
PEF variability = average [PEFR highest –PEFR lowest]
Mean daily PEF
PEFR (L/min)
Time
(days)
D1 D2 D 3 D 4 D5 D6 D7
a.m.
p.m
a.m
p.m
a.m.
p.m.
a.m.
p.m
a.m.
p.m.
a.m.
p.m.
a.m.
p.m
600
500
400
300
200
100
0

28
แผนผังขั้นตอนในการพิจารณาผู้ป่วยหืดที่ควรได้รับการรักษาด้วยยา anti-IgE หรือ omalizumab
Severe asthma? ไม่ใช่
Patient age  6 years ?
Controlled with ICS +LABA ?
ไม่ใช่
ใช่
ใช่
ใช่
Multiple documented severe exacerbations ?
Frequent daytime and nocturnal symptoms?
FEV
1
<80% predicted?
Skin prick test positive for aeroallergen?
ไม่ใช่
ใช่
ใช่
ไม่ใช่
ไม่ใช่
ไม่ใช่
ใช่
ใช่
น้าหนักตัว 20-150 Kg และระดับ serum total IgE ระหว่าง 30-1500 IU/ml? ไม่ใช่
Yes
ใช่
Serum allergen specific IgE positive? ไม่ใช่
Consider treating with omalizumab Patient not suitable for omalizumab

29
แบบประเมินผล การควบคุมโรคหืด Asthma Control Questionnaire (ACQ) และ Asthma Control test
(ACT)
แบบทดสอบที่มีการนามาใช้บ่อยๆ ในทางคลินิก ได้แก่ Asthma Control Questionnaire (ACQ) แบบ
ที่ไม่ได้รวมค่าสมรรถภาพปอด pre-bronchodilator FEV1 เข้าไปในการสอบถาม คือ ACQ-5 และ ACQ-6 การ
แปลผล ACQ-6 คิดจากค่าคะแนนเฉลี่ย จากทั้งหมด 6 ข้อ โดยที่ค่าคะแนน ต่ากว่า 0.75 ถือว่าคุมอาการของ
โรคหืดได้ดี ส่วนค่าคะแนนเฉลี่ยมากกว่า 1.5 ถือว่าควบคุมโรคไม่ได้ Asthma Control test ที่มีแบบทดสอบ 5
ข้อ คะแนนเต็ม 25 คะแนน ค่าคะแนนที่สูงบ่งบอกว่าคุมโรคหืดได้ดี ค่าคะแนนที่ต่ากว่า 20 บ่งชี้ว่าคุมโรคไม่ได้
แบบสอบถามเรื่องการควบคุมโรคหอบหืด (ACQ-6)
ประกอบไปด้วยคาถาม 6 ข้อ ในการประเมินอาการโรคหืดในรอบ 1 สัปดาห์ที่ผ่านมา
โปรดตอบคาถามโดยทาเครื่องหมายวงกลมรอบตัวเลขหน้าคาตอบ ที่บอกความรู้สึกของคุณในช่วงสัปดาห์ที่
ผ่านมาได้ดีที่สุด
1. ในช่วงหนึ่งสัปดาห์ที่ผ่านมา โดยเฉลี่ยแล้วโรคหอบหืดที่คุณเป็นทาให้คุณตื่นขึ้นมาในตอบกลางคืนบ่อยแค่
ไหน
0 ไม่เลย 4 บ่อยๆ
1 แทบจะไม่เคยเลย 5 บ่อยที่สุด
2 บางครั้ง 6 ไม่ได้นอนเลยเพราะโรคหอบหืด
3 ค่อนข้างบ่อย
2. ในช่วงหนึ่งสัปดาห์ที่ผ่านมา โดยเฉลี่ยแล้วอาการหอบหืดของคุณแย่ขนาดไหน ในตอนที่คุณตื่นขึ้นมาใน
ตอนเช้า
0 ไม่มีอาการเลย 4 อาการค่อนข้างรุนแรง
1 อาการเล็กน้อยมาก 5 อาการรุนแรง
2 อาการเล็กน้อย 6 อาการรุนแรงมาก
3 อาการปานกลาง

30
3. ในช่วงหนึ่งสัปดาห์ที่ผ่านมา โดยทั่วไปแล้วโรคหอบหืดที่คุณเป็น ไปจากัดการทากิจกรรมต่างๆ ของคุณ
มากแค่ไหน
0 ไม่ถูกจากัดเลย 4 อาการค่อนข้างรุนแรง
1 ถูกจากัดเล็กน้อย 5 อาการรุนแรง
2 ถูกจากัดเล็กน้อย 6 อาการรุนแรงมาก
3 ถูกจากัดปานกลาง
4. ในช่วงหนึ่งสัปดาห์ที่ผ่านมา โดยทั่วไปแล้วโรคหอบหืดที่คุณเป็นทาให้คุณมีอาการหายใจขัดมากขนาดไหน
0 ไม่มีเลย 4 ค่อนข้างมาก
1 น้อยมาก 5 มาก
2 น้อย 6 มากที่สุด
3 พอสมควร
5. ในช่วงหนึ่งสัปดาห์ที่ผ่านมา โดยทั่วไปแล้วคุณหายใจมีเสียงวี้ดๆ บ่อยแค่ไหน
0 ไม่มีเลย 4 บ่อยๆ
1 เกือบไม่มีเลย 5 เกือบตลอดเวลา
2 นานๆครั้ง 6 ตลอดเวลา
3 เป็นบางเวลา
6. ในช่วงหนึ่งสัปดาห์ที่ผ่านมา โดยเฉลี่ยแล้วคุณใช้ยาพ่นขยายหลอดลมชนิดที่ออกฤทธิ์สั้น (เช่น เวนโทลิน
หรือ บริคคานิล) วันละกี่ครั้ง (ถ้าคุณไม่แน่ใจว่าจะตอบอย่างไร ให้ถามเพื่อขอความช่วยเหลือได้)
0 ไม่ได้ใช้เลย 4 โดยมากพ่นหรือสูด 9-12 ครั้ง
1 โดยมากพ่นหรือสูด 1-2 ครั้ง 5 โดยมากพ่นหรือสูด 13-16 ครั้ง
2 โดยมากพ่นหรือสูด 3-4 ครั้ง 6 โดยมากพ่นหรือสูดมากกว่า16 ครั้ง
3 โดยมากพ่นหรือสูด 5-8 ครั้ง
แบบสอบถามเรื่องการควบคุมโรคหอบหืด (Asthma Control Test, ACT) ประกอบไปด้วยคาถาม 5
ข้อ ในการประเมินอาการของโรคหืดในรอบ 4 สัปดาห์ที่ผ่านมา คะแนนเต็ม 25 คะแนน ค่าคะแนนที่สูงกว่า 19
บ่งถึงการควบคุมโรคหืดได้ ค่าคะแนนที่ต่า สัมพันธ์กับความเสี่ยงในการกาเริบเฉียบพลัน

31
แบบประเมินการควบคุมโรคหืด (ACT Score)
คาถามมีทั้งหมด 5 ข้อ กรุณาตอบคาถามแต่ละข้อโดยวงกลมตัวเลขคาตอบที่ตรงกับความเป็นจริง
ที่สุดเพียงคาตอบเดียว
ในช่วง 4 สัปดาห์ที่ผ่านมา บ่อยแค่ไหนที่โรคหืดทาให้คุณไม่สามารถทางานที่เคยทาได้ไม่ว่าจะเป็นงานที่ทางาน ที่
โรงเรียน หรือที่บ้าน
คะแนน
คาถาม 1
ตลอดเวลา  บ่อยมาก  บางครั้ง  น้อยมาก  ไม่เคยเลย 
ในช่วง 4 สัปดาห์ที่ผ่านมา บ่อยแค่ไหนที่คุณรู้สึกหายใจไม่อิ่ม
คาถาม 2
มากกว่า 1 
ครั้งต่อวัน
วันละครั้ง  3-6 ครั้งต่อ 
สัปดาห์
1-2 ครั้งต่อ 
ไม่เคยเลย 
ในช่วง 4 สัปดาห์ที่ผ่านมา บ่อยแค่ไหนที่คุณมีอาการของโรคหืด (หายใจมีเสียงหวีดๆ ไอ หายใจไม่อิ่มแน่นหน้าอก
หรือเจ็บหน้าอก) จนทาให้ต้องตื่นขึ้นกลางดึก หรือตื่นเช้ากว่าปกติ
คาถาม 3
4 คืนหรือ 
มากกว่าต่อสัปดาห์
2-3 คือต่อ 
1 คืนต่อ 
1-2 คืน  ไม่เคยเลย 
ในช่วง 4 สัปดาห์ที่ผ่านมา คุณต้องใช้ยาสูดพ่นขยายหลอดลมชนิดออกฤทธิ์เร็ว หรือยาเม็ดขยายหลอดลมชนิดออก
ฤทธิ์เร็วบ่อยแค่ไหนเพื่อช่วยให้คุณหายใจได้ดีขึ้น
คำถำม 4
3 ครั้งหรือ 
มำกกว่ำต่อวัน
1-2 ครั้งต่อวัน  2-3 ครั้งต่อ 
สัปดำห์
1 ครั้งต่อสัปดำห์ 
หรือน้อยกว่ำ
ไม่เคยเลย 
ในช่วง 4 สัปดำห์ที่ผ่ำนมำ คุณคิดว่ำคุณสำมำรถควบคุมโรคหืดของคุณได้ดีมำกน้อยแค่ไหน
คำถำม 5
ควบคุม 
ไม่ได้เลย
ควบคุมได้ 
ไม่ค่อยดี
ควบคุม 
ได้บ้ำง
ควบคุม 
ได้ดี
ควบคุมได้ 
สมบูรณ์
คะแนนในแต่ละข้อมาบวกกันเป็นคะแนนรวม คะแนนรวม

32
การรักษาโดยไม่ใช้ยา (Non-pharmacological Therapies)
ประกอบด้วย มาตรการในการเลี่ยงปัจจัยเสี่ยง สิ่งกระตุ้นต่างๆและมลภาวะ ที่อาจก่อให้เกิดการกาเริบ
ของโรคหรือกระทบต่อการควบคุมโรคจึงนับว่ามีความสาคัญไม่น้อยไปกว่าการใช้ยา มาตรการเหล่านี้แสดงใน
ตารางที่ 1 (น้าหนักคาแนะนา ++)
ตารางที่ 1 Non-pharmacological therapies ในการรักษาโรคหืด
ปัจจัยเสี่ยง &
สิ่งกระตุ้นต่างๆ
คาแนะนา
น้าหนัก
คาแนะนา
การสูบบุหรี่ และการ
ได้รับควันบุหรี่มือสอง
ผู้ป่วยโรคหืดทุกรายที่ยังคงสูบบุหรี่ต้องได้รับการบาบัดเพื่อเลิกสูบบุหรี่โดยเร็วที่สุด
ทุกๆครั้งที่ผู้ป่วยเข้ารับการตรวจติดตามอาการ ควรได้รับการบาบัดให้เลิกบุหรี่โดยใช้
แนวทาง ซึ่งประกอบด้วย 3 ขั้นตอน1
ดังนี้
1. สอบถาม : โดยสอบถามผู้ป่วย 3 คาถาม ได้แก่ สูบบุหรี่หรือไม่, สูบวันละกี่มวน,
และสูบบุหรี่มวนแรกหลังตื่นนอนนานแค่ไหน พร้อมบันทึกผล
2. บาบัด : อาจทาได้หลายรูปแบบได้แก่ การให้คาแนะนาแบบสั้น โดยแพทย์และ
บุคลากรวิชาชีพสุขภาพอื่นๆที่อยู่ในคลินิกนั้นๆ ส่วนการให้คาปรึกษาแบบรายตัว
โดยบุคลากรในคลินิกนั้นๆที่มีความชาญ หรือ ผู้เชี่ยวชาญในคลินิกเลิกบุหรี่
โดยเฉพาะการบาบัดแบบกลุ่ม
3. หมั่นติดตาม : ควรติดตามผู้ป่ วยอย่างใกล้ชิดพร้อมให้การบาบัดซ้าอย่าง
ต่อเนื่อง แนะนาให้ผู้ป่วยงดเว้นการสัมผัสกับควันบุหรี่มือสอง โดยแนะนาให้
สมาชิกในครอบครัวเลิกบุหรี่ หรืองดสูบบุหรี่ในบ้านและในรถยนต์2
++IV
Exercise training Exercise training ทาได้หลายแบบ เช่น ไทชิชี่กง (Tai Chi Qigong) ว่ายน้า วิ่งลู่
ปั่นจักรยาน ฯลฯ มีหลักฐานว่า exercise training เหล่านี้โดยเฉพาะไทชิชี่กง และ
การว่ายน้า ช่วยให้ผู้ป่วยที่มีอาการหืดค่อนข้างรุนแรงและควบคุมยาก สามารถ
ควบคุมโรคหืดได้ดีขึ้น3-5
ความสามารถในการออกกาลังกายสูงสุด ( maximum
exercise capacity,VO2max)และความทนทานในการออกกาลังกาย (exercise
endurance) ดีขึ้น3-4
สมรรถภาพปอด (FVC, IC) ดีขึ้น4
อาการหอบเหนื่อยลดลง6
คุณภาพชีวิตดีขึ้น4,7
การพึ่งพาบริการทางสาธารณสุข (health-care utilities) เช่น
การรักษาหืดกาเริบการใช้ยาปฏิชีวนะ การใช้ oral steroid และการมาห้องฉุกเฉิน
ล้วนลดลงอย่างมีนัยสาคัญ8-9
แนะนาให้ผู้ป่วยทุกรายโดยเฉพาะหืดรุนแรงและ
++II

33
ควบคุมยากได้รับ exercise trainingที่เหมาะสม อย่างน้อย 5-7 ครั้งต่อสัปดาห์ ครั้ง
ละ 20-30 นาที เป็นเวลาต่อเนื่อง 6-8 สัปดาห์ขึ้นไป
การฝึกหายใจ
(Breathing exercise)
การฝึกหายใจ (Breathing exercise) อาศัยหลักการ 5 ข้อร่วมกันได้แก่ การลดอัตรา
การหายใจ, การลดปริมาตรของการหายใจแต่ละครั้ง, เพิ่มการใช้กล้ามเนื้อหน้าท้อง
และกล้ามเนื้อด้านข้างทรวงอก, ใช้จมูกในการหายใจ, ผ่อนคลาย จากการศึกษา
พบว่า สามารถลดอาการหอบเหนื่อยของผู้ป่วย ช่วยให้คุณภาพชีวิตดีขึ้น อีกทั้ง ช่วย
ให้ผ่อนคลายจากความเครียดทางอารมณ์ได้อีกด้วย10-11
แนะนาให้ผู้ป่วยทุกราย
โดยเฉพาะในรายที่ยังคงมีอาการหอบเหนื่อยหรือมีคุณภาพชีวิตที่ไม่ดี ได้รับการฝึก
หายใจ (Breathing exercise)
++II
การควบคุม
สภาพแวดล้อมทั้ง
ภายในและภายนอก
และปัจจัยเสี่ยงต่างๆ
การควบคุมสภาพแวดล้อมและปัจจัยเสี่ยงต่างๆ รวมไปถึงที่ทางานนับว่ามี
ความสาคัญอย่างมาก
 แนะนาให้ผู้ป่วยทุกรายทาการปรับและควบคุมสภาพแวดล้อม เพื่อลดปัจจัยกระตุ้น
ของโรคหืด เช่น จัดระบบถ่ายเทอากาศที่ดี จัดให้มีแสงแดดส่องได้อย่างทั่วถึง
หลีกเลี่ยงการใช้พรม หรือนุ่น หลีกเลี่ยงการใช้ยาฆ่าแมลง หลีกเลี่ยงควันธูป การ
จากัดบริเวณของสัตว์เลี้ยงไว้ภายนอกบ้าน ฯลฯ
++IV
 แนะนาให้ซักประวัติการทางานและอาชีพในผู้ป่วย adult-onset asthma ทุกราย
หากพบต้นเหตุที่ชัดเจน แนะนาให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยงการสัมผัสกับสิ่งกระตุ้นที่เป็น
ต้นเหตุเหล่านั้นโดยเร็วที่สุด12
++III
 ไม่แนะนามาตรการในการลดปริมาณไรฝุ่น เช่น การใช้เครื่องฟอกอากาศ, การใช้
เครื่องนอนป้ องกันไรฝุ่ น ฯลฯ เนื่องจากไม่มีหลักฐานยืนยันถึงประสิทธิผลของ
มาตรการเหล่านี้13
-III
 หลีกเลี่ยงการใช้ยากลุ่ม NSAIDs และ beta-blockers ในผู้ป่วยโรคหืด แต่หาก
จาเป็น ให้พิจารณาเปรียบเทียบข้อดี-ข้อเสียเป็นรายๆ ไป8
พร้อมทั้งนัดตรวจติดตาม
อาการอย่างใกล้ชิด14-15
++II
การลดน้าหนัก หากสามารถลดน้าหนักลงได้เกินร้อยละ 10 จากเดิม16
จะช่วยให้ควบคุมโรคหืดได้ดี
ขึ้น สมรรถภาพปอดดีขึ้น และใช้ยาลดลง แนะนาให้ผู้ป่วยทุกรายลดน้าหนัก โดยจัด
ให้มีโปรแกรมลดน้าหนักที่เป็นรูปธรรม โดยสหสาขาวิชาชีพ
++II
การฉีดวัคซีน แนะนาให้ฉีด influenza vaccine ปีละ 1 ครั้งในผู้ป่วยโรคหืดเฉพาะกลุ่ม moderate
และ severe17
ส่วน pneumococcal vaccine นั้นยังไม่มีหลักฐานที่ชัดเจน
+IV

34
ความเครียดทาง
อารมณ์และจิตใจ
การศึกษาพบว่า อุบัติการณ์ของโรคซึมเศร้าในผู้ป่วยโรคหืดสูงกว่าในคนทั่วไปถึง 6
เท่า18
ซึ่งส่งผลต่อการควบคุมโรคหืด แนะนาให้คัดกรองผู้ป่วยที่มีอาการซึมเศร้าหรือ
มีความกังวลมากต่อโรคหืดที่เป็นอยู่ เพื่อให้คาแนะนาและดูแลสุขภาพทางจิตใจ
อย่างเหมาะสม
+IV

35
แผนปฏิบัติตัวเมื่อมีอาการหืดกาเริบ (asthma action plan)
สามารถศึกษาได้จากแอพพลิเคชั่นบนมือถือ โดยพิมพ์คาว่า asthma care ซึ่งพัฒนาโดยทีมแพทย์
และวิศวกรจากมหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ ซึ่งนอกจากจะมีแผนปฏิบัติการเมื่อมีอาการหืดกาเริบแล้ว ยังมี
เนื้อหาเกี่ยวกับความรู้เรื่องโรคหืด การหลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้น การใช้ยาพ่นสูด การประเมินระดับการควบคุมโรค
การเตือนพ่นยาและพบแพทย์ ซึ่งผู้สนใจสามารถดาวน์โหลดแอพพลิเคชั่นนี้ได้ฟรี
ตัวอย่างแผนการปฏิบัติตนเบื้องต้นเพื่อควบคุมอาการของโรคหืด (Action Plan)
- สีเขียว หมายถึง อยู่ในสภาวะปกติ ไม่มีอาการหืดกาเริบ ให้ผู้ป่วยใช้ยาเหมือนเดิมตามปกติ
- สีเหลือง หมายถึง เริ่มมีอาการหืดกาเริบน้อยถึงปานกลาง ได้แก่อาการไอกลางคืน แน่นหน้าอก เหนื่อย
หายใจดังวี้ด เล่นได้ลดลง แนะนาให้ผู้ป่วยใช้ยาขยายหลอดลมชนิดพ่นที่ออกฤทธิ์เร็ว (2 agonist)ทุก 15
นาที 3 ชุด เป็นเวลา 2 วัน หากพ่นยา 3 ชุดแล้วไม่ดีขึ้นให้รีบไปพบแพทย์ทันที
- สีแดง หมายถึงมีอาการหืดรุนแรง ได้แก่ มีอาการเหนื่อยจนไม่สามารถพูดได้เป็นประโยค กระสับกระส่าย
เขียว หรือใช้ยาพ่นขยายหลอดลมแล้วอาการไม่ดีขึ้น แนะนาให้รีบไปโรงพยาบาลและพ่น B2 agonist ทุก
15 นาทีจนกว่าจะถึงโรงพยาบาล
* รายละเอียดการทาแผนการปฏิบัติตนเบื้องต้นเพื่อควบคุมอาการของโรคหืด (Action Plan) แพทย์ผู้ดูแลควร
พิจารณาให้คาแนะนาแก่ผู้ป่วยเป็นกรณีไป ขึ้นอยู่กับความสามารถและความเข้าใจของผู้ปกครองในการดูแล
ผู้ป่วย

36
ตัวอย่าง แผนการดูแลผู้ป่วยหืดกาเริบเฉียบพลันที่มารักษาที่ห้องฉุกเฉิน คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาล
รามาธิบดี

37
เอกสารอ้างอิง
1. GINA. Global strategy for asthma management and prevention 2014. Global Initiative for Asthma 2014 [cited 2014 June 2014];
Available from: http://www.ginasthma.org/guidelines-gina-report-global-strategy-for-asthma.html.
2. Worldwide variations in the prevalence of asthma symptoms: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood
(ISAAC). Eur Respir J. 1998;12(2):315-35.
3. Hanania NA, Celli BR, Donohue JF, Martin UJ. Bronchodilator reversibility in COPD. Chest. 2011;140(4):1055-63.
4. Crapo RO, Casaburi R, Coates AL, Enright PL, Hankinson JL, Irvin CG, et al. Guidelines for methacholine and exercise
challenge testing-1999. This official statement of the American Thoracic Society was adopted by the ATS Board of Directors,
July 1999. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161(1):309-29.
5. Nathan RA, Sorkness CA, Kosinski M, Schatz M, Li JT, Marcus P, et al. Development of the asthma control test: a survey for
assessing asthma control. J Allergy Clin Immunol. 2004;113(1):59-65.
6. Juniper EF, O'Byrne PM, Guyatt GH, Ferrie PJ, King DR. Development and validation of a questionnaire to measure asthma
control. Eur Respir J. 1999;14(4):902-7.
7. O'Byrne PM, Bisgaard H, Godard PP, Pistolesi M, Palmqvist M, Zhu Y, et al. Budesonide/formoterol combination therapy as both
maintenance and reliever medication in asthma. Am J Respir Crit Care Med. [Clinical Trial Multicenter Study Randomized
Controlled Trial]. 2005;171(2):129-36.
8. Rau JL. The inhalation of drugs: advantages and problems. Respir Care. 2005;50(3):367-82.
9. Cazzola M, Page CP, Calzetta L, Matera MG. Pharmacology and therapeutics of bronchodilators. Pharmacol Rev.
2012;64(3):450-504.
10. Pauwels RA, Pedersen S, Busse WW, Tan WC, Chen YZ, Ohlsson SV, et al. Early intervention with budesonide in mild persistent
asthma: a randomised, double-blind trial. Lancet. 2003;361(9363):1071-6.
11. Boulet LP, Cowie RL, Negro RD, Brett W, Gold M, Marques A, et al. Comparison of once- with twice-daily dosing of fluticasone
propionate in mild and moderate asthma. Can Respir J. 2000;7(3):239-47.
12. Busse WW, Pedersen S, Pauwels RA, Tan WC, Chen YZ, Lamm CJ, et al. The Inhaled Steroid Treatment As Regular Therapy in
Early Asthma (START) study 5-year follow-up: effectiveness of early intervention with budesonide in mild persistent asthma. J
Allergy Clin Immunol. 2008;121(5):1167-74.
13. Wilson AM, Dempsey OJ, Sims EJ, Lipworth BJ. A comparison of topical budesonide and oral montelukast in seasonal allergic
rhinitis and asthma. Clin Exp Allergy. 2001;31(4):616-24.
14. Busse W, Raphael GD, Galant S, Kalberg C, Goode-Sellers S, Srebro S, et al. Low-dose fluticasone propionate compared with
montelukast for first-line treatment of persistent asthma: a randomized clinical trial. J Allergy Clin Immunol. 2001;107(3):461-8.
15. Dahl R, Larsen BB, Venge P. Effect of long-term treatment with inhaled budesonide or theophylline on lung function, airway
reactivity and asthma symptoms. Respir Med. 2002;96(6):432-8.
16. Yurdakul AS, Taci N, Eren A, Sipit T. Comparative efficacy of once-daily therapy with inhaled corticosteroid, leukotriene
antagonist or sustained-release theophylline in patients with mild persistent asthma. Respir Med. 2003;97(12):1313-9.
17. Bateman ED, Boushey HA, Bousquet J, Busse WW, Clark TJ, Pauwels RA, et al. Can guideline-defined asthma control be
achieved? The Gaining Optimal Asthma ControL study. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170(8):836-44.

38
18. Bernstein DI, Hebert J, Cheema A, Murphy KR, Cherrez-Ojeda I, Matiz-Bueno CE, et al. Efficacy and onset of action of
mometasone furoate/formoterol and fluticasone propionate/salmeterol combination treatment in subjects with persistent asthma.
Allergy Asthma Clin Immunol. 2011;7:21.
19. Pauwels RA, Lofdahl CG, Postma DS, Tattersfield AE, O'Byrne P, Barnes PJ, et al. Effect of inhaled formoterol and budesonide
on exacerbations of asthma. Formoterol and Corticosteroids Establishing Therapy (FACET) International Study Group. N Engl J
Med. 1997;337(20):1405-11.
20. Boonsawat W, Thinkhamrop B. Role of budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy: a pragmatic study. Asian Pac
J Allergy Immunol. 2014;32(2):160-5.
21. Kaplan A, Ryan D. The role of budesonide/formoterol for maintenance and relief in the management of asthma. Pulm Pharmacol
Ther. 2010;23(2):88-96.
22. Papi A. Inhaled BDP/formoterol extra-fine combination. Evidence and future perspectives. Pneumologie. 2009;63 Suppl 2:S102-
6.
23. Papi A, Corradi M, Pigeon-Francisco C, Baronio R, Siergiejko Z, Petruzzelli S, et al. Beclometasone-formoterol as maintenance
and reliever treatment in patients with asthma: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2013;1(1):23-31.
24. Patel M, Pilcher J, Pritchard A, Perrin K, Travers J, Shaw D, et al. Efficacy and safety of maintenance and reliever combination
budesonide-formoterol inhaler in patients with asthma at risk of severe exacerbations: a randomised controlled trial. Lancet
Respir Med. 2013;1(1):32-42.
25. Booth H, Richmond I, Ward C, Gardiner PV, Harkawat R, Walters EH. Effect of high dose inhaled fluticasone propionate on
airway inflammation in asthma. Am J Respir Crit Care Med. 1995;152(1):45-52.
26. Currie GP, Syme-Grant NJ, McFarlane LC, Carey FA, Lipworth BJ. Effects of low dose fluticasone/salmeterol combination on
surrogate inflammatory markers in moderate persistent asthma. Allergy. 2003;58(7):602-7.
27. Vaquerizo MJ, Casan P, Castillo J, Perpina M, Sanchis J, Sobradillo V, et al. Effect of montelukast added to inhaled budesonide
on control of mild to moderate asthma. Thorax. 2003;58(3):204-10.
28. Evans DJ, Taylor DA, Zetterstrom O, Chung KF, O'Connor BJ, Barnes PJ. A comparison of low-dose inhaled budesonide plus
theophylline and high-dose inhaled budesonide for moderate asthma. N Engl J Med. 1997;337(20):1412-8.
29. Bjermer L, Bisgaard H, Bousquet J, Fabbri LM, Greening AP, Haahtela T, et al. Montelukast and fluticasone compared with
salmeterol and fluticasone in protecting against asthma exacerbation in adults: one year, double blind, randomised,
comparative trial. BMJ. 2003;327(7420):891.
30. Fish JE, Israel E, Murray JJ, Emmett A, Boone R, Yancey SW, et al. Salmeterol powder provides significantly better benefit than
montelukast in asthmatic patients receiving concomitant inhaled corticosteroid therapy. Chest. 2001;120(2):423-30.
31. Virchow JC, Mehta A, Ljungblad L, Mitfessel H. Add-on montelukast in inadequately controlled asthma patients in a 6-month
open-label study: the MONtelukast In Chronic Asthma (MONICA) study. Respir Med. 2010;104(5):644-51.
32. Kerstjens HA, Disse B, Schroder-Babo W, Bantje TA, Gahlemann M, Sigmund R, et al. Tiotropium improves lung function in
patients with severe uncontrolled asthma: a randomized controlled trial. J Allergy Clin Immunol. 2011;128(2):308-14.
33. Kerstjens HA, Engel M, Dahl R, Paggiaro P, Beck E, Vandewalker M, et al. Tiotropium in Asthma Poorly Controlled with Standard
Combination Therapy. N Engl J Med. 2012.
34. Price DB, Hernandez D, Magyar P, Fiterman J, Beeh KM, James IG, et al. Randomised controlled trial of montelukast plus
inhaled budesonide versus double dose inhaled budesonide in adult patients with asthma. Thorax. 2003;58(3):211-6.

39
35. Humbert M, Beasley R, Ayres J, Slavin R, Hebert J, Bousquet J, et al. Benefits of omalizumab as add-on therapy in patients with
severe persistent asthma who are inadequately controlled despite best available therapy (GINA 2002 step 4 treatment):
INNOVATE. Allergy. 2005;60(3):309-16.
36. Bousquet J, Cabrera P, Berkman N, Buhl R, Holgate S, Wenzel S, et al. The effect of treatment with omalizumab, an anti-IgE
antibody, on asthma exacerbations and emergency medical visits in patients with severe persistent asthma. Allergy.
2005;60(3):302-8.
37. Bousquet J, Rabe K, Humbert M, Chung KF, Berger W, Fox H, et al. Predicting and evaluating response to omalizumab in
patients with severe allergic asthma. Respir Med. 2007;101(7):1483-92.
38. Molimard M, Mala L, Bourdeix I, Le Gros V. Observational study in severe asthmatic patients after discontinuation of
omalizumab for good asthma control. Respir Med. 2014;108(4):571-6.
39. Ohta K, Miyamoto T, Amagasaki T, Yamamoto M. Efficacy and safety of omalizumab in an Asian population with moderate-to-
severe persistent asthma. Respirology. 2009;14(8):1156-65.
40. Braunstahl GJ, Leo J, Thirlwell J, Peachey G, Maykut R. Uncontrolled persistent allergic asthma in practice: eXpeRience registry
baseline characteristics. Curr Med Res Opin. [Evaluation Studies Multicenter Study Research Support, Non-U.S. Gov't].
2011;27(4):761-7.
41. Poachanukoon O, Kawamatawong T, Saengasapaviriya A, Sittipunt C, Chantaphakul H, Maneechotesuwan K, et al. Long-Term
Effectiveness Of Omalizumab Treatment In Thai Severe Asthmatic Patients: A Real-Life Experience. Journal of Allergy and
Clinical Immunology.133(2):AB2.
42. M. Beeh K. Which patients should be treated with anti-IgE? EUROPEAN RESPIRATORY REVIEW. 2007;16(104):85-7.
43. Dworski R, Fitzgerald GA, Oates JA, Sheller JR. Effect of oral prednisone on airway inflammatory mediators in atopic asthma.
Am J Respir Crit Care Med. 1994;149(4 Pt 1):953-9.
44. Walsh LJ, Wong CA, Oborne J, Cooper S, Lewis SA, Pringle M, et al. Adverse effects of oral corticosteroids in relation to dose in
patients with lung disease. Thorax. 2001;56(4):279-84.
45. Cox G, Thomson NC, Rubin AS, Niven RM, Corris PA, Siersted HC, et al. Asthma control during the year after bronchial
thermoplasty. N Engl J Med. 2007;356(13):1327-37.
46. Castro M, Rubin AS, Laviolette M, Fiterman J, De Andrade Lima M, Shah PL, et al. Effectiveness and safety of bronchial
thermoplasty in the treatment of severe asthma: a multicenter, randomized, double-blind, sham-controlled clinical trial. Am J
Respir Crit Care Med. 2010;181(2):116-24.
47. Pavord ID, Pizzichini MM, Pizzichini E, Hargreave FE. The use of induced sputum to investigate airway inflammation. Thorax.
1997;52(6):498-501.
48. Green RH, Brightling CE, McKenna S, Hargadon B, Parker D, Bradding P, et al. Asthma exacerbations and sputum eosinophil
counts: a randomised controlled trial. Lancet. 2002;360(9347):1715-21.
49. Woolcock AJ. What are the important questions in the treatment of asthma? Clinical & Experimental Allergy Reviews.
2001;1(2):62-4.
50. Rank MA, Hagan JB, Park MA, Podjasek JC, Samant SA, Volcheck GW, et al. The risk of asthma exacerbation after stopping
low-dose inhaled corticosteroids: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Allergy Clin Immunol.
2013;131(3):724-9.

40
51. van der Palen J. Peak inspiratory flow through diskus and turbuhaler, measured by means of a peak inspiratory flow meter (In-
Check DIAL). Respir Med. 2003;97(3):285-9.
52. Chien JW, Ciufo R, Novak R, Skowronski M, Nelson J, Coreno A, et al. Uncontrolled oxygen administration and respiratory
failure in acute asthma. Chest. 2000;117(3):728-33.
53. Rodrigo GJ, Rodriquez Verde M, Peregalli V, Rodrigo C. Effects of short-term 28% and 100% oxygen on PaCO2 and peak
expiratory flow rate in acute asthma: a randomized trial. Chest. 2003;124(4):1312-7.
54. Perrin K, Wijesinghe M, Healy B, Wadsworth K, Bowditch R, Bibby S, et al. Randomised controlled trial of high concentration
versus titrated oxygen therapy in severe exacerbations of asthma. Thorax. 2011;66(11):937-41.
55. Cates CJ, Welsh EJ, Rowe BH. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma.
Cochrane Database Syst Rev. 2013;9:Cd000052.
56. Hasegawa T, Ishihara K, Takakura S, Fujii H, Nishimura T, Okazaki M, et al. Duration of systemic corticosteroids in the treatment
of asthma exacerbation; a randomized study. Intern Med. 2000;39(10):794-7.
57. Jones AM, Munavvar M, Vail A, Aldridge RE, Hopkinson L, Rayner C, et al. Prospective, placebo-controlled trial of 5 vs 10 days
of oral prednisolone in acute adult asthma. Respir Med. 2002;96(11):950-4.
58. Alangari AA. Corticosteroids in the treatment of acute asthma. Ann Thorac Med. 2014;9(4):187-92.
59. Chapman KR, Verbeek PR, White JG, Rebuck AS. Effect of a short course of prednisone in the prevention of early relapse after
the emergency room treatment of acute asthma. N Engl J Med. 1991;324(12):788-94.
60. Fiel SB, Swartz MA, Glanz K, Francis ME. Efficacy of short-term corticosteroid therapy in outpatient treatment of acute bronchial
asthma. Am J Med. 1983;75(2):259-62.
61. Nowak RM, Pensler MI, Sarkar DD, Anderson JA, Kvale PA, Ortiz AE, et al. Comparison of peak expiratory flow and FEV1
admission criteria for acute bronchial asthma. Ann Emerg Med. 1982;11(2):64-9.
62. Weber EJ, Silverman RA, Callaham ML, Pollack CV, Woodruff PG, Clark S, et al. A prospective multicenter study of factors
associated with hospital admission among adults with acute asthma. Am J Med. 2002;113(5):371-8.
63. Kawamatawong T, Boonsarngsuk V, Kiatboonsri S, Promajun P. Acute Asthma Treatment Guideline implementatin -
Ramathibodi experience. Respirology. 2007;12(suppl 4):P-1-007[A144].
64. Kew KM, Kirtchuk L, Michell CI. Intravenous magnesium sulfate for treating adults with acute asthma in the emergency
department. Cochrane Database Syst Rev. 2014;5:CD010909.
65. Goodacre S, Cohen J, Bradburn M, Stevens J, Gray A, Benger J, et al. The 3Mg trial: a randomised controlled trial of
intravenous or nebulised magnesium sulphate versus placebo in adults with acute severe asthma. Health Technol Assess.
2014;18(22):1-168.
66. Lim WJ, Mohammed Akram R, Carson KV, Mysore S, Labiszewski NA, Wedzicha JA, et al. Non-invasive positive pressure
ventilation for treatment of respiratory failure due to severe acute exacerbations of asthma. Cochrane Database Syst Rev.
2012;12:CD004360.
67. Schatz M, Harden K, Forsythe A, Chilingar L, Hoffman C, Sperling W, et al. The course of asthma during pregnancy, post
partum, and with successive pregnancies: a prospective analysis. J Allergy Clin Immunol. 1988;81(3):509-17.
68. Namazy JA, Schatz M. The safety of asthma medications during pregnancy: an update for clinicians. Ther Adv Respir Dis.
2014;8(4):103-10.
69. Gluck JC, Gluck PA. Asthma controller therapy during pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2005;192(2):369-80.

41
70. Berges-Gimeno MP, Simon RA, Stevenson DD. The natural history and clinical characteristics of aspirin-exacerbated respiratory
disease. Ann Allergy Asthma Immunol. 2002;89(5):474-8.
71. Szczeklik A, Stevenson DD. Aspirin-induced asthma: advances in pathogenesis, diagnosis, and management. J Allergy Clin
Immunol. 2003;111(5):913-21; quiz 22.
72. Dahlen SE, Malmstrom K, Nizankowska E, Dahlen B, Kuna P, Kowalski M, et al. Improvement of aspirin-intolerant asthma by
montelukast, a leukotriene antagonist: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Am J Respir Crit Care Med.
2002;165(1):9-14.
73. Drazen JM. Asthma therapy with agents preventing leukotriene synthesis or action. Proc Assoc Am Physicians.
1999;111(6):547-59.
74. Pleskow WW, Stevenson DD, Mathison DA, Simon RA, Schatz M, Zeiger RS. Aspirin desensitization in aspirin-sensitive
asthmatic patients: clinical manifestations and characterization of the refractory period. J Allergy Clin Immunol. 1982;69(1 Pt
1):11-9.
75. Lee RU, Stevenson DD. Aspirin-exacerbated respiratory disease: evaluation and management. Allergy Asthma Immunol Res.
2011;3(1):3-10.
76. Smetana GW, Conde MV. Preoperative pulmonary update. Clin Geriatr Med. 2008;24(4):607-24, vii.
77. Tirumalasetty J, Grammer LC. Asthma, surgery, and general anesthesia: a review. J Asthma. 2006;43(4):251-4.
78. Warner DO, Warner MA, Barnes RD, Offord KP, Schroeder DR, Gray DT, et al. Perioperative respiratory complications in
patients with asthma. Anesthesiology. 1996;85(3):460-7.
79. Woods BD, Sladen RN. Perioperative considerations for the patient with asthma and bronchospasm. Br J Anaesth. 2009;103
Suppl 1:i57-65.
80. Silvanus MT, Groeben H, Peters J. Corticosteroids and inhaled salbutamol in patients with reversible airway obstruction
markedly decrease the incidence of bronchospasm after tracheal intubation. Anesthesiology. 2004;100(5):1052-7.
81. Vichitvejpaisal P, Svastdi-Xuto O, Udompunturux S. The use of nebulized salbutamol in patients with bronchospasm during
anaesthesia: a clinical trial. J Med Assoc Thai. 1991;74(9):397-403.
82. Expert Panel Report 3 (EPR-3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma-Summary Report 2007. J Allergy Clin
Immunol. 2007;120(5 Suppl):S94-138.
83. Wakim JH, Sledge KC. Anesthetic implications for patients receiving exogenous corticosteroids. AANA J. 2006;74(2):133-9.
84. Louie S, Zeki AA, Schivo M, Chan AL, Yoneda KY, Avdalovic M, et al. The asthma-chronic obstructive pulmonary disease
overlap syndrome: pharmacotherapeutic considerations. Expert Rev Clin Pharmacol. [Review]. 2013;6(2):197-219.
85. Zeki AA, Schivo M, Chan A, Albertson TE, Louie S. The Asthma-COPD Overlap Syndrome: A Common Clinical Problem in the
Elderly. J Allergy (Cairo). 2011;2011:861926.
86. Boezen HM, Schouten JP, Postma DS, Rijcken B. Distribution of peak expiratory flow variability by age, gender and smoking
habits in a random population sample aged 20-70 yrs. Eur Respir J. 1994;7(10):1814-20.
87. Gannon PF, Newton DT, Pantin CF, Burge PS. Effect of the number of peak expiratory flow readings per day on the estimation of
diurnal variation. Thorax. 1998;53(9):790-2.
88. Hetzel MR, Clark TJ. Comparison of normal and asthmatic circadian rhythms in peak expiratory flow rate. Thorax.
1980;35(10):732-8.

42

43
Asthma: Year in Review 2016
มนะพล กุลปราณีต
1. การใช้ Calcium channel blocker เพื่อลด airway remodeling ใน severe asthma
Bronchial smooth muscle (BSM) remodeling สัมพันธ์กับการเพิ่ม bronchial smooth muscle
mass และพบเป็นความผิดปกติที่สาคัญใน severe asthma และทาให้การรักษาได้ผลไม่ดี ยาคอร์ติโคส
เตียรอยด์ซึ่งเป็นยาหลักในการรักษาโรคหืดก็ไม่สามารถลดการเพิ่มจานวนของ BSM cells ได้ มีข้อมูลว่าการ
เพิ่มจานวนของ BSM cells ถูกกระตุ้นโดย extracellular calcium influx การทดลอง in vitro พบว่ายา
gallopamil ซึ่งเป็น CCB ช่วยยับยั้งการเพิ่ม Ca++
และยับยั้ง mitochondrial biogenesis จึงลด
mitochondrial mass และลดการเพิ่มจานวนของ BSM1
งานวิจัยแบบ double-blinded, randomized-controlled (RCT) เพื่อประเมินประสิทธิภาพของยา
gallopamil กับยาหลอกต่อการเกิด remodeling ของหลอดลม2
กลุ่มประชากรเป็น sever e asthma ตาม
เกณฑ์ของ American Thoracic Society3
ประชากรที่มีลักษณะดังต่อไปนี้จะถูกตัดออกจากการวิจัยได้แก่ มี
ประวัติสูบบุหรี่มากกว่า 10 pack-year หรือหยุดบุหรี่ไม่เกิน 3 ปี และเพิ่งมีโรคหืดกาเริบเฉียบพลันใน
ระยะเวลาน้อยกว่า 6 สัปดาห์ การวิจัยแบ่งกลุ่มทดลองเป็น 2 กลุ่มคือ กลุ่มที่ได้ยา gallopamil จานวน 16 คน
และยาหลอกจานวน 15 คน ทั้งหมดจะได้รับยาเป็นเวลา 1 ปีและติดตามต่อเนื่องไปอีก 3 เดือน การ
เปรียบเทียบ remodeling ของหลอดลมทาที่เริ่มแรก (M0) และเมื่อสิ้นสุดการได้ยาคือเดือนที่ 12 (M12) ด้วย
วิธีการส่องกล้องหลอดลมและปอดและด้วยวิธีเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ primary endpoint คือ BSM area ซึ่งทา
ได้โดยการเปรียบเทียบสัดส่วนของ BSM surface กับชิ้นเนื้อของหลอดลมที่ตัดออกมาทั้งหมด ส่วน
secondary endpoint คือ normalized BSM thickness, BSM thickness (ได้จากการคูณของ % BSM area
กับความหนาของผนังหลอดลมที่ได้จากเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์), คุณภาพชีวิต สรรถภาพปอด และความถี่ใน
การเกิดโรคหืดกาเริบเฉียบพลัน ผู้ป่วยทุกรายจะได้รับการส่องกล้องหลอดลมและปอด 2 ครั้งและถ่ายภาพ
เอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ 2 ครั้งคือที่เริ่มแรก และเดือนที่ 12 เพื่อดู BSM area และความหนาของหลอดลม
ตามลาดับ
ผลการวิจัยพบว่า ถ้าเปรียบเทียบ “ความแตกต่างภายในกลุ่ม ที่เดือน M0 และ M12 ระหว่างกลุ่ม
gallopamil และยาหลอกไม่มีความแตกต่างกัน แต่พบว่ากลุ่ม gallopamil มี BSM area ลดลงส่วนกลุ่มยา

44
หลอกไม่ลดลง เมื่อประเมิน normalized BSM thickness พบว่าในกลุ่ม gallopamil ลดลงอย่างมีนัยสาคัญ
และเมื่อเปรียบเทียบ”การลดลงภายในกลุ่ม” ของค่าดังกล่าวระหว่างกลุ่มทดลองก็พบว่ามีความแตกต่าง
ระหว่างกลุ่มอย่างมีนัยสาคัญ การเกิดโรคหืดกาเริบเฉียบพลันไม่แตกต่างกันในช่วงเวลาที่ได้รับยา 1 ปี แต่
แตกต่างอย่างมีนัยสาคัญในช่วงติดตามหลังจากนั้นในอีก 3 เดือนคือกลุ่มที่ได้ gallopamil เกิดโรคกาเริบ
เฉียบพลันต่ากว่า ในด้านผลข้างเคียงของยาไม่มีความแตกต่างกัน
งานวิจัยนี้เป็นงานวิจัยแรกที่ประเมินประสิทธิภาพของยากลุ่ม calcium-channel blocker ต่อภาวะ
airway remodeling ในผู้ป่วย severe asthma ถึงแม้ว่าผลลัพธ์จากงานวิจัยนี้ยังไม่สามารถสรุปได้แน่ชัดถึง
ประสิทธิภาพของยา gallopamil เนื่องจากความแตกต่างที่มีนัยสาคัญพบเฉพาะเมื่อใช้ normalized BSM
thickness ทั้งๆที่ยังไม่มีเกณฑ์มาตรฐานที่เป็นที่ยอมรับของตัวชี้วัดดังกล่าว รวมถึงอาจไม่ได้เป็นตัวแทนที่
แสดงถึง remodeling ที่แท้จริง นอกจากนี้การลดโรคกาเริบเฉียบพลันก็ได้ผลหลังจากหยุดยาไปแล้ว 3 เดือน
ในขณะที่ช่วงเวลาที่กาลังได้รับยาอยู่กลับไม่พบประสิทธิภาพดังกล่าว4
แต่จากผลลัพธ์จากงานวิจัยบาง
ประการก็พบว่ายากลุ่ม CCB ช่วยตอบคาถามเกี่ยวกับแนวคิดในการเกิด remodeling บางอย่างได้ และอาจ
เป็นจุดเริ่มต้นในการวิจัยเกี่ยวกับการรักษาremodeling ในผู้ป่วย severe asthma โดยการใช้ข้อมูลทั้งทางรังสี
วิทยา พยาธิวิทยา และสรีรวิทยาประกอบกันเพื่อพิจารณาผลการรักษาดังกล่าว
2. ยา Nonsteroidal Glucocorticoid Receptor Agonist: ยาใหม่ที่ยับยั้งภาวะ Allergen-induced late
asthmatic responses
กลูโคคอติโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ (Glucocorticosteroids, GCSs) ช่วยลดการอักเสบและเป็นยาที่
สาคัญในการรักษาโรคหืด GCSs ออกฤทธิ์โดยจับกับ intracellular glucocorticoid receptor (GR)
นอกเหนือจากฤทธิ์ต้านการอักเสบแล้วอาจเกิดผลข้างเคียงอื่นๆ เช่น ผลต่อ hypothalamic-pituitary-adrenal
axis (HPA axis), ลดความหนาแน่นมวลกระดูกหรือผลต่ออัตราการเติบโต เป็นต้น ยา AZD5423 เป็นยากลุ่ม
nonsteroidal, potent และ selective modulator ต่อ GR ซึ่งจับกับ receptor แตกต่างกับ GCSs การวิจัยใน
หนูทดลองพบว่ายานี้มีฤทธิ์ต่อต้านการอักเสบเหมือน GCSs แต่ผลข้างเคียง systemic น้อยกว่า5
งานวิจัยโดยการออกแบบให้มีการกระตุ้นด้วย inhaled allergen ในผู้ป่วยที่เป็น allergic asthma ที่
ไม่รุนแรงโดยใช้ยา AZD5423 เป็นยาทดลอง6
ประชากรในการวิจัยเป็นผู้ป่วย mild, atopic, stable asthma
ที่อายุ 18-60 ปีและมี FEV1 อย่างน้อยร้อยละ 70 มีภาวะแพ้ต่อสารก่อภูมิแพ้ จานวนทั้งหมด 27 คน โดยทา

45
การทดลองแบบ RCT โดยออกแบบงานวิจัยเป็น cross-over ระยะเวลาการวิจัย 16-21 สัปดาห์ประเมิน
ประสิทธิภาพของยา AZD5423 2 ขนาดและมี budesonide เป็นยากลุ่มควบคุม primary outcome คือร้อย
ละที่ลดลงมากที่สุดของค่า FEV1 ในช่วง late asthmatic response (LARs) ส่วน secondary outcome คือ
ร้อยละที่ลดลงมากที่สุดของค่า FEV1 ในช่วง early asthmatic response (EARs), airway
hyperresponsiveness และปริมาณอีโอนิโนฟิลในเสมหะ ในช่วงการคัดกรอง (screening period) ผู้ป่วยจะ
ได้รับการตรวจต่างๆ เช่น airway hyperresponsiveness (AHR), skin prick test, ความไวของหลอดลมต่อ
ตัวกระตุ้นชนิดสูด เป็นต้น ช่วงการรักษา (treatment period) แต่ละช่วงใช้เวลา 7 วันโดยประกอบด้วยกลุ่มที่
ได้ยา budesonide, AZD5423 ขนาด 300 ไมโครกรัมต่อวัน, AZD5423 ขนาด 75 ไมโครกรัมต่อวัน และกลุ่ม
ยาหลอก โดยเว้นระยะห่างของแต่ละช่วงของการรักษาอย่างน้อย 2 สัปดาห์
ผลการวิจัยสาหรับ primary outcome ซึ่งคือร้อยละที่ลดลงมากที่สุดของค่า FEV1 ในช่วง LARs ได้ผล
ดังนี้ AZD5423 ขนาด 300 ไมโครกรัมเท่ากับ -8.4%, AZD5423 ขนาด 75 ไมโครกรัมเท่ากับ -8.7% ซึ่งมี
นัยสาคัญเมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก (P<0.05) ส่วนยา budesonide เท่ากับ -12.1% สาหรับค่า PC20 ใน
วันที่ 5 หลังได้ยาถึงแม้ว่าจะมีค่าเพิ่มขึ้นกว่าช่วงคัดกรองสาหรับยาวิจัยทุกชนิดแต่เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก
แล้วไม่มีความแตกต่าง ถ้าพิจารณา PC20 เมื่อตรวจด้วยวิธีกระตุ้นด้วยสารก่อภูมิแพ้แบบสูดในวันที่ 7 หลังได้
ยาเปรียบเทียบกับวันที่ 5 ของการรักษาพบว่าดีขึ้นอย่างชัดเจนเฉพาะในกลุ่มที่ได้ยา AZD5423 ขนาด 75
ไมโครกรัมเมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก (P=0.012) แต่ถ้าเปรียบเทียบ AHR ที่เปลี่ยนแปลงตั้งแต่วันที่ 1 ถึง
วันที่ 7 ของช่วงรักษาพบว่า ยา AZD5423 ขนาด 300 ไมโครกรัมมีค่า PC20 เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสาคัญเมื่อ
เปรียบเทียบกับยาหลอก (P=0.016) สาหรับปริมาณอีโอนิโนฟิลในเสมหะพบว่าเมื่อตรวจด้วยวิธีกระตุ้นด้วย
สารก่อภูมิแพ้ในวันที่ 6 และ 7 ของการรักษาพบว่า ในกลุ่มที่ได้ยา AZD5423 ทั้ง 2 ขนาดมีการเพิ่มขึ้นของอีโอ
นิโนฟิลน้อยกว่ากลุ่มยาหลอกอย่างมีนัยสาคัญ และถ้าเปรียบเทียบกับยา budesonide พบว่ายา AZD5423
ขนาด 300 ไมโครกรัมพบการเพิ่มของอีโอนิโนฟิลน้อยว่าอย่างมีนัยสาคัญ สาหรับผลข้างเคียงได้แก่การกด
HPA axis และผลข้างเคียงอื่นไม่พบความแตกต่าง
จากงานวิจัยนี้พบว่า AZD5423 ซึ่งเป็น nonsteroidal GR agonist มีประสิทธิภาพดีในผู้ป่วยที่เป็น
mild allergic asthma โดยช่วยลด LARs และปริมาณอีโอสิโนฟิลในเสมหะ แต่ไม่มีผลต่อ EARs การใช้ยา
กลุ่ม GR agonist ซึ่งมีฤทธิ์ต้านการอักเสบเหมือน GCSs แต่สามารถกาจัดออกจากร่างกายได้รวดเร็วด้วย

46
คุณสมบัติของตัวยาจึงทาให้เกิดผลข้างเคียงต่อร่างกายทั้งระบบน้อยโดยประสิทธิภาพไม่ด้อยไปกว่ายา
budesonide สาหรับระยะเวลาการออกฤทธิ์ของยานี้ยังไม่สามารถสรุปได้จึงต้องทาการวิจัยในประเด็น
ดังกล่าวต่อไปในอนาคต
3. ปัจจัยเสี่ยงใหม่ของการเกิด adult-onset incident asthma
โรคหืดที่เริ่มเป็นในผู้ใหญ่ (adult-onset asthma) เกิดจาก oxidative stress เป็นกลไกหลักซึ่งถูก
ควบคุมโดยระบบ antioxidant ในร่างกายซึ่งมีหลักๆ อยู่ 2 ชนิดได้แก่ nonenzymatic dietary antioxidant ซึ่ง
ประกอบด้วย tocopherols, carotenes, xanthines, และ lycopene และอีกชนิดคือ enzymatic antioxidant
เช่น superoxide dismutase เป็นต้น บทบาทของ antioxidant ดังกล่าวในการเกิดโรคหืดมีข้อมูลที่
หลากหลายแตกต่างกันและไม่มีข้อมูลที่บ่งชี้ชัดเจนถึงระดับของสารดังกล่าวในร่างกายที่สัมพันธ์กับการเกิด
โรคหืด
ในปีที่ผ่านมามีงานวิจัยที่มีวัตถุประสงค์หลักเพื่อหาความสัมพันธ์ของระบบ antioxidant ทั้งประเภท
enzymatic และ nonenzymatic กับอุบัติการณ์ (incidence) การเกิดโรคหืดโดยการวัดค่าสารดังกล่าวใน
ร่างกายก่อนที่จะเกิดโรคหืด7
กลุ่มประชากรในงานวิจัยเป็นประชากรเพศหญิงที่อาศัยในเขตชุมชนเมืองจาก
Shanghai Women’s Asthma and Allergy Study จานวน 65,372 คนที่ไม่มีประวัติเป็นโรคหืดมาก่อน โดยทา
การติดตามเป็นระยะเวลา 8 ปี การหาอุบัติการณ์โรคหืดมี 2 ขั้นตอนคือ ขั้นตอนแรกผู้ป่ วยจะตอบ
แบบสอบถามซึ่งทาทุก 2 ปี จนครบ 8 ปี ขั้นตอนที่ 2 คือแพทย์โทรศัพท์หาผู้ป่วยเพื่อให้แน่ใจในการตอบ
แบบสอบถามอาการของผู้ป่วย ผู้ป่วยจะได้รับการยืนยันการวินิจฉัยโรคด้วยวิธีการตรวจสมรรถภาพปอดหรือ
methacholine challenge test จากวิธีการดังกล่าวข้างต้นได้ nested study โดยกลุ่มที่ยืนยันว่าเป็นโรคหืด
(N = 150) และกลุ่มที่ไม่เป็นโรคหืด (N = 294) การวัด oxidative stress และ antioxidant จะมีการเก็บสิ่งส่ง
ตรวจทั้งจากเลือดและปัสสาวะเพื่อวัดค่าต่างๆ
ผลการวิจัยสาหรับความเข้มข้นของ antioxidant ที่พื้นฐาน พบว่าความเข้มข้นของ alpha-tocopherol
ที่สูงกว่า มีความสัมพันธ์ในการป้ องกันการเกิดโรคหืดโดยกลุ่มที่มีสารดังกล่าวสูงขึ้น 2 เท่าทั้งๆที่ความเข้มข้น
ของสารดังกล่าวก็ยังอยู่ในค่าอ้างอิงมาตรฐาน สามารถลดความเสี่ยงในการเกิดโรคหืดได้ร้อยละ 48 (OR =
0.52; 95% CI, 0.32-0.84; P = 0.007) ส่วน antioxidant อื่นเช่น beta-carotene, alpha-carotene,
lycopene เป็นต้น ไม่มีความสัมพันธ์ในการลดความเสี่ยงในการเป็นโรคหืด สาหรับ antioxidant enzyme

47
activity พบว่า platelet-activating factor acetylhydrolase (PAF-AH) มีความสัมพันธ์ในเชิงผกผันกับความ
เสี่ยงในการเกิดโรคหืดโดยปริมาณที่เพิ่มขึ้น 2 เท่ามี OR=0.63; 95% CI, 0.42–0.93; P=0.02 โดยทุกๆ การ
เพิ่มขึ้น 10 nmol/ml/min ลดการเกิดโรคหืดได้ร้อยละ 6-16 ส่วน superoxide dismutase (SOD) ไม่มี
ความสัมพันธ์กับการลดความเสี่ยงโรคหืดโดยตรง แต่ถ้าพิจารณาปัจจัยการสัมผัสใกล้ชิดควันบุหรี่ในที่ทางาน
ร่วมด้วยจะพบว่าผู้ที่สัมผัสใกล้ชิดควันบุหรี่มากถ้ามี SOD สูงด้วยจะช่วยลดความเสี่ยงในการเกิดโรคหืด
งานวิจัยนี้นอกเหนือจากการกล่าวถึงความเข้มข้นของ antioxidant ชนิด non-enzymatic แล้ว ยังเป็น
งานวิจัยแรกที่กล่าวถึง enzymatic antioxidant ที่พบว่า PAF-AH ลดความเสี่ยงในการเกิดโรคหืดโดยอาจ
อธิบายจากการที่ PAF-AH เป็นเอ็นซัยม์ที่ย่อย PAF และ PAF-like phospholipids ซึ่งเป็นสารที่ก่อให้เกิดการ
อักเสบ ทาให้เกิดหลอดลมหดตัว เพิ่มการหลั่ง mucus และทาให้การซึมผ่านของหลอดเลือดเพิ่มขึ้น8
มี
ข้อจากัดบางประการของงานวิจัยที่ควรกล่าวถึงเช่น กลุ่มประชากรเป็นเพศหญิงเท่านั้น ที่อาศัยอยู่ในเขตเมือง
การใช้แบบสอบถามซึ่งต้องตอบด้วยตนเองเป็นขั้นตอนเบื้องต้นในค้นหาผู้ป่วย ไม่ทราบว่าผลของ antioxidant
นั้นมาจากอาหารหรืออาหารเสริม อย่างไรก็ตามการวิเคราะห์โดยตัดกลุ่มที่รับประทานอาหารเสริมออกไป
ผลลัพธ์ยังคงไม่เปลี่ยนแปลง รวมถึงไม่ว่ากลุ่มผู้ป่ วยจะมีลักษณะพื้นฐานหรือถิ่นที่อยู่อย่างไรก็ตาม
กระบวนการพื้นฐานทางชีววิทยาในการเกิดโรคหืดไม่น่าจะมีความแตกต่างกัน
งานวิจัยนี้ช่วยบ่งบอกความสาคัญของ enzymatic และ non-enzymatic antioxidant ในการป้ องกัน
การเกิดโรคหืด การใช้แนวทางเพื่อเพิ่มสารอาหารที่มีฤทธิ์ antioxidant และเพิ่มการทางานของเอ็นซัยม์
antioxidant จึงน่าจะเป็นอีกหนึ่งวิธีที่ใช้ป้ องกันการเกิดโรคหืดในระดับปฐมภูมิ (primary prevention) และ
ระดับทุติยภูมิ (secondary prevention) ได้
4. บทบาทของ Tiotropium ในโรคหืด: Systematic review และ Meta-analysis
ก่อนหน้าปี ค.ศ.2015 ยา tiotropium ไม่มีบทบาทชัดเจนในการรักษาโรคหืด งานวิจัยที่เป็น meta-
analysis พบว่า tiotropium ได้ประโยชน์ในผู้ป่วยโรคหืดที่คุมโรคไม่ได้ด้วยยามาตรฐาน งานวิจัยดังกล่าวใช้
ข้อมูลจากงานวิจัยจานวน 6 ฉบับ9
จึงอาจทาให้การสรุปผลลัพธ์ไม่ถูกต้องสมบูรณ์ด้วยข้อจากัดของจานวน
งานวิจัย
Rodrigo และคณะ10
ทาการวิจัยแบบ systematic review โดยมีวัตถุประสงค์หลักเพื่อประเมิน
ประสิทธิภาพของยา tiotropium ในการรักษาโรคหืดที่มีความรุนแรงต่างกันและมีการใช้ยารักษาต่างกัน เกณฑ์

48
การคัดเลือกงานวิจัยคือ เป็นผู้ป่วยโรคหืดที่อาการคงที่ มีอายุมากกว่า 12 ปี มีความรุนแรงของโรคระดับใดก็ได้
มีการใช้ยา ICS หรือ ICS ร่วมกับ long-acting beta2 agonist (LABA) เป็นงานวิจัยในรูปแบบ randomized-
controlled (RCT) ที่มีระยะเวลาการวิจัยนานอย่างน้อย 4 สัปดาห์ มีการเปรียบเทียบยา tiotropium กับยาอื่น
และมีการรายงานผลลัพธ์การรักษาอย่างน้อย 1 อย่างได้แก่ สมรรถภาพปอด เป็น primary outcome ส่วน
secondary outcome ได้แก่ การใช้ยา rescuer, asthma symptom-free days/week, คุณภาพชีวิต (Mini-
Asthma Quality of Life Questionnaire [AQLQ] total score), asthma control (Asthma Control
Questionnaire 7 (ACQ-7) total score), ACQ-7 responder rate (ประเมินโดยร้อยละของผู้ป่วยที่มีการลดลง
ของ ACQ-7 score อย่างน้อย 0.5 คะแนน), การเกิดโรคกาเริบเฉียบพลัน และผลข้างเคียง
ผลการวิจัยมี RCT 13 ชิ้นจานวนผู้ป่วยรวม 4,966 คน สามารถแบ่งแนวทางการรักษาโรคออกได้เป็น
3 กลุ่ม กลุ่มที่ 1 คือ tiotropium เสริมกับ ICS ในผู้ป่วย mild-moderate asthma กลุ่มที่ 2 คือ tiotropium
ร่วมกับ ICS เปรียบเทียบกับ LABA+ICS ในผู้ป่วย moderate asthma กลุ่มที่ 3 คือ tiotropium เสริมกับ
LABA+ICS เปรียบเทียบกับ LABA+ICS ในผู้ป่วย severe asthma ระยะเวลาการวิจัยตั้งแต่ 4-52 สัปดาห์
ส่วนใหญ่ใช้ tiotropium ในรูปแบบ soft mist inhaler (respimat) ขนาดยา 5 ไมโครกรัม มีงานวิจัย 2 ฉบับที่ใช้
ในรูปแบบอื่นในขนาดยา 18 ไมโครกรัม
ผลการวิจัยพบดังนี้ในกลุ่มที่ 1 (tiotropium เสริม ICS) มี peak expiratory flow (PEF) ตอนเช้าและ
บ่ายดีขึ้นอย่างมีนัยสาคัญ (เพิ่มขึ้น 22-24 L/min, P<.00001) peak และ trough FEV1 ดีขึ้นอย่างมีนัยสาคัญ
(peak FEV1 เพิ่มขึ้น 150 mL; P<.00001) (trough FEV 1 เพิ่มขึ้น 140 mL; P<.00001) เมื่อเปรียบเทียบกับ
ICS เพียงตัวเดียว AQLQ และ ACQ-7 total scores ดีขึ้นอย่างมีนัยสาคัญถึงแม้จะไม่ถึง minimal clinically
important difference (MCID) นอกจากนี้ยังลดจานวนผู้ป่วยที่เกิดการกาเริบเฉียบพลันโดยมี number
needed to treat = 36 ส่วน asthma symptom-free days และผลข้างเคียไม่พบความแตกต่างจาก ICS
กลุ่มที่ 2 (tiotropium + ICS เปรียบเทียบกับ LABA+ICS) พบว่า ผลลัพธ์ที่ไม่แตกต่างกันได้แก่ค่า
FEV1 ทั้ง peak และ trough, PEF ช่วงบ่าย, asthma symptom-free day, ACQ-7, จานวนผู้ป่วยที่มีโรคกาเริบ
เฉียบพลัน และผลข้างเคียง tiotropium ดีกว่า LABA ในแง่ PEF ช่วงเช้า ส่วน LABA ดีกว่า tiotropium ในแง่
การใช้ rescuer, AQLQ total score แต่ก็ไม่ถึง MCID

49
กลุ่มที่ 3 (tiotropium เสริมกับ LABA+ICS) พบว่าค่าต่างๆ ทุกค่าดีขึ้นทั้งหมดรวมถึงลดจานวนผู้ป่วย
เกิดโรคกาเริบเฉียบพลันโดยมี NNTB = 17 และมีแนวโน้มสูงที่ ACQ-7 ดีขึ้นถึง MCID โดยมี NNT = 8
งานวิจัยนี้ถือเป็น systematic review เกี่ยวกับบทบาทของ tiotropium ในผู้ป่วยstable asthma ที่มี
จานวนข้อมูลจากงานวิจัยมากที่สุดโดยมีจานวนผู้ป่วยเกือบ 5,000 คน มีข้อจากัดบางประการที่ควรกล่าวถึง
เช่น งานวิจัยถึงร้อยละ 40 ที่มีระยะเวลาการวิจัยน้อยกว่า 12 เดือน ผลลัพธ์ที่ดีขึ้นในหลายๆด้าน มักพบใน
ผู้ป่วยที่ได้ยารักษาโรคหืดชนิดต่างๆ ในขนาดยาที่สูงอยู่แล้ว เป็นต้น แต่ข้อมูลจากงานวิจัยนี้น่าจะพอสรุปได้
ว่ายา tiotropium ไม่ได้มีประสิทธิภาพด้อยไปกว่า salmeterol ในผู้ป่วยโรคหืดที่มีความรุนแรง moderate ขึ้น
ไปที่ไม่สามารถคุมโรคได้ด้วย ICS หรือ ICS+LABA ดังนั้นยา tiotropium จึงอาจเป็นทางเลือกอีกทางหนึ่ง
นอกเหนือจาก LABA ที่จะใช้เสริมกับยา ICS ในผู้ป่วย mild-moderate asthma หรือใช้ในผู้ป่วย severe
asthma ที่ไม่สามารถคุมโรคได้ด้วย LABA+ICS โดยส่วนใหญ่นั้นเป็นข้อมูลจากยา tiotropium ขนาด 5
ไมโครกรัมในรูปแบบ soft mist inhaler (respimat) การนายา tiotropium มาใช้จึงควรต้องพิจารณาขนาดยา
ดังกล่าวเป็นสาคัญเพื่อหลีกเลี่ยงผลข้างเคียงที่อาจจะพบได้ในขนาดที่สูงขึ้น
1. Trian T, Benard G, Begueret H, Rossignol R, Girodet PO, Ghosh D, et al. Bronchial smooth muscle
remodeling involves calcium-dependent enhanced mitochondrial biogenesis in asthma. J Exp Med.
2007;204(13):3173-81.
2. Girodet PO, Dournes G, Thumerel M, Begueret H, Dos Santos P, Ozier A, et al. Calcium channel blocker
reduces airway remodeling in severe asthma. A proof-of-concept study. Am J Respir Crit Care Med.
2015;191(8):876-83.
3. Proceedings of the ATS Workshop on Refractory Asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162(6):2341-51.
4. Sumino K, Sheshadri A, Castro M. Calcium Channel Blocker Reduces Airway Remodeling—Or Does It? Am J
5. Kallstrom L, Brattsand R, Lovgren U, Svensjo E, Roempke K. A rat model for testing anti-inflammatory action
in lung and the effect of glucocorticosteroids (GCS) in this model. Agents Actions. 1986;17(3-4):355-7.
6. Gauvreau GM, Boulet LP, Leigh R, Cockcroft DW, Killian KJ, Davis BE, et al. A nonsteroidal glucocorticoid
receptor agonist inhibits allergen-induced late asthmatic responses. Am J Respir Crit Care Med.
2015;191(2):161-7.

50
7. Larkin EK, Gao Y-T, Gebretsadik T, Hartman TJ, Wu P, Wen W, et al. New Risk Factors for Adult-Onset
Incident Asthma. A Nested Case–Control Study of Host Antioxidant Defense. Am J Respir Crit Care Med.
2014;191(1):45-53.
8. Cuss FM, Dixon CM, Barnes PJ. Effects of inhaled platelet activating factor on pulmonary function and
bronchial responsiveness in man. Lancet. 1986;2(8500):189-92.
9. Tian JW, Chen JW, Chen R, Chen X. Tiotropium versus placebo for inadequately controlled asthma: a meta-
analysis. Respir Care. 2014;59(5):654-66.
10. Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. What is the role of tiotropium in asthma?: a systematic review with meta-
analysis. Chest. 2015;147(2):388-96.

51
บทบาทของ Omalizumab ในการรักษาโรคหืด
(Anti-IgE in Severe Allergic Asthma)
ยา anti-IgE หรือ omalizumab ได้นามาใช้รักษา severe allergic asthma มากว่า 10 ปี เป็นที่ทราบดี
ว่า ยาทาหน้าที่ออกฤทธิ์เป็น monoclonal antibody ต่อ IgE ในการรักษาโรคหืด ซึ่งประสิทธิภาพของการใช้
omalizumab เป็น added on therapy ในการรักษาโรคหืด นั้นมีการศึกษาทั้งในการวิจัยทางคลินิกที่เป็น
randomized controlled trial และ real world study หลักสาคัญคือการการคัดเลือกผู้ป่วยหืดที่ควรให้การ
รักษาด้วย omalizumab และการประเมินผลหลังการรักษาด้วยยา omalizumab บทความนี้จะกล่าวถึงที่มา
ของการใช้ monoclonal antibody ต่อ IgE ในการรักษาโรคหืด การคัดเลือกผู้ป่วย และการประเมินผลการ
ตอบสนอง ผลข้างเคียงในระยะสั้น และระยะยาวที่อาจเกิดขึ้น และ ผลการศึกษา Real world study ของ
omalizumab ใน asthma ข้อมูล ประเทศไทย (OXYGEN study)
ที่มาของการใช้ monoclonal antibody ต่อ IgE ในการรักษาโรคหืด
IgE สร้างมาจาก B cells (plasma cells) ที่ได้ถูกคัดเลือกโดยผ่านการควบคุมของ T cells โดยที่ IgE
ที่ถูกสร้างขึ้นจาก plasma cells นั้นจะเคลื่อนไปจับกับ ตาแหน่งรับ Fc RI ที่มีความจาเพาะเจาะจง
(selective) และมีความสามารถในการจับสูง (high affinity) ที่อยู่บนผิวของ mast cells และ basophils ทาให้
เกิด degranulation และกระตุ้นการสร้าง pro-inflammatory mediators และสารอื่นๆที่เกี่ยวข้องกับพยาธิ
สรีรวิทยาของ allergic diseases ที่ทาหน้าที่เป็น vasodilators, bronchoconstrictors, mucus
secretagogues และกระตุ้น sensory nerve นอกจากนี้ mediators ที่สร้างสามารถกระตุ้นให้เกิด
recruitment ของ cells โดยเฉพาะ eosinophils หรือ basophils (cellular infiltration) ที่เกี่ยวข้องกับ
กระบวนการอักเสบ1
Omalizumab เป็น recombinant DNA-derived humanized monoclonal antibody ออกฤทธิ์เป็น
anti-IgE antibody ขบวนการ humanization ทาให้ยามีองค์ประกอบที่เป็น murine residue น้อยกว่า 5%
omalizumab1
สามารถจับอย่างจาเพาะแบบ high affinity กับ Fc domain ของ IgE โดยโมเลกุลของ IgE มี

52
antigenic site 2 ตาแหน่งสาหรับให้ omalizumab จับได้ 2 โมเลกุล3
โดยการ form เป็น trimer (น้าหนัก
โมเลกุล 500 kD) ในทานองเดียวกัน 1 โมเลกุลของ omalizumab ก็มี 2 antigenic loci (VH และ VL of IgG)
สาหรับจับกับ IgE ได้ 2 โมเลกุล เช่นกัน การจับของ omalizumab กับ IgE จึงทาให้เกิดanti-IgE/IgE complex
ซึ่งอาจเป็นในรูป trimer (น้าหนักโมเลกุล 500 kD) หรือ hexamers (น้าหนักโมเลกุล 1000 kD) anti-IgE/IgE
complex จะเป็นแบบไม่มีฤทธิ์ (inert) และถูกกาจัดออกจากร่างกายผ่าน ระบบ reticuloendothelial system
(RE system)4
รูป แสดงกลไกการออกฤทธิ์ของ omalizumab ต่อขบวนการอักเสบใน allergic disease เกิดขึ้นผ่านการจับ
ของยากับ circulating free IgE และยับยั้งการจับของ IgE กับ FcRI บนผิวของ mast cells ทาให้ลดการหลั่ง
inflammatory mediator จาก cell degranulation และ eosinophil recruitment และอีกด้านคือการลด
expression ของ FcRI บนผิวของ mast cells2

53
เนื่องจาก โมเลกุลของ IgE มีตาแหน่ง C3 ที่สามารถจับกับ FcRI (พบบนผิวของ mast cells และ
basophils) และ FcRII (CD23) (พบบนผิวของ B lymphocytes และ monocytes) การจับของ IgE กับ
FcRI ทาให้เกิด cell degranulation ทาให้มีการ release inflammatory mediators และเกิด allergic
inflammation ตามมา ส่วน การจับของ IgE กับ FcRII (CD23) ทาให้เกิด up-regulation ของ IgE synthesis
จาก B cells3
Omalizumab สามารถจับกับ IgE ในกระแสเลือด ทาให้ลดจานวน IgE ที่จะไปจับกับ FcRI บนผิว
ของ mast cells และ basophils ได้ ทาให้ลดการเกิด cell degranulation และนอกจากนี้ omalizumab ยับยั้ง
การจับของ IgE กับ FcRI ช่วยลด expression ของ FcRI บน mast cells และ basophils กว่า 90% การจับ
กับ IgE ในกระแสเลือดของ omalizumab ยังสามารถลดปริมาณ free IgE ในกระแสเลือดได้ถึงกว่า 90% ลด
การตอบสนองของ mast cells ต่อ allergen challenge4
ทาให้ลด allergic inflammation และ symptoms
ของ asthma และ allergic disease ได้ และพบว่ายายังสามารถลด IgE synthesis ผ่านทางกลไกของ IgE กับ
FcRII (CD23) บน B cells5
อย่างไรก็ตาม omalizumab ไม่สามารถจับกับ IgE ที่มีการเกาะกับ FcRI บนผิว
ของ cells (receptor bound IgE) แล้วจึงทาให้ omalizumab ไม่กระตุ้นให้เกิด cross link ในการกระตุ้น mast
cells degranulation2
ผลการศึกษาทางคลินิกพบว่า omalizumab สามารถ improve clinical outcome โดยให้เป็น added
on ในการรักษา uncontrolled asthma ที่ได้รับการรักษาด้วยยา ICS หรือ ICS ร่วมกับ LABA จาก pooled
analysis จาก 7 งานวิจัย6
และพบว่ามีข้อมูลความปลอดภัยโดยพบ anaphylaxis ต่ากว่า 0.01% ยา
omalizumab ได้รับการรับรองจาก EU ในการรักษา severe persistent allergic asthma ที่ไม่สามารถควบคุม
โรคได้ด้วย ICS ร่วมกับ LABA ในผู้ที่มีอายุ 6 ปีขึ้นไปและจาก US FDA ในการรักษา moderate to severe
persistent allergic asthma ที่ไม่สามารถควบคุมได้ด้วย ICS ในผู้ที่ที่มีอายุ 12 ปีขึ้นไป และในปี 2007 มี
จานวนกว่า 53 ประเทศที่ยอมรับให้ omalizumab ใช้ในข้อบ่งชี้ของการรักษาโรคหืด6
และ GINA guideline
นับตั้งแต่ปี 2007 จนฉบับล่าสุด ในปี 2014 ได้ระบุให้ omalizumab เป็น added on therapy ใน step 5 ของ
การรักษาตาม GINA guideline นอกเหนือไปจาก low dose oral corticosteroid7

54
หลักในการเลือกผู้ป่วยเพื่อรับการรักษาด้วยยา omalizumab
เนื่องจาก omalizumab ได้รับการรับรองจากองค์การอาหารและยาในสหภาพยุโรป หรือ EU ในการใช้
เป็น added on therapy ในการรักษาผู้ป่วยหืด ที่อายุมากกว่า 6 ปี ที่มี severe persistent allergic asthma ที่
มีลักษณะดังต่อไปนี้คือ8
รูป แสดงแนวทางการเลือกผู้ป่วยหืดที่สมควรได้รับการรักษาด้วยยา omalizumab8
1) เป็น atopic asthma จากผลการตรวจ allergen skin test ให้ผลบวก หรือ serum specific IgE จาก in
vitro reactivity (วิธี radioallergosorbent test [RAST] หรือ) ต่อ perennial respiratory aeroallergen ให้
ผลบวก
2) มีค่าผลการทดสอบสมรรถภาพปอดที่ได้จากวิธิสไปโรเมตรีย์มีค่าต่า (FEV1 < 80%)

55
3) มีอาการกลางวัน และกลางคืนเนื่องจากโรคหืดบ่อยๆ
4) มีจานวนครั้งของการกาเริบฉับพลันบ่อยๆ (frequent asthma exacerbation)
5) ได้ยาผสม inhaled corticosteroid และ long acting beta2 agonist ขนาดสูง แล้วไม่สามารถควบคุมโรค
หืดได้
ต่อมา omalizumab ได้ถูกบรรจุไว้ใน GINA guideline ในปี 2007 เพื่อใช้เป็นยาในการรักษาโรคหืดใน
step 5 คือเป็น added on therapy เข้าไปในการรักษาที่มี inhaled corticosteroid และ long acting beta
agonist ในผู้ป่วยโรคหืดที่ไม่สามารถคุมโรคได้7
แต่การจะพยากรณ์ว่าผู้ป่วยรายใด จะตอบสนองต่อการรักษา
ด้วยยา omalizumab นั้นยากมาก เมื่อต้องประเมินจากลักษณะทางเวชกรรมก่อนให้การรักษา(pre-treatment
baseline characteristics) อย่างไรก็ตามควรประเมินผลการรักษาหลังจากสัปดาห์ที่ 16 (16-week
therapeutic trial) ของการให้ยา เพื่อให้แน่ใจว่าได้ผลการรักษา8
เนื่องจากการกาหนดขนาด (dose) ของยา omalizumab ในการฉีดให้ผู้ป่วยนั้นขึ้นกับ 2 ปัจจัย คือ
1) Serum total IgE
พบว่าประสิทธิภาพ (clinical efficacy) ในการรักษาจะดีที่สุด หาก serum free IgE นั้นถูกลดลงได้ต่า
กว่า 50 ng/ml (หรือ 20.8 IU/ml) แต่ไม่ได้ประโยชน์เพิ่มหาก IgE ลดมากกว่า 12 ng/ml เป้ าหมายคือกดให้
ระดับ IgE ต่ากว่า 25 ng/ml (10.4 IU/ml) ซึ่งขนาดยาที่ใช้ขึ้นกับระดับ baseline serum total IgE ตาม molar
excess คืออัตราส่วนของ omalizumab : IgE (ประมาณ 7:1 ถึง 15:1) ในการ optimize efficacy ของ anti-
IgE จึงต้องปรับยาตาม total serum IgE ของผู้ป่วย9
2) น้าหนักตัวของผู้ป่วย
ให้คานวณขนาดยาตาม total body weight ไม่ใช่ ideal body weight เพราะ volume of distribution
ของยานั้นไม่ขึ้นกับ body fat แต่การ clearance ของยาขึ้นกับ body weight10
ขนาดของยา omalizumab ใน
แต่ละขวด (vial) หนึ่งจะประมาณ 202.5 mg แต่เมื่อ reconstituting ด้วยน้า แล้วจะเหลือยา 150 mg เวลาใน
การ reconstitution ประมาณ 20 นาที ซึ่งจะเสถียรที่ 4 ชั่วโมงในอุณหภูมิห้องและ 8 ชั่วโมงในตู้เย็นขนาดของ
ยาที่คานวณได้จะฉีดทุกๆ เดือนตาม half life ของ IgG (IgG1 isotype) คือประมาณ 3-4 สัปดาห์ ในกรณีที่
คานวณขนาดยาได้มากกว่า 300 mg ให้แนะนาให้ยาห่างกันทุก 2 สัปดาห์ หากคานวณได้มากกว่า 150 mg
ให้แบ่งฉีดคนละตาแหน่ง ยามี bioavailability 62% และลดระดับ free IgE ใน 1 ชั่วโมงแรกของการฉีด10

56
อย่างไรก็ตามสูตรการคานวณขนาดยาที่ใช้ dose 0.016 mg ของ omalizumab/kg body
weight/international unit ของ IgE นั้นถือว่าเป็น dose ต่าที่สุดที่มีประสิทธิภาพในการ suppress circulating
IgE ลงมาที่ระดับ 15 IU/ml10, 11
ไม่แนะนาให้เจาะ serum IgE หลังรักษาด้วย omalizumab เพราะ
commercial assay ที่ใช้ในทางคลินิกไม่สามารถแยก unbound IgE และ IgE ที่ bound กับ omalizumab ได้
10
การพยากรณ์ผลการตอบสนองต่อการรักษา
การพยากรณ์ผลการตอบสนองต่อการรักษา ผลทางคลินิกของประสิทธิภาพของยา omalizumab นั้น
ทาได้ยาก และยังไม่มีปัจจัยใดที่เป็นลักษณะทางเวชกรรมก่อนให้การรักษา ที่บอกได้ดีที่สุด แม้กระทั่งการใช้
serum total IgE ที่เป็นตัวกาหนดขนาดของยา omalizumab ในการรักษา พบว่าผู้ป่วยที่มีระดับของ serum
total IgE ที่ต่า นั้นจะได้ประโยชน์จากการรักษาน้อยมาก โดยพบว่าการลดอัตราเกิด asthma exacerbation
ในผู้ป่วยที่ต้องมาห้องฉุกเฉิน รวมทั้งการเพิ่มคุณภาพชีวิตจากแบบทดสอบ AQLQ และการเพิ่มขึ้นของ
สมรรถภาพปอด (FEV1) นั้น พบในผู้ป่วยที่มีระดับ total serum IgE ก่อนรักษา ที่สูงกว่า 76 IU/ml 12
แต่ไม่
พบว่าระดับ serum specific IgE ต่อ aeroallergen มีผลพยากรณ์การตอบสนองต่อการรักษา13
อย่างไรก็ตามการติดตามข้อมูลจากการศึกษาเพื่อดูลักษณะของผู้ป่ วยที่ตอบสนองต่อยา
(omalizumab responders) หลังจากให้การรักษาผู้ป่วยที่ 16 สัปดาห์ อาจเป็นทางในการเลือกผู้ป่วยที่น่าจะ
ตอบสนองต่อการรักษา การประเมินว่าผู้ป่วยรายใดเป็น responder ทาได้ 2 วิธีคือ6
1) การประเมินผลการรักษาโดยรวมจากแพทย์ที่ดูแล (overall physician assessment)
2) การใช้ปัจจัยหลายๆ อย่างประกอบกัน (composite measure of asthma control) ที่ได้มาจาก บันทึก
อาการ การเพิ่มของค่าสมรรถภาพปอดด้วยวิธีสไปโรเมตรีย์ และค่า PEFR และการใช้ยาสูดบรรเทาหอบลดลง
ดังนี้คือ
การประเมินผลการรักษาโดยรวมจากแพทย์ที่ดูแล (overall physician assessment) แบ่งเป็น 5
ระดับดังรูป และหรือ การประเมินจากผู้ป่วย (patient report outcome หรือ PRO) โดยใช้ questionnaire ที่
เป็น asthma related quality of life คือ AQLQ โดยถือว่าค่าคะแนนที่เพิ่มขึ้นมากกว่า หรือเท่ากับ 0.5 ขึ้นไป
เป็น responder หรือค่า composite score ที่เป็น asthma control level คือ Asthma control test score ACT

57
score โดยถือว่าค่าคะแนนที่เพิ่มขึ้นมากกว่า หรือเท่ากับ 2 ขึ้นไป เป็น responder ส่วนการประเมิน การใช้
ปัจจัยอื่น หลายๆ อย่างประกอบกัน นั้นพิจารณาว่าเป็น responder สามารถดูได้จาก6
a) การเพิ่มขึ้นของค่าสมรรถภาพปอด FEV1 ที่มากกว่าหรือเท่ากับ 200 ml ขึ้นไป
b) การลดลงของ daytime symptoms มากกว่าหรือเท่ากับ 1 คะแนนขึ้นไป (จาก 4-point scales : 0 คือ ไม่มี
อาการ และ 4 คือ major symptoms)
c) การลดลงของ nighttime symptoms มากกว่าหรือเท่ากับ 1 คะแนนขึ้นไป (จาก 4-point scales : 0 คือ ไม่
มีอาการ และ 4 คือ major symptoms)
d) การลดลงของ nocturnal awakening มากกว่าหรือเท่ากับ 1 ครั้งต่อสัปดาห์ หรือลดมากกว่า 50% ขึ้นไป
ผลจากการศึกษาทางคลินิกที่ชื่อว่า INNOVATE14
study ที่กาหนดให้ การลดลของการกาเริบฉับพลัน
ที่มีนัยสาคัญทางคลินิก (clinical significant exacerbation) เป็น ตัวกาหนดการเป็น omalizumab
responder พบว่าการใช้ physician’s overall assessment และค่าคะแนน AQLQ หรือ ค่าคะแนน ACT นั้นมี
ความสามารถในการจาแนกผู้ป่วยที่มีการลดลงของ การกาเริบฉับพลันที่มีนัยสาคัญทางคลินิก คือบอกว่า
ผู้ป่วยรายใดเป็น responder ได้ดีมากกว่าค่าปัจจัยหลายๆ อย่าง ที่ใช้เดี่ยวๆ หรือรวมกัน (composite score)
เช่นค่า FEV1 ที่เพิ่มขึ้น หรือการลดลงของ symptoms score เป็นต้น

58
การประเมินการตอบสนองของยา omalizumab
การประเมินการตอบสนองของยา ด้วยการใช้ physician overall assessment นั้นค่อนข้าง
subjective และ ควรมี หลักฐานที่สาคัญในการประเมินการตอบสนองของยาในผู้ป่ วยแต่ละราย8
เนื่องจากค่าใช้จ่ายในการรักษามีราคาสูงมาก โดยเฉพาะเมื่อเปรียบเทียบกับรายได้ประชาชาติ ในประเทศไทย
ในสหราชอาณาจักร โดยเฉพาะแพทยสภาแห่งสกอตแลนด์ ได้กาหนดให้มีการใช้ objective measurement ที่
ถือเป็น key assessment criteria เช่น ACT score, mini-AQLQ ประกอบกับ physician assessment ได้มี
การใช้ supportive criteria เช่น PEFR, exacerbation, unscheduled healthcare utilization (HCU) ในการ
ประเมินการตอบสนองเพื่อพิจารณาการเบิกจ่ายการรักษาด้วยยา omalizumab15
รูป แสดงการประเมิน การตอบสนองต่อการรักษาหืดด้วยยา omalizumab8, 12, 15

59
ระยะเวลาที่ใช้ในการรักษาโรคหืดด้วย omalizumab และสามารถหยุดยา หรือลดขนาดยาได้หรือไม่
อย่างไรก็ตามเนื่องจาก asthma นั้นเป็น chronic disease พบว่าจากผลการศึกษาด้วยยา
omalizumab ในระยะยาว คือ 52 สัปดาห์ นั้นพบว่าการหยุดยาในช่วงแรก คือ 12-24 สัปดาห์ ไม่พบว่ามี
rebound effect15
แต่อย่างไรก็ตามในทางทฤษฏี และผลการศึกษาผลการลดขนาดของยาเมื่อพบว่า
ผลการรักษาโรคหืดนั้นคุมได้ อาจทาให้เกิดการเพิ่มขึ้นของ serum free IgE พบว่าอาจมีผลทาให้การควบคุม
โรคหืดนั้นแย่ลง และพบว่าการหยุดยา ทาให้ serum IgE นั้นกลับมาที่ระดับเดิมเกือบเท่าก่อนการรักษา และ
เพิ่มจานวน FcRI บนผิวของ mast cells และ basophils อย่างชัดเจน และอาจทาให้เกิดอาการของโรคหืดที่
คุมไม่ได้อีก เนื่องจากระดับของ free IgE นั้นมีความสัมพันธ์กับผลการควบคุมโรคหืด11
ซึ่งพบว่าจากการตรวจ
skin prick test นั้นจะมีการเพิ่มของ wheal flare reaction ได้ หลังหยุดยา16
ในความเป็นจริงข้อมูลการศึกษาระยะยาว ในผู้ป่วยหืดที่ได้รับการรักษาด้วยยา omalizumab นาน
กว่า 6 ปี และควบคุมโรคหืดได้เป็นที่น่าพอใจ พบว่าหลังจากหยุดยา omalizumab ไปประมาณ 12-14 เดือน
ผู้ป่วยจานวนหนึ่ง (12 ใน 18 ราย) ยังคงควบคุมโรคหืด และดารงค่าสมรรถภาพปอดได้17, 18
จากข้อมูลใน
การศึกษานี้สนับสนุนว่า การรักษาโรคหืดด้วยยา omalizumab นั้นอาจจะส่งผลหรือ induce ให้เกิด long
term remission ได้ แต่อย่างไรก็ตามคงต้องติดตามผลในระยะยาวต่อไป18
เนื่องจากยาที่เป็น targeted therapies หรือ biologic agents เช่น omalizumab นั้นมีราคาแพงมาก
เมื่อเปรียบเทียบกับระดับเศรษฐสถานะของผู้ป่วยหืดในประเทศไทย แม้จะมีผลการศึกษาความคุ้มทุนของการ
รักษาด้วยยา omalizumab เป็น added on therapy เข้าไปกับ ICS-LABA combination และประเมิน Quality
adjusted life years (QALY) โดยใช้ model ของ incremental cost exchange ratio คือค่าใช้จ่ายที่ต้องจ่าย
เพิ่ม จากการรักษาเดิม ในประเทศแคนนาดา พบว่ามีความคุ้มค่า (cost effective) 12
อย่างไรก็ตามการศึกษา
ดังกล่าวทาในผู้ป่วยจานวนหนึ่ง ที่จานวนจากัด หากดูผลการศึกษาที่เป็น multicenter study เช่น
INNOVATE14
พบว่าการรักษาด้วย omalizumab ในผู้ป่วยหืด ที่ไม่สามารถคุมโรคได้ด้วยยา ICS-LABA
กล่าวคือยังมีอาการ และมีอัตราการกาเริบฉับพลันที่ต้องเข้าห้องฉุกเฉิน นั้นพบว่ามีความคุ้มค่า อนึ่งหาก
เปรียบเทียบกับการรักษา โรคเรื้อรังอื่นๆ ด้วย biologic agent เช่น rheumatoid arthritis หรือ multiple
sclerosis นั้นพบว่า omalizumab ในผู้ป่วยหืดดังกล่าวที่คุมโรคไม่ได้ ด้วยยาอย่างเต็มที่ นั้นมีความคุ้มค่ากว่า
มาก อย่างไรควรมีการประเมินผลการรักษาที่ 16 สัปดาห์แรก เพื่อเป็นการบอกถึงการใช้ยาต่อไปในระยะยาว

60
สาหรับประเทศไทยที่มีรายได้ และผลผลิตมวลรวมต่ากว่ายุโรป และอเมริกา การเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสม และ
พึงได้ประโยชน์ในการรักษาด้วยยา รวมทั้งการติดตามผลการรักษาที่ 16 สัปดาห์ว่าผู้ป่วยตอบสนองต่อการ
รักษา (treatment responder)12
เพื่อ continue การรักษาต่อ น่าจะเป็นวิธีที่เหมาะสมที่สุด สาหรับระยะเวลา
ในการรักษา นั้นพบว่าอาจเป็นคาถามที่สาคัญในบริบทของประเทศไทย
ผลของ omalizumab ต่อค่าสมรรถภาพปอด FEV1 ในผู้ป่วยหืด
เนื่องจากผลของการรักษาโรคหืด ด้วยยา omalizumab นั้นในแง่ผลต่อค่าสมรรถภาพปอดนั้นยังให้ผล
ที่ต่างกันไปในแง่ของการเพิ่มค่าสมรรถภาพปอด หรือ FEV1
6
เนื่องจากการที่ลด free IgE ในกระแสเลือดนั้นไม่
มีผลต่อค่าสมรรถภาพปอดดังกล่าว10
อย่างไรก็ตามผลการศึกษาหลายอย่างนั้นสอดคล้องกัน คือ
omalizumab ไม่มีผลต่อการเพิ่มของค่า FEV1 อย่างไรก็ตามการศึกษาแบบ open label พบว่าหลังการรักษา
ในกลุ่มที่ได้ยา และไม่ได้ยา omalizumab นั้นมีการเพิ่มค่า FEV1 ซึ่งอาจอธิบายจากการลด exacerbation
frequency และ improvement of airflow limitation นั้นมีความสัมพันธ์กัน การลด exacerbation ใน
exacerbation prone asthma phenotype นั้นช่วงลด bronchial luminal narrowing จากการลด repetitive
exacerbation driven airway inflammation19, 20
สอดคล้องกับผลข้อมูลย้อนหลังในผู้ป่วยหืดของโรงพยาบาล
รามาธิบดี ที่พบว่าการรักษาด้วย omalizumab เป็นเวลาเกิน 16 สัปดาห์ นั้นไม่ทาให้ค่า FEV1 (pre-
bronchodilator FEV1) เพิ่มขึ้น แต่กลับมีผลต่อการลด clinical significant exacerbation ได้อย่างชัดเจน ทั้ง
ในกรณีจานวนผู้ป่วยที่ต้องมาห้องฉุกเฉินหรือ การได้รับยา oral corticosteroid
Real world study efficacy ของ omalizumab ใน asthma และข้อมูล ประเทศไทย (OXYGEN study)
แม้จะมีการศึกษาผลของ omalizumab ที่เป็น randomized controlled trials (RCT) ไม่ว่าจะเป็น
INNOVATE study หรือ อื่นๆ พบว่าการศึกษาดังกล่าวนั้นได้มุ่งเน้นไปที่ efficacy ของยาในการรักษาโรคหืด
และคุมปัจจัยกวน (confounder) แต่การศึกษาที่เป็น real world evidence (RWE) ที่เป็น retrospective
observational studies หรือ post marketing นั้นจะมองไปที่ effectiveness มากกว่า เนื่องจากทาให้สามารถ
นาผลการศึกษาไปขยายผลในทางปฏิบัติได้มากกว่า (external validity) การศึกษาแบบ RCT ที่มีข้อจากัด
รวมทั้งความแตกต่างของประชากรที่ศึกษา และผู้ป่วยในทางปฏิบัติ

61
เนื่องจากผู้ป่วยที่รับการรักษาในชีวิตจริงนั้นแตกต่างจากใน clinical trial ตัวอย่างการศึกษาที่เป็น
RWE ที่สาคัญมีทั้งในยุโรป ในญี่ปุ่น และในประเทศไทย การศึกษาที่เป็น RWE ของ omalizumab นั้นมีตั้งแต่
การศึกษาที่ประเมินข้อบ่งชี้หรือลักษณะของผู้ป่วยที่ได้รับยา omalizumab เช่นการศึกษาของ eXpeRience
study ที่ทาเป็น multicenter ในยุโรป แคนนาดา อเมริกาใต้ และเอเชีย จานวนผู้ป่วย 294 ราย พบว่า baseline
characteristics ของผู้ป่วยที่ได้รับยานั้นเป็น uncontrolled asthma และ partly controlled asthma กว่า 62%
และ 23% ซึ่งได้รับ multiple asthma medications ไม่ว่าจะเป็น ICS-LABA, LABA และ LTRA พบว่ามี
allergic rhinitis กว่า 42% mean FEV1 ของผู้ป่วยอยู่ที่ 62.4% และ mean serum IgE อยู่ที่ 316 IU/ml มี
ผู้ป่วยหืดที่ได้รับการทดสอบว่าเป็น allergic asthma ไม่ว่าจะเป็น skin prick test หรือ RAST ที่เป็นข้อบ่งชี้ใน
การให้ยา omalizumab ที่เป็น anti-IgE เพียง 87.7%21
นอกจากนี้มีการศึกษาที่เป็น observational study ถึง
ผลของการหยุด (discontinued omalizamab) ในผู้ป่วยที่ตอบสนองต่อยา (responder) จานวน 61 ราย
หลังจากให้ยาเฉลี่ย 22 เดือนกว่า 55.7% นั้นเกิด lost asthma control หลังหยุดฉีดยานานเฉลี่ย 13 เดือน22
ผลการศึกษา The Omalizumab (Xolair) retrospective studY and reGistry in Thai asthmatic patiENts
study หรือ OXYGEN study ในผู้ป่วยไทยได้นาเสนอในงานประชุม American Academy of Allergy,
Asthma and Immunology (AAAAI) ที่สหรัฐอเมริกา ปี 2014 รวบรวมผู้ป่วยหืดในไทยจากโรงพยาบาลทั่ว
ประเทศ ที่ได้รับ omalizumab ทั้งสิ้น 46 ราย ได้รับการตรวจยืนยัน allergic test 97% และผู้ป่วยมี allergic
rhinitis พบร่วม 84.3% ได้รับยาขนาดเฉลี่ย 300 mg ต่อเดือน ค่าเฉลี่ย serum IgE 493 IU/ml และ มีการ
ลดลงของ annual exacerbation rate ของ ผู้ป่วยจาก 5.7 ครั้งต่อปี ก่อนรักษา เป็น 4.1 ครั้งต่อปี ในสัปดาห์ที่
16 และ 0.8 ครั้งในสัปดาห์ที่ 52 และมีการลดลงของอัตราการใช้ maintenance systemic corticosteroid
จากเริ่มต้น 28.3% เป็น 9.7% ในสัปดาห์ที่ 52 และการศึกษาดังกล่าว พบว่าผู้ป่วยถึง 89% ได้รับการฉีดยา
ต่อเนื่องเป็นเวลาเกิน 1 ปี23
ความปลอดภัยของยา omalizumab
เนื่องจากยา omalizumab นั้นมีความปลอดภัยที่สูง และผู้ป่วยส่วนมากทนยาได้ดี ส่วนมากจะพบ
local site injection reaction เป็นส่วนมาก เช่น บวม แดง หรือปวด ตาแหน่งที่ฉีด2
ผลการศึกษาใน phase 3
พบว่า side effect ของยาไม่ต่างจาก control อย่างไรก็ตามในการศึกษาระยะยาวถึง 3 ปี ยังคงมีการติดตาม

62
ความปลอดภัยหลังฉีดยาตลอด ยาไม่มีคุณสมบัติเป็น anaphylactogenic รายงาน ของ anaphylactic และ
anaphylactoid reaction จากยานั้นพบได้ประปราย24
อย่างไรก็ตามปฏิกิริยาที่เกิดในผู้ป่วยที่ได้รับยาไปนาน
กว่า 1 ปี นั้นเชื่อว่าเกิดจาก polysorbate จากข้อมูลที่รวบรวมโดย omalizumab Joint Task Force ในรายงาน
ประจาปี 2007 ของ American Academy of Allergy, Asthma and Immunology นั้นพบว่าในระหว่างปี
2003-2005 ผู้ป่วยกว่า 40,000 รายที่ได้รับยาพบรายงาน anaphylaxis 41 ครั้ง คิดเป็น 0.09% และ 2 ใน 3
ของรายงานเกิดใน 2 ชั่วโมงแรก ของการฉีดยาใน 3 dose แรก แต่หลังจาก dose ที่ 4 นั้นดูเหมือนจะเกิดใน
30 นาทีแรก25
ดังนั้นจึงควรสังเกตอาการหลังฉีดยาเป็นเวลา 2 ชั่วโมงหลังการฉีดยา 3 dose แรก และ 30 นาที
ใน dose ถัดๆ ไป และมีการเตรียม epinephrine ไว้ให้พร้อม ตามคาแนะนาของ Omalizumab Joint Task
Force (OJTF) ภายใต้ Academy of Allergy, Asthma and Immunology และ EPR3 report ของ National
Heart Lung and Blood Institute หรือ NHBLI25
สาหรับ ปัญหาการเกิด malignancy ตามหลังการรักษาด้วย omalizumab ในระยะยาว นั้น พบว่ามี
รายงานการเพิ่ม malignancy เช่นมะเร็งลาไส้ เต้านม ต่อมลูกหมาก ต่อมน้าลาย และมะเร็งต่อมน้าเหลืองมาก
ขึ้นในการศึกษา omalizumab ช่วงแรก26
แต่การศึกษาต่อมาในระยะยาวพบว่าไม่มีความแตกต่างจาก
ประชากรทั่วไป และที่สาคัญพบว่ามะเร็งที่ได้รับการวินิจฉัยส่วนมากเกิดใน 1 ปีแรกของการได้รับยา
omalizumab ซึ่งผู้ป่วยน่าจะเป็น pre-existing มากกว่า drug induced malignancy นอกจากนี้จากการ
ประเมินแบบ blind และ independent โดย oncologist พบว่าไม่มีความสัมพันธ์เชิงเป็นสาเหตุ หรือ causal
relationship ระหว่างการได้รับยากับการเกิดมะเร็ง2
นอกจากนี้ความปลอดภัยของยาในสตรีตั้งครรภ์ถือว่าเป็นระดับ B ตามองค์การอาหารและยาของ
สหรัฐอเมริกา(US FDA) คือมีหลักฐานความปลอดภัยในสัตว์ทดลอง ไม่มีหลักฐานความปลอดภัยในการ
ตั้งครรภ์ไตรมาสแรก แต่หลักฐานในไตรมาสสองและสามในมนุษย์มีโอกาสเกิดความเสี่ยงในมนุษย์น้อยมาก27
สรุป
ยา omalizumab นั้น มีผลในการลดการเกิด clinically significant asthma exacerbation และ
improve asthma control ในผู้ป่วยหืดที่ควบคุมโรคไม่ได้ ทั้งที่ได้รับยา ICS-LABA combination และยามี
ความปลอดภัย และผลข้างเคียงต่า แต่การคัดเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสมที่จะได้ประโยชน์ต่อการรักษา การสืบค้น

63
และแก้ไขปัจจัยที่ทาให้คุมโรคไม่ได้ เช่น patient compliance หรือ device technique หรือการรักษาโรคพบ
ร่วมของโรคหืดเช่น allergic rhinitis อย่งเต็มที่ก่อน และการประเมินผลการตอบสนองที่ 16 สัปดาห์ ด้วย
objective measurement นั้นมีความสาคัญอย่างยิ่ง เพื่อพิจารณา ในการใช้ยา ดังกล่าวที่ราคาแพง อย่าง
ต่อเนื่องในระยะยาว สาหรับผู้ป่วยหืด ในบริบทของประเทศไทย ที่มีข้อจากัดเรื่องงบประมาณ และการเข้าถึง
ยาดังกล่าวจากระบบบริการสุขภาพ รวมทั้งการกาหนดแนวทางการใช้ยาที่เหมาะสมในระดับประเทศ เพื่อให้
เป็นไปในแนวทางปฏิบัติที่สอดคล้องกัน อันจะทาให้การรักษาผู้ป่วยด้วยยาดังกล่าวเกิดประสิทธิผลสูงสุด
3) Presta LG, Lahr SJ, Shields RL, Porter JP, Gorman CM, Fendly BM, et al. Humanization of an antibody
directed against IgE. J Immunol. 1993;151(5):2623-32.
4) Pelaia G, Gallelli L, Renda T, Romeo P, Busceti MT, Grembiale RD, et al. Update on optimal use of
omalizumab in management of asthma. J Asthma Allergy. 2011;4:49-59.
5) Presta L, Shields R, O'Connell L, Lahr S, Porter J, Gorman C, et al. The binding site on human
immunoglobulin E for its high affinity receptor. J Biol Chem. 1994;269(42):26368-73.
6) Spector S. Omalizumab: efficacy in allergic disease. Panminerva Med. 2004;46(2):141-8.
7) Holgate S, Casale T, Wenzel S, Bousquet J, Deniz Y, Reisner C. The anti-inflammatory effects of omalizumab
confirm the central role of IgE in allergic inflammation. J Allergy Clin Immunol. 2005;115(3):459-65.
8) Price D. The use of omalizumab in asthma. Prim Care Respir J. 2008;17(2):62-72.
9) GINA. Global strategy for asthma management and prevention 2011. Global Initiative for Asthma 2011 [cited
2012 Jan 2012]; Available from: http://www.ginasthma.org/guidelines-gina-report-global-strategy-for-
asthma.html.
10) Holgate S, Buhl R, Bousquet J, Smith N, Panahloo Z, Jimenez P. The use of omalizumab in the treatment of
severe allergic asthma: A clinical experience update. Respir Med. 2009;103(8):1098-113.
11) Hochhaus G, Brookman L, Fox H, Johnson C, Matthews J, Ren S, et al. Pharmacodynamics of omalizumab:
implications for optimised dosing strategies and clinical efficacy in the treatment of allergic asthma. Curr Med
Res Opin. 2003;19(6):491-8.
12) Ledford DK. Omalizumab: overview of pharmacology and efficacy in asthma. Expert Opin Biol Ther.
2009;9(7):933-43.

64
13) Slavin RG, Ferioli C, Tannenbaum SJ, Martin C, Blogg M, Lowe PJ. Asthma symptom re-emergence after
omalizumab withdrawal correlates well with increasing IgE and decreasing pharmacokinetic concentrations. J
Allergy Clin Immunol. 2009;123(1):107-13 e3.
14) Bousquet J, Rabe K, Humbert M, Chung KF, Berger W, Fox H, et al. Predicting and evaluating response to
omalizumab in patients with severe allergic asthma. Respir Med. 2007;101(7):1483-92.
15) Wahn U, Martin C, Freeman P, Blogg M, Jimenez P. Relationship between pretreatment specific IgE and the
response to omalizumab therapy. Allergy. 2009;64(12):1780-7.
16) Humbert M, Beasley R, Ayres J, Slavin R, Hebert J, Bousquet J, et al. Benefits of omalizumab as add-on
therapy in patients with severe persistent asthma who are inadequately controlled despite best available
therapy (GINA 2002 step 4 treatment): INNOVATE. Allergy. 2005;60(3):309-16.
17) Holgate S, Buhl R, Bousquet J, Smith N, Panahloo Z, Jimenez P. The use of omalizumab in the treatment of
severe allergic asthma: A clinical experience update. Respiratory medicine. 2009;103(8):1098-113.
18) Corren J, Shapiro G, Reimann J, Deniz Y, Wong D, Adelman D, et al. Allergen skin tests and free IgE levels
during reduction and cessation of omalizumab therapy. J Allergy Clin Immunol. 2008;121(2):506-11.
19) Nopp A, Johansson SG, Ankerst J, Palmqvist M, Oman H. CD-sens and clinical changes during withdrawal of
Xolair after 6 years of treatment. Allergy. 2007;62(10):1175-81.
20) Chang TW, Wu PC, Hsu CL, Hung AF. Anti-IgE antibodies for the treatment of IgE-mediated allergic diseases.
Adv Immunol. 2007;93:63-119.
21) Holgate S, Smith N, Massanari M, Jimenez P. Effects of omalizumab on markers of inflammation in patients
with allergic asthma. Allergy. 2009;64(12):1728-36.
22) Bai TR, Vonk JM, Postma DS, Boezen HM. Severe exacerbations predict excess lung function decline in
asthma. Eur Respir J. 2007;30(3):452-6.
23) Braunstahl GJ, Leo J, Thirlwell J, Peachey G, Maykut R. Uncontrolled persistent allergic asthma in practice:
eXpeRience registry baseline characteristics. Curr Med Res Opin. 2011;27(4):761-7.
24) Molimard M, Mala L, Bourdeix I, Le Gros V. Observational study in severe asthmatic patients after
discontinuation of omalizumab for good asthma control. Respir Med. 2014;108(4):571-6.
25) Poachanukoon O, Kawamatawong T, Saengasapaviriya A, Sittipunt C, Chantaphakul H, Maneechotesuwan K,
et al. Long-Term Effectiveness Of Omalizumab Treatment In Thai Severe Asthmatic Patients: A Real-Life
Experience. J Allergy Clin Immunol.133(2):AB2.
26) Price KS, Hamilton RG. Anaphylactoid reactions in two patients after omalizumab administration after
successful long-term therapy. Allergy Asthma Proc. 2007;28(3):313-9.

65
27) Cox L, Platts-Mills TA, Finegold I, Schwartz LB, Simons FE, Wallace DV. American Academy of Allergy,
Asthma & Immunology/American College of Allergy, Asthma and Immunology Joint Task Force Report on
omalizumab-associated anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 2007;120(6):1373-7.
28) Miller CW, Krishnaswamy N, Johnston C, Krishnaswamy G. Severe asthma and the omalizumab option. Clin
Mol Allergy. 2008;6:4.
29) Namazy JA, Schatz M. The safety of asthma medications during pregnancy: an update for clinicians. Ther
Adv Respir Dis. 2014;8(4):103-10.

66

67
การวินิจฉัยและรักษากลุ่มอาการหืดร่วมกับปอดอุดกั้นเรื้อรัง
(Diagnosis and treatments of Asthma-COPD Overlap Syndrome: ACOS)
สมเกียรติ วงษ์ทิม
Global Initiative for Asthma (GINA) ในปี 2015 ระบุถึงกลุ่มอาการ ACOS ว่า ผู้ป่วยหืดที่มีประวัติ
สัมผัสกับ noxious particles หรือ gases อาจเกิด fixed airflow obstruction เรียกว่าเป็น asthma-like
inflammation หรือ COPD-like inflammation ซึ่งแยกกันยากในทางปฏิบัติ1
ในประเทศกาลังพัฒนา พบผู้ป่วย
COPD ที่ไม่มีประวัติสูบบุหรี่ โดยเฉพาะในผู้หญิงแต่สัมผัสกับ biomass ในครัวเรือน เช่นควันไฟจากการ
ประกอบอาหาร ที่เรียกว่า nonsmoking COPD มากขึ้น2
สาหรับ Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease (GOLD) ระบุว่าการจาแนกผู้ป่วยหืดส่วนหนึ่งจาก COPD ทาได้ยากให้ถือว่าผู้ป่วยดังกล่าวนั้น
มีทั้งสองโรคร่วมกัน (asthma and COPD co-exist)แนะให้รักษาด้วย anti-inflammatory drugs ร่วมกับยาอื่น
เป็นกรณีไป3
ความชุกและนิยามของ Asthma and COPD Overlap Syndrome (ACOS)
ปัจจุบันไม่มีนิยามที่ชัดเจนสาหรับ Asthma-COPD overlap syndrome (ACOS) ในทางคลินิกพบ
ผู้ป่วยที่มีลักษณะการดาเนินโรคที่ก้ากึ่ง เช่น ผู้ป่วยหืดที่ได้รับการวินิจฉัยตั้งแต่อายุน้อย (ก่อนอายุ 40 ปี) แต่มี
incomplete reversible airflow obstruction และมีประวัติสูบบุหรี่ หรือ ผู้ป่วย COPD ที่มีอาการเป็นๆ หาย
(episodic breathlessness) และมีภูมิแพ้ (atopy) และการอักเสบในหลอดลมจาก eosinophils ซึ่งน่าจะเป็น
ACOS ลักษณะทางคลินิกนั้นขาดความจาเพาะ (specificity) ในการแยก asthma จาก COPD ไม่ว่าอาการ
เช่นไอหรือมีเสมหะเรื้อรังพบในผู้ป่วยที่เป็น chronic bronchitis และพบ ลักษณะ emphysema จาก HRCT
ใน ผู้ป่วย asthma บางราย สมรรถภาพปอดแบบ reversible airflow obstruction นั้นไม่จาเพาะ ในผู้ป่วย
COPD ส่วนหนึ่งพบว่ามีการตอบสนองต่อยาขยายหลอดลมที่ออกฤทธิ์เร็ว (short term bronchodilator
reversibility) ดังในการศึกษาเช่น TORCH และ UPLIFT คือ COPD มี reversible airflow obstruction ซึ่ง
Gibson และ Simpson และคณะ นิยาม Asthma-COPD overlap syndrome ไว้ว่า ผู้ป่วยหืด หรือ COPD ที่มี
อาการเนื่องจาก variability of airflow obstruction แต่มี incompletely reversible airflow obstruction ซึ่งมี
ข้อจากัดเพราะอาศัยเฉพาะค่าสมรรถภาพปอด FEV1 และการตอบสนองต่อยาขยายหลอดลมที่ออกฤทธิ์เร็ว

68
เพราะผู้ป่วย COPD ส่วนหนึ่ง มี reversibility ดังเช่นใน UPLIFT พบว่าผู้ป่วย COPD 66% ตอบสนองยาขยาย
หลอดลมที่ออกฤทธิ์เร็ว (ipratropium และ salbutamol) จากค่า FEV1 เพิ่มมากกว่า 15%4
รายงานผู้ป่วย ACOS พบราว 13-21% ของผู้ป่วย obstructive airway diseases5, 6
สาหรับนิยามของ
Asthma-COPD overlap syndrome นั้นยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจน และมีหลากหลายดังนี้
Soler Cataluna และคณะ นิยาม ACOS อาศัยผลการประชุมผู้เชี่ยวชาญปี 2012 ได้กาหนด major
criteria 3 ข้อ และ minor criteria 3 ข้อวินิจฉัย ACOS ต้องมี major criteria 2 ข้อ และ minor criteria 2ข้อ7
Major criteria คือ
1) ค่า FEV1 >15% และ 400 ml ตอบสนองต่อยาขยายหลอดลมที่ออกฤทธิ์เร็ว
2) Sputum eosinophilia
3) ประวัติ asthma (วินิจฉัยก่อนอายุ 40 ปี)
Minor criteria คือ
1) Elevated serum total IgE
2) History of atopy
3) ค่า FEV1 >12% และ 200 ml ตอบสนองต่อยาขยายหลอดลมที่ออกฤทธิ์เร็ว มากกว่า 2 ครั้งขึ้นไป
Zeki และคณะได้กาหนดนิยามของ ไว้ว่า ACOS นั้นได้แก่ ข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้คือ6
1) ผู้ป่วย asthma ที่มี partially reversible airflow obstruction ต่อ bronchodilators โดยอาจมี หรือไม่มี
pulmonary emphysema หรือ carbon monoxide diffusing capacity (DLCO) ต่ากว่า 80% predicted
2) ผู้ป่วย COPD ที่มี pulmonary emphysema แต่มีลักษณะ reversible or partially reversible airflow
obstruction โดยอาจมีหรือไม่มี environmental allergy หรือ DLCO ต่าก็ได้
สาหรับ Samuel Louise และคณะ ได้กาหนด major criteria ของ ACOS คือ5
1) ได้รับการวินิจฉัย asthma หรือ COPD จากแพทย์ ในผู้ป่วยรายเดียวกัน
2) มีประวัติ หรือ หลักฐานของ atopy เช่น hay fever หรือ elevated serum total IgE
3) อายุมากกว่า 40 ปี ขึ้นไป
4) สูบบุหรี่มากกว่า 10 pack years
5) ค่าสมรรถภาพปอด post bronchodilator FEV1 <80% predicted ร่วมกับ FEV1/FVC ratio <0.7
ส่วน minor criteria การเพิ่มของ FEV1 >15% หรือค่า FEV1 >12% และ 200 ml ตามหลังการ
ตอบสนองต่อยาขยายหลอดลมที่ออกฤทธิ์เร็ว

69
รูปกลไก ปัจจัยกระตุ้น อาการ Asthma & COPD overlap syndrome (ดัดแปลงจากเอกสารหมายเลข 5)
สามารถเปรียบเทียบลักษณะทางเวชกรรม พยาธิวิทยา พยาธิสรีรวิทยา ของผู้ป่วย severe asthma, ACOS
และ COPD ดังตาราง
กลุ่มอาการ Asthma (severe) ACOS COPD
ประชากร อายุ > 40 ปี อายุ > 40 ปี (50-65 ปี) อายุ > 65 ปี
ผู้หญิง > ผู้ชาย Varied ผู้ชาย > ผู้หญิง
Nonsmoker
or smoking < 5 pack y
Past or current smoker or
smoking > 10 pack y
Past or current smoker or
smoking > 10 pack y
โรคหืด
Asthma
โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง
COPD
โรคหืดผสมโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง
Asthma COPD overlap syndrome
Atopy Cigarette smoking
Biomass exposure
Smooth Muscle dysfunction Small Airway inflammation and repair
ปัจจัยกระตุ้น
Triggers
Bronchoconstriction
Abnormal bronchial hyper-reactivity
Smooth muscle hyperplasia
& hypertrophy
Inflammatory mediator release
Inflammatory cell infiltration
Mucosal edema
Epithelial damage
Mucus hyper-secretion
Basement membrane thickening
อาการ และการกาเริบเฉียบพลัน (Symptoms and Exacerbation)

70
Atopic present Atopy present No atopy
Frequent SABA use
Exercise limitation in
between attack
Dependent on OCS
Exercise very limited Exercise very limited
Frequent SABA use
Oxygen dependence
โรคร่วม (co-
morbidities)
Rhinosinusitis
Obesity
GERD
Rhinosinusitis
GERD
GERD
Coronary artery disease
Metabolic syndrome
ปัญหาสาคัญ Frequent exacerbation Frequent exacerbation>
COPD
Exacerbation and exercise
intolerance
ลักษณะทาง
พยาธิ
สรีรวิทยา
Intermittent to chronic
moderate to severe
airflow limitation
FEV1/FVC <0.7
FEV1< 68% predicted,
FEV1 ≥ or <65% after
SABA
DLCO normal
FENO > 50 ppb
Sputum eosinophils ≥3%
Exacerbation >3/y
Intermittent to chronic
moderate-severe airflow
limitation
FEV1/FVC <0.7
FEV1< 68% predicted,
FEV1 ≥ or <65% after
SABA
DLCO normal or low
FENO > 25-50 ppb
Static hyperinflation
Exacerbation > 3-5/year
chronic moderate-severe
airflow limitation (GOLD II-IV)
FEV1/FVC <0.7
Static &dynamic
hyperinflation
DLCO <80% predicted
FENO < 25 ppb
Exacerbation >2/year when
FEV1< 50% predicted

71
Frequent nocturnal
awakening ≥4 /week
Infrequent wakening
Pulm hypertension (late)
พยาธิวิทยา
หลอดลม
Airway inflammation :
eosinophils> neutrophils
Mast cells
CD4+ lymphocyte
Basement membrane
thickening
Smooth muscle
hyperplasia/ hypertrophy
No emphysema
Airway inflammation :
eosinophils
 neutrophils & CD4+ T
lymphocytes
 CD8+ T lymphocytes
Alveolar macrophages,
Smooth muscle
hyperplasia/hypertrophy
 Emphysema
Peribronchiolar fibrosis
Airway inflammation
neutrophils > eosinophils
Mast cells?
CD4+ T lymphocytes &
 CD8+ T lymphocytes
Alveolar macrophages
Peribronchiolar fibrosis
Emphysema with alveolar
destruction
Mediators
/cytokines
IgE, IL-4, IL-5, IL-13,
eotaxin
IgE ,IL-4, IL-5, IL-13,IL-
1β, IL-8, IL-6, TNF-α,
eotaxin, protease
IL-1β, IL-8, IL-6, TNF-α,
protease
ตาราง เปรียบเทียบลักษณะของ severe asthma, COPD และ ACOS (ดัดแปลงจากเอกสารหมายเลข 6)
ระบาดวิทยาพบว่าผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัย difficult to control (severe) asthma ราว 20% จะมี
COPD ถูกรวมเข้าไปด้วย ซึ่งอาจจะเข้าได้กับกลุ่ม ACOS 6
อย่างไรก็ตามผู้ป่วย difficult to control asthma ที่
สงสัยว่าจะมี overlap feature ดังกล่าวต้องพิจารณาปัจจัยอื่นๆประกอบร่วมด้วย เช่น อายุ ที่มีผลต่อการเสื่อม
ของสมรรถภาพปอด (aged lungs) โรคที่พบร่วม (co-morbidities) เช่น cardiovascular disease และ
osteoporosis หรือ metabolic diseases เช่น diabetes นอกเหนือไปจาก co-morbidities ที่พบได้บ่อย คือ
allergic rhinitis หรือ gastroesophageal reflux disease (GERD) หรือปัจจัยที่มีผลต่อการรักษา เช่นการใช้
ยาอย่างสม่าเสมอ (adherence) รวมทั้งการใช้ยาสูดในผู้สูงวัย (inhaler device techniques) เนื่องจาก ความ

72
เสื่อมทางกายภาพ (physical impairment) และความเสื่อมทางสมอง (cognitive impairment)ในผู้สุงอายุ
อาจทาให้การรักษาไม่ได้ผล คุมโรคไม่ได้ และอาจมีโอกาสเกิดผลข้างเคียงจากการรักษา มากขึ้น เป็นต้น
กล่าวได้ว่า ACOS มีลักษณะทางพยาธิสรีรวิทยา ร่วมระหว่าง asthma และ COPD และมีผลต่อการ
ดาเนินโรคที่รุนแรงกว่าโรคใดโรคหนึ่งโรคเดียว ไม่ว่าจะเป็น asthma หรือ COPD ผลกระทบของ ACOS
การศึกษาพบว่า ACOS นั้นเมื่อเปรียบเทียบกับผู้ป่วยที่มีเฉพาะ COPD อย่างเดียวพบว่ามีผลต่อผู้ป่วย
มากกว่าคือ
1) ผู้ป่วย ACOS มีอาการที่มากกว่า COPD ที่มีสมรรถภาพปอดใกล้เคียงกัน8
2) มีคุณภาพชีวิตที่ต่ากว่า (poor quality of life)9
3) มีโอกาสเกิดความเสี่ยงในอนาคตไม่ว่าจะเป็น การกาเริบเฉียบพลันที่สูงกว่า (exacerbation) หรือ
การลดลงของค่าสมรรถภาพปอด เทียบกับผู้ป่วยที่มีเฉพาะโรคหืด (isolated asthma)10
หรือโรคปอดอุดกั้น
เรื้อรัง (isolated COPD) อย่างใดอย่างหนึ่ง11
4) มีการใช้ทรัพยากรทางการแพทย์ในการรักษามากกว่า (direct healthcare cost utilization)12
การรักษาผู้ป่วย ACOS ตามหลักฐานเชิงประจักษ์
แนวทางรักษาโรคหืดตาม National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP EPR-
3)13
หรือ GINA guideline1
และการรักษา COPD ตาม GOLD guideline3
ได้มุ่งเน้นไปที่เป้ าหมาย ลดอาการ
และลดความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้นในอนาคต การรักษาโรคหืดนั้นยาที่เป็น controller medications ได้แก่ ICS,
ICS-LABA, LTRA, theophylline และ omalizumab สาหรับยาที่เป็น rescued medications ได้แก่ SABA,
SAMA และ oral prednisolone ส่วนยากลุ่ม maintenance therapy ในการรักษาผู้ป่วย COPD ได้แก่ LAMA
เช่น tiotropium, LABA, ICS-LABA และ roflumilast รวมทั้ง theophylline และ triple therapy ของยา ICS-
LABA-LAMA ในผู้ป่วย COPD ที่มีอาการรุนแรง14
ในการรักษาผู้ป่วย asthma-COPD overlap syndrome นั้น
ไม่ได้ระบุ ไว้ใน GINA guideline หรือ GOLD guideline อย่างชัดเจน อย่างไรก็ตามในบาง guideline ได้พูดถึง
แนวทางในการดูแลผู้ป่วย COPD ที่พบร่วมกับ asthma เช่น Canadian COPD Guideline กล่าวถึงการรักษา
ผู้ป่วยดังกล่าวว่า หากผู้ป่วย COPD มี asthma component การรักษาด้วยยา inhaled corticosteroid ใน
ระยะเริ่มต้นสามารถทาได้15
ประกอบกับการใช้ HRCT ในการจาแนกผู้ป่วย COPD phenotypes ของ
Fujimoto และคณะทาให้ ต่อมา ใน Japanese COPD Guideline ได้กล่าวถึงการรักษา COPD ที่แทรกซ้อน
ด้วย asthma เช่นกัน16
ใน Spanish COPD guideline ระบุว่าการรักษา ผู้ป่วย COPD ในกลุ่ม B คือผู้ป่วยที่

73
เป็น mixed COPD and asthma ว่าการรักษาในผู้ป่วยดังกล่าวที่เป็น severity น้อย คือ ระดับ I และ II ให้ใช้
inhaled corticosteroid และ LABA หากเป็น severity มาก ระดับ III และ IV ให้ใช้ ICS-LABA-LAMA และใน
ผู้ป่วยที่อาการมากอาจพิจารณาการใช้ theophylline หรือ PDE4 inhibitors ร่วมด้วยเข้าไปในการรักษาได้17
การรักษาโดยการไม่ใช้ยา (Non-pharmacological therapy)
การหยุดบุหรี่ (Smoking cessation)
แม้ประวัติการสูบบุหรี่ ในแง่จานวนบุหรี่ที่สูบ (packyears) ในผู้ป่วย ACOS จะน้อยกว่าผู้ป่วย COPD
การหยุดบุหรี่ก็มีประโยชน์ในผู้ป่วยทั้งโรคหืด ผู้ป่วย ACOS และผู้ป่วย COPD ผลของการหยุดบุหรี่ พบว่าใน
ผู้หญิงเคยที่สูบบุหรี่ และเลิกบุหรี่ไปจะมีอัตราการลดลงของหน้าที่ปอดมากกว่าผู้หญิงที่ไม่เคยสูบบุหรี่ แต่
ผู้ชายที่สูบบุหรี่ การหยุดบุหรี่จะช่วยชะลอการเสื่อมของหน้าที่ปอดลงเมื่อเทียบกับผู้ชายที่ไม่เคยสูบบุหรี่18
จาก
ผลการศึกษาพบว่าโอกาสหยุดบุหรี่สาเร็จ มีเพียง 15-25 ราย แม้ว่าผู้ป่วยส่วนมาก เกือบ สองในสามที่อยาก
หยุดบุหรี่ มีเพียง 5 % ที่พยายามหยุดบุหรี่ไม่ว่า จะได้รับการรักษาหรือไม่ก็ตาม การหยุดบุหรี่ในผู้ป่วยที่มีโรค
หืดช่วยลดอาการของหืดที่รุนแรง และช่วยทาให้การตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา ICS ดีขึ้น ยาที่ใช้ในการ
หยุดบุหรี่ มีตั้งแต่ nicotine replacement therapy (NRT) และการใช้ non-nicotine medication เช่น
bupropion หรือ varenicline ซึ่งมีโอกาสเลิกบุหรี่สาเร็จ 15% และ 24% ตามลาดับ ส่วนการใช้ยาผสมระหว่าง
nicotine replacement therapy (NRT) และ non-nicotine medication ทาให้หยุดบุหรี่ได้มากกว่าการใช้วิธีใด
วิธีหนึ่ง อย่างไรก็ตามผลของการหยุดบุหรี่ต่อการเสื่อมของค่าสมรรถภาพปอดผู้ป่วย ACOS ยังไม่มีการศึกษา
ชัดเจน5
การรักษาด้วยการใช้ยา (Pharmacological therapies)
ซึ่งการรักษา ACOS จึงสามารถจาแนกได้เป็นสองกลุ่ม คือ
1. Board spectrum pharmacological therapies
2. Narrow spectrum pharmacological therapies
1. Board spectrum pharmacological therapies การรักษาที่ไม่จาเพาะกับ โรคหืด หรือ COPD นั้น
สามารถนามาใช้ในการรักษา ACOS ได้ ซึ่งยาดังกล่าวได้แก่

74
1) ยาใช้บรรเทาอาการ (relievers) หรือ short acting bronchodilators ได้แก่ short acting β2
agonists (SABA) และ short acting muscarinic antagonist (SAMA) โดยในผู้ป่วยหืดนั้นแนะนาให้ใช้
SABA แบบเป็นครั้งคราว หรือ as needed basis ไม่แนะนาให้ใช้เป็นประจาเนื่องจากอาจมีปัญหา tolerance
หรือ down regulation ของ receptors แต่หากมีการใช้ยาดังกล่าวบ่อยๆ โดยอาการหืดไม่ดีขึ้น บ่งชี้ว่าอาจเกิด
การกาเริบเฉียบพลันของโรค แนะนาให้มีการใช้ ยาควบคุม หรือ controller เช่น inhaled corticosteroid
อย่างไรก็ตาม สาหรับในผู้ป่วย COPD นั้น พบว่า ipratropium ร่วมกับ salbutamol ช่วยเพิ่มค่าสมรรถภาพ
ปอด ในการศึกษา 12 สัปดาห์19
GOLD ระบุว่าการใช้ยากลุ่ม SAMA หรือ SABA ที่มีกลไกการออกฤทธิ์ที่
แตกต่างกัน โดยที่อาจใช้เป็นประจา (regular basis) เพื่อบรรเทาอาการ3
การศึกษาพบว่าการใช้ SABA-
SAMA combination ในผู้ป่วยหืดนั้นให้ผลไม่แตกต่างกัน ในแง่ของอาการ และการเพิ่มขึ้นของสมรรถภาพ
ปอด แต่ในผู้ป่วย COPD นั้นพบว่าได้ผลเพิ่มค่าสมรรถภาพปอด จากการใช้ยา combination SABA-SAMA
มากกว่าการใช้ยาเดี่ยว19
แต่การศึกษาผลของยาผสมในผู้ป่วย ACOS นั้นยังไม่มี เพียงแต่พบว่าผู้ป่วยหืดที่มี
การสูบบุหรี่ อาจมีการตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา SAMA ที่ลดลง
2) ยาขยายหลอดลมที่ออกฤทธิ์ยาว (long acting bronchodilators หรือ LABD)
2.1 ยาขยายหลอดลมที่กระตุ้นตัวรับบีต้าออกฤทธิ์ยาว (long acting β2 agonists) หรือ LABA
เป็นที่ทราบดีว่าการใช้ LABA เดี่ยวๆ ในการรักษาโรคหืด หรือ LABA monotherapy นั้นเป็นข้อห้าม เนื่องจาก
เพิ่มความเสี่ยงในการเกิด exacerbation และอัตราตาย20
ทาให้มีคาเตือน (black box warning) ขององค์การ
อาหารและยาแห่งสหรัฐอเมริกา (US FDA) ซึ่งระบุว่า LABA ในโรคหืด ต้องมีการใช้ร่วมกับยา inhaled
corticosteroid (ICS) เนื่องจากที่ LABA นั้นไม่มีฤทธิ์ต้านการอักเสบ (anti-inflammatory effect) สาหรับการ
ใช้ ICS-LABA ในผู้ป่วยหืด หากผู้ป่วยสามารถควบคุมโรคหืดได้แนะนาสองแนวทางคือ ให้ลดขนาดของ ICS
ลงและคง LABA ไว้ หรือ หยุด LABA แต่ให้เหลือ ICS ขนาดเดิมไว้1
เนื่องจากความวิตกกังวลเรื่องความ
ปลอดภัยของ LABA ในการรักษาโรคหืด (LABA safety) ได้มีการศึกษาในผู้ป่วยที่คุมโรคหืด ได้ด้วย ICS-
LABA combination และแบ่งผู้ป่วยเป็นสองกลุ่มคือ กลุ่มแรกให้หยุด LABA ไป และอีกกลุ่ม ยังคง LABA
เอาไว้ ผลการศึกษาพบว่าผู้ป่วยที่หยุด LABA นั้นพบว่ามีการลดลงของคุณภาพชีวิต และมีการใช้ยาขยาย
หลอดลมออกฤทธิ์เร็วที่มากกว่าผู้ป่วยหืดที่ยังคง LABA ในการรักษา21

75
สาหรับการใช้ LABA หรือ LAMA ในการรักษาผู้ป่วย COPD นั้น ถือว่ายาดังกล่าวเป็น การรักษา
อันดับแรก (first line treatment) ในผู้ป่วยที่มีอาการมาก และมีประวัติความเสี่ยงต่าต่อการกาเริบเฉียบพลัน
(more symptoms and low risk) หรือมีค่าสมรรถภาพปอดใน GOLD stage I หรือ II คือเป็น COPD ในกลุ่ม
B แต่อย่างไรก็ตามพบว่า LABA นั้นสามารถลดการกาเริบเฉียบพลันในผู้ป่วยที่เป็น COPD และการหยุดยา
LABA อาจทาให้เกิดการกาเริบเฉียบพลันได้3
ปัจจุบันยังไม่มี ผลการศึกษาการใช้ LABA ในผู้ป่วย ACOS แต่หากจะพิจารณาจากการศึกษา POET
ในผู้ป่วย COPD ชนิด moderate to severe ที่เปรียบเทียบผลการใช้ LABA คือ salmeterol กับ tiotropium ต่อ
การเกิดการกาเริบเฉียบพลัน พบว่าประชากรในการศึกษาดังกล่าวส่วนหนึ่งมีการใช้ ICS แต่ไม่ได้มีการ
วิเคราะห์ ผลของ ICS ที่ได้ร่วมด้วยกับค่าสมรรถภาพปอด (baseline FEV1), ประวัติโรคหืดก่อนหน้านั้น และ
sputum eosinophilia ซึ่งหากจะพิจารณาขยายผลในผู้ป่วยที่เป็น ACOS อาจต้องมีการพิจารณาที่ค่า
สมรรถภาพปอด FEV1 และประวัติโรคหืดที่พบร่วมด้วย22, 23
อาจนามาขยายผลของการเปรียบเทียบ LABA
และ LAMA ใน ACOS ได้ ดังนั้น ปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาการใช้ LABA เดี่ยว ในการรักษา ACOS
2.2 ยาขยายหลอดลมที่ต้านตัวรับมัสคารินิกที่ออกฤทธิ์ยาว (long acting muscarinic
antagonists) หรือ LAMA เนื่องจากการใช้ LAMA เช่น tiotropium ถือเป็นการรักษาแรก (first line treatment)
ในผู้ป่วย COPD และมีผลการศึกษาในระยะยาวว่าสามารถ ลดการกาเริบเฉียบพลันได้ ในผู้ป่วย GOLD
stage II-IV โดยที่การศึกษาดังกล่าวยอมให้มีการใช้ยา ICS, LABA และ theophylline4
และได้ถูกนามาใช้ใน
การรักษาผู้ป่วย COPD ในกลุ่ม B, C และ D ตาม GOLD3
สาหรับการใช้ LAMA เดี่ยวๆ รักษาผู้ป่วยหืด นั้นยังไม่ถือเป็นมาตรฐานในปัจจุบัน แม้ว่าจะมีผล
การศึกษาการใช้ LAMA คือ tiotropium ในการรักษาผู้ป่วยหืด ร่วมกับ ICS เช่น ในการศึกษา TALC เป็นเวลา
52 สัปดาห์ ที่ประเมินผลของการใช้ tiotropium กับ ICS ต่อการเพิ่มของสมรรถภาพปอด peak flow rate
ในช่วงเช้า,อาการและ pre-bronchodilator FEV1 พบว่าการใช้ tiotropium ร่วมกับ ICS นั้นได้ผลดีกว่าการเพิ่ม
ขนาด ICS เป็นสองเท่า และไม่ด้อยไปกว่าการใช้ salmeterol ร่วมกับ ICS แต่พบว่า การใช้ tiotropium ร่วมกับ
ICS เพิ่มค่าสมรรถภาพปอด pre-bronchodilator FEV1 มากกว่า salmeterol ร่วมกับ ICS 24
ผลการใช้ tiotropium ในการรักษาผู้ป่วย ACOS พบว่ายังไม่มี ซึ่งต้องขยายผล (extrapolation) จาก
ผลการศึกษาอื่นๆ ก่อนหน้านี้เช่น การศึกษาระยะสั้น 12 สัปดาห์ ประเมินผลการใช้ tiotropium เทียบกับ

76
placebo ในการรรักษาผู้ป่วย COPD ที่มี concomitant asthma ซึ่ง baseline FEV1 ต่ากว่า 80% predicted
ผลการศึกษาพบว่า tiotropium ช่วยเพิ่มค่าสมารรถภาพปอด AUC ของ FEV1 ที่ 0-6 ชั่วโมง และ pre-dose
FEV1 ในช่วงเช้าของผู้ป่วย COPD ที่มี asthma ร่วมด้วยเมื่อเทียบกับ placebo23
สาหรับผลการศึกษาระยะ
ยาวคือ 48 สัปดาห์ พบว่าผลการใช้ tiotropium Respimat ในผู้ป่วยหืดที่ไม่สามารถคุมอาการได้ด้วย ICS-
LABA ที่มีค่าสมรรถภาพปอด FEV1 ต่ากว่า 80% predicted พบว่าผู้ป่วยที่ได้รับ tiotropium นั้น เพิ่ม
สมรรถภาพปอด FEV1 และ ชะลอการเกิดการกาเริบเฉียบพลันของโรค (delayed time to first exacerbation)
ได้นานกว่า placebo จาก 226 วัน เป็น 282 วันในกลุ่ม tiotropium25, 26
ดังนั้นหากจะพิจารณาได้ว่าผู้ป่วยโรค
หืดร่วมกับCOPD ที่มีค่าสมรรถภาพปอดต่า (low FEV1) น่าจะเข้าได้กับนิยามของ ACOS นั้น หากจะขยาย
ผลการรักษาด้วย tiotropium จากการศึกษาทั้งสอง พบว่า LAMA หรือ tiotropium นั้นได้ประโยชน์ทั้งในการ
เพิ่ม ค่าสมรรถภาพปอด และการลดความเสี่ยงในอนาคต คือการชะลอการกาเริบของโรคเฉียบพลัน ในผู้ป่วย
ACOS นั้นเอง
3) ยาสูดคอร์ติโคสเตอรอยอด์ (inhaled corticosteroid หรือ ICS ) เป็นที่ทราบดีว่า ICS นั้นเป็นยา
หลักในการรักษาโรคหืดโดยมีฤทธิ์ต้านการอักเสบของหลอดลม ผ่านทาง Th2 mediated inflammation โดย
ICS มีประโยชน์ ในการลดการกาเริบเฉียบพลันของหืด ลดอาการ เพิ่มค่าสมรรถภาพปอด แม้ว่าจะไม่มีผลต่อ
การเสื่อมถอยของสมรรถภาพปอดในระยะยาว ซึ่งถือว่าเป็นยาที่ใช้เป็น asthmatic controller ตัวแรก ที่มี
ประสิทธิภาพ และคุ้มทุนที่สุดในผู้ป่วยหืดที่มีอาการประจาหรือคุมโรคไม่ได้ (cost effectiveness) ถือว่าได้
ประโยชน์ในผู้ป่วยหืดทุกราย 1
ซึ่งแตกต่างจากผู้ป่วย COPD ที่การใช้ ICS นั้น ผลการศึกษา การใช้ ICS ใน
ผู้ป่วย COPD จะไม่พบว่าช่วยชะลอการเสื่อมของสมรรถภาพปอด FEV1 ก็ตาม แต่พบว่าช่วยเพิ่มคุณภาพชีวิต
และลดอัตราการกาเริบเฉียบพลัน ซึ่งจะได้ผลในผู้ป่วย COPD ที่รุนแรง คือมีค่าสมรรถภาพปอด FEV1 ต่ากว่า
50% หรือ 60% predicted หรือ ผู้ป่วยที่มีประวัติการกาเริบเฉียบพลันบ่อยๆ ในอดีต ซึ่ง GOLD แนะนาให้ใช้
ICS-LABA ในผู้ป่วย กลุ่ม C หรือ D คือกลุ่มผู้ป่วย COPD ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการกาเริบเฉียบพลันสูง โดย
พิจารณาจากค่าสมรรถภาพปอด FEV1 (GOLD stage) หรือประวัติการกาเริบเฉียบพลันของโรคในปีที่ผ่านมา 3
อย่างไรก็ตามการใช้ ICS-LABA ในระยะยาวใน COPD เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดปอดอักเสบ(pneumonia)27
ซึ่งต่างจาก asthma ที่ได้รับการรักษาด้วย ICS ไม่พบว่ามีการเพิ่มขึ้นของภาวะแทรกซ้อนปอดอักเสบดังกล่าว
อย่างไรก็ตาม ผลของ ICS ในผู้ป่วย ACOS นั้นยังไม่มีการศึกษาที่ชัดเจน แต่มีผลการศึกษาการนา sputum

77
eosinophilia มาคาดคะเนการตอบสนองของผู้ป่วย asthma-COPD overlap ต่อการรักษาด้วย ICS คือ
fluticasone proprionate เป็นเวลา 3 เดือน ว่ามี FEV1 เพิ่มขึ้นในกลุ่มที่มี sputum eosinophilia และได้รับ
ICS28
อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยหืดในการศึกษา GOAL ที่ศึกษาผลของการใช้ ICS-LABA คือ fluticasone
proprionate และ salmeterol เป็นเวลา 1 ปี ซึ่งการศึกษาดังกล่าวได้มีการประเมินการตอบสนองของผู้ป่วยหืด
ที่มีต่อยาคอร์ติโคสเตอรอยอด์ รับประทานในระยะสั้นแล้วพบว่าจานวนผู้ป่วยที่ได้รับ ICS-LABA ที่ควบคุมโรค
ได้ นั้นมากกว่า ICS เดี่ยวๆ (well controlled and total controlled asthma) แต่พบว่ามีผู้ป่วยหืดที่ได้รับ ICS-
LABA จานวนหนึ่งก็ยังคุมอาการของโรคหืดไม่ได้ เมื่อพิจารณาผู้ป่วยดังกล่าว มีประวัติสูบบุหรี่น้อยกว่า 10
pack-years หรือไม่สูบบุหรี่ ซึ่งยังไม่เข้าได้กับนิยามของ ACOS29
4) การใช้ triple therapy (ICS-LABA-LAMA) ปัจจุบันมีการใช้ ยาสามชนิด (triple therapy) มากขึ้นใน
การรักษา ทั้งในผู้ป่วย COPD ที่คุมโรคไม่ได้ด้วย LAMA และมีการเพิ่ม ICS-LABA เข้าไป และผู้ป่วยหืดที่
ควบคุมโรคไม่ได้ด้วย ICS-LABA และมีการเพิ่ม LAMA เข้าไป สาหรับ COPD ใน GOLD guideline ได้มีการ
ระบุว่าการใช้ LAMA-ICS-LABA combination นั้น ได้ประโยชน์เพิ่มเติม (additional benefit) เช่นการศึกษา
OPTIMAL ในผู้ป่วย moderate to severe COPD สามกลุ่ม เป็นเวลา 1 ปี ที่ศึกษาผลของผู้ป่วย COPD ที่
ได้รับยา tiotropium ร่วมกับ fluticasone และ salmeterol เทียบกับ กลุ่ม tiotropium ร่วมกับ salmeterol และ
กลุ่มที่ได้รับยา tiotropium ร่วมกับ placebo พบว่า triple therapy ไม่ลดการเกิดอัตรากาเริบเฉียบพลันใน
ผู้ป่วย มีผลลดอาการและลดการนอนโรงพยาบาลมากกว่ากลุ่มอื่นในการศึกษานี้ก็ตาม30
ในขณะที่ผลของการ
ใช้ budesonide formoterol เพิ่มเข้าไปในผู้ป่วย COPD ที่ได้ tiotropium เป็นเวลา 3 เดือน พบว่าลดการกาเริบ
เฉียบพลันได้ 31
นอกจากนี้ผลการศึกษาพบว่า ผู้ป่วย COPD ในการศึกษา UPLIFT นั้น มีผู้ป่วยส่วนหนึ่งที่ได้รับ
ICS ซึ่งได้ประโยชน์จากการใช้ triple therapy ของ LAMA-ICS-LABA ในการลดการกาเริบเฉียบพลัน4
อย่างไรก็ตามผลของ Triple therapy (LAMA-ICS-LABA) ในผู้ป่วย ACOS ต้องมีการศึกษาต่อไป ซึ่ง
ผู้ป่วยหืดที่สูบบุหรี่ อาจเข้าได้กับนิยามของ ACOS นั้นอาจมี ICS resistance จากผลของบุหรี่ต่อการออก
ฤทธิ์ลดการอักเสบของ ICS และ ถือว่า asthma, COPD และ ACOS จึงได้ประโยชน์จากการหยุดบุหรี่ แม้
การศึกษาพบว่ามีผู้ป่วยหืดจานวนหนึ่ง ICS resistance หรือไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วย ICS โดยที่ไม่มี
ประวัติสูบบุหรี่ก็ตาม32

78
2. Narrow spectrum pharmacological therapies การรักษาที่จาเพาะต่อ โรคหืด หรือ ACOS
Narrow spectrum treatment สามารถใช้ในการรักษา ACOS ได้ ซึ่งยาดังกล่าวได้แก่ leukotriene
modifiers อันได้แก่ leukotriene receptor antagonist หรือ 5-lipoxygenase หรือ monoclonal antibody ต่อ
IgE เป็นต้น
1) Leukotriene receptor antagonist (LTRA) แม้ว่า LTRA จะไม่มีประสิทธิภาพเท่ากับ ICS ในการรักษา
หืด เนื่องจาก ICS นั้นมีประสิทธิภาพมากกว่า และถือเป็น first line ในการรักษาใน GINA step 2 controller
แต่ใน GINA ก็ได้ระบุว่าการใช้ LTRA อาจเลือกในผู้ป่วยหืดที่ไม่ประสงค์จะใช้ ICS แต่อย่างไรก็ตาม มีบาง
การศึกษาอ้างว่า LTRA นั้นอาจได้ผลเนื่องจาก ICS เองไม่ได้ออกผลในการยับยั้งการอักเสบที่เกี่ยวข้องกับ
cystenyle leukotriene pathway และ LTRA อาจได้ประโยชน์ในผู้ป่วยหืดบางประเภท เช่น ผู้ป่วย exercise
induced bronchospasm ผู้ป่วยหืดที่เป็น aspirin induced asthma ผู้ป่วยหืดที่มีโรคอ้วน ผู้ป่วยหืดที่สูบบุหรี่
เป็นต้น ซึ่งผู้ป่วยหืดที่สูบบุหรี่ก็อาจมีส่วนหนึ่งที่เข้าได้กับนิยามของ ACOS แต่อย่างไรก็ตามแนะนาว่าควรให้
ผู้ป่วยหืดดังกล่าวหยุดบุหรี่ นอกจากนี้ไม่มีการใช้ LTRA ในการรักษาผู้ป่วย COPD ดังนั้นจึงอาจสรุปได้ว่า ยัง
ไม่มีการศึกษาผลของ LTRA ในการรักษาผู้ป่วย ACOS5
2) Omalizumab เป็น DNA-derived humanized monoclonal murine antibody ที่จาเพาะต่อ IgE ลด
การจับของ IgE กับ mast cells และ basophils ทาให้ลด allergic inflammation ได้ ช่วยลดการเกิด
exacerbation ในผู้ป่วยหืด และระบาดวิทยาพบว่า ระดับของ IgE นั้นมีความสัมพันธ์กับ asthma โดยเฉพาะ
ในผู้ป่วยหืดที่มี atopy ในประเทศตะวันตก33
ซึ่ง omalizumab นั้นบ่งชี้ในผู้ป่วยหืดที่มี serum IgE 30-700
IU/ml และมี ผลการตรวจ skin prick test หรือ in vitro เป็นบวกต่อ perennial antigen และคุมอาการไม่ได้
ด้วย ICS หรือ ICS-LABA จากการศึกษารวมทั้งหมด 34
หากพิจารณาการศึกษา INNOVATE study ที่ศึกษา
ผลของการใช้ omalizumab ในการลดการกาเริบเฉียบพลันของโรคหืด ซึ่งถือเป็น primary endpoint ที่สาคัญ
ในผู้ป่วยที่คุมอาการไม่ได้ด้วยยา ICS high dose หรือ ICS-LABA พบว่าการศึกษาดังกล่าวได้ exclude ผู้ป่วย
หืดที่มีประวัตสูบบุหรี่มากกว่า 10 pack years ออกไป ซึ่งอาจเป็นผู้ป่วยที่เข้าได้กับนิยามของ ACOS ได้ แต่
อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีผลการศึกษาของ omalizumab ในผู้ป่วยหืดที่สูบบุหรี่ หรือในผู้ป่วย COPD ที่มี atopy
และมีประวัติการกาเริบเฉียบพลันบ่อยๆ

79
สาหรับผู้ป่วย ACOS ที่มีลักษณะสาคัญคือ มีโรคหืด จาก atopy และมีระดับ IgE ในเลือดที่สูง การใช้
ยา omalizumab ควรพิจาณาข้อบ่งชี้ที่ชัดเจน เนื่องจากราคายาที่สูงมาก และข้อจากัดที่ระบุเฉพาะการรักษา
ด้วยยาดังกล่าวในผู้ป่วยหืดเท่านั้น อย่างไรก็ตามอาจพิจารณาการใช้ยากลุ่ม ICS-LABA ร่วมกับยาอื่นๆ เช่น
LAMA หรือ selective PDE4 inhibitors เช่น roflumilast ไปก่อนที่จะพิจารณาใช้ omalizumab ซึ่งต้องรอ
การศึกษาผลของยาฉีดดังกล่าวในผู้ป่วย ACOS ต่อไป
Broad spectrum treatment ในผู้ป่วยทั้งสามกลุ่มคือ โรคหืด COPD และ ACOS
1) ยาผสม ICS-LABA-LTRA หรือ ICS-LABA-LAMA เนื่องจากหลักฐานการศึกษาผลของยาผสม ICS-
LABA-LTRA ดังกล่าวในผู้ป่วยหืดที่คุมโรคไม่ได้ ในการศึกษา open label study พบว่า ผู้ป่วยหืดที่ไม่สามารถ
คุมอาการด้วย ICS-LABA นั้นได้ประโยชน์ในการรักษาด้วย added on montelukast โดยให้ผลในการเพิ่มค่า
คะแนน ACT score อย่างชัดเจนที่ 3 และ 6 เดือนตามลาดับ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มี allergic rhinitis
เป็นโรคร่วม ในการศึกษานี้ไม่ได้ระบุว่าผู้ป่วยที่คัดเข้ามาในการศึกษามีประวัติสูบบุหรี่หรือไม่ ซึ่งอาจจะเข้าได้
กับนิยามของ ACOS35
สาหรับข้อมูลในการใช้ ICS-LABA นั้นได้ประโยชน์ในผู้ป่วยหืดที่คุมอาการของโรคหืดไม่ได้ ด้วย ICS
และได้ในผู้ป่วย COPD ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการกาเริบเฉียบพลัน เช่นมีประวัติกาเริบเฉียบพลันบ่อยๆ หรือมีค่า
สมรรถภาพปอด FEV1 ต่ากว่า 50% predicted ตาม GOLD การใช้ ICS-LABA-LAMA อาจได้ประโยชน์ใน
ผู้ป่วยหืดที่คุมอาการไม่ได้ด้วย ICS-LABA และผู้ป่วย COPD ที่ได้รับ LAMA และยังไม่สามารถคุมอาการได้
อาจได้ประโยชน์จากการ ใช้ ICS-LABA เพิ่มเข้าไป โดยให้ผลทั้งการลดอาการ และการลดการกาเริบ
เฉียบพลันได้3
ดังนั้น หากพิจารณารวมกัน ผู้ป่วย ที่มีลักษณะของ asthma ร่วมด้วย เป็นหลัก ใน NAEPP EPR3ได้
แนะนาว่าให้เริ่มการรักษาด้วย ICS เป็นยาหลัก หรือ LTRA เป็นตัวเลือก เพื่อหวังผลในการรักษา airway
inflammation โดยผู้ป่วย COPD ที่มี asthma feature ดังกล่าวอาจได้ประโยชน์จากการ ใช้ Long acting
bronchodilators (LABD) ไม่ว่าจะเป็น LABA หรือ LAMA ในการเพิ่มค่าสมรรถภาพปอด ลดอาการ และลด
การกาเริบเฉียบพลัน ในกรณีที่มีอาการของ chronic bronchitis ในผู้ป่วยสูบบุหรี่ หรือผู้ป่วย COPD ที่สงสัย
ในผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัย asthma การใช้ LAMA น่าจะเป็นการรักษาแรกที่เริ่มในผู้ป่วย ตาม GOLD

80
guideline การใช้ระดับของ FeNO ที่สูง (>50 ppb) หรือ sputum eosinophil count ที่สูง (>3%) เป็นข้อมูลใน
การตัดสินใช้ ICS เพิ่มเข้าไป (Eosinophilic phenotypic approach)
2) Selective PDE4 inhibitors เช่น roflumilast ที่เป็น selective PDE4 inhibitors ออกฤทธิ์ยับยั้ง PDE4 ทา
ให้มีการเพิ่มของ cyclic AMP โดย ได้รับการยอมรับในการรักษาเป็น add on therapy กับ ICS-LABA หรือ
LAMA ใน moderate to severe COPD ที่มี chronic bronchitis และที่มีประวัติกาเริบเฉียบพลันบ่อยๆ โดย
roflumilast ลดการกาเริบเฉียบพลันเมื่อเทียบกับplacebo ในผู้ป่วย COPD ที่ได้รับการรักษาด้วย LABD ไม่ว่า
จะเป็น LABA หรือ LAMA แต่ผลเพิ่มค่าสมรรถภาพปอดนั้นไม่มากก็ตาม การศึกษาที่เป็น post-hoc พบว่า
ผู้ป่วยส่วนหนึ่งได้รับ ICS ร่วมด้วย การศึกษา pre-clinical pharmacology ใน COPD พบว่ายาลด sputum
neutrophils และ sputum eosinophils ได้ 36
ซึ่ง ผู้ป่วย COPD ที่มี sputum eosinophilia นั้น เข้าได้กับนิยาม
ของ ACOS ปัจจุบันยังไม่มีผลการศึกษาประสิทธิภาพของ roflumilast ในACOS อย่างไรก็ตาม Spanish
COPD guideline ได้แนะนาว่าให้ใช้ PDE4 inhibitor ร่วมกับ triple therapy (ICS-LABA-LAMA) ผู้ป่วยที่เป็น
COPD overlap asthma phenotype ที่มีอาการรุนแรง (severe) ในระดับ IV ที่ไอมีเสมหะ (expectoration)
3) Theophylline Theophylline เป็น nonselective PDE inhibitor ใช้ในการรักษาผู้ป่วยหืด และ COPD โดย
ใน GINA แนะนาให้ใช้ร่วมกับ ICS ในกรณีที่คุมอาการไม่ได้ด้วย ICS ในขนาดสูง แต่ไม่แนะนาให้ใช้เป็นยา
เดี่ยวๆ แต่สาหรับในผู้ป่วย COPD นั้น GOLD แนะนาว่า theophylline นั้นสามารถลดการกาเริบเฉียบพลันได้
และได้ผลเมื่อใช้ theophylline ร่วมกับ LABA เช่น salmeterol นอกจากนี้theophylline ยังช่วยลดการเกิด
corticosteroid resistance ในผู้ป่วย COPD หรือผู้ป่วยหืดได้ การเกิด corticosteroid resistance ดังกล่าวนั้น
อาจเกิดจาก3
บุหรี่ โดยที่ผู้ป่วย ACOS ที่มีประวัติหืด และสูบบุหรี่ ดังกล่าวอาจได้ประโยชน์จากการรักษาด้วย
theophylline แม้ว่าปัจจุบันยังไม่มีผลการศึกษาผลของการรักษาด้วย theophylline ในผู้ป่วย ACOS ก็ตาม
4) Oral prednisolone ในผู้ป่วย uncontrolled asthma ในผู้ป่วย step 5 GINA guideline พบว่าสามารถใช้
low dose prednisolone ได้ แต่ใน COPD นั้นไม่แนะนาในการใช้ oral corticosteroid ในระยะยาว ยกเว้นใช้
ในกรณีที่ผู้ป่วยมีประวัติการกาเริบเฉียบพลันเท่านั้น อย่างไรก็ตามผู้ป่วย severe asthma ที่มีอาการมาก และ
ประวัติกาเริบเฉียบพลันบ่อยๆ ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาตามปกติของการรักษาโรคหืด ซึ่งอาจเข้าได้กับ
นิยามของ ACOS หากตัดโรคร่วมที่พบได้บ่อยออกไปแล้ว เช่น rhinitis หรือ sinusitis หรือ allergic
bronchopulmonary aspergillosis ในกรณีที่ผู้ป่วย COPD ที่มีการกาเริบบ่อย และมีความจาเป็นต้องรักษา
ด้วยยา oral prednisolone เป็นประจา อาจพิจารณายาอื่นๆ ที่จะช่วยลดการกาเริบเฉียบพลัน คือ selective

81
PDE4 inhibitor เช่น roflumilast เนื่องจาก oral corticosteroid นั้นมีปัญหาเรื่องผลข้างเคียงในการใช้ต่อเนื่อง
ระยะยาว จากที่กล่าวมาทั้งหมดจะเห็นว่าปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานเชิงประจักษ์ที่มากพอในการนามาใช้ในการ
รักษา ACOS เนื่องจากหลายสาเหตุ เช่น การขาดนิยามของ ACOS ที่ชัดเจน และการรักษา ACOS นั้นยังต้อง
อาศัยผลการศึกษาจากการรักษาผู้ป่วย severe asthma หรือผู้ป่วย COPD เป็นหลัก
การรักษา Asthma (severe) Asthma-COPD Overlap
Syndrome (ACOS)
COPD
First-line
pharmacotherapy
and non-
pharmacologic RX
ICS
ICS + LABA
Allergen avoidance
ICS ± LAMA ± LABA
Smoking cessation
Pulmonary rehabilitation
Bronchodilators
LAMA or LABA or both
Smoking cessation
Pulmonary rehabilitation
Current add-on
Pharmacotherapy
LABA,
LTRA
Theophylline
Omalizumab
Prednisone
LAMA
LABA,
LAMA,
LTRA, or
Roflumilast or Theophylline,
Omalizumab
Prednisone
ICS or
Roflumilast
Theophylline
Emerging
treatments
Anti-IL-5, anti-IL-13
ICS+LABA once daily
Azithromycin
Vaccines
Refer to asthma and COPD
emerging treatments
Consider using FeNO to
endotype and phenotype
LAMA + LABA once daily
Carbocisteine,Azithromycin
Anti-IL8, p39 kinase
inhibitors
Endoscopic or
surgical treatment
Bronchial thermoplasty Bronchial thermoplasty Endobronchial valves
Lung volume reduction
surgery (LVRS)
Lung transplantation
ตาราง สรุป การรักษาผู้ป่วย asthma, COPD และ ACOS ทั้งที่เป็น first line treatments, added on
treatments และ emerging treatments ดัดแปลงจากเอกสารหมายเลข 6

82
แนวทางในการดูแลรักษาผู้ป่วย ACOS ในทางปฏิบัติ สามารถ สรุปได้ดังนี้คือ
- แนะนาให้ผู้ป่วยหยุดบุหรี่ ในผู้ป่วยทุกราย
- ตรวจวัดระดับของ total IgE และ specific IgE ต่อ perennial antigens
- หากสงสัย allergic bronchopulmonary aspergillosis(ABPA) พิจารณาตรวจ high resolution CT scan
(HRCT) เพื่อประเมินภาวะ bronchiectasis และภาวะ Allergic bronchopulmoanry aspergilosis
(ABPA)
- หากผู้ป่วยจาเป็นต้องได้รับการรักษาด้วย oral prednisolone เนื่องจากการกาเริบบ่อย อาจพิจารณา oral
corticosteroid trial เป็นเวลา 2 สัปดาห์ และประเมินการตอบสนองของผู้ป่วยว่า อาการ สมรรถภาพปอด
FEV1 เพิ่มขึ้น หรือ ค่า FeNO ลดลงจากระดับเริ่มต้นมากกว่า 50% ที่บ่งชี้ว่าน่าจะเป็น corticosteroid
responsive หลังจาก oral corticosteroid trial อาจพิจารณาให้การรักษาด้วย ICS-LABA combination
ต่อ
- ใช้ LAMA ที่เป็นยา ขยายหลอดลมที่ออกฤทธ์ยาว เช่น tiotropium และมีประเมินการตอบสนองที่ 2
สัปดาห์ อาจพิจารณาใช้ dual bronchodilators (LABD) โดยเพิ่ม LABA เข้าไปและประเมินผล หากไม่
ได้ผลให้หยุด LABA หากกังวลเรื่องความปลอดภัยของ LABA ให้ใช้ LAMA ประจาและ SAMA เป็นครั้ง
คราว ในกรณีมีอาการ
- พิจารณา LTRA เช่น montelukast ในผู้ป่วยที่คิดว่าจะได้ประโยชน์จากยา โดยเฉพาะผู้ที่มีประวัติหืดมา
ก่อน และมี allergic rhinitis และมีการติดตามผลการรักษาที่ 2-6 สัปดาห์ และ พิจาณาให้ต่อ หากได้ผล
- พิจารณา low dose sustained release theophylline โดยให้ระดับยาในกระแสเลือดราว 5-10 mg/L
ติดตามผลการรักษาหลังได้รับยา 2-6 สัปดาห์ และ พิจาณาให้ต่อ หากได้ผล
- พิจารณา roflumilast ในกรณีที่มี COPD exacerbation ที่เป็นบ่อยแม้ว่ายาดังกล่าวจะไม่ได้ยอมรับให้ใช้
ในการรักษาโรคหืด และผลการเพิ่มค่าสมรรถภาพปอดได้น้อยกว่าระดับ minimal clinical important
difference
- พิจารณาให้การรักษาด้วย omalizumab หากมีข้อบ่งชี้อันได้แก่ มีโรคหืด ก่อนหน้านี้และมีผลการตรวจ
เป็นบวกต่อการทดสอบ allergic test ไม่ว่าจะเป็น skin prick test หรือ specific IgE ต่อ perennial

83
antigen ระดับของ serum total IgE อยู่ระหว่าง 30-700 IU/L ติดตามผลที่ 16 สัปดาห์เพื่อประเมินการ
ตอบสนอง และ พิจาณาให้ยาต่อ หากได้ผล
- พิจารณา sputum induction หรือ bronchial biopsy เพื่อวินิจฉัยภาวะ eosinophilic airway
inflammation
สรุป
เนื่องจากนิยามของ asthma และ COPD ที่ใช้ในปัจจุบันไม่สามารถครอบคลุม ความหลากหลาย ทั้ง
พยาธิวิทยา และการแสดงออกทางคลินิกของ ที่เป็นองค์ประกอบของ โรค ได้ ปัจจุบันยังไม่ทราบแน่ว่า
Asthma-COPD overlap syndrome (ACOS) นั้นเป็นคนละภาวะกับ asthma และ COPD หรือเป็นจุด
เชื่อมต่อของการดาเนินโรคที่ต่อเนื่อง อย่างไรก็ตามกลุ่มอาการดังกล่าวพบได้ประมาณ 20% ของผู้ป่วย
obstructive airway diseases ACOS นั้นมีผลกระทบต่อผู้ป่วย ในแง่ อาการ คุณภาพชีวิต การกาเริบ
เฉียบพลัน และการใช้ทรัพยากรทางสาธารณสุขที่มากกว่าasthma และ COPD อย่างใดอย่างหนึ่ง การวินิจฉัย
ผู้ป่วย ACOS นั้นควรสงสัยในผู้ป่วย ที่ได้รับการวินิจฉัยโรคหืดที่สูงอายุ ที่มี fixed airflow obstruction มี
ประวัติสูบบุหรี่ และไม่ตอบสนองต่อการรักษาโรคหืด ซึ่งจาเป็นต้องมีลักษณะทางพยาธิวิทยา อื่นๆ เช่น atopy
และการอักเสบจากเม็ดเลือดขาว eosinophils และมุ่งเน้นการรักษาไปที่การลดอาการ แลป้ องกัน ความเสี่ยง
เช่นการกาเริบเฉียบพลัน และการลดลงของสมรรถภาพปอดในอนาคต ผู้ป่วย ACOS มักเป็นผู้สูงอายุ ทาให้มี
โอกาสเกิดผลข้างเคียงจากการรักษา และมีความเสื่อมทางกายภาพ รวมทั้งสมรรถภาพปอด และความเสื่อม
ของสมอง อันส่งผลต่อการใช้ยา โดยเฉพาะยาสูด และการดูแลตนเอง ในภาวะกาเริบเฉียบพลัน สาหรับ
แนวทางในการรักษา ACOS นั้น ในปัจจุบัน อ้างอิงแนวทางการรักษา และการวิจัย ผลการรักษาของ asthma
และ COPD ที่มีอยู่ ไปก่อน ร่วมกับการใช้ biomarkers ในการจาแนกผู้ป่วยเป็นphenotypes เช่น ใช้ระดับของ
exhaled nitric oxide เป็นต้น เพื่อประเมินผลการรักษาและเลือกผลการรักษาที่เหมาะกับผู้ป่วยปัจจุบันยังไม่
มีการรักษาที่เป็นมาตรฐานใน ACOS และยังต้องการผลการศึกษาที่มากขึ้นทั้งในแง่ของพยาธิสรีรวิทยา การ
ดาเนินโรค และพยากรณ์โรค รวมทั้ง ยาที่ใช้ในการรักษาภาวะดังกล่าว

84
1. GINA. Global strategy for asthma management and prevention 2014. Global Initiative for Asthma 2014 [cited
2014 June 2014]; Available from: http://www.ginasthma.org/guidelines-gina-report-global-strategy-for-
asthma.html.
2. Salvi SS, Barnes PJ. Chronic obstructive pulmonary disease in non-smokers. Lancet 2009;374(9691):733-43.
3. Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD 2013. Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013; 2013 [cited 2013 September 2013]; Available from:
http://www.goldcopd.org/guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html.
4. Antoniu SA. UPLIFT Study: the effects of long-term therapy with inhaled tiotropium in chronic obstructive
pulmonary disease. Evaluation of: Tashkin DP, Celli B, Senn S et al.: a 4-year trial of tiotropium in chronic
obstructive pulmonary disease. N Engl J Med (2008) 359(15):1543-1554. Expert Opin Pharmacother.
2009;10(4):719-22.
5. Louie S, Zeki AA, Schivo M, Chan AL, Yoneda KY, Avdalovic M, et al. The asthma-chronic obstructive
pulmonary disease overlap syndrome: pharmacotherapeutic considerations. Expert Rev Clin Pharmacol.
2013;6(2):197-219.
6. Zeki AA, Schivo M, Chan A, Albertson TE, Louie S. The Asthma-COPD Overlap Syndrome: A Common
Clinical Problem in the Elderly. J Allergy (Cairo). 2011;2011:861926.
7. Soler-Cataluna JJ, Cosio B, Izquierdo JL, Lopez-Campos JL, Marin JM, Aguero R, et al. Consensus
document on the overlap phenotype COPD-asthma in COPD. Arch Bronconeumol. 2012;48(9):331-7.
8. Gibson PG, Simpson JL. The overlap syndrome of asthma and COPD: what are its features and how
important is it? Thorax. 2009;64(8):728-35.
9. Kauppi P, Kupiainen H, Lindqvist A, Tammilehto L, Kilpelainen M, Kinnula VL, et al. Overlap syndrome of
asthma and COPD predicts low quality of life. J Asthma. 2011;48(3):279-85.
10. Contoli M, Baraldo S, Marku B, Casolari P, Marwick JA, Turato G, et al. Fixed airflow obstruction due to
asthma or chronic obstructive pulmonary disease: 5-year follow-up. J Allergy Clin Immunol. 2010;125(4):830-
7.
11. Hardin M, Silverman EK, Barr RG, Hansel NN, Schroeder JD, Make BJ, et al. The clinical features of the
overlap between COPD and asthma. Respir Res. 2011;12:127.
12. Blanchette CM, Gutierrez B, Ory C, Chang E, Akazawa M. Economic burden in direct costs of concomitant
chronic obstructive pulmonary disease and asthma in a Medicare Advantage population. J Manag Care
Pharm. 2008;14(2):176-85.

85
13. Expert Panel Report 3 (EPR-3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma-Summary Report
2007. J Allergy Clin Immunol. 2007;120(5 Suppl):S94-138.
14. Nakawah MO, Hawkins C, Barbandi F. Asthma, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), and the
overlap syndrome. J Am Board Fam Med. 2013;26(4):470-7.
15. O'Donnell DE, Aaron S, Bourbeau J, Hernandez P, Marciniuk DD, Balter M, et al. Canadian Thoracic Society
recommendations for management of chronic obstructive pulmonary disease - 2007 update. Can Respir J.
2007;14 Suppl B:5B-32B.
16. Fujimoto K, Kitaguchi Y, Kubo K, Honda T. Clinical analysis of chronic obstructive pulmonary disease
phenotypes classified using high-resolution computed tomography. Respirology. 2006;11(6):731-40.
17. Miravitlles M, Soler-Cataluna JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, et al. Spanish COPD Guidelines
(GesEPOC): pharmacological treatment of stable COPD. Spanish Society of Pulmonology and Thoracic
Surgery. Arch Bronconeumol. 2012;48(7):247-57.
18. James AL, Palmer LJ, Kicic E, Maxwell PS, Lagan SE, Ryan GF, et al. Decline in lung function in the Busselton
Health Study: the effects of asthma and cigarette smoking. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(2):109-14.
19. In chronic obstructive pulmonary disease, a combination of ipratropium and albuterol is more effective than
either agent alone. An 85-day multicenter trial. COMBIVENT Inhalation Aerosol Study Group. Chest.
1994;105(5):1411-9.
20. Nelson HS, Weiss ST, Bleecker ER, Yancey SW, Dorinsky PM. The Salmeterol Multicenter Asthma Research
Trial: a comparison of usual pharmacotherapy for asthma or usual pharmacotherapy plus salmeterol. Chest.
2006;129(1):15-26.
21. Brozek JL, Kraft M, Krishnan JA, Cloutier MM, Lazarus SC, Li JT, et al. Long-acting beta2-agonist step-off in
patients with controlled asthma. Arch Intern Med. 2012;172(18):1365-75.
22. Vogelmeier C, Hederer B, Glaab T, Schmidt H, Rutten-van Molken MP, Beeh KM, et al. Tiotropium versus
salmeterol for the prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2011;364(12):1093-103.
23. Magnussen H, Bugnas B, van Noord J, Schmidt P, Gerken F, Kesten S. Improvements with tiotropium in
COPD patients with concomitant asthma. Respir Med. 2008;102(1):50-6.
24. Peters SP, Kunselman SJ, Icitovic N, Moore WC, Pascual R, Ameredes BT, et al. Tiotropium bromide step-up
therapy for adults with uncontrolled asthma. N Engl J Med. 2010;363(18):1715-26.
25. Kerstjens HA, Disse B, Schroder-Babo W, Bantje TA, Gahlemann M, Sigmund R, et al. Tiotropium improves
lung function in patients with severe uncontrolled asthma: a randomized controlled trial. J Allergy Clin
Immunol. 2011;128(2):308-14.
26. Kerstjens HA1, Engel M, Dahl R, Paggiaro P, Beck E, Vandewalker M, et al. Tiotropium in Asthma Poorly
Controlled with Standard Combination Therapy. N Engl J Med. 2012;367(13):1198-207.

86
27. Nannini LJ, Lasserson TJ, Poole P. Combined corticosteroid and long-acting beta(2)-agonist in one inhaler
versus long-acting beta(2)-agonists for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev.
2012;9:CD006829.
28. Kitaguchi Y, Komatsu Y, Fujimoto K, Hanaoka M, Kubo K. Sputum eosinophilia can predict responsiveness to
inhaled corticosteroid treatment in patients with overlap syndrome of COPD and asthma. Int J Chron Obstruct
Pulmon Dis. 2012;7:283-9.
29. Bateman ED, Boushey HA, Bousquet J, Busse WW, Clark TJ, Pauwels RA, et al. Can guideline-defined
asthma control be achieved? The Gaining Optimal Asthma ControL study. Am J Respir Crit Care Med.
2004;170(8):836-44.
30. Aaron SD, Vandemheen KL, Fergusson D, Maltais F, Bourbeau J, Goldstein R, et al. Tiotropium in
combination with placebo, salmeterol, or fluticasone-salmeterol for treatment of chronic obstructive
pulmonary disease: a randomized trial. Ann Intern Med. 2007;146(8):545-55.
31. Welte T, Miravitlles M, Hernandez P, Eriksson G, Peterson S, Polanowski T, et al. Efficacy and tolerability of
budesonide/formoterol added to tiotropium in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J
32. Martin RJ, Szefler SJ, King TS, Kraft M, Boushey HA, Chinchilli VM, et al. The Predicting Response to Inhaled
Corticosteroid Efficacy (PRICE) trial. J Allergy Clin Immunol. 2007;119(1):73-80.
33. Arbes SJ, Jr., Gergen PJ, Vaughn B, Zeldin DC. Asthma cases attributable to atopy: results from the Third
National Health and Nutrition Examination Survey. J Allergy Clin Immunol. 2007;120(5):1139-45.
34. Rodrigo GJ, Neffen H, Castro-Rodriguez JA. Efficacy and safety of subcutaneous omalizumab vs placebo as
add-on therapy to corticosteroids for children and adults with asthma: a systematic review. Chest.
2011;139(1):28-35.
35. Virchow JC, Mehta A, Ljungblad L, Mitfessel H. Add-on montelukast in inadequately controlled asthma
patients in a 6-month open-label study: the MONtelukast In Chronic Asthma (MONICA) study. Respir Med.
2010;104(5):644-51.
36. Grootendorst DC, Gauw SA, Verhoosel RM, Sterk PJ, Hospers JJ, Bredenbroker D, et al. Reduction in sputum
neutrophil and eosinophil numbers by the PDE4 inhibitor roflumilast in patients with COPD. Thorax.
2007;62(12):1081-7.

87
การวินิจฉัยโรคหืดในเด็กก่อนวัยเรียนที่มีอาการหายใจเสียงวี้ด
(Preschool wheezing: which one is asthma?)
นิภาศิริ วรปาณิ
อาการหายใจมีเสียงวี้ด (wheeze) เป็นอาการแสดงที่พบได้บ่อยในเด็กเล็กก่อนวัยเรียน การวินิจฉัยว่า
เป็นโรคหืดหรือไม่ทาได้ยากกว่าเด็กโต เนื่องจากอาการหายใจเสียงวี้ดในเด็กเล็กมักตรวจพบระหว่างที่เกิดการ
ติดเชื้อของทางเดินหายใจส่วนล่าง เช่น acute bronchiolitis และ pneumonia โดยเฉพาะจากการติดเชื้อไวรัส
เช่น respiratory syncytial virus (RSV) ซึ่งส่วนใหญ่อาการหายใจเสียงวี้ดจะลดน้อยลงและหายไปเมื่อเด็กโต
ขึ้น มีเด็กเพียงส่วนน้อยเท่านั้นที่ยังคงมีอาการหายใจเสียงวี้ดต่อเนื่องเป็นๆ หายๆ จนเข้าสู่วัยเรียนและนาไปสู่
การวินิจฉัยโรคหืดในที่สุด การวินิจฉัยและพยากรณ์การเกิดโรคหืดในเด็กเล็กจึงเป็นสิ่งที่ท้าทายแพทย์ผู้ดูแล
รักษา
1. ความหลากหลายของอาการหายใจเสียงวี้ดในเด็กก่อนวัยเรียน (Heterogeneity of preschool
wheezing)
ข้อมูลจากหลายๆ การศึกษาพบไปในทางเดียวกันว่า อาการหายใจเสียงวี้ดที่เกิดขึ้นในเด็กเล็กก่อนวัย
เรียนมีการดาเนินโรคและการพยากรณ์โรคที่หลากหลาย ในปี 2538 Martinez FD และคณะ1
ได้ติดตามเด็ก
แรกเกิดจานวน 1,246 คน ใน Tucson Children's Respiratory birth cohort จนถึงอายุ 6 ปี พบว่าร้อยละ
51.5 ของเด็กทั้งหมดไม่มีอาการหายใจเสียงวี้ดอีกเลยในช่วง 6 ปี (Never wheeze) ร้อยละ 33.5 มีอาการ
หายใจเสียงวี้ดอย่างน้อย 1 ครั้งในช่วง 3 ปีแรก โดยในเด็กที่มีอาการหายใจเสียงวี้ดในช่วง 3 ปีแรกนี้แบ่งได้
เป็น 2 กลุ่ม คือ กลุ่มแรก (ร้อยละ 60) ไม่พบว่ามีอาการหายใจเสียงวี้ดอีกเลยที่อายุ 6 ปี (Transient early
wheeze) กลุ่มที่สอง (ร้อยละ 40) ยังคงมีอาการหายใจเสียงวี้ดต่อเนื่องที่อายุ 6 ปี (Persistent wheeze)
นอกจากนี้ยังพบลักษณะบางอย่างที่แตกต่างกันในเด็กแต่ละกลุ่ม กล่าวคือ กลุ่ม Transient early wheeze มัก
มีแม่ที่สูบบุหรี่และมีการลดลงของสมรรถภาพปอด (lung function) ตั้งแต่ก่อนขวบปีแรกและที่อายุ 6 ปี เมื่อ
เทียบกับกลุ่ม Never wheeze ส่วนกลุ่ม Persistent wheeze มักมีแม่เป็นโรคหืดและมีระดับ total IgE ในเลือด
ตั้งแต่ก่อนขวบปีแรกและที่อายุ6 ปี ส่วนสมรรถภาพปอดจะปกติในช่วงขวบปีแรกแต่ลดลงที่อายุ 6 ปี จนอยู่ใน
ระดับเดียวกับกลุ่ม Transient early wheeze (รูปที่ 1)
เมื่อติดตามเด็กในการศึกษานี้จนถึงวัยรุ่นที่อายุ 16 ปี2
พบว่า ทั้งกลุ่ม Transient early และ
Persistent wheeze ยังคงมีสมรรถภาพปอดที่ต่าในระดับเดิมต่อเนื่องตั้งแต่อายุ 6 ปีไปจนถึงอายุ 16 ปี โดยไม่

88
มีการลดลงของสมรรถภาพปอดเพิ่มมากขึ้นจากเมื่อตอนอายุ 6 ปี (รูปที่ 1) จุดที่น่าสังเกตคือ แม้ว่าสมรรถภาพ
ปอดของทั้ง 2 กลุ่มจะต่ากว่าปกติในระดับที่ไม่แตกต่างกันตั้งแต่อายุ6-16 ปี แต่การดาเนินโรคมีความแตกต่าง
กันอย่างชัดเจน กล่าวคือ ในกลุ่ม Transient early wheeze (มีอาการหายใจเสียงวี้ดก่อนอายุ 3 ปีและอาการ
หายไปที่อายุ 6 ปี) ส่วนใหญ่กว่าร้อยละ 75 ก็ไม่พบว่ามีอาการหายใจเสียงวี้ดในช่วงวัยเรียน ในขณะที่ในกลุ่ม
Persistent wheeze ส่วนใหญ่ (ร้อยละ 50-60) ยังคงมีอาการหายใจเสียงวี้ดต่อเนื่องไปจนถึงอายุ 16 ปี
รูปที่ 1 ค่า z-scores ของ height-adjusted maximal expiratory flow ที่อายุ 2.4 เดือน 6 ปี 11 ปี และ 16 ปี
ของเด็ก 4 กลุ่มแบ่งตาม preschool wheeze phenotypes ได้แก่ กลุ่ม Never wheeze (ไม่มีอาการหายใจ
เสียงวี้ดเลยในช่วง 6 ปี) กลุ่ม Transient early wheeze (มีอาการหายใจเสียงวี้ดเฉพาะในช่วง 3 ปีแรก) กลุ่ม
Late onset wheeze (มีอาการหายใจเสียงวี้ดเฉพาะที่อายุ 6 ปี) และกลุ่ม Persistent wheeze (มีอาการ
หายใจเสียงวี้ดช่วง 3 ปีแรกและที่ 6 ปี)
หลายการศึกษามีการแบ่งกลุ่มเด็กที่มีอาการหายใจเสียงวี้ดออกเป็น wheezing phenotypes โดย
อาศัยเกณฑ์/วิธีการทางสถิติที่ซับซ้อนแตกต่างกันไป เช่น แบ่งตามอายุที่มีอาการหายใจเสียงวี้ด (Transient
early, Late-onset และ Persistent) แบ่งตามสาเหตุของอาการหายใจเสียงวี้ด (Episodic viral และ Multi-
trigger) แบ่งตามสถานะการแพ้ (Atopic และ Non-atopic) หรือแบ่งตามการวิเคราะห์แบบ latent class
analysis เป็นต้น แม้การศึกษาดังกล่าวจะพบ wheezing phenotypes หลากหลายกลุ่มย่อยแตกต่างกันไป
แต่เกือบทุกการศึกษาจะพบว่ามีเด็กอยู่ 2 กลุ่มหลัก คือ กลุ่มที่มีอาการหายใจเสียงวี้ดเฉพาะช่วงก่อนวัยเรียน
โดยอาการหายไปเมื่อเข้าสู่วัยเรียน (transient wheeze) และกลุ่มที่มีอาการหายใจเสียงวี้ดในช่วงก่อนวัยเรียน

89
ต่อเนื่องไปจนโตและได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคหืดในที่สุด (persistent wheeze) เนื่องจากการดาเนินโรคและ
การพยากรณ์โรคของ 2 กลุ่มนี้มีความแตกต่างกัน การที่สามารถพยากรณ์ว่าเด็กเล็กที่มีอาการหายใจเสียงวี้ด
จะมีการดาเนินโรคเป็นแค่ transient wheezer (มีความเสี่ยงต่าที่จะเกิดโรคหืด) หรือจะมีอาการต่อเนื่องเป็น
persistent wheezer (มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดโรคหืด) จึงมีความสาคัญและเป็นประโยชน์สาหรับการดูแล
รักษา และให้คาแนะนาแก่ผู้ปกครองของเด็กกลุ่มนี้
2. เครื่องมือที่ใช้พยากรณ์การเกิดโรคหืดในเด็กก่อนวัยเรียน (Asthma prediction tools)
2.1 Asthma Predictive Index (API)
API เป็นเครื่องมือแรกที่ใช้พยากรณ์การเกิดโรคหืดซึ่งรายงานในปี พ.ศ. 2543 โดย Castro-
Rodriguez JA และคณะ4
ได้ติดตามเด็กใน Tucson Children's Respiratory Study ประเทศสหรัฐอเมริกาซึ่ง
เป็น non-selective birth cohort ตั้งแต่แรกเกิดจนถึง 13 ปี และพัฒนาเกณฑ์เพื่อพยากรณ์การเกิดโรคหืดที่
อายุ 6 ปี 8 ปี 11 ปี และ 13 ปี โดยอาศัยข้อมูลทางคลินิกในช่วงอายุ 3 ปีแรก เกณฑ์ของ API แบ่งเป็นเกณฑ์
หลัก (major criteria) ได้แก่ ประวัติโรคหืดในบิดาหรือมารดา การมีผื่นผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ้(atopic
dermatitis, AD) ร่วมด้วย ส่วนเกณฑ์รอง (minor criteria) ได้แก่ อาการหายใจเสียงวี้ดที่ไม่สัมพันธ์กับหวัด
(wheeze unrelated to colds) จมูกอักเสบจากภูมิแพ้ (allergic rhinitis, AR) และระดับ eosinophil ในเลือด
เท่ากับหรือมากกว่าร้อยละ 4 (ตารางที่ 1)
API ให้ผลบวกแบ่งได้เป็น 2 ระดับ ได้แก่ 1) เกณฑ์ API อย่างหลวมๆ ให้ผลบวก (positive loose API)
คือ มีอาการหายใจเสียงวี้ดร่วมกับ 1 เกณฑ์หลักหรือ 2 เกณฑ์รอง 2) เกณฑ์ API อย่างเคร่งครัดให้ผลบวก
(positive stringent API) คือ มีอาการหายใจเสียงวี้ดบ่อยมาก (frequent wheezing) ร่วมกับ 1 เกณฑ์หลัก
หรือ 2 เกณฑ์รอง โดยนิยามของ frequent wheeze คือ wheeze rating scale ≥ 3 จากคะแนน 1 (แทบไม่พบ
เลย) ถึงคะแนน 5 (มีอาการเกือบทุกวัน)
เด็กที่ positive loose API มีความเสี่ยงที่จะเป็นโรคหืดที่อายุ 6-13 ปี มากกว่าเด็กที่ negative loose
API ประมาณ 4 เท่า ส่วนเด็กที่ positive stringent API มีความเสี่ยงที่จะเป็นโรคหืดที่อายุ 6-13 ปี มากกว่า
เด็กที่ negative stringent API ประมาณ 7 เท่า อย่างไรก็ตามข้อจากัดที่สาคัญของ API คือ มี positive
predictive value (PPV) ที่ไม่สูงนักกล่าวคือ ในกลุ่มเด็กอายุ 3 ปีที่ positive stringent API ประมาณร้อยละ
42-77 เท่านั้นที่จะเป็นโรคหืดที่อายุ 6-13 ปี แต่ค่า negative predictive value (NPV) สูง ค่อนข้างดี กล่าวคือ
ในกลุ่มเด็กอายุ 3 ปีที่ negative stringent API ประมาณร้อยละ 84-92 ไม่พบว่าเป็นโรคหืดในช่วงวัยเรียน จะ
เห็นได้ว่า ผล API ที่เป็นลบจะช่วยระบุเด็กที่มีความเสี่ยงในการเป็นโรคหืดต่าได้ค่อนข้างแม่นยาส่วนผล API ที่

90
ให้ผลบวกจะช่วยระบุเด็กที่มีความเสี่ยงสูงในการเป็นโรคหืดได้ไม่แม่นยานัก ในปี พ.ศ. 2554 Leonardi NA
และคณะ5
ได้ประเมิน API ในเด็กที่อยู่ใน Leicestershire Cohort ประเทศอังกฤษ ซึ่งเป็น non-selective
cohort เช่นเดียวกับ Tucson cohort แต่ไม่มีการตรวจระดับ eosinophil ในเลือดในเด็กกลุ่มนี้จึงใช้ อาการ
หายใจเสียงวี้ดหรืออาการไอที่ถูกกระตุ้นจากอาหารเป็นตัวชี้วัดทดแทน ซึ่งผลการศึกษาเป็นไปในทางเดียวกัน
กับ original API ที่รายงานไว้ในปี พ.ศ. 2543 คือ PPV ของ stringent API ในการพยากรณ์โรคหืดที่อายุ 7-10
ปี ไม่สูงนัก (ร้อยละ 35-40) ในขณะที่ NPV สูงมากถึงร้อยละ 92
2.2 Modified Asthma Predictive Index (mAPI)
ในปี พ.ศ. 2547 Guilbert TW และคณะ6
ได้ดัดแปลง API เป็น modified API (mAPI) โดยมี
วัตถุประสงค์เพื่อใช้เป็นเกณฑ์คัดเลือกเด็กเข้าโครงการวิจัย Preventing Early Asthma in Kids (PEAK) เพื่อ
ศึกษาประสิทธิภาพของยาพ่นสูดสเตียรอยด์ (inhaled fluticasone) ในการป้ องกันโรคหืดในเด็กกลุ่มเสี่ยงที่มี
mAPI ให้ผลบวก (positive mAPI) ข้อแตกต่างที่เด่นชัดระหว่าง mAPI กับ API ได้แก่ การเพิ่มเกณฑ์
sensitization ต่อสารก่อภูมิแพ้ในอากาศ (aeroallergen) และอาหาร (นม ไข่ ถั่วลิสง) ซึ่งเดิมไม่มีใน API
รวมทั้งตัดเกณฑ์โรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ออกเนื่องจากวินิจฉัยได้ยากในเด็กเล็ก หากไม่ได้ทาการทดสอบ
sensitization ต่อสารก่อภูมิแพ้ ส่วนเกณฑ์อาการหายใจเสียงวี้ดต้องมีอาการอย่างน้อย 4 ครั้งในช่วง 12 เดือน
ที่ผ่านมา (ตารางที่ 1)
ในปี พ.ศ. 2556 Chang TS และคณะ7
ได้ประเมินความสามารถของ mAPI ในการพยากรณ์โรคหืด
จากการศึกษาของ COAST high-risk birth cohort ประเทศสหรัฐอเมริกา ซึ่งเป็นเด็กที่มีพันธุกรรมเสี่ยงต่อโรค
หืดและภูมิแพ้คือ มีพ่อหรือแม่เป็นโรคหืด หรือผลการทดสอบผิวหนัง (skin test) ให้ผลบวกต่อสารก่อภูมิแพ้ใน
อากาศ โดยเด็กกลุ่มนี้มีความชุกของโรคหืดที่อายุ6-11 ปีประมาณร้อยละ 30 ผลการศึกษาพบว่า เด็กอายุ 3 ปี
ที่ mAPI ให้ผลบวกมีความเสี่ยงต่อการเป็นโรคหืดที่อายุ 6-11ปีสูงถึงร้อยละ 89-96 (PPV) ส่วน NPV มีค่า
เท่ากับร้อยละ 71-74 จึงสรุปได้ว่าในกลุ่มเด็กที่มีพันธุกรรมเสี่ยงต่อการเป็นโรคหืด mAPI ช่วยพยากรณ์ความ
เสี่ยงที่จะเป็นโรคหืดในอนาคตได้ค่อนข้างแม่นยา โดยการประเมินที่อายุ 3 ปี มีความแม่นยากว่าที่อายุ 2 ปี
และที่อายุ 1 ปี ตามลาดับ
การศึกษานี้ยังได้ประเมิน mAPI ในเด็กทั่วไปที่ไม่ใช่กลุ่มเสี่ยงต่อการเป็นโรคหืดอีกด้วย โดยปรับการ
วิเคราะห์ทางสถิติเปลี่ยนค่าความชุกของโรคหืดจากร้อยละ 30 เป็นร้อยละ 11 ซึ่งเป็นความชุกของโรคหืดใน
เด็กวัยเรียนใน Tucson Children's Respiratory Study เพื่อให้สามารถเปรียบเทียบกับ original API ที่เคย
รายงานในเด็กกลุ่มนี้พบว่า เด็กอายุ 3 ปีที่ mAPI ให้ผลบวกมีความเสี่ยงต่อการเป็นโรคหืดที่อายุ 6-11 ปีถึง
ร้อยละ 70-87 ซึ่งสูงกว่า PPV ที่ได้จาก original API ส่วน NPV มีค่าเท่ากับร้อยละ 91 ซึงไม่แตกต่างจาก

91
original API ข้อสังเกตอื่นๆ จากการศึกษานี้คือ ความชุกของโรคหืดในแต่ละกลุ่มประชากรมีผลโดยตรงต่อค่า
predictive values หากความชุกของโรคหืดสูงเช่น กลุ่มที่มีพันธุกรรมเสี่ยงต่อการเป็นโรคหืด ค่า PPV ที่ได้จาก
เครื่องมือที่ใช้พยากรณ์การเกิดโรคหืดนั้นๆ ก็มักจะสูงกว่า PPV ที่ได้หากนาไปประเมินในกลุ่มประชากรที่มี
ความชุกของโรคหืดต่ากว่า
2.3 University of Cincinnati Asthma Predictive Index (ucAPI)
ในปี พ.ศ. 2557 Amin P และคณะ8
ได้พัฒนา University of Cincinnati API (ucAPI) โดยประยุกต์มา
จาก original API และ mAPI เช่น ใช้เกณฑ์อาการหายใจเสียงวี้ดอย่างน้อย 2 ครั้งในช่วง 12 เดือนที่ผ่านมา
เมื่อประเมินที่อายุ 3 ปี ใช้เกณฑ์โรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้เช่นเดียวกับ original API แต่ตัดระดับ eosinophil
ในเลือดออก และยังใช้เกณฑ์ sensitization ต่อสารก่อภูมิแพ้ในอากาศและอาหาร (นม ไข่) คล้ายคลึงกับ
mAPI (ตารางที่ 1) การศึกษานี้ได้ประเมิน ucAPI ในกลุ่มเด็ก Cincinnati Childhood Allergy and Air
Pollution Study ซึ่งเป็นเด็กที่มีพันธุกรรมเสี่ยงต่อโรคภูมิแพ้คือ มีพ่อหรือแม่ที่มีผลบวกจากการทดสอบผิวหนัง
ต่อสารก่อภูมิแพ้ในอากาศ โดยเด็กกลุ่มนี้มีความชุกของโรคหืดที่อายุ 7 ปีเท่ากับร้อยละ 17.5 ผลพบว่า เด็ก
อายุ 3 ปีที่มี ucAPI ให้ผลบวกมีความเสี่ยงต่อโรคหืดที่อายุ 7 ปีเท่ากับร้อยละ 60 ส่วนค่า NPV เท่ากับร้อยละ
89 จะเห็นได้ว่าค่า PPV ไม่สูงนัก ในขณะที่ค่า NPV สูง ผลการศึกษามีความคล้ายคลึงกับ original API ที่
รายงานในปี พ.ศ. 2543
นอกจากนี้การศึกษานี้ยังพบอีกว่า เกณฑ์ที่ซับซ้อนน้อยกว่า ucAPI เช่น atopic persistent wheeze
(นิยามว่ามีอาการหายใจเสียงวี้ดอย่างน้อย 2 ครั้งในช่วง 12 เดือนที่ผ่านมา เมื่อประเมินที่อายุ 2 และ 3 ปี
ร่วมกับการทดสอบผิวหนังต่อสารก่อภูมิแพ้ในอากาศให้ผลบวก) สามารถพยากรณ์โรคหืดที่อายุ 7 ปีในเด็ก
กลุ่มนี้ได้โดยมีค่า PPV เท่ากับร้อยละ 71 และค่า NPV เท่ากับร้อยละ 85
ตารางที่ 1 เครื่องมือพยากรณ์การเกิดโรคหืดชนิดต่างๆ (Asthma predictive indices)
ชนิดของ
เครื่องมือ
อายุที่เริ่มใช้
ประเมิน (ปี)
เกณฑ์อาการหายใจเสียงวี้ด เกณฑ์วินิจฉัยหลัก
(อย่างน้อย 1 ข้อ)
เกณฑ์วินิจฉัยรอง
(อย่างน้อย 2 ข้อ)
API 3 Loose: Early wheezer
(เคยมีอาการหายใจเสียงวี้ด)
Stringent: Early frequent
wheezer (มีอาการหายใจ
เสียงวี้ดบ่อยมาก, wheeze
rating scale ≥ 3)
- พ่อหรือแม่เป็นโรคหืด
(วินิจฉัยโดยแพทย์)
- เด็กเป็นโรคผื่นผิวหนัง
อักเสบจากภูมิแพ้
- อาการหายใจเสียงวี้ดไม่
สัมพันธ์กับหวัด
- ระดับ eosinophil ในเลือด
มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 4
- เด็กเป็นโรคจมูกอักเสบจาก
ภูมิแพ้ (วินิจฉัยโดยแพทย์)

92
Modified
API (mAPI)
2-3 มีอาการหอบหายใจเสียงวี้ด
อย่างน้อย 4 ครั้งในช่วง 12
เดือนที่ผ่านมา (อาการหอบหืด
เป็นนานมากกว่า 24 ชม. และ
วินิจฉัยโดยแพทย์อย่างน้อย 1
ครั้ง)
- เด็กเป็นโรคผื่นผิวหนัง
อักเสบจากภูมิแพ้
- Sensitization ต่อสาร
ก่อภูมิแพ้ในอากาศ
อย่างน้อย 1 ชนิด
- ระดับ eosinophil ในเลือด
มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 4
- Sensitization ต่อสารก่อภูมิแพ้
จากอาหารจาพวกนม ไข่ และ
ถั่วลิสง
University
of
Cincinnati
API (ucAPI)
3 มีอาการหายใจเสียงวี้ดอย่าง
น้อย 2 ครั้งในช่วง12 เดือนที่
ผ่านมา (ประเมินที่อายุ 3 ปี)
- เด็กมีประวัติเป็ นผื่น
ผิวหนังอักเสบ
- Sensitization ต่อสาร
ก่อภูมิแพ้ในอากาศ
อย่างน้อย 1 ชนิด
- เด็กเป็นโรคจมูกอักเสบจาก
ภูมิแพ้ (วินิจฉัยโดยแพทย์)
- Sensitization ต่อสารก่อภูมิแพ้
จากอาหารจาพวกนมและไข่
ดัดแปลงจากเอกสารอ้างอิงหมายเลข 9
2.4 Isle of Wight cumulative risk score
ในปี พ.ศ. 2546 Kurukulaaratchy RJ และคณะ10
ได้พัฒนาเครื่องมือในการพยากรณ์ persistent
wheeze โดยติดตามเด็กที่อยู่ในการศึกษา Isle of Wight birth cohort ประเทศอังกฤษ ติดตามเฉพาะเด็กที่มี
อาการหายใจเสียงวี้ดในช่วงอายุ 4 ปีแรก (ร้อยละ 37 ของเด็กกลุ่มนี้ยังคงมีอาการหายใจเสียงวี้ดที่อายุ 10 ปี)
เกณฑ์ของ Isle of Wight cumulative risk score มี 4 ข้อได้แก่ ประวัติโรคหืดในพ่อ แม่ หรือพี่น้อง ประวัติการ
ติดเชื้อซ้าๆ ในปอดที่อายุ 2 ปี อาการทางจมูกที่อายุ 1 ปี และการทดสอบภูมิแพ้ที่ผิวหนังโดยการสะกิดให้
ผลบวกต่อสารก่อภูมิแพ้ในอากาศหรืออาหารที่อายุ 4 ปี ให้คะแนนข้อละ 1 คะแนน คะแนนเต็มคือ 4 คะแนน
ความเสี่ยงที่จะยังมีอาการหายใจเสียงวี้ดที่อายุ 10 ปีสูงขึ้นตามคะแนนที่เพิ่มขึ้น คะแนน ≥ 3 มีค่าความเสี่ยง
หรือ PPV เท่ากับร้อยละ 68 ส่วนค่า NPV เท่ากับร้อยละ 75 โดยคะแนนเต็ม 4 จะมีความเสี่ยงเพิ่มเป็นร้อยละ
83 ส่วนค่า NPV เหลือร้อยละ 64
2.5 PIAMA risk score
ในปี พ.ศ. 2552 Caudri D และคณะ11
ได้พัฒนาเครื่องมือในการพยากรณ์โรคหืด โดยติดตามเด็กอายุ
1-4 ปีที่อยู่ในการศึกษา Prevalence and Incidence of Asthma and Mite Allergy cohort (PIAMA, The
Netherlands) ติดตามเฉพาะเด็กที่มีอาการหายใจเสียงวี้ด อาการไอที่ไม่ได้เกิดจากหวัด หรือไอกลางคืนในช่วง

93
12 เดือนที่ผ่านมาพบว่า เด็กกลุ่มนี้มีความชุกของโรคหืดที่อายุ 7-8 ปีเท่ากับร้อยละ 11 ซึ่งเกณฑ์ของ PIAMA
risk score ประกอบด้วยข้อมูลทางคลินิกในช่วงอายุ 4 ปีแรก จานวน 8 ข้อ เช่น ลักษณะของอาการหายใจ
เสียงวี้ด เพศ ประวัติการคลอดหลังกาหนด ประวัติผื่นผิวหนังอักเสบ และมีเกณฑ์การให้คะแนนดังแสดงใน
ตารางที่ 2 มีคะแนนเต็ม 55 คะแนน ความเสี่ยงของโรคหืดสูงขึ้นตามคะแนนที่เพิ่มขึ้น คะแนน < 10 จะมีความ
เสี่ยงเพียงร้อยละ 3 ที่จะเป็นโรคหืดที่อายุ 7-8 ปี คะแนน ≥ 20 จะมีค่าความเสี่ยงหรือ PPV เพิ่มเป็นร้อยละ 23
ส่วนค่า NPV เท่ากับร้อยละ 94 คะแนน ≥ 30 จะมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 42 ซึ่งยังไม่สูงนัก ส่วนค่า
NPV เท่ากับร้อยละ 91
ตารางที่ 2 PIAMA risk score
องค์ประกอบที่ใช้ประเมิน เกณฑ์การให้คะแนน
(คะแนนเท่ากับผลรวมขององค์ประกอบทั้งหมด)
เพศ (A) 4.6 x A (ชาย = 1, หญิง = 0) +
ประวัติการคลอดหลังกาหนด (B) 7.3 x B (ใช่ = 1, ไม่ = 0) +
ประวัติการศึกษาระดับกลางหรือต่าของพ่อหรือแม่อย่างน้อย 1 คน (C) 4.2 x C (ใช่ = 1, ไม่ = 0) +
ประวัติการใช้ยาพ่นสูดในพ่อหรือแม่อย่างน้อย 1 คน (D) 7.7 x D (ใช่ = 1, ไม่ = 0) +
อาการหายใจเสียงวี้ดไม่บ่อย (1-3 ครั้งต่อปี) (E)
อาการหายใจเสียงวี้ดบ่อย (≥ 4 ครั้งต่อปี) (F)
4.2 x E (ใช่ = 1, ไม่ = 0) +
9.1 x F (ใช่ = 1, ไม่ = 0) +
ประวัติอาการหอบหรือหายใจเสียงวี้ดที่ไม่สัมพันธ์กับหวัด (G) 7.1 x G (ใช่ = 1, ไม่ = 0) +
ประวัติการติดเชื้อรุนแรงไม่บ่อย (1-2 ครั้งต่อปี) (H)
ประวัติการติดเชื้อรุนแรงบ่อย (≥ 3 ครั้งต่อปี) (I)
4.6 x H (ใช่ = 1, ไม่ = 0) +
6.9 x I (ใช่ = 1, ไม่ = 0) +
ประวัติการวินิจฉัยผื่นผิวหนังอักเสบ (J) 8.2 x J (ใช่ = 1, ไม่ = 0)
2.6 Leicester prediction tool
ในปี พ.ศ. 2557 Pescatore AM และคณะ12
ได้พัฒนาเครื่องมือในการพยากรณ์โรคหืด โดยติดตาม
เด็กอายุ 1-3 ปี ที่อยู่ในการศึกษา Leicestershire cohort ประเทศอังกฤษ ติดตามเฉพาะเด็กที่มีอาการหายใจ
เสียงวี้ด อาการไอที่ไม่ได้เกิดจากหวัด หรือไอกลางคืนในช่วง 12 เดือนที่ผ่านมาพบว่า เด็กกลุ่มนี้มีความชุกของ
โรคหืดในอีก 5 ปีข้างหน้าเท่ากับร้อยละ 28 เกณฑ์ของเครื่องมือในการพยากรณ์โรคหืดของ Leicester
ประกอบด้วยข้อมูลทางคลินิกจานวน10 ข้อ เช่น ลักษณะของอาการหายใจเสียงวี้ด เพศ อายุ ประวัติโรคหืดใน

94
ครอบครัว และมีเกณฑ์การให้คะแนน ดังแสดงในตารางที่ 3 มีคะแนนเต็ม 15 คะแนน ความเสี่ยงของโรคหืด
สูงขึ้นตามคะแนนที่เพิ่มขึ้น คะแนน ≥ 5 จะมีค่าความเสี่ยงของโรคหืดในอีก 5 ปีข้างหน้าหรือ PPV เท่ากับร้อย
ละ 49 ส่วนค่า NPV เท่ากับร้อยละ 86 คะแนน ≥ 10 จะมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 79 ส่วนค่า NPV
เท่ากับร้อยละ 76 หากคะแนน >13 จะมีความเสี่ยงเพิ่มเป็น ≥ ร้อยละ 89
ตารางที่ 3 Leicester prediction tool12
องค์ประกอบที่ใช้ประเมิน เกณฑ์การให้คะแนน
(คะแนนเท่ากับผลรวมขององค์ประกอบทั้งหมด)
เพศ (A) A (ชาย = 1, หญิง = 0) +
อายุ (B) B (1 ปี = 0, 2 หรือ 3 ปี = 1) +
ประวัติอาการหายใจเสียงวี้ดที่ไม่ได้เกิดจากหวัดในช่วง 12
เดือนที่ผ่านมา (C)
C (ไม่ = 0, ใช่ =1) +
ประวัติความถี่ของอาการหายใจเสียงวี้ดในช่วง 12 เดือนที่ผ่าน
มา (D)
D (0-3 = 0, > 3 = 2) +
ประวัติการรบกวนการทากิจกรรมในช่วง 12 เดือนที่ผ่านมา (E) E (ไม่รบกวน = 0, รบกวนเล็กน้อย = 1, รบกวนมาก = 2) +
ประวัติอาการหายใจหอบ (F) F (ไม่มี = 0, บางครั้ง = 2, ตลอดเวลา = 3) +
ประวัติอาการหายใจเสียงวี้ดหรือไอที่สัมพันธ์กับการออกกาลัง
กายในช่วง 12 เดือนที่ผ่านมา (G)
G (ไม่ = 0, ใช่ = 1) +
ประวัติอาการหายใจเสียงวี้ดหรือไอที่สัมพันธ์กับสัมผัสสารก่อ
ภูมิแพ้ในอากาศในช่วง 12 เดือนที่ผ่านมา (H)
H (ไม่ = 0, ใช่ = 1) +
ประวัติผื่นผิวหนังอักเสบ (I) I (ไม่ = 0, ใช่ = 1) +
ประวัติพ่อหรือแม่เป็นโรคหืดหรือหลอดลมอักเสบ (J) J (ไม่มี = 0, แม่ = 1, พ่อ = 1)
2.7 เครื่องมือในการพยากรณ์โรคหืดชนิดอื่นๆ
เครื่องมือในการพยากรณ์โรคหืดที่พัฒนาขึ้นส่วนใหญ่ใช้ข้อมูลหรือการทดสอบที่ไม่ซับซ้อน เพื่อให้
สามารถนาไปใช้ได้จริงในทางคลินิก แต่มีข้อจากัดที่สาคัญคือ ความแม่นยาในการพยากรณ์โรคหืดยังไม่สูงนัก
บางการศึกษาจึงได้เพิ่มเติมการทดสอบหรือตัวชี้วัดทางชีวภาพ (biomarkers) ต่างๆ เข้าไปเพื่อเพิ่ม
ประสิทธิภาพในการพยากรณ์

95
ในปี พ.ศ. 2558 Klaassen EM และคณะ13
ได้ติดตามเด็กอายุ 2-4 ปีที่มีอาการหายใจเสียงวี้ดซ้าๆ ใน
ประเทศเนเธอร์แลนด์ โดยใช้ API ร่วมกับการตรวจวัดสารอินทรีย์ระเหย (volatile organic compounds,
VOCs) ในลมหายใจออก (exhaled breath) และตรวจหาการแสดงออกของยีน (gene expression) ในเซลล์
เม็ดเลือดขาวชนิดนิวเคลียสเดียว (peripheral blood mononuclear cell, PBMC) แต่เนื่องจากไม่มีการตรวจ
eosinophil ในเลือดเด็กกลุ่มนี้จึงใช้การตรวจภาวะภูมิแพ้ด้วยการตรวจ specific IgE ต่อสารก่อภูมิแพ้ที่มีค่า
≥ 0.35 kU/L เป็นตัวชี้วัดแทนระดับ eosinophil ในเลือดที่ ≥ ร้อยละ 4 ผลพบว่า หากใช้ API เพียงอย่างเดียว
จะมีค่า PPV ในการพยากรณ์โรคหืดที่อายุ 6 ปีเท่ากับร้อยละ 60 ส่วนค่า NPV เท่ากับร้อยละ 63 หากใช้ API
ร่วมกับ exhaled VOCs จะเพิ่มค่า PPV เป็นร้อยละ 82 และค่า NPV เป็นร้อยละ 83 หากใช้ API ร่วมกับ
exhaled VOCs และการแสดงออกของยีน Toll-like receptor-4, catalase, Tumor necrosis factor- ใน
PBMC จะเพิ่มค่า PPV เป็นร้อยละ 90 และค่า NPV เป็นร้อยละ 89 แม้การศึกษาดังกล่าวจะสนับสนุน
ประโยชน์ของตัวชี้วัดทางชีวภาพและการทดสอบต่างๆ เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพของเครื่องมือในการพยากรณ์โรค
หืด แต่ข้อจากัดที่สาคัญคือ การทดสอบมักมีความซับซ้อนในด้านวิธีการวัด การแปลผล ความสะดวกในการใช้
ของเครื่องมือที่ใช้ทดสอบ ทาให้โอกาสที่จะนามาใช้ได้จริงในทางคลินิกเป็นไปได้น้อย
จากการศึกษาที่ผ่านมาเครื่องมือในการพยากรณ์โรคหืดต่างๆ มีความแตกต่างกันในหลายแง่มุม เช่น
กลุ่มประชากรที่ศึกษา (เด็กทั่วไปหรือเด็กกลุ่มเสี่ยง) เกณฑ์การวินิจฉัยโรคหืดในเด็กวัยเรียนซึ่งเป็น main
outcome (ผู้ปกครองรายงาน แพทย์ให้การวินิจฉัย มีการตรวจสมรรถภาพปอด หรือมีการใช้ยาโรคหืด) ความ
ซับซ้อนของข้อมูลหรือการทดสอบ ความซับซ้อนของเกณฑ์การพยากรณ์ (ใช้เป็นผลบวกหรือผลลบ หรือระบบ
คะแนน) ข้อดี และข้อจากัด เป็นต้น โดยสรุปแล้ว prediction tools ที่ใช้ข้อมูลทางคลินิกหรือการตรวจที่ไม่
ซับซ้อน เช่น API และ mAPI ค่า PPV มักจะไม่ค่อยสูงคือ พยากรณ์เด็กเล็กที่มีความเสี่ยงสูงของโรคหืดใน
อนาคตได้ไม่แม่นยานัก มีโอกาสให้ผลบวกลวงสูง โดยเฉพาะหากนาไปประเมินในกลุ่มประชากรที่มีความชุก
ของโรคหืดต่า ส่วนค่า NPV มักจะสูงคือ พยากรณ์เด็กเล็กที่จะหายจากอาการหายใจเสียงวี้ด หรือมีความเสี่ยง
ต่าของการเกิดโรคหืดได้ค่อนข้างแม่นยา สาหรับเครื่องมือในการพยากรณ์โรคหืดที่เป็นระบบคะแนน เช่น
PIAMA risk score คะแนนสูงให้ค่า PPV สูง และใช้พยากรณ์เด็กที่มีความเสี่ยงสูงได้ดี ส่วนคะแนนน้อยให้ค่า
NPV สูง และใช้พยากรณ์เด็กที่มีความเสี่ยงต่าได้ดี ส่วนคะแนนในระดับกลาง มี PPV และ NPV ที่ไม่ดีนัก
สาหรับเครื่องมือในการพยากรณ์โรคหืดที่ใช้การตรวจที่ซับซ้อน ช่วยเพิ่มความแม่นยาของเครื่องมือ แต่มี
ข้อจากัดที่สาคัญคือ โอกาสที่จะนามาใช้ได้จริงในทางคลินิกเป็นไปได้น้อย

96
3. การวินิจฉัยโรคหืดในเด็กก่อนวัยเรียน
การวินิจฉัยโรคหืดในเด็กเล็กก่อนวัยเรียนทาได้ยากกว่าเด็กโตเนื่องจากอาการหายใจเสียงวี้ดมักเกิด
ร่วมกับหรือเฉพาะเมื่อมีการติดเชื้อทางเดินหายใจจากเชื้อไวรัส (viral-induced wheeze) และเด็กจานวนมาก
มีอาการน้อยลงเมื่ออายุมากขึ้น นอกจากนั้นการตรวจอื่นๆเพื่อช่วยในการวินิจฉัยโรคหืดเช่น สมรรถภาพปอด
ทาได้ยากในเด็กวัยนี้
แนวทางการรักษาโรคหืด GINA (The Global Initiative for Asthma guideline) ปี 201514
ได้แนะนา
แนวทางการวินิจฉัยโรคหืดในเด็กอายุน้อยกว่า 5 ปี โดยให้ประเมินจากลักษณะของอาการโดยรวม เช่น อาการ
หายใจเสียงวี้ดหรืออาการไอ ที่เป็นนานมากกว่า 10 วันในช่วงที่มีการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน มีอาการ
กาเริบบ่อย (เช่น มากกว่า 3 ครั้งต่อปี) หรือรุนแรง มีอาการช่วงที่ไม่มีการติดเชื้อทางเดินหายใจ อาการเป็นมาก
ขึ้นเวลากลางคืน เวลาเล่นออกกาลังกาย ร้องไห้ หัวเราะ หรือเมื่อสัมผัสควันบุหรี่ มีโรคภูมิแพ้อื่นๆ ร่วมด้วย เช่น
ผื่นผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ้หรือจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ มีประวัติโรคภูมิแพ้หรือโรคหืดในครอบครัว (พ่อ แม่
หรือพี่น้อง) มีอาการดีขึ้นภายใน 2-3 เดือนหลังได้รับยาพ่นสูดสเตียรอยด์ขนาดต่า (low-dose inhaled
corticosteroid, ICS) และอาการกลับมาเป็นมากขึ้นเมื่อหยุดยา ลักษณะดังกล่าวช่วยในการวินิจฉัยว่าน่าจะ
เป็นโรคหืดจริง โดยแพทย์อาจพิจารณาให้ยารักษาโรคหืดในเด็กที่มีลักษณะของอาการเข้าได้กับโรคหืด และยัง
ควบคุมอาการไม่ได้ (uncontrolled) หรือมีอาการกาเริบบ่อย เช่น มากกว่า 3 ครั้งต่อปี ในเด็กที่มีอาการกาเริบ
ไม่บ่อยแต่มีอาการรุนแรง หรือให้เป็นแบบการทดลองรักษาเพื่อการวินิจฉัย (therapeutictrial) นาน 3 เดือน ใน
เด็กที่จาเป็นต้องใช้ short-acting 2-agonist เพื่อควบคุมอาการบ่อยครั้ง เช่น มากกว่าทุก 6-8 สัปดาห์ แต่ไม่
แน่ใจการวินิจฉัยว่าเป็นโรคหืดหรือไม่
สรุป
อาการหายใจเสียงวี้ดที่เกิดขึ้นในเด็กเล็กก่อนวัยเรียน มีการดาเนินโรคและการพยากรณ์โรคที่
หลากหลาย การวินิจฉัยโรคหืดในเด็กวัยนี้อาศัยประวัติทางคลินิกเป็นสาคัญ เด็กเล็กที่มีอาการหายใจเสียงวี้ด
ส่วนใหญ่อาการจะน้อยลงและหายไปเมื่อเด็กโตขึ้น มีเพียงส่วนน้อยที่ยังคงมีอาการต่อไปจนเข้าสู่วัยเรียน
เครื่องมือสาหรับพยากรณ์โรคหืดมีความสาคัญและเป็นประโยชน์ต่อการพัฒนาแนวทางป้ องกันและรักษาโรค
แพทย์ผู้ดูแลควรเข้าใจถึงการแปลผล ข้อดี ข้อจากัดของเครื่องมือแต่ละชนิด เพื่อที่จะให้การดูแลรักษาและให้
คาแนะนาแก่ผู้ปกครองของเด็กกลุ่มนี้ได้อย่างเหมาะสม

97
1. Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ. Asthma and wheezing in the first
six years of life. The Group Health Medical Associates. N Engl J Med. 1995;332(3):133-8.
2. Morgan WJ, Stern DA, Sherrill DL, Guerra S, Holberg CJ, Guilbert TW, et al. Outcome of asthma and
wheezing in the first 6 years of life: follow-up through adolescence. Am J Respir Crit Care Med.
2005;172(10):1253-8.
3. Grad R, Morgan WJ. Long-term outcomes of early-onset wheeze and asthma. J Allergy Clin Immunol.
2012;130(2):299-307.
4. Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to define risk of asthma in young
children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162(4 Pt 1):1403-6.
5. Leonardi NA, Spycher BD, Strippoli MP, Frey U, Silverman M, Kuehni CE. Validation of the Asthma Predictive
Index and comparison with simpler clinical prediction rules. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(6):1466-72 e6.
6. Guilbert TW, Morgan WJ, Krawiec M, Lemanske RF, Jr., Sorkness C, Szefler SJ, et al. The Prevention of Early
Asthma in Kids study: design, rationale and methods for the Childhood Asthma Research and Education
network. Control Clin Trials. 2004;25(3):286-310.
7. Chang TS, Lemanske RF, Jr., Guilbert TW, Gern JE, Coen MH, Evans MD, et al. Evaluation of the modified
asthma predictive index in high-risk preschool children. J Allergy Clin Immunol Pract. 2013;1(2):152-6.
8. Amin P, Levin L, Epstein T, Ryan P, LeMasters G, Khurana Hershey G, et al. Optimum predictors of childhood
asthma: persistent wheeze or the Asthma Predictive Index? J Allergy Clin Immunol Pract. 2014;2(6):709-15.
9. Bacharier LB. The recurrently wheezing preschool child-benign or asthma in the making? Ann Allergy Asthma
Immunol 2015;115(6):463-70.
10. Kurukulaaratchy RJ, Matthews S, Holgate ST, Arshad SH. Predicting persistent disease among children who
wheeze during early life. Eur Respir J. 2003;22(5):767-71.
11. Caudri D, Wijga A, CM AS, Hoekstra M, Postma DS, Koppelman GH, et al. Predicting the long-term prognosis
of children with symptoms suggestive of asthma at preschool age. J Allergy Clin Immunol. 2009;124(5):903-
10 e1-7.
12. Pescatore AM, Dogaru CM, Duembgen L, Silverman M, Gaillard EA, Spycher BD, et al. A simple asthma
prediction tool for preschool children with wheeze or cough. J Allergy Clin Immunol. 2014;133(1):111-8 e1-13.
13. Klaassen EM, van de Kant KD, Jobsis Q, van Schayck OC, Smolinska A, Dallinga JW, et al. Exhaled
biomarkers and gene expression at preschool age improve asthma prediction at 6 years of age. Am J Respir
Crit Care Med. 2015;191(2):201-7.
14. Global initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention (2015 update). 2015
[updated April 1, 2015]; Available from: http://www.ginasthma.org.

98

99
Small airway diseases in asthma: Is it really that small?
กิตติพงศ์ มณีโชติสุวรรณ
ผู้ป่ วยโรคหืดทั้งที่รุนแรงน้อยและรุนแรงมาก จะมีความผิดปกติทางพยาธิสภาพของ small
airways ทั้งสิ้น การอักเสบของหลอดลมขนาดเล็กจะรุนแรงมากโดยเฉพาะในผู้ป่วยกลุ่มที่เป็น nocturnal
asthma1
นอกจากนั้นความผิดปกติของ small airway function เช่น early airway closure มีส่วน
เกี่ยวข้องกับการเกิด severe asthma exacerbation2
Pathology of small airways in asthma
การศึกษา lung resection specimen ของผู้ป่วยโรคหืด พบว่ามีการอักเสบของ large และ small
airways โดยพบการสะสมของ T cells และ eosinophils กระจายอยู่ภายในหลอดลมทั้งขนาดใหญ่และ
ขนาดเล็กเป็นจานวนมาก3, 4
เพียงแต่จานวนของ activated eosinophils รวมทั้งการแสดงออกของ IL-5
mRNA ใน small airways มีมากกว่าในหลอดลมขนาดใหญ่4,5
นอกจากนั้นยังมีความแตกต่างของการ
กระจายตัวของ inflammatory cells อีกด้วย กล่าวคือ inflammatory cells ใน small airways จะมีการ
กระจายตัวอยู่ระหว่าง airway smooth muscle และ alveolar attachment (outer area ของหลอดลม)
ขณะที่ inflammatory cells ในหลอดลมขนาดใหญ่ จะอยู่ระหว่าง basement membrane และ smooth
muscle (inner area ของหลอดลม)6
ซึ่งลักษณะนี้เหมือนกับ cystic fibrosis การกระจายของ
inflammatory cells ใน small airways ลักษณะนี้ทาให้เกิด peripheral airway obstruction ในผู้ป่วยโรค
หืด6
และอาจทาให้การเข้าถึงของละอองยาสูดพ่นยากขึ้น
การศึกษาความผิดปกติในผู้ป่วย nocturnal asthma พบว่ามีการอักเสบของ alveolar tissues
ด้วย โดยมีการสะสมของ eosinophils และ CD4+
lymphocytes จานวนมากในช่วงเวลา 4 am มากกว่า 4
pm และจานวนของเซลล์ดังกล่าวสัมพันธ์กับความรุนแรงของ lung function impairment 1, 7
นอกจากนั้น
การอักเสบในผู้ป่วยกลุ่มนี้มักตอบสนองไม่ดีต่อการรักษาด้วย corticosteroids เนื่องจากมีกลไกดื้อยา
corticosteroids เกิดขึ้นหลายอย่าง เช่น การลดลงของ glucocorticoid receptor (GR)-binding affinity8
และมีการแสดงออกของ GR (GR ขัดขวางการออกฤทธิ์ต้านการอักเสบของ corticosteroids) ใน T
lymphocytes, eosinophils , macrophages และ neutrophils เพิ่มขึ้น ซึ่งเป็นเซลล์ที่พบอยู่ใน small
airways ของผู้ป่วย steroid resistant severe asthma และ fatal asthma9

100
มีการเชื่อกันว่าการอักเสบของ small airways ทาให้เกิด peripheral airway obstruction ในผู้ป่วย
severe asthma เนื่องจาก small airway inflammation ทาให้เกิด uncoupling ของ airways และ lung
parenchyma(ไม่การยึดโยงกันระหว่าง airways และ lung parenchyma) จึงทาให้ไม่ tethering force
จาก alveolar attachment คอยดึง small airways ให้ขยายออก
พยาธิสภาพของผนังหลอดลมของ small airways พบว่ามี airway wall remodeling เพิ่มขึ้นอย่าง
ผิดปกติ มีผลทาให้เกิด airway narrowing จากการที่มี airway smooth muscle shortening10
นอกจากนั้นการหนาตัวของผนังหลอดลมของ small airways ร่วมกับการสูญเสีย lung recoil ทาให้เกิด
airway hyperresponsiveness (AHR) เพิ่มขึ้น ผนังหลอดลมที่มี remodeling จะมีการเพิ่มขึ้น
subepithelial fibrosis และ smooth muscle mass11
ที่เป็นเช่นนี้เพราะธรรมชาติของ fibroblasts ของ
small airways มีความสามารถในการ differentiation ไปเป็น myofibroblasts สูงอยู่แล้วเวลาที่มีการ
กระตุ้นด้วย TGF- นอกจากนั้น fibroblasts แข็งกว่าและหดตัวแรงกว่า fibroblasts ของ large airways12
อย่างไรก็ตามปัจจุบันยังไม่ทราบว่าลักษณะของ fibroblasts ใน small airways เช่นนี้เกิดขึ้นกับผู้ป่วยโรค
หืดและมีผลทาให้เกิด airway fibrosis ใน small airways ของผู้ป่วยหรือไม่
ผู้ป่วยโรคหืดแต่ละชนิดจะมีพยาธิสภาพของ small airways แตกต่างกัน เช่นผนังหลอดลมของ
small airways ของผู้ป่วย fatal asthma จะหนาตัว และมีจานวน eosinophils มากกว่า small airways
ของผู้ป่วย nonfatal asthma13, 14
ผู้ป่วย severe asthma จะมีจานวน neutrophils ใน lung parenchyma
มากกว่าผู้ป่วย moderate asthma15
นอกจากนั้นผู้ป่วย severe asthma จะมี air trapping รุนแรงตาม
ความรุนแรงของโรคหืด16
Assessment of small airway inflammation
การประเมินการอักเสบของ small airways มีหลายวิธีได้แก่
1. Fractional exhaled nitric oxide (FENO) การศึกษาความสัมพันธ์ระหว่าง FENO และ small
airway function พบว่าระดับ FENO เพิ่มขึ้นตามค่า phase III slope ของ single N2 breath washout
curve ที่แสดงถึง small airway function17
ปัญหาของการใช้ FENO ประเมิน small airway inflammation
ที่ควรได้รับการแก้ไขคือ ค่า FENO ที่วัดได้ไม่จาเพาะ อาจเป็นของ large หรือ small airways ก็ได้ จึงได้มี
การศึกษาหาวิธีแยก airway NO จาก alveolar NO พบว่าสามารถแยกได้18
รวมทั้งการศึกษาอื่นรายงาน

101
เช่นกันว่าสามารถระบุได้ว่า nitric oxide ที่อยู่ในลมหายใจนั้นมาจาก conductive airways หรือ alveoli19,
20
การศึกษาต่อมารายงานว่า alveolar nitric oxide เกี่ยวข้องกับ air trapping โดยใช้ค่า RV/TLC ซึ่งค่านี้
ถ้าเพิ่มขึ้นผิดปกติ จะแสดงว่ามี premature airway closure21
อย่างไรก็ตามการใช้ alveolar NO ในทาง
ปฏิบัติ ควรระวังว่ามันไม่ได้ระบุ distal airway inflammation เสมอไป เพราะ NO อาจสร้างจาก
endothelial cells ได้ หรือมีการสร้างขึ้นระหว่างที่มี mechanical stress ในช่วงของ airway closure และ
opening
2. การตรวจระดับ endothelin 1, eotaxin-1 และ RANTES และ hydrogen peroxide ใน
exhaled breath condensate22-25
Physiology of small airways
Small airways (ได้แก่หลอดลมที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางน้อยกว่า 2 mm) จะมีความต้านทานต่อ flow
ต่าจึงมีส่วนทาให้เกิด total airway resistance เพียงร้อยละ 1026, 27
ถึงแม้ว่ามี small airway obstruction
ก็ไม่มีผลต่อ mechanical properties ของ lungs เพราะปอดของคนมีระบบ collateral ventilation ทาให้
อากาศในช่วงหายใจออกสามารถ bypass ตาแหน่งที่มี small airway obstruction ออกไป อย่างไรก็ตาม
จะมีผลต่อ ventilation distribution28
ดังจะเห็นจากผลการศึกษาที่ใช้ single-breath nitrogen washout
curve29
แสดงให้เห็นว่าก่อนทาให้ small airways อุดตันด้วย beads nitrogen concentration ในส่วนของ
alveolar plateau ของ curve จะมีลักษณะแบนราบ แสดงว่าการกระจายของ alveolar gas composition
ใน alveolar spaces ต่างๆ ค่อนข้าง uniform และ ventilation สม่าเสมอ แต่เมื่อทาให้เกิด small airway
obstruction จะพบว่า alveolar gas composition จะไม่ uniform มีการยกขึ้นของ alveolar plateau
curve ของ nitrogen concentration29
โดยที่ช่วงแรกของการหายใจออก expired alveolar gas จะ
ประกอบด้วย low nitrogen และ high oxygen concentration เป็น alveolar gas ที่ออกมาจาก well-
ventilated alveoli ช่วงถัดไปของการหายใจออก alveolar gas จะประ กอบด้วย high nitrogen และ low
oxygen concentration เป็นส่วนที่มาจาก collaterally ventilated alveolar space29
การที่ total cross-sectional area ของ small airways มากกว่า large airways และ airway flow
ที่วิ่งผ่าน small airways และ large airways เท่ากัน ทาให้ gas velocity (คานวณจาก flow/cross-
sectional area) ที่ผ่าน small airways ช้ากว่า จึงมีลักษณะเป็น laminar flow ทาให้ gas density ไม่มีผล

102
ต่อ airway resistance ตรงกันข้ามกับ large airways ที่เป็น turbulent flow จึงทาให้ gas density มีผลต่อ
airway resistance28
ความแตกต่างอีกประการหนึ่งระหว่าง airways ทั้งสองชนิดคือ airway lining fluid ของ small
airways มีคุณสมบัติเป็น surfactant ทาให้ surface tension ของ small airways ต่าโดยเฉพาะเวลา
หายใจออก30
จึงป้ องกันไม่ให้มีairway closure ขณะที่มี low lung volume ในช่วงท้ายของการหายใจออก
ดังนั้นถ้า surface tension ของ small airways เพิ่มขึ้น จะทาให้ small airways อยู่ในสภาพ unstable
และ collapse ง่าย28
ปกติ small airway closure จะเกิดที่ residual volume (ขณะหายใจออกเต็มที่จน
สุด) air trapping ที่เกิดในผู้ป่วยโรคหืดจะมีสาเหตุจาก terminal bronchiole closure เป็นหลัก เนื่องจาก
ความผิดปกติของ surfactant ที่เกิดจาก inflammatory exudate และ excessive mucus production28
Peripheral airways resistance วัดได้ด้วย invasive techniques เช่นการวัดโดยใช้
plethysmography และ esophageal balloon สามารถแยก resistance จาก elastic recoil ของ airways
ที่เกิดขึ้นที่ระดับ lung volume ต่างๆ หรือการวัดโดยใช้ wedge bronchoscope technique
Functional assessment of small airways
ลักษณะที่บอกว่าผู้ป่วยมี small airway obstruction คือ premature airway closure, air
trapping, regional ventilation heterogeneity และ exaggerated volume dependence ของ airflow
limitation31
Abnormal airway function ในผู้ป่วยโรคหืดเป็นผลจากการเปลี่ยนแปลงของ smooth muscle
dynamics, airway remodeling, loss of parenchymal tethering ที่มีต่อ airways ดังนั้นวิธีการประเมิน
airway function ในผู้ป่วยโรคหืด ควรประเมิน airway resistance ในส่วนของ large และ small airways
ด้วยวิธีที่ช่วยบอก airway resistance ของ large และ small airways ได้ดีทั้งสองอย่าง รวมทั้ง airway
compliance ในผู้ป่วยโรคหืดการตรวจค่า FEV1 สามารถบอก large airway obstruction ได้ดีกว่าการบอก
ว่ามี impaired small airway function เพราะ FEV1 มี poor correlation กับ asthma symptoms หรือ
airway inflammation32,33
ทาให้มีการศึกษาหาวิธีอื่นที่ช่วยในการประเมิน small airway impairment
ได้แก่

103
1. Impulse oscillometry (IOS)
เป็นวิธีตรวจ small airway function ที่มีหลักการประเมินโดยการใช้ repetitive pressure pulse
แล้วนาค่าที่ได้มาคานวณมาหา small airway resistance ร่วมกับใช้ Mead model ในการลบค่า upper
airway artifacts ออกไป ทาให้ทราบค่า small airway resistance ที่แน่นอน34
อย่างไรก็ตามค่า small
airway resistance ของการตรวจวิธี IOS จะมีความน่าเชื่อถือลดลงในกรณีที่ผู้ป่วยมี severe airway
obstruction และอัตราการหายใจเร็วเกินไปจะมีผลต่อค่า oscillometric parameters ทาให้ในการแปรผล
ค่า R5-R20 ต้องนาปัจจัยเหล่านี้มาร่วมพิจารณาด้วย35
การตรวจ IOS ทา ให้ทราบค่า airway reactance
(X5) ซึ่งใช้เป็นค่าหนึ่งในการติดตามในระหว่างการทา methacholine challenge test เพื่อใช้เป็นเกณฑ์ใน
การหยุดการกระตุ้นแทนค่า FEV1 แล้วนาคานวณค่าความไวหลอดลมที่เรียก ว่า PC70_X5 (ค่าความ
เข้มข้นของ methacholine ที่ทาให้ค่า X5 เพิ่มขึ้น  70%) เพื่อการวินิจฉัยภาวะ AHR พบว่าการตรวจวิธี
นี้และใช้ค่า PC70_X5 อาจใช้แทนค่า PC20–FEV1
36
การศึกษาโดยใช้ IOS ในการบอกว่าผู้ป่วยโรคหืดมี
small airway dysfunction หรือไม่ พบว่าผู้ป่วย uncontrolled asthma จะมีค่า R5, R20, X5, Fres และ
AX แตกต่างจากผู้ป่วย well-controlled asthma อย่างมีนัยสาคัญทางสถิติ37
ค่า R5-R20 สูงผิดปกติใน
ผู้ป่วย severe asthma แต่ค่านี้ในผู้ป่วย mild-to-moderate asthma ไม่แตกต่างจากคนปกติ20
IOS
parameters สามารถบอกการตอบสนองของ small airway impairment ต่อการรักษาโรคหืดได้ มี
การศึกษาที่รักษาผู้ป่วยโรคหืดด้วย ICS/LABA พบว่าทาให้ค่า IOS parameters และ small airway
inflammation ดีขึ้นอย่างมีนัยสาคัญทางสถิติ ร่วมกับมีผลทาให้อาการหืดลดลงจนอยู่ในภาวะควบคุมได้ดี
38
จึงอาจใช้เป็น marker หนึ่งในการประเมินผลการรักษาผู้ป่วย mild asthma ด้วย ICS/LABA39
ประโยชน์
อื่นของการตรวจหาค่า R5-R20 ด้วยวิธี IOS คือใช้เป็น small airway resistance marker ในการ
เปรียบเทียบว่ายา ICS ที่มีขนาดโมเลกุลเล็กอย่างเช่น ciclesonide จะเข้าถึงตาแหน่งของ small airways
ดีกว่ายา ICS ที่มีขนาดโมเลกุลใหญ่กว่าหรือไม่ พบว่าหลังบริหารยา ciclesonide ทาให้ค่า small airway
function และ inflammation ดีขึ้นมากกว่าเมื่อเทียบกับ fluticasone propionate40
เช่นเดียวกับ HFA-BDP
ทาให้ small airway function ดีกว่า CFC-BDP41
แสดงว่าขนาดโมเลกุลของยา ICS มีผลต่อการรักษา
ความผิดปกติของ small airways นอกจากนั้นยังช่วยบอกว่าผู้ป่ วยโรคหืดมี small airway resistance สูง
ผิดปกติหรือไม่ในกรณีที่มี normal spirometry42
การตรวจ IOS ใช้แยกผู้ป่วยโรคหืดจากผู้ป่วย allergic
rhinitis ที่มี AHR ที่ได้รับการตรวจ methacholine challenge test พบว่าผู้ป่วยโรคหืดจะมี peripheral

104
airway obstruction มากกว่า43
นอกจากนั้นยังอาจนามาใช้ประเมินประสิทธิภาพของยาขยายหลอดลมแต่
ละชนิดเช่น salmeterol กับ tiotropium ในกรณีที่มีค่า FEV1 ใกล้เคียงกัน44
รวมทั้ง bronchodilation
effect ที่มีต่อผู้ป่วยโรคหืดหลังพ่นยาขยายหลอดลม45
ค่า IOS parameters ที่ได้จากการวัดระหว่างการ
กระตุ้นหลอดลมของผู้ป่วยโรคหืดด้วย methacholine จะสัมพันธ์กับอาการ chest tightness และ
dyspnea ที่เกิดขึ้นระหว่างการกระตุ้นมากกว่า spirometry ยกเว้นอาการ wheeze46
2. Lung clearance index (LCI)
ได้มาจาก concentration curve ของ multiple-breath N2 washout มีการนามาใช้เป็น early
small airway marker การศึกษาเร็วๆนี้ศึกษากับผู้ป่วยโรคหืดที่ได้รับการทา bronchoprovocation พบว่า
ค่า LCI มีความสัมพันธ์โดยตรงกับ convection (Scond) และ diffusion-dependent ventilation
heterogeneity (Sacin)47
ดังนั้นการใช้ markers ทั้งสามอย่างร่วมกัน จะช่วยบอกว่าผู้ป่วยโรคหืดมี
ventilation heterogeneity (เป็นการบอก degree of small airway obstruction) ได้ดีกว่าการใช้ markers
อย่างใดอย่างหนึ่ง เพราะ LCI, Scond , Sacin อย่างใดอย่างหนึ่ง อาจ detect ventilation heterogeneity ได้
ไม่สมบูรณ์
3. Ventilation heterogeneity
อาศัยวิธีการตรวจ multiple-breath N2 washout (MBW) ทาให้สามารถวัด ventilation
distribution ใน conductive และ acinar spaces ขั้นตอนการตรวจ MBW ทาโดยให้ผู้ตรวจหายใจ
สม่าเสมอให้ได้ tidal volume  1 L โดยเริ่มหายใจเข้าตั้งต้นจาก functional residual capacity (FRC)
ผู้ตรวจจะหายใจเข้าเอา 100% oxygen จาก inspiratory bag เมื่อหายใจเข้าออกประมาณ 20-25 ครั้ง
หลังจากนั้นจะให้ผู้ตรวจหายใจออกเต็มที่จนถึง residual volume อากาศหายใจออกมาแต่ละครั้งจนถึง
เหลือปริมาตรปอดที่ FRC จะทาให้มี progressive N2 dilution เมื่อนา N2 concentration tracing (รูปที่ 1)
มา plot graph ให้อยู่ในรูป semi- logarithmic scale เราเรียกว่า N2-washout curve ค่าที่นามาสร้าง
graph คือ % ของ mean expired N2 concentration ของแต่ละ breath เทียบกับ initial N2 concentration
ในปอด N2-washout curve จะมี y-axis แสดงค่า log[N2] เทียบกับ x-axis แสดงค่า lung turnover
(expired volume/FRC) การใช้ค่า lung turnover เพื่อเป็นการตัดปัญหาของ different lung volume และ
dilution ของผู้ตรวจแต่ละราย การตรวจ MBW ทาให้ทราบ normalized alveolar slope (S) (คาณวนจาก

105
สัดส่วนระหว่าง N2 concentration difference ที่เกิดจากการหายใจเข้าเอา O2 เข้าไปเทียบกับ mean
alveolar N2 inspired concentration) (รูปที่ 2) ซึ่งเปลี่ยนแปลงตาม ventilation inhomogeneity กลไก
การเกิด ventilation inhomogeneity เกิดจาก 2 กลไก คือ 1) convection-dependent ventilation
inhomogeneity (ที่เกี่ยวข้องเพราะ convection flow ที่ไปยังแต่ละ lung unit แตกต่างกัน จะเห็นจาก
ลักษณะของ pressure-volume ของแต่ละ lung unit แตกต่างกัน) หลักการของกลไกนี้ที่มี convection มา
เกี่ยวข้องคือ lung unit ที่มี ventilation น้อยที่สุด จะ emptying air ในช่วงท้ายของการหายใจออก ทาให้มี
positive alveolar N2 slope ที่เป็นเช่นนี้เป็นผลจาก gravity-dependent flow ทาให้อากาศออกจาก
upper lung unit ก่อน lower lung unit 2) diffusion-convection-dependent inhomogeneity ต้องอาศัย
สัดส่วนของ convective และ diffusive gas transport ที่เท่ากัน และ asymmetry ของ lung structure
เพื่อทาให้มี interaction ระหว่าง diffusion และ convection (asymmetry ที่เกิดขึ้นเป็นผลจาก airway
narrowing และ lung volume ที่ไม่เท่ากัน เราจะพบ asymmetry ที่ peripheral lung zones หรือ acinar
levels ของ bronchial tree) S curve value จึงมี 2 แบบตามกลไก 2 อย่างข้างต้น 1) S curve ที่แสดงถึง
diffusion-convection interaction จะมีลักษณะของ value เพิ่มขึ้นเร็วและถึง plateau เร็ว นาไปใช้หาค่า
Sacin ซึ่งเป็นดัชนีบอกถึง acinar ventilation heterogeneity 2) S curve ที่แสดงถึง convection-
dependent ventilation มีลักษณะของ value เพิ่มขึ้นไปเรื่อยๆ นาไปใช้หาค่า Scond ซึ่งเป็นดัชนีบอกถึง
conductive ventilation heterogeneity การศึกษาผลของการกระตุ้นหลอดลมด้วย histamine จะทาให้ค่า
Scond เพิ่มขึ้นจากก่อนกระตุ้น ขณะที่ Sacin หลังกระตุ้นไม่แตกต่างจากก่อนกระตุ้นหลอดลมขนาดเล็ก
(small airways) ที่ตีบแคบลงจะอยู่ที่ proximal ต่อ acinar zone48
การเพิ่มขึ้นของ Scond เกิดจาก
inhomogeneous narrowing ของ conductive airways ทาให้เกิด ventilation difference และ
asynchronous emptying อย่างมาก ส่วนการกระตุ้นหลอดลมด้วย methacholine จะทาให้ Scond เพิ่มขึ้น
มากกว่าการกะตุ้นด้วย histamine แต่ FEV1 ลดลงน้อยกว่าการกระตุ้นด้วย histamine49
ความสาคัญของ baseline ventilation heterogeneity ของผู้ป่วย โรคหืดก่อนการรักษาคือมี
ความสัมพันธ์อย่างมากกับความรุนแรงของ AHR และความรุนแรงของโรคหืด50
ความสัมพันธ์นี้ยังคงอยู่
แม้ว่าจะรักษา airway inflammation ให้ลดลงแล้วก็ตาม Scond สามารถทานาย AHR ต่อ methacholine
อย่างไม่ขึ้นกับ airway inflammation บางส่วนของ Scond ตอบสนองต่อการรักษาด้วย inhaled
corticosteroids บางส่วนยังคงอยู่50

106
รูปที่ 1 แสดงถึง N2 concentration และ volume tracing48
รูปที่ 2 แสดงถึงวิธีการหา Sacin และ Scond จาก normalized alveolar slope48
4. Lung function assessment
เมื่อมี premature airway closure แล้วเกิด air trapping จะทาให้ค่า RV และ TLC เพิ่มขึ้น
RV/TLC เป็น best measure ที่บอกว่า RV เพิ่มขึ้น และเป็นดัชนีของ air trapping31
ค่าปกติของ RV/TLC
ไม่ควรเกิน upper normal limit ที่แสดงในรูป % predicted31
ค่า RV/TLC % predicted สูงผิดปกติใน
ผู้ป่วย severe asthma ที่มี air trapping ไม่กลับเป็นปกติทั้งหมด หลังรักษาโรคหืด51
ค่า RV/TLC ยิ่ง

107
เพิ่มขึ้นมากเท่าไร ค่า FVC ลดลงมากขึ้นเท่านั้น ดังนั้นในกรณีที่ตรวจ lung volume ไม่ได้ การลดลงของ
FVC อาจเป็น marker ในการบอกว่ามี air trapping แต่ต้องมีการ validation ก่อนหากนาไปใช้กับผู้ป่วย
COPD51
เนื่องจากเวลามี air trapping ค่า TLC ที่เพิ่มขึ้น อาจทาให้ค่า % predicted FVC ลดลงน้อยกว่า
ที่ควรจะเป็น จึงทาให้ % predicted FVC มีความไวน้อยลงในการบอกว่ามี air trapping สรุปในทางปฎิบัติ
ควรนึกถึง small airway disease ถ้าตรวจพบว่าผู้ป่วยมีการเพิ่มขึ้นของ residual volume (RV), การลดลง
ของ FVC และ normal FEV1/FVC ratio
5. Ventilation imaging
Noninvasive imaging เพื่อศึกษา regional ventilation ด้วยวิธี hyperpolarized 3
He หรือ 129
Xe
MRI52
การใช้ non-ionizing radiation gas ทาให้ผู้ป่วยสามารถตรวจได้เป็นระยะเวลานานๆ และซ้าหลาย
ครั้งได้ ทั้ง 3
He และ 129
Xe เป็น inert nontoxic inhaled contrast agent ซึ่งถูก detect ได้ด้วยการตรวจ
MRI แต่ 3
He มีข้อดีกว่า 129
Xe เพราะ 3
He ให้ signal ที่ดีกว่า 129
Xe จึงทาให้ได้ภาพที่มี high resolution
ของ ventilation airway space ชัดเจนกว่า52
อย่างไรก็ตาม 129
Xe เหมาะสาหรับการใช้ศึกษา gas
exchange ของ airspace ขณะที่ 3
He ทาไม่ได้53
ภาพทรวงอกของคนปกติ จะมี uniform signal เพราะมี
การกระจายตัวของ gas อย่างสม่าเสมอทั่วทั้งปอด แตกต่างจากภาพทรวงอกของผู้ป่วย obstructive lung
disease เช่น asthma และ COPD จะมี dark area บนภาพ เพราะผู้ป่วยมี ventilation defect ที่เกิดจาก
mucus plugging, structural airway defects และ airway narrowing ความรุนแรงของ ventilation
defects ของการตรวจวิธีนี้สัมพันธ์โดยตรงกับความรุนแรงของโรคหืด54
การตรวจ 3
He MRI มีประโยชน์ใน
การศึกษา small airways อาศัยการสร้างแผนที่ภาพของ ventilated และ nonventilated airways ในส่วน
ต่างๆทั้งหมดของปอดของผู้ป่วยโรคหืดได้ ใช้เป็นข้อมูล baseline หลังจากการทา methacholine
challenge หรือหลังจากพ่นยา salbutamol ผลการตรวจทาให้เราทราบว่ามี heterogeneity ของ poorly
ventilated areas อยู่ในบริเวณ peripheral lung zone และร้อยละ 70 ของ small airways ทาให้เกิด
ventilation defects ของผู้ป่วยโรคหืด55
หลักฐานสนับสนุน small airways อาจมีบทบาทในการทาให้โรคหืดควบคุมไม่ได้หรือควบคุมยาก
 การศึกษาเร็วๆนี้พบว่า ผู้ป่วยโรคหืดที่ควบคุมอาการไม่ได้ดี จะมีค่า baseline Scond และ Sacin สูง
ผิดปกติ ซึ่งเป็น small airway markers และการรักษาให้ ventilation heterogeneity ดีขึ้นด้วยยา inhaled

108
corticosteroids จะทาให้ asthma control ดีขึ้นตามมา56
การศึกษานี้ยังแสดงข้อมูลที่น่าสนใจอื่นๆอีกคือ
การเปลี่ยนแปลงของอาการหืด และ small airway function หลังรักษาไม่ขึ้นกับการเปลี่ยนแปลงของ
airway inflammation ซึ่งอาจเป็นเพราะ fraction of exhaled nitric oxide ที่การศึกษานี้ใช้ไม่สะท้อนถึง
small airway inflammation หรือ ความผิดปกติของ small airways อาจเกิดจาก noneosinophilic
inflammation หรือ มีการเปลี่ยนแปลงแบบ noninflammatory component เช่น airway edema ทาให้เกิด
ventilation heterogeneity และ persistent small airway dysfunction เป็นสาเหตุทาให้อาการหืดของ
ผู้ป่วยควบคุมอาการไม่ได้แม้ว่ากาลังรักษาด้วย high dose ICS57
ข้อมูลนี้บ่งว่าอาจมีความต้องการการ
รักษาที่มุ่งเป้ าไปที่ ventilation heterogeneity ภายใน small airways อาจทาให้อาการหืดควบคุมได้ดีขึ้น
กลไกที่ small airway dysfunction นาไปสู่อาการหืดยังคงไม่ทราบ อาจเป็นไปได้ว่า airway caliber ของ
small airways ลดลง ทาให้เพิ่ม work of breathing หรือ ventilation heterogeneity ที่อยู่ในบริเวณ
peripheral lung zone แย่ลง และมี airway closure เกิดเร็วขึ้นในขณะที่มี bronchoconstriction58
ทั้งหมดมีผลโดยรวมทาให้เกิด respiratory system stiffness59
จึงทาให้เกิดอาการหืด60
กลไกนี้ได้รับการ
สนับสนุนจากข้อมูลที่แสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยโรคหืดที่มี recurrent asthma exacerbations จะมี small
airway closure2
และ air trapping60
ซึ่งเป็นลักษณะของ small airway dysfunction เกิดขึ้น สัดส่วนของ
ventilation heterogeneity และ airway closure มักไปด้วยกัน แต่ความสัมพันธ์ระหว่างการเปลี่ยนแปลง
ของ airway closure และ ventilation heterogeneity กับอาการหืดมีความซับซ้อน ดังจะเห็นจากหลาย
ตัวอย่างของข้อมูลที่ได้จากการศึกษาเช่น ผู้ป่วยที่อาการหืดควบคุมได้ จะมีค่า RV/TLC ดีขึ้น ขณะที่ค่า
Sacin แย่ลง หรือ ventilation heterogeneity ในส่วนของ distal airways แย่ลงหลังรักษาด้วย ICS61
อธิบาย
จากการที่ airway closure ส่วนที่ดีขึ้นหลังจากการรักษาเกิดขึ้นในบริเวณของ poorly ventilated lung
units
 ในผู้ป่วยโรคหืดที่ควบคุมอาการไม่ได้ ค่า baseline Scond ที่สูงผิดปกติ จะทานายโอกาสที่การรักษาที่
ผู้ป่วยได้รับจะควบคุมอาการหืดได้โดยการเพิ่มขนาดยา (ICS dose uptitration) ในทางกลับกันผู้ป่วยที่มี
Sacinผิดปกติในช่วงของ ICS dose downtitration จะทานายโอกาสที่อาการหืดจะกลับมาใหม่หลังลดขนาด
ยา62
ผลการศึกษานี้อาจบ่งว่าการอักเสบของหลอดลมทาให้เกิดอาการหืด โดยการทาให้ ventilation
heterogeneity เพิ่มขึ้น หรืออักนัยหนึ่งคือ ongoing airway inflammation ของ lung periphery ทาให้เกิด
small airway dysfunction ตามมา ซึ่งสามารถทานายการตอบสนองของอาการหืดต่อการปรับเพิ่มหรือลด

109
ยา ICS กลไกของการเชื่อมโยงอาการหืดกับ ventilation heterogeneity ยังไม่ชัดเจน ส่วนหนึ่งเชื่อว่าเป็น
จากการ deposition ของ ICS เกิดขึ้นในส่วน proximal airways มากกว่า distal airways จึงทาให้ผู้ป่วย
โรคหืดอาการหืดควบคุมไม่ได้ที่มี ventilation heterogeneity มากขึ้นในส่วน proximal conductive
airways (ค่า baseline Scond ผิดปกติ) อาจดีขึ้นด้วยการเพิ่มขนาดยา ICS ในทางกลับกันผู้ป่วยโรคหืดที่
ควบคุมอาการหืดได้หลังรักษาด้วย ICS ที่ยังคงมี ventilation heterogeneity ผิดปกติในส่วนของ distal
airway (ค่า baseline Sacin สูงผิดปกติ) เวลามีการปรับลดยา ICS จะมีโอกาสเสี่ยงต่อการที่อาการจะแย่
ลงหลังปรับลดยา แสดงว่าการรักษาด้วย ICS ที่ผ่านมายาเข้าถึง distal airways น้อยกว่า proximal
airways
 Asthma exacerbation เป็นดัชนีหนึ่งในเกณฑ์ที่บอกถึงระดับการควบคุมโรคหืดตาม GINA
guideline การศึกษาหนึ่งสนใจว่าผู้ป่วยโรคหืดรุนแรงมากที่เกิด recurrent exacerbations จะมีความ
ผิดปกติของ small airways หรือไม่2
ผลการศึกษาพบว่ามี early airway closure ที่ high lung volume
โดยมีค่า closing volume (CV) และ closing capacity (CC) จากการตรวจ single-breath nitrogen
washout สูงกว่าค่า CV และ CC ของผู้ป่วย severe asthma ที่ไม่มี exacerbations2
การตรวจค่า CV และ
CC สามารถช่วยวินิจฉัยว่าผู้ป่วยมีปัญหาของ small airway obstruction ได้ด้วยเพราะค่า FEV1, PEF
variation และ RV/TLC ไม่สามารถช่วยแยกผู้ป่วย 2 กลุ่มนี้ได้2
ผลการศึกษานี้บ่งว่า small airway
pathology ยังคงอยู่แม้ว่าผู้ป่วยอยู่ในช่วงที่อาการหืดควบคุมได้ดีด้วยการรักษาก็ตาม และข้อมูลของ
การศึกษานี้สามารถนาไปประยุกต์ใช้ทางคลินิกได้คือ 1) CV และ CC ใช้ประเมินความรุนแรงของโรคหืด
ได้ 2) การศึกษาอื่นแสดงให้เห็นว่า functional impairment ของ peripheral lung zone ยังคงมีอยู่แม้ว่า
จะหายจาก exacerbations อาจเป็นสาเหตุทาให้ผู้ป่วยเป็น difficult-to-control asthma และ small
airway narrowing อาจคงอยู่ได้ โดยกลไกการเกิด contractile latch state ของ airway smooth muscle
คือหดตัวไม่คลาย 3) ผู้ป่วยที่อยู่ในระยะไม่มีอาการหืด airway closure เร็วในขณะหายใจออก ทาให้
ขณะนั้นอากาศค้างอยู่ และทาให้ lung volume ลดลงไม่มาก จากการที่มี small airway obstruction ซึ่ง
เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด severe asthma exacerbation2, 31
 Small airway abnormalities พบในผู้ป่วย elderly asthma ที่เป็นโรคหืดมานาน และ/หรือที่มี fixed
airflow obstruction ข้อมูลที่ทาให้คิดว่า small airway obstruction อาจมีความสาคัญในผู้ป่วย elderly
asthma ได้แก่การรักษาผู้ป่วย elderly asthma ทาให้อาการหืดควบคุมได้ยากกว่าผู้ป่วย younger

110
asthma ซึ่งมีสาเหตุมาจาก poor response ที่อาจเกี่ยวข้องกับ small airway dysfunction63
ปกติคนอายุ
มากจะมี lung function ลดลง ดังนั้นผู้ป่วย elderly asthma จะมี lung function ลดลงเร็วกว่า younger
asthma64
และมีแนวโน้มจะเป็น fixed airflow obstruction65-67
physiologic change ในคนอายุมากจะมี
การเสื่อมของ elastic fiber ในบริเวณ peripheral airways68, 69
ร่วมกับการขาดการพยุงของ supporting
tissues ความผิดปกติทั้งหมดนี้ทาให้ airway trapping, small airway collapsibility และ premature
small airway closure เพิ่มขึ้น นอกจากอายุมากมีส่วนทาให้เกิด small airway obstruction ระยะเวลาที่
เป็นโรคหืดในผู้ป่วย elderly asthma จะส่งเสริมให้มี air trapping มากขึ้นเรื่อยๆ ดังจะเห็นจากค่า
RV/TLC เพิ่มขึ้น66
 ผู้ป่วย severe asthma มี small airway involvement โดยมีหลักฐานสนับสนุนคือการตรวจพบ small
airway inflammation จากการตรวจ autopsy, transbronchial lung biopsy, alveolar NO levels ร่วมกับ
การตรวจ small airway function พบว่ามี premature airway closure, air trapping, decreased airway
reversibility63
 ผู้ป่วย smoking asthma ยังไม่มีหลักฐานในปัจจุบันนี้ว่าจะมี small airway involvement เพียงอาศัย
ความรู้ที่ว่าควันบุหรี่ทาให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของ small airways โดยทาให้เกิดการอักเสบและstructural
change63
ข้อสรุปและการศึกษาเพิ่มเติมต่อไป
Small airway abnormalities ในผู้ป่วยโรคหืด มีส่วนในการทาให้เกิด pathobiology ของโรคหืด
หรือไม่ ยังเป็นคาถามที่มีการศึกษาหาคาตอบเพิ่มเติม อย่างไรก็ตาม small airway obstruction จะทาให้
เกิด ventilation heterogeneity, air trapping, premature airway closure และเป็นปัจจัยเสี่ยงของการ
เกิด severe exacerbation ในผู้ป่วย severe asthma คาถามที่สาคัญที่ยังไม่มีคาตอบคือ 1) small
airway dysfunction มีผลต่อผู้ป่วยโรคหืดทุกราย หรือมีผลเฉพาะผู้ป่วย asthma บาง phenotypes เช่น
severe asthma, elderly asthma ที่เป็นโรคหืดมานาน และ/หรือ fixed airflow obstruction และ smoking
asthma 2) การรักษาที่มุ่งไปที่ทาให้ small airway dysfunction ดีขึ้น จะมีผลต่อ asthma phenotypes
เหล่านี้หรือไม่ เท่าที่มีข้อมูลในขณะนี้คือยา ICS และ ICS/ LABA ที่อยู่ในรูป extra-fine formulations ทา
ให้ biomarkers/ parameters ของ peripheral airways ดีขึ้น61, 70-72
การศึกษาเพื่อตอบคาถามว่า specific

111
asthma phenotypes ที่มีความผิดปกติของ small airways คือ 1) การศึกษาที่แยกแยะชนิดของโรคหืดที่มี
pathology และ function ผิดปกติของ small airways ตลอดจนความสัมพันธ์กับอาการทางคลินิก 2)
การศึกษาที่หาวิธีรักษาแบบจาเพาะสาหรับ specific asthma phenotypes โดยมุ่งทาให้ small airway
abnormalities ดีขึ้น เพื่อแสดงว่าจะมีผลดีต่อผู้ป่วยกลุ่มเหล่านี้หรือไม่63
1. Kraft M, Djukanovic R, Wilson S, Holgate ST, Martin RJ. Alveolar tissue inflammation in asthma. Am J
Respir Crit Care Med. 1996;154:1505-10.
2. in 't Veen JC, Beekman AJ, Bel EH, Sterk PJ. Recurrent exacerbations in severe asthma are associated
with enhanced airway closure during stable episodes. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161:1902-6.
3. Faul JL, Tormey VJ, Leonard C, Burke CM, Farmer J, Horne SJ, et al. Lung immunopathology in cases of
sudden asthma death. Eur Respir J. 1997;10:301-7.
4. Hamid Q, Song Y, Kotsimbos TC, Minshall E, Bai TR, Hegele RG, et al. Inflammation of small airways in
asthma. J Allergy Clin Immunol. 1997;100:44-51.
5. Minshall EM, Hogg JC, Hamid QA. Cytokine mRNA expression in asthma is not restricted to the large
airways. J Allergy Clin Immunol. 1998;101:386-90.
6. Haley KJ, Sunday ME, Wiggs BR, Kozakewich HP, Reilly JJ, Mentzer SJ, et al. Inflammatory cell
distribution within and along asthmatic airways. Am J Respir Crit Care Med. 1998;158:565-72.
7. Kraft M, Martin RJ, Wilson S, Djukanovic R, Holgate ST. Lymphocyte and eosinophil influx into alveolar
tissue in nocturnal asthma. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159:228-34.
8. Kraft M, Vianna E, Martin RJ, Leung DY. Nocturnal asthma is associated with reduced glucocorticoid
receptor binding affinity and decreased steroid responsiveness at night. J Allergy Clin Immunol.
1999;103:66-71.
9. Christodoulopoulos P, Leung DY, Elliott MW, Hogg JC, Muro S, Toda M, et al. Increased number of
glucocorticoid receptor-beta-expressing cells in the airways in fatal asthma. J Allergy Clin Immunol.
2000;106:479-84.
10. Wiggs BR, Bosken C, Pare PD, James A, Hogg JC. A model of airway narrowing in asthma and in chronic
obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis. 1992;145:1251-8.
11. Bergeron C, Hauber HP, Gotfried M, Newman K, Dhanda R, Servi RJ, et al. Evidence of remodeling in
peripheral airways of patients with mild to moderate asthma: effect of hydrofluoroalkane-flunisolide. J
Allergy Clin Immunol. 2005;116:983-9.
12. Pechkovsky DV, Hackett TL, An SS, Shaheen F, Murray LA, Knight DA. Human lung parenchyma but not
proximal bronchi produces fibroblasts with enhanced TGF-beta signaling and alpha-SMA expression. Am
J Respir Cell Mol Biol. 2010;43:641-51.

112
13. Carroll N, Cooke C, James A. The distribution of eosinophils and lymphocytes in the large and small
airways of asthmatics. Eur Respir J. 1997;10:292-300.
14. Kuwano K, Bosken CH, Pare PD, Bai TR, Wiggs BR, Hogg JC. Small airways dimensions in asthma and in
chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis. 1993;148:1220-5.
15. Carroll N, Carello S, Cooke C, James A. Airway structure and inflammatory cells in fatal attacks of
asthma. Eur Respir J. 1996;9:709-15.
16. Busacker A, Newell JD, Jr., Keefe T, Hoffman EA, Granroth JC, Castro M, et al. A multivariate analysis of
risk factors for the air-trapping asthmatic phenotype as measured by quantitative CT analysis. Chest.
2009;135:48-56.
17. Battaglia S, den Hertog H, Timmers MC, Lazeroms SP, Vignola AM, Rabe KF, et al. Small airways function
and molecular markers in exhaled air in mild asthma. Thorax. 2005;60:639-44.
18. Tsoukias NM, George SC. A two-compartment model of pulmonary nitric oxide exchange dynamics. J
Appl Physiol (1985). 1998;85:653-66.
19. Verbanck S, Schuermans D, Vincken W. Inflammation and airway function in the lung periphery of
patients with stable asthma. The Journal of allergy and clinical immunology 2010; 125:611-6.
20. Williamson PA, Clearie K, Menzies D, Vaidyanathan S, Lipworth BJ. Assessment of small-airways disease
using alveolar nitric oxide and impulse oscillometry in asthma and COPD. Lung. 2011;189:121-9.
21. van Veen IH, Sterk PJ, Schot R, Gauw SA, Rabe KF, Bel EH. Alveolar nitric oxide versus measures of
peripheral airway dysfunction in severe asthma. Eur Respir J. 2006;27:951-6.
22. Zietkowski Z, Skiepko R, Tomasiak-Lozowska MM, Bodzenta-Lukaszyk A. Anti-IgE therapy with
omalizumab decreases endothelin-1 in exhaled breath condensate of patients with severe persistent
allergic asthma. Respiration; international review of thoracic diseases 2010; 80:534-42.
23. Zietkowski Z, Tomasiak-Lozowska MM, Skiepko R, Zietkowska E, Bodzenta-Lukaszyk A. Eotaxin-1 in
exhaled breath condensate of stable and unstable asthma patients. Respir Res. 2010;11:110.
24. Zietkowski Z, Skiepko R, Tomasiak-Lozowska MM, Lenczewska D, Bodzenta-Lukaszyk A. RANTES in
exhaled breath condensate of patients with severe persistent allergic asthma during omalizumab therapy.
Int Arch Allergy Immunol. 2011;154:25-32.
25. Teng Y, Sun P, Zhang J, Yu R, Bai J, Yao X, et al. Hydrogen peroxide in exhaled breath condensate in
patients with asthma: a promising biomarker? Chest. 2011;140:108-16.
26. Macklem PT, Mead J. Resistance of central and peripheral airways measured by a retrograde catheter. J
Appl Physiol. 1967;22:395-401.
27. Hogg JC, Macklem PT, Thurlbeck WM. Site and nature of airway obstruction in chronic obstructive lung
disease. N Engl J Med. 1968;278:1355-60.
28. Macklem PT. The physiology of small airways. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157:S181-3.

113
29. Hogg W, Brunton J, Kryger M, Brown R, Macklem P. Gas diffusion across collateral channels. J Appl
Physiol. 1972;33:568-75.
30. Macklem PT, Proctor DF, Hogg JC. The stability of peripheral airways. Respir Physiol. 1970;8:191-203.
31. Burgel PR. The role of small airways in obstructive airway diseases. Eur Respir Rev. 2011;20:23-33.
32. Leuppi JD, Salome CM, Jenkins CR, Koskela H, Brannan JD, Anderson SD, et al. Markers of airway
inflammation and airway hyperresponsiveness in patients with well-controlled asthma. Eur Respir J.
2001;18:444-50.
33. Sigurs N, Aljassim F, Kjellman B, Robinson PD, Sigurbergsson F, Bjarnason R, et al. Asthma and allergy
patterns over 18 years after severe RSV bronchiolitis in the first year of life. Thorax. 2010;65:1045-52.
34. Goldman MD, Nazeran H, Ramos C, Toon E, Oates K, Bilton D, et al. Electrical circuit models of the
human respiratory system reflect small airway impairment measured by impulse oscillation (IOS).
Conference proceedings : ... Annual International Conference of the IEEE Engineering in Medicine and
Biology Society. IEEE Engineering in Medicine and Biology Society. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc.
2010;2010:2467-72.
35. Oppenheimer BW, Goldring RM, Berger KI. Distal airway function assessed by oscillometry at varying
respiratory rate: comparison with dynamic compliance. COPD. 2009;6:162-70.
36. Kim HY, Shin YH, Jung da W, Jee HM, Park HW, Han MY. Resistance and reactance in oscillation lung
function reflect basal lung function and bronchial hyperresponsiveness respectively. Respirology.
2009;14:1035-41.
37. Shi Y, Aledia AS, Tatavoosian AV, Vijayalakshmi S, Galant SP, George SC. Relating small airways to
asthma control by using impulse oscillometry in children. J Allergy Clin Immunol. 2012;129:671-8.
38. Hozawa S, Terada M, Hozawa M. Comparison of budesonide/formoterol Turbuhaler with
fluticasone/salmeterol Diskus for treatment effects on small airway impairment and airway inflammation in
patients with asthma. Pulm Pharmacol Ther. 2011;24:571-6.
39. Hoshino M, Handa H, Miyazawa T. Effects of salmeterol and fluticasone propionate combination versus
fluticasone propionate on airway function and eosinophilic inflammation in mild asthma. Allergol Int.
2009;58:357-63.
40. Hoshino M. Comparison of effectiveness in ciclesonide and fluticasone propionate on small airway
function in mild asthma. Allergol Int. 2010;59:59-66.
41. Yamaguchi M, Niimi A, Ueda T, Takemura M, Matsuoka H, Jinnai M, et al. Effect of inhaled corticosteroids
on small airways in asthma: investigation using impulse oscillometry. Pulm Pharmacol Ther. 2009;22:326-
32.
42. Kanda S, Fujimoto K, Komatsu Y, Yasuo M, Hanaoka M, Kubo K. Evaluation of respiratory impedance in
asthma and COPD by an impulse oscillation system. Intern Med. 2010;49:23-30.

114
43. Aronsson D, Tufvesson E, Ankerst J, Bjermer L. Allergic rhinitis with hyper-responsiveness differ from
asthma in degree of peripheral obstruction during metacholine challenge test. Clin Physiol Funct
Imaging. 2008;28:81-5.
44. Borrill ZL, Houghton CM, Tal-Singer R, Vessey SR, Faiferman I, Langley SJ, et al. The use of
plethysmography and oscillometry to compare long-acting bronchodilators in patients with COPD. Br J
Clin Pharmacol. 2008;65:244-52.
45. Park JW, Lee YW, Jung YH, Park SE, Hong CS. Impulse oscillometry for estimation of airway obstruction
and bronchodilation in adults with mild obstructive asthma. Ann Allergy Asthma Immunol. 2007;98:546-
52.
46. Mansur AH, Manney S, Ayres JG. Methacholine-induced asthma symptoms correlate with impulse
oscillometry but not spirometry. Respir Med. 2008;102:42-9.
47. Verbanck S, Paiva M, Schuermans D, Hanon S, Vincken W, Van Muylem A. Relationships between the
lung clearance index and conductive and acinar ventilation heterogeneity. J Appl Physiol (1985).
2012;112:782-90.
48. Verbanck S, Schuermans D, Van Muylem A, Paiva M, Noppen M, Vincken W. Ventilation distribution
during histamine provocation. J Appl Physiol (1985). 1997;83:1907-16.
49. Verbanck S, Schuermans D, Noppen M, Vincken W, Paiva M. Methacholine versus histamine: paradoxical
response of spirometry and ventilation distribution. J Appl Physiol (1985). 2001;91:2587-94.
50. Downie SR, Salome CM, Verbanck S, Thompson B, Berend N, King GG. Ventilation heterogeneity is a
major determinant of airway hyperresponsiveness in asthma, independent of airway inflammation. Thorax.
2007;62:684-9.
51. Sorkness RL, Bleecker ER, Busse WW, Calhoun WJ, Castro M, Chung KF, et al. Lung function in adults
with stable but severe asthma: air trapping and incomplete reversal of obstruction with bronchodilation. J
Appl Physiol (1985). 2008;104:394-403.
52. Johnson JR, Hamid Q. Appraising the small airways in asthma. Curr Opin Pulm Med. 2012;18:23-8.
53. Mugler JP, 3rd, Altes TA, Ruset IC, Dregely IM, Mata JF, Miller GW, et al. Simultaneous magnetic
resonance imaging of ventilation distribution and gas uptake in the human lung using hyperpolarized
xenon-129. Proc Natl Acad Sci U S A. 2010;107:21707-12.
54. de Lange EE, Altes TA, Patrie JT, Gaare JD, Knake JJ, Mugler JP, 3rd, et al. Evaluation of asthma with
hyperpolarized helium-3 MRI: correlation with clinical severity and spirometry. Chest. 2006;130:1055-62.
55. Campana L, Kenyon J, Zhalehdoust-Sani S, Tzeng YS, Sun Y, Albert M, et al. Probing airway conditions
governing ventilation defects in asthma via hyperpolarized MRI image functional modeling. J Appl Physiol
(1985). 2009;106:1293-300.
56. Farah CS, King GG, Brown NJ, Downie SR, Kermode JA, Hardaker KM, et al. The role of the small
airways in the clinical expression of asthma in adults. J Allergy Clin Immunol. 2012;129:381-7, 7 e1.

115
57. Bateman ED, Boushey HA, Bousquet J, Busse WW, Clark TJ, Pauwels RA, et al. Can guideline-defined
asthma control be achieved? The Gaining Optimal Asthma ControL study. Am J Respir Crit Care Med.
2004;170:836-44.
58. Venegas JG, Winkler T, Musch G, Vidal Melo MF, Layfield D, Tgavalekos N, et al. Self-organized
patchiness in asthma as a prelude to catastrophic shifts. Nature. 2005;434:777-82.
59. Lutchen KR, Jensen A, Atileh H, Kaczka DW, Israel E, Suki B, et al. Airway constriction pattern is a central
component of asthma severity: the role of deep inspirations. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164:207-
15.
60. Lougheed DM, Webb KA, O'Donnell DE. Breathlessness during induced lung hyperinflation in asthma:
the role of the inspiratory threshold load. Am J Respir Crit Care Med. 1995;152:911-20.
61. Verbanck S, Schuermans D, Paiva M, Vincken W. The functional benefit of anti-inflammatory aerosols in
the lung periphery. J Allergy Clin Immunol. 2006;118:340-6.
62. Farah CS, King GG, Brown NJ, Peters MJ, Berend N, Salome CM. Ventilation heterogeneity predicts
asthma control in adults following inhaled corticosteroid dose titration. J Allergy Clin Immunol.
2012;130:61-8.
63. Contoli M, Kraft M, Hamid Q, Bousquet J, Rabe KF, Fabbri LM, et al. Do small airway abnormalities
characterize asthma phenotypes? In search of proof. Clin Exp Allergy. 2012;42:1150-60.
64. Lange P, Parner J, Vestbo J, Schnohr P, Jensen G. A 15-year follow-up study of ventilatory function in
adults with asthma. N Engl J Med. 1998;339:1194-200.
65. Bellia V, Cibella F, Cuttitta G, Scichilone N, Mancuso G, Vignola AM, et al. Effect of age upon airway
obstruction and reversibility in adult patients with asthma. Chest. 1998;114:1336-42.
66. Cassino C, Berger KI, Goldring RM, Norman RG, Kammerman S, Ciotoli C, et al. Duration of asthma and
physiologic outcomes in elderly nonsmokers. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:1423-8.
67. Kizkin O, Turker G, Hacievliyagil SS, Gunen H. Asthma, age, and early reversibility testing. J Asthma.
2003;40:317-21.
68. Verbeken EK, Cauberghs M, Mertens I, Clement J, Lauweryns JM, Van de Woestijne KP. The senile lung.
Comparison with normal and emphysematous lungs. 2. Functional aspects. Chest 1992; 101:800-9.
69. Verbeken EK, Cauberghs M, Mertens I, Clement J, Lauweryns JM, Van de Woestijne KP. The senile lung.
Comparison with normal and emphysematous lungs. 1. Structural aspects. Chest. 1992;101:793-9.
70. Scichilone N, Battaglia S, Sorino C, Paglino G, Martino L, Paterno A, et al. Effects of extra-fine inhaled
beclomethasone/formoterol on both large and small airways in asthma. Allergy. 2010;65:897-902.
71. Cohen J, Douma WR, ten Hacken NH, Vonk JM, Oudkerk M, Postma DS. Ciclesonide improves measures
of small airway involvement in asthma. Eur Respir J. 2008;31:1213-20.
72. Goldin JG, Tashkin DP, Kleerup EC, Greaser LE, Haywood UM, Sayre JW, et al. Comparative effects of
hydrofluoroalkane and chlorofluorocarbon beclomethasone dipropionate inhalation on small airways:

116
assessment with functional helical thin-section computed tomography. J Allergy Clin Immunol.
1999;104:S258-67.

117
การบาบัดทางอิมมูนต่อสารก่อภูมิแพ้จาเพาะสาหรับโรคหืดในเด็ก
(Allergen-specific immunotherapy for childhood asthma)
ต้นกล้า พลางกูร
อรพรรณ โพชนุกูล
โรคหืดเป็นโรคเรื้อรังที่พบบ่อยในเด็กและผู้ใหญ่ โรคนี้เกิดจากการอักเสบเรื้อรังของหลอดลม สาเหตุ
ส่วนใหญ่ของโรคหืดเกิดจากพันธุกรรมและภาวะภูมิแพ้ อย่างไรก็ตามไม่จาเป็นที่ผู้ป่วยทุกรายพบว่ามีภาวะ
ภูมิแพ้ จากการศึกษาในผู้ป่วยเด็กที่เป็นโรคหืดพบว่ามีภาวะภูมิแพ้ร่วมด้วยร้อยละ 76-981
การรักษาหลักของ
โรคนี้เน้นให้ยาต้านการอักเสบ ซึ่งที่ใช้กันบ่อยคือ ยาสเตียรอยด์ชนิดพ่นสูด และยาต้านลิวโคไตรอีน อย่างไรก็
ตามเป็นที่ทราบดีว่า การใช้ยาไม่ได้มีผลทางอิมมูนและเปลี่ยนธรรมชาติของโรค (natural course) ดังนั้นเมื่อ
หยุดใช้ยาแล้วผู้ป่วยอาจมีอาการหืดขึ้นมาใหม่หลังจากไม่มีอาการมานานได้ ดังนั้นสาหรับผู้ป่วยโรคหืดที่มี
ภาวะภูมิแพ้ร่วมด้วยอาจให้การรักษาโดยวิธีอิมมูนบาบัด (immunotherapy) ได้ ซึ่งการรักษานี้สามารถเปลี่ยน
ธรรมชาติของโรคหืดและภูมิแพ้ ซึ่งทาให้ลดการดาเนินของโรคและอาจทาให้หายจากโรคหืดได้2
นอกจากนี้ยังมี
ผลป้ องกันการแพ้สารก่อภูมิแพ้ที่เป็นขึ้นมาใหม่ (new allergic sensitizations) ข้อมูลจากหลายการศึกษา
พบว่าการรักษาโดยวิธีนี้ได้ผลดีในการรักษาผู้ป่วยเด็กที่เป็นโรคโพรงจมูกอักเสบภูมิแพ้ (allergic rhinitis) หรือ
โพรงจมูกอักเสบภูมิแพ้ร่วมกับโรคหืด (allergic rhinitis with asthma) อย่างไรก็ตามผลของการรักษาโดยการ
บาบัดทางอิมมูนต่อการรักษาโรคหืดนั้นยังไม่ชัดเจน ขึ้นอยู่กับชนิดและขนาดของสารก่อภูมิแพ้ที่ใช้
กลไกของการบาบัดทางอิมมูนต่อสารก่อภูมิแพ้
การฉีดวัคซีนในเวชปฏิบัติทั่วไปมักหมายถึงการกระตุ้นภูมิคุ้มกันต่อเชื้อต่างๆ โดยการนาเสนอสารก่อ
ภูมิต้านทาน (antigen) ที่ถูกทาให้ไม่ก่อโรค เข้าสู่ร่างกาย เพื่อสร้างความจาทางภูมิคุ้มกันต่อเชื้อนั้นๆ
เตรียมพร้อมภูมิคุ้มกันในการสร้าง antibody และยับยั้งการดาเนินโรคของเชื้อในอนาคต ในทางกลับกันการให้
วัคซีนสารก่อภูมิแพ้ หรือการบาบัดทางอิมมูนต่อสารก่อภูมิแพ้ คือการดัดแปลงการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันต่อ
สารก่อภูมิแพ้ ผ่านการนาเสนอสารก่อภูมิแพ้ (allergen) เข้าสู่ร่างกายอย่างสม่าเสมอ และเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง
ก่อให้เกิดการยับยั้งกระบวนการของ IgE-mediated immune response จากสารก่อภูมิแพ้ที่ผู้ป่วยแพ้ และ

118
ส่งเสริม protective immune response ซึ่งนาไปสู่การลดการตอบสนองต่อสารภูมิแพ้ หรือเรียกว่าเกิดภาวะ
immune tolerance
โดยกลไกการเกิดภาวะ immune tolerance แบ่งออกเป็น 3 องค์ประกอบหลักดังนี้(รูปที่ 1)
1. การเปลี่ยนแปลงของการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันชนิดเซลล์ (Cellular immunity)
การสัมผัสสารก่อภูมิแพ้ทางอากาศ (aeroallergen) ในธรรมชาติ จะได้รับปริมาณน้อย อย่างต่อเนื่องที่
บริเวณชั้นเยื่อบุทางเดินหายใจ ทาให้เกิดการกระตุ้น IgE-mediated immune response ผ่าน helper T (Th)
cells ชนิด 2 เป็นหลัก ในทางตรงข้ามการกระตุ้นภูมิคุ้มกันโดยสารก่อภูมิแพ้วัคซีนปริมาณ high-dose (เมื่อ
เทียบเท่ากับปริมาณได้รับตามธรรมชาติ) ที่บริเวณใต้ผิวหนัง (subcutaneous) หรือใต้ลิ้น (sublingual)
ก่อให้เกิดการเปลี่ยนขั้ว helper (Th) cells จากชนิด 2 เป็นชนิด 1 (shift of T-cell polarization from Th2 to
Th1)3
ร่วมกับเพิ่มการเกิด regulatory T cells (Treg)
ดังนั้นจึงเกิดการเปลี่ยนแปลงของสัดส่วน cytokine ต่างๆ4,5
ที่จาเพาะต่อ Th1 (IFN-, IL-12) และ
Treg (IL-10, TGF-) ในทางเพิ่มมากขึ้น และลดลงของ Th2 cytokines (IL-4, IL-5, IL-9, IL-13) โดยการ
เปลี่ยนแปลงของ cytokine เหล่านี้มีผลต่อการตอบสนองของภูมิคุ้มชนิดเซลล์ต่อสารก่อภูมิแพ้ เช่น
 การเพิ่มขึ้นของ IL-10 และ TGF- มีฤทธิ์ยับยั้งการทางานของเซลล์มาสต์ (mast cell),
eosinophil, basophil และยับยั้งการ maturation ของ dendritic cell ซึ่งมีหน้าที่เป็น antigen-presenting cell
หลักในการกระตุ้น Th2 นอกจากนี้IL-10 และ TGF- มีฤทธิ์ยับยั้งการทางานของ Th2 โดยตรงอีกด้วย
 การลดลงของ IL-9 ซึ่งมีฤทธิ์ growth factor ต่อเซลล์มาสต์ (mast cell) ทาให้มีการเกิด
desensitization ลดการแตกตัวของเซลล์มาสต์ (mast cell)
 การลดลงของ IL-13 ซึ่งมีฤทธิ์กระตุ้นการหลั่งสารเมือก (mucus) ทาให้ลดสารคัดหลั่งบริเวณ
ทางเดินหายใจ
2. การเปลี่ยนแปลงของการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันชนิดอาศัยแอนติบอดี้ (Humoral immunity)
จากการเปลี่ยนขั้ว helper (Th) cells จากชนิด 2 เป็นชนิด 1 (shift of T-cell polarization from Th2
to Th1)3
ร่วมกับเพิ่มการเกิด regulatory T cells (Treg) มีผลต่อ B cell activation โดยสาร IL-10 และ TGF-
ให้ทาการหลั่งแอนติบอดี้ชนิด IgG, IgG4, IgA ที่มีความจาเพาะต่อสารก่อภูมิแพ้ (allergen-specific)

119
รูปที่ 1 กลไกของการบาบัดทางอิมมูนต่อสารก่อภูมิแพ้6
ซึ่งแตกต่างจาก B cell activation จากการกระตุ้นจาก Th2 จะทาการหลั่งแอนติบอดี้ชนิด IgE ซึ่งเมื่อ
จับกับ FcRI บนเซลล์มาสต์ (mast cell) และ basophil จะทาให้เกิดภาวะ sensitization เมื่อสารภูมิแพ้
(allergen) สร้าง complex ต่อ IgE เหล่านี้จะทาให้เกิด cross-linking กระตุ้นกระบวนการ degranulation
ของเซลล์มาสต์หรือ basophil และก่อให้เกิดการหลั่ง inflammatory mediator ต่อมา
บทบาทของแอนติบอดี้ชนิด IgG4, IgA ในกระบวนการข้างต้นคือเป็นภูมิคุ้มกันชนิดกีดขวาง
(blocking antibody)7
โดยมีฤทธ์แย่งสร้าง Ig-allergen complex จาก IgEที่อยู่บนเซลล์มาสต์ และ basophil
มีผลทาให้ยับยั้งการเกิด degranulation
3. การเปลี่ยนแปลงการเคลื่อนที่ของเม็ดเลือดขาวสู่บริเวณการอักเสบ (Effector cell recruitment)
การตอบสนองของภูมิคุ้มกันต่อสารก่อภูมิแพ้สามารถแบ่งออกได้เป็น2ส่วนคือ early และ late
response ในส่วนของ early response คือการเกิด degranulation ของเซลล์มาสต์ (mast cell) หรือ basophil
ที่ได้กล่าวข้างต้น ในส่วนของ late response นั้นคือการเกิดเคลื่อนที่ของ eosinophil, basophil, activated T
cells และ dendritic cell สู่บริเวณที่ได้รับสารก่อภูมิแพ้ เช่นเยื่อบุหลอดลมในผู้ป่วยโรคหอบหืด
T cell
การบาบัดทางอิมมูนต่อสารก่อภูมิแพ้
Tr
eg
Th1 Th2
IFN-γ
+
B cell
IL-10
TGF-+ IgG
IgG4
IgA
IL-4, IL-5, IL-9, IL-13
ภูมิแพ้
IgE
Mast
Eosinophil
Basophil

120
โดยพบว่ากลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับการบาบัดทางอิมมูนต่อสารก่อภูมิแพ้ มีการลดลงของส่วน late response
ต่อการกระตุ้นด้วยสารภูมิแพ้8
การตรวจ bronchoalveolar lavage ในผู้ป่วยหอบหืดที่แพ้ละอองเกสรชนิด
birch pollen มี eosinophil, eosinophil cationic protein (ซี่งเป็นสารที่บ่งบอกถึง activated eosinophil) ใน
ระดับที่ต่ากว่ากลุ่มผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการบาบัดทางอิมมูนต่อสารก่อภูมิแพ้
การลดลงของ late response อธิบายได้จากการลดลงของ Th2 cytokines โดยเฉพาะ IL-13 ซึ่งมีฤทธิ์
chemoattractant กระตุ้น recruitment ของ effector cell ต่างๆ ร่วมกับการเพิ่มขึ้นของ Treg ซึ่งมีฤทธิ์ยับยั้ง
การหลั่ง chemotactic factors จาก Th29
รูปที่ 2 การเปลี่ยนแปลงหลังได้รับการบาบัดทางอิมมูนต่อสารก่อภูมิแพ้10
การเปลี่ยนแปลงหลังได้รับการบาบัดทางอิมมูนต่อสารก่อภูมิแพ้ สามารถแบ่งได้เป็นระยะ early,
intermediate และ late effect (ดังแสดงในรูปที่ 2)
ในช่วง early phase เกิดขึ้นภายใน1วันหลังจากเริ่มการบาบัดทางอิมมูน จะเกิดการ desensitization
ของเซลล์มาสต์และ basophil ต่อการกระตุ้นด้วยสารก่อภูมิแพ้ (allergen) พบการลดลงของการ
degranulation โดยกลไกการเกิดยังไม่ทราบแน่ชัด10
การเปลี่ยนแปลงโดยสัมพัทธ์
ความไวต่อการกระตุ้นด้วยสารก่อภูมิแพ้ของ
mast cell และ basophil
การเปลี่ยนขั้ว helper (Th) cells
ระดับ IgG4 blocking antibody
ระดับ IgE
การเคลื่อนที่ของเม็ดเลือดขาวสู่บริเวณการอักเสบ
ความไวของผิวหนัง โดยการทดสอบภูมิแพ้ทาง
ผิวหนัง

121
ส่วนช่วง intermediate phase ประมาณ1เดือนหลังจากเริ่มการบาบัดทางอิมมูน เกิดการเปลี่ยนขั้ว
helper (Th) cells จากชนิด 2 เป็นชนิด 1 (shift of T-cell polarization from Th2 to Th1)3
ร่วมกับเพิ่มการเกิด
regulatory T cells (Treg) มีผลทาให้มีการหลั่ง IgG4 blocking antibody และในช่วงนี้จะมีการเพิ่มขึ้นของ
ระดับ IgE ที่จาเพาะต่อสารก่อภูมิแพ้เล็กน้อย
ช่วงสุดท้าย late phase ประมาณ1ปีหลังจากเริ่มการบาบัดทางอิมมูน พบการเคลื่อนที่ของเม็ดเลือด
ขาวสู่บริเวณการอักเสบลดลง(effector cell recruitment) ร่วมกับการลดลงของระดับ IgE ที่จาเพาะต่อสารก่อ
ภูมิแพ้ หากตรวจทดสอบภูมิแพ้ทางผิวหนัง (skin prick test) ในช่วงนี้อาจสามารถเริ่มพบการลดลงของ skin
reactivity11
ประสิทธิผลของการบาบัดทางอิมมูนสาหรับผู้ป่วยโรคหืดในเด็ก
งานวิจัยเรื่องประสิทธิผลของการบาบัดทางอิมมูนต่อโรคภูมิแพ้ทางเดินหายใจ ทั้งวิธีการฉีดยาใต้
ผิวหนัง (SCIT) หรือ วิธีอมใต้ลิ้น (SLIT) พบว่าให้ผลดีในการรักษาโรคเยื่อบุจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ โดยสามารถ
ลดอาการทางจมูก และลดการใช้ยาได้12,13
ร่วมกับสามารถควบคุมโรคได้ยาวนานหลังหยุดการรักษา14,15
นอกจากนี้ยังสามารถลดความเสี่ยงในการเกิดโรคหืดในผู้ป่วยที่เป็นโรคเยื่อบุจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ได้16,17
แต่
พบว่างานวิจัยเกี่ยวกับประสิทธิผลต่อโรคหืดในเด็ก โดยไม่มีโรคเยื่อบุจมูกอักเสบร่วมด้วย นั้นมีน้อยกว่าเมื่อ
เทียบกับผลต่อโรคเยื่อบุจมูกอักเสบ18
อาจเนื่องจากการที่ผู้ป่วยโรคหืด สามารถพบโรคเยื่อบุจมูกอักเสบร่วม
ด้วยสูงถึง ร้อยละ 7019
จากจานวนงานวิจัยที่จาเพาะต่อผู้ป่วยโรคหืดในเด็ก การแปลผลจึงต้องมีความ
ระมัดระวังและควรติดตามผลการวิจัยในอนาคต
อย่างไรก็ตามผลการวิจัยในปัจจุบันเรื่องประสิทธิผลของการบาบัดทางอิมมูนต่อโรคหืดในเด็กมี
แนวโน้มในทางที่ดี โดยพบว่าสามารถลดอาการโรคหืดได้ ทั้งในส่วนของคะแนนของอาการ20,21
ลดความถี่ และ
ความรุนแรงของหืดกาเริบ22
ลดปริมาณการใช้ยาสเตียรอยด์ชนิดพ่นสูด (inhaled corticosteroids)20,21
นอกจากนี้ยังมีหลักฐานว่าการบาบัดทางอิมมูน สามารถเปลียนค่าที่ใช้ในการติดตามความรุนแรงโรคหอบหืด
ได้ เช่นลดค่า exhaled nitric oxide23
หรือเพิ่ม peak expiratory flow (PEF)24
จาก cochrane review ที่
ทบทวนศึกษาเกี่ยวกับ SCIT ทั้งหมด 88 การศึกษา ในผู้ป่วยที่เป็นโรคหืดจานวน 3,459 คนที่เป็นโรคหืด โดยที่
มีการศึกษาเกี่ยวกับแพ้ไรฝุ่น 42 การศึกษา แพ้ละอองแกสร 27 การศึกษา และแพ้ขนสัตว์ 10 การศึกษา ส่วนที่

122
เหลือคือแพ้เชื้อรา และสารก่อภูมิแพ้หลายตัวรวมกัน พบว่าการรักษาโดย SCIT มีผลทาให้อาการของโรคหืดดี
ขึ้น ลดการใช้ยา ลดภาวะหลอดลมไว โดยเฉพาะอย่างยิ่งกลุ่มที่ได้รับการบาบัดทางอิมมูนด้วยไรฝุ่นและละออง
เกสร จะมีผลลดอาการได้ดีกว่า2
หนึ่งในจุดเด่นของการบาบัดทางอิมมูนเมื่อเทียบกับการรักษาโดยการใช้ยาทั่วไป คือสามารถดัดแปลง
การดาเนินโรคภูมิแพ้ระยะยาวได้ ซึ่งถูกสะท้อนในการศึกษาย้อนหลัง (retrospective study) ของ Stelmach
และคณะ25
ในผู้ป่วยโรคหืดที่แพ้ไรฝุ่น อายุ 8 ถึง 18 ปี ที่ได้รับการรักษาด้วย SCIT เป็นเวลา 3 หรือ 5 ปี พบว่า
เมื่อติดตามอาการ 3 ปีหลังหยุดการบาบัดทางอิมมูน พบว่าร้อยละ 50 ของกลุ่มที่ได้รับ SCIT 5 ปี และ ร้อยละ
54 ของกลุ่มที่ได้รับ SCIT 3 ปี ไม่จาเป็นต้องรับยาสเตียรอยด์ชนิดพ่นสูดเพื่อควบคุมโรค (asthma remission)
เทียบกับร้อยละ 3 ของกลุ่มควบคุม (ผู้ป่วยมีข้อบ่งชี้ในการบาบัดทางอิมมูน แต่ผู้ปกครองปฏิเสธการรักษาด้วย
การบาบัดทางอิมมูน)
ชนิดของการสารก่อภูมิแพ้ก็มีผลต่อประสิทธิผลของการบาบัดทางอิมมูน โดยการศึกษา systematic
review ของ Abramsom และคณะ2
พบว่าการบาบัดทางอิมมูนต่อสารก่อภูมิแพ้ชนิดไรฝุ่น (house dust mite)
และชนิดละอองเกสร มีประสิทธิผลด้านการลดคะแนนอาการมากกว่าสารก่อภูมิแพ้ชนิดอื่น
ในส่วนของการเปรียบเทียบประสิทธิผลของการบาบัดทางอิมมูนระหว่างวิธีการฉีดยาใต้ผิวหนังหรือ
วิธีอมใต้ลิ้น จากการศึกษาเปรียบเทียบกันพบว่ามีผลที่สนับสนุนวิธีการฉีดยาใต้ผิวหนัง สามารถลดคะแนน
อาการได้มากกว่าวิธีอมใต้ลิ้น26,27
แต่ในขณะเดียวกันก็มีการศึกษาอันอื่นที่ไม่พบความแตกต่างด้านการลด
คะแนนอาการ และการลดใช้ยาสเตียรอยด์ชนิดพ่นสูด28,29
ข้อมูลจากหลายการศึกษาส่วนใหญ่พบว่าการ
บาบัดทางอิมมูนในผู้ป่วยเด็กที่เป็นโรคหืดร่วมกับโพรงจมูกอักเสบภูมิแพ้ โดยวิธีฉีดยาได้ผลเร็วกว่าในช่วงปี
แรกทั้งอาการทางคลินิกและการเปลี่ยนแปลงทางอิมมูน อย่าง อย่างไรก็ตามน้าหนักของหลักฐานยังน้อยจึงยัง
ไม่สามารถสรุปได้แน่ชัด
โดยสรุปการรักษาด้วยวิธีการบาบัดทางอิมมูนสาหรับผู้ป่วยโรคหืดในเด็กจึงมีประสิทธิภาพในการ
รักษาและควบคุมโรคได้ ในแง่ของการควบคุมอาการ การลดความถี่และความรุนแรงของการกาเริบ การลด
ปริมาณการใช้ยา และเพิ่มโอกาสการหายขาดอีกด้วย

123
ความปลอดภัย
โดยทั่วไปการบาบัดทางอิมมูนนับว่ามีความปลอดภัยสูง เมื่อเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสม อย่างไรก็ตามการ
อาจมีผลข้างเคียงโดยทาให้เกิดอาการเฉพาะที่หรือทั่วระบบของร่างกาย แต่ส่วนใหญ่จะหายได้ถ้าได้รับการ
วินิจฉัยเร็วและรักษาได้ทันท่วงที อาการเฉพาะที่ได้แก่ บวม แดง คันบริเวณที่ฉีดยา ซึ่งดีขึ้นได้จากการประคบ
ความเย็น การทายาสเตียรอยด์หรือรัปประทานยาแก้แพ้ ส่วนอุบัติการณ์ของการเกิด systemic reactions ใน
ผู้ป่วยที่ได้รับการบาบัดทางอิมมูนโดยวิธีนี้พบได้ตั้งแต่ร้อยละ 0.06-430
ซึ่งการศึกษาส่วนใหญ่พบว่าเกิด
systemic reactions ได้บ่อยกว่าในผู้ป่วยที่เป็นโรคโพรงจมูกอักเสบภูมิแพ้ร่วมกว่าโรคหืด เมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่
เป็นโพรงจมูกอักเสบภูมิแพ้อย่างเดียว31
โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยโรคหืดที่ไม่สามารถควบคุมอาการได้ จะ
เกิดผลข้างเคียงเยอะกว่า ดังนั้นจึงแนะนาให้ประเมินอาการของโรครวมทั้งสมรรถภาพปอด ก่อนรับวัคซีน
ภูมิแพ้ ถึงแม้ว่าการบาบัดทางอิมมูนโดยวิธีฉีดยามีผลข้างเคียงมากกว่าวิธีอมใต้ลิ้น อย่างไรก็ตามผลการศึกษา
ส่วนใหญ่พบว่าการบาบัดทางอิมมูนโดยวิธีฉีดได้ผลเร็วและดีกว่า
ข้อบ่งชี้ของการบาบัดทางอิมมูน
โดยทั่วไปการรักษาโดยวิธีนี้ได้ผลดีในผู้ป่วยที่เป็นโพรงจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ โรคหืดที่เกิดจากภูมิแพ้
และภาวะแพ้รุนแรงจากแมลงต่อย (insect sting anaphylaxis) ในกรณีผู้ป่วยโรคภูมิแพ้ทางเดินหายใจควร
พิจารณาเริ่มการรักษาด้วยวิธีบาบัดทางอิมมูนเมื่อมีข้อบ่งชี้ดังต่อไปนี้31,32
1. เป็นโรคโพรงจมูกอักเสบภูมิแพ้/ภูมิแพ้ทางตา และหรือโรคหืดที่กลไกการเกิดผ่าน IgE (IgE-
mediated disease) โดยการทดสอบภูมิแพ้ทางผิวหนัง(skin tests) หรือเจาะเลือดให้ผลบวกต่อสารก่อภูมิแพ้
ซึ่งผลนั้นสอดคล้องกับอาการทางคลินิกและความรุนแรงของโรคร่วมกับมีอาการดังต่อไปนี้
- มีอาการของโรคมานานที่ไม่สามารถควบคุมอาการได้จากการหลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้นและใช้ยา
- ไม่ตอบสนองต่อการรักษาหรือมีผลข้างเคียงของยา
- ไม่ต้องการรักษาด้วยยาเป็นเวลานาน
2. มีสารสกัดก่อภูมิแพ้ที่ได้มาตรฐาน สาหรับการเตรียมวัคซีน และชนิดของสารก่อภูมิแพ้ที่จะเลือก
ควรมีการศึกษายอมรับว่าได้ผลดี

124
3. ข้อบ่งชี้อื่นๆ เช่น ราคาของยาที่อาจแพงกว่าการรักษาโรคโดยการบาบัดทางอิมมูน การที่มีผล
ป้ องกันการดาเนินโรคระยะยาว (prevention of long-term disease progression)
ส่วนข้อห้ามในการรักษาโดยการบาบัดทางอิมมูนได้แก่ ผู้ป่วยที่ได้รับยากลุ่ม beta-blockers ผู้ป่วยโรค
หืดที่มีอาการรุนแรงหรือไม่สามารถควบคุมอาการได้ มีโรคหลอดเลือดหัวใจที่สาคัญได้แก่ กล้ามเนื้อหัวใจขาด
เลือด หัวใจเต้นผิดจังหวะ ความดันโลหิตสูงที่ไม่สามารถควบคุมอาการได้
ส่วนข้อควรระวังอื่นๆเช่น เด็กอายุน้อยกว่า 6 ปี ซึ่งถึงแม้ว่าการรักษาโดยวิธีนี้จะได้ผลดีในเด็ก แต่การ
รักษาโดยวิธีฉีดยาค่อนข้างยุ่งยาก มักจะไม่ได้รับความร่วมมือจากเด็กเล็ก ดังนั้นในเด็กเล็กอาจบริหารยาโดย
วิธีอมใต้ลิ้น ส่วนภาวะตั้งครรภ์นั้นไม่ได้เป็นข้อห้ามถ้าได้รับการรักษาโดยวิธีนี้ก่อนตั้งครรภ์ ก็ให้คงการรักษา
เดิมไว้ แต่ไม่แนะนาให้เริ่มการรักษาโดยการบาบัดทางอิมมูนในผู้หญิงตั้งครรภ์ สาหรับผู้สูงอายุนั้นไม่ได้เป็นข้อ
ห้ามโดยตรงแต่พบว่าในผู้สูงอายุมักพบโรคอื่นร่วมด้วย ซึ่งทาให้อาจทาให้เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจาก
บาบัดทางอิมมูนได้ ข้อควรระวังอื่นๆได้แก่ ผู้ป่วยที่เป็นโรคมะเร็ง ภูมิคุ้มกันบกพร่อง หรือโรคภูมิต้านทานต่อ
ตนเอง (autoimmune diseases)31
สรุป
การบาบัดทางอิมมูนต่อสารก่อภูมิแพ้ เป็นวิธีการรักษาโรคหืดที่ช่วยเปลี่ยนแปลงการดาเนินของโรคได้
โดยปรับภูมิคุ้มกันของร่างกายให้ลดการตอบสนองต่อสารก่อภูมิแพ้นั้น (immune tolerance) การรักษาโดยวิธี
นี้ได้ผลดีในผู้ป่วยที่เป็นโรคโพรงจมูกอักเสบภูมิแพ้ หรือโรคโพรงจมูกอักเสบภูมิแพ้ร่วมกับโรคหืด นอกจากนี้ยัง
สามารถลดการเกิดโรคหืดในผู้ป่วยที่เป็นโรคโพรงจมูกอักเสบภูมิแพ้ได้ อย่างไรก็ตามการรักษาโดยวิธีนี้อาจมี
ผลข้างเคียงได้ถ้าโรคหืดยังควบคุมอาการได้ไม่ดี ดังนั้นควรพิจารณาคัดเลือกผู้ป่วยให้ดีเพื่อให้ผลการรักษาที่ดี
ปลอดภัยและมีผลข้างเคียงน้อย
1. Miranda C, Busacker A, Balzar S, Trudeau J, Wenzel SE. Distinguishing severe asthma phenotypes: role of
age at onset and eosinophilic inflammation. J Allergy Clin Immunol. 2004;113(1):101-08.
2. Akdis CA, Akdis M. Mechanisms of allergen-specific immunotherapy. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(1):18-
27.

125
3. Shamji MH, Durham SR. Mechanisms of immunotherapy to aeroallergens. Clin Exp Allergy. 2011;41(9):1235-
46.
4. Durham SR, Ying S, Varney VA, Jacobson MR, Sudderick RM, Mackay IS, et al. Grass pollen immunotherapy
inhibits allergen-induced infiltration of CD4+ T lymphocytes and eosinophils in the nasal mucosa and
increases the number of cells expressing messenger RNA for interferon-gamma. J Allergy Clin Immunol.
1996;97(6):1356-65.
5. Wachholz PA, Nouri-Aria KT, Wilson DR, Walker SM, Verhoef A, Till SJ, et al. Grass pollen immunotherapy for
hayfever is associated with increases in local nasal but not peripheral Th1:Th2 cytokine ratios. Immunology.
2002;105(1):56-62.
6. Eifan AO, Shamji MH, Durham SR. Long-term clinical and immunological effects of allergen immunotherapy.
Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2011;11(6):586-93.
7. Lambin P, Bouzoumou A, Murrieta M, Debbia M, Rouger P, Leynadier F, et al. Purification of human IgG4
subclass with allergen-specific blocking activity. J Immunol Methods. 1993;165(1):99-111.
8. Rak S, Lowhagen O, Venge P. The effect of immunotherapy on bronchial hyperresponsiveness and
eosinophil cationic protein in pollen-allergic patients. J Allergy Clin Immunology. 1988;82:470-80.
9. Lockey RF, Ledford DK. Allergens and allergen immunotherapy. 4th ed. New York: Informa Healthcare; 2008.
10. Taher YA, Henricks PA, van Oosterhout AJ. Allergen-specific subcutaneous immunotherapy in allergic
asthma: immunologic mechanisms and improvement. Libyan J Med. 2010;5.
11. Tahamiler R, Canakcioglu S, Yilmaz S, Isildak H. Long-term immunotherapy for perennial allergic rhinitis:
relationship of specific IgG levels to skin-prick test results and clinical symptoms and signs. Ear, Nose, &
Throat J. 2008;87(12):E29.
12. Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Allergen immunotherapy for asthma. Cochrane Database Syst Rev.
2003(4):CD001186.
13. Penagos M, Compalati E, Tarantini F, Baena-Cagnani R, Huerta J, Passalacqua G, et al. Efficacy of
sublingual immunotherapy in the treatment of allergic rhinitis in pediatric patients 3 to 18 years of age: a
meta-analysis of randomized, placebo-controlled, double-blind trials. Ann Allergy Asthma Immunol.
2006;97(2):141-8.
14. Durham SR, Walker SM, Varga EM, Jacobson MR, O'Brien F, Noble W, et al. Long-term clinical efficacy of
grass-pollen immunotherapy. N Eng J Med. 1999;341(7):468-75.

126
15. Eng PA, Borer-Reinhold M, Heijnen IA, Gnehm HP. Twelve-year follow-up after discontinuation of preseasonal
grass pollen immunotherapy in childhood. Allergy. 2006;61(2):198-201.
16. Moller C, Dreborg S, Ferdousi HA, Halken S, Høst A, Jacobsen L, et al. Pollen immunotherapy reduces the
development of asthma in children with seasonal rhinoconjunctivitis (the PAT-study). J Allergy Clin Immunol.
2002;109(2):251-6.
17. Novembre E, Galli E, Landi F, Caffarelli C, Pifferi M, De Marco E, et al. Coseasonal sublingual immunotherapy
reduces the development of asthma in children with allergic rhinoconjunctivitis. J Allergy Clin Immunol.
2004;114(4):851-7.
18. Passalacqua G. Specific immunotherapy in asthma: a comprehensive review. J Asthma. 2014;51(1):29-33.
19. Simons FE. Allergic rhinobronchitis: the asthma-allergic rhinitis link. J Allergy Clin Immunol. 1999;104:534-40.
20. Kim JM, Lin SY, Suarez-Cuervo C, Chelladurai Y, Ramanathan M, Segal JB, et al. Allergen-specific
immunotherapy for pediatric asthma and rhinoconjunctivitis: a systematic review. Pediatrics.
2013;131(6):1155-67.
21. Compalati E, Braido F, Canonica GW. An update on allergen immunotherapy and asthma. Curr Opin Pul Med.
2014;20(1):109-17.
22. Wahn U, Klimek L, Ploszczuk A, Adelt T, Sandner B, Trebas-Pietras E, et al. High-dose sublingual
immunotherapy with single-dose aqueous grass pollen extract in children is effective and safe: a double-
blind, placebo-controlled study. J Allergy Clin Immunol. 2012;130(4):886-93.e5.
23. Stelmach I, Kaluzinska-Parzyszek I, Jerzynska J, Stelmach P, Stelmach W, Majak P. Comparative effect of
pre-coseasonal and continuous grass sublingual immunotherapy in children. Allergy. 2012;67(3):312-20.
24. Zheng BQ, Wang GL, Yang S. Efficacy of specific sublingual immunotherapy with dermatophagoides farinae
drops in the treatment of cough variant asthma in children. Chinese J Contem Ped. 2012;14(8):585-8.
25. Stelmach I, Sobocinska A, Majak P, Smejda K, Jerzynska J, Stelmach W. Comparison of the long-term
efficacy of 3- and 5-year house dust mite allergen immunotherapy. Ann Allergy Asthma Immunol.
2012;109(4):274-8.
26. Mungan D, Misirligil Z, Gurbuz L. Comparison of the efficacy of subcutaneous and sublingual immunotherapy
in mite-sensitive patients with rhinitis and asthma--a placebo controlled study. Ann Allergy Asthma Immunol.
1999;82(5):485-90.

127
27. Yukselen A, Kendirli SG, Yilmaz M, Altintas DU, Karakoc GB. Effect of one-year subcutaneous and sublingual
immunotherapy on clinical and laboratory parameters in children with rhinitis and asthma: a randomized,
placebo-controlled, double-blind, double-dummy study. Inter Arch Allergy Immunol. 2012;157(3):288-98.
28. Eifan AO, Akkoc T, Yildiz A, Keles S, Ozdemir C, Bahceciler NN, et al. Clinical efficacy and immunological
mechanisms of sublingual and subcutaneous immunotherapy in asthmatic/rhinitis children sensitized to
house dust mite: an open randomized controlled trial. Clin Exp Allergy. 2010;40(6):922-32.
29. Keles S, Karakoc-Aydiner E, Ozen A, Izgi AG, Tevetoglu A, Akkoc T, et al. A novel approach in allergen-
specific immunotherapy: combination of sublingual and subcutaneous routes. J Allergy Clin Immunol.
2011;128(4):808-815.e7.
30. Bernstein DI, Epstein T, Murphy-Berendts K, Liss GM. Surveillance of systemic reactions to subcutaneous
immunotherapy injections: year 1 outcomes of the ACAAI and AAAAI collaborative study. Ann Allergy Asthma
Immunol. 2010;104(6):530-5.
31. Schiappoli M, Ridolo E, Senna G, Alesina R, Antonicelli L, Asero R, et al. A prospective Italian survey on the
safety of subcutaneous immunotherapy for respiratory allergy. Clin Exp Allergy. 2009;39(10):1569-74.
32. Frew AJ. Allergen immunotherapy. J Allergy Clin immunol. 2010;125(2 Suppl 2):S306-13.

128

129
ไซนัสอักเสบ สาคัญหรือไม่ในการดูแลผู้ป่วยโรคหืด
(Rhinosinusitis: Is it important in asthma management?)
ปารยะ อาศนะเสน
โรคไซนัสอักเสบเป็นปัญหาที่พบมากขึ้นเรื่อยๆ มีความชุกประมาณร้อยละ 15 ในประชากรทั่วไป1
และพบว่าร้อยละ 40 ถึง 75 ของผู้ป่วยโรคหืดมีปัญหาโรคไซนัสอักเสบเรื้อรัง2
ในขณะที่ร้อยละ 35 ของ
ผู้ป่วยโรคไซนัสอักเสบเรื้อรังมีปัญหาโรคหืดร่วมด้วย3
ในประเทศไทยพบความชุกของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้
(allergic rhinitis, AR) ประมาณร้อยละ 30 และความชุกของโรคหืดจากอาการแสดงประมาณร้อยละ 6.8
ในประชากรทั่วไป4
ความชุกของโรคหืดจากการตรวจความไวของหลอดลมต่อสิ่งกระตุ้น (bronchial
hyperresponsiveness) ประมาณร้อยละ 2.95
และพบว่าร้อยละ 63 ของผู้ป่วยโรคหืดมีปัญหาโรคจมูก
อักเสบภูมิแพ้ ในขณะที่ร้อยละ 15 ของผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้มีปัญหาโรคหืดร่วมด้วย โดยร้อยละ 45
มีอาการของโรคจมูกอักเสบนามาก่อนอาการของโรคหืด ร้อยละ 15 มีอาการของโรคจมูกอักเสบตามหลัง
อาการของโรคหืด และร้อยละ 30 มีอาการของทั้ง 2 โรคพร้อมกัน6
อย่างไรก็ตามยังไม่มีการศึกษาถึง
อุบัติการณ์ของโรคไซนัสอักเสบเรื้อรัง และโรคหืดที่เกิดร่วมกันในประเทศไทย
โรคหืดเป็นโรคที่มีการอักเสบเรื้อรังของหลอดลม (chronic airway inflammation) และทาให้หลอด
ลมมีความไวมากกว่าปกติ (airway hyperresponsiveness) ต่อสิ่งกระตุ้นต่างๆ และทาให้เกิดการอุดกั้น
ของหลอดลม โดยผู้ป่วยมีอาการไอ แน่นหน้าอก หายใจลาบาก หายใจมีเสียงวี้ด (wheeze) โดยอาการ
เกิดขึ้นเป็นครั้งคราวหรือตลอดวัน การอุดกั้นของหลอดลมสามารถหายได้เองบางส่วนหรือทั้งหมด หรือหาย
ได้ด้วยการให้ยารักษาที่เหมาะสม (reversible airway obstruction)
ไซนัสอักเสบเป็นโรคที่พบได้บ่อยในเวชปฏิบัติทั่วไป มีทั้งชนิดเฉียบพลันและชนิดเรื้อรัง โดยโรค
ไซนัสอักเสบเฉียบพลันมักจะเกิดขึ้นตามหลังการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบนจากเชื้อไวรัส และสามารถ
กระตุ้นให้โรคหืดกาเริบได้ แพทย์ทุกคนควรสามารถวินิจฉัยและให้การรักษาได้ แต่ถ้าให้การรักษาไม่ถูกต้อง
เพียงพออาจทาให้เกิดไซนัสอักเสบเรื้อรังตามมา ซึ่งโรคหืดเป็นอีกภาวะหนึ่งที่ทาให้ผู้ป่วยมีความเสี่ยงที่จะ
เกิดโรคไซนัสอักเสบเรื้อรัง3
เนื่องจากการอักเสบเรื้อรังของทางเดินหายใจส่วนบนและล่างพบร่วมกันได้บ่อย
นอกจากนั้นอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ของไซนัสอักเสบตามมาได้ ทาให้ผู้ป่วยต้องเสียเวลา เสีย
ค่าใช้จ่ายในการรักษามากขึ้นและทาให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยลดลงด้วย ดังนั้นความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับ
โรคไซนัสอักเสบทั้งในแง่พยาธิสรีรวิทยา การวินิจฉัย ตลอดจนการรักษา จึงมีความสาคัญสาหรับแพทย์เวช
ปฏิบัติทั่วไป
คาจากัดความ และเกณฑ์การวินิจฉัยไซนัสอักเสบ
คาจากัดความของไซนัสอักเสบ

130
ไซนัสอักเสบ (sinusitis) หมายถึง ภาวะที่มีการอักเสบ (inflammation) ของโพรงอากาศข้างจมูก
หรือไซนัส ซึ่งโดยส่วนใหญ่แล้วในคนทั่วไปจะมีไซนัส 4 คู่ด้วยกัน ได้แก่
1. Frontal sinus: บริเวณหัวคิ้ว
2. Ethmoid sinus: บริเวณหัวตา
3. Maxillary sinus: บริเวณโหนกแก้ม
4. Sphenoid sinus: บริเวณฐานสมอง
ไซนัสอักเสบอาจเกิดขึ้นในไซนัสใดไซนัสหนึ่ง หรือหลายไซนัสก็ได้ ข้างเดียวหรือสองข้างก็ได้ ถ้า
เกิดขึ้นในไซนัสหลายๆ ไซนัสพร้อมกันเรียกว่า pansinusitis ไซนัสอักเสบมักเกิดร่วมกับจมูกอักเสบ
(rhinitis) เสมอๆ ดังนั้นปัจจุบันจึงใช้คาว่า rhinosinusitis แทนคาว่า sinusitis เชื้อที่ทาให้เกิดไซนัสอักเสบ
อาจเกิดจากเชื้อไวรัส แบคทีเรีย หรือเชื้อราก็ได้
เกณฑ์การวินิจฉัยไซนัสอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย (bacterial rhinosinusitis)7
ผู้ป่วยต้องมีอาการดังต่อไปนี้
1. คัดจมูก (nasal blockage/ obstruction/ congestion)
2. น้ามูกไหล ซึ่งอาจไหลออกมาทางรูจมูก หรือไหลลงคอ (anterior/ posterior nasal drip)
อาจมีอาการอื่นๆ ร่วมด้วยหรือไม่ก็ได้ เช่น อาการปวดหรือรู้สึกตื้อๆ บริเวณข้างจมูกหรือใบหน้า
ความสามารถในการรับกลิ่นผิดปกติไป
โดยอาการคัดจมูกและน้ามูกไหลนั้น จะต้องพบร่วมกับข้อต่อไปนี้
1. การตรวจในโพรงจมูกโดยกล้องที่บริเวณ middle meatus พบมูกหนอง (mucopurulent discharge)
และ/หรือ การบวมของเยื่อบุจมูกที่บริเวณนั้น
2. อาจมีการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (computed tomography หรือ CT scan) ของไซนัสพบการบวม
ของเยื่อบุจมูกที่บริเวณ ostiomeatal complex (OMC) และ/หรือ เยื่อบุไซนัสหนาตัว
การจาแนกชนิดของไซนัสอักเสบ
ชนิดของไซนัสอักเสบสามารถจาแนกตามระยะเวลาได้ดังนี้7
1. ไซนัสอักเสบเฉียบพลัน (acute rhinosinusitis, ARS) คือ ไซนัสอักเสบที่มีอาการน้อยกว่า 12
สัปดาห์ และอาการต่างๆ หายสนิท แต่เนื่องจากอาการต่างๆ ที่ใช้ในการวินิจฉัยไซนัสอักเสบนั้น แทบ
จะเหมือนกับอาการของการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบนหรือหวัดทั่วๆ ไป จึงใช้ระยะเวลาสาหรับแยก
ไซนัสอักเสบออกจากหวัด โดยหวัดหรือไซนัสอักเสบจากเชื้อไวรัส (viral rhinosinusitis) มีช่วงเวลาที่มี
อาการน้อยกว่า 10 วัน ในขณะที่ไซนัสอักเสบเฉียบพลันที่ไม่ได้เกิดจากเชื้อไวรัส (acute non-viral

131
rhinosinusitis) ซึ่งมีอาการคล้ายหวัดมักเป็นนานเกิน 10 วันแล้วไม่หาย หรือเป็นนานเกิน 5 วันแต่
อาการต่างๆ เหล่านั้นเป็นมากขึ้น(double sickening) โดยที่อาการดังกล่าวเป็นไม่นานเกิน 12สัปดาห์
2. ไซนัสอักเสบเรื้อรัง (chronic rhinosinusitis, CRS) คือ ไซนัสอักเสบที่เป็นมานานมากกว่าหรือ
เท่ากับ 12 สัปดาห์ และในช่วงที่เป็นนั้นอาการต่างๆ ไม่มีช่วงที่หายเลย และสามารถแบ่งย่อย (sub-
classification)ได้ดังนี้
2.1 ไซนัสอักเสบเรื้อรังที่พบร่วมกับริดสีดวงจมูก (CRS with nasal polyposis หรือ polyps)
2.2 ไซนัสอักเสบเรื้อรังที่ไม่พบริดสีดวงจมูก (CRS without nasal polyposis หรือ polyps)
อุบัติการณ์ของไซนัสอักเสบ
อุบัติการณ์ของไซนัสอักเสบจากเชื้อไวรัสหรือหวัดนั้นพบได้บ่อย โดยปกติแล้วคนทั่วไปจะเป็นหวัด
ประมาณ 2-5 ครั้งต่อปี และเด็กในวัยเรียนจะเป็นหวัดประมาณ 7-10 ครั้งต่อปี เชื้อไวรัสที่ทาให้เกิดหวัดที่
พบได้บ่อย ได้แก่ rhinovirus (พบร้อยละ 24) และ influenza virus (พบร้อยละ 11)และประมาณร้อยละ
0.5 ถึงร้อยละ 2 ของไซนัสอักเสบจากเชื้อไวรัสจะกลายเป็นไซนัสอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย7
และในปัจจุบัน
เกณฑ์การวินิจฉัยไซนัสอักเสบนั้นไม่ใช้เอกซเรย์ไซนัสแบบธรรมดา (plain film of paranasal sinuses) มา
เป็นหนึ่งในเกณฑ์การวินิจฉัยแล้ว เนื่องจากเอกซเรย์ไซนัสแบบธรรมดามีความไว (sensitivity) แค่ร้อยละ
73 และความจาเพาะ (specificity) ร้อยละ 807
พยาธิกาเนิด
ไซนัสอักเสบเกิดได้จากหลายสาเหตุ ได้แก่
1. เชื้อแบคทีเรีย (bacterial pathogen)
การติดเชื้อแบคทีเรียซ้าในผู้ป่วยที่มีการอักเสบของทางเดินหายใจส่วนบนจากเชื้อไวรัสอยู่แล้วเป็น
ปัจจัยที่พบบ่อยและสาคัญที่สุดที่ทาให้เกิดไซนัสอักเสบ เชื้อแบคทีเรียที่พบเป็นสาเหตุ 3 อันดับแรกได้แก่
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae และ Moraxella catarrhalis8
ส่วนเชื้ออื่นๆ ที่
อาจพบได้แก่ Streptococcal species, Anaerobic bacteria และ Staphylococcus aureus อีกทั้ง
อุบัติการณ์ของเชื้อดื้อยามีแนวโน้มพบมากขึ้นเรื่อยๆทั่วโลก ซึ่งปัจจัยสาคัญที่ทาให้เกิดเชื้อดื้อยาคือ การใช้
ยาต้านจุลชีพอย่างไม่เหมาะสม นอกจากนั้นความรุนแรงของไซนัสอักเสบมีความสัมพันธ์กับชนิดของเชื้อ
ด้วยเช่นกัน
ส่วนไซนัสอักเสบชนิดเรื้อรัง เชื้อที่พบเป็นสาเหตุบ่อยๆ ได้แก่ Staphylococcus aureus (ร้อยละ
36), coagulase negative Staphylococcus (CNS) (ร้อยละ 20) และ Streptococcus pneumoniae
(ร้อยละ 17)7
ซึ่งพบใกล้เคียงกับเชื้อแบคทีเรียที่ทาให้เกิดไซนัสอักเสบเรื้อรังในโรงพยาบาลศิริราช คือพบ
Pseudomonas aeruginosa (ร้อยละ 16.2), gram negative bacteria (ร้อยละ 10.8 ) และ CNS (ร้อยละ

132
9.9)9
หากสาเหตุของไซนัสอักเสบชนิดเรื้อรังนั้นเกิดจากฟันผุ(โดยเฉพาะฟันกรามซี่บน)เชื้อแบคทีเรียที่เป็น
สาเหตุมักจะเป็นแบคทีเรียชนิด anaerobic มากกว่า aerobic10
2. ความผิดปกติของการพัดโบกของซีเลีย (ciliary dysfunction)
ความสามารถของซีเลียในการพัดโบกเป็นกลไกของร่างกายที่ป้ องกันไม่ให้มีการคั่งของน้ามูกใน
ไซนัส การติดเชื้อไวรัสของทางเดินหายใจทาให้เกิดการตายของเซลล์เยื่อบุทางเดินหายใจ และสูญเสีย
ความสามารถในการพัดโบกของซีเลีย ซึ่งมีผลนานถึง 1 สัปดาห์หลังการติดเชื้อไวรัส ประมาณ 3 สัปดาห์
หลังจากเริ่มเป็นหวัดจานวนของเซลล์และซีเลียจะกลับสู่ภาวะปกติ ช่วงเวลา 3 สัปดาห์ที่ซีเลียทางาน
ผิดปกติ จะเพิ่มโอกาสที่ติดเชื้อแบคทีเรียได้ นอกจาก เชื้อไวรัสจะทาให้ซีเลียเสียความสามารถในการพัด
โบกแล้ว มีรายงานในสัตว์ทดลองว่าการติดเชื้อแบคทีเรีย เช่น Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae และ Pseudomonas aeruginosa สามารถทาให้เกิดการตายของเซลล์ที่มีซีเลีย
ได้ด้วย11
3. ภาวะภูมิแพ้ (allergy)
โรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ (AR) จะทาให้เยื่อบุจมูกเกิดการอักเสบและบวม ส่งผลให้รูเปิดของไซนัสใน
โพรงจมูกอุดตันจนเกิดการคั่งของน้ามูกในไซนัส และ/หรือ การไหลเวียนของอากาศในไซนัสไม่ดีจนทาให้
เกิดไซนัสอักเสบตามมาได้
4. ภาวะกรดไหลย้อน (laryngopharyngeal reflux)
กรดในกระเพาะอาหารที่ไหลย้อนกลับขึ้นมาบริเวณ nasopharynx จะทาให้เกิดการอักเสบของเยื่อ
บุจมูกและไซนัส จนเกิด secondary ostial obstruction และทาให้การทางานของ mucociliary clearance
ลดลงได้ ภาวะกรดไหลย้อนอาจทาให้ผู้ป่วยมีโอกาสที่จะติดเชื้อแบคทีเรียง่ายขึ้นกว่าเดิมได้อีกด้วย12
5. ปัจจัยเฉพาะที่ในจมูกหรือบริเวณข้างเคียง (local host factor)
เนื่องจากน้ามูกที่เกิดจากเยื่อบุไซนัสจะไหลออกจากไซนัสผ่านทางรูเปิดในจมูกที่เรียกว่า natural
ostium และแต่ละไซนัสจะมี ostium ของไซนัสนั้นๆ โดย frontal sinus, ethmoid sinus และ maxillary
sinus จะมีรูระบายมาเปิดที่บริเวณใต้ middle turbinate ที่เรียกว่า middle meatus ส่วน sphenoid sinus
จะมีรูระบายมาเปิดที่บริเวณ superior meatus จุดที่เป็นทางระบายร่วมของไซนัสทั้งสาม (frontal,
ethmoid และ maxillary sinus) บริเวณ middle meatus ถูกเรียกรวมกับ ostium ของไซนัสทั้งสามว่า
OMC (รูปที่ 1) หรือ ostiomeatal unit เมื่อมีการกีดขวางทางระบายของไซนัสบริเวณ OMC จะทาให้มีการ
คั่งของน้ามูกในไซนัสจนเกิดไซนัสอักเสบตามมาได้

133
Orbit
Maxillary
sinus
Frontal
sinus
Middle
turbinate
Inferior
turbinate
Orbit
Maxillary
sinus
Frontal
sinus
Middle
turbinate
Inferior
turbinate
รูปที่ 1 แสดงตาแหน่งของ ostiomeatal complex (กรอบสี่เหลี่ยมสีแดง)
โครงสร้างต่างๆ ในโพรงจมูกที่อาจทาให้เกิดการตีบแคบบริเวณ OMC ได้แก่ ผนังกั้นช่องจมูกที่คด
(deviated nasal septum) หรือเงี่ยงกระดูกของผนังกั้นช่องจมูก (septal spur) middle turbinate ที่โป่งตัว
ออกเนื่องจากมี air cell เข้าไปอยู่ด้านใน (concha bullosa) และกระดูกชิ้นเล็กบริเวณรูระบายของ
maxillarysinus (uncinate process) เกิดบิดเบี้ยวไป ทาให้ OMC แคบ (displaced uncinate process) มี
รายงานว่าโครงสร้างที่ผิดปกติดังกล่าวข้างต้นทาให้เกิดการทึบรังสีของไซนัสได้ ซึ่งสัมพันธ์กับไซนัสอักเสบ13
แต่ก็มีบางรายงานที่พบว่า โครงสร้างที่ผิดปกติในจมูกดังกล่าว ไม่ได้ทาให้เกิดไซนัสอักเสบบ่อยกว่าผู้ที่ไม่มี
ความผิดปกติของโครงสร้างดังกล่าว14
นอกจากนี้โรคหรือภาวะใดก็ตามที่ทาให้มีการอุดตันบริเวณ OMC
สามารถทาให้เกิดไซนัสอักเสบได้เช่น ก้อนเนื้องอกในโพรงจมูกหรือไซนัส เช่น ริดสีดวงจมูก ในเด็กเล็กอาจ
มีต่อมแอดีนอยด์โตหรือมีสิ่งแปลกปลอมอยู่ในจมูกเป็นเวลานาน ผู้ป่วยที่ต้องใส่ท่อช่วยหายใจทางจมูก
(nasotracheal intubation) หรือ nasogastric tube สาหรับให้อาหารเป็นเวลานาน
จากปัจจัยทั้งหมดดังกล่าวจึงสามารถแบ่งสาเหตุของการเกิดไซนัสอักเสบได้เป็น 2 กลุ่มคือ
1. ความผิดปกติของโครงสร้างในจมูก (structural cause) โดยเฉพาะอย่างยิ่งบริเวณ OMC

134
2. การบวมของเยื่อบุจมูก (mucosal obstruction cause) ซึ่งมักจะเกิดจากการอักเสหรือการติดเชื้อ
(inflammation/ infection)
การวินิจฉัยไซนัสอักเสบ
1. ประวัติ
ประวัติที่ดีและครบถ้วนเป็นสิ่งที่จาเป็นสาหรับการวินิจฉัยไซนัสอักเสบ ซึ่งอาการคัดจมูก น้ามูก
ไหล มูกไหลลงคอ การปวดหรือรู้สึกตื้อๆ บริเวณข้างจมูกหรือใบหน้า และความสามารถในการรับกลิ่นที่
น้อยลง อาจเกิดร่วมกับอาการอื่นๆ ที่นอกเหนือจากอาการทางจมูกได้ เช่น อาการเจ็บคอ กลืนลาบาก ไข้
ปวดเมื่อยตามเนื้อตัวและโดยเฉพาะอย่างยิ่งอาการไอ15
ไซนัสอักเสบชนิดเฉียบพลันและเรื้อรังมักจะมีอาการแตกต่างกันไม่มากนัก แต่ความรุนแรงของแต่
ละอาการนั้นๆ จะมากหรือน้อยไม่เท่ากันได้ ซึ่งไซนัสอักเสบชนิดเฉียบพลันมักจะมีอาการที่รุนแรงมากกว่า
ชนิดเรื้อรัง อาการของไซนัสอักเสบ (โดยเฉพาะอย่างยิ่งอาการปวดบริเวณใบหน้า หรือข้างจมูก) ในผู้ป่วย
บางรายอาจจะช่วยในการวินิจฉัยว่าเกิดการอักเสบของไซนัสที่ตาแหน่งใดได้ (localized sinusitis)
โดยเฉพาะอย่างยิ่งไซนัสอักเสบชนิดเฉียบพลันที่มีอาการปวดโหนกแก้มหรือปวดฟันข้างเดียว8
ซึ่งบ่งบอกถึง
maxillary sinusitis อย่างไรก็ตามสาหรับไซนัสอักเสบชนิดเรื้อรัง อาการที่ปวดบริเวณใบหน้าเหล่านั้นไม่
สามารถช่วยบอกว่าเกิดการอักเสบที่ไซนัสใดได้16
การใช้ visual analog scale (VAS) เพื่อประเมินความรุนแรงของแต่ละอาการของไซนัสอักเสบ
สามารถแบ่งความรุนแรงของอาการนั้นๆ เป็นชนิด mild, moderate และ severe ได้ โดย mild จะมี VAS
ตั้งแต่ 1-3 moderate มี VAS ตั้งแต่ 4-7 และ severe หมายถึงอาการที่มี VAS ตั้งแต่ 7 ขึ้นไป17
นอกจาก
ความรุนแรงของอาการแล้ว การวัดผลกระทบของอาการไซนัสอักเสบนั้นๆ ต่อคุณภาพชีวิต (quality of life)
ได้รับความสนใจจากผู้ป่วยและแพทย์ผู้ทาการรักษามากขึ้น เนื่องจากผู้ป่วยบางรายถึงแม้ว่าจะมีอาการที่
ไม่รุนแรงมากนัก (mild severity) แต่อาการที่ไม่รุนแรงนั้นมีผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตที่มากได้18
2. การตรวจร่างกาย
การตรวจโพรงจมูกอาจเห็น inferior turbinate บวมแดงได้บ่งบอกว่า เกิดการอักเสบของเยื่อบุโพรง
จมูก แต่ไม่ได้บอกว่าการอักเสบนั้นเกิดจากพยาธิสภาพในไซนัส เช่นเดียวกับการตรวจพบมูกไหลลงในคอ
(postnasal dripping to oropharynx) ก็บอกเพียงว่ามีการอักเสบของโพรงจมูกทางด้านหน้า (rhinitis)
และ/หรือ ด้านหลัง (nasopharyngitis) แต่ไม่ได้บ่งชี้ว่าเกิดจากไซนัสอักเสบเช่นกัน ดังนั้นอาการแสดงที่
บอกว่าเกิดการอักเสบในไซนัสคือ การตรวจพบมูกหนองบริเวณ middle meatus (รูปที่ 2) ซึ่งเป็นทาง
ระบายมูกจากไซนัสมาที่ OMC แต่การตรวจในโพรงจมูกโดยใช้ไฟฉายส่องผ่านรูจมูกหรือการใช้เครื่องมือ
ถ่างรูจมูก (nasal speculum) อาจไม่เห็นถึงบริเวณ middle meatus เนื่องจากมี inferior turbinate บัง

135
เอาไว้ การที่จะเห็นบริเวณ middle meatus ได้ชัดเจนสามารถทาได้โดยพ่นหรือป้ าย topical
decongestant เช่น oxymetazoline หรือ ephedrine เพื่อให้ inferior turbinate ยุบบวม จากนั้นใช้
เครื่องมือ เช่น endoscope (otoscope ที่มีเลนส์ขยาย) ส่องเข้าไปดูบริเวณ OMC ก็จะเห็นได้ชัดเจนมากขึ้น
รูปที่ 2 แสดงมูกหนอง (ลูกศร) ที่ไหลออกจาก middle meatus ทางด้านขวา (UP = uncinate process,
MT = middle turbinate, S = septum, C = choana)
นอกจากลักษณะของมูกแล้ว ลักษณะอื่นๆ ที่อาจตรวจพบได้แก่ การบวมของเนื้อเยื่อรอบๆ OMC
และริดสีดวงจมูก (polyp)19
การส่งมูกจากบริเวณ middle meatus ไปทาการเพาะเชื้อสามารถบอกชนิด
ของเชื้อแบคทีเรียที่ทาให้เกิดไซนัสอักเสบได้โดยพบว่ามีความถูกต้องสูงถึงร้อยละ 81-8720
การเจาะ
maxillary sinus เพื่อดูดหนองสาหรับการเพาะเชื้อ (antral aspiration) มักทาในผู้ป่วยไซนัสอักเสบที่มี
อาการรุนแรงมาก รักษาด้วยยาแล้วไม่ได้ผล มีไซนัสอักเสบเฉียบพลันเกิดขึ้นในขณะที่ได้รับยาต้านจุลชีพ
อยู่แล้ว มีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้น หรือผู้ป่วยมีภูมิคุ้มกันต่า
3. การตรวจทางรังสี
2.1 เอกซเรย์ไซนัสแบบธรรมดา (plain sinus x-rays) พบว่ามีความไวและความจาเพาะต่า21
จึง
ไม่ได้จัดอยู่ในเกณฑ์สาหรับการวินิจฉัยไซนัสอักเสบ แต่อาจใช้เอกซเรย์ไซนัสแบบธรรมดาในกรณีที่สงสัย
ไซนัสอักเสบในผู้ป่วยที่มีภูมิต้านทานต่า (immunocompromised host) (รูปที่ 3)
MT
S
UP
C
MT
S
UP
C

136
รูปที่ 3 แสดงภาพถ่ายเอกซเรย์ไซนัส (Waters’ view) ที่มีระดับหนอง (air-fluid level) (ลูกศร) ใน
maxillary sinus ทั้งสองข้าง บ่งชี้ว่าผู้ป่วยเป็นไซนัสอักเสบ
2.2 เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT scanning) ของไซนัส เป็นการตรวจทางรังสีที่ดีมากสาหรับไซนัส
อักเสบ เนื่องจากสามารถบอกรายละเอียดและขอบเขตของโรค รวมถึงลักษณะทางกายวิภาคในโพรงจมูก
และไซนัสได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งบริเวณ OMC ซึ่งไม่สามารถเห็นได้โดยเอกซเรย์ไซนัสแบบธรรมดา
อย่างไรก็ตามไม่ได้หมายความว่า ควรใช้เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ของไซนัสนี้สาหรับผู้ป่วยทุกราย แต่ควรส่ง
ตรวจในกรณีที่รักษาไซนัสอักเสบด้วยยาแล้วผู้ป่วยไม่ดีขึ้นหรือเกิดภาวะแทรกซ้อนจากไซนัสอักเสบ หรือใน
กรณีที่ต้องการวินิจฉัยแยกโรคอื่น เช่น อาการ “คล้าย” ไซนัสอักเสบ แต่เป็นข้างเดียว (unilateral
symptoms)
กลไกปฏิสัมพันธ์ระหว่าง จมูกและทางเดินหายใจส่วนล่าง
กลไกที่ทาให้การทางานของทางเดินหายใจส่วนล่างผิดปกติในผู้ป่วยที่เป็นโรคไซนัสอักเสบมี
ดังต่อไปนี้
1. ผู้ที่เป็นโรคไซนัสอักเสบมักมีการทางานของจมูกซึ่งทาหน้าที่กรองและปรับสภาพอากาศเสียไป
ผู้ป่วยต้องหายใจทางปาก ทาให้ทางเดินหายใจส่วนล่างมีโอกาสสัมผัสกับสารก่อภูมิแพ้ และสิ่งระคายเคือง
มากขึ้น เป็นผลให้เกิดกระบวนการอักเสบและความไวของหลอดลมต่อสารกระตุ้นเพิ่มขึ้นในผู้ป่วยที่มีความ

137
เสี่ยงที่จะเกิดโรคหืด22
อย่างไรก็ตามไม่พบความสัมพันธ์ระหว่างความรุนแรงของการอุดกั้นของโพรงจมูก
และความรุนแรงของ bronchial hyperresponsiveness22, 23
เยื่อบุจมูกสามารถช่วยการทางานของระบบ
ภูมิคุ้มกันได้โดยการหลั่งสารที่มีฤทธิ์ต้านแบคทีเรีย เช่น lysozyme และ lactoferrin นอกจากนี้ยังมี
secretory IgA และ nitric oxide ซึ่งหลั่งจากเยื่อบุไซนัสสารดังกล่าวนี้มีความสาคัญในการปกป้ องทางเดิน
หายใจส่วนล่าง ข้อมูลการศึกษาพบว่า การหายใจทางปากทาให้ค่าสมรรถภาพปอดลดลง เมื่อเปรียบเทียบ
กับการหายใจเข้าทางจมูก22, 23
2. การสูดสารคัดหลั่งที่เกิดจากไซนัสอักเสบผ่านลงไปในทางเดินหายใจส่วนล่าง หรือ postnasal
drip aspiration กลไกนี้พบในผู้ป่วยที่มีระดับสติสัมปชัญญะลดลงเท่านั้น จากการศึกษาในผู้ป่วยที่มี
สติสัมปชัญญะดีที่มีโรคไซนัสอักเสบเรื้อรัง โดยใส่สาร radioactive tracer เข้าไปใน maxillary sinus ไม่
พบว่ามี pulmonary aspiration ของสาร radioactive tracer24
3. Naso-sinobronchial reflex ประสาทรับความรู้สึกจากโพรงจมูกสามารถส่งสัญญาณประสาท
ไปตามเส้นประสาทสมองคู่ที่ 5 และรับสัญญาณประสาทมาทางระบบประสาท parasympathetic ส่วน
ประสาทรับความรู้สึกจากทางเดินหายใจส่วนล่างสามารถส่งสัญญาณประสาทไปตามประสาทสมองคู่ที่ 10
และรับสัญญาณประสาทมาทาง parasympathetic เพื่อควบคุมการทางานของกล้ามเนื้อเรียบของ
หลอดลม เมื่อมีการกระตุ้นตัวรับ (receptors) ในจมูก โดยการอักเสบของจมูก และ/หรือ ไซนัส หรือบริเวณ
อื่นๆ ในทางเดินหายใจ ทาให้มีอาการจาม ไอ และมีการตีบแคบของหลอดลม เพื่อป้ องกันไม่ให้สารกระตุ้น
ลงไปในหลอดลม การศึกษาโดย Corren และคณะ25
พบว่าหลังทา nasal provocation ประมาณ 30 นาที
จะมีการเพิ่มขึ้นของ bronchial hyperresponsiveness สนับสนุนว่าน่าจะมี reflex นี้เกิดขึ้น
4. ความต่อเนื่องของกระบวนการอักเสบจากทางเดินหายใจส่วนบนไปสู่ส่วนล่าง โดยผ่านทาง
กระแสเลือด (รูปที่ 4) หลักฐานที่สนับสนุนคือ มีการเพิ่มขึ้นของ eosinophils ในกระแสเลือดหลังจากทา
nasal allergen challenge 24 ชั่วโมง ในผู้ป่วยโรคหืดที่มีโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ร่วมด้วย และมีการเพิ่มขึ้น
ของ airway resistance ตามมาจากการที่มีสารตัวกลาง (mediators) เพิ่มขึ้น เช่น IL-5 ทาให้มี
eosinophils เข้ามาในบริเวณที่มีการอักเสบโดยเฉพาะอย่างยิ่งในหลอดลม eosinophils สามารถ
เปลี่ยนแปลงโครงสร้างของหลอดลมโดยหลั่งสารที่ทาลายเซลล์ของเยื่อบุหลอดลม และเกิด airway
remodeling ตามมา โดยมีสาร collagen จับตัวในชั้น subepithelium และมีการหนาตัวของชั้น basement
membrane ในหลอดลม โดยการเปลี่ยนแปลงดังกล่าวจะไม่พบในเยื่อบุจมูก26
ความสัมพันธ์ระหว่างโรคไซนัสอักเสบและโรคหืด
มีข้อมูลการศึกษาที่แสดงว่าผู้ป่วยที่เป็นโรคหืดมักจะมีอาการของโรคหืดแย่ลงเมื่อเป็นโรคไซนัส
อักเสบร่วมด้วย27
และประมาณร้อยละ 50 ถึง 70 ของผู้ป่วยโรคหืดมีภาพถ่ายรังสีของไซนัสผิดปกติ โดย
ความผิดปกติดังกล่าวพบในเด็กมากกว่าในผู้ใหญ่ นอกจากนี้ยังพบว่ามีความสัมพันธ์ระหว่างความรุนแรง

138
Nasal inflammation
Bronchial inflammation
Bone marrow activation
Circulating
inflammatory cells
Inflammatory cytokines
Circulating inflammatory
cells activation
Adhesion molecule expression
Endothelial cell activation
Nasal inflammation
Bronchial inflammation
Bone marrow activation
Circulating
inflammatory cells
Inflammatory cytokines
Circulating inflammatory
cells activation
Adhesion molecule expression
Endothelial cell activation
ของโรคหืดกับความชุกและความรุนแรงของไซนัสอักเสบ22,23
แต่บางการศึกษากลับพบว่าไม่มีความ
แตกต่างของความรุนแรงของโรคหืดและภาวะหลอดลมตอบสนองไว ระหว่างผู้ป่วยที่มีและไม่มีโรคไซนัส
อักเสบ28
การศึกษาต่างๆ ดังกล่าวบอกเพียงว่าโรคทั้ง 2 โรคเกิดร่วมกันได้ มีการอักเสบเกิดขึ้นทั้งใน
ทางเดินหายใจส่วนบนและล่างแต่มิได้หมายความว่าความสัมพันธ์ของทั้ง 2 โรคดังกล่าวเป็นเหตุและผลซึ่ง
กันและกัน
รูปที่ 4 กลไกปฏิสัมพันธ์ระหว่างจมูกและทางเดินหายใจส่วนล่าง โดยการแพร่กระจายของกระบวนการ
อักเสบจากทางเดินหายใจส่วนบนไปสู่ส่วนล่างผ่านทางกระแสเลือด (systemic circulation)
การอักเสบที่เกิดขึ้นทั้งในทางเดินหายใจส่วนบนและล่างนั้นเชื่อว่ามีกลไกของโรคไซนัสอักเสบที่ทา
ให้อาการของโรคหืดแย่ลง เช่น การสูดสารคัดหลั่งจากไซนัสลงไปในปอด การกระตุ้นผ่านประสาทสมองคู่ที่
10 ทาให้เกิด reflex bronchospasm การหายใจทางปากทาให้เกิดภาวะหลอดลมแห้งและกระตุ้นการ
สร้างสารที่มีฤทธิ์ทาให้หลอดลมตีบโดยตรง หรือกระตุ้นผ่านทางเซลล์ชนิดต่างๆ ที่เกี่ยวกับการอักเสบ เช่น
ทาให้ eosinophils เข้าไปในเยื่อบุของทางเดินหายใจทั้งในไซนัสและหลอดลมมากขึ้น29
Newman และ
คณะ30
พบความสัมพันธ์กันอย่างชัดเจนระหว่าง eosinophilia ในกระแสเลือดของผู้ป่วยโรคไซนัสอักเสบ
และโรคหืด ในระยะต่อมา Bardin และคณะ24
แสดงให้เห็นว่า กลไกของโรคไซนัสอักเสบที่ทาให้อาการของ
โรคหืดแย่ลงนั้น ผ่านทางการสูดสารคัดหลั่งจากไซนัสลงไปในปอดแล้วกระตุ้นให้เกิดหลอดลมตีบไม่น่าจะ
ใช่กลไกสาคัญ โดยการใช้ radioactive tracer ไม่พบว่ามีการสูดสารคัดหลั่งจากทางเดินหายใจส่วนบน ใน

139
ผู้ที่มีระบบประสาทที่ดี ตัวอย่างที่แสดงถึงความสัมพันธ์ระหว่างความผิดปกติของทางเดินหายใจส่วนบน
และล่าง ได้แก่ acetylsalicylic acid (ASA) triad ซึ่งประกอบด้วย การแพ้ยาแอสไพริน (aspirin
intolerance) ริดสีดวงจมูก และโรคหืด เมื่อผู้ป่วยถูกกระตุ้นด้วยยาแอสไพรินจะมีอาการน้ามูกไหล จาม
คัดจมูก และหลอดลมตีบ หลักฐานอื่นๆ ที่แสดงให้เห็นถึงความสัมพันธ์ระหว่างไซนัสและหลอดลม ได้แก่
การที่อาการทางหลอดลมดีขึ้น เมื่อผู้ป่วยได้รับการรักษาโรคไซนัสอักเสบให้ดีขึ้น นอกจากนี้ยังทาให้ภาวะ
หลอดลมไวดีขึ้นด้วย และยังสามารถลดการใช้ยา corticosteroids ชนิดกินได้ ตลอดจนลดจานวนครั้งของ
การกาเริบของโรคหืดต่อเดือน และลดการต้องเข้ารักษาในห้องฉุกเฉิน22, 23
ภาวะแทรกซ้อนของไซนัสอักเสบ
ในสมัยก่อนที่จะมียาต้านจุลชีพใช้นั้นพบภาวะแทรกซ้อนจากไซนัสอักเสบได้บ่อย และเป็นอันตราย
ถึงชีวิตได้ ในปัจจุบันพบภาวะแทรกซ้อนจากไซนัสอักเสบไม่มากนัก ภาวะแทรกซ้อนของไซนัสอักเสบ
แบ่งเป็น ภาวะแทรกซ้อนที่มีผลต่อเยื่อบุทางเดินหายใจส่วนบนและล่าง และภาวะแทรกซ้อนที่ลามไปที่ตา
(orbital complication) ภาวะแทรกซ้อนที่ลามไปสมอง (intracranial complication) และภาวะแทรกซ้อนที่
ลามไปกระดูก (osseous complication)31
1. ภาวะแทรกซ้อนที่มีผลต่อเยื่อบุทางเดินหายใจส่วนบนและล่าง ได้แก่
1.1 ภาวะผิดปกติของหูชั้นกลาง เช่น
1.1.1 ท่อยูสเตเชียนทางานผิดปกติ (eustachian tube dysfunction)
1.1.2 หูชั้นกลางอักเสบแบบมีน้าขัง (otitis media with effusion)
1.1.3 หูชั้นกลางอักเสบเฉียบพลัน (acute otitis media)
1.2 การอักเสบเรื้อรังของเยื่อบุลาคอ (chronic pharyngitis)
1.3 กล่องเสียงอักเสบเรื้อรัง (chronic laryngitis)
1.4 ไอเรื้อรัง (chronic cough)
1.5 หลอดลมอักเสบเรื้อรัง (chronic bronchitis)
1.6 โรคหืด (bronchial asthma)
2. ภาวะแทรกซ้อนของไซนัสอักเสบที่ลามไปตา (orbital complication)
การอักเสบของ ethmoid sinus มีโอกาสสูงกว่าไซนัสอื่นที่จะลามไปที่ตา เนื่องจาก ethmoid sinus
อยู่ใกล้กับตา กั้นโดยกระดูก lamina papyracea ซึ่งมีลักษณะบาง31
โดยเฉพาะไซนัสอักเสบในเด็กมีโอกาส
ที่การอักเสบจะลุกลามไปตาได้ โดยผู้ป่วยอาจจะไม่มีอาการปวดเลยก็ได้32
ภาวะแทรกซ้อนทางตาของไซนัส
อักเสบ สามารถแบ่งได้เป็น 5 ระดับตาม Chandler’s classification33
ได้แก่

140
2.1 Periorbital cellulitis (preseptal edema) เป็นระดับของภาวะแทรกซ้อนทางตาที่พบได้บ่อยที่สุด
เมื่อเปรียบเทียบกับระดับอื่นๆ periorbital cellulitis หมายถึงการอักเสบที่ลุกลามไปอยู่ที่บริเวณด้านหน้า
ของ orbital septum เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ของไซนัสจะเห็นการบวมของ soft tissue ผู้ป่วยมีอาการปวดตา
เปลือกตาบวมและมีไข้สูง ควรรีบให้ยาต้านจุลชีพชนิดฉีด เนื่องจากมีโอกาสหายได้สูง แต่ถ้าไม่ได้รับการ
รักษาอย่างทันท่วงที การอักเสบนั้นอาจจะลามเป็นภาวะแทรกซ้อนทางตาระดับต่อไปได้
2.2 Orbital cellulitis ภาวะแทรกซ้อนระดับนี้การอักเสบได้ลามออกมานอก orbital septum การตรวจ
ร่างกายผู้ป่วยจะเห็นลูกตาโปนออก (proptosis) ร่วมกับการที่ผู้ป่วยกลอกตาได้ไม่เต็มที่ (limitation of
ocular motion) เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ของไซนัสจะช่วยแยกระหว่าง orbital cellulitis และภาวะแทรกซ้อน
ระดับที่รุนแรงขึ้นคือ subperiosteal abscess เนื่องจากอาการและอาการแสดงของทั้ง 2 ระดับอาจ
คล้ายกันได้ เมื่อเกิด orbital cellulitis จะต้องให้ยาต้านจุลชีพชนิดฉีดรักษา นอกจากนั้นต้องตรวจการ
เคลื่อนไหวของตาและการมองเห็นบ่อยๆ ถ้ามีการเคลื่อนไหวของลูกตาลดลงหรือการมองเห็นแย่ลง ควรรีบ
ทาเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ของไซนัสซ้า เพื่อดูว่าเกิด subperiosteal abscess ขึ้นหรือไม่ แต่ถ้าผู้ป่วย
ตอบสนองต่อยาต้านจุลชีพชนิดฉีด ควรให้ยาต้านจุลชีพชนิดฉีดต่อจนกระทั่งไม่มีไข้ เป็นระยะเวลา 48
ชั่วโมง แล้วเปลี่ยนเป็นยาชนิดรับประทาน
2.3 Subperiosteal abscess ผู้ป่วยจะมีอาการและอาการแสดงทางตาที่รุนแรงกว่าระดับที่แล้ว คือมี
การสูญเสียความสามารถในการกลอกลูกตา (ophthalmoplegia) และการมองเห็นลดลงหรือเสียไป
2.4 Orbital abscess ภาวะแทรกซ้อนระดับนี้มักเกิดขึ้นเนื่องจากผู้ป่วยไม่ได้รับการรักษาอย่าง
เหมาะสมและทันท่วงที หรือเกิดในผู้ป่วยที่มีภูมิต้านทานบกพร่อง การรักษา subperiosteal abscess และ
orbital abscess ประกอบด้วยการผ่าตัดระบายฝีหรือหนองในเบ้าตาออก และให้ยาต้านจุลชีพชนิดฉีดเพื่อ
ครอบคลุมเชื้อแบคทีเรียชนิด aerobic และ anaerobic มิเช่นนั้นแล้ว ผู้ป่วยอาจสูญเสียการมองเห็นจาก
central retinal artery occlusion หรือ optic neuritis หรือ corneal ulceration หรือ pan-ophthalmitis ได้
2.5 Cavernous sinus thrombosis มีการอักเสบลามจากตาสู่ cavernous sinus และไปที่ตาอีกข้าง
เกิดอัมพาตของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 3, 4, 5 และ 6 การตรวจร่างกายพบลูกตาทั้งสองข้างโปน กลอกตา
ไม่ได้ มี papilledema และไข้สูง เมื่อเกิดการอักเสบถึงระดับนี้แล้ว มี morbidity and mortality rate
ค่อนข้างสูง
3. ภาวะแทรกซ้อนของไซนัสอักเสบที่ลามไปสมอง (endocranial complication)
ในระยะแรกผู้ป่วยอาจแสดงอาการไม่ชัดเจนมากนัก เช่น รู้สึกปวดศีรษะและใบหน้า คล้ายไมเกรน
หรือมีไข้ แต่เมื่อมีการอักเสบมากขึ้น ผู้ป่วยจะมีไข้สูงขึ้นและมีอาการแสดงของ meningeal irritation และ

141
neurological deficitภาวะแทรกซ้อนที่ลามไปสมองนี้มักเกิดจาก frontal sinusitis หรือ ethmoid sinusitis
โดยอาจจะลามผ่าน diploic veins หรือการกร่อน (erosion) ของกระดูก จากนั้นจะเกิด cerebritis หรือ
necrosis ของเนื้อสมอง เป็นฝีในสมอง เชื้อก่อโรคที่พบมักจะเป็น aerobic bacteria (เช่น Streptococcus
และ Staphylococcus species) ร่วมกับ anaerobic bacteria ต้องรีบให้การรักษาโดยฉีดยาต้านจุลชีพ
และผ่าตัดระบายหนอง
4. ภาวะแทรกซ้อนของไซนัสอักเสบที่ลามไปกระดูก (osseous complication)
ภาวะแทรกซ้อนนี้ทาให้เกิด osteomyelitis ได้ โดยเฉพาะการอักเสบของ frontal sinus ทาให้ผู้ป่วย
มีการบวมบริเวณหน้าผาก (Pott’s puffy tumor) และมีการกระจายของการอักเสบไปสู่สมองได้ เกิดเยื่อหุ้ม
สมองอักเสบและฝีในสมอง ผู้ป่วยจะมีอาการ คลื่นไส้ อาเจียน เห็นภาพซ้อน และ coma ในที่สุด ดังนั้นการ
รักษาโดยการให้ยาต้านจุลชีพชนิดฉีดและการผ่าตัดเอากระดูกที่อักเสบออกจึงเป็นสิ่งที่ต้องทาโดยเร่งด่วน
การรักษาไซนัสอักเสบ
1. การรักษาด้วยยา (medical management of rhinosinusitis)
เนื่องจากไซนัสอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียเกิดจากการคั่งของน้ามูกที่อยู่ในไซนัส และเกิดการอักเสบ
ของเยื่อบุไซนัส หลักการรักษาไซนัสอักเสบคือ
1.1 การกาจัดเชื้อแบคทีเรีย (eradicate infection) โดยการเลือกใช้ยาต้านจุลชีพที่เหมาะสม และ
นานเพียงพอสาหรับแบคทีเรียที่เป็นสาเหตุของไซนัสอักเสบชนิดนั้นๆ ในกรณีไซนัสอักเสบเฉียบพลัน เชื้อ
แบคทีเรียซึ่งเป็นสาเหตุมักเกิดจาก Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae และ
Moraxella catarrhalis ยาต้านจุลชีพที่เหมาะสมคือ amoxicillin โดยพบว่ามีโอกาสกาจัดเชื้อ หรือทาให้
อาการของไซนัสอักเสบดีขึ้นถึงร้อยละ 82.3 เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้รับยาต้านจุลชีพ ซึ่งมีอาการดี
ขึ้นเพียงร้อยละ 68.734
และควรใช้ยาต้านจุลชีพรักษาไซนัสอักเสบเฉียบพลันเป็นระยะเวลานาน 14 วัน
สาหรับไซนัสอักเสบชนิดเรื้อรัง เชื้อแบคทีเรียซึ่งเป็นสาเหตุมักเกิดจาก Pseudomonas spp., CNS
และ gram negative bacteria ดังนั้นยาต้านจุลชีพที่เหมาะสมได้แก่ amoxicillin/clavulanic acid หรือ 2nd
หรือ 3rd
generation cephalosporin หรือ newer generation of macrolide (เช่น clarithromycin) หรือ
quinolone (เช่น levofloxacin) และควรใช้ยาต้านจุลชีพรักษาไซนัสอักเสบเรื้อรังเป็นระยะเวลานาน 3-4
1.2 การลดการอักเสบและส่งเสริมให้มีการระบายของอากาศและน้ามูกที่คั่งในไซนัส (reduce
inflammatory process and promote ventilation and drainage) ยาสาคัญที่จะทาให้เยื่อบุโพรงจมูกลด
การอักเสบและการบวมได้คือ ยาสเตียรอยด์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งยาสเตียรอยด์พ่นจมูก (intranasal

142
steroids) ที่ใช้ร่วมกับยาต้านจุลชีพชนิดรับประทาน จะทาให้อาการไซนัสอักเสบของผู้ป่วยดีขึ้นเร็วกว่า เมื่อ
เปรียบเทียบกับกลุ่มที่ใช้ยาต้านจุลชีพชนิดรับประทานโดยไม่ได้ใช้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกร่วมด้วย35
สาหรับการใช้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกในผู้ป่วยที่เป็นไซนัสอักเสบเรื้อรังโดยเฉพาะอย่างยิ่งที่มี
ริดสีดวงจมูกร่วมด้วยนั้นพบว่า ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก สามารถลดอาการทางจมูกและลดขนาดของริดสีดวง
จมูกได้36
อาการไม่พึงประสงค์และผลข้างเคียงของการใช้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกนั้นพบได้น้อย เช่น มีผนัง
กั้นช่องจมูกทะลุ (nasal septal perforation) หรือเลือดกาเดาไหล (epistaxis)37
ซึ่งสัมพันธ์กับการใช้ยาที่
ไม่ถูกวิธีคือ พ่นเข้าผนังกั้นช่องจมูกซึ่งวิธีที่ถูกต้องคือ พ่นไปทางด้านข้างของจมูก ส่วนโอกาสที่
ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกจะถูกดูดซึมเข้าสู่กระแสโลหิต (systemic bioavailability) นั้นเกิดขึ้นได้ร้อยละ 40-
5037
ในยาสเตียรอยด์พ่นจมูกรุ่นเดิม แต่ถ้าเป็นยาสเตียรอยด์พ่นจมูกรุ่นใหม่ๆ แล้วเกิดได้น้อยกว่าร้อยละ
137
ผู้ป่วยไซนัสอักเสบเรื้อรังร่วมกับริดสีดวงจมูกขนาดใหญ่อาจจาเป็นต้องใช้ยาสเตียรอยด์ชนิด
รับประทานร่วมด้วย โดยให้เป็นระยะเวลาสั้นๆ (ไม่เกิน 2 สัปดาห์) พบว่าสามารถลดอาการไซนัสอักเสบ
และขนาดของริดสีดวงจมูกได้ดี38
1.3 การใช้ยาชนิดอื่นๆเพื่อรักษาไซนัสอักเสบ
1.3.1. ยาหดหลอดเลือด (decongestant)
มีทั้งชนิดรับประทานได้แก่ pseudoephedrine, phenylephrine และชนิดพ่นหรือหยอดจมูกได้แก่
ephedrine, phenylephrine, oxymetazoline แม้ว่ายากลุ่มนี้อาจทาให้อาการคัดจมูกของผู้ป่วยลดลง
เนื่องจากทาให้ขนาดของ inferior turbinate ลดลง แต่ไม่มีผลต่อการบวมของเยื่อบุไซนัส39
แพทย์มักจะให้
ยากลุ่มนี้เพื่อทาให้บริเวณ middle meatus ยุบบวมในผู้ป่วยที่เป็นไซนัสอักเสบเฉียบพลัน โดยไม่ให้นาน
มากกว่า 5 วัน เพื่อหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อนคือ จมูกอักเสบจากยา หรือ rhinitis medicamentosa และ
ต้องระมัดระวังการใช้ยาหดหลอดเลือดชนิดรับประทานในผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจ โรคความดันโลหิตสูง หรือ
ผู้สูงอายุ เนื่องจากอาจมีผลข้างเคียงทางระบบหลอดเลือดหรือหัวใจได้
1.3.2. ยาต้านฮิสตามีน
ช่วยทาให้อาการของผู้ป่วยไซนัสอักเสบที่มีโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ร่วมด้วยดีขึ้น แต่ถ้าผู้ป่วยไม่มีโรค
จมูกอักเสบภูมิแพ้ร่วมด้วย การให้ยาต้านฮิสตามีนร่วมด้วยในการรักษาไซนัสอักเสบจะไม่มีประโยชน์40

143
1.3.3. การล้างจมูกด้วยน้าเกลือ (0.9% normal saline solution)
จะทาให้อาการไซนัสอักเสบและการพัดโบกของซีเลียดีขึ้น41
แพทย์บางท่านนิยมให้ผู้ป่วยใช้
น้าเกลือเข้มข้น (hypertonic saline) เพื่อทาให้น้ามูกในโพรงจมูกลดความหนืดลง แต่อาจทาให้ผู้ป่วยรู้สึก
แสบจมูกได้42
1.4 การรักษาด้วยวิธีอื่นๆ
เช่น steam inhalation, immunomodulator, furosemide, proton pump inhibitors,
antileukotrienes ยังไม่มีหลักฐานว่าจะช่วยในการรักษาไซนัสอักเสบมากนัก
1.5 การกาจัดปัจจัยที่ทาให้เกิดการบวมของเยื่อบุจมูกและไซนัสเพื่อป้ องกันการกลับเป็นซ้า
(reduce predisposing factors)
เช่น ป้ องกันไม่ให้มีการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจส่วนบน ถ้ามีต้องรีบรักษาให้หายโดยเร็ว
ผู้ป่ วยควรดูแลรักษาสุขภาพของตนเองให้ดีเพื่อให้มีภูมิคุ้มกันของร่างกาย โดยพักผ่อนให้เพียงพอ
รับประทานอาหารที่มีประโยชน์ครบถ้วน และออกกาลังกายสม่าเสมอ ผู้ป่วยที่เป็นโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้
หรือชนิดไม่แพ้ควรได้รับการรักษาอย่างถูกต้องและควรรู้จักวิธีปฏิบัติตัวและดูแลสิ่งแวดล้อมให้เหมาะสม
ผู้ป่วยที่มีผนังกั้นช่องจมูกคด หรือมีความผิดปกติทางกายวิภาคอื่นๆ ในจมูก หรือมีริดสีดวงจมูกควรรักษา
ด้วยยาหรือผ่าตัดให้เหมาะสมเป็นรายๆ ไป
2. การรักษาด้วยการผ่าตัด (surgical management of rhinosinusitis)
การผ่าตัดไซนัสมีข้อบ่งชี้ในรายที่เป็นไซนัสอักเสบเรื้อรัง หรือเป็นไซนัสอักเสบเฉียบพลันที่มี
ภาวะแทรกซ้อน เช่น เป็นฝีในเบ้าตา หรือผู้ป่วยไซนัสอักเสบที่ได้รับการรักษาด้วยยาเต็มที่แล้วไม่ดีขึ้น หรือ
มีการอักเสบเป็นซ้าหลายๆ ครั้ง การผ่าตัดไซนัสนั้นจะมุ่งไปที่ทาทางระบายของน้ามูกจากไซนัสบริเวณที่
เรียกว่า OMC ให้กว้างขึ้น โดยสามารถแบ่งชนิดของการผ่าตัดไซนัสได้ดังนี้
2.1 การผ่าตัดไซนัสโดยการเปิดแผลด้านนอก (external approach)
เช่น การผ่าตัด maxillary sinus ทางด้านหน้าโดยการเปิดแผลบริเวณเหงือกด้านบน (Caldwell-
Luc operation) การผ่าตัด ethmoid sinus และ sphenoid sinus โดยการเปิดแผลบริเวณข้างจมูก
(external ethmoidectomy-sphenoidectomy) และการผ่าตัด frontal sinus โดยการเปิดแผลบริเวณหัวคิ้ว
(transfacial frontoethmoidectomy: Lynch or Lothrop operation) ข้อดีคือ เห็นกายวิภาคและรอยโรคใน
ไซนัสได้ชัดเจน สามารถนาพยาธิสภาพในไซนัส เช่น ริดสีดวงขนาดใหญ่ เป็นต้น ออกมาได้ แต่ข้อเสียคือ มี

144
แผลเป็นบริเวณใบหน้ามีโอกาสทาให้เส้นประสาทที่รับความรู้สึกบริเวณใบหน้าบาดเจ็บ เกิดอาการชา หรือ
เจ็บ และ/หรือ เกิดการบวมบริเวณใบหน้าได้
2.2 การผ่าตัดไซนัสโดยการใช้กล้องส่องผ่านรูจมูก (endonasal approach by nasal
endoscope)
การผ่าตัดที่ได้รับความนิยมอย่างมากในปัจจุบันคือ endoscopic sinus surgery (ESS) ซึ่ง
หมายถึงการใช้กล้องส่องผ่านทางรูจมูกและใช้เครื่องมือผ่าตัดบริเวณ OMC เพื่อระบายน้ามูกจากไซนัสเข้า
มายังโพรงจมูก ในปัจจุบันมีการใช้เครื่องมือผ่าตัดที่ทันสมัยมากขึ้น เช่น การใช้เลเซอร์ การใช้ sharp
instruments (true cutting) การใช้เครื่องมือ shaver ซึ่งเป็น powered instruments และการใช้ navigator
ช่วยผ่าตัด โดยยึดหลักว่าผ่าตัดไซนัสที่บริเวณ OMC และหลีกเลี่ยงการตัดเยื่อบุโพรงจมูกและไซนัสออก
โดยไม่จาเป็น เพราะจะทาให้สูญเสียความสามารถของซีเลียในการพัดโบกและระบายน้ามูกออกจากไซนัส
ผลของการรักษาไซนัสอักเสบในผู้ป่วยโรคหืด
หลักฐานอีกประการหนึ่งซึ่งแสดงให้เห็นถึงความสัมพันธ์ระหว่างโรคไซนัสอักเสบและโรคหืด คือ
เมื่อให้การรักษาไซนัสอักเสบแล้วทาให้อาการของโรคหืดดีขึ้น Rachelefsky และคณะ43
ศึกษาเด็กที่เป็นโรค
หืดจานวน 48 รายที่มีอาการ อาการแสดง และผลการถ่ายภาพรังสีเข้าได้กับโรคไซนัสอักเสบ หลังให้การ
รักษาไซนัสอักเสบพบว่า เกือบร้อยละ 80 มีภาพถ่ายรังสีกลับมาปกติ และเด็กทุกรายมีอาการของโรคหืดดี
ขึ้น ร้อยละ 67 ของเด็กดังกล่าวมีสมรรถภาพของปอดกลับมาเป็นปกติ มีเพียงร้อยละ 21 ของผู้ป่วยที่ต้อง
ใช้ยาขยายหลอดลม Friedman และคณะ44
รายงานผลการรักษาโรคไซนัสอักเสบในเด็กที่เป็นโรคหืดพบว่า
ทาให้ควบคุมอาการของโรคหืดได้ดีขึ้นเช่นเดียวกัน Oliveira และคณะ45
พบว่า การรักษาไซนัสอักเสบใน
เด็กที่เป็นโรคหืดนอกจากจะทาให้อาการหอบน้อยลงแล้ว ยังทาให้ความไวของหลอดลมซึ่งตรวจโดยการทา
methacholine challenge ลดลงด้วย การศึกษาดังที่กล่าวมาแสดงให้เห็นว่า การรักษาไซนัสอักเสบไม่
เพียงแต่จะทาให้อาการทางจมูกและไซนัสดีขึ้นเท่านั้น ยังทาให้อาการของปอดดีขึ้นด้วย ถ้าให้การรักษา
ผู้ป่วยโรคหืดที่มีไซนัสอักเสบร่วมด้วยยารักษาโรคหืดเพียงอย่างเดียว โดยไม่ได้รักษาไซนัสอักเสบที่เป็นร่วม
ด้วยอาจทาให้อาการหอบไม่ดีขึ้นได้ Weille46
ศึกษาผู้ป่วยโรคหืดจานวน 500 ราย ซึ่งร้อยละ 72 ของผู้ป่วย
มีโรคไซนัสอักเสบเรื้อรังร่วมด้วย โดยผู้ป่วยที่เป็นทั้งโรคหืดและโรคไซนัสอักเสบเรื้อรังจานวน 100 คน ได้รับ
การผ่าตัดรักษาไซนัสอักเสบพบว่า ผู้ป่วย 56 รายมีอาการของโรคหืดดีขึ้น และผู้ป่วย 10 ราย ไม่มีอาการ
ของโรคหืดเหลืออยู่เลย Davison47
พบว่าการผ่าตัดรักษาผู้ป่วยไซนัสอักเสบเรื้อรังที่มีโรคหืดร่วมด้วยจานวน
24 คน ทาให้ผู้ป่วย 23 คนมีอาการของโรคหืดดีขึ้นมากกว่าร้อยละ 75 Mings และคณะ48
พบว่าร้อยละ 62
ของผู้ป่วยโรคไซนัสอักเสบเรื้อรังและโรคหืดมีอาการของโรคหืดดีขึ้นหลังได้รับการผ่าตัดรักษาโรคไซนัส
อักเสบเรื้อรัง และร้อยละ 88 ของผู้ป่วยดังกล่าวสามารถลดปริมาณของยา prednisolone ได้

145
การผ่าตัดไซนัสโดยใช้กล้องส่อง (ESS) เป็นการรักษาโรคไซนัสอักเสบเรื้อรังที่ไม่ตอบสนองต่อการ
รักษาด้วยยา English49
ได้ทาการผ่าตัด ESS ในผู้ป่วย ASA triad ที่จาเป็นต้องใช้ยา corticosteroids ชนิด
กิน จานวน 205 ราย หลังการผ่าตัดพบว่า ร้อยละ 40 ของผู้ป่วยสามารถหยุดการใช้ corticosteroids ชนิด
กินได้ และร้อยละ 44 ของผู้ป่วยสามารถลดขนาดยา corticosteroids ชนิดกินที่ต้องใช้เพื่อคุมอาการได้
Manning และคณะ50
ศึกษาผลการผ่าตัด ESS ในเด็กที่เป็นโรคหืดชนิดรุนแรงร่วมกับไซนัสอักเสบเรื้อรัง 14
ราย ซึ่งต้องใช้ corticosteroids ชนิดกินเป็นครั้งคราว หลังการผ่าตัดพบว่า เด็ก 11 รายมีจานวนวันที่ต้อง
นอนโรงพยาบาลและวันขาดเรียนน้อยลงชัดเจน เด็ก 12 รายสามารถลดจานวน corticosteroids ชนิดกินที่
ใช้ได้ เด็ก 11 รายมีอาการของโรคหืดดีขึ้นชัดเจน และเด็ก 13 รายมีอาการของไซนัสอักเสบดีขึ้นอย่าง
ชัดเจน Parsons และ Philips51
รายงานผลดีของ ESS เช่นเดียวกันคือ ทาให้เด็กที่เป็นไซนัสอักเสบเรื้อรัง
และโรคหืดมีอาการไอลดลงร้อยละ 86 มีอาการของโรคหืดลดลงร้อยละ 96 จานวนวันที่ผู้ป่วยมีอาการหอบ
และต้องไปห้องฉุกเฉินก็ลดลงด้วยNishioka และคณะ52
ได้ทาการผ่าตัดผู้ป่วยโรคหืดที่มีไซนัสอักเสบเรื้อรัง
20 ราย อายุระหว่าง 16-72 ปี ร้อยละ 85 ของผู้ป่วยมีความรุนแรงของอาการหอบลดลงหลังผ่าตัด จานวน
วันที่ต้องนอนโรงพยาบาลลดลงร้อยละ 75 และจานวนครั้งที่ต้องไปพบแพทย์ที่โรงพยาบาลและห้องฉุกเฉิน
ลดลงถึงร้อยละ 81
จากหลักฐานดังกล่าวแสดงให้เห็นถึงความสัมพันธ์ระหว่างโรคไซนัสอักเสบและโรคหืด เมื่อให้การ
รักษาไซนัสอักเสบไม่ว่าจะโดยการให้ยาหรือผ่าตัด จะทาให้อาการของโรคหืดดีขึ้น มีการใช้ยาน้อยลงและมี
คุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นด้วย
สรุป
โรคไซนัสอักเสบเป็นโรคที่พบบ่อยทั้งในเด็กและผู้ใหญ่ ค่าใช้จ่ายในการรักษาโรคค่อนข้างสูงและ
ทาให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยแย่ลง โรคไซนัสอักเสบมีตั้งแต่หายได้เองโดยไม่ต้องรักษาเช่น ไซนัสอักเสบ
ตามหลังหวัดที่เกิดจากเชื้อไวรัสและมีอาการไม่มาก ไปจนถึงไซนัสอักเสบที่ต้องรับการรักษาอย่างเร่งด่วน
เช่น ไซนัสอักเสบที่มีภาวะแทรกซ้อนที่ตาและสมอง
โรคไซนัสอักเสบเฉียบพลัน ถ้าไม่ได้รับการรักษาที่ถูกต้อง ตั้งแต่ระยะเริ่มแรก อาจเกิดไซนัสอักเสบ
เฉียบพลันเป็นๆ หายๆ หรือเกิดไซนัสอักเสบเรื้อรัง หรือมีภาวะแทรกซ้อนตามมาได้ ถ้าผู้ป่วยไซนัสอักเสบ
ได้รับการวินิจฉัยและรักษาที่ถูกต้องเหมาะสมในระยะเริ่มแรกจะช่วยลดอุบัติการณ์ของการกลับเป็นซ้าหรือ
การเป็นเรื้อรัง และลดอุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อนและการดื้อยาของเชื้อแบคทีเรีย รวมทั้งค่าใช้จ่ายใน
การรักษาได้
โรคไซนัสอักเสบและโรคหืดพบร่วมกันได้บ่อยและโรคไซนัสอักเสบเองสามารถทาให้ผู้ป่วยโรคหืดมี
อาการแย่ลง ดังนั้นจึงควรซักประวัติและอาการของโรคไซนัสอักเสบในผู้ป่ วยโรคหืดเสมอ และในทานอง
เดียวกันควรซักประวัติและอาการของโรคหืดในผู้ป่วยที่มีไซนัสอักเสบเสมอด้วยเช่นกัน ผู้ป่วยโรคหืดที่รักษา

146
ด้วยยาแล้วอาการไม่ดีขึ้นหรือยังมีอาการอยู่ ควรได้รับการประเมินว่ามีโรคไซนัสอักเสบร่วมด้วยหรือไม่ ถ้า
พบว่ามีโรคไซนัสอักเสบร่วมด้วย การรักษาโรคไซนัสอักเสบจะทาให้อาการของโรคหืดดีขึ้นและสามารถ
หลีกเลี่ยงการใช้ยาควบคุมโรคหืดหรือใช้ยาควบคุมในปริมาณที่น้อยลงได้
1. Benson V, Marano MA. Current estimates from the 1993 National Health Interview Survey. National Center
for Health Statistics. Vital Health Stat. 1994;10:190.
2. Spector SL, Bernstein IL, Li JT, Berger WE, Kaliner MA, Schuller DE, et al. Parameters for the diagnosis
and management of sinusitis. J Allergy Clin Immunol. 1998;102:S107-44.
3. Hoover G, Newman LJ, Platts-Mills TA, Phillips CD, Gross CW, Wheatley LM. Chronic sinusitis: risk factors
for extensive disease. J Allergy Clin Immunol. 1997;100:185-91.
4. Boonsawat W, Charoenphan P, Kiatboonsri S, Wongtim S, Viriyachaiyo V, Pothirat C, et al. Prevalence of
asthma symptoms in adults in 4 cities of Thailand. Abstract for Joint Scientific Meeting of the Thoracic
Society of Thailand, the Malaysian Thoracic Society, the Singapore Thoracic Society. Bangkok, Thailand
2002; 112.
5. Dejsomrirutai W, Nana A, Chierakul N, Tscheikuna J, Sompradeekul S, Ruttanaumpawan P, et al.
Prevalence of bronchial hyperresponsiveness and asthma in the adult population in Thailand. Chest.
2006;129:602-9.
6. Uthaisangsook S. Prevalence of asthma, rhinitis and eczema in the university population of Phitsanulok,
Thailand. Asian Pac J Allergy Immunol. 2007;25:127-32.
7. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C, Alobid I, Baroody F, et al. EPOS 2012: European position
paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists. Rhinology.
2012;50(1):1-12.
8. Gwaltney JM, Jr. Acute community-acquired sinusitis. Clin Infect Dis. 1996;23(6):1209-23.
9. Tantilipikorn P, Bunnag C, Srifuengfung S, Dhiraputra C, Tiensasitorn C, Jaroencharsri P, et al. A
surveillance study of bacteriologic profile in rhinosinusitis. Siriraj Med J. 2007; 59(4):177-80.
10. Brook I. Microbiology and management of sinusitis. J Otolaryngol. 1996;25(4):249-56.
11. Hinni ML, McCaffre TV, Kaserbauer JL. Early mucosal changes in experimental sinusitis. Otolaryngol
Head Neck Surg. 1992;107(4):537-48.
12. Wise SK, Wise JC, DelGaudio JM. Association of nasopharyngeal and laryngopharyngeal reflux with
postnasal drip symptomatology in patients with and without rhinosinusitis. Am J Rhinol. 2006;20(3):283-9.
13. Caughey RJ, Jameson MJ, Gross CW, Han JK. Anatomic risk factors for sinus disease: fact or fiction?
Am J Rhinol. 2005;19(4):334-9.
14. Jones NS. CT of the paranasal sinuses: a review of the correlation with clinical, surgical and
histopathological finding. Clin Otolaryngol. 2002;27(1):11-7.

147
15. O’Hara J, Jones NS. “Post-nasal drip syndrome”: most patients with purulent nasal secretions do not
complain of chronic cough. Rhinology. 2006;44(4):270-3.
16. Bonfils P, Nores JM, Halimi P, Avan P, Le Bihan C, Landais P. Correlation between nasosinusal symptoms
and topographic diagnosis in chronic rhinosinusitis. Annals Oto Rhino Laryngol. 2005;114(1 Pt I):74-83.
17. Lim M, Lew-Gor S, Darby Y, Brookes N, Scadding G, Lund V. The relationship between subjective
assessment instruments in chronic rhinosinusitis. Rhinology. 2007;45(2):144-7.
18. Metson RB, Gliklich RE. Clinical outcomes in patients with chronic sinusitis. Laryngoscope. 2000;110(3 Pt
3):24-8.
19. Lund VJ, Kennedy DW. Quantification for staging sinusitis. The Staging and Therapy Group. Ann Otol
Rhinol Laryngol Suppl. 1995;167:17-21.
20. Joniau S, Vlaminek S, Van Landuyt H, Kuhweide R, Dick C. Microbiology of sinus puncture versus middle
meatal aspiration in acute bacterial maxillary sinusitis. Am J Rhinol. 2005;19(2):135-40.
21. Linuma T, Hirota Y, Kase Y. Radio-opacity of the paranasal sinuses. Conventional views and CT.
Rhinology. 1994;32(3):134-6.
22. De Cleyn KM, Kersschot EA, De Clerck LS, Ortmanns PM, De Schepper AM, Van Bever HP, et al.
Paranasal sinus pathology in allergic and non-allergic respiratory disease. Allergy. 1986;41:313-8.
23. Rachelefsky GS, Goldberg M, Katz RM. Sinus disease in children with respiratory allergy. J Allergy Clin
Immunol. 1978;61:310-4.
24. Bardin PG, Van Heerden BB, Joubert JR. Absence of pulmonary aspiration of sinus contents in patients
with asthma and sinusitis. J Allergy Clin Immunol. 1990;86:82-88.
25. Corren J, Adinoff AD, Irvin CG. Changes in bronchial responsiveness following nasal provocation with
allergen. J Allergy Clin Immunol. 1992;89:611-8.
26. Togias A. Systemic effects of local allergic disease. J Allergy Clin Immunol 2004;113:S8-S14.
27. Druce HM, Slavin RG. Sinusitis: a critical need for further study. J Allergy Clin Immunol 1991;88: 675-77.
28. Ferrante ME, Quatela MM, Corbo GM, Pistelli R, Fuso L, Valente S. Prevalence of sinusitis in young
asthmatics and its relation to bronchial asthma. Mil Med. 1998;163:180-3.
29. Marney SR, Jr. Pathophysiology of reactive airways disease and sinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol.
1996;105:98-100.
30. Newman LJ, Platts-Mills TA, Phillips CD, Hazen KC, Gross CW. Chronic sinusitis. Relationship of
computed tomographic findings to allergy, asthma, and eosinophilia. JAMA. 1994;271:363-7.
31. Eufinger H, Machtens E. Purulent pansinusitis, orbital cellulitis and rhinogenic intracranial complications.
J Craniomaxillofac Surg. 2001;29(2):111-7.
32. Gordts F, Herzeel R. Orbital involvement in sinus pathology: often without ocular pain. Bull Soc Belge
Ophtalmol. 2002;285:9-14.
33. Chandler JR, Langenbrunner DJ, Stevens ER. The pathogenesis of orbital complications in acute sinusitis.
Laryngoscope. 1970;80(9):1414-28.

148
34. Williams JW Jr, Aguilar C, Cornell J, Chiquette ED, Makela M, Holleman DR, et al. Antibiotics for acute
maxillary sinusitis. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD000243.
35. Dolor RJ, Witsell DL, Hellkamp AS, William JW, Jr., Califf RM, Simel DL. Comparison of cefuroxime with or
without intranasal fluticasone for the treatment of rhinosinusitis. The CAFFS Trial: a randomized controlled
trial. JAMA. 2001;286(24):3097-105.
36. Stjarne P, Mosges B, Jorissen M, Passali D, Bellussi L, Staudinger H, et al. A randomized controlled trail
of mometasone furoate nasal spray for the treatment of nasal polyposis. Arch Otolaryngol Head Neck
Surg. 2006;132(2):179-85.
37. Salib RJ, Howarth PH. Safety and tolerability profiles of intranasal antihistamines and intranasal
corticosteroids in the treatment of allergic rhinitis. Drug Saf. 2003;26(12):863-93.
38. Benitez P, Alobid I, De Haro J, Berenguer J, Bernal-Sprekelsen M, Pujols L, et al. A short course of oral
prednisolone followed by intranasal budesonide is an effective treatment of severe nasal polyps.
Laryngoscope. 2006;116(5):770-5.
39. Stringer SP, Mancuso AA, Avino AJ. Effect of a topical vasoconstrictor on computed tomography of
paranasal sinus disease. Laryngoscope. 1993;103(1 Pt 1):6-9.
40. Bhattacharyya N. The economic burden and symptom manifestations of chronic rhinosinusitis. Am J
Rhinol. 2003;17(1):27-32.
41. Bachmann G, Hommel G, Michel OI. Effect of irrigation of the nose with isotonic salt solution on adult
patients with chronic paranasal sinus disease. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2000;257(10):537-41.
42. Rabago D, Zgierska A, Mundt M, Barrett B, Bobula J, Mabrry R. Efficacy of daily hypertonic saline nasal
irrigation among patients with sinusitis: a randomized controlled trial. J Fam Pract. 2002;51(12):1049-55.
43. Rachelefsky GS, Katz RM, Siegel SC. Chronic sinus disease with associated reactive airway disease in
children. Pediatrics. 1984;783:526-9.
44. Friedman R, Ackeman M, Wald E. Asthma and bacterial sinusitis in children. J Allergy Clin Immunol.
1984;74:185-9.
45. Oliveira CA, Sole D, Naspitz CK, Rachelefsky GS. Improvement of bronchial hyperresponsiveness in
asthmatic children treated for concomitant sinusitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 1997;79:70-4.
46. Weille F. Studies in asthma: nose and throat in 500 cases of asthma. N Engl J Med 1936;215:235-6.
47. Davison F. Chronic sinusitis and infectious asthma. Arch Otolaryngol. 1969;90:292-307.
48. Mings R, Friedman WH, Linford P, Slavin RG. Five-year follow-up of the effects of bilateral intranasal
sphenoethmoidectomy in patients with sinusitis and asthma. Am J Rhinol. 1988;2:13-16.
49. English GM. Nasal polypectomy and sinus surgery in patients with asthma and aspirin idiosyncrasy.
Laryngoscope. 1986;96:374-80.
50. Manning SC, Wasserman RL, Silver R, Phillips DL. Results of endoscopic sinus surgery in pediatric
patients with chronic sinusitis and asthma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1994;120:1142-45.

149
51. Parsons DS, Phillips SE. Functional endoscopic sinus surgery in children. Laryngoscope. 1993;103:899-
903.
52. Nishioka GJ, Cook PR, Davis WE, Mckinsy JP. Functional endoscopic sinus surgery in patients with
chronic sinusitis and asthma. Otolaryngol Head Neck Surg. 1994;110:494-500.

150

151
ร่างข้อแนะนาการปฏิบัติการรักษาผู้ป่วยไอเรื้อรัง
ในผู้ใหญ่ แห่งประเทศไทย พ.ศ. 2558
สมาคมสภาองค์กรโรคหืดแห่งประเทศไทย
สมาคมอุรเวชช์แห่งประเทศไทย ในพระบรมราชูปถัมภ์
สมาคมโรคภูมิแพ้ โรคหืด และวิทยาภูมิคุ้มกันแห่งประเทศไทย
ราชวิทยาลัย โสต ศอ นาสิกแพทย์ แห่งประเทศไทย
สมาคมแพทย์ระบบทางเดินอาหารแห่งประเทศไทย
ประภาพร พรสุริยะศักดิ์
อาการไอเรื้อรังเป็นอาการที่พบบ่อยในเวชปฏิบัติและอาจก่อให้เกิดปัญหาต่อผู้ป่วยทั้งทางกาย
(physical) ทางจิตใจ (psychological) และทางสังคม (social) ข้อแนะนาการปฏิบัติการรักษาผู้ป่วยไอเรื้อรัง
ในผู้ใหญ่ฉบับนี้เพื่อเป็นแนวทางสาหรับแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปในการวินิจฉัยและการรักษาเบื้องต้นก่อนส่งพบ
ผู้เชี่ยวชาญ อนึ่ง ข้อแนะนาต่างๆในแนวทางฉบับนี้ไม่ใช่ข้อบังคับของการปฏิบัติ ผู้ใช้สามารถปฏิบัติแตกต่างไป
จากข้อแนะนาในกรณีที่มีข้อจากัดของสถานบริการและทรัพยากรหรือมีเหตุผลอื่นๆ โดยใช้วิจารณญาณซึ่งเป็น
ที่ยอมรับและอยู่บนพื้นฐานหลักวิชาการและจรรยาบรรณ
1) คาจากัดความ
อาการไอเฉียบพลัน หมายถึงอาการไอที่มีระยะเวลาน้อยกว่า 3 สัปดาห์
อาการไอกึ่งเฉียบพลัน หมายถึงอาการไอที่มีระยะเวลาระหว่าง 3 ถึง 8 สัปดาห์
อาการไอเรื้อรัง หมายถึงอาการไอที่มีระยะเวลาเกิน 8 สัปดาห์
แต่ในเวชปฏิบัติระยะเวลา 8 สัปดาห์อาจนานเกินไป ผู้ป่วยอาจมาพบแพทย์เร็วกว่า 8 สัปดาห์ได้1-5
ใน
ข้อแนะนาการปฏิบัติการรักษาผู้ป่วยไอเรื้อรังในผู้ใหญ่ฉบับนี้จะกล่าวถึงสาเหตุอาการไอที่มีระยะเวลาเกิน 3
สัปดาห์ขึ้น ในทางปฏิบัติ หากผู้ป่วยมีอาการไอที่มีระยะเวลาตั้งแต่ 3 สัปดาห์ขึ้นไปโดยที่ไม่มีการติดเชื้อ

152
ทางเดินหายใจส่วนบนนามาก่อน แนะนาว่าควรประเมินหาสาเหตุของอาการไอตามข้อแนะนาการปฏิบัติการ
รักษาผู้ป่วยไอเรื้อรังในผู้ใหญ่นี้
2) สาเหตุของอาการไอเรื้อรัง
ควรแยกสาเหตุที่รุนแรงออกไปก่อน เช่นมะเร็งปอด วัณโรคปอด โดยอาศัยประวัติ ตรวจร่างกาย และ
ภาพรังสีทรวงอก (chest x-ray) โดยเน้นหาอาการเตือน (alarming symptoms) ได้แก่ ไอเป็นเลือด เสียงแหบ
ไข้ น้าหนักลด อาการเหนื่อย โดยเฉพาะขณะพักหรือเวลากลางคืน ประวัติการเป็นปอดอักเสบบ่อยๆ กลืน
ลาบาก กลืนเจ็บ สาลัก
ในเบื้องต้นหากภาพรังสีทรวงอกปกติ ในผู้ป่วยที่มีอาการไอเรื้อรัง สาเหตุที่พบบ่อย ได้แก่
1) กลุ่มโรคหืด
1.1 Asthma
1.2 Cough variant asthma
1.3 Non-asthmatic eosinophilic bronchitis
2) Upper Airway Cough Syndrome (UACS)
2.1 Rhinitis
2.2 Sinusitis
2.3 Posterior nasal drip
3) Gastro-esophageal reflux disease (GERD)/laryngopharyngeal reflux (LPR)
4) ยา angiotensin converting enzyme inhibitor (ACE-I)
5) การสูบบุหรี่
6) โรคของหลอดลม ได้แก่ หลอดลมอักเสบเรื้อรัง (chronic bronchitis)
ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีอาการไอกึ่งเฉียบพลัน กล่าวคือตั้งแต่ 3 สัปดาห์ขึ้นไป แต่ไม่เกิน 8 สัปดาห์ สาเหตุที่
พบบ่อยอีกอย่างหนึ่งได้แก่ อาการไอหลังจากการติดเชื้อทางเดินหายใจ (post-infectious cough)
อัตราการเกิดอาการไอเรื้อรังจากสาเหตุต่างๆข้างต้นแตกต่างกันระหว่างประเทศทางตะวันตกและ
ประเทศทางตะวันออก โดยสาเหตุจาก GERD มีรายงานพบบ่อยทางทางตะวันตก2,3
แต่พบน้อยกว่ามากใน
ประเทศทางตะวันออก1,5,6
ข้อมูลในประเทศไทยในปี พ.ศ. 2540 พบว่าสาเหตุอาการไอเรื้อรังโดยที่ภาพรังสี

153
ทรวงอก (chest x-ray) ปกติ ได้แก่ postnasal drip และ post-infectious cough พบประมาณร้อยละ 45
asthma พบร้อยละ 26 postnasal drip ร่วมกับ asthma พบร้อยละ 13 ยา ACE-I พบร้อยละ 4
bronchiectasis พบร้อยละ 4 idiopathic พบร้อยละ 3 และพบ GERD เพียงร้อยละ 1.66
ในประเทศแถบเอเชีย พบว่ามีกลุ่มอาการไอเรื้อรังชนิดมีเสมหะ ที่ให้คาจากัดความแตกต่างจากใน
ประเทศทางตะวันตก ได้แก่ sinobronchial syndrome1
3) แนวทางการประเมินผู้ป่วย
3.1 การซักประวัติ
3.1.1 ลักษณะอาการไอ (characteristics) ควรซักประวัติต่างๆดังต่อไปนี้
1) ระยะเวลาที่มีอาการไอและการดาเนินของโรค
2) อาการไอเป็นแบบมีเสมหะ (productive) หรือไม่มีเสมหะ (nonproductive)
3) อาการไอมีเสมหะเรื้อรังที่เป็นมานานหรือเป็นๆหายๆ สีของเสมหะมีความสาคัญ เช่น หากเป็นสีขาว
ใสหรือขุ่น มักเกิดจาก โรคภูมิแพ้หรือ non-allergic inflammation แต่หากเสมหะเป็นสีเหลืองหรือเขียว มักบ่ง
ถึงมีการติดเชื้อแบคทีเรีย บางครั้งมีเสมหะเหลืองเขียวหรือปนเลือด พบได้ในหลอดลมโป่ งพอง
(bronchiectasis)
4) อาการไอมีการเปลี่ยนแปลงตามช่วงเวลาระหว่างวัน (diurnal variation)
5) ปัจจัยที่กระตุ้นอาการไอ เช่น อุณหภูมิ กลิ่นสเปรย์ หรือ aerosol การออกกาลังกาย หรือหลัง
รับประทานอาหารมื้อใหญ่
6) อาการไอมีความสัมพันธ์กับท่าทาง เช่น แย่ลงเมื่อก้มตัวหรือนอนราบ อาการไอหลังกินอาหาร มัก
เกิดในช่วง 10 นาทีหลังอาหาร หรืออาการไอมีความสัมพันธ์กับการพูด การหัวเราะ การร้องเพลง มักพบใน
gastroesophageal reflux เนื่องจากมีการลดลงของ lower esophageal sphincter tone อาการแสบร้อนยอ
ดอก (heartburn) เรอเปรี้ยว (regurgitation) พบได้แต่ไม่บ่อยในผู้ป่วยที่มีอาการกรดไหลย้อนที่มีอาการนอก
หลอดอาหาร (extra-esophageal GERD) อย่างไรก็ตามการไอในขณะก้มหรือล้มตัวลงนอนหรือเวลาพูด
หัวเราะหรือร้องเพลง สามารถพบได้บ่อยใน severe allergic rhinitis ที่มีจมูกบวมตันข้างใดข้างหนึ่ง ทาให้มี
อาการ postnasal drip ได้เช่นกัน ซึ่งพบได้บ่อยกว่า GERD
7) อาการกระแอม (throat clearing) พบใน postnasal drip syndrome หรือ โพรงไซนัสอักเสบเรื้อรัง

154
8) อาการเตือน (alarming symptoms) ของโรคที่อาจเป็นสาเหตุรุนแรงของอาการไอเรื้อรัง ได้แก่ ไอ
เป็นเลือดเสียงแหบ ไข้ น้าหนักลด อาการเหนื่อย โดยเฉพาะขณะพักหรือเวลากลางคืน เจ็บหน้าอกเวลาหายใจ
เข้าลึก ประวัติการเป็นปอดอักเสบบ่อยๆ
3.1.2 ยาที่ใช้ประจา ได้แก่ angiotensin converting enzyme inhibitor (ACE-I)
3.1.3 ประวัติโรคประจาตัว เช่น โรคภูมิแพ้ (atopic diseases) ได้แก่ ภูมิแพ้จมูก ภูมิแพ้ผิวหนัง และประวัติโรค
autoimmune diseases ทาให้เกิดอาการไอเรื้อรังได้จากโรคพังผืดปอด (interstitial lung diseases)
3.1.4 อาชีพ งานอดิเรก สัตว์เลี้ยง
อาชีพที่มีความเสี่ยง ได้แก่ คนทาขนมปัง ช่างทาผม ทาอุตสาหกรรมเกี่ยวกับผ้าเกษตรกรรม และเลี้ยง
สัตว์
3.1.5 ประวัติการสูบบุหรี่
ควรซักประวัติทั้ง active และ passive smoker หากมีประวัติการสูบบุหรี่ ให้ประเมินต่อดังนี้ในผู้ป่วย
ที่เป็น active smoker ถามประวัติจานวนและระยะเวลาที่สูบ หากมีการเปลี่ยนแปลงความถี่ของการไอหรือมี
อาการไอออกเลือดควรตรวจค้นหาสาเหตุต่อ กรณีหยุดสูบบุหรี่แล้ว บางครั้งอาการไออาจยังไม่หยุดเพราะมี
การเปลี่ยนแปลงของ cough reflex ไปแล้ว แต่มักจะไอลดลง
3.1.6 เริ่มต้นจากอาการเป็นหวัดหรือการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน (upper respiratory tract infection)
นามาก่อนหรือไม่ โดยถามอาการเริ่มของการไอว่ามีเจ็บคอ หวัด น้ามูกหรือไม่ ส่วนใหญ่หากเป็นจากการติด
เชื้อทางเดินหายใจส่วนบนอาการมักดีขึ้นเรื่อย ๆ ภายในระยะเวลาไม่เกิน 8 สัปดาห์ โดยเฉพาะอาการไอตอน
กลางคืนจะค่อยๆ ลดลงก่อน ซึ่งผู้ป่วยส่วนมากถ้ายังไม่หายสนิท และบางรายมีอาการรุนแรงมักจะกังวลและ
มาพบแพทย์
3.1.7ประวัติสัมผัสกับเด็กหรือผู้ป่วยที่เป็นไอกรนหรือไม่
ความแตกต่างของไอกรน กับการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบนจากเชื้อไวรัส (viral infection) คือ ไอ
กรนจะมีความรุนแรงของการไอมากขึ้น ไอมากจนอาเจียน โดยไม่มีทีท่าว่าจะดีขึ้น จนกว่าจะ 14 ถึง 21วัน
และมักไอได้นานถึง 3เดือน ในคนที่เป็นรุนแรงอาจนานถึง 7เดือน

155
3.1.8 ในผู้ที่มีปัญหาการกลืน มีโรคทางระบบประสาท และผู้สูงอายุ อาจมีประวัติไอและสาลักช่วงระหว่างดื่ม
น้าและกินอาหาร นาไปสู่ภาวะสาลัก (chronic silent aspiration) ได้
3.2 การตรวจร่างกาย
3.2.1 การตรวจ คอ จมูก โดยใช้ไฟที่สว่างเพียงพอส่องที่คอและช่องจมูก เพื่อหาว่ามีการอักเสบของ
โพรงจมูกส่วน inferior turbinate ริดสีดวงจมูก (nasal polyp) มีเสมหะหลังคอ (postnasal drip ที่ posterior
pharynx) ลักษณะ cobble stone บริเวณ posterior pharynx (glandular pharyngitis) หรือต่อมทอนซิลมี
ขนาดใหญ่หรือไม่ การตรวจร่างกายที่ควรพยายามมองหาได้แก่ ริมฝีปากแตกอักเสบ (cheilitis) อาจมีการแดง
อักเสบรอบริมฝีปากได้ ขอบตาล่างคล้าดา (allergic shiner) เกิดจากเยื่อจมูกที่บวมทาให้มี chronic
congestion ของ lower eyelid venous plexus หรือผื่นแดงคันที่หัวตาหรือเปลือกตา อาการเหล่านี้บ่งบอกว่า
ผู้ป่วยมีเยื่อจมูกบวมอักเสบเรื้อรัง ซึ่งมากกว่าร้อยละ 80 เป็นเยื่อบุโพรงจมูกอักเสบจากภูมิแพ้
3.2.2 การตรวจปอด เพื่อตรวจหาเสียงปอดที่ผิดปกติ ได้แก่ wheeze, expiratory rhonchi บ่งชี้ถึงภาวะ
หลอดลมตีบ และ coarse crepitation บ่งชี้ถึงการมีเสมหะในหลอดลม มักพบใน bronchiectasis
3.3 การสืบค้นหาสาเหตุ (Investigations)
3.3.1 ระดับปฐมภูมิ (Primary care) ได้แก่
3.3.1.1 ภาพรังสีทรวงอก (Chest X-ray) แนะนาให้ทาทุกราย1-5,7
เพื่อค้นหาสาเหตุของอาการไอเรื้อรัง เช่น วัณ
โรคปอด มะเร็งปอด ถ้าพบความผิดปกติให้สืบค้นไปตามความผิดปกตินั้น (Level of evidence 1, Grade of
recommendation ++)
3.3.1.2 ภาพรังสีไซนัส (plain x-ray of paranasal sinus) ควรทาในกรณีที่สงสัยภาวะไซนัสอักเสบ และใน
ผู้ป่วยที่มีอาการไอเรื้อรังที่มีเสมหะมาก แต่ตรวจโพรงจมูก/หลังโพรงจมูกแล้วไม่พบความผิดปกติ8,9
แนะนาให้
ส่งถ่ายภาพรังสีของไซนัส เพื่อช่วยวินิจฉัยโรค (Level of evidence 4, Grade of recommendation +) แต่ให้
พึงระลึกว่าการแปลผลภาพถ่ายรังสีของไซนัสโดยเฉพาะ ethmoid sinus มีโอกาสแปลผลผิดพลาดได้มาก10
ใน
กรณีที่พบ maxillary sinus ขุ่นทึบ หรือพบมีระดับของเหลว บ่งชี้ว่ามีโอกาสเป็นโรคไซนัสอักเสบจากเชื้อ
แบคทีเรียสูงมาก11
3.3.1.3 การตรวจสมรรถภาพปอด

156
1. แนะนาให้ทาสไปโรเมตรีย์ (spirometry) ในรายที่สงสัยโรคหลอดลม2
เพื่อค้นหาภาวะหลอดลมตีบ (airway
obstruction)3
(Level of evidence 2, Grade of recommendation ++) [รายละเอียดในภาคผนวก]
2. การวัดค่า peak expiratory flow rate (PEFR) ก่อนและภายหลังการให้สูดยาขยายหลอดลมชนิดออกฤทธิ์
สั้น เพียงครั้งเดียวไม่แนะนาให้ทาเนื่องจากไม่แน่นอนเที่ยงตรงเมื่อเทียบกับค่า forced expiratory volume ใน
เวลา 1 วินาที (FEV1) ในการวินิจฉัยภาวะหลอดลมตีบ12
(Level of evidence 2, Grade of recommendation
+/-) แต่การใช้ serial PEFR ในกรณีที่สงสัยโรคหืด ยังไม่มีการศึกษาเพียงพอที่จะแนะนาให้ทาในผู้ป่วยที่มี
อาการไอเรื้อรัง (Level of evidence 4, Grade of recommendation +/-) [ดูจากแนวทางปฏิบัติโรคหืด พ.ศ.
2550]
3.3.2 ระดับทุติยภูมิ (Secondary care) แนะนาให้ทาในกรณีที่มีผู้เชี่ยวชาญ ได้แก่
3.3.2.1 Bronchoprovocative test เป็นการทดสอบความไวหลอดลม (airway hyperresponsiveness, AHR)
แนะนาให้ทาในกรณีที่ผลการตรวจสไปโรเมตรีย์ปกติและสงสัยภาวะหลอดลมไวเกิน เนื่องจากผลสไปโรเมตรีย์
ที่ปกติยังไม่สามารถตัดสาเหตุอาการไอที่เกิดจาก asthma ได้2,13
การทดสอบความไวหลอดลม ทาได้โดยวิธี
methacholine challenge test หากผลการตรวจ methacholine challenge test เป็นผลลบ สามารถตัดการ
วินิจฉัยโรคหืดออกไปได้ถ้าผู้ป่วยไม่เคยได้รับยาสูดคอร์ติโคสเตียรอยด์มาก่อน14
(Level of evidence 2,
Grade of recommendation +)
3.3.2.2 เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ปอด (High-resolution computed tomography, HRCT) ในกรณีที่สงสัยโรค
หลอดลมโป่งพอง (bronchiectasis), โรค interstitial lung diseases หรือหลอดลมขนากเล็กอักเสบ
(bronchiolitis) ที่ผลการตรวจภาพรังสีทรวงอกปกติ3
(Level of evidence 3, Grade of recommendation+)
3.3.2.3 Indirect laryngoscopy เพื่อค้นหาหลักฐานของ laryngopharyngeal reflux แนะนาให้ทาในกรณีที่มี
ผู้เชี่ยวชาญทางหู คอ จมูก (ENT)3
(Level of evidence 1, Grade of recommendation ++)
3.3.2.4 เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ไซนัส (computerized tomography paranasal sinus) ไม่แนะนาให้ส่งตรวจ
เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ไซนัส ในการตรวจเบื้องต้น9
(Level of evidence 2, Grade of recommendation -)
แนะนาให้ทาเฉพาะในรายที่จะได้ทาการผ่าตัดไซนัส หรือมีภาวะแทรกซ้อนชนิดร้ายแรง เช่นภาวะแทรกซ้อน
ทางตา และสมอง และในผู้ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา4
(Level of evidence 3, Grade of
recommendation ++)

157
3.3.2.5 การตรวจเพื่อสืบค้นภาวะน้าย่อยไหลย้อน มีการตรวจได้หลายวิธี ได้แก่
1) 24-h esophageal pH monitoring
2) Esophageal manometry/impedance testing
(Level of evidence 2, Grade of recommendation +/-)
3.3.2.6 การตรวจนับจานวนอิโอสิโนฟิลในเสมหะ (sputum eosinophil) ทาได้ยากในทางปฏิบัติ ปริมาณอิโอสิ
โนฟิลในเสมหะมีความสัมพันธ์กับระดับไนตริกออกไซด์ในลมหายใจออก (fractional exhaled nitric oxide,
FeNO) การวัดระดับ FeNO เพื่อใช้แยกสาเหตุอาการไอจาก eosinophilic inflammation ระดับ FeNO มีค่า
สูงขึ้นในอาการไอที่เกิดจาก asthma, cough variant asthma และ non-asthmatic eosinophilic bronchitis15
และใช้ทานายการตอบสนองต่อยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดสูดในผู้ป่วยไอเรื้อรัง16
แนะนาให้ทาหากทาได้ใน
กรณีที่ลองให้การรักษาด้วยยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดสูดแล้วยังไม่ได้ผล เพื่อช่วยในการปรับยาต่อไป (Level
of evidence 2, Grade of recommendation +)
3.3.2.7 ระดับ specific IgE ในเลือด หรือ skin prick test ต่อ aeroallergen มีประโยชน์ในการยืนยันการ
วินิจฉัยภาวะโพรงจมูกอักเสบจากภูมิแพ้4
4) พยาธิสรีรวิทยาของอาการไอ
เกิดจากเส้นประสาทเวกัสถูกกระตุ้น ผ่านตัวรับสัญญาณที่เลี้ยงในอวัยวะต่างๆ ซึ่งในระบบการหายใจ
ประกอบด้วย
1. C-fibers (nociceptor cough) อยู่บริเวณ mucosa ของหลอดลม ถูกกระตุ้นโดยสารคัดหลั่งจาก
เซลล์อักเสบ (inflammatory mediators) หรือสารที่ก่อให้เกิดการระคายเคือง (irritants)
2. Cough receptors (mechanoreceptor cough) อยู่ใต้ต่อ epithelium ของ larynx, trachea และ
mainstem bronchus ถูกกระตุ้นโดยการสัมผัส (punctuate mechanical) และไม่ตอบสนองต่อสารเคมียกเว้น
สารที่เป็นกรด
อาการไอยังเกิดจากการกระตุ้นที่อวัยวะอื่นที่เลี้ยงด้วยเส้นประสาทเวกัส ได้แก่ หลอดอาหาร กระเพาะ
อาหาร หัวใจ และหูชั้นนอก เป็นต้น สัญญาณจากตัวรับจะส่งผ่านไปยัง nucleus tractus solitarius (nTS) ใน
brainstem ทาให้เกิด “reflex cough” โดยการส่งสัญญาณไปยังกล้ามเนื้อที่เกี่ยวข้องกับการไอ อาการไอ
สามารถควบคุมได้โดยสมองส่วน cortex “urge to cough” หรือ “behavioral cough” โดยมีความรู้สึกและ

158
อารมณ์เข้ามาเกี่ยวข้อง โดยเฉพาะกลุ่มไอเรื้อรังเช่นรู้สึกคันในคอต้องการไอเอาเสมหะออกมา อาการไอเรื้อรัง
ส่วนหนึ่งเป็นผลจากการที่ cough reflex มีความไวเกินต่อตัวกระตุ้นแม้ตัวกระตุ้นนั้นไม่รุนแรง ซึ่งอาจเป็นผล
จากการติดเชื้อโดยเฉพาะเชื้อไวรัส การอักเสบ (inflammation) เป็นต้น หลักการรักษาอาการไอคือ รักษา
สาเหตุที่ทาให้เกิดตัวกระตุ้น และอาจให้ยาหรือสารที่ยับยั้งอาการไอ
5) การประเมินความรุนแรงและผลกระทบของอาการไอเรื้อรัง
5.1) การประเมินแบบ subjective ได้แก่ cough severity score, cough diary โดยความรุนแรงมากขึ้นในผู้ที่มี
อาการไอกลางคืน รบกวนการนอนหลับ การประเมินด้วยวิธีนี้ใช้ดูการเปลี่ยนแปลงในคนเดิมว่าเป็นอย่างไร แต่
ใช้ไม่ได้เมื่อเปรียบเทียบระหว่างบุคคล ในต่างประเทศใช้แบบสอบถาม Leicester ที่ได้รับการ validation ในผู้
ที่มีอาการไอเรื้อรังโดยประเมินผลกระทบจากอาการไอใน 3 มิติ ได้แก่ทางกาย (physical) ทางจิตใจ
(psychological) และทางสังคม (social) และคุณภาพชีวิต การประเมินด้วยวิธีนี้ใช้ได้ดีทั้งในคนเดียวกันและ
ระหว่างบุคคล และยังมีการศึกษาหาค่า minimal clinical importance difference ของการเปลี่ยนแปลงที่มี
นัยสาคัญทางคลินิก17
ในประเทศไทยได้มีการแปลแบบสอบถาม Leicester เป็นฉบับภาษาไทยและทดสอบ
ความเที่ยงตรงแล้วในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่มีอาการไอเรื้อรัง18
5.2) การประเมินแบบ objective โดยการใช้เครื่องมือนับความถี่ของการไอ ซึ่งยังไม่เป็นที่แพร่หลายและมีราคา
แพง ยังไม่เหมาะที่จะใช้ในเวชปฏิบัติ
6) การรักษาเบื้องต้น
อาการไอกึ่งเฉียบพลันหรือไอเรื้อรังอาจเกิดจากสาเหตุหนึ่งหรือหลายสาเหตุในเวลาเดียวกัน สาเหตุที่
พบได้บ่อยในกรณีที่ภาพรังสีทรวงอกปกติ ได้แก่ ยา ACE inhibitor, UACS, cough variant asthma และ
GERD
ภายหลังจากหยุดยา ACE-I หากมีการใช้ยานี้และหยุดการสูบบุหรี่แล้ว การรักษาเบื้องต้นในกรณีที่
สงสัย UACS ควรเริ่มจาก ยาต้านฮีสตามีน (antihistamine) และ/หรือยา decongestant (Level of evidence
3, Grade of recommendation +) ในกรณีส่องตรวจจมูกพบว่ามีน้ามูกเหนียวหรือปริมาณมาก และ/หรือจมูก
บวมมาก ควรให้การรักษาด้วย decongestant ชนิดพ่นจมูก โดยแนะนาว่าไม่ควรใช้ติดต่อกันเกิน 7 วัน
ร่วมกับยาสเตียรอยด์ชนิดพ่นจมูกในการรักษาสาเหตุจาก moderate-to-severe allergic rhinitis ได้ดีกว่าการ

159
รับประทานยาต้านฮีสตามีน (Level of evidence 1, Grade of recommendation ++) ถ้าตอบสนองดีอาการ
ไอมักดีขึ้นภายใน 2 สัปดาห์
ในกรณีที่มีประวัติเข้าได้กับโรคหืด แนะนาให้เพิ่มการรักษาด้วยยาขยายหลอดลม (beta-2 agonist
bronchodilator) และ/หรือยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดสูด (inhaled corticosteroid หรือ ICS) และ/หรือคอร์ติ
โคสเตียรอยด์ชนิดรับประทานไม่เกิน 2 สัปดาห์ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของอาการ การตรวจเพิ่มเติมโดยตรวจ
methacholine เพื่อแยกภาวะโรคหืดและอาการไอที่เกิดจากการอักเสบชนิดอิโอสิโนฟิล (non-asthmatic
eosinophilic bronchitis) หากตรวจไม่ได้ การให้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดสูด และ/หรือ สเตียรอยด์ชนิด
รับประทาน 2 สัปดาห์ สามารถรักษาอาการไอที่เกิดจากการอักเสบชนิดอิโอสิโนฟิลและโรคหืดได้ (steroid-
responsive cough) (Level of evidence 3, Grade of recommendation +) ถ้าตอบสนองดีอาการไอมักดีขึ้น
ภายใน 2-4 สัปดาห์ ในกรณีที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ อาจต้องพิจารณาการตรวจ
เพิ่มเติมโดยตรวจ methacholine และการวัดการอักเสบชนิดอิโอสิโนฟิล สาหรับแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปควร
พิจารณาส่งปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ
หากผู้ป่วยมีอาการไอร่วมกับอาการของภาวะกรดไหลย้อน (GERD) ที่ชัดเจน หรือมีอาการกรดไหล
ย้อนไม่ชัดเจน แต่ได้ตัดประเด็นต่างๆแล้ว ได้แก่ UACS และโรคหืดแล้ว สามารถพิจารณาให้การรักษาด้วยยา
ลดกรดได้ แต่ต้องดูผลการตอบสนองต่อการรักษาที่อย่างน้อย 4 สัปดาห์ หากได้ยาไปแล้ว 8 สัปดาห์แล้วยังไม่
ดีขึ้นควรหยุดยา และพิจารณาส่งปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ
7) สาเหตุอาการไอเรื้อรังในภาพรังสีปอดปกติที่พบบ่อย
7.1 ACE inhibitor induced cough
พบอุบัติการณ์ประมาณร้อยละ 10 ถึง 30 สูงขึ้นในเพศหญิงวัยกลางคน อาการไอมักเป็นหลังจากได้
ยาเป็นระยะเวลาวันจนถึงหลายสัปดาห์ ในบางกรณีผู้ป่วยได้ยามานานหลายเดือนค่อยมาเกิดอาการไอได้เมื่อ
มีตัวกระตุ้นเช่นการติดเชื้อหวัด อาการไอจากยานี้ม้กไม่ตอบสนองต่อยาขยายหลอดลมหรือยากดอาการไอ
อาการไอหายได้เองหลังหยุดยาภายใน 1-4 สัปดาห์19
หากผู้ป่วยไอเรื้อรังควรหยุดยา (Level of evidence 3,
Grade of recommendation +)
7.2 Cough variant asthma

160
ผู้ป่วยมีอาการไอเรื้อรังที่เข้าได้กับโรคหืดเช่น ไอเวลากลางคืน ไอหลังจากได้รับการกระตุ้น หรือสารก่อ
ภูมิแพ้ โดยที่ไม่มีเสียงหวีด หรือไม่มีอาการเหนื่อย ไอส่วนใหญ่ไม่มีเสมหะ หรือมีเพียงเล็กน้อย โดยไม่มีภาวะ
ติดเชื้อทางเดินหายใจนามาก่อน20
โรคนี้ตอบสนองดีต่อการรักษาด้วยยาขยายหลอดลม หากผู้ป่วยตอบสนอง
ดีต่อยาขยายหลอดลม ควรทาการทดสอบ เพื่อยืนยันการวินิจฉัยโรคหืด ตามแนวทางการปฏิบัติสาหรับผู้ป่วย
โรคหืด13
การรักษาโรคหืด
1.ในกรณีที่มีอาการไอเป็นครั้งคราว (intermittent) อาจพิจารณาให้ยา 2- agonist ชนิดรับประทาน
หรือ ชนิดสูดที่ออกฤทธิ์สั้น1
(Level of evidence 2, Grade of recommendation ++) เพื่อบรรเทาอาการของ
โรคหืด (relievers) จากการหดเกร็งของกล้ามเนื้อเรียบหลอดลม การตอบสนองดูจากอาการไอดีขึ้นใน 2-4
2.หากอาการไอเป็นตลอดต่อเนื่อง (persistent) หรือไม่ตอบสนองต่อยาในข้อ 1 พิจารณาให้ยาที่ใช้
ควบคุมโรคหืด (controllers) ใช้เพื่อรักษาการอักเสบเรื้อรังของหลอดลม ยาที่มีประสิทธิภาพดีที่สุด คือ ยาคอร์
ติโคสเตียรอยด์ชนิดสูด (inhaled corticosteroid หรือ ICS)13
recommendation ++) โดยสามารถยับยั้งการสร้างสารที่เกี่ยวข้องกับการอักเสบจากเม็ดเลือดขาว และยังมี
ยากลุ่มอื่น ๆ ที่สามารถใช้ได้เช่น ยาต้านลิวโคไตรอีน (leukotriene receptor antagonist, LTRA)21
(Level of
evidence 1, Grade of recommendation ++) ผลการรักษาด้วยยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดสูดและยาต้านลิว
โคไตรอีนในด้านอาการไอพอๆกัน แต่ ICS ป้ องกันการดาเนินโรคไปสู่ classic asthma หรือ wheezing ได้
ดีกว่า LTRA22
หากยังควบคุมไม่ได้ สามารถใช้ยาขยายหลอดลมที่ออกฤทธิ์ยาว (long-acting 2 agonist,
LABA) ที่ผสมกับยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดสูด (ICS/LABA)23
เพื่อเสริมฤทธิ์กัน24
Grade of recommendation ++)
หากให้การรักษาด้วยยาข้างต้นและติดตามแล้วไม่ได้ผล ภายในเวลา 4 สัปดาห์ ควรพิจารณาส่งต่อ
แพทย์ผู้เชี่ยวชาญ
7.3 Upper airway cough syndrome
กลุ่มอาการนี้ประกอบด้วย rhinitis, sinusitis และ postnasal drip ที่ทาให้มีอาการไอ มีมูกไหลลงคอ
กระแอมบ่อยๆ

161
7.3.1 ไซนัสอักเสบ (sinusitis)
ไซนัสอักเสบ หมายถึงโพรงอากาศข้างจมูก (หรือเรียกว่าไซนัส)เกิดการอักเสบ ซึ่งสาเหตุส่วนใหญ่ที่ทา
ให้โพรงไซนัสอักเสบจะเกิดตามหลังจากโพรงจมูกอักเสบ (rhinitis) ดังนั้นจึงจะเรียกรวมว่า “rhinosinusitis”
การแบ่งชนิดของไซนัสอักเสบ สามารถแบ่งได้เป็นไซนัสอักเสบเฉียบพลัน (acute rhinosinusitis) และ
ไซนัสอักเสบเรื้อรัง (chronic rhinosinusitis, CRS) โดยใช้ระยะเวลาที่น้อยกว่า 12 สัปดาห์ หรือ 12 สัปดาห์ ขึ้น
ไป เป็นตัวแบ่ง ไซนัสอักเสบที่ทาให้เกิดอาการไอเรื้อรัง มักเกิดจากไซนัสอักเสบแบบเรื้อรัง ซึ่งสามารถแบ่งย่อย
ได้อีกเป็นไซนัสอักเสบเรื้อรังที่มีริดสีดวงจมูก (CRS with nasal polyp) หรือไซนัสอักเสบเรื้อรังที่ไม่มีริดสีดวง
จมูก (CRS without nasal polyp) สาหรับโรคทางไซนัสที่ทาให้สัมพันธ์กับอาการไอเรื้อรังนั้น อาการไอที่เกิดขึ้น
อาจเป็นจากมูกที่ไหลลงคอกระตุ้นทางเดินหายใจส่วนล่าง และ/หรือ การอักเสบที่เกิดที่ทางหายใจส่วนบน
เกี่ยวข้องไปสู่ทางเดินหายใจส่วนล่าง (united airway inflammation)
เกณฑ์การวินิจฉัยไซนัสอักเสบเรื้อรัง
1.อาการสาคัญสองประการคือ อาการคัดจมูก และน้ามูกไหล ซึ่งอาจจะเป็น น้ามูกไหลออกมาทางรูจมูก
(anterior rhinorrhea) หรือมูกไหลลงคอ (postnasal drip) ร่วมกับ ระยะเวลาที่เป็น 12 สัปดาห์ขึ้นไป
2.การตรวจร่างกายไซนัสอักเสบเรื้อรัง โดยแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป สามารถใช้ไฟฉาย หรือ otoscope ส่องรูจมูก
เพื่อประเมินว่า มีการอักเสบของเยื่อบุโพรงจมูก ริดสีดวงจมูก และใช้ไม้กดลิ้นเพื่อตรวจดูว่ามีมูกไหลลงคอ
การตรวจทางรังสีโดยการเอกซเรย์ไซนัส (Plain film paranasal sinus) มีความแม่นยาในการ
วินิจฉัยต่า25
ถ้าพบความผิดปกติ ก็สามารถให้การวินิจฉัย หากยังสงสัยไซนัสอักเสบเรื้อรังจากลักษณะทาง
คลินิก แต่เอกซเรย์ไซนัสปกติก็ยังไม่สามารถตัดการวินิจฉัยออกได้
การรักษาไซนัสอักเสบเรื้อรัง
1.1 การรักษาไซนัสอักเสบเรื้อรังในกรณีที่มีการกาเริบเฉียบพลัน26
พิจารณาให้ยาต้านจุลชีพ เป็นเวลา 2
1.1.1 ยาต้านจุลชีพที่ควรเลือกใช้อันดับแรก (first-line antibiotics) ได้แก่ amoxicillin ในกรณีที่แพ้
penicillin ให้เลือก macrolides ได้แก่ clarithromycin หรือ azithromycin
1.1.2 ยาต้านจุลชีพที่ควรเลือกใช้อันดับสอง (second-line antibiotics)
1) ยาต้านจุลชีพชนิด Beta-lactam/ beta-lactamase inhibitor ได้แก่ amoxicillin/clavulanate

162
2) Second หรือ third generation cephalosporin ได้แก่ cefuroxime, cefpodoxime proxetil
หรือ cefdinir
3) Respiratory fluoroquinolones ได้แก่ levofloxacin หรือ moxifloxacin
1.2 การรักษาด้วยยาอื่นๆ27
1.2.1 การรักษาภาวะการอักเสบ ได้แก่ ยาสเตียรอยด์ชนิดพ่นจมูก (nasal steroid) เป็นอันดับแรก เป็น
เวลา 12 สัปดาห์ (Level of evidence 1, Grade of recommendation ++)
1.2.2 การเพิ่มการระบายมูกหนองที่ค้างในไซนัสให้ระบายได้ดีขึ้น(promoting drainage from paranasal
sinuses) โดยล้างจมูกด้วยน้าเกลือ (Level of evidence 3, Grade of recommendation +)
1.2.3 ยา decongestant แนะนาให้ใช้สาหรับผู้ที่มีอาการคัดจมูก แต่ยังไม่มีหลักฐานว่าทาให้โรคไซนัส
อักเสบหายได้เร็วและมากกว่าผู้ป่วยที่ไม่ได้รับยา (Level of evidence 3, Grade of recommendation +)
1.2.4 ยาต้านฮิสตามีน แนะนาให้ใช้ในรายที่มีประวัติ/อาการของโรคภูมิแพ้เท่านั้น ในกรณีที่จะใช้ยาใน
กลุ่มนี้ไม่แนะนาให้ใช้ยาต้านฮิสตามีนรุ่นที่1 เช่น chlorpheniramine ทาให้มูกเหนียว และเกิดอาการง่วงซึม
การรักษาเหล่านี้สามารถให้ได้แบบ empiric ก่อนการตรวจเพื่อค้นหาสาเหตุชนิดอื่นๆ ในกรณีที่
ผู้ป่วยได้รับการดูแลรักษาเบื้องต้นแล้ว 4 สัปดาห์ ผู้ป่วยยังไม่มีการตอบสนองอย่างมีนัยสาคัญ ควรส่งให้แพทย์
เฉพาะทางเพื่อตรวจในโพรงจมูกโดยละเอียดโดยการใช้กล้องเทเลสโคป (nasal telescopy) โดยเฉพาะอย่าง
ยิ่งที่บริเวณช่องทางระบายมูกหรือหนองจากโพรงไซนัสมาที่โพรงจมูก (middle meatus)
7.3.2 โพรงจมูกอักเสบ (Rhinitis)
โพรงจมูกอักเสบ (rhinitis) เกิดจากการอักเสบของเยื่อบุโพรงจมูกซึ่งเกิดได้จากหลายสาเหตุ หาก
เกิดจากภูมิแพ้ เรียกว่า allergic rhinitis (AR) หากไม่ได้เกิดจากภูมิแพ้ เรียกว่า non-allergic rhinitis (NAR)
ซึ่งมีได้หลายพยาธิกาเนิด เช่น vasomotor rhinitis, drug-induced, hormonal-induced,
environment/irritant-induced, gustatory reflex หรือการอักเสบชนิดอีโอสิโนฟิลโดยไม่ได้เกิดจากภูมิแพ้
(non-allergic rhinitis with eosinophilia syndrome, NARES)
การวินิจฉัยโพรงจมูกอักเสบ
ประกอบด้วยอาการมากกว่า 1 ใน 3 อาการดังต่อไปนี้1) คันหรือจาม (sneezing) 2) น้ามูกไหล
(rhinorrhea) หรือ 3) คัดจมูก (congestion) อย่างไรก็ตาม 1 ใน 3 ของผู้ป่วยอาจมีอาการที่ไม่จาเพาะ

163
(unrecognized form) เช่น อาการกระแอม (throat clearing), ปากแห้งหรือคอแห้งหลังตื่นนอน ซึ่งอาจเกิด
จากคัดจมูกเรื้อรังจนอ้าปากหายใจ(mouth breathing), ปวดมึนศีรษะจากคัดจมูก (headache), หูอื้อจากการ
บวมของเยื่อบุโพรงจมูกจนทาให้ eustatian tube dysfunction, และอาการคันบริเวณเยื่อเมือกใกล้เคียง เช่น
คันเพดานปาก คันหู คันตา และคันในคอ เป็นต้นอย่างไรก็ตามอาการไอนั้นสามารถพบในโรคโพรงจมูกอักเสบ
ได้โดยไม่ได้ช่วยแยกแยะว่าเกิดจาก AR หรือ NAR28
โดยอาการไออาจเกิดจากการเพิ่ม capsaicin cough
sensitivity จากการอักเสบของทางเดินหายใจจากการสัมผัสสารก่อภูมิแพ้29
อาการที่ทาให้สงสัยโพรงจมูก
อักเสบจากภูมิแพ้มากขึ้น ได้แก่ คัน จาม และอาการทางตา ในขณะที่อาการน้ามูกไหลและคัดจมูกพบได้ใน
โพรงจมูกอักเสบเกือบทุกสาเหตุ การตรวจร่างกายอาจพบความผิดปกติในโพรงจมูกหรือไม่ก็ได้
การรักษาโพรงจมูกอักเสบ
1. การรักษาโพรงจมูกอักเสบจากภูมิแพ้
เน้นการลดการอักเสบของเยื่อบุจมูกที่เกิดจากการสัมผัสสารก่อภูมิแพ้ ด้วยยาสเตียรอยด์ชนิดพ่นจมูก
(Level of evidence 1, Grade of recommendation ++) ยาอื่น ๆ ที่อาจพิจารณาใช้รักษาอาการคัน จาม
หรือรักษาเป็นยาหลัก หากมีอาการไม่รุนแรง ได้แก่ ยาต้านฮีสตามีนแบบรับประทานชนิดไม่ง่วง (Level of
evidence 1, Grade of recommendation ++) และการรักษาตามอาการ เช่น การล้างจมูกด้วยน้าเกลือ
(Level of evidence 3, Grade of recommendation +) การเพิ่มยาต้านลิวโคไตรอีน (Leukotriene receptor
antagonist, LTRA) เมื่อรักษาด้วยยาต้านฮีสตามีนหรือยาสเตียรอยด์ชนิดพ่นจมูกแล้วไม่ได้ผล ไม่มีประโยชน์
ในการรักษาโพรงจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ (Level of evidence 2 , Grade of recommendation -) ยกเว้นใน
กรณีที่มีโรคหืดร่วมด้วย30
(Level of evidence 2 , Grade of recommendation ++) อย่างไรก็ตามโรคโพรง
จมูกอักเสบจากสาเหตุอื่น ๆ อาจไม่ตอบสนองต่อการรักษาดังข้างต้น หากสงสัยภาวะนี้แต่ไม่ตอบสนองต่อ
การรักษาภายใน 4 สัปดาห์ ควรพิจารณาส่งต่อผู้เชี่ยวชาญ (ดูจากแนวทางการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบ
ภูมิแพ้ในคนไทย ฉบับปรับปรุง พ.ศ. 2554)
2. การรักษา postnasal drip ที่ไม่มีภาวะไซนัสอักเสบ
ใช้ยาต้านฮีสตามีนรุ่นที่ 1 ได้แก่ dexbrompheniramine และ/หรือ pseudoephedrine ในภาวะไอ
เรื้อรังแนะนาให้รักษานาน3 สัปดาห์แล้วประเมินผลส่วนยา ipratropium ชนิดพ่นจมูก อาจได้ประโยชน์ในการ
ลดอาการน้ามูกไหลจากโพรงจมูกอักเสบ แต่ข้อมูลการลดอาการไอ ยังไม่ชัดเจน31-33

164
7.4 Nonasthmatic eosinophilic bronchitis
โรคนี้เกิดจากการอักเสบชนิดอิโอสิโนฟิลบริเวณทางเดินหายใจส่วนล่าง ผู้ป่วยมีอาการไอเรื้อรังแบบมี
เสมหะหรือไม่มีเสมหะก็ได้ ร้อยละ 60 มี rhinitis ร่วมด้วยโดยมักเป็น allergic rhinitis ร้อยละ 10 ของผู้ป่วยมี
peripheral eosinophilia และร้อยละ 20 มี specific IgE antibodies ให้ผลบวก34
การตรวจสมรรถภาพปอด
มักไม่พบการตอบสนองต่อการทดสอบด้วยยาขยายหลอดลม มีเพียงร้อยละ 12 ที่อาจตอบสนองต่อการ
ทดสอบด้วยยาขยายหลอดลม การตรวจ methacholine ผลปกติ การตรวจ serial peak flow พบ diurnal
variation ได้พอๆ กับ cough variant asthma การอักเสบในหลอดลมสามารถตรวจพบเซลล์อักเสบชนิดอิโอสิ
โนฟิลได้จากเสมหะ น้าล้างปอด และชิ้นเนื้อได้เช่นเดียวกับโรคหืด อย่างไรก็ตาม ระดับ fractional exhaled
nitric oxide (FeNO) ในผู้ป่วย eosinophilic bronchitis ไม่สูงเหมือนในผู้ป่วย asthma หรือ cough variant
asthma15
การรักษา Nonasthmatic eosinophilic bronchitis
ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดสูดในขนาดสูง (budesonide 800 mcg ต่อวัน หรือเทียบเท่า) (Level of
evidence 4, Grade of recommendation ++) ผลการตอบสนองดีใน 2-4 สัปดาห์35
โรคนี้ไม่ตอบสนองต่อยา
ขยายหลอดลม ระยะเวลาการรักษายังไม่แน่นอน แนะนาให้หลีกเลี่ยงสารก่อภูมิแพ้และสารระคายเคืองหากมี
ประวัติสัมผัสชัดเจน หากไม่ตอบสนองต่อยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดสูดในขนาดสูง อาจพิจารณายาคอร์ติ
โคสเตียรอยด์ชนิดกิน2
(Level of evidence 4, Grade of recommendation +)
7.5 อาการไอจากภาวะกรดไหลย้อน (Cough related reflux disease)
โรคหรือภาวะกรดไหลย้อน เป็นภาวะที่มีการย้อนกลับของมวลสารในกระเพาะอาหาร (gastric
content) ขึ้นมาสู่หลอดอาหาร ประกอบด้วยทั้งกรดที่เกิดจากน้าย่อยจากกระเพาะอาหาร หรืออาจเป็นด่างที่
เกิดจากน้าย่อยที่หลั่งจากลาไส้เล็กหรือแก๊ส36
อาการของภาวะกรดไหลย้อนมีหลากหลาย โดยอาการบางอย่างก็ไม่มีความเฉพาะเจาะจงต่อโรค การ
ซักประวัติเป็นสิ่งสาคัญ นอกจากจาเป็นในการวินิจฉัยแล้ว ยังช่วยในการเลือกให้การรักษาได้อย่างเหมาะสม
ยิ่งขึ้นด้วย
โดยทั่วไปอาการของผู้ป่วย มีอาการทางคลินิกที่แบ่งได้เป็นกลุ่มใหญ่ๆ ประกอบด้วย

165
1) อาการของหลอดอาหาร (esophageal symptoms) มีอาการเด่น 2 อาการได้แก่ อาการแสบร้อนยอ
ดอก (heartburn) และอาการเรอเปรี้ยว (regurgitation) อีกอาการที่พบได้ไม่บ่อยนักคืออาการเจ็บหน้าอก
(chest pain) ในกลุ่มอาการของหลอดอาหารนี้เองยังมีการแบ่งย่อยออกเป็นภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากกรดไหล
ย้อน โดยเป็นลักษณะที่พบได้จากการส่องกล้องตรวจทางเดินอาหารเป็น 4 ลักษณะ คือ แผลอักเสบของหลอด
อาหาร (erosive esophagitis) หลอดอาหารตีบจากแผลอักเสบของหลอดอาหาร (esophageal stricture)
Barette’s esophagus และ มะเร็งหลอดอาหาร (esophageal cancer) ชนิด adenocarcinoma
2) อาการนอกหลอดอาหาร (extraesophageal symptoms) ประกอบด้วยอาการต่างๆที่ไม่สัมพันธ์
กับหลอดอาหารโดยตรง ได้แก่ อาการไอ และกล่องเสียงอักเสบจากภาวะน้าย่อยไหลย้อนขึ้นหลอดคอ
(laryngopharyngeal reflux หรือ LPR) หอบหืด และฟันผุ นอกจากนี้ยังมีอาการที่คาดว่าอาจเป็นผลจาก
ภาวะกรดไหลย้อนที่ถูกจัดอยู่ในกลุ่มนี้ได้แก่ ไซนัสอักเสบ คอหอยอักเสบ หูชั้นกลางอักเสบเรื้อรัง และ ปอด
เป็นพังผืด36,37
จะเห็นได้ว่า อาการไอเรื้อรัง ไซนัสอักเสบ หรื อ ภาวะน้าย่อยไหลย้อนขึ้นหลอดคอ
(laryngopharyngeal reflux หรือ LPR) ที่เกิดจากภาวะกรดไหลย้อน ล้วนเป็นอาการนอกหลอดอาหารทั้งสิ้น
ซึ่งพยาธิสรีรวิทยาการเกิดโรค รวมถึงการตอบสนองต่อการรักษาระหว่างอาการนอกหลอดอาหารและอาการ
ของหลอดอาหารมีความแตกต่างกัน
อาการไอจากภาวะน้าย่อยไหลย้อนนี้สามารถกระตุ้นให้เกิดภาวะไอเรื้อรังได้ โดยผ่านกลไกอันใด
อันหนึ่ง หรือหลายกลไก ดังนี้
1) Esophagopharyngeal reflux (microaspiration theory)38
การกระตุ้นหลอดคอโดยตรงจากภาวะ
น้าย่อยไหลย้อน
2) Laryngeal chemoreflex (reflex pathway ประกอบด้วย afferent limb คือ stimulated superior
laryngeal nerve และ efferent limb โดย recurrent laryngeal nerve)
3) Vagally mediated reflex (มี sensory stimulation ของ distal esophagus โดยไม่มี laryngeal
stimulation ซึ่งทาให้เกิด laryngospasm หรืออาการไอ ผ่านทาง afferent limb of vagus nerve)
4) ภาวะน้าย่อยกระตุ้นระบบประสาทอัตโนมัติการเกิดการไอให้เพิ่มขึ้น (Increased cough reflex)
5) ภาวะการไอ ก่อให้เกิดภาวะน้าย่อยไหลย้อนจากการไอนั้นเป็นวงจร39-42

166
การวินิจฉัยไอเรื้อรังจากภาวะกรดไหลย้อน
การวินิจฉัยทาได้ไม่ง่ายนัก โดยพบว่า ร้อยละ 43-75 ของผู้ป่วยกลุ่มนี้ไม่มีอาการทางหลอดอาหาร
ร่วมด้วย43,44
แต่ก็มีข้อมูลว่า ภาวะกรดไหลย้อนอาจเป็นเหตุของอาการไอเรื้อรังได้ถึงร้อยละ 10 โดยทั่วไปควร
นึกถึงภาวะกรดไหลย้อนในผู้ป่วยไอเรื้อรังที่มีลักษณะดังต่อไปนี้ไอไม่มีเสมหะ ผู้ป่วยที่มีอาการกาเริบหลัง
รับประทานอาหารมื้อใหญ่หรือ มีอาการบ่อยในท่านอน45
การวินิจฉัยภาวะน้าย่อยไหลย้อนที่ทาให้เกิดอาการ
ไอนั้น ควรวินิจฉัยตามขั้นตอนที่ถูกต้อง เพราะในบางครั้งอาการน้าย่อยไหลย้อน เช่น แสบร้อนทรวงอก หรือ
เรอเปรี้ยว ไม่มีอาการเด่นชัดในผู้ป่วยเหล่านี้และอาจทาให้เกิดการวินิจฉัยผิดพลาดได้ ดังนั้นการวินิจฉัย
อาการไอเรื้อรังจากภาวะน้าย่อยไหลย้อน จึงควรคานึงและตัดประเด็นที่อาจเป็นสาเหตุอื่นๆตามขั้นตอนก่อนให้
การวินิจฉัย ดังนี้46
1. ผู้ป่วยสัมผัสมลภาวะทางอากาศ หรือสารระคายเคืองหรือเป็นผู้สูบบุหรี่อยู่หรือไม่
2. ผู้ป่วยได้รับยา ACE-I อยู่หรือไม่
3. ภาพถ่ายรังสีปอดควรปกติ หรือเป็นรอยโรคเก่าที่ไม่ก่อให้เกิดอาการ
4. ไม่มีภาวะหอบหืดในปัจจุบัน โดยอาการไอนั้นไม่ดีขึ้นหลังรักษาหอบหืด หรือการวินิจฉัยภาวะหอบ
หืดด้วยการกระตุ้นด้วย methacholineได้ผลลบ
5. ไม่มีภาวะอาการไอจากโรคด้านจมูกหรือไซนัส
6. ไม่มีอาการไอจากภาวะ nonasthmatic eosinophilic bronchitis โดยวินิจฉัยจากการตรวจ
eosinophil ในเสมหะเป็นลบและอาการไอนั้นไม่ดีขึ้นจากการใช้ inhaled หรือ systemic corticosteroids
ส่วนใหญ่แล้วการวินิจฉัยไอเรื้อรังจากภาวะกรดไหลย้อน ไม่ได้ส่งสืบค้นเพิ่มเติมเพื่อยืนยันการ
วินิจฉัยโรคโดยทันที เนื่องจากการตรวจพิเศษทั้งหลาย มีขั้นตอนที่ค่อนข้างยุ่งยาก และอาจก่อให้เกิดความไม่
สุขสบายแก่ผู้เข้ารับการตรวจบ้าง นอกจากนี้ยังมีข้อจากัดหลายประการในการแปลผล ดังนั้น หากมีอาการที่
เข้าได้กับไอเรื้อรังจากภาวะกรดไหลย้อน และได้ตัดประเด็นข้อ 1-6 ข้างต้นแล้ว ในทางปฏิบัติจึงให้การรักษาไป
เลยแล้วดูการตอบสนองต่อการรักษา45
กรณีผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อ proton pump inhibitor การสืบค้นเพิ่มเติมโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ยังอาจ
ได้ประโยชน์ในบางกรณี อย่างไรก็ดี แพทย์ผู้ส่งควรรู้ประโยชน์และข้อจากัดของการตรวจแต่ละวิธี ดังต่อไปนี้

167
1. การส่องกล้องตรวจทางเดินอาหารส่วนต้น (Esophagogastroduodenoscopy) อาจได้ประโยชน์
กรณีที่ตรวจพบว่ามีการอักเสบ (erosive esophagitis) บริเวณหูรูดหลอดอาหารส่วนล่าง หรือพบลักษณะของ
Barrett’s esophagus ก็สามารถยืนยันว่ามีการไหลย้อนของสารจากกระเพาะอาหารจริง แต่เนื่องจากมีความ
ไวในการตรวจต่า มีการศึกษาขนาดเล็กพบว่า ในผู้ที่มีอาการของกรดไหลย้อนในหลอดอาหาร พบลักษณะ
ดังกล่าวได้ถึงร้อยละ 55 แต่ในผู้ที่มีอาการไอเรื้อรังโดยที่ไม่มีอาหารของหลอดอาหาร จะพบลักษณะดังกล่าว
ได้เพียงร้อยละ 16 เท่านั้น47
2. การวัดค่าความเป็นกรด-ด่างในหลอดอาหาร 24 ชั่วโมง การตรวจนี้ถือว่าเป็นการตรวจมาตรฐาน
(gold standard) ในการวินิจฉัยกรดไหลย้อน โดยการศึกษาขนาดเล็กหลายการศึกษาบ่งชี้ว่าการตรวจวิธีนี้
ช่วยยืนยันการวินิจฉัยว่าผู้ป่วยมีกรดไหลย้อนได้ ตั้งแต่ร้อยละ 60-10048
ส่วนความจาเพาะต่าคือเพียงร้อยละ
6649
ทั้งนี้การตรวจพบว่ามีการไหลย้อน ไม่ได้ยืนยันว่าการไหลย้อนเป็นต้นเหตุของอาการไอเรื้อรัง แต่ต้องดู
ความสัมพันธ์ระหว่างการเกิดกรดไหลย้อนกับอาการไอ (symptom association) ซึ่งผลการศึกษาต่างๆ ยังมี
ความหลากหลายมาก
3. Multichannel intraluminal impedance pH monitoring เพื่อวินิจฉัยภาวะกรดอ่อนหรือภาวะ
น้าย่อยไหลย้อนที่ไม่ใช่กรด หรือกรดแก๊สไหลย้อนขึ้นหลอดคอ
การรักษาอาการไอจากภาวะกรดไหลย้อน
แนวทางการรักษาโดยทั่วไป แนะนาให้ใช้ยาลดการหลั่งกรด ทั้งนี้ proton pump inhibitor มี
ประสิทธิภาพในการลดการหลั่งกรดได้ดีกว่า histamine receptor 2 antagonist โดยแนะนาให้ใช้ยา proton
pump inhibitor ในขนาดสูง และระยะเวลานานกว่าในกลุ่ม typical หรือ esophageal GERD ได้แก่
omeprazole ขนาด 20 mg 1 เม็ด ก่อนอาหาร เช้าและเย็น หรือ proton pump inhibitor ตัวอื่นที่มีขนาด
เทียบเท่ากัน เป็นเวลาอย่างน้อย 4-8 สัปดาห์ (Level of evidence 2, Grade of recommendation ++) แล้ว
ดูผลการตอบสนองต่อการรักษาที่อย่างน้อย 4 สัปดาห์ หากได้ยาไปแล้ว 8 สัปดาห์แล้วยังไม่ดีขึ้นควรหยุดยา
และส่งต่อผู้เชียวชาญ
โดยผู้เชี่ยวชาญส่วนใหญ่ แนะนาให้ใช้ยาลดการหลั่งกรดเป็นการรักษาเบื้องต้น เนื่องจากมีผลจาก
การศึกษาทดลองแบบเปิด(open-label trial)50
บ่งชี้ว่าผู้ป่วยที่มีอาการไอเรื้อรังที่ที่สงสัยว่าเป็นผลจากกรดไหล
ย้อน ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาลดการหลั่งกรดชนิด proton pump inhibitors ทั้งขนาดมาตรฐาน (วันละ
ครั้ง) และขนาดสูง (วันละ 2 ครั้ง)47
อย่างไรก็ดีการศึกษาแบบการวิเคราะห์อภิมาน จาก 9 การศึกษา

168
เปรียบเทียบ ยาลดการหลั่งกรด กับยาหลอก พบว่าไม่มีความแตกต่างกัน (odds ratio, OR 0.46; 95% CI
0.19-1.15)42
ซึ่งสอดคล้องกับการศึกษาแบบสุ่มเปรียบเทียบอีก 2 การศึกษา51,52
ทั้งนี้มีการวิเคราะห์ว่า ผล
การศึกษาที่แตกต่างกันข้างต้น น่าจะเป็นผลจากวิธีการวินิจฉัยที่หลากหลาย ทาให้ได้ผู้ป่วยในการศึกษาที่มี
ความหลากหลายมาก49
อย่างไรก็ดี การให้ยา proton pump inhibitor ก็ยังแนะนาให้ใช้เป็นมาตรการเบื้องต้น
แต่ให้ติดตามดูการตอบสนองภายใน 4-8 สัปดาห์ ซึ่งเป็นตัวบ่งชี้ที่ดีว่าผู้ป่วยน่าจะได้ประโยชน์จาก proton
pump inhibitor47
หากไม่มีการตอบสนองเลย ควรหยุดยาแล้วทาการสืบค้นเพิ่มเติม เพื่อแยกโรคและให้การ
วินิจฉัย
7.6 Post-infectious cough
อาการไอภายหลังการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน (upper respiratory tract infection, URI) พบได้
บ่อยในเวชปฏิบัติ มักมีประวัติ URI นามาก่อนส่วนใหญ่ไม่เกิน 2 สัปดาห์จากเชื้อไวรัส Mycoplasma,
Chlamydia หรือ Moraxella catarrhalis อาการอื่นๆ หายไป เหลือแต่อาการไอ อาการไอนานขึ้นได้ในผู้ป่วยที่
มีโรคหลอดลมอยู่ด้วย อย่างไรก็ตามระยะเวลาไอจากภาวะนี้ไม่ควรเกิน 8 สัปดาห์ หากเกิน 8 สัปดาห์ ควร
สืบค้นสาเหตุอื่น2
อุบัติการณ์ในผู้ใหญ่ประมาณร้อยละ 10 ถึง 25 และจะพบสูงขึ้นเป็นร้อยละ 25 ถึง 50 จาก
การติดเชื้อ Mycoplasma หรือ Bordetella pertussis พยาธิกาเนิดยังไม่ชัดเจน กลไกที่ทาให้เกิด cough
hypersensitivity โดยผ่านทาง airway inflammation และ การกระตุ้น airway sensory nerves และ
cholinergic motor pathway ทาให้เกิด bronchoconstriction และ airway hyperresponsiveness ตามมา53
โดย cough hypersensitivity นี้เป็นเพียงชั่วคราว สามารถหายได้เองหากไม่ได้เกิดจาก Bordetella pertussis
อาการไอจาก Pertussis
นามาด้วยอาการคล้ายไข้หวัด 2 สัปดาห์ก่อน ตามด้วยอาการไอเป็นชุดๆ อาเจียนหลังไอ ร่วมกับ
inspiratory whoop (พบได้ไม่บ่อยในผู้ใหญ่) ยืนยันการวินิจฉัยอาศัย polymerase chain reaction จากสาร
คัดหลั่งจาก nasopharynx (sensitivity 80-100%) (Level of evidence 3, Grade of recommendation +/-)
ได้ผลดีกว่า culture (sensitivity 25-50%) (Level of evidence 3, Grade of recommendation +) หรือ
serology (pertussis IgG, IgA titer) โดยเจาะ 2 ครั้ง ครั้งแรก 2 สัปดาห์หลังจากมีอาการไอและครั้งต่อไป 3-4
สัปดาห์ (sensitivity 60%)54
(Level of evidence 3, Grade of recommendation +/-)
การรักษา Post-infectious cough

169
ในกรณีที่ไม่ได้เกิดจาก pertussis
อาการไอภายหลังการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบนมักจะหายได้เอง ไม่เกิน 8 สัปดาห์ การรักษาที่มี
รายงาน ได้แก่ คอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดสูด55,56
(Level of evidence 4, Grade of recommendation +), รายที่
มีอาการไอมากๆ อาจจะใช้ inhaled ipratropium57
(Level of evidence 2, Grade of recommendation +)
หรือ ยาสเตียรอยด์ชนิดกิน (prednisolone 30-40 mg ต่อวัน) ระยะสั้นๆ 1-2 สัปดาห์3
Grade of recommendation +/-) หากไม่ได้ผล อาจพิจารณาการใช้ยากดอาการไอ (Level of evidence 4,
Grade of recommendation +) การรักษาที่มีรายงานว่าไม่ได้ผลได้แก่ montelukast58
Grade of recommendation -)
ในกรณีที่ผู้ป่วยเป็นภูมิแพ้จมูกอยู่เดิม การติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน จะทาให้อาการภูมิแพ้จมูก
กาเริบ บวมและผลิตมูกมากและเหนียวทาให้เกิดการไอ เพราะมี postnasal drip ได้ ให้รักษาแบบภูมิแพ้จมูก
ด้วยการพ่นล้างจมูกด้วยน้าเกลือและยาสเตียรอยด์ชนิดพ่นจมูก
การรักษาอาการไอจาก pertussis
ในระยะแรก ใช้ยาปฏิชีวนะ macrolide ได้แก่ erythromycin หรือ trimethoprim/sulfamethoxazole
เป็นเวลา 2 สัปดาห์53,54
และแนะนาให้ isolationเป็นเวลา 5 วันหลังจากเริ่มการรักษา (Level of evidence 1,
Grade of recommendation ++) ไม่แนะนาให้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ ยาขยายหลอดลมที่ออกฤทธิ์ยาว และ
ยาpertussis immunoglobulin2
(Level of evidence 1, Grade of recommendation -)
Sinobronchial syndrome
ในประเทศแถบเอเชีย พบว่ามีกลุ่มอาการไอเรื้อรังชนิดมีเสมหะที่มีภาพรังสีทรวงอกและไซนัสผิดปกติ
และให้ชื่อโรคว่า sinobronchial syndrome ภาวะนี้ไม่พบหรือพบได้น้อยมากในชาวตะวันตกและไม่มีแนว
ทางการรักษาที่ระบุไว้ใน chronic cough guidelines จากทางตะวันตกแต่อาจพบได้ในเอเชีย1
ผู้ป่วยมีอาการ
ไอเรื้อรังแบบมีเสมหะลักษณะ mucoid หรือ mucopurulent อาการทางคลินิกที่ทาให้นึกถึงคือการที่มีอาการ
ร่วมกันของไซนัสอักเสบเรื้อรัง (chronic sinusitis) ร่วมกับอาการอักเสบทางเดินหายใจส่วนล่าง (chronic
lower airway inflammation) ได้แก่ diffuse bronchiectasis หรือ diffuse panbronchiolitis (DBP) หรือ
chronic bronchitis

170
อาการที่บ่งถึงไซนัสอักเสบได้แก่ postnasal drip, nasal discharge และ throat clearing อาการ
มักจะแย่ลงเมื่อมี upper respiratory tract infection การตรวจร่างกายพบ post nasal drip และ cobble
stone appearance บริเวณ oropharynx การเพาะเชื้อเสมหะมักขึ้น pneumococcus และ H. influenzae ผล
การตรวจระดับ serum IgA และ cold agglutinins สูงขึ้น การตรวจทางรังสีพบภาพรังสีไซนัส หรือเอ็กซเรย์
คอมพิวเตอร์ (computed tomography) ผิดปกติที่เข้าได้กับไซนัสอักเสบ
การรักษา Sinobronchial syndrome
กรณีอาการไม่รุนแรง expectorant ทาให้อาการดีขึ้นได้ ถ้าอาการรุนแรงแนะนาให้ 14-membered
ring macrolides ได้แก่ erythromycin 300-600 mg ต่อวัน clarithromycin 250-500 mg ต่อวัน หรือ
roxithromycin 150-300 mg ต่อวัน เป็นเวลา 2-12 สัปดาห์ 1
recommendation +)
คาชี้แจงคุณภาพหลักฐานและน้าหนักคาแนะนา
คุณภาพหลักฐาน (Quality of evidence)
คุณภาพหลักฐานระดับ 1
หมายถึงหลักฐานที่ได้จาก
1.1 การทบทวนแบบมีระบบ (systematic review) จากการศึกษาแบบกลุ่มสุ่มตัวอย่าง ควบคุม (randomized
controlled clinical trials) หรือ
1.2 การศึกษาแบบกลุ่มสุ่มตัวอย่าง ควบคุมที่มีคุณภาพดีเยี่ยมอย่างน้อย 1 ฉบับ
2.1 การทบทวนแบบมีระบบของการศึกษาควบคุมแต่ไม่ได้สุ่มตัวอย่าง (non-randomized controlled clinical
trials) หรือ
2.2 การศึกษาควบคุมแต่ไม่ได้สุ่มตัวอย่างที่มีคุณภาพดีเยี่ยม หรือ

171
2.3 หลักฐานจากรายงานการศึกษาที่ใช้รูปแบบวิจัยอื่นๆ (cohort, case-control) ที่ได้รับการออกแบบวิจัยเป็น
อย่างดี ซึ่งมาจากสถาบันหรือกลุ่มวิจัยมากกว่าหนึ่งแห่ง/กลุ่ม
2.4 หลักฐานจากพหุกาลานุกรม (multiple time series)
2.5 ผลการวิจัยพบประโยชน์หรือโทษจากการปฏิบัติที่เด่นชัดมาก
3.1 การศึกษาเชิงพรรณนา (descriptive studies) หรือ
3.2 การศึกษาควบคุมที่มีคุณภาพพอใช้
4.1 รายงานของคณะกรรมการผู้เชี่ยวชาญความเห็นพ้องหรือฉันทามติ (consensus) ของคณะผู้เชี่ยวชาญบน
พื้นฐานประสบการณ์ทางคลินิก หรือ
4.2 รายงานอนุกรมผู้ป่วยจากการศึกษาในประชากรต่างกลุ่มและคณะผู้ศึกษาอย่างน้อย 2 ฉบับรายงานหรือ
ความเห็นที่ไม่ได้ผ่านการวิเคราะห์อย่างมีระบบ
น้าหนักคาแนะนา (Strength of recommendation)
น้าหนักคาแนะนา ++
หมายถึงความมั่นใจของคาแนะนาให้ทาอยู่ในระดับสูง เพราะมาตรการดังกล่าวมีประโยชน์อย่างยิ่ง
ต่อผู้ป่วย และคุ้มค่า (cost effective) “ควรทา”
น้าหนักคาแนะนา +
หมายถึงความมั่นใจของคาแนะนาให้ทาอยู่ในระดับปานกลาง เนื่องจากมาตรการดังกล่าวอาจมี
ประโยชน์ต่อผู้ป่วย และอาจคุ้มค่าในภาวะจาเพาะ “น่าทา”
น้าหนักคาแนะนา +/-

172
หมายถึงความมั่นใจยังไม่เพียงพอในการให้คาแนะนา เนื่องจากมาตรการดังกล่าวยังมีหลักฐานไม่
เพียงพอในการสนับสนุนหรือคัดค้านว่าอาจมีหรืออาจไม่มีประโยชน์ต่อผู้ป่วยและอาจไม่คุ้มค่า แต่ไม่ก่อให้เกิด
อันตรายต่อผู้ป่วยเพิ่มขึ้น ดังนั้นการตัดสินใจกระทาขึ้นอยู่กับปัจจัยอื่นๆ “อาจทาหรือไม่ทา”
น้าหนักคาแนะนา -
หมายถึงความมั่นใจห้ามทาอยู่ในระดับปานกลางเนื่องจากมาตรการดังกล่าวอาจไม่มีประโยชน์ต่อ
ผู้ป่วยและไม่คุ้มค่า “หากไม่จาเป็นไม่น่าทา”
น้าหนักคาแนะนา - -
หมายถึงความมั่นใจห้ามทาอยู่ในระดับสูงเพราะมาตรการดังกล่าวอาจเกิดโทษหรือก่อให้เกิดอันตราย
ต่อผู้ป่วย “ไม่ควรทา”
การทดสอบสมรรถภาพปอดโดยสไปโรเมตรีย์และการทดสอบความไวหลอดลม
การทดสอบสมรรถภาพปอดโดยสไปโรเมตรีย์
ช่วยบ่งชี้ว่ามีการตีบของหลอดลม (airway obstruction) แนะนาให้ทาในผู้ป่วยที่มีประวัติและการ
ตรวจร่างกายที่สงสัยโรคหืด เพื่อวัตถุประสงค์ 1) ยืนยันว่ามีภาวะหลอดลมตีบ และความรุนแรง และ 2)
ประเมินว่ามีการตอบสนองต่อยาสูดขยายหลอดลม(reversibility) ก่อนการรักษา และ/หรือมีการตอบสนองต่อ
การใช้ยารักษาโรคหืดหรือไม่ (variable airflow limitation) โดยการยืนยันว่ามีภาวะหลอดลมตีบ พิจารณาจาก
ค่า FEV1/FVC มีค่าน้อยกว่า 0.75-0.8 ในผู้ใหญ่ที่มีอายุน้อยกว่า 60 ปี และการตอบสนองต่อยาสูดขยาย
หลอดลม พิจารณาจากค่าสมรรถภาพปอด FEV1 เพิ่มขึ้นมากกว่า 200 ml และมากกว่าร้อยละ 12 หลังสูดยา
ขยายหลอดลมชนิดออกฤทธิ์เร็ว20 นาที และ/หรือ หลังการได้ยา controller รักษาโรคหืดเป็นเวลาอย่างน้อย 4
ภาวะหลอดลมตีบที่มีความผันผวน (variable airflow obstruction) ดังกล่าวสามารถตรวจได้โดยวิธี
อื่นๆ ได้แก่ การวัด peak expiratory flow rate (PEFR)
การวัด peak expiratory flow rate (PEFR) โดยการตอบสนองต่อยาสูดขยายหลอดลม พิจารณาจาก
ค่า PEFR ที่เพิ่มขึ้นมากกว่า 60 L/min หรือเพิ่มขึ้นมากกว่าร้อยละ 20 หลังสูดยาขยายหลอดลมชนิดออกฤทธิ์
เร็ว แต่การทดสอบด้วยการวัด PEFR มีความเที่ยงตรงน้อยกว่าสไปโรเมตรีย์ การใช้ PEFR เพื่อตรวจหาภาวะ

173
หลอดลมตีบที่มีความผันผวน โดยการวัด PEFR ในช่วง 1-2 สัปดาห์ สามารถใช้ในการวินิจฉัยและประเมินโรค
หืดได้ดีกว่า คนที่เป็นโรคหืดจะมีความผันผวนมากกว่าคนปกติ (มากกว่าร้อยละ 10 โดยการวัด PEFR วันละ 2
ครั้ง ในขณะยังไม่ได้เริ่มการรักษา หรือ PEFR เพิ่มขึ้นมากกว่าร้อยละ 20 ภายหลังการรักษาด้วยยาควบคุมโรค
หืดเป็นเวลา 4 สัปดาห์
การคานวณค่าความผันผวนของ PEFR (peal flow variability, PFV)
PFV (%) = (ค่าPEFR ของวันที่สูงสุด − ค่าPEFR ของวันที่ต่าสุด) หารด้วยค่าเฉลี่ยของ PEFR (ค่าPEFR
สูงสุดของวัน + ค่าPEFR ต่าสุดของวัน/2) แล้วคูณด้วย 100%
การทดสอบความไวของหลอดลม (Bronchoprovocative test)
สามารถทาได้ด้วยการให้สูดสารกระตุ้นสาร histamine หรือที่นิยมในปัจจุบันได้แก่ methacholine ที่
ความเข้มข้นเริ่มจากน้อยไปมากและวัดค่าสมรรถภาพปอดโดยการตรวจสไปโรเมตรีย์ภายหลังการสูดยาแต่ละ
ความเข้มข้นว่ามีการลดลงของค่าสมรรถภาพปอด FEV1 มากกว่าร้อยละ 20 จากค่าก่อนสูดยา methacholine
หากความความเข้มข้นของ methacholine ที่ใช้ในการกระตุ้นให้เกิดการลดลงของ FEV1 มากกว่าร้อยละ 20
จากค่าก่อนสูดยา (PC20) ต่ากว่า 8 mg/dl ถือว่ามีภาวะหลอดลมไว ถ้า PC20 ต่ากว่า 1 mg/dl ถือว่าภาวะ
หลอดลมไวรุนแรง (severe AHR) ส่วนค่า PC20 ที่มากกว่า 16 mg/dl ถือว่าผลการทดสอบเป็นลบ การทดสอบ
methacholine challenge test ในการวินิจฉัยโรคหืด มีค่า positive predictive value ร้อยละ 78-88
1. Committee for the Japanese Respiratory Society Guidelines for Management of Cough, Kohno S, Ishida T,
Uchida Y, Kishimoto H, Sasaki H, et al. The Japanese Respiratory Society guidelines for management of
cough. Respirology. 2006;11 Suppl 4:S135-86.
2. Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, Boulet LP, Braman SS, Brightling CE, et al. Diagnosis and management of
cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129(1 Suppl):1S-23S.
3. Morice AH, McGarvey L, Pavord I, British Thoracic Society Cough Guideline. Recommendations for the
management of cough in adults. Thorax. 2006;61 Suppl 1:i1-24.
4. Gibson PG, Chang AB, Glasgow NJ, Holmes PW, Katelaris P, Kemp AS, et al. CICADA: Cough in Children
and Adults: Diagnosis and Assessment. Australian cough guidelines summary statement. Med J Aust.
2010;192(5):265-71.

174
5. Lai K. Chinese National Guidelines on Diagnosis and Management of Cough: consensus and controversy. J
Thorac Dis. 2014;6(Suppl 7):S683-8.
6. Wongtim S, Mogmeud S, Limthongkul S, Chareonlap P, Udompanich V, Nuchprayoon C, et al. The role of the
methacholine inhalation challenge in adult patients presenting with chronic cough. Asian Pac J Allergy
Immunol. 1997;15(1):9-14.
7. McGarvey LP, Heaney LG, MacMahon J. A retrospective survey of diagnosis and management of patients
presenting with chronic cough to a general chest clinic. Int J Clin Pract. 1998;52(3):158-61.
8. Smyrnios NA, Irwin RS, Curley FJ. Chronic cough with a history of excessive sputum production. The
spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific
therapy. Chest. 1995;108(4):991-7.
9. McGarvey LP, Heaney LG, Lawson JT, Johnston BT, Scally CM, Ennis M, et al. Evaluation and outcome of
patients with chronic non-productive cough using a comprehensive diagnostic protocol. Thorax.
1998;53(9):738-43.
10. Slavin RG, Spector SL, Bernstein IL, Kaliner MA, Kennedy DW, Virant FS, et al. The diagnosis and
management of sinusitis: a practice parameter update. J Allergy Clin Immunol. 2005;116(6 Suppl):S13-47.
11. Willett LR, Carson JL, Williams JW, Jr. Current diagnosis and management of sinusitis. J Gen Intern Med.
1994;9(1):38-45.
12. Thiadens HA, De Bock GH, Van Houwelingen JC, Dekker FW, De Waal MW, Springer MP, et al. Can peak
expiratory flow measurements reliably identify the presence of airway obstruction and bronchodilator
response as assessed by FEV(1) in primary care patients presenting with a persistent cough? Thorax.
1999;54(12):1055-60.
13. Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2012. Available
from: http://www.ginasthma.com.
14. Crapo RO, Casaburi R, Coates AL, Enright PL, Hankinson JL, Irvin CG, et al. Guidelines for methacholine and
exercise challenge testing-1999. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161(1):309-29.
15. Sato S, Saito J, Sato Y, Ishii T, Xintao W, Tanino Y, et al. Clinical usefulness of fractional exhaled nitric oxide
for diagnosing prolonged cough. Respir Med. 2008;102(10):1452-9.
16. Hahn PY, Morgenthaler TY, Lim KG. Use of exhaled nitric oxide in predicting response to inhaled
corticosteroids for chronic cough. Mayo Clin Proc. 2007;82(11):1350-5.
17. Raj AA PD, Birring SS. Clinical cough IV: What is the minimal importance difference for the Leicester Cough
Questionnaire? In: K.F Chung JGW, editor. Pharmacology and Therapeutics of Cough, Handbook of
Experimental Pharmacology 187. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag; 2009. p. 311-20.

175
18. Pornsuriyasak P, Kawamatawong T, Rattanasiri S, Tantrakul V, Pongmesa T, Birring SS, Thakkinstian A.
Validity and reliability of Thai version of the Leicester Cough Questionnaire in chronic cough. Asian Pac J
Allergy Immunol 2016, in press
19. Israili ZH, Hall WD. Cough and angioneurotic edema associated with angiotensin-converting enzyme inhibitor
therapy. A review of the literature and pathophysiology. Ann Intern Med. 1992;117(3):234-42.
20. Lukrafka JL, Fuchs SC, Moreira LB, Picon RV, Fischer GB, Fuchs FD. Performance of the ISAAC
questionnaire to establish the prevalence of asthma in adolescents: a population-based study. J Asthma.
2010;47(2):166-9.
21. Tamaoki J, Yokohori N, Tagaya E, Kirishi S, Miyamoto Y, Ochiai K, et al. Comparable effect of a leukotriene
receptor antagonist and long-acting beta(2)-adrenergic agonist in cough variant asthma. Allergy Asthma
Proc. 2010;31(5):78-84.
22. Sun LH, Chen AH, Zhang Y. Therapeutic efficacy and follow-up study of inhaled corticosteroids vs. oral
montelukast in treatment of cough variant asthma. Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2008;46(2):85-8.
23. Tagaya E, Kondo M, Kirishi S, Kawagoe M, Kubota N, Tamaoki J. Effects of regular treatment with
combination of salmeterol/fluticasone propionate and salmeterol alone in cough variant asthma. J Asthma.
2015;52(5):512-8.
24. Johnson M. Interactions between corticosteroids and beta2-agonists in asthma and chronic obstructive
pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc. 2004;1(3):200-6.
25. Davidson TM, Brahme FJ, Gallagher ME. Radiographic evaluation for nasal dysfunction: computed
tomography versus plain films. Head Neck. 1989;11(5):405-9.
26. Clinical practice guideline on the management of acute bacterial sinusitis in Thai 2012. Available from:
http://www.rcot.org.
27. Tantilipakorn P. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012 Pocket Guide (Thai) 2013.
Available from: http://www.thairhinologists.org/docs/EPOS_pocket2013.pdf.
28. Molgaard E, Thomsen SF, Lund T, Pedersen L, Nolte H, Backer V. Differences between allergic and
nonallergic rhinitis in a large sample of adolescents and adults. Allergy. 2007;62(9):1033-7.
29. Weinfeld D, Ternesten-Hasseus E, Lowhagen O, Millqvist E. Capsaicin cough sensitivity in allergic asthmatic
patients increases during the birch pollen season. Ann Allergy Asthma Immunol. 2002;89(4):419-24.
30. Wilson AM, O'Byrne PM, Parameswaran K. Leukotriene receptor antagonists for allergic rhinitis: a systematic
review and meta-analysis. Am J Med. 2004;116(5):338-44.
31. Curley FJ, Irwin RS, Pratter MR, Stivers DH, Doern GV, Vernaglia PA, et al. Cough and the common cold. Am
Rev Respir Dis. 1988;138(2):305-11.

176
32. Irwin RS, Boulet LP, Cloutier MM, Fuller R, Gold PM, Hoffstein V, et al. Managing cough as a defense
mechanism and as a symptom. A consensus panel report of the American College of Chest Physicians.
Chest. 1998;114(2 Suppl Managing):133S-81S.
33. Irwin RS, Madison JM. The diagnosis and treatment of cough. N Engl J Med. 2000;343(23):1715-21.
34. Gibson PG, Hargreave FE, Girgis-Gabardo A, Morris M, Denburg JA, Dolovich J. Chronic cough with
eosinophilic bronchitis: examination for variable airflow obstruction and response to corticosteroid. Clin Exp
Allergy. 1995;25(2):127-32.
35. Brightling CE. Cough due to asthma and nonasthmatic eosinophilic bronchitis. Lung. 2010;188 Suppl 1:S13-
7.
36. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R, Global Consensus G. The Montreal definition and
classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol.
2006;101(8):1900-20.
37. Hom C, Vaezi MF. Extraesophageal manifestations of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterol Clin
North Am. 2013;42(1):71-91.
38. Adhami T, Goldblum JR, Richter JE, Vaezi MF. The role of gastric and duodenal agents in laryngeal injury: an
experimental canine model. Am J Gastroenterol. 2004;99(11):2098-106.
39. Wright RA, Miller SA, Corsello BF. Acid-induced esophagobronchial-cardiac reflexes in humans.
Gastroenterology. 1990;99(1):71-3.
40. Vaezi MF, Hicks DM, Abelson TI, Richter JE. Laryngeal signs and symptoms and gastroesophageal reflux
disease (GERD): a critical assessment of cause and effect association. Clin Gastroenterol Hepatol.
2003;1(5):333-44.
41. Tokayer AZ. Gastroesophageal reflux disease and chronic cough. Lung. 2008;186 Suppl 1:S29-34.
42. Chang AB, Lasserson TJ, Gaffney J, Connor FL, Garske LA. Gastro-oesophageal reflux treatment for
prolonged non-specific cough in children and adults. Cochrane Database Syst Rev. 2011(1):CD004823.
43. Koufman JA. The otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease (GERD): a clinical
investigation of 225 patients using ambulatory 24-hour pH monitoring and an experimental investigation of the
role of acid and pepsin in the development of laryngeal injury. Laryngoscope. 1991;101(4 Pt 2 Suppl 53):1-
78.
44. Field SK, Underwood M, Brant R, Cowie RL. Prevalence of gastroesophageal reflux symptoms in asthma.
Chest. 1996;109(2):316-22.
45. Naik RD, Vaezi MF. Extra-esophageal manifestations of GERD: who responds to GERD therapy? Curr
Gastroenterol Rep. 2013;15(4):318.

177
46. Irwin RS. Chronic cough due to gastroesophageal reflux disease: ACCP evidence-based clinical practice
guidelines. Chest. 2006;129(1 Suppl):80S-94S.
47. Baldi F, Cappiello R, Cavoli C, Ghersi S, Torresan F, Roda E. Proton pump inhibitor treatment of patients with
gastroesophageal reflux-related chronic cough: a comparison between two different daily doses of
lansoprazole. World J Gastroenterol. 2006;12(1):82-8.
48. Vaezi MF. Review article: the role of pH monitoring in extraoesophageal gastro-oesophageal reflux disease.
Aliment Pharmacol Ther. 2006;23 Suppl 1:40-9.
49. Hom C, Vaezi MF. Extra-esophageal manifestations of gastroesophageal reflux disease: diagnosis and
treatment. Drugs. 2013;73(12):1281-95.
50. Poe RH, Kallay MC. Chronic cough and gastroesophageal reflux disease: experience with specific therapy
for diagnosis and treatment. Chest. 2003;123(3):679-84.
51. Faruqi S, Molyneux ID, Fathi H, Wright C, Thompson R, Morice AH. Chronic cough and esomeprazole: a
double-blind placebo-controlled parallel study. Respirology. 2011;16(7):1150-6.
52. Shaheen NJ, Crockett SD, Bright SD, Madanick RD, Buckmire R, Couch M, et al. Randomised clinical trial:
high-dose acid suppression for chronic cough - a double-blind, placebo-controlled study. Aliment Pharmacol
Ther. 2011;33(2):225-34.
53. Footitt J, Johnston SL. Cough and viruses in airways disease: mechanisms. Pulm Pharmacol Ther.
2009;22(2):108-13.
54. Braman SS. Postinfectious cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129(1
Suppl):138S-46S.
55. Pornsuriyasak P, Charoenpan P, Vongvivat K, Thakkinstian A. Inhaled corticosteroid for persistent cough
following upper respiratory tract infection. Respirology. 2005;10(4):520-4.
56. Johnstone KJ, Chang AB, Fong KM, Bowman RV, Yang IA. Inhaled corticosteroids for subacute and chronic
cough in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013(3):CD009305.
57. Holmes PW, Barter CE, Pierce RJ. Chronic persistent cough: use of ipratropium bromide in undiagnosed
cases following upper respiratory tract infection. Respir Med. 1992;86(5):425-9.
58. Wang K, Birring SS, Taylor K, Fry NK, Hay AD, Moore M, et al. Montelukast for postinfectious cough in adults:
a double-blind randomised placebo-controlled trial. Lancet Respir Med. 2014;2(1):35-43.

178

179
การดูแลและรักษาผู้ป่วยภาวะหืดกาเริบเฉียบพลันที่ห้องฉุกเฉิน
(Acute asthma management: What’s new in 2015-16)
กัมพล อำนวยพัฒนพล
การดูแลและรักษาผู้ป่ วยหืดกาเริบเฉียบพลันที่ห้องฉุกเฉิน สิ่งที่สาคัญอันดับแรกของแพทย์ที่
ปฏิบัติงานที่ห้องฉุกเฉินต้องทาคือการประเมินความรุนแรงของภาวะหืดกาเริบเฉียบพลัน ค้นหาความเสี่ยงต่อ
การเกิดภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นแล้วรีบให้การรักษาเพื่อแก้ปัญหานั้นๆอย่างเร่งด่วนและเหมาะสมตาม
ระดับความรุนแรงของโรค ได้แก่ การพ่นยาขยายหลอดลม การให้ยาสเตอรอยด์ การให้ออกซิเจนเมื่อจาเป็น
หรือการรักษาเพิ่มเติมอื่นๆ หลังการรักษาทุกครั้งต้องติดตามและประเมินการตอบสนองต่อการรักษาทั้งจาก
อาการและอาการแสดงของผู้ป่วยรวมทั้งควรมีการตรวจวัดสมรรถภาพของปอดทั้งก่อนและหลังการรักษา
ผู้ป่วยรายใดที่มีข้อบ่งชี้ว่าสามารถกลับบ้านได้ควรให้ยาสูดขยายหลอดลมชนิดออกฤทธิ์เร็ว ยาสเตอรอยด์และ
ต้องนัดตรวจติดตามอาการเพื่อวางแผนการรักษาและป้ องกันการเกิดหืดกาเริบซ้าในอนาคต ผู้ป่วยรายใดที่ไม่
ตอบสนองต่อการรักษาหรือมีอาการรุนแรงมากขึ้นจาเป็นต้องรับไว้พักรักษาในโรงพยาบาลให้ปรึกษาแพทย์
ผู้เชี่ยวชาญเพื่อวางแผนการรักษาที่เหมาะสมต่อไป
ระบาดวิทยา
ภาวะหืดกาเริบเฉียบพลันพบได้บ่อยในห้องฉุกเฉินผู้ป่วยที่มีอาการกาเริบรุนแรงและได้รับการรักษาไม่
ทันท่วงทีหรือไม่เหมาะสมอาจมีโอกาสเสียชีวิตได้ ซึ่งพบว่า มีคนเสียชีวิตจากโรคนี้ทั่วโลกมากถึง250,000 คน
ต่อปี ในประเทศไทยพบว่ามีอัตราการตายร้อยละ 3 ถึง 4 ต่อผู้ป่วย 100,000คน1
ผู้ป่วยภาวะหืดกาเริบ
เฉียบพลันส่วนมากมักจะรักษาเบื้องต้นด้วยการใช้ยาสูดพ่นขยายหลอดลมที่บ้าน หากอาการยังไม่ดีขึ้นผู้ป่วย
จึงจะมารับการรักษาในโรงพยาบาล ผู้ป่วยโรคหืดกาเริบเฉียบพลันที่ถูกนาส่งที่ห้องฉุกเฉิน ต้องได้รับการ
ประเมินความรุนแรงเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาที่ถูกต้องและเหมาะสม เพื่อลดภาวะตีบตันของท่อทางเดิน
หายใจ แก้ไขภาวะพร่องออกซิเจนและลดการคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์ มีการติดตามการตอบสนองต่อการ
รักษา ให้การรักษาเพิ่มเติมหรือต้องรับไว้ในโรงพยาบาล ปัจจุบันถึงแม้ว่าจะมีการพัฒนาแนวทางการรักษาโรค
หืดออกมาอย่างต่อเนื่อง ทั้งของ Global strategy for asthma management and prevention (GINA
guideline) และ National Asthma Education and Prevention program (NAEPP guideline) แต่สาหรับ
ประเทศไทยการนาแนวทางการรักษาดังกล่าวมาใช้ยังไม่สามารถทาได้จริงในทุกขั้นตอน อันเนื่องมาจาก
ข้อจากัดในทางปฏิบัติบางประการ ดังนั้นในหลายโรงพยาบาลจาเป็นต้องมีการดัดแปลงแนวทางปฏิบัติให้มี

180
ความเหมาะสมและง่ายต่อการนามาใช้ในการปฏิบัติงานจริง ในบทความนี้จะกล่าวถึงการดูแลผู้ป่วยภาวะหืด
กาเริบเฉียบพลันที่ห้องฉุกเฉินควบคู่กันไปทั้งในผู้ป่วยเด็กและผู้ใหญ่
คานิยาม
ภาวะหืดกาเริบเฉียบพลัน คือ ภาวะที่ผู้ป่วยมีอาการหายใจหอบเหนื่อยมากขึ้น รวมทั้งหายใจไม่
สะดวก แน่นหน้าอก ไอ หายใจมีเสียงวี้ดมากขึ้น2
นอกจากอาการและอาการแสดงแล้วการตรวจวินิจฉัยด้วย
การวัดสมรรถภาพปอดพบว่ามีการลดลงของ peak expiratory flow (PEF) หรือค่า Forced expiratory
volume in one second (FEV1) ซึ่งค่าเหล่านี้เป็นตัวบ่งบอกที่มีความน่าเชื่อถือในการประเมินความรุนแรงของ
โรคมากกว่าการใช้อาการของผู้ป่วย ทั้งนี้ในภาวะที่ผู้ป่วยมีอาการหืดกาเริบรุนแรงการประเมินดังกล่าวอาจทา
ได้ยาก ดังนั้นในผู้ป่วยที่มีอาการกาเริบรุนแรงการประเมินจากอาการและอาการแสดงจะมีความไวมากกว่า
PEF 3
การประเมินความรุนแรงของภาวะหืดกาเริบเฉียบพลัน
เมื่อผู้ป่วยถูกนาส่งที่ห้องฉุกเฉินสิ่งแรกที่แพทย์จาเป็นต้องทาคือการประเมินความรุนแรงของโรค
เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาที่รวดเร็วและเหมาะสม เพราะผู้ป่วยหืดที่มีการกาเริบรุนแรงมีโอกาสเสียชีวิตได้
การประเมินความรุนแรงของโรคจะใช้ข้อมูลหลายๆอย่างประกอบด้วย
1. การซักประวัติและตรวจร่างกาย
ได้แก่ ความรุนแรงและระยะเวลาที่อาการกาเริบ ปัจจัยกระตุ้น การตอบสนองของผู้ป่วยหลังได้รับยา
พ่นขยายหลอดลม ประวัติยาที่ใช้ปัจจุบันทั้งชนิดยา ปริมาณ วิธีการใช้ยาและความถี่ในการใช้ยา ระดับของ
การควบคุมอาการของรวมทั้งการประเมินความเสี่ยงที่อาจทาให้ผู้ป่วยเสียชีวิต (high risk of asthma-related
death)4
ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงดังกล่าวอย่างน้อย 1 ข้อ จะมีโอกาสตอบสนองต่อการรักษาได้ช้า ได้แก่
- ประวัติโรคหืดกาเริบรุนแรงที่เคยใส่ท่อช่วยหายใจ
- เคยมีประวัติมาที่ห้องฉุกเฉินหรือนอนโรงพยาบาลเนื่องจากโรคหอบในช่วง1ปีที่ผ่านมา
- กาลังกิน หรือเพิ่งหยุดยาสเตอรอยด์ไม่นาน
- ช่วงนี้ไม่ได้ใช้ยาพ่นสเตอรอยด์
- ผู้ป่วยที่ใช้ยาพ่นสูดขยายหลอดลมชนิดออกฤทธิ์เร็ว (short-acting inhaled B2 agonist; SABA)
มากกว่า1หลอดต่อเดือน
- มีประวัติเกี่ยวกับปัญหาสุขภาพจิต

181
- ประวัติการใช้ยาไม่สม่าเสมอ หรือไม่ทาตาม asthma action plan
ทั้งนี้การประเมินความรุนแรงจากการซักประวัติจากผู้ป่วยหรือญาติในภาวะที่ผู้ป่วยมีอาการ
เหนื่อยอาจได้ข้อมูลน้อยหรือไม่ได้เลย ดังนั้นการตรวจร่างกายและการใช้เครื่องมือตรวจวัดบางอย่างจึงมี
ความสาคัญมากสาหรับประเมินความรุนแรงของผู้ป่วย
2. การแบ่งความรุนแรงของโรค
จากการตรวจร่างการและการตรวจสมรรถภาพปอด การตรวจร่างกายในผู้ป่วยภาวะฉุกเฉินจาเป็นต้อง
อาศัยความรู้และทักษะเพื่อมองหาอาการและอาการแสดงที่บ่งบอกว่าผู้ป่วยมีภาวะหืดกาเริบแบบรุนแรง
ตั้งแต่ การตรวจวัดสัญญาณชีพ ลักษณะทั่วไปภาวะเขียวคล้า (cyanosis) ลักษณะการหายใจที่ใช้กล้ามเนื้อ
ช่วยหายใจ เสียงหายใจวี้ด ลักษณะการพูด และระดับความรู้สึกตัว การตรวจร่างกายนอกจะเป็นการประเมิน
ระดับความรุนแรงยังมีวัตถุประสงค์ที่จะหาอาการและอาการแสดงของโรคที่ต้องรีบให้การรักษาโดยด่วน การ
ตรวจวัดสมรรถภาพปอดตามคาแนะนาของ GINA ปีพุทธศักราช 25584
แนะนาให้ทาการตรวจวัด PEF เพื่อใช้
ในการประเมินความรุนแรงของโรค รวมทั้งใช้ในการติดตามอาการของผู้ป่วยอย่างไรก็ตามพบว่า การวัด
สมรรถภาพปอดในช่วงที่ผู้ป่วยมีอาการรุนแรงอาจมีข้อจากัดในเนื่องจากผู้ป่วยไม่ร่วมมือ หรือมีอาการเหนื่อย
มาก โดยเฉพาะผู้ป่วยเด็กทั้งนี้การการตรวจวัดก็ยังคงแนะนาให้ทาในระหว่างการรักษาและผู้ป่วยที่สามารถให้
ความร่วมมือแล้วทาการเปรียบเทียบค่าที่ได้หลังการรักษาเพื่อที่จะได้ประเมินการตอบสนองต่อการรักษาและ
ตัดสินใจในการให้ดูแลและการรักษาอื่นๆต่อไป
ตารางที่ 1 การแบ่งความรุนแรงของโรคหืดกาเริบในผู้ใหญ่ เด็กอายุมากกว่า 6 ปีตามคาแนะนาของ GINA ปี
พุทธศักราช 25584
อาการและอาการแสดง รุนแรงน้อย รุนแรงมาก
การพูด เป็นประโยค เป็นคา
ความรู้สึกตัว ปกติ กระสับกระส่าย สับสน หรือ ซึม
การหายใจ (ครั้งต่อนาที) เพิ่มขึ้น มากกว่า 30
การใช้กล้ามเนื้อช่วยหายใจ ไม่ใช้ ใช้
การเต้นของชีพจร(ครั้งต่อนาที) 100 ถึง 120 มากกว่า 120
ค่าความอิ่มตัวออกซิเจนปลายนิ้ว ร้อยละ 90 ถึง 95 น้อยกว่าร้อยละ 90
ค่า Peak Expiratory Flow(PEF) มากกว่าร้อยละ 50 predicted หรือ
personal base value
น้อยกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 50

182
ตารางที่ 2 การแบ่งความรุนแรงของโรคหืดกาเริบในผู้ใหญ่ เด็กอายุ 5 ปีและต่ากว่า 5 ปี ตามคาแนะนาของ
GINA ปีพุทธศักราช 25584
อาการและอาการแสดง รุนแรงน้อย รุนแรงมาก
ความรู้สึกตัว ปกติ กระสับกระส่าย สับสน หรือ ซึม
ค่าความอิ่มตัวออกซิเจนปลายนิ้ว มากกว่าร้อยละ 95 น้อยกว่าร้อยละ 92
การพูด เป็นประโยค เป็นคา
การเต้นของชีพจร(ครั้งต่อนาที) น้อยกว่า 100 มากกว่า 200 อายุ 0 ถึง 3 ปี
มากกว่า 180 อายุ 4 ถึง 5 ปี
Central cyanosis ไม่พบ พบ
เสียงปอด ได้ยินเสียงวี้ด ไม่ได้ยินเสียงวี้ด
แนวทางการรักษาที่ห้องฉุกเฉินแยกตามประเภทของความรุนแรงของโรค
การดูแลและรักษาผู้ป่วยภาวะหืดกาเริบเฉียบพลันในห้องฉุกเฉินจะขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรคที่ได้
จากการประเมินผู้ป่วยเมื่อมาถึงที่ห้องฉุกเฉินโดยมีเป้ าหมายในการรักษาโรคหืดกาเริบ คือแก้ไขภาวะหลอดลม
ตีบ(rapid reversal airway obstruction) โดยการพ่นยาขยายหลอดลม และการให้ systemic steroid แก้ไข
ภาวะออกซิเจนต่าโดยการให้ออกซิเจน ลดภาวะคาร์บอนไดออกไซด์คั่งในเลือดโดยการลดการตีบของ
หลอดลม หาปัจจัยต่างๆที่เป็นตัวกระตุ้นภาวะหืดกาเริบ รวมทั้งลดโอกาสการเกิดภาวะหืดกาเริบซ้า ทั้งนี้
GINA ได้แนะนาแนวทางการรักษาผู้ป่วยโรคหืดที่มีอาการกาเริบเฉียบพลัน ซึ่งสรุปเป็นแนบปฏิบัติทั่วไปได้ดังนี้
กรณีรุนแรงน้อยถึงปานกลาง
- ให้พ่นยาขยายหลอดลมชนิดออกฤทธิ์เร็วทุก 20 นาที ติดต่อกัน 3ครั้ง
- ให้การรักษาด้วยออกซิเจน กรณีที่ความอิ่มตัวของออกซิเจนปลายนิ้วต่ากว่าหรือเท่ากับร้อยละ 92 เพื่อ
รักษาระดับให้อยู่ที่ร้อยละ 93 ถึง 95 ในผู้ใหญ่และร้อยละ 94 ถึง 98 ในผู้ป่วยเด็ก
- พิจารณาให้ systemic steroid
ทุกครั้งหลังพ่นยาต้องประเมินอาการ หากอาการและอาการแสดงไม่ดีขึ้น แต่หากดีขึ้นให้พิจารณา
ต่อไปว่ามีข้อบ่งชี้ว่าสามารถกลับบ้านได้หรือไม่
กรณีรุนแรงมาก
- ให้การรักษาด้วยออกซิเจนกรณีที่ความอิ่มตัวของออกซิเจนปลายนิ้วต่ากว่าหรือเท่ากับร้อยละ 92
- พ่นยาขยายหลอดลมชนิดออกฤทธิ์เร็วร่วมกับ ipratoprium bromide ทุก 20นาที จานวน 3 ครั้ง

183
- ให้ systemic steroid
- ประเมินอาการหลังจากให้การรักษาโดยถ้าอาการดีขึ้นบ้างให้พ่นยาต่อทุก 30 ถึง 45 นาที
- ในผู้ป่วยที่มีอาการหืดกาเริบรุนแรงภายหลังจากให้การรักษาด้วยยาพ่นขยายหลอดลมชนิดออกฤทธิ์เร็ว
และ anticholinergic แบบต่อเนื่อง ให้ยาsystemic steroid และ magnesium sulfate ทางหลอดเลือดดา
ยาที่ใช้ในการรักษาภาวะหืดกาเริบ
1. Inhaled short-acting Beta2 agonist
จากการศึกษาพบว่า การใช้แบบnebulizerได้ผลเทียบเท่ากับการใช้ MDI with spacerโดยข้อดีของ
nebulizer คือสามารถให้ออกซิเจนได้ด้วย และเป็นการให้ยาแบบ passive แต่ข้อเสียคือ ปริมาณของยามาก
ถึงร้อยละ 90 จะตกอยู่ในเครื่องพ่นยาและหายไปในอากาศ การให้ยาแบบ continuous และ intermittent
nebulizer ให้ผลลัพธ์และผลข้างเคียงเทียบเท่ากัน5, 6
แต่ในผู้ป่วยเด็กที่หืดกาเริบความรุนแรงปานกลางถึง
รุนแรงมากแนะนาให้ใช้แบบ continuous มากกว่า เนื่องจากลดภาระงานพยาบาล ขนาดของยา Salbutamol
0.15mg/kg/dose โดยผสมกับ NSS ให้ได้ปริมาตร 2.5 ถึง 4 ml และเปิดoxygen flow 6 ถึง 8 L/min ถ้าอาการ
เล็กน้อยอาจใช้ salbutamol MDI เริ่มต้นด้วย 2 ถึง 4 puff/ครั้ง และซ้าได้ทุก 20 ถึง 30 นาที ในกรณีอาการ
รุนแรงมากใช้ได้ถึง 10 puff/ครั้ง
2. Inhaled ipratropium bromide
เป็นยาที่มีฤทธิ์ anticholinergic การใช้ร่วมกับ inhaled Beta2 agonist แนะนาให้ในผู้ป่วยเด็กและ
ผู้ใหญ่ที่มีความรุนแรงของหืดกาเริบปานกลางถึงรุนแรงมากเพราะมีหลักฐานเชิงประจักษ์ว่าช่วยลดระยะเวลา
ในการรักษาตัวในโรงพยาบาล เพิ่มสมรรถภาพการทางานของปอด7, 8
ขนาดของยา Ipratropium bromide คือ ถ้าน้าหนักน้อยกว่า20 kg ใช้ 250 mcg/dose ถ้าน้าหนัก
มากกว่า 20 kg ใช้ 500 mcg/dose
3. Systemic corticosteroid
เป็นยาต้านการอักเสบโดยช่วยลดการบวมของหลอดลม และลดเสมหะ ใช้เวลาในการออกฤทธิ์
ประมาณ 4 ชั่วโมง จากการศึกษาพบว่าการเริ่มให้ systemic steroids เร็วโดยเฉพาะอย่างยิ่งภายใน 1ชั่วโมง
แรก จะลดอัตราการนอนโรงพยาบาลของผู้ป่วย รวมทั้งทาให้อาการดีขึ้นเร็ว9-11
สเตอรอยด์มีข้อบ่งชี้ใช้ในผู้ป่วยที่มีความรุนแรงตั้งแต่ปานกลางถึงรุนแรงมาก ในกรณีที่รุนแรงน้อยจะ
ใช้เมื่อการรักษาด้วยการสูดพ่นยา Beta2 agonist ในช่วงแรกแล้วไม่ได้ผล ยังมีอาการกาเริบทั้งที่ทาน

184
ยาสเตอยรอยด์อยู่ มีประวัติทานยาสเตอยรอยด์ในการกาเริบครั้งก่อน การใช้ยากินมีประสิทธิภาพเทียบเท่ากับ
การใช้ยาฉีดเข้าทางหลอดเลือดดาทั้งนี้ยากินเป็นที่นิยมมากกว่าเนื่องจากไม่เจ็บตัวและราคาถูกกว่า ในกรณีที่
ผู้ป่วยอาเจียนหลังทานยาสเตอยรอยด์พิจารณาให้ฉีดยาทางหลอดเลือดดาหรือ ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ ขนาดของยา
กิน Prednisolone 1-2 mg/kg/day ขนาดสูงสุด 60mg/day ยา Hydrocortisone 5 mg/kg/dose ฉีดเข้าทาง
หลอดเลือดดา ทุก 6 ชั่วโมง ขนาดสูงสุด 250 mg/ครั้ง ยา Methyl prednisolone 1 mg/kg/dose ฉีดเข้าทาง
หลอดเลือดดา ทุก 6 ชั่วโมงขนาดสูงสุดไม่เกิน 60mg/dose โดยเมื่อผู้ป่วยอาการดีขึ้นค่อยเปลี่ยนเป็นยากิน
การใช้ยาในเด็ก ให้ยาทานสเตอรอยด์ควรให้นาน 3 ถึง 5 วัน ถ้าในผู้ใหญ่ให้ 7 วัน จากการศึกษาพบว่า ไม่มี
ประโยชน์ในการค่อยๆลดขนาดของยาสเตอรอยด์ ตราบเท่าที่ผู้ป่วยยังสามารถควบคุมโรคด้วยยาสเตอรอยด์
ชนิดสูดพ่น รวมทั้งการให้ยาสเตอรอยด์ในระยะสั้นไม่มีผลต่อ HPA axis12, 13
4. Magnesium sulphate
การให้ Magnesium sulphate ทางหลอดเลือดดามีประโยชน์ในการช่วยลดอัตราการนอนโรงพยาบาล
ทั้งในเด็กและผู้ใหญ่และเพิ่มสมรรถภาพการทางานของปอดและทาให้คะแนนการประเมินความรุนแรงดีขึ้น
โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีอาการกาเริบรุนแรงที่มีค่า FEV1 น้อยกว่าร้อยละ 25 ถึง 30 ในครั้งแรกและใน
ผู้ป่วยเด็กที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาในชั่วโมงแรก14
โดยขนาดของยาที่ให้ได้แก่ 50% Magnesium sulphate
25 ถึง 75 mg/kg ขนาดสูงสุดไม่เกิน 2 g ผสมในสารน้าให้ทางหลอดเลือดาภายใน 30 นาที ปัจจุบันมี
การศึกษาการให้ magnesium sulphate แบบพ่นละอองฝอย ซึ่งประสิทธิผลในการรักษาเทียบเท่ากับการให้
ทางหลอดเลือดดา และยังมีการศึกษาประสิทธิภาพของ การพ่น magnesium sulphate ผสมกับ ยาพ่นขยาย
หลอดลมชนิดออกฤทธิ์เร็ว เทียบกับ การผสม magnesium sulphate ในน้าเกลือ พบว่าการพ่นยาผสมระหว่าง
magnesium sulphate กับ ยาขยายหลอดลมชนิดออกฤทธิ์สั้นช่วยเพิ่มสมรรถภาพการทางานของปอด15, 16
ทั้งนี้ยังต้องอาศัยหลักฐานเชิงประจักษ์เพิ่มเติมเพื่อสนับสนุกการรักษาดังกล่าว
5. Aminophylline/theophylline
ยาออกฤทธิ์เป็น β2-agonist ปัจจุบันยังไม่แนะนาให้ใช้ในการรักษาภาวะหืดกาเริบเฉียบพลัน เพราะมี
ผลข้างเคียงที่อาจมีอันตรายถึงชีวิต17
6. Noninvasive ventilation
การช่วยหายใจแบบ non-invasive ventilation (NIV) ช่วยให้ผู้ป่วยหายใจง่ายขึ้น ลดการอ่อนล้าของ
กล้ามเนื้อหายใจระหว่างที่รอยาออกฤทธิ์ ปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานเชิงประจักษ์ถึงประสิทธิภาพของ NIV ใน
ผู้ป่วยหืดกาเริบเฉียบพลัน18

185
การรักษาอื่นๆ ที่นอกเหนือจากนี้เช่น การให้ Helium, Leukotriene modifier,
epinephrine/adrenaline, sedative agent ยังคงเป็นการรักษาเพิ่มเติมที่ยังขาดงานวิจัยสนับสนุนถึง
ประสิทธิภาพการรักษาผู้ป่วยหืดกาเริบ หรือแม้กระทั่งการให้ Long Acting Beta 2 Agonist (LABA) เช่น
Formoterol แม้จะมีการศึกษาว่าประสิทธิภาพในการรักษาผู้ป่วยภาวะหืดกาเริบเฉียบพลันเทียบเท่ากับยาพ่น
ขยายหลอดลมชนิดออกฤทธิ์เร็ว แต่ก็ยังไม่ได้ใช้กันอย่างแพร่หลายเนื่องจากยาดังกล่าวมีราคาแพง
การติดตามอาการ(monitoring)
การติดตามอาการและอาการแสดงของผู้ป่วยที่มีภาวะหืดกาเริบมีความสาคัญมากเพราะผู้ป่วยมักจะ
มีอาการไม่คงที่บางรายตอบสนองได้ดีบางรายไม่ตอบสนองหรืออาจแย่มากกว่าเดิมทั้งนี้การติดตามอย่าง
ใกล้ชิดจะช่วยให้สามารถวินิจฉัยภาวะเร่งด่วนต่างๆ ได้อย่างรวดเร็วโดยเฉพาะภาวะหายใจล้มเหลว ซึ่งเป็น
ภาวะฉุกเฉินที่ต้องได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจ โดยทั่วไปผู้ป่วยจะต้องมีการติดตาม อัตราการหายใจ อัตราการ
เต้นของหัวใจ ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนที่วัดจากปลายนิ้ว และการใช้กล้ามเนื้อหน้าอกเพื่อช่วยในการ
หายใจ โดยในชั่วโมงแรกของการรักษาต้องมีการประเมินทุก 20 ถึง 30 นาที และควรมีการตรวจสมรรถภาพ
ปอด มีการใช้ PEFR หรือ FEV1ในการประเมินก่อนและหลังให้การรักษาเพื่อดูการตอบสนองต่อการรักษา หลัง
การรักษาแล้วควรสังเกตอาการผู้ป่วยประมาณ 60 นาทีหากไม่พบอาการผิดปกติ ตรวจร่างกายปกติ ค่า PEF
มากกว่าร้อยละ 70 และค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนที่วัดจากปลายนิ้วมากกว่าร้อยละ 90 จึงจะสามารถให้
ผู้ป่วยกลับบ้านได้
การส่งตรวจเพิ่มเติมทางห้องปฏิบัติการ
เอ็กซเรย์ปอดไม่แนะนาให้ตรวจในผู้ป่วยทุกราย ควรทาเฉพาะผู้ป่วยที่สงสัยภาวะแทรกซ้อน เช่น ปอด
อักเสบ ภาวะลมรั่วที่ปอด (pneumothorax) หรือผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา
Arterial blood gas ไม่มีความจาเป็นในผู้ป่วยหืดกาเริบ เนื่องจากสามารถประเมินโดยใช้ pulse
oximetryได้ แต่ควรทาในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการรุนแรงมากค่า PEF น้อยกว่าร้อยละ 30 ถึง 50 ผู้ป่วยที่ไม่
ตอบสนองต่อการรักษา และผู้ป่วยที่อาการแย่ลง
ผู้ป่วยหืดกาเริบที่มีภาวะหายใจล้มเหลว
ผู้ป่วยที่มีภาวะหายใจล้มเหลวจาเป็นต้องได้รับใส่ท่อช่วยหายใจทันทีโดยเป้ าหมายของการใส่ท่อช่วย
หายใจคือ ช่วยให้กล้ามเนื้อหายใจของผู้ป่วยพักเต็มที่เพื่อให้ได้ออกซิเจนที่เพียงพอ และให้การแลกเปลี่ยนก๊าซ
เพียงพอสาหรับผู้ป่วย

186
ข้อบ่งชี้ในการใส่ท่อช่วยหายใจ
- อาการของผู้ป่วยเหนื่อยรุนแรง หายใจแบบหิวอากาศ หรือหายใจเฮือก
- ความรู้สึกตัวลดลง
- ในผู้ป่วยที่ได้ใช้ NIV แล้วยังมี persistent hypercarbia ( ค่า PaCO2 มากกว่า 50 mmHg) หรือ
hypoxemia
- ใช้ FiO2 มากกว่าร้อยละ 60 แต่อาการเหนื่อยยังไม่ดีขึ้น
- โดยภาวะ hypercarbia เพียงอย่างเดียวไม่ใช่ข้อบ่งชี้ในการใส่ท่อช่วยหายใจ แต่ถ้าผู้ป่วยมีPaCO2 เพิ่ม
มากขึ้นเรื่อยๆ ทั้งที่ให้ยาเต็มที่แล้ว ควรพิจารณาการใส่ท่อช่วยหายใจทั้งนี้การใส่ท่อช่วยหายใจในผู้ป่วย
โรคหืดต้องระมัดระวังเนื่องจากอาจกระตุ้น bronchial hyper-responsiveness ทาให้เกิดภาวะหลอดลม
ตีบมากขึ้น
ปัจจุบันการใส่ท่อหายใจแบบรวดเร็ว Rapid Sequence Intubation (RSI) เป็นมาตรฐานการใส่ท่อ
ช่วยหายใจในห้องฉุกเฉิน และสาหรับภาวะหืดกาเริบที่มีข้อบ่งชี้การใส่ท่อหายใจ การใช้ RSI ช่วยเพิ่ม
ความสาเร็จในการใส่ท่อหายใจและลดระยะเวลาใส่ท่อหายใจ ทั้งนี้การใช้ยานาสลบ (induction) ชนิด
Ketamineมีประโยชน์ในการลดการตีบของหลอดลมได้ทั้งทางตรงและทางอ้อม ช่วยเพิ่มสมรรถภาพปอด และ
ลดการคั่งของ PaCO2
19, 20
ทั้งนี้การใช้ยาดังกล่าวแพทย์ต้องดูแลและติดตามอาการและอาการค้างเคียงที่
อาจจะเกิดขึ้น เช่น สับสน อาการประสาทหลอน ความดันโลหิตสูง เป็นต้น
ข้อบ่งชี้ในการรับไว้ในโรงพยาบาล
ภายหลังการรักษาขั้นต้นผู้ป่วยยังมีอาการและอาการแสดงของการอุดกั้นของหลอดลม หรือวัดค่า
PEF ได้น้อยกว่าร้อยละ 60 predicted หรือค่าที่ดีที่สุด
การจาหน่ายกลับบ้าน
ข้อบ่งชี้ในการจาหน่ายกลับบ้าน
- ผู้ป่วยควรมีอาการคงที่และได้รับการเฝ้ าดูแลอย่างน้อย 60 นาทีหลังจากได้รับยาพ่นขยายหลอดลมครั้ง
สุดท้ายครั้งสุดท้าย
- มีอาการแสดงที่ดีขึ้น ได้แก่ ไม่มีเสียงวี้ด ไม่มีอกบุ๋ม ระดับออกซิเจนในเลือดมากกว่าร้อยละ 95 หรือ ค่า
peak expiratory flow ร้อยละ 60 ถึง 80 predicted หรือ personal base value

187
การสั่งยากลับบ้าน
- ควรสั่งยาทานสเตอรอยด์ต่อเนื่องอีก 3 ถึง 5 วัน ยกเว้นในกรณีที่ผู้ป่วยมีประวัติเคยได้ยาสเตอรอยด์ทาน
เมื่อ2เดือนก่อน หรือหลังจากได้รับยาสเตอรอยด์กิน 5วันแล้วยังมีอาการกาเริบซ้าอีกพิจารณาให้ยาต่อจน
ครบ 10 วัน
- ให้ยาสูดพ่นขยายหลอดลมฉุกเฉิน Salbutamol ชนิด MDI กลับบ้านโดยให้พ่นทุก 4 ชั่วโมงติดต่อกันเป็น
เวลา3วัน
- นัดพบแพทย์เฉพาะทางภายใน 7 วัน
สรุป
สิ่งสาคัญในการรักษาผู้ป่วยหืดกาเริบเฉียบพลันที่ห้องฉุกเฉินคือ ประเมินความรุนแรงของโรคและ
ความเสี่ยงต่อการหอบรุนแรง ให้การรักษาอย่างเร่งด่วนและเหมาะสมตามระดับความรุนแรงของโรค หลังการ
รักษาทุกครั้งต้องประเมินอาการและอาการแสดงของผู้ป่วยรวมทั้งการตรวจวัดสมรรถภาพของปอดก่อนและ
หลังการรักษา ผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ว่าสามารถกลับบ้านได้ควรให้ยาพ่นขยายหลอดลมยาสเตอรอยด์และ นัดตรวจ
ติดตามอาการ เพื่อวางแผนการรักษาและป้ องกันการเกิดหืดกาเริบซ้าในอนาคต ผู้ป่วยรายใดที่ไม่ตอบสนอง
ต่อการรักษาหรือมีอาการรุนแรงมากขึ้นจาเป็นต้องรับไว้พักรักษาในโรงพยาบาลและปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ
เพื่อวางแผนการรักษาที่เหมาะสมต่อไป
1. Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, Lozano R, Michaud C, Ezzati M, et al. Years lived with disability (YLDs) for
1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of
Disease Study 2010. Lancet. 2012;380(9859):2163-96.
2. Reddel HK, Taylor DR, Bateman ED, Boulet LP, Boushey HA, Busse WW, et al. An official American Thoracic
Society/European Respiratory Society statement: asthma control and exacerbations: standardizing endpoints
for clinical asthma trials and clinical practice. Am J Respir Crit Care Med. 2009;180(1):59-99.
3. Chan-Yeung M, Chang JH, Manfreda J, Ferguson A, Becker A. Changes in peak flow, symptom score, and
the use of medications during acute exacerbations of asthma. Am J Respir Crit Care Med. 1996;154(4 Pt
1):889-93.
4. Reddel HK, Levy ML. The GINA asthma strategy report: what’s new for primary care? Npj Primary Care
Respiratory Medicine. 2015;25:15050.

188
5. Rudnitsky GS, Eberlein RS, Schoffstall JM, Mazur JE, Spivey WH. Comparison of intermittent and continuously
nebulized albuterol for treatment of asthma in an urban emergency department. Ann Emerg Med.
1993;22(12):1842-6.
6. Besbes-Ouanes L, Nouira S, Elatrous S, Knani J, Boussarsar M, Abroug F. Continuous versus intermittent
nebulization of salbutamol in acute severe asthma: a randomized, controlled trial. Ann Emerg Med.
2000;36(3):198-203.
7. Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. Anticholinergics in the treatment of children and adults with acute asthma:
a systematic review with meta-analysis. Thorax. 2005;60(9):740-6.
8. Griffiths B, Ducharme FM. Combined inhaled anticholinergics and short-acting beta2-agonists for initial
treatment of acute asthma in children. Cochrane Database Syst Rev. 2013;8:Cd000060.
9. Hasegawa T, Ishihara K, Takakura S, Fujii H, Nishimura T, Okazaki M, et al. Duration of systemic
corticosteroids in the treatment of asthma exacerbation; a randomized study. Intern Med. 2000;39(10):794-7.
10. Jones AM, Munavvar M, Vail A, Aldridge RE, Hopkinson L, Rayner C, et al. Prospective, placebo-controlled
trial of 5 vs 10 days of oral prednisolone in acute adult asthma. Respir Med. 2002;96(11):950-4.
11. Rowe BH, Spooner CH, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Corticosteroids for preventing relapse following
acute exacerbations of asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2007(3):Cd000195.
12. Lederle FA, Pluhar RE, Joseph AM, Niewoehner DE. Tapering of corticosteroid therapy following exacerbation
of asthma. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arch Intern Med. 1987;147(12):2201-3.
13. O'Driscoll BR, Kalra S, Wilson M, Pickering CA, Carroll KB, Woodcock AA. Double-blind trial of steroid
tapering in acute asthma. Lancet. 1993;341(8841):324-7.
14. Rowe BH, Bretzlaff JA, Bourdon C, Bota GW, Camargo CA, Jr. Magnesium sulfate for treating exacerbations
of acute asthma in the emergency department. Cochrane Database Syst Rev. 2000(2):Cd001490.
15. FitzGerald JM, Shragge D, Haddon J, Jennings B, Lee J, Bai T, et al. A randomized, controlled trial of high
dose, inhaled budesonide versus oral prednisone in patients discharged from the emergency department
following an acute asthma exacerbation. Can Respir J. 2000;7(1):61-7.
16. Gallegos-Solorzano MC, Perez-Padilla R, Hernandez-Zenteno RJ. Usefulness of inhaled magnesium sulfate in
the coadjuvant management of severe asthma crisis in an emergency department. Pulm Pharmacol Ther.
2010;23(5):432-7.
17. Nair P, Milan SJ, Rowe BH. Addition of intravenous aminophylline to inhaled beta(2)-agonists in adults with
acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2012;12:Cd002742.
18. Lim WJ, Mohammed Akram R, Carson KV, Mysore S, Labiszewski NA, Wedzicha JA, et al. Non-invasive
positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to severe acute exacerbations of asthma.
Cochrane Database Syst Rev. 2012;12:CD004360.

189
19. L'Hommedieu CS, Arens JJ. The use of ketamine for the emergency intubation of patients with status
asthmaticus. Ann Emerg Med. 1987;16(5):568-71.
20. Corssen G, Gutierrez J, Reves JG, Huber FC, Jr. Ketamine in the anesthetic management of asthmatic
patients. Anesth Analg. 1972;51(4):588-96.

190

191
การป้ องกันการเกิดโรคหืดในเด็ก
(Asthma prevention in children: is it possible?)
สมบูรณ์ จันทร์สกุลพร
โรคหืด (asthma) เป็นโรคที่มีการอักเสบของหลอดลมอย่างเรื้อรังที่พบได้บ่อยทั้งในเด็กและผู้ใหญ่ทุก
ช่วงอายุ ส่งผลกระทบอย่างมากต่อคุณภาพชีวิต การเรียน การทางาน การใช้ชีวิตประจาวัน และค่าใช้จ่าย
จานวนมากที่ใช้ในการรักษาผู้ป่วยโรคหืด1, 2
ถึงแม้ว่าการรักษาและควบคุมอาการของโรคหืดในปัจจุบันจะมี
ประสิทธิภาพดีขึ้น ส่งผลให้อัตราการเสียชีวิตจากสาเหตุของโรคหืดลดลงก็ตาม แต่ความชุกของโรคหืดกลับ
ยังคงเพิ่มสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง3
และการรักษาโรคหืดให้หายขาดยังเป็นเรื่องยาก การป้ องกันการเกิดโรคหืด
ตั้งแต่เริ่มต้นหรือในระดับปฐมภูมิ (primary prevention) จึงน่าจะมีส่วนช่วยในการลดความชุกของโรคหืด
รวมถึงผลกระทบที่เกิดจากโรคหืดต่อตัวผู้ป่วยเองและประเทศชาติทั้งทางตรงและทางอ้อม
ในทางทฤษฎีนั้นการป้ องกันการเกิดโรคหืดในระดับปฐมภูมิน่าจะเป็นไปได้ แต่ในความเป็นจริงกลับ
ไม่ใช่เรื่องง่ายนักเนื่องจากพยาธิกาเนิดของโรคหืดเกิดจากหลายๆ ปัจจัยร่วมกันและค่อนข้างซับซ้อน ปัจจัย
สาคัญหลักที่เป็นสาเหตุของโรคหืด ได้แก่ ปัจจัยทางด้านพันธุกรรมที่เอื้อต่อการเกิดโรคหืด (genetic
susceptibilities) ปัจจัยทางด้านสิ่งแวดล้อมที่สัมผัส (environmental exposure) และปัจจัยด้านภูมิคุ้มกันที่มี
การตอบสนองผิดปกติ (immune dysregulation) ทั้ง 3 ปัจจัยหลักเป็นองค์ประกอบร่วมกันที่ส่งผลให้เกิดโรค
หืดในผู้ป่วย ทาให้การป้ องกันการเกิดโรคหืดในระดับปฐมภูมิทาได้ยาก4
นอกจากนี้ในกระบวนการการป้ องกัน
การเกิดโรคหืดในระดับปฐมภูมิยังอาจต้องพิจารณาถึงข้อมูลดังต่อไปนี้
1. ช่วงเวลาและระยะเวลาที่เหมาะสมในการเริ่มกระบวนการการป้ องกันการเกิดโรคหืดในระดับปฐม
ภูมิ เช่น ควรเริ่มกระบวนการป้ องกันตั้งแต่ช่วงตั้งครรภ์หรือระยะหลังคลอด และควรป้ องกันนานเท่าไร
2. ข้อมูลการวิจัยที่สนับสนุนเกี่ยวกับประสิทธิภาพและประสิทธิผลของวิธีการป้ องกันการเกิดโรคหืด
รวมถึงข้อมูลความปลอดภัยมีเพียงพอหรือไม่ในการนามาใช้ปฏิบัติจริง

192
3. ปัจจัยเสี่ยง (risk factors) ทั้งหลายที่พบว่าเกี่ยวข้องกับพยาธิกาเนิดของโรคหืด ปัจจัยเสี่ยง
เหล่านั้นเป็นสาเหตุของโรคหืดจริงๆ หรือเป็นเพียงแค่ปัจจัยที่พบร่วมกับโรคหืดเท่านั้น ซึ่งหากปัจจัยเสี่ยงนั้น
เป็นสาเหตุที่แท้จริง การป้ องกันปัจจัยเสี่ยงดังกล่าวน่าจะช่วยป้ องกันการเกิดโรคหืดได้
4. Biomarkers ที่เป็นตัวชี้วัดของการเกิดโรคหืดในผู้ใหญ่นั้นสามารถนามาใช้เป็นเครื่องมือในการชี้
วัดและประเมินการป้ องกันการเกิดโรคหืดในเด็กได้จริงและเหมาะสมหรือไม่
5. สาเหตุของการเกิดโรคหืดที่แท้จริงในแง่ของปัจจัยทางด้านตัวผู้ป่วยเองโดยเฉพาะทางด้าน
พันธุกรรมหรือปัจจัยทางด้านสิ่งแวดล้อมที่สัมผัสที่เอื้อต่อการเกิดโรคหืด รวมถึงปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ คืออะไรกันแน่
ข้อมูลเหล่านี้ยังจาเป็นต้องการการศึกษาต่อไป
ปัจจัยด้านตัวผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อการเกิดโรคหืด (Host factors)
1. พันธุกรรม ได้แก่ genetic polymorphisms ที่เกี่ยวข้องกับการเกิดโรคหืด มักพบบนโครโมโซม 17q21 ที่
ตาแหน่งของยีน ORMDL3, GSDMB, ZPBP2, IL1RL1/IL18, TSLP, HLADQ, IL2RB, IL33 และ
SMAD35, 6
เป็นต้น
2. ประวัติโรคหืดในพ่อหรือแม่ ประวัติแม่เป็นโรคหืด ส่งผลการเกิดโรคหืดในรุ่นลูกมากกว่าประวัติพ่อเป็น
โรคหืด7
3. เพศ ในช่วงก่อนวัยรุ่นเพศชายเป็นโรคหืดมากกว่า แต่ในช่วงวัยรุ่นจนเป็นผู้ใหญ่กลับพบโรคหืดในเพศ
หญิงมากกว่าและมีความรุนแรงของโรคมากกว่า8
4. เชื้อชาติ เชื้อชาติที่พบความชุกของโรคหืดมากกว่าได้แก่ ชาวแอฟริกัน-อเมริกัน และชาวลาตินอเมริกัน9
เป็นต้น
5. ภาวะอ้วน ภาวะอ้วนเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหืดมากขึ้น10
ปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อมที่เสี่ยงต่อการเกิดโรคหืด (Environmental factors)
1. Aeroallergen sensitization การเกิด sensitization ต่อสารก่อภูมิแพ้ในอาการตั้งแต่เล็กๆ โดยเฉพาะ
ในช่วง 1-2 ขวบปีแรก เป็นปัจจัยเสี่ยงที่ส่งผลต่อการเกิดโรคหืดเมื่อโตขึ้น11, 12
และจานวนสารก่อภูมิแพ้ที่

193
เกิด sensitization และระดับ specific IgE ยิ่งมากเท่าไหร่ ก็ยิ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหืดและการ
กาเริบของโรคหืดที่รุนแรงมากขึ้นเช่นกัน12, 13
2. การติดเชื้อไวรัสในระบบทางเดินหายใจ ได้แก่ การติดเชื้อ respiratory syncytial virus (RSV) และ
rhinovirus (RV) ในวัยเด็ก เพิ่มโอกาสเสี่ยงของการเกิดโรคหืดสูงขึ้นอย่างมีนัยสาคัญ14-16
โดยเฉพาะการ
ติดเชื้อ RV ในวัยเด็กเล็กจะเพิ่มความเสี่ยงในการเป็นโรคหืดที่อายุ 6 ปี สูงถึง 10 เท่า และถ้ามี allergic
sensitization ร่วมด้วย ยิ่งเพิ่มความเสี่ยงในการเป็นโรคหืดสูงมากขึ้นไปอีก15, 17
3. การสัมผัสกับเชื้อจุลินทรีย์ตั้งแต่เล็กๆ พบว่าการสัมผัสกับส่วนประกอบของเชื้อแบคทีเรียตั้งแต่ในวัย
เด็กช่วยลดการความเสี่ยงการเกิดโรคหืด เช่น เด็กที่เติบโตในฟาร์มเลี้ยงสัตว์ ซึ่งเชื่อว่าน่าจะช่วยป้ องกัน
การเกิดโรคหืดได้18
เช่นเดียวกับการสัมผัสกับขนสัตว์เลี้ยงก่อนอายุ 1 ปีอย่างต่อเนื่อง โดยเฉพาะขนสุนัข
อาจช่วยป้ องกันการเกิดโรคหืดได้เช่นกัน19, 20
4. ควันบุหรี่ มารดาที่สูบบุหรี่หรือสัมผัสควันบุหรี่ระหว่างตั้งครรภ์ รวมถึงเด็กที่สัมผัสควันบุหรี่โดยตรง จะ
เพิ่มความเสี่ยงของการเป็นโรคหืดได้21
5. มลพิษในอากาศ เช่น ozone, sulfur dioxide, particulate matter และ nitrogen oxide ในอากาศ
ภายนอก หรือควันที่เกิดจากการเผาไหม้ในครัวเรือน เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหืด22
6. ลักษณะอาหารที่กินและปริมาณของเชื้อแบคทีเรียที่มีประโยชน์ในลาไส้ (the gut microbiome) ซึ่ง
การปรับเปลี่ยนรูปแบบอาหารที่กินและ/หรือgut microbiome อาจเป็นแนวทางใหม่ในการป้ องกันการเกิด
โรคหืด4
7. ภาวะพร่องวิตามินดี หน้าที่อันหนึ่งของวิตามินดีคือ ช่วยควบคุมระบบภูมิคุ้มกัน (immunoregulatory)
ในร่างกาย23
เพิ่มการเกิด alveolarization และการสร้าง surfactant ของปอด24
พบว่าภาวะพร่องวิตามินดี
มีส่วนเกี่ยวข้องกับการเกิดภาวะ wheezing ในเด็กเล็ก25
8. สารต้านอนุมูลอิสระ (antioxidants) สารต้านอนุมูลอิสระในอาหาร เช่น วิตามินอี วิตามินซี คาโรทีนอยด์
ซีลิเนียม โพลีฟีนอล และผลไม้ พบว่ามีความสัมพันธ์กับการเกิดโรคหืด การเสริมสารต้านอนุมูลอิสระใน
อาหารอาจช่วยป้ องกันการเกิดโรคหืดได้26
9. ความเครียด อาจมีผลกระทบต่อระบบประสาทและต่อมไร้ท่อ ระบบประสาทอัตโนมัติ และระบบ
ภูมิคุ้มกัน โดยเฉพาะในมารดาช่วงกาลังตั้งครรภ์อาจเพิ่มโอกาสเสี่ยงกับการเกิดโรคหืดในลูก27

194
การป้ องกันโรคหืดในระดับปฐมภูมิ
ด้วยเหตุที่โรคหืดเกิดจากปัจจัยที่เป็นสาเหตุหลายๆ อย่างประกอบกัน การป้ องกันโรคหืดด้วยวิธีการ
เพียงวิธีเดียว (single intervention) อย่างใดอย่างหนึ่งอาจไม่เพียงพอในการป้ องกัน การใช้หลายๆ วิธีการ
ร่วมกัน (multifaceted intervention) ในการป้ องกันการเกิดโรคหืดน่าจะได้ผลที่ดีมากกว่า ข้อมูลการศึกษาที่
น่าสนใจที่ศึกษาเกี่ยวกับการป้ องกันการเกิดโรคหืดในระดับปฐมภูมิ ได้แก่
1. การป้ องกันการติดเชื้อไวรัส RSV ในระบบทางเดินหายใจส่วนล่างตั้งแต่เล็กๆ
ข้อมูลการศึกษาการป้ องกันการติดเชื้อไวรัส RSV โดยใช้ RSV immunoprophylaxis (Palivizumab)
ในทารกคลอดก่อนกาหนดที่แข็งแรงปกติจานวน 429 คน พบว่าสามารถลดภาวะ recurrent wheezing ได้ใน
1 ขวบปีแรก แต่การศึกษานี้ไม่ได้ประเมินผลลัพธ์ของการเกิดโรคหืดจึงไม่สามารถสรุปได้ว่า Palivizumab ช่วย
ป้ องกันการเกิดโรคหืดได้ และยังไม่มีการศึกษาถึงประสิทธิภาพของ Palivizumab ในการป้ องกันโรคหืดในเด็ก
ที่เป็นกลุ่มเสี่ยงของการเกิดโรคหืด ส่วนการใช้วัคซีนป้ องกันการติดเชื้อไวรัส RSV (the RSV fusion (F)
glycoprotein) นั้นได้ผลดีในการศึกษากับสัตว์ทดลอง28
ยังไม่มีข้อมูลการศึกษาในมนุษย์ โดยเฉพาะในการ
นามาใช้ป้ องกันการติดเชื้อไวรัส RSV เพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดโรคหืด
สาหรับยาต้านไวรัส RSV ได้แก่ Ribavirin นั้นถูกนามาใช้ในการรักษาการติดเชื้อไวรัส RSV เป็นหลัก
ข้อมูลในการนามาใช้เพื่อป้ องกันการเกิดโรคหืดยังมีอยู่น้อยมาก มีเพียงข้อมูลการศึกษาขนาดเล็กโดย Chen
CH และคณะ ที่ติดตามผู้ป่วยเด็กเล็กอายุน้อยกว่า 2 ปีที่เป็น RSV bronchiolitis แล้วได้รับการรักษาด้วย
Ribavirin จานวน 44 ราย ไปจนถึงอายุ 6 ปี เปรียบเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้รับการรักษาด้วย Ribavirin พบว่ากลุ่ม
ที่ได้รับการรักษาด้วย Ribavirin มีอุบัติการณ์การเกิดโรคหืดหรือ recurrent wheezing และ allergen
sensitization ต่อสารก่อภูมิแพ้จากไรฝุ่นน้อยกว่ากลุ่มที่ไม่ได้ Ribavirin อย่างมีนัยสาคัญ29
ยังไม่มีการศึกษา
ขนาดใหญ่ที่ยืนยันถึงประสิทธิภาพของ Ribavirin ในการป้ องกันการเกิดโรคหืด เช่นเดียวกันกับการติดเชื้อ RV
กับการป้ องกันการเกิดโรคหืดก็ยังไม่มีข้อมูลการศึกษาที่ชัดเจนเช่นกัน

195
2. การใช้ immunomodulation รูปแบบต่างๆ
2.1 โพรไบโอติกส์ (Probiotics)
โพรไบโอติกส์หรือจุลินทรีย์มีชีวิตที่มีประโยชน์ต่อร่างกาย ส่วนใหญ่เป็นเชื้อแบคทีเรียที่อาศัยอยู่ใน
ลาไส้ใหญ่ของมนุษย์ มีใช้ในรูปแบบของยาหรืออาหารเสริม ข้อมูลการศึกษาที่ผ่านมาพบว่าช่วยเพิ่มเชื้อ
แบคทีเรียที่เป็น microflora ในลาไส้ ทาให้ระบบภูมิคุ้มกันมีการพัฒนาได้อย่างสมบูรณ์ และทาให้เกิดความ
สมดุลระหว่าง Th1 และ Th2 การรบกวนสมดุลของเชื้อแบคทีเรีย microflora ในลาไส้ใหญ่ตั้งแต่ในช่วงต้นๆ
ของชีวิต30, 31
เช่น การผ่าตัดคลอด32
การใช้นมผสมเลี้ยงลูกทดแทนนมแม่33
หรือการใช้ยาปฏิชีวนะเกินความ
จาเป็น34
เป็นต้น จะส่งผลทาให้เกิดโรคภูมิแพ้ตามมาและเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดโรคหืดในเด็กด้วย โดยโพร
ไบโอติกส์ที่มีการใช้ในการศึกษาการป้ องกันการเกิดโรคหืดได้แก่ Bifidobacterium species (B. bifidum, B.
longum, B. breve และ B. lactis), และ Lactobacillus species (L. acidophilus, L. casei, L. lactis, L.
reuteri, L. paracasei และ L. rhamnosus) ระยะเวลาในการให้โพรไบโอติกส์มีความหลากหลายตั้งแต่ 1
เดือนจนถึง 25 เดือน (เฉลี่ยประมาณ 6 เดือน) ขนาดของโพรไบโอติกส์ที่ให้อยู่ระหว่าง 108
-1011
colony
forming units ซึ่งข้อมูลการศึกษาในเด็กแบบ meta-analysis จานวน 9 การศึกษา มีจานวนเด็กทั้งหมด 3,257
คน กลับพบว่าจานวนเด็กที่เป็นโรคหืดในกลุ่มที่ได้รับและไม่ได้รับโพรไบโอติกส์ไม่แตกต่างกัน (ร้อยละ 11.2
และ 10.2 ตามลาดับ)35
2.2 พรีไบโอติกส์ (Prebiotics)
สารอาหารที่ช่วยกระตุ้นการเจริญเติบโตหรือการทาหน้าที่ของเชื้อแบคทีเรียในลาไส้ใหญ่ที่เป็น
ประโยชน์ต่อร่างกาย ได้แก่ bifidobacteria และ lactobacilli ข้อมูลการศึกษาพบว่า การใช้พรีไบโอติกส์ที่มี
ส่วนผสมของ galacto- และ fructo-oligosaccharide (อัตราส่วนของ GOS/FOS 9:1) (8 g/L) ในทารกที่มี
ความเสี่ยงต่อการเกิดโรคภูมิแพ้อาจจะช่วยลดการเกิดโรคหืดและผื่นผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ้ได้36
2.3 สารกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกัน (Immunostimulants)
สารกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันสามารถผลิตได้จาก synthetic thymic extracts หรือ สารประกอบที่
สกัดจากเชื้อแบคทีเรีย เช่น OM-85 BV หรือ Broncho-Vaxom ซึ่งสกัดจากเชื้อแบคทีเรีย 8 สายพันธุ์ ซึ่งข้อมูล
การศึกษาที่ผ่านมาพบว่า การให้ OM-85 BV ในกลุ่มเด็กที่มีประวัติการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจซ้าๆ

196
อย่างน้อย 3 ครั้งในช่วงเวลา 6 เดือน ช่วยลดการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจและอาการ wheezing ลงได้
เมื่อเทียบกับกลุ่มเด็กที่ไม่ได้รับ OM-85 BV37, 38
2.4 การสัมผัสกับสัตว์หรือสัตว์เลี้ยงตั้งแต่วัยเด็ก
เช่น การสัมผัสกับสัตว์หรือสิ่งแวดล้อมในฟาร์ม หรือสัตว์เลี้ยง พบว่าสัตว์และสิ่งแวดล้อมในฟาร์ม
จะมีความหลากหลายของเชื้อจุลินทรีย์สูงมาก สารประกอบที่ได้จากเชื้อจุลินทรีย์เหล่านี้เช่น endotoxin,
muramic acid และ -glucans มีความสัมพันธ์ในแง่ของการป้ องกันการเกิดโรคหืดและโรคภูมิแพ้39-41
ซึ่งผล
ของการป้ องกันจะเห็นชัดเจนหากมีการสัมผัสตั้งแต่ในช่วงที่มารดากาลังตั้งครรภ์ ก่อนคลอด จนถึงระยะหลัง
คลอดในช่วงอายุ 2-3 ขวบปีแรก42
โดยพบว่าเด็กที่มีการสัมผัสกับสิ่งแวดล้อมในฟาร์มจะมีความชุกของโรคหืด
น้อยกว่ากลุ่มเด็กที่ไม่ได้สัมผัสถึงร้อยละ 25 (the protective farm-effect)43
เช่นเดียวกับการสัมผัสกับสัตว์
เลี้ยงในบ้านตั้งแต่เล็กๆ เช่น แมวและสุนัข โดยเฉพาะสุนัข พบว่ามีส่วนช่วยป้ องกันการเกิดโรคภูมิแพ้ในกลุ่มที่
มีความเสี่ยงต่าหรือไม่มีประวัติครอบครัวเป็นโรคภูมิแพ้19
ผลของการป้ องกันที่เกิดขึ้นเชื่อว่าน่าจะมีความ
เกี่ยวข้องกับความหลากหลายของเชื้อแบคทีเรียจานวนมากที่พบในฝุ่นบ้านที่มีสัตว์เลี้ยง20
แต่ในกลุ่มเด็กที่มี
ความเสี่ยงต่อการเกิดโรคภูมิแพ้สูงนั้น ผลของการป้ องกันที่ได้ยังมีข้อมูลไม่เพียงพอ19
3. การป้ องกันการเกิด allergen sensitization และ allergic inflammation
มีข้อมูลการศึกษาใหญ่ๆ ที่เกี่ยวข้องกับการศึกษาการป้ องกันการเกิด allergic sensitization เพื่อ
ป้ องกันการเกิดโรคภูมิแพ้ตามมา โดยเฉพาะโรคหืด ทั้งด้วยวิธีการควบคุมการสัมผัสสิ่งแวดล้อมและสารก่อ
ภูมิแพ้ในอากาศที่เป็นปัจจัยเสี่ยง (allergen avoidance) การปรับเปลี่ยนรูปแบบอาหารและหลีกเลี่ยงอาหาร
กลุ่มเสี่ยง (dietary intervention) อย่างใดอย่างหนึ่ง (single intervention) หรือหลายๆ วิธีร่วมกัน (multi-
faceted intervention) โดยเฉพาะในเด็กที่เป็นกลุ่มเสี่ยงต่อการเกิดโรคภูมิแพ้ ซึ่งผลการป้ องกันจะเห็นได้จาก
การใช้ multi-faceted intervention regimen มากกว่าการใช้ single intervention แต่อย่างไรก็ดีผลการศึกษา
ที่ได้ส่วนใหญ่แล้วยังไม่ได้ผลเป็นที่น่าพอใจนัก44-46
อาจเป็นเพราะว่ามีความยากลาบากในการหลีกเลี่ยงการ
สัมผัสสารก่อภูมิแพ้ ซึ่งทาไม่ได้ทั้งหมด มีการลดการสัมผัสกับ microbiome ไปโดยไม่ได้ตั้งใจ หรือ allergic
sensitization อาจไม่ใช่สาเหตุเดียวของการเกิดโรคภูมิแพ้หรือโรคหืด วิธีการอื่นที่มีการศึกษาเพื่อลดการเกิด
allergic sensitization ได้แก่ subcutaneous immunotherapy (SCIT) ข้อมูลการศึกษาที่ผ่านมาพบว่า SCIT
เป็นอีกวิธีการหนึ่งที่ช่วยป้ องกันการเกิดallergic sensitization ต่อสารก่อภูมิแพ้ตัวใหม่ที่ยังไม่เคยแพ้ได้อย่างมี

197
ประสิทธิภาพ47
และอาจช่วยป้ องกันการเกิดโรคหืดได้ในเด็กที่เป็นโรคเยื่อบุจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ (allergic
rhinitis, AR) โดยข้อมูลการศึกษาของ Jacobsen L และคณะ (the PAT study) ที่ทาการศึกษาในเด็กที่เป็น
AR อายุ 6-14 ปี จานวน 205 คน ที่ได้รับการทา SCIT (birch และ/หรือ grass pollen) เป็นเวลาต่อเนื่อง 3 ปี
แล้วติดตามผู้ป่วยกลุ่มดังกล่าวไปอีก 7 ปี หลังหยุด SCIT เปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุม พบว่ากลุ่มที่ได้รับการ
รักษาด้วย SIT เกิดเป็นโรคหืดน้อยกว่าอย่างมีนัยสาคัญทางสถิติ โดยมีค่า odds ratio ในการป้ องกันการเกิด
โรคหืดเท่ากับ 4.6 ดังนั้น SCIT จึงเป็นวิธีการป้ องกันการเกิดโรคหืดอีกวิธีหนึ่งในผู้ป่วยที่เป็นกลุ่มเสี่ยงหรือกลุ่ม
ที่มีอาการแสดงของ AR แล้ว
โดยสรุป การป้ องกันการเกิดโรคหืดด้วยวิธีการต่างๆ จนถึงปัจจุบัน ยังไม่มีวิธีใดเป็นวิธีที่ดีที่สุด
เนื่องจากยังไม่มีหลักฐานข้อมูลเชิงลึกที่มากเพียงพอในการนามาประยุกต์ใช้ทั่วไปทางคลินิก แต่จากข้อมูล
การศึกษาที่ผ่านมาบ่งชี้ให้เห็นว่า การป้ องกันการเกิดโรคหืดนั้นเป็นไปได้ เพียงแต่ยังคงต้องการความรู้ความ
เข้าใจถึงความสัมพันธ์ของปัจจัยทางด้านพันธุกรรมและปัจจัยทางด้านสิ่งแวดล้อมที่ส่งผลต่อการเกิดโรคหืด
ตลอดจนกระบวนการการเกิดโรคหืดและ biomarkers ของโรคหืดอย่างละเอียด เพื่อนาไปสู่การศึกษาค้นคว้า
ถึงวิธีการป้ องกันการเกิดโรคหืดได้อย่างมีประสิทธิภาพในอนาคต
1. Masoli M, Fabian D, Holt S, Beasley R. The global burden of asthma: executive summary of the GINA
Dissemination Committee report. Allergy. 2004;59(5):469-78.
2. Global initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention (updated 2010). 2010
[updated Febuary 1, 2016]; Available from: http://www.ginasthma.org.
3. Asher MI, Montefort S, Bjorksten B, Lai CK, Strachan DP, Weiland SK, et al. Worldwide time trends in the
prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC Phases One
and Three repeat multicountry cross-sectional surveys. Lancet. 2006;368(9537):733-43.
4. Jackson DJ, Hartert TV, Martinez FD, Weiss ST, Fahy JV. Asthma: NHLBI Workshop on the Primary Prevention
of Chronic Lung Diseases. Ann Am Thorac Soc. 2014;11 Suppl 3:S139-45.
5. Moffatt MF, Gut IG, Demenais F, Strachan DP, Bouzigon E, Heath S, et al. A large-scale, consortium-based
genomewide association study of asthma. N Engl J Med. 2010;363(13):1211-21.

198
6. Torgerson DG, Ampleford EJ, Chiu GY, Gauderman WJ, Gignoux CR, Graves PE, et al. Meta-analysis of
genome-wide association studies of asthma in ethnically diverse North American populations. Nat Genet.
2011;43(9):887-92.
7. Litonjua AA, Carey VJ, Burge HA, Weiss ST, Gold DR. Parental history and the risk for childhood asthma.
Does mother confer more risk than father? Am J Respir Crit Care Med. 1998;158(1):176-81.
8. Almqvist C, Worm M, Leynaert B. Impact of gender on asthma in childhood and adolescence: a GA2LEN
review. Allergy. 2008;63(1):47-57.
9. Akinbami LJ, Moorman JE, Bailey C, Zahran HS, King M, Johnson CA, et al. Trends in asthma prevalence,
health care use, and mortality in the United States, 2001-2010. NCHS Data Brief 2012(94):1-8.
10. Ali Z, Ulrik CS. Obesity and asthma: a coincidence or a causal relationship? A systematic review. Respir Med.
2013;107(9):1287-300.
11. Sly PD, Boner AL, Bjorksten B, Bush A, Custovic A, Eigenmann PA, et al. Early identification of atopy in the
prediction of persistent asthma in children. Lancet. 2008;372(9643):1100-6.
12. Simpson A, Tan VY, Winn J, Svensen M, Bishop CM, Heckerman DE, et al. Beyond atopy: multiple patterns of
sensitization in relation to asthma in a birth cohort study. Am J Respir Crit Care Med. 2010;181(11):1200-6.
13. Stoltz DJ, Jackson DJ, Evans MD, Gangnon RE, Tisler CJ, Gern JE, et al. Specific patterns of allergic
sensitization in early childhood and asthma & rhinitis risk. Clin Exp Allergy. 2013;43(2):233-41.
14. James KM, Gebretsadik T, Escobar GJ, Wu P, Carroll KN, Li SX, et al. Risk of childhood asthma following
infant bronchiolitis during the respiratory syncytial virus season. J Allergy Clin Immunol. 2013;132(1):227-9.
15. Jackson DJ, Gangnon RE, Evans MD, Roberg KA, Anderson EL, Pappas TE, et al. Wheezing rhinovirus
illnesses in early life predict asthma development in high-risk children. Am J Respir Crit Care Med.
2008;178(7):667-72.
16. Blanken MO, Rovers MM, Molenaar JM, Winkler-Seinstra PL, Meijer A, Kimpen JL, et al. Respiratory syncytial
virus and recurrent wheeze in healthy preterm infants. N Engl J Med. 2013;368(19):1791-9.
17. Jackson DJ, Evans MD, Gangnon RE, Tisler CJ, Pappas TE, Lee WM, et al. Evidence for a causal relationship
between allergic sensitization and rhinovirus wheezing in early life. Am J Respir Crit Care Med.
2012;185(3):281-5.
18. von Mutius E, Vercelli D. Farm living: effects on childhood asthma and allergy. Nat Rev Immunol.
2010;10(12):861-8.
19. Lodge CJ, Allen KJ, Lowe AJ, Hill DJ, Hosking CS, Abramson MJ, et al. Perinatal cat and dog exposure and
the risk of asthma and allergy in the urban environment: a systematic review of longitudinal studies. Clin Dev
Immunol. 2012;2012:176484.

199
20. Fujimura KE, Johnson CC, Ownby DR, Cox MJ, Brodie EL, Havstad SL, et al. Man's best friend? The effect of
pet ownership on house dust microbial communities. J Allergy Clin Immunol. 2010;126(2):410-2, 2 e1-3.
21. Gilliland FD, Berhane K, Li YF, Rappaport EB, Peters JM. Effects of early onset asthma and in utero exposure
to maternal smoking on childhood lung function. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167(6):917-24.
22. Laumbach RJ, Kipen HM. Respiratory health effects of air pollution: update on biomass smoke and traffic
pollution. J Allergy Clin Immunol. 2012;129(1):3-11; quiz 2-3.
23. Lange NE, Litonjua A, Hawrylowicz CM, Weiss S. Vitamin D, the immune system and asthma. Expert Rev Clin
Immunol. 2009;5(6):693-702.
24. Weiss ST, Litonjua AA. The in utero effects of maternal vitamin D deficiency: how it results in asthma and
other chronic diseases. Am J Respir Crit Care Med. 2011;183(10):1286-7.
25. Camargo CA, Jr., Rifas-Shiman SL, Litonjua AA, Rich-Edwards JW, Weiss ST, Gold DR, et al. Maternal intake
of vitamin D during pregnancy and risk of recurrent wheeze in children at 3 y of age. Am J Clin Nutr.
2007;85(3):788-95.
26. Allen S, Britton JR, Leonardi-Bee JA. Association between antioxidant vitamins and asthma outcome
measures: systematic review and meta-analysis. Thorax. 2009;64(7):610-9.
27. Mathilda Chiu YH, Coull BA, Cohen S, Wooley A, Wright RJ. Prenatal and postnatal maternal stress and
wheeze in urban children: effect of maternal sensitization. Am J Respir Crit Care Med. 2012;186(2):147-54.
28. McLellan JS, Chen M, Joyce MG, Sastry M, Stewart-Jones GB, Yang Y, et al. Structure-based design of a
fusion glycoprotein vaccine for respiratory syncytial virus. Science. 2013;342(6158):592-8.
29. Chen CH, Lin YT, Yang YH, Wang LC, Lee JH, Kao CL, et al. Ribavirin for respiratory syncytial virus
bronchiolitis reduced the risk of asthma and allergen sensitization. Pediatr Allergy Immunol. 2008;19(2):166-
72.
30. Azad MB, Kozyrskyj AL. Perinatal programming of asthma: the role of gut microbiota. Clin Dev Immunol.
2012;2012:932072.
31. Huang YJ, Boushey HA. The microbiome in asthma. J Allergy Clin Immunol. 2015;135(1):25-30.
32. Thavagnanam S, Fleming J, Bromley A, Shields MD, Cardwell CR. A meta-analysis of the association
between Caesarean section and childhood asthma. Clin Exp Allergy. 2008;38(4):629-33.
33. Kull I, Melen E, Alm J, Hallberg J, Svartengren M, van Hage M, et al. Breast-feeding in relation to asthma,
lung function, and sensitization in young schoolchildren. J Allergy Clin Immunol. 2010;125(5):1013-9.
34. Kozyrskyj AL, Ernst P, Becker AB. Increased risk of childhood asthma from antibiotic use in early life. Chest.
2007;131(6):1753-9.

200
35. Azad MB, Coneys JG, Kozyrskyj AL, Field CJ, Ramsey CD, Becker AB, et al. Probiotic supplementation
during pregnancy or infancy for the prevention of asthma and wheeze: systematic review and meta-analysis.
BMJ. 2013;347:f6471.
36. Osborn DA, Sinn JK. Prebiotics in infants for prevention of allergy. Cochrane Database Syst Rev.
2013;3:CD006474.
37. Schaad UB. OM-85 BV, an immunostimulant in pediatric recurrent respiratory tract infections: a systematic
review. World J Pediatr. 2010;6(1):5-12.
38. Razi CH, Harmanci K, Abaci A, Ozdemir O, Hizli S, Renda R, et al. The immunostimulant OM-85 BV prevents
wheezing attacks in preschool children. J Allergy Clin Immunol. 2010;126(4):763-9.
39. Braun-Fahrlander C, Riedler J, Herz U, Eder W, Waser M, Grize L, et al. Environmental exposure to endotoxin
and its relation to asthma in school-age children. N Engl J Med. 2002;347(12):869-77.
40. Schram-Bijkerk D, Doekes G, Douwes J, Boeve M, Riedler J, Ublagger E, et al. Bacterial and fungal agents in
house dust and wheeze in children: the PARSIFAL study. Clin Exp Allergy. 2005;35(10):1272-8.
41. Wlasiuk G, Vercelli D. The farm effect, or: when, what and how a farming environment protects from asthma
and allergic disease. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2012;12(5):461-6.
42. Illi S, Depner M, Genuneit J, Horak E, Loss G, Strunz-Lehner C, et al. Protection from childhood asthma and
allergy in Alpine farm environments-the GABRIEL Advanced Studies. J Allergy Clin Immunol.
2012;129(6):1470-7 e6.
43. Genuneit J. Exposure to farming environments in childhood and asthma and wheeze in rural populations: a
systematic review with meta-analysis. Pediatr Allergy Immunol. 2012;23(6):509-18.
44. Simpson A, Custovic A. Prevention of allergic sensitization by environmental control. Curr Allergy Asthma
Rep. 2009;9(5):363-9.
45. van Schayck OC, Maas T, Kaper J, Knottnerus AJ, Sheikh A. Is there any role for allergen avoidance in the
primary prevention of childhood asthma? J Allergy Clin Immunol. 2007;119(6):1323-8.
46. Maas T, Kaper J, Sheikh A, Knottnerus JA, Wesseling G, Dompeling E, et al. Mono and multifaceted inhalant
and/or food allergen reduction interventions for preventing asthma in children at high risk of developing
asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2009(3):CD006480.
47. Des Roches A, Paradis L, Menardo JL, Bouges S, Daures JP, Bousquet J. Immunotherapy with a
standardized Dermatophagoides pteronyssinus extract. VI. Specific immunotherapy prevents the onset of
new sensitizations in children. J Allergy Clin Immunol. 1997;99(4):450-3.

201
Chronic Eosinophilic Pneumonia
อภิชาติ โซ่เงิน
แม้ว่า eosinophils จะมีบทบาทสาคัญในโรคหืดและอาจพบในผู้ป่วย chronic obstructive pulmonary
disease บางกลุ่ม ซึ่ง eosinophilic inflammation บ่งชี้ถึงการตอบสนองต่อ corticosteroid หรือ
corticosteroid responsiveness อย่างไรก็ตามอาจพบ eosinophilic inflammation ในโรคอื่นๆ ได้
นอกเหนือจากโรคหืด เรียกเป็นกลุ่มใหญ่ว่า eosinophilic lung diseases หรือ pulmonary eosinophilic
syndrome ที่มีลักษณะสาคัญของโรคคือการพบมีระดับของ eosinophils ในเลือด หรือในปอดเพิ่มขึ้นจาก
หลักฐานของการตรวจชิ้นเนื้อ การตรวจเสมหะ หรือการตรวจน้าล้างปอด หนึ่งในโรคที่พบในกลุ่มนี้คือ chronic
eosinophilic pneumonia (CEP) ซึ่งในบทความนี้จะกล่าวถึง CEP โดยละเอียดทั้งในแง่อาการ อาการแสดง
การสืบค้นทางห้องปฏิบัติการ การวินิจฉัยแยกโรค และการรักษาหลักฐานเชิงประจักษ์ 1, 2
กลุ่มโรค Eosinophilic lung diseases (Classification of eosinophilic lung diseases)
ได้มีการจาแนก eosinophilic lung diseases เป็น 3 กลุ่มใหญ่ดังนี้
1) Primary eosinophilic lung diseases
- Idiopathic eosinophilic pneumonias หรือ eosinophilic pneumonia
- Churg-Strauss vasculitis
- Idiopathic hypereosinophilic syndrome
- Allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA)
- Bronchocentric granulomatosis
2) Secondary eosinophilic lung diseases
- Drug-induced pulmonary eosinophilia
- Parasite-induced pulmonary eosinophilia
- Fungal-induced pulmonary eosinophilia
3) Diseases occasionally associated with eosinophilia
- Idiopathic pulmonary fibrosis
- Sarcoidosis
- Hypersensitivity pneumonitis
- Malignancy

202
- Langerhans cell granulomatosis
- Cryptogenic organizing pneumonia
นอกจากนี้ในทางปฏิบัติยังจาแนก pulmonary infiltrate with eosinophilia ได้เป็น 3 กลุ่มใหญ่ ได้แก่
1) Simple pulmonary eosinophilia
2) Acute eosinophilic pneumonia
3) Chronic eosinophilic pneumonia
ทั้งสามกลุ่มโรคนี้มีกลไกสาเหตุการเกิด การดาเนินโรค อาการ อาการแสดง และผลการทดสอบทาง
ห้องปฏิบัติการแตกต่างกันดังตารางที่ 1
ตารางที่ 1 เปรียบเทียบ Simple pulmonary eosinophilia, acute eosinophilic pneumonia และ chronic
eosinophilic pneumonia
Features Simple Pulmonary
Eosinophilia
Acute Eosinophilic
Pneumonia
Chronic Eosinophilic
Pneumonia
Etiology Idiopathic, drugs,
parasites
Idiopathic, tobacco smoke,
drugs
Idiopathic
Duration of symptoms 1–2 weeks 1–5 days Several weeks to months
Respiratory failure Never Frequent Very rare
Blood eosinophils Increased Normal Increased
BAL findings Eosinophils Eosinophils, lymphocytes,
and neutrophils
Eosinophils
Chest x-rays Transient lung
infiltrates
Diffuse lung infiltrates,
Kerley B lines
Peripheral lung infiltrates
Pleural effusions Rare Frequent Rare
Treatment Unnecessary Corticosteroid (2–12 weeks) Corticosteroid (several years)
Clinical relapse Rare Rare Frequent
Chronic eosinophilic pneumonia (CEP)
เป็นภาวะที่มีการอักเสบของ eosinophils ใน alveolar spaces และ interstitium ของปอดซึ่งปัจจุบันยัง
ไม่ทราบสาเหตุการเกิดโรค3
ซึ่งเป็นโรคที่พบน้อย (rare disorders) จากข้อมูลของการศึกษาใน Icelandic

203
registry มีอุบัติการณ์การเกิด 0.23 คนใน 100,000 ประชากรต่อปี4
โรคนี้มักพบในช่วงอายุ 30 ถึง 40 ปีและ
พบในผู้หญิงมากกว่าผู้ชายประมาน 2 ต่อ 15-8
และมากกว่าร้อยละ50 ของผู้ป่วยจะมีโรคหืด (asthma) และ
atopic disease นามาก่อน6, 9
และผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่สูบบุหรี่2
อาการและอาการแสดง
อาการของผู้ป่วยจะมีอาการแบบค่อยเป็นค่อยไปและมีแนวโน้มอาการมากขึ้นเรื่อยๆ ผู้ป่วยส่วนใหญ่มี
ลักษณะของอาการแบบ subacute หรือ chronic onset โดยมักจะมีอาการมากกว่าหรือเท่ากับ 1 เดือนก่อนที่
จะมาพบแพทย์โดยอาการของผู้ป่วย CEP มีดังต่อไปนี้
1. ไอมีเสมหะ (productive cough)
2. ไข้ (fever)
3. หายใจไม่อิ่ม (breathlessness)
4. น้าหนักลด (weight loss)
5. เหงื่อออกกลางคืน (night sweat)
6. อาการไอเป็นเลือด ซึ่งพบได้น้อย5
ผู้ป่วยอาจมีอาการรุนแรงมากถึงขั้นมีภาวะหายใจวาย (respiratory failure) ซึ่งต้องการการรักษาด้วย
เครื่องช่วยหายใจ (mechanical ventilator)10, 11
แต่พบได้น้อยมาก นอกจากนี้อาจมีอาการอื่นร่วมด้วย ได้แก่
ตรวจร่างกายพบมีอัตราการหายใจเร็ว (tachypnea), crackles, wheezing ตรวจพบได้ประมาณร้อยละ 356
จะเห็นได้ว่าอาการและอาการแสดงดังกล่าว ไม่มีความจาเพาะต่อ CEP ดังนั้นการวินิจฉัยต้องอาศัยข้อมูลจาก
การตรวจทางห้องปฏิบัติการณ์
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ (laboratory)
1. ภาพถ่ายรังสีทรวงอก (chest imaging) พบ alveolar infiltration ซึ่งอาจเป็น unilateral หรือ
bilateral alveolar infiltration ซึ่ง infiltration นี้เด่นที่ peripheral lung zone หรือ sub-pleural area และอาจ
กระจายตัวไม่เป็นไปตาม segment ของปอด (non-segmental distribution) ซึ่งจะมีลักษณะที่เรียกว่า
photonegative of pulmonary edema และผู้ป่วยส่วนใหญ่รอยโรคอยู่ที่ upper lobes6
รอยโรคที่เป็น
alveolar infiltration อาจเป็น ground glass opacity (ซึ่งอาจไม่เห็นความผิดปกติด้วย chest X-ray) หรือ
consolidation โดย ground glass opacity พบได้น้อยกว่า consolidation 12
ซึ่งความผิดปกติลักษณะนี้
สามารถพบได้ในโรคอื่น เช่น cryptogenic organizing pneumonia13
, sarcoidosis14
หรือ drug induced
pneumonitis14
และถ้ามีการตรวจภาพถ่ายรังสีทรวงอก (chest imaging) หลายครั้งอาจพบลักษณะของ
migratory infiltration ได้ ภาวะนี้ไม่พบลักษณะของ bronchiectasis และ mediastinal lymphadenopathy

204
พบน้อย6, 15
pleural effusion พบน้อยกว่าร้อยละ 105, 6, 12, 16, 17
โดย pleural effusion ส่วนมากจะมีปริมาณ
เล็กน้อย แต่ massive pleural effusion สามารถพบได้17
2. Complete blood count พบว่ามีเซลล์ eosinophil ในเลือดสูงมากขึ้น (eosinophilia) กล่าวคือมี
เซลล์ eosinophil ในเลือดมากกว่า 500 cell/mm3
ซึ่งผู้ป่วยส่วนมากมีเซลล์ eosinophil ในเลือดมากกว่า 1000
cell/mm36, 18
อย่างไรก็ตามไม่จาเป็นต้องมี eosinophilia ก็ได้5, 16, 19
ซึ่งในผู้ป่วยที่ไม่มี eosinophilia ในเลือดแต่
จะพบมี eosinophil count ใน bronchoalveolar lavage (BAL) มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 4018
และอาจ
พบว่ามี thrombocytosis ร่วมด้วยได้20-22
3. Pulmonary function test อาจพบว่าปกติ หรือ พบความผิดปกติแบบ restrictive pattern หรือ
obstructive pattern ซึ่ง obstructive pattern ส่วนมากจะสัมพันธ์กับผู้ป่วยที่มีโรคหืดร่วมด้วย ค่า diffusion
lung capacity for carbon monoxide มีค่าลดลงหรือปกติก็ได้6
4. Bronchoscopy การส่องกล้องหลอดลมช่วยในการวินิจฉัยภาวะ CEP และช่วยในการวินิจฉัยว่ามี
การติดเชื้อหรือไม่ โดยผล bronchoalveolar lavage (BAL) cell count จะพบว่ามีเซลล์ eosinophil สูงขึ้น
(eosinophilia) โดยสัดส่วนของ eosinophil โดยทั่วไปมักจะมีค่ามากกว่าร้อยละ 25 ซึ่งสัดส่วนของ eosinophil
ใน ผล BAL สามารถพบได้ตั้งแต่ร้อยละ 12 ถึง 956
อย่างไรก็ตามมีรายงานผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัย CEP โดย
ที่ไม่มี eosinophilia ใน BAL ซึ่งการวินิจฉัยต้องได้ histopathology23
และอาจจะมีสัดส่วนของเซลล์เม็ดเลือด
ขาวอื่นๆ ได้แก่ neutrophils, lymphocytes, mast cells เพิ่มสูงขึ้นเล็กน้อย แต่อย่างไรก็ตาม สัดส่วนของ
lymphocytes มักจะต่ากว่า eosinophils6, 18
การทา transbronchial biopsy สามารถพบลักษณะของ
eosinophils infiltrate ได้แต่เนื่องจาก specimen ที่ได้มีขนาดเล็กอาจทาให้ไม่พบลักษณะทาง
histopathology ที่เข้าได้กับ chronic eosinophilic pneumonia24
ซึ่งอาจจาเป็นต้องอาศัยการผ่าตัด open
lung biopsy
5. ผล investigation อื่น ได้แก่ อาจมีการเพิ่มขึ้นของค่า erythrocyte sedimentation rate (ESR), C-
reactive protein(CRP), serum total immunoglobulin E (IgE)6
และอาจพบว่ามี rheumatoid factors สูง
มากขึ้น8, 25
Histopathology3, 18, 26
ลักษณะทาง histopathology ของ CEP เซลล์ eosinophil ที่ทาให้เกิดการอักเสบที่ alveoli septa,
alveolar lumen, interstitium อาจพบ eosinophils ที่ pulmonary vessels แต่จะมี granulomatous
vasculitis หรือ necrotizing vasculitis7
อาจมีการอักเสบที่เป็น eosinophilic abscess5, 26
อาจมี interstitial
edema และ fibrosis และอาจมี foci of organizing pneumoniaได้5, 7

205
การวินิจฉัย
การวินิจฉัยภาวะ CEP อาศัยประวัติ ตรวจร่างกาย ซึ่งมีอาการมากกว่า 2 สัปดาห์ และภาพถ่ายรังสี
ทรวงอกโดยเฉพาะจาก computed tomography ของช่องอก โดยเฉพาะ high resolution computed
tomography ของช่องอกที่เข้าได้ กล่าวคือ มีลักษณะของ photonegative of pulmonary edema ดังที่ได้
กล่าวข้างต้น ตรวจพบ blood eosinophilia โดยทั่วไปมากกว่าหรือเท่ากับ 1000 cell/mm3
และผล
bronchoalveolar lavage (BAL) พบสัดส่วนของ eosinophils มากกว่าร้อยละ 25 27
และแยกภาวะอื่นที่ทาให้
เกิด eosinophilic lung disease ซึ่งถ้าลักษณะเข้าได้ดังที่กล่าวข้างต้นไม่จาเป็นต้องอาศัยลักษณะทาง
histopathology แต่ถ้าผล BAL ไม่มีสัดส่วนของ eosinophils สูงมากขึ้น หรือลักษณะของภาพรังสีทรวงอกไม่มี
ลักษณะที่ typical ของ CEP หรือ ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วย systemic corticosteroid ผู้ป่วยกลุ่มนี้
จาเป็นต้องอาศัยลักษณะของ histopathology
การวินิจฉัยแยกโรค
ภาวะ chronic eosinophilic pneumonia (CEP) จาเป็นต้องวินิจฉัยแยกโรคกับภาวะต่างๆดังต่อไปนี้
1. Cryptogenic organizing pneumonia (COP) มีลักษณะทางคลินิกที่คล้ายกันได้แก่ ส่วนมากมี
ลักษณะการดาเนินอาการแบบ subacute ถึง chronic process มีลักษณะของภาพถ่ายรังสีทรวงอกแบบ
peripheral infiltration และ อาจมีลักษณะของ migratory pneumonia ได้13, 28, 29
chronic eosinophilic
pneumonia มีลักษณะชิ้นเนื้อที่มี COP ร่วมด้วยได้ และตอบสนองดีต่อ systemic corticosteroid30
แต่ COP
ไม่มี blood eosinophilia ผล bronchoalveolar lavage ไม่มีลักษณะของ eosinophilia
2. Acute eosinophilic pneumonia (AEP) อาการของ AEP มักจะมีอาการที่รุนแรงกว่า CEP มี
อาการและอาการแสดงที่ผู้ป่วยมาพบแพทย์น้อยกว่า 1 เดือน ซึ่งโดยทั่วไปอาการมักน้อยกว่า 14 วัน31, 32
โดย
AEP ผู้ป่วยมักจะไม่มีโรคหืด (asthma) หรือ atopic disease นามาก่อน มักพบอายุเฉลี่ย 30 ปี อาการและ
อาการแสดงมีแนวโน้มรุนแรงมากกว่า CEP กล่าวคือ มีอาการหอบเหนื่อยที่รุนแรงมากกว่าและมีภาวะหายใจ
วายที่ต้องการเครื่องช่วยหายใจได้มากกว่า31, 32
และ AEP อาจมีอาการเจ็บหน้าอกแบบ pleuritic chest pain
ได้ ซึ่งพบได้ไม่บ่อยใน CEP ภาพรังสีทรวงอกของ AEP มีลักษณะของ diffuse bilateral airspace หรือ
interstitial opacities โดยไม่มีลักษณะเด่นที่ peripheral predominance และ พบ pleural effusion ได้บ่อย
มากกว่าและบางครั้งมี pleural effusion ทั้งสองข้าง และผล complete blood count อาจไม่มี blood
eosinophilia18, 31
แต่อย่างไรก็ตามผล bronchoalveolar lavage (BAL) พบสัดส่วนของ eosinophil สูงมาก
ขึ้นโดยมีค่าเฉลี่ยประมานร้อยละ 4018, 31

206
3. Churg-Strauss syndrome หรือ eosinophilic granulomatosis with polyangiitis ซึ่งเป็น
systemic eosinophilic vasculitis ผู้ป่วยมักจะมีประวัติของ atopic disease นามาก่อน เช่น โรคภูมิแพ้จมูก
(allergic rhinitis), โรคหืด (asthma) เป็นต้น33
ผู้ป่วยจะมี blood eosinophilia และอาจสูงถึง 10,000
cells/mm3
และจะมีการอักเสบที่เกิดจาก eosinophils ในเนื้อเยื่อต่างๆและเกิดเป็น systemic vasculitis34
จะ
มีพยาธิสภาพอาการของหลายอวัยวะซึ่งก่อให้เกิดอาการและอาการแสดงของอวัยวะนั้นๆ18
ได้แก่ sinusitis,
rhinitis, nasal polyps, neurological system (mononeuritis multiplex, central nervous system),
gastrointestinal system (diarrhea, abdominal pain, gastrointestinal bleeding, gastro intestinal
perforation), cardiovascular system (congestive heart failure, acute coronary syndrome,
pericarditis, hypertension),pulmonary infiltration, skin rash (purpura, urticaria, nodules), renal
insufficiency, arthralgia, myalgias, fever, mild lymphadenopathy35
และ มีรายงานของ reversible
exopthalmos และ hearing loss36
ภาพถ่ายรังสีทรวงอก (chest imaging) ของ Churg-Strauss syndrome มีได้หลากหลายซึ่งอาจจะมี
ลักษณะที่คล้ายกับ chronic eosinophilic syndrome ได้แก่ transient patchy infiltration, patchy infiltration
โดยที่ส่วนใหญ่มักจะเป็น symmetrical infiltration และ อาจจะเป็นลักษณะที่ไม่กระจายตาม lobe หรือ
segment ของปอด หรือ infiltration อาจจะมีลักษณะ radiating from hilum, หรืออาจจะเป็น subpleural
distribution ก็ได้ และลักษณะอื่นๆที่พบได้ ได้แก่ diffuse interstitial infiltration, noncavitating nodular
infiltration ซึ่งขนาดเล็กหรือขนาดใหญ่, centrilobular nodules และ pleural effusion (เป็น exudative
pleural effusion ที่มี สัดส่วนของ eosinophil สูงขึ้น37
) ส่วน mediastinal nodes พบได้น้อย37-43
ผลตรวจทางห้องปฎิบัติการ จะพบ blood eosinophila, มี erythrocyte sedimentation rate (ESR)
และ total immunoglobulin E (IgE) ในเลือดสูงมากขึ้น34, 36
และร้อยละ 50 ของผู้ป่วยตรวจพบ Anti-
neutrophil cytoplasmic autoantibodies (ANCA) ไม่ว่า จะเป็น perinuclear pattern (p-ANCA) หรือ anti-
myeloperoxydase 44
และผล bronchoalveolar lavage พบสัดส่วนร้อยละของ eosinophils สูงขึ้นด้วย
Gold standard ในการวินิจฉัย Churg-strauss syndrome ได้แก่ histopathology ซึ่งส่วนใหญ่จะได้
จาก open lung biopsy หรือ อวัยวะที่มีพยาธิสภาพอื่น ซึ่งพยาธิสภาพในปอดจะพบ necrotizing vasculitis
โดยเฉพาะ small arteries , capillaries หรือ veins ซึ่งจะมีเซลล์ที่เกิดการอักเสบในหลอดเลือด ได้แก่
eosiniphils, multinucleated giant cells, neutrophils และ/หรือ epithelioid cells มี granuloma อยู่บริเวณ
interstitium หรือ perivascular ซึ่งเรียกว่า allergic granuloma และมี eosinophil สะสมที่ alveolar หรือ
interstium และอาจมีบริเวณที่เลือดออกจาก capillaritis3,43, 45-47

207
จะเห็นได้ว่า อาการและอาการแสดงของ CEP คล้ายกับ Churg-Strauss vasculitis ซึ่ง Churg-
Strauss vasculitis มีพยาธิสภาพของอวัยวะต่างๆมากกว่าซึ่งส่งผลให้มีอาการของระบบอื่นๆมากกว่า
ภาพถ่ายรังสีทวงอกมีลักษณะ opacities ที่หลากหลายมากกว่าและตรวจพบ p-ANCA ในเลือด แม้ผล
bronchoalveolar lavage จะไม่สามารถแยกโรคได้ แต่ก็สามารถช่วยแยกโรคการติดเชื้อออกได้ และผลทาง
histopathology ก็มีความแตกต่างกัน ดังนั้นการวินิจฉัยแยกโรค จาเป็นต้องอาศัยอาการของระบบต่างๆ ผล
ตรวจทางห้องปฏิบัติการณ์ และผลทาง histopathology ในการวินิจฉัย แต่อย่างไรก็ตามมีการตั้งสมมติฐานว่า
CEP อาจเป็นโรคที่มีความต่อเนื่องหรือ spectrum ของ Churg-Strauss syndrome18, 27, 48
4. Allergic broncho-pulmonary aspergillosis (ABPA) รวมทั้ง allergic broncho-pulmonary
mycosis ซึ่งเป็นภาวะที่เกิดจาก hypersensitivity syndrome type 1 และ type 3 ต่อเชื้อ Aspergillus
fumigatus หรือเชื้อราอื่นๆ18, 49
ซึ่งผู้ป่วยมีอาการของโรคหืด (asthma), มี blood esosinophilia, มี total
immunoglobulin E (IgE) ในเลือดสูงมากขึ้นและส่วนใหญ่จะมากกว่า 1000 IU/L ลักษณะของภาพถ่ายรังสี
ทรวงอกมี migratory pulmonary infiltration, มี bronchiectasis ซึ่งเป็นลักษณะของ central bronchiectasis,
high attenuation ของ mucous plugging ใน bronchiectasis ซึ่งมีลักษณะของ finger in glove
appearance ซึ่งลักษณะของ bronchiectasis และ high attenuation ของ mucous plugging ใน
bronchiectasis ไม่พบใน CEP และ มีผลตรวจว่ามี hypersensitivity ต่อ fungus ได้แก่ skin prick test หรือ
specific IgG or IgE to Aspergillus50
5. Drug-induced eosinophilic pneumonia มียาหลายชนิดที่ทาให้เกิด eosinophilic pneumonia
ได้ ได้แก่ nonsteroidal anti-inflammatory drugs(NSAIDS), cocaine, nitrofurantoin, minocycline,
sulfonamides, ampicillin, daptomycin51
, diphenylhydantoin, and methotrexate 52
ซึ่งข้อมูลของยาอื่นๆ
หรือในกรณีที่สงสัยว่ายาอาจทาให้เกิด eosinophilic pneumonia สามารถหาข้อมูลเพิ่มเติมได้จาก
www.pneumotox.com
6. Helminth infection โดยเฉพาะในประเทศไทยต้องวินิจฉัยแยกโรคนี้เสมอซึ่งสามารถเกิดได้จาก
พยาธิได้หลายชนิด ได้แก่ Ascaris lumbricoides, hookworms (Ancylostoma duodenale, Necator
americanus) และ Strongyloides stercoralis ซึ่งเรียกว่า Loeffler syndrome ซึ่งพยาธิเหล่านี้มี life cycles
ที่ต้องผ่านปอด ทาให้เกิด transient pulmonary opacities และ transient blood eosinophilia ลักษณะทาง
คลินิกของผู้ป่วยอาจมี ไอไม่มีเสมหะ (nonproductive cough), เจ็บหน้าอกแบบแสบร้อน (burning
sensation) ซึ่งถูกกระตุ้นด้วยอาการไอหรือหายใจเข้าลึกๆ อาการหอบเหนื่อย ไอเป็นเลือด wheezing
ภาพถ่ายรังสีทรวงอก มีลักษณะ migratory opacities ได้ ซึ่งอาจเป็น nodules , reticulonodular infiltration
หรือ consolidation3, 53
ซึ่งการตรวจร่างกายอาจพบผื่นที่เกิดจากการไชของพยาธิซึ่งเรียกว่า creeping

208
eruption นอกจากนี้ยังสามารถเกิดจากพยาธิชนิดอื่นที่ไม่ได้มี life cycle ที่ต้องผ่านปอดได้ ได้แก่
Paragonimus westernmani, Echinococcus sp., Taenia solium54
, Schistosoma sp., Trichinella
spiralis, Wuchereria bancrofti, Toxocara sp. ซึ่งต้องอาศัยการตรวจ อุจจาระ, การตรวจเลือด antibody ต่อ
พยาธินั้นๆ หรือในบางครั้งต้องวินิจฉัยด้วย open lung biopsy3, 52, 53
7. Hypereosinophilic syndrome เป็นภาวะที่พบน้อย ซึ่งผู้ป่วยมี blood eosinophilia มากกว่า
1500 cells/mm3
มากกว่า 6 เดือน ซึ่งทาให้อวัยวะหลายอวัยวะได้รับความเสียหายจากการอักเสบของ
eosinophil55
ได้แก่ หัวใจ, ปอด, สมองและไต56, 57
ปัจจุบันยังไม่ทราบสาเหตุที่แน่นอน โรคนี้มักพบช่วงอายุ 30-
40 ปีแต่มีรายงานพบได้ที่อายุ 70 และพบในผู้ชายมากกว่าผู้หญิง 7 เท่า3, 58
โดยผู้ป่วยจะมาพบแพทย์ด้วย
อาการ เหงื่อออกกลางคืน, เบื่ออาหาร, น้าหนักลด, คันตามตัว (pruritus), ไอ, ไข้ และลักษณะที่เด่นชัดคือ มี
blood eosinophilia โดยมักจะมีสัดส่วนของ eosinophils ร้อยละ 30-70 ของจานวนเม็ดเลือดขาว โดยเฉพาะ
เมื่อจานวนเม็ดเลือดขาวมากกว่า 10,000 cells/mm3
และอาจพบ eosinophilic metamyelocytes หรือ
eosinophilic myelocytes และพบ มี eosinophils จานวนมากในไขกระดูก (bone marrow)
พยาธิสภาพที่หัวใจทาให้เกิด endocardial fibrosis, restrictive cardiomyopathy, มี thrombus ใน
ห้องหัวใจ และ thromboembolism เกิดขึ้นได้โดยมักจะพบที่ artery มากกว่า vein ซึ่งก่อให้เกิด Splinter
hemorrhages, renal infarcts, splenic infarcts, retinal arteriolar embolism, deep venous thrombosis,
femoral artery embolism, cerebrovascular accident หรือ diffuse small vessel cerebrovascular
occlusions พยาธิสภาพที่ระบบประสาทก่อให้เกิด peripheral neuropathy, mononeuritis multiplex,
encephalopathy พยาธิสภาพที่ gastrointestinal tract ก่อให้เกิด eosinophilic gastritis, eosinophilic
enterocolitis, eosinophilic colitis พยาธิสภาพที่ปอดทาให้เกิด interstitial infiltration หรือ focal infiltration
โดยอาจจะอยู่ได้ทั้ง peripheral area หรือไม่ก็ได้ ซึ่งลักษณะทาง histopathology พบ eosinophilic
infiltration ใน lung parenchyma หรือบางครั้งอยู่บริเวณรอบๆ pulmonary arteries ที่มีขนาดเล็ก ผล
bronchoalveolar lavage พบสัดส่วนร้อยละของ eosinophils สูงมากขึ้น ซึ่งการอักเสบเหล่านี้ก่อให้เกิด
fibrosis ได้ พยาธิสภาพอื่นๆ ได้แก่ arthralgia, arthritis, keratoconjunctivitis, retinal vessels abnormality3,
55, 56
จากลักษณะของอาการและอาการแสดงทางคลินิกและผลตรวจทางห้องปฏิบัติการณ์จะช่วยแยกโรค
chronic eosinophilic pneumonia (CEP) ออกจาก hypereosinophilic syndrome
การรักษา (Treatment)3, 18, 59

209
ผู้ป่วย CEP มีน้อยกว่าร้อยละ 10 ที่หายเองได้7
ดังนั้นจึงจาเป็นต้องได้รับการรักษา การรักษา CEP ไม่
มีข้อมูลจากการศึกษาที่เป็น randomized controlled trial หรือ high methodology studies ส่วนใหญ่มาจาก
case series ซึ่งใช้ prednisolone เป็นการรักษาหลักใน CEP ขนาดที่ใช้คือ 0.5-1 mg/kg/day ไม่ต่ากว่า 2
สัปดาห์ จนกระทั่งอาการและภาพรังสีทรวงอกจะดีขึ้น ซึ่งอาจใช้เวลาประมาณ 4-6 สัปดาห์ และค่อยๆ ลด
ขนาดลงเรื่อยๆ โดยใช้ระยะเวลา ประมาน 6-12 เดือน สาหรับผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงหรือมีอาการแย่ลงเร็ว
อาจใช้ intravenous high dose เช่น methyprednisolone 250 mg every 6 hours จนกระทั่งอาการและ
อาการแสดงดีขึ้นแล้วลดขนาดลงและเปลี่ยนเป็นยาชนิดกิน
ผู้ป่วยโดยส่วนมากตอบสนองดีมากต่อ corticosteroid โดยอาการจะดีขึ้นภายใน 24-48 ชั่วโมงหลัง
ได้รับการรักษา16
ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีภาพ chest X-ray ดีขึ้นภายใน 14 วัน และเกือบจะทั้งหมดภายใน 1
เดือน5, 59
แต่ภาพ computed tomography ของช่องอกอาจใช้ระยะเวลาดีขึ้นช้ากว่า chest X-ray60
และผู้ป่วย
ที่ตอบสนองต่อการรักษาจะมี eosinophils ในเลือดลดลง มี pulmonary function test ดีขึ้นได้แก่ forced vital
capacity (FVC), total lung capacity (TLC), diffusion capacity of carbon monoxide (DLCO) และ pulse
oxygen saturation (SpO2) ผู้ป่วยบางคนอาจจะเกิด fixed obstructive pattern
ไม่แนะนาให้ทา bronchoalveolar lavage เพื่อประเมินการตอบสนองของการรักษายกเว้นแต่ในรายที่
สงสัยว่าเป็นโรคอื่น มีการติดเชื้อร่วมด้วยหรือไม่ตอบสนองต่อการรักษา
ผู้ป่วยอาจมีอาการเป็นซ้า(relapse) หลังจากหยุดการรักษา โดยเฉพาะกลุ่มที่หยุดยาก่อน 6 เดือนหรือ
หยุดยาทันทีโดยที่ไม่ได้ค่อยๆลดขนาดของยาลง3, 5, 6
ซึ่งถ้ามีอาการกาเริบซ้ายังตอบสนองดีต่อ prednisolone
โดยเริ่มให้ prednisolone 0.5 mg/kg/day ไม่ต่ากว่า 1-2 สัปดาห์หลังจากนั้นค่อยๆลดขนาดของยาลง
จนกระทั่งเหลือขนาดต่าๆ และ ให้ใช้ขนาดยาต่าซึ่งอาจจะเป็น 5-15 mg/day หรือ ให้ยาวันเว้นวัน (alternate
day) ในระยะเวลา 6-12 เดือน ผู้ป่วยส่วนใหญ่สามารถหยุดยา prednisolone ได้โดยไม่มี relapse และมี
ผู้ป่วยส่วนน้อยที่ต้องได้รับการรักษาด้วย prednisolone ด้วยขนาดน้อยๆตลอดชีวิต3, 8
การรักษาอื่นๆ ซึ่งโดยส่วนมากเป็นการรักษาเพื่อลดผลข้างเคียงของ corticosteroid ได้แก่
1. Inhaled corticosteroid โดยมีรายงานของผู้ป่วยที่ได้รับ inhaled corticosteroid ซึ่งส่วนใหญ่ใช้
ขนาดยาที่สูง (beclomethasone 1500-1600 mcg/day) ซึ่งสามารถช่วยลดขนาดของ oral corticosteroid
หรือรักษาอาการกาเริบโดยไม่ได้เพิ่มขนาดของยา oral corticosteroid8, 61, 62
แต่อย่างไรก็ตามข้อมูลการใช้
inhaled corticosteroid ยังมีความขัดแย้งในผลการรักษา63
ดังนั้นไม่แนะนาให้ใช้ inhaled corticosteroid ใน
การรักษาในช่วงแรกเริ่มอาจใช้เป็นการรักษาเสริมในช่วงที่กาลังลดขนาดของ oral corticocorticoid

210
2. Omalizumab มีรายงานของผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วย omalizumab แล้วตอบสนองต่อการ
รักษาที่ดี ซึ่งในรายงานผู้ป่วยมีโรคหืด (asthma)ร่วมด้วยและมี skin test เป็นบวกต่อ specific allergen
ร่วมกับได้รับ oral corticocorticoid เป็นเวลานาน64-66
สรุป
Chronic eosinophilic pneumonia เป็นโรคที่พบน้อยซึ่งผู้ป่วยมักมีโรคหืด (asthma) หรือ atopic
disease นามาก่อน และพบในช่วงอายุ 30-40 ปี การวินิจฉัยอาศัยประวัติ ตรวจร่างกายและผลตรวจทาง
ห้องปฏิบัติการ การพบภาพถ่ายรังสีทรวงอกที่มีลักษณะของ peripheral infiltration หรือ photonegative of
pulmonary edema ร่วมกับ blood eosinophilia ซึ่ง ผล bronchoalveolar lavage มีสัดส่วนของ eosinophils
สูงมากขึ้นโดยมากกว่าร้อยละ 25 ของเม็ดเลือดขาวทั้งหมด โดยต้องวินิจฉัยแยกภาวะอื่นที่ทาให้มี
eosinophilic pneumonia กรณีที่ผลตรวจมีการขัดแย้งดังกล่าวมาแล้ว การวินิจฉัยจาเป็นต้องใช้
histopathology ซึ่งส่วนใหญ่จะได้จาก open lung biopsy การรักษาที่สาคัญคือ systemic corticosteroid
และค่อยๆลดขนาดลงในระยะเวลา 6-12 เดือนและหลังจากหยุด systemic corticosteroid ต้องเฝ้ าระวังการ
กลับมาเป็นซ้า(relapse) ของโรค
1. Wechsler ME. Pulmonary eosinophilic syndromes. Immunol Allergy Clin North Am. 2007;27(3):477-92.
2. Bhatt NY, Allen JN. Update on eosinophilic lung diseases. Semin Respir Crit Care Med. 2012;33(5):555-71.
3. Allen JN, Davis WB. Eosinophilic lung diseases. Am J Respir Crit Care Med. 1994;150(5):1423-38.
4. Sveinsson OA, Isaksson HJ, Gudmundsson G. [Chronic eosinophilic pneumonia in Iceland: clinical features,
epidemiology and review]. Laeknabladid. 2007;93(2):111-6.
5. Jederlinic PJ, Sicilian L, Gaensler EA. Chronic eosinophilic pneumonia. A report of 19 cases and a review of
the literature. Medicine (Baltimore). 1988;67(3):154-62.
6. Marchand E, Reynaud-Gaubert M, Lauque D, Durieu J, Tonnel AB, Cordier JF. Idiopathic chronic eosinophilic
pneumonia. A clinical and follow-up study of 62 cases. The Groupe d'Etudes et de Recherche sur les
Maladies "Orphelines" Pulmonaires (GERM"O"P). Medicine (Baltimore). 1998;77(5):299-312.
7. Fox B, Seed WA. Chronic eosinophilic pneumonia. Thorax. 1980;35(8):570-80.
8. Naughton M, Fahy J, FitzGerald MX. Chronic eosinophilic pneumonia. A long-term follow-up of 12 patients.
Chest. 1993;103(1):162-5.

211
9. Marchand E, Etienne-Mastroianni B, Chanez P, Lauque D, Leclerc P, Cordier JF. Idiopathic chronic
eosinophilic pneumonia and asthma: how do they influence each other? Eur Respir J. 2003;22(1):8-13.
10. Ivanick MJ, Donohue JF. Chronic eosinophilic pneumonia: a cause of adult respiratory distress syndrome.
South Med J. 1986;79(6):686-90.
11. Libby DM, Murphy TF, Edwards A, Gray G, King TK. Chronic eosinophilic pneumonia: an unusual cause of
acute respiratory failure. Am Rev Respir Dis. 1980;122(3):497-500.
12. Jeong YJ, Kim KI, Seo IJ, Lee CH, Lee KN, Kim KN, et al. Eosinophilic lung diseases: a clinical, radiologic,
and pathologic overview. Radiographics. 2007;27(3):617-37; discussion 37-9.
13. Bartter T, Irwin RS, Nash G, Balikian JP, Hollingsworth HH. Idiopathic bronchiolitis obliterans organizing
pneumonia with peripheral infiltrates on chest roentgenogram. Arch Intern Med. 1989;149(2):273-9.
14. Glazer HS, Levitt RG, Shackelford GD. Peripheral pulmonary infiltrates in sarcoidosis. Chest. 1984;86(5):741-
4.
15. Mayo JR, Muller NL, Road J, Sisler J, Lillington G. Chronic eosinophilic pneumonia: CT findings in six cases.
AJR Am J Roentgenol. 1989;153(4):727-30.
16. Carrington CB, Addington WW, Goff AM, Madoff IM, Marks A, Schwaber JR, et al. Chronic Eosinophilic
Pneumonia. New England Journal of Medicine. 1969;280(15):787-98.
17. Samman YS, Wali SO, Abdelaal MA, Gangi MT, Krayem AB. Chronic eosinophilic pneumonia presenting with
recurrent massive bilateral pleural effusion : case report. Chest. 2001;119(3):968-70.
18. Marchand E, Cordier J. Idiopathic chronic eosinophilic pneumonia. Orphanet J Rare Dis. 2006;1:11.
19. Olopade CO, Crotty TB, Douglas WW, Colby TV, Sur S. Chronic eosinophilic pneumonia and idiopathic
bronchiolitis obliterans organizing pneumonia: comparison of eosinophil number and degranulation by
immunofluorescence staining for eosinophil-derived major basic protein. Mayo Clin Proc. 1995;70(2):137-42.
20. d'Amours P, Leblanc P, Boulet LP. Chronic eosinophilic pneumonia associated with thrombocytosis and
pleural effusion. CMAJ. 1990;142(8):837-9.
21. Nishimori M, Tsunemine H, Maruoka H, Itoh K, Kodaka T, Matsuoka H, et al. Marked Thrombocytosis in
Chronic Eosinophilic Pneumonia and Analysis of Cytokine Mechanism. J Clin Exp Hematop. 2015;55(2):97-
102.
22. Brezis M, Lafair J. Thrombocytosis in chronic eosinophilic pneumonia. Chest. 1979;76(2):231-2.
23. Taniguchi H, Kadota J, Abe K, Matsubara Y, Kaseda M, Kawamoto S, et al. [Eosinophilic pneumonia without
eosinophilia in BALF or peripheral blood and diagnosed by open lung biopsy]. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi.
1999;37(10):796-801.
24. Matsuse H, Shimoda T, Fukushima C, Matsuo N, Sakai H, Takao A, et al. Diagnostic problems in chronic
eosinophilic pneumonia. J Int Med Res. 1997;25(4):196-201.

212
25. Demedts M, De Man F. Circulating immune complexes in chronic eosinophilic pneumonia. Acta Clin Belg.
1991;46(2):75-81.
26. Mochimaru H, Kawamoto M, Fukuda Y, Kudoh S. Clinicopathological differences between acute and chronic
eosinophilic pneumonia. Respirology. 2005;10(1):76-85.
27. Marchand E, Cordier JF. Idiopathic chronic eosinophilic pneumonia. Semin Respir Crit Care Med.
2006;27(2):134-41.
28. Cottin V, Frognier R, Monnot H, Levy A, DeVuyst P, Cordier J-F. Chronic eosinophilic pneumonia after
radiation therapy for breast cancer. Eur Respir J. 2004;23(1):9-13.
29. Crestani B, Valeyre D, Roden S, Wallaert B, Dalphin JC, Cordier JF. Bronchiolitis obliterans organizing
pneumonia syndrome primed by radiation therapy to the breast. The Groupe d'Etudes et de Recherche sur
les Maladies Orphelines Pulmonaires (GERM"O"P). Am J Respir Crit Care Med. 1998;158(6):1929-35.
30. Cordier JF. Organising pneumonia. Thorax. 2000;55(4):318-28.
31. Philit F, Etienne-Mastroianni B, Parrot A, Guerin C, Robert D, Cordier JF. Idiopathic acute eosinophilic
pneumonia: a study of 22 patients. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(9):1235-9.
32. Shorr AF, Scoville SL, Cersovsky SB, et al. ACute eosinophilic pneumonia among us military personnel
deployed in or near iraq. JAMA. 2004;292(24):2997-3005.
33. Chumbley LC, Harrison EG, Jr., DeRemee RA. Allergic granulomatosis and angiitis (Churg-Strauss
syndrome). Report and analysis of 30 cases. Mayo Clin Proc. 1977;52(8):477-84.
34. Lanham JG, Elkon KB, Pusey CD, Hughes GR. Systemic vasculitis with asthma and eosinophilia: a clinical
approach to the Churg-Strauss syndrome. Medicine (Baltimore). 1984;63(2):65-81.
35. Churg J. ALLERGIC GRANULOMATOSIS AND GRANULOMATOUS-VASCULAR SYNDROMES. Ann Allergy.
1963;21:619-28.
36. Sale S, Patterson R. Recurrent Churg-Strauss vasculitis. With exophthalmos, hearing loss, nasal obstruction,
amyloid deposits, hyperimmunoglobulinemia E, and circulating immune complexes. Arch Intern Med.
1981;141(10):1363-5.
37. Erzurum SC, Underwood GA, Hamilos DL, Waldron JA. Pleural effusion in Churg-Strauss syndrome. Chest.
1989;95(6):1357-9.
38. Choi YH, Im JG, Han BK, Kim JH, Lee KY, Myoung NH. Thoracic manifestation of Churg-Strauss syndrome:
radiologic and clinical findings. Chest. 2000;117(1):117-24.
39. Buschman DL, Waldron JA, Jr., King TE, Jr. Churg-Strauss pulmonary vasculitis. High-resolution computed
tomography scanning and pathologic findings. Am Rev Respir Dis. 1990;142(2):458-61.
40. Worthy SA, Muller NL, Hansell DM, Flower CD. Churg-Strauss syndrome: the spectrum of pulmonary CT
findings in 17 patients. AJR Am J Roentgenol. 1998;170(2):297-300.

213
41. Silva CI, Muller NL, Fujimoto K, Johkoh T, Ajzen SA, Churg A. Churg-Strauss syndrome: high resolution CT
and pathologic findings. J Thorac Imaging. 2005;20(2):74-80.
42. Choi YH, Im J-G, Han BK, Kim J-H, Lee KY, Myoung NH. Thoracic Manifestation of Churg-Strauss Syndrome:
Radiologic and Clinical Findings. Chest. 2000;117(1):117-24.
43. Talmadge E King J, Flaherty KR, Glassock RJ, Bochner BS, Hollingsworth H. Clinical features and diagnosis
of eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg-Strauss). [updated Oct 15, 2015]; Available from:
http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-eosinophilic-granulomatosis-with-
polyangiitis-churg-strauss.
44. Guillevin L, Cohen P, Gayraud M, Lhote F, Jarrousse B, Casassus P. Churg-Strauss syndrome. Clinical study
and long-term follow-up of 96 patients. Medicine (Baltimore). 1999;78(1):26-37.
45. Katzenstein AL. Diagnostic features and differential diagnosis of Churg-Strauss syndrome in the lung. A
review. Am J Clin Pathol. 2000;114(5):767-72.
46. Churg A. Recent advances in the diagnosis of Churg-Strauss syndrome. Mod Pathol. 2001;14(12):1284-93.
47. Lie JT. Illustrated histopathologic classification criteria for selected vasculitis syndromes. American College of
Rheumatology Subcommittee on Classification of Vasculitis. Arthritis Rheum. 1990;33(8):1074-87.
48. Durieu J, Wallaert B, Tonnel AB. [Chronic eosinophilic pneumonia or Carrington's disease]. Rev Mal Respir.
1993;10(6):499-507.
49. Shah A, Panjabi C. Allergic aspergillosis of the respiratory tract. Eur Respir Rev. 2014;23(131):8-29.
50. Patterson K, Strek ME. Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis. Proceedings of the American Thoracic
Society. 2010;7(3):237-44.
51. Kim PW, Sorbello AF, Wassel RT, Pham TM, Tonning JM, Nambiar S. Eosinophilic pneumonia in patients
treated with daptomycin: review of the literature and US FDA adverse event reporting system reports. Drug
Saf. 2012;35(6):447-57.
52. Klion AD, Baltimore, Weller PF, Bochner BS, Hollingsworth H. Causes of pulmonary eosinophilia. [updated
Apr 03, 2014]; Available from: http://www.uptodate.com/contents/causes-of-pulmonary-eosinophilia.
53. Jeong YJ, Kim K-I, Seo IJ, Lee CH, Lee KN, Kim KN, et al. Eosinophilic Lung Diseases: A Clinical, Radiologic,
and Pathologic Overview. Radiographics. 2007;27(3):617-37.
54. Singh P, Saggar K, Kalia V, Sandhu P, Galhotra RD. Thoracic imaging findings in a case of disseminated
cysticercosis. Postgrad Med J. 2011;87(1024):158-9.
55. Fauci AS, Harley JB, Roberts WC, Ferrans VJ, Gralnick HR, Bjornson BH. NIH conference. The idiopathic
hypereosinophilic syndrome. Clinical, pathophysiologic, and therapeutic considerations. Ann Intern Med.
1982;97(1):78-92.
56. Weller P, Bubley G. The idiopathic hypereosinophilic syndrome. Blood. 1994;83(10):2759-79.

214
57. Slabbynck H, Impens N, Naegels S, Dewaele M, Schandevyl W. Idiopathic hypereosinophilic syndrome-
related pulmonary involvement diagnosed by bronchoalveolar lavage. Chest. 1992;101(4):1178-80.
58. Spry CJ, Davies J, Tai PC, Olsen EG, Oakley CM, Goodwin JF. Clinical features of fifteen patients with the
hypereosinophilic syndrome. Q J Med. 1983;52(205):1-22.
59. Brown KK, Talmadge E King J, Flaherty KR, Hollingsworth H. Chronic eosinophilic pneumonia. [updated
April 14, 2015]; Available from: http://www.uptodate.com/contents/chronic-eosinophilic-pneumonia.
60. Ebara H, Ikezoe J, Johkoh T, Kohno N, Takeuchi N, Kozuka T, et al. Chronic eosinophilic pneumonia:
evolution of chest radiograms and CT features. J Comput Assist Tomogr. 1994;18(5):737-44.
61. Lavandier M, Carre P. Effectiveness of inhaled high-dose corticosteroid therapy in chronic eosinophilic
pneumonia. Chest. 1994;105(6):1913-4.
62. Fujimori K, Shimatsu Y, Suzuki E, Arakawa M, Gejyo F. [Chronic eosinophilic pneumonia complicated by
bronchial asthma and diabetes mellitus successfully treated with suplatast tosilate and high-dose inhaled
corticosteroid therapy]. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi. 1999;37(11):903-8.
63. Minakuchi M, Niimi A, Matsumoto H, Amitani R, Mishima M. Chronic eosinophilic pneumonia: treatment with
inhaled corticosteroids. Respiration. 2003;70(4):362-6.
64. Shin YS, Jin HJ, Yoo HS, Hwang EK, Nam YH, Ye YM, et al. Successful treatment of chronic eosinophilic
pneumonia with anti-IgE therapy. J Korean Med Sci. 2012;27(10):1261-4.
65. Kaya H, Gumus S, Ucar E, Aydogan M, Musabak U, Tozkoparan E, et al. Omalizumab as a steroid-sparing
agent in chronic eosinophilic pneumonia. Chest. 2012;142(2):513-6.
66. Domingo C, Pomares X. Can omalizumab be effective in chronic eosinophilic pneumonia? Chest.
2013;143(1):274.

215
การวินิจฉัยและรักษา difficult severe asthma
นิยามของ Difficult asthma
นิยามของ difficult asthma นั้นพบว่ามีความคาบเกี่ยวระหว่าง severe asthma กับ difficult to
controlled asthma หรือ difficult asthma ปัจจุบัน Global Initiative for Asthma (GINA) guideline ได้กานด
แนวทาง และเป้ าหมาย ในการดูแลผู้ป่วยโดยเน้นไปที่ระดับของการควบคุมโรค (current symptom control)
และลดปัจจัยเสี่ยงในอนาคตที่พึงจะเกิดได้ (future risk reduction) แทนการประเมิน severity ของโรค1
สอดคล้องกับ ATS/ERS Taskforce For Asthma Control and Exacerbation ปี 2009 ได้เน้นว่า asthma
control ประกอบด้วย current clinical control และ future risk โดยใช้มิติต่างๆ ประเมิน2
ในบริบทของ
severe asthma หรือ uncontrolled asthma นั้นเกิดจากหลายปัจจัย ทั้งจากการแพทย์ผู้ให้รักษา (healthcare
providers) จากตัวโรค (disease activity) และจากผู้ป่วยเอง (patients) หากปัจจัยดังกล่าวได้รับการดูแลและ
จัดการที่เหมาะสม ก็ทาให้สามารถคุมโรคได้
สาหรับ severe asthma หมายถึง asthma ที่ต้องใช้ high intensity treatment ในการควบคุมโรคอัน
ได้แก่ asthma ที่ต้องรับการรักษาด้วย high intensity treatment เพื่อให้คุมโรคได้ และ asthma ที่ไม่สามารถ
คุมโรคได้เลยก็ตามแม้ว่าจะได้รับ high intensity treatment สาหรับ treatment resistant asthma หรือ
refractory asthma ต้องแยกสาเหตุต่างๆ ออกไปก่อน ไม่ว่าจะเป็น การวินิจฉัยผิด การไม่ใช้ยาต่อเนื่อง หรือใช้
เทคนิคการใช้ยาสูดไม่ถูก ปัญหาโรคร่วมที่ไม่ได้รับการรักษา หรือปัจจัยที่ส่งเสริมให้โรคไม่สามารถควบคุมได้
เช่น smoking หรือ allergen exposure ซึ่ง refractory asthma เกิดจากปัญหาเกี่ยวกับตัวโรค (intrinsic
disease activity) เช่น corticosteroid insensitivity เป็นต้น3
สมาคมวิชาชีพต่างกาหนดนิยามของ difficult
asthma เช่น
British Thoracic Society ปี 2009 ได้นิยาม difficult asthma คือ asthma ที่ยังมีอาการของโรค หรือมี
การกาเริบเฉียบพลันแม้ว่าจะได้รับการรักษาใน BTS treatment ใน step 4 หรือ 5 ซึ่งผู้ป่วยมัก จะได้รับการ
รักษาด้วยยา inhaled corticosteroid (ICS) ในขนาดที่สูงกว่า beclomethasone 800 mcg ต่อวันหรือ
เทียบเท่าร่วมกับการได้รับ long acting β2 agonist และยา controller อื่นๆ4
National Institute for Health and Care Excellence (NICE)5
ได้กาหนดนิยามของ difficult
asthma คือ ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วย high intensity treatments คือ BTS ใน step 4 หรือ 5 และ แต่ยังมี
อาการของโรครุนแรงหรือมีการกาเริบเฉียบพลันที่รุนแรง คือมีข้อหนึ่งต่อไปนี้ได้แก่ acute severe asthma ที่

216
ต้องรักษาด้วย invasive ventilation, ต้องได้ maintenace oral corticosteroid ขนาดเทียบเท่า prednisolone
7.5 mg/วัน ติดต่อกัน เกิน 6 เดือน นอนโรงพยาบาล มากกว่า 2 ครั้งในรอบ 1 ปี หรือมี fixed airflow
obstruction คือมีค่า post bronchodilator FEV1 < 70% predicted
American Thoracic Society ปี 2000 ได้นิยาม refractory asthma ใน Preceding of ATS
workshop on refractory asthma ว่าประกอบไปด้วย major และ minor criteria ซึงการวินิจฉัย refractory
asthma ต้องมี 1 ใน 2 major criteria และ 2 minor criteria
1) Major criteria ประกอบด้วข้อใดข้อหนึ่งคือผู้ป่วย asthma ที่ต้องได้รับการรักษาด้วย oral
corticosteroid อย่างต่อเนื่อง เกินกว่า 50% ของเวลาทั้งปี หรือ ต้องใช้ high dose inhaled corticosteroid
เช่น budesonide ในขนาดที่มากกว่า 1200 mcg ต่อวัน
2) Minor criteria ประกอบด้วย
- Asthma ที่ได้รับการรักษาด้วย add on controllers เช่น LABA, leukotriene receptor
antagonist หรือ theophylline ร่วมกับ ICS
- ใช้ short acting bronchodilator เพื่อบรรเทาอาการทุกวัน
- ใช้ short course oral corticosteroid มากกว่า 3 ครั้งต่อปี
- มีสมรรถภาพปอด FEV1 ที่ต่ากว่า 80% ค่าปกติ หรือมี diurnal variation ของค่า peak
expiratory flow rate (PEFR) มากกว่า 20%
- การดาเนินโรคแย่ลงหลังจากที่ลดขนาดของ inhaled corticosteroid ไม่เกิน 25% ของขนาดที่
เคยได้รับก่อนหน้า
- มีประวัติรับการรักษาฉุกเฉินเนื่องจาก asthma exacerbation หรือมี near fatal asthma6
องค์การอนามัยโลก (WHO) ปี 2010 นิยาม severe asthmaให้เป็นระบบว่า severe asthma
ประกอบด้วย 3 กลุ่ม (subgroups)7
คือ
1) Untreated severe asthma เกิดจากไม่สามารถให้การวินิจฉัย หรือการไม่สามารถเข้าถึงการ
รักษา หรือไม่มียาในการรักษาให้กับผู้ป่วย ซึ่งในผู้ป่วยกลุ่มนี้พบในประเทศที่ขาดแคลนยารักษา หรือผู้ป่วยไม่
สามารถเข้าถึงยาได้
2) Difficult to treat asthma หมายถึงการผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษาอย่างเต็มที่อันเกิดจาก
การไม่ใช้ยาอย่างสม่าเสมอ การใช้ยาสูดไม่ถูกต้องหรือผิดวิธี หรือปัจจัยของโรคร่วมที่ใม่ได้รับการรักษา
3) Treatment resistant asthma หมายถึงโรคหืดที่ไม่สามารถควบคุมได้ แม้ว่าจะได้รับการรักษา
ด้วยยาอย่างเต็มที่แล้ว คือใช้ยาในขนาดสูงเพื่อควบคุมโรค ทาให้มีความเสี่ยงต่อการเกิดผลข้างเคียง

217
Innovative Medicine Initiative (IMI) ในปี 2010 นิยามคาว่า problematic asthma ซึ่งประกอบด้วย
2 กลุ่ม คือ difficult asthma และ severe refractory asthma ซึ่ง difficult asthma นั้น (แม้โรคจะไม่รุนแรง)
แต่มีปัจจัยของโรคร่วม และการใช้ยาไม่สม่าเสมอ ทาให้ไม่สามารถคุมโรคได้ และ severe refractory asthma
คือ asthma ที่ไม่สามารถควบคุมโรคได้แม้ว่าจะได้รับการรักษาเต็มที่แล้วก็ตาม8
Asthma severity ขึ้นกับปัจจัยของตัวโรค (ปัจจัยทางพันธุกรรม และสิ่งแวดล้อม) ส่วน asthma
control นั้นเป็นลักษณะทางคลินิก ที่ประเมินได้หลังจากที่ให้การรักษาผู้ป่วย ประกอบด้วย การประเมินอาการ
และความเสี่ยงในอนาคต (การกาเริบเฉียบพลัน ค่าสมรรถภาพปอดลดลงอถาวร หรือผลข้างเคียงจากการ
รักษา) ดังรูปที่ 2
รูป 1 การจาแนกผู้ป่วย severe asthma เป็นสองกลุ่ม คือ asthma ที่คุมโรคไม่ได้ เนื่องจาก potentially
treatment responsiveness และ co-morbidities ที่อาจเป็น difficult to control asthma (difficult asthma) และ
อีกกลุ่มคือ treatment resistance (refractory asthma)

218
American Thoracic Society และ European Respiratory Society ในปี 20139
ได้นิยาม severe
asthma ในผู้ป่วยที่อายุตั้งแต่ 6 ปี ขึ้นไป ใน International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation
and treatment of severe asthma ไว้ว่า severe asthma คือ asthma ที่ต้องใช้ยาในการรักษาที่เป็น GINA
step 4-5 อันได้แก่ high dose inhaled corticosteroid (ICS) ร่วมกับ long acting beta agonist หรือ ICS
ร่วมกับ leukotriene modifier และหรือ theophylline หรือใช้ systemic corticosteroid ตั้งแต่ 50% ของเวลาที่
ผ่านมา ทั้งปี เพื่อป้ องกันไม่ให้ผู้ป่วยเป็น uncontrolled asthma หรือผู้ป่วยยังเป็น uncontrolled asthma
แม้ว่าจะได้รับการรักษาด้วยวิธีดังกล่าวก็ตาม สาหรับใน ATS/ERS guideline 2013 นี้ได้นิยามของ
uncontrolled asthma ไว้ว่าเป็น asthma ที่มีข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้คือ
1) Poor symptom control: คือ คะแนน Asthma Control Questionnaire (ACQ) > 1.5, Asthma
Controlled Test Score < 20, Not well controlled ตามการประเมินโดยเกณฑ์ของ National Asthma
Education and Prevention Program หรือ GINA
2) Frequent severe exacerbation: มีการใช้ systemic corticosteroid (นานกว่า 3 วัน) ตั้งแต่ 2
ครั้งขึ้นไปในรอบปีที่ผ่านมา
3) Serious exacerbations: เคยรับไว้ในโรงพยาบาล นอนในหอผู้ป่วยวิกฤต หรือใช้เครื่องช่วย
หายใจ ในรอบปีที่ผ่านมา
4) Airflow limitation: การตีบของหลอดลมโดยประเมินสมรรถภาพปอดสไปโรเมตรีย์ (โดยหยุดยา
ขยายหลอดลม) พบว่า FEV1 < 80% predicted ร่วมกับ FEV1/FVC ลดลงจากปกติ โดยคิดจาก lower limit
normal
รูป 2 ความสัมพันธ์ของ asthma control และ asthma severity และปัจจัยที่เกี่ยวข้องรวมทั้งการรักษา

219
และ severe asthma ใน ATS/ERS 2013 guideline นี้ยังได้รวมผู้ป่วย asthma ที่มีการดาเนินโรคแย่
ลงหลังจากลด high dose ICS หรือ systemic corticosteroid หรือผู้ป่วยที่ได้รับ biologic agents ในการ
รักษา asthma
สาหรับขนาดของ high dose ICS นั้นจาแนกเป็นตามกลุ่มอายุ คือ อายุระหว่าง 6-12 ขวบ และผู้ใหญ่
รวมทั้งเด็กที่อายุมากกว่า 12 ขวบขึ้นไป ในผู้ใหญ่ถือว่า beclomethasone diproprionate (DPI หรือ CFC
MDI) ≥ 1000 mg/วัน หรือ HFA MDI ≥ 500 mg/วัน, budesonide (DPI หรือ MDI) ≥ 800 mg/วัน,
fluticasone proprionate (DPI หรือ MDI) ≥ 500 mg/วัน และ mometasone fuorate (DPI ) ≥ 800 mg/วัน
เป็น high dose inhaled corticosteroid
ภาพรวมของ severe asthma ในนิยามของ ATS/ERS สามารถสรุปเป็นความสัมพันธ์ของ 3 ลักษณะ
ที่อาจพบร่วมกันหรือไม่ก็ได้ ซึ่งได้แก่
1) อาการรุนแรงหรือควบคุมไม่ได้ (severe or uncontrolled symptoms)
2) ค่าสมรรถภาพปอดที่ต่ามาก (persistent low lung function)
3) หืดกาเริบเฉียบพลันที่เป็นบ่อยและรุนแรง (frequent and serious asthma exacerbation)
ซึ่งสอดคล้องกับที่ Wenzel SE และคณะเคยเสนอไว้ในปี 2012 เกี่ยวกับ phenotypes ของ severe
uncontrolled asthma10
สรุป difficult asthma นั้นเป็น subset หนึ่งของ severe asthma ที่จาเป็นต้อง ยืนยันว่าไม่ใช่การ
วินิจฉัยอื่นๆ ที่ผิด ประเมินและให้การรักษาโรคที่พบร่วมการประเมินว่าผู้ป่วยมีการใช้ยาสม่าเสมอ และเทคนิค
ถูกต้อง และประเมินปัจจัยที่พบร่วมที่ไม่ได้รับการแก้ไข ซึ่งผู้ป่วยที่เหลือจะเป็น treatment resistant asthma
ซึ่งต้องการวิธีการรักษาอื่นๆ (novel therapies) ในการรักษาผู้ป่วยดังกล่าว ซึ่งผู้ป่วยที่เป็น severe refractory
asthma นั้นพบได้น้อย (5-10%) แต่อย่างไรก็ตามก่อนที่จะระบุว่าผู้ป่วยเป็นกลุ่ม severe refractory asthma
นั้นจาเป็นต้องแยกภาวะต่างๆ ที่ได้กล่าวไปแล้วในเบื้องต้นออกไปก่อน
หลักการดูแลผู้ป่วย Difficult asthma
เนื่องจากที่ได้กล่าวไปเบื้องต้นว่า difficult asthma นั้นเกิดจากปัจจัยหลายอย่าง ไม่ว่าจะเป็น
วินิจฉัยโรคผิด หรือโรคที่พบร่วมกับ asthma ผู้ป่วยไม่ใช้ยาหรือใช้ยาไม่สม่าเสมอ (non-adherence) หรือมี
ปัญหาใช้ยา inhaler ไม่ถูกต้อง (poor device technique) มีปัจจัยที่ส่งเสริมให้ไม่สามารถควบคุมโรคได้ ไม่ว่า
จะเป็น โรคที่พบร่วม (co-morbidities) ซึ่งต้องสืบค้นที่จาเป็นในผู้ป่วยที่เป็น difficult asthma

220
1) การวินิจฉัยโรคผิด ในทางปฏิบัตินั้นพบว่าสาเหตุส่วนหนึ่งของ difficult asthma เกิดจากวินิจฉัยโรคผิด
(wrong diagnosis) กล่าวคือผู้ป่วยไม่ได้เป็น asthma เนื่องจากปัญหาดังกล่าว การยืนยันวินิจฉัย asthma มี
ความจาเป็นอย่างยิ่ง ได้มีการจาแนกกลุ่มโรค หรือกลุ่มอาการที่ลักษณะคล้ายกับ asthma หรือ asthma
mimickers เป็น 2 กลุ่ม คือ
1.1 โรคที่มีความสัมพันธ์หรืออาจพบร่วมกับ asthma เช่น chronic obstructive pulmonary
disease (COPD) หรือ allergic bronchopulmoanry aspergillosis (ABPA) หรือ vocal cord dysfunction
(VCD) หรือ Churg Strauss Syndrome (CSS) เป็นต้น
1.2 โรคที่อาจสัมพันธ์หรือไม่สัมพันธ์กับ asthma แต่ทาให้เกิดความสับสนกับ asthma เช่น vocal
cord dysfunction, congestive heart failure หรือ neuromuscular diseases หรือ endobronchial lesion
ไม่ว่าจะเป็น foreign body aspiration หรือ tumor เป็นต้น
เนื่องจากการวินิจฉัย asthma เป็น clinical diagnosis และมี heterogeneity สูง ไม่มีการสืบค้นทาง
ห้องปฏิบัติการอย่างใดอย่างหนึ่งที่เป็นมาตรฐานในการวินิจฉัยโรค ไม่ว่าจะเป็นอาการ การทดสอบสมรรถภาพ
ปอด การตรวจการอักเสบของหลอดลม และสารในลมหายใจออก การวัดความไวของหลอดลม และการตรวจ
อื่นๆ รวมทั้งการทดสอบทางด้านภูมิแพ้ก็ตาม การสืบค้นเพื่อแยกโรคที่คล้าย asthma นั้นขึ้นกับลักษณะของ
ผู้ป่วยแต่ละราย และบริบทของผู้ป่วย และความพร้อมของแต่ละสถานพยาบาล
รูป 3 การจาแนกผู้ป่วย severe asthma เป็น phenotypes ของ Wenzel SE และคณะ (ดัดแปลงจาก
เอกสารอ้างอิงที่ 10)

221
ลักษณะทางคลินิกบางอย่างอาจพบได้ทั้งใน asthma และโรคที่ต้องแยกจาก asthma เช่น elevated
serum IgE และ mucus plug ที่พบใน allergic bronchopulonary aspergillosis (ABPA) อย่างไรก็ตามใน
บางโรคที่พบว่าต้องมี asthma เช่น Churg Struass Syndrome (CSS) เป็น systemic vasculitis ที่เกณฑ์
วินิจฉัยตาม American College of Rheumatology ประกอบได้วย asthma แต่ลักษณะทางคลินิก ไม่ว่าจะ
เป็น blood eosinophilia หรือ paranasal abnormalities พบได้ในผู้ป่วย asthma ทั่วๆ ไป ต้องตรวจชิ้นเนื้อ
ปอดว่ามีหลักฐานของ granulomatous vasculitis หรือ peri-vascular inflammation อาการที่บ่งชี้ว่าน่าจะมี
ความน่าจะเป็นของโรคหืดสูง (symptoms increase probability of asthma) และความน่าจะเป็นต่า
(symptoms decrease probability of asthma) ซึ่ง อาการที่ทาให้แพทย์ สงสัยว่าผู้ป่วยมีความน่าจะเป็นของ
โรคหืดต่าได้แก่ อาการไออย่างเดียว (isolated cough) โดยไม่มีอาการอื่น ประวัติเสมหะปริมาณมาก
(excessive sputum production) อาการเจ็บหน้าอก (chest pain) อาการชา อาเวียนศีรษะ ร่วมกับหอบ
รูป 4 โรคหรือกลุ่มโรคที่มีลักษณะเหมือน asthma หรือ (asthma mimickers) หรือโรค หรือกลุ่มโรคที่
จาเป็นต้องมีการวินิจฉัยแยกในกรณีที่ให้การวินิจฉัย asthma (alternative diagnosis) ดัดแปลจาก ERS
monograph เอการอ้างอิงที่ 12

222
อาการหายใจมีเสียงผิดปกติ (noisy breathing) เป็นต้น โรคหรือกลุ่มโรคที่ควรสงสัยหรือกลุ่มอาการทีลักษณะ
คล้ายคลึงโรคหืด (alternative diagnosis) ในช่วงอายุที่แตกต่างกัน ดังนี้1
สรุป การวินิจฉัยภาวะโรคอื่นๆ ที่ต้องแยกออกจาก asthma หรือ alternative diagnosis นั้น
จาเป็นต้องมีการสืบค้นทางห้องปฏิบัติการ ที่มีความเหมาะสมเป็นรายๆ ซึ่งขึ้นกับลักษณะอาการ อาการแสดง
รวมทั้งบริบทของผู้ป่วย ประกอบกัน
2) การยืนยันว่าผู้ป่ วยมีการใช้ยาที่เหมาะสมและสุดยาถูกต้อง (Patient adherence and inhaler
technique)
การใช้ยาอย่างสม่าเสมอหรือที่เรียกว่า treatment compliance นั้นปัจจุบัน ถูกแทนที่ด้วยคาว่า
treatment adherence พบว่าผู้ป่วย severe asthma นั้นมีปัญหาใช้ยาไม่สม่าเสมอเกินกว่า 50%11
ในทาง
รูป 5 โรค หรือ กลุ่มอาการที่มีลักษณะคล้ายคลึงกับโรคหืด(alternative diagnosis) ในช่วงอายุที่แตกต่าง
กัน คือ 6-11 ขวบ ระหว่าง 11 ขวบถึง 40 ปี และอายุมากกว่า 40 ปี ดัดแปลงจาก GINA 2014
เอกสารอ้างอิงที่ 1

223
ปฏิบัติเป็นสาเหตุสาคัญของการคุมโรคไม่ได้ ที่พบบ่อยมากที่สุด มีปัจจัยหลายอย่างที่ส่งผลต่อการใช้ยาของ
ผู้ป่วย สามารถแยกเป็น 2 หัวข้อย่อย
2.1 ประเมินการไม่ใช้ยา หรือใช้ยาไม่สม่าเสมอ (poor compliance or non-adherence to
treatment)
การประเมินความสม่าเสมอในการใช้ยาของผู้ป่วย นั้นทาได้ยากในทางปฏิบัติ ปัจจัยที่มีผลต่อการใช้
ยาที่ไม่ต่อเนื่องของผู้ป่วยจาแนกได้เป็น 2ประเภท คือ ผู้ป่วยใช้ยาไม่ต่อเนื่องที่เกิดจากความตั้งใจ (intentional
non-adherence) และผู้ป่วยใช้ยาไม่ต่อเนื่องโดยไม่ตั้งใจ (unintentional non-adherence) ซึ่งมีแนวทางใน
การดูแลและบริหารจัดการที่แตกต่างกัน12
- ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการใช้ยาไม่ต่อเนื่องที่เกิดจากความตั้งใจ เช่น ความวิตกกังวล ความกลัว
เกี่ยวกับผลข้างเคียงของยา ความเชื่อ และทัศนคติต่อโรค การใช้ยาเฉพาะเพื่อบรรเทาอาการ เชื่อว่าการใช้ยา
ในระยะยาวจะทาให้ประสิทธิภาพในการรักษาไม่ได้ผล ทัศนคติในเชิงลบต่อยารักษา โดยเฉพาะ inhaled
corticosteroid ความไม่เชื่อถือ ขาดศรัทธาในบุคลากรทางการแพทย์ ความเชื่อทางวัฒนธรรม การสื่อสารใน
เวลาจากัด บุคลากรทางการแพทย์ ปราศจากความเห็นอกเห็นใจปมด้อยของการเป็นโรคเรื้อรัง ความเชื่อถือใน
การรักษานอกเหนือไปจากการรักษามาตรฐาน หรือมีลักษณะนิสัยที่ผิดปกติ
- ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่ วยใช้ยาไม่ต่อเนื่องโดยไม่ตั้งใจ เช่นขาดความใส่ใจ ขาดแรงจูงใจ
ละเลย หรือลืมชีวิตประจาวันที่เร่งรีบ ผู้ป่วยไม่มีอาการแม้ว่าจะมีโรคที่รุนแรง (poor perception) แผนการ
รักษามีความซับซ้อน เช่นมียาจานวนมาก หรือมี inhaler devices มากกว่า 1 ชนิดในแผนการรักษา การใช้ยา
สูดที่ผิดวิธี ปัญหาเรื่องการสื่อสารในด้านภาษา ระดับความรู้ของผู้ป่วยเกี่ยวกับโรคที่เป็นของตนเอง การเข้าถึง
ยายากลาบาก โดยเฉพาะยา inhaled corticosteroid ภาวะซึมเศร้า ความเครียดเรื้อรัง ขาดการสนับสนุนจาก
ครอบครัว และสังคม การพึ่งพาสารเสพติดเช่นสุราบุหรี่ และความเสื่อมทางพุทธิปัญญา (impaired cognitive
function) ในผู้ป่วยสูงอายุ
นิยามของ Treatmet adherence
กาหนดไว้ที่การใช้ยาระหว่าง 70-100% ของยาที่ได้รับการสั่งจากแพทย์ (prescription) การประเมิน
adherence ในแง่ prescription และการใช้ยาจริง ทาได้ทั้งที่เป็นแบบ subjective และเป็น objective
methods
การประเมินที่เป็น subjective methods เช่น บันทึกของแพทย์ (physician report) หรือ หรือบันทึก
จากผู้ป่วย (patients self report) เช่น การจดบันทึกด้วยกระดาษ บันทึกประจาวัน (diary) หรือการใช้
แบบทดสอบ (questionnaire)

224
การประเมินที่เป็นobjective methods ได้แก่ personal digital VDO record โดยบันทึกวิดีโอทุกครั้งที่
มีการใช้ยา การวัดระดับของยา หรือผลของเมตาโบลิสมของยา สาหรับยาในกลุ่ม oral corticosteroid ทาได้
โดยวัดระดับ plasma cortisol ในผู้ป่วยที่ใช้ inahled corticosteroid ขนาดสูง สามารถวัด urine cortisol
เทียบกับ urine creatinine12
นอกจากนี้อาจใช้การตวงหรือวัดปริมาณยาที่คลินิกผู้ป่วยนอก การประเมินการรับยาจากเภสัชกร
(pharmacy dispensing) ยาสูด (inhaler) บางชนิดมี dose counter ช่วยประเมินยาใน inhaler ที่เหลือ การ
ติดอุปกรณ์อิเลกโทรนิคติดตามทุกครั้งที่ผู้ป่วยมีการกดยา (inhaler actuation) ที่เรียกว่า Smart-inhaler
(Nexus-6 Company, Auckland NZ) ใช้ประเมินการใช้ยาอย่างสม่าเสมอ โดยอุปกรณ์ ดังกล่าวจะนามาติด
กับ pMDI ของผู้ป่วย ไม่ว่าจะเป็น inhaled corticosteroid หรือ ICS-LABA combination ซึ่งทุกครั้งที่มีการกด
canister จะมีการส่งสัญาณมาที่คอมพิวเตอร์ที่มีการลง websase software เพื่อวัดการใช้ยา ปัจจุบันมีการ
Smart-inhaler ใช้กับ devices อื่นๆ เช่น turbuhaler และ soft-mist inhaler เช่นกัน13
การศึกษาล่าสุดพบว่า
ช่วยให้ treatment adherence ดีขึ้น14
อย่างไรก็ตามในทางปฏิบัติ ระบบบันทึก prescription refill ในต่างประเทศ เช่น ทางตะวันตก
นามาใช้ในการประเมินการใช้ยาของผู้ป่วย เป็นที่น่าสนใจว่าการศึกษาผู้ป่วยที่เป็น difficult asthma นั้นพบว่า
รูป 6 Smart-inhaler ซึ่งเป็นอุปกรณ์อิเลกโทรนิกส์ ประกอบกับ inhaler devices ที่ผู้ป่วยใช้และบันทึกจานวน
ยาที่ใช้ในแต่ละวัน ส่งข้อมูลทุกครั้งที่ผู้ป่วยมีการกดยาสูด หรือสูดยา มาที่คอมพิวเตอร์ชนิดตั้งโต้ะ หรือแบบ
พกพา ที่มี software เอกสารอ้างอิง13

225
ราว 1 ใน 3 ของผู้ป่วยดังกล่าวมีการใช้ยาน้อยกว่า 50% ของที่สั่งจากแพทย์ และผู้ป่วยส่วนมากไม่ยอมรับว่า
ตนเองไม่มีการใช้ยาอย่างต่อเนื่องจากข้อมูลที่บันทึกได้15
มาตรการเพื่อช่วยให้ผู้ป่ วยใช้ยาอย่างสม่าเสมอ (Strategies increase treatment adherence)
ประกอบด้วย12
1) Pragmatic interventions เช่น การใช้ระบบ audiovisual เพื่อเตือนผู้ป่วย asthma ด้วยการส่ง
ข้อความทางโทรศัพท์จากสถานพยาบาล เตือนเรื่องการใช้ยา ด้วย short message service (SMS) เป็นระบบ
การเตือนการใช้ยา หรือเตือนให้ผู้ป่วยมารับยาด้วยระบบโทรศัพท์ฝากข้อความอัตโนมัติ หรือการเตือนการใช้
ยาในผู้ป่วยเด็กที่โรงเรียนจากครู หรือการให้ความรู้แก่ผู้ป่วยเป็นกลุ่ม (asthma education) ก็มีส่วนในการเพิ่ม
adherence ของการใช้ยา
2) Tailor intervention การให้ผู้ป่วยแต่ละราย ได้มีส่วนร่วมในการวางแผนการรักษาโรคของตนเอง
ไม่ว่าจะเป็นการตั้งเป้ าหมายการรักษา (goal) หรือการเลือกการรักษาที่เหมาะสมกับผู้ป่วย (preference)
ภายใต้คาแนะนาของแพทย์ ซึ่งอาจจะอาศัยหลักการของ asthma action plan ประกอบ
3) Pharmacy based intervention การให้เภสัชกรเข้ามามีส่วนร่วมในการรักษาในส่วนของการ
แนะนาเทคนิกการสูดยา เพื่อเพิ่มการใช้ยาอย่างสม่าเสมอ ร่วมกับสาธิตการใช้ยานอกเหนือจากการอ่านใน
ฉลากหรือแผ่นพับแนะนาการใช้ยา ในต่างประเทศพบว่าทาให้ prescription refill นั้นเพิ่มมากขึ้นอย่างชัดเจน
2.2 ประเมินเทคนิกการสูดยาที่ถูกต้อง (Correct inhaler technique)
นอกจากเรื่องการใช้ยาอย่างสม่าเสมอ เทคนิคในการสูดยาที่ถูกต้องก็มีความสาคัญ ไม่ว่าจะเป็น
inhaler devices ชนิดต่างๆ เนื่องจากยาสูดแต่ละชนิดมีข้อจากัดในการใช้ (limitations) ต่างกัน โดยเฉพาะยา
สูดในผู้สูงอายุ (asthma in older adults)16
ได้แก่
1) ปัญหาเรื่องแรงสูดยา (peak inspiratory flow rate)
2) ปัญหาการการใช้มือ เพื่อกดยา หรือปัญหาความสัมพันธ์ในการกดยาและการสูดยา (manual
dexterity and co-ordination)
3) ปัญหาความเสื่อมทางด้านสมองหรือความเสื่อมทางพุทธิปัญญาของผู้ป่ วย (cognitive
impairment)
ล่าสุด GINA แนะนาให้บุคลากรการแพทย์ประเมินเทคนิกการใช้ยา inhaler devices และ treatment
adherence ในแต่ละครั้งที่ผู้ป่วยมาตรวจ ในขั้นตอนการ assess นอกเหนือจาก adjust treatment และ
review of response ในวงจรดูแล asthma1

226
การประเมินแรงสูดยา (Optimal peak inspiratory flow rate)
เนื่องจากอุปกรณ์สูดยาชนิด DPI นั้นต้องอาศัยแรงสูดยา (peak inspiratory flow rate) เป็นสาคัญ ซึ่ง
แรงสูดยาสามารถประเมินได้โดยวิธีดังต่อไปนี้
1) การใช้ตัวทดสอบ (Inhaler device tester) จากแต่ละบริษัท ที่ใช้เสียงที่ได้ยินจากการทดสอบผ่าน testers
บ่งชี้ว่าแรงสูดยาว่าผ่านหรือไม่ (auditory cues) ถือเป็น qualitative assessment ของแรงสูดยา
2) การใช้เครื่องมือหรืออุปกรณ์วัด peak inspiratory flow rate (PIFR) ปัจจุบันการวัดแรงสูดยาของผู้ป่วย
ขึ้นกับชนิดของอุปกรณ์ (inhaler devices) ทาให้ทราบแรงสูดยาที่เหมาะสมกับ inhalers ที่ใช้ถือเป็น
quantitatve assessment วัดแรงสูดยา (PIFR) ที่เหมาะสม optimal PIFR มีผลต่อการสะสมของยาที่ปอด
(lung deposition) ของ inhaled drug particles17
รูป 7 ปัจจัยที่มีผลต่อการใช้ inhaler techniquesในผู้ป่วย asthma ที่สูงอายุ กาหนดให้สัญลักษณ์  = ใช้
inhaler ได้ สัญลักษณ์  =ไม่ควรใช้ inhaler และ สัญลักษณ์ ? = ไม่แน่ใจว่าจะใช้ inhaler ได้ (ดัดแปลงจาก
เอกสารอ้างอิง 16)

227
3) การประเมินโรคที่พบร่วมกับ asthma (Asthma co-morbidities)
โรคที่พบร่วม (co-morbidities) เป็นปัจจัยที่มีผลต่อการควบคุม asthma ไม่ว่าจะเป็นผลต่อการรักษา
ทาให้ผู้ป่วยมีอาการของโรคที่รุนแรงขึ้น การศึกษาพบว่าผู้ป่วย difficult to treat asthma 51-95% นั้นมีโรคร่วม
สาหรับโรคร่วมที่พบบ่อยของ asthma นั้นได้แก่ rhinosinusitis, psychiatric disorders, gastro-esophageal
reflux,vocal cord dysfunction, obstructive sleep apnea และ allergic bronchopulmonary aspergillosis
(ABPA) เป็นต้น แต่แนวทางการสืบค้น และคาแนะนาในทางปฏิบัติในผู้ป่วย difficult asthma เพื่อหานั้นยังไม่
เป็นมาตรฐาน12
3.1 Rhinosinusitis, allergic & non allergic rhinitis และ nasal polyps
เนื่องจากทฤษฎีที่ว่า upper airway disease ส่งผลต่อ lower airway disease นั้น WHO จึง เสนอการ
ดูแลผู้ป่วยallergic rhinitis และ asthma ไว้ใน allergic rhinitis impact on asthma (ARIA)18
นอกจากนี้พบว่า
subset บางอย่างของ severe asthma เช่น aspirin exacerbated respiratory disease (AERD) นั้น ผู้ป่วยมี
อาการของ rhinitis ก่อน และตามมาด้วย asthma และ มี aspirin intolerance และ nasal polyps ซึ่งผู้ป่วย
asthma กลุ่มนี้มักมีความรุนแรง และต้องใช้ systemic corticosteroid ในการรักษา19
ความชุกของ rhinosinusitis พบใน asthma ราว 70% ทั้ง allergic rhinitis และ sinusitis ซึ่ง
spectrum ของ chronic rhinosinusitis (CRS) กว้างมาก โดยจาแนกเป็น chronic rhinosinusitis with nasal
รูป 8 อุปกรณ์วัดแรงสูดยา (peak inspiratory flow rate: PIFR) ที่ชื่อว่า Inchek DIAL (Clement
Company, USA) หน่วยที่วัดได้จะเป็น liter per min ค่าของ optimal PIFR ของแต่ละ inhaler devices จะ
ต่างกันไป

228
polyps (CRSwNP) และ chronic rhinosinusitis without nasal polyps (CRSsNP ) ซึ่งเชื่อว่า nasal polyps
ทั้งสองประเภทนี้มี inflammatory pattern ที่แตกต่างกัน โดยพบว่าใน CRSsNP นั้นจะเป็น neurtrophilic
inflammatory pattern หรือเป็น Th1 mediated ขณะที่ CRSwNP จะเป็น eosinophilic pattern หรือ Th2
mediated20
ความชุกของ AERD ในผู้ป่วย nasal polyps พบประมาณ 8.2 %ซึ่งมากกว่าประชากรทั่วไป และ
ผู้ป่วย CRSsNP21
แม้อาการของ CRS ประกอบด้วย nasal obstruction, nasal secretion, post nasal drip,
headache, facial pain และ amnosmia แต่ก็ไม่จาเพาะกับโรค ต้องอาศัยการตรวจทางรังสีเช่น CT scan
sinus หรือตรวจ nasal endoscopy เป็นต้น12
การศึกษาทางระบาดวิทยาพบว่าใน Severe Asthma Research Program (SARP) พบว่าผู้ป่วย
severe asthma 54% นั้น เคยรายงานว่ามีโรคโพรงจมูก (sinus diseases) และ 27% เคยได้รับการผ่าตัด
sinus มาก่อน สาหรับ rhinitis นั้นพบว่าผู้ป่วย asthma ที่มี rhinitis โดยสามารถจาแนก rhinitis เป็น allergic
และ non allergic rhinitis โดยที่พบว่าผู้ป่วย asthma ที่มี rhinitis นั้นมี asthma control ที่แย่กว่า และพบว่า
rhinitis ทั้งสองแบบนั้นส่งผลกระทบต่อ asthma ทั้งในแง่ การควบคุมที่ประเมินจาก ACQ และ คุณภาพชีวิต
ของผู้ป่วยที่ประเมินจาก AQLQ แม้ rhinitis จะส่งผลต่อ asthma outcome ข้อมูล SARP cohort นั้นพบว่า
71% ผู้ป่วย asthma ที่มี atopy คือมีผลตรวจ skin prick test เป็นบวกต่อ antigen อย่างน้อย 1 ชนิด แต่กลับ
พบว่าผู้ป่วย severe asthma นั้นมีภาวะ atopy น้อยกว่าผู้ป่วย non severe asthma 22
สาหรับการตรวจ
sinus CT scan ในผู้ป่วย asthma พบว่า mucosal และ sinus scores นั้นมีความสัมพันธ์กับ asthma
severity โดยที่ผู้ป่วย severe asthma นั้นจะมีพยาธิสภาพทั้ง maxillary, frontal และ ethmoid sinuses และ
ใน SARP cohort นั้นพบว่า late onset severe asthma นั้นมีความสัมพันธ์กับ sino-pulmonary infection22
สรุป Upper airway disease ทั้ง rhinosinusitis (CRS) ทั้งที่มี และไม่มี nasal polyps รวมทั้ง
allergic rhinitis และ non allergic rhinitis นั้นมีผลต่อความรุนแรงของ asthma ทาให้เกิด uncontrolled
asthma ตามมาแม้ว่าพยาธิสภาพของแต่ละกลุ่มโรคของ upper airway diseases จะแตกต่างกัน และรักษา
แตกต่างกัน แพทย์ต้องมีการสืบค้น เพื่อให้การรักษาที่เหมาะสม
3.2 Psychiatric disorders
นิยามของ psychological distress และ psychiatric disoders นั้นถูกใช้สลับไปมาในการศึกษา
เกี่ยวกับ asthma แต่ความแตกต่างอยู่ที่ psychological distress นั้นเป็นระดับของอาการ เช่น level of
depressive symptoms ในขณะที่ psychological disorders นั้นเป็นการบอกว่าผู้ป่วย asthma มีหรือไม่มีโรค
(presence or absence clinical disoders) 23
สาหรับความชุกของ psychiatric disorders ใน asthma นั้นมี
รายงานที่แตกต่างกันไป กล่าวคือมากกว่าประชากรทั่วไป ราว 2-3 เท่า โดยไม่มีความแตกต่างกันระหว่าง

229
severe asthma และ non severe asthma ตัวอย่างเช่น mood disorders, major depressive disorders,
anxiety disorders, panic disorders และ specific phobia ต่างๆ เช่น social phobia หรือ agoraphobia
ความชุกของ psychological disorders นั้นแตกต่างกันไป24
อย่างไรก็ตาม psychological disorders พบได้ในโรคเรื้อรัง (chronic diseases) อื่นๆ เช่นกัน
บุคลากรทางแพทย์ควรประเมิน psychiatric disorders ใน severe asthma ความผิดปกติ หรือโรคดังกล่าวมี
ผลต่อการรักษา ทาให้ลด self maagement กับ treatment adherence ของผู้ป่วย ส่งผลต่อ outcome และ
severity ของ asthma25
สาหรับตัวอย่างแบบทดสอบที่ใช้ในการประเมิน psychiatric disorders ได้แก่
- General Health Questionnaire (GHQ) ซึ่งมี short form คือ 12-item questionnaire ที่ค่าคะแนน
มากกว่าเท่ากับ 6 ถือว่าน่าจะมี psychological disorders พบว่าค่าคะแนนที่สูงสัมพันธ์กับความเสี่ยงในการ
เกิด exacerbation26
- Hospital Anxiety and Depression (HADS) จาแนกเป็น 2 subscale คือ Hospital Anxiety
Depression Anxiety Subscale (HADS-A) และ Hospital Anxiety Depression Depression Subscale
(HADS-D) อย่างไรก็ตามค่าคะแนน HADS-A และ HADS-A นั้นไม่ต่างกันระหว่างผู้ป่วย asthma ที่มี near
fatal asthma และผู้ป่วยที่ไม่มีประวัติดังกล่าว27
ซึ่ง HAD ได้มีการแปลเป็นภาษาไทยแล้ว
แม้ว่าจะพบว่ามีความชุกของ psychiatric disorders ในผู้ป่ วย asthma ที่ต่างกันไป แต่
psychological intervention ที่มีผลต่อการรักษา asthma นั้นยังมีการศึกษาที่เป็น RCT จานวนน้อยมากและ
ส่วนมากมีจานวนผู้ป่วยเข้าร่วมการศึกษาไม่มาก28
รูป 9 ความสัมพันธ์ของ upper airway diseases และ lower airway disease ในองค์ความคิดของ
global airway diseases

230
สรุป psychiatric disorders นั้นมีผลทั้งในทางตรงและทางอ้อมต่อการควบคุม asthma และมีผลต่อ
asthma outcome แพทย์ควรมีการประเมินความผิดปกติ หรือโรคดังกล่าวในผู้ป่วย difficult asthma ทุกราย
และให้การดูแลที่เหมาะสม
3.3 Gastro-esophageal reflux
ความสัมพันธ์ระหว่าง GERD กับ severe asthma ซับซ้อน ปัจจัยที่เชื่อว่า asthma ทาให้เกิด GERD
รุนแรงขึ้น คือ hyper-inflation ทาให้มีการเพิ่มของ intra-abdominal pressure และเกิดการดัน gastric
contents ในกระเพาะอาหารเข้าไปที่ esophagus ผ่านทาง lower esophageal sphincter ยาที่ใช้ในการรักษา
asthma เช่น systemic corticosteroid และ theophylline ทาให้มีการหลั่งกรดมากขึ้น ยากลุ่ม β2 agonist
นั้นทาให้มีการลดลงของ esophageal sphincter tone รวมทั้งการมี co-morbidities บางอย่างเช่น obesity
เป็นต้น สาหรับ GERD นั้นทาให้ asthma แย่ลง เชื่อว่าเกิดจาก 2 ทฤษฎีคือ aspiration หรือ reflux ของ
gastric contents เข้าไปใน trachea และอีกทฤษฎีคือ vagal reflex mediated ผ่านการกระตุ้น esophageal
mucosal receptors โดย low pH และ ภาวะ distension29
อาการของ GERD นั้นจาแนกเป็น esophageal
รูป 10 ผลของ psychiatric disorders ต่อ asthma outcome ที่ส่งผลต่อกันทั้ง 2 ทิศทาง (bi-directional)
เอกสารอ้างอิงที่ 24

231
symptoms และ extra-esophageal symptoms การวินิจฉัยโรค GERD การประเมินแบบสอบถาม (อาจไม่มี
ความจาเพาะ) การตรวจยืนยันว่ามี acid reflux โดยการวัด pH ของหลอดอาหาร ใน difficult to control
asthma พบว่าความชุกของ GERD จากแบบทดสอบอาการ นั้นสูงมาก หากทดสอบวัด pH พบว่า abnormal
pH ที่ตรวจจาก distal esophagus อยู่ที่ 44% ซึ่งพบได้บ่อยกว่า proximal esophagus ซึ่งอยู่ที่ 24%30
ความชุกของ abnormal esophageal pH ใน asthma นั้นอยู่ระหว่าง 12-85% แต่ symptomatic
GERD ใน asthma พบ 50-80%31
นอกจาก GERD ยังมีภาวะ laryngopharyngeal reflux (LPR) ที่เกิดจาก
regurgitation ของ gastric content เข้าไปใน laryngopharynx ทาให้เกิด layngopharyngeal symptoms
และ upper airway symptoms ซึ่งถือว่าเป็นโรคที่พบร่วมกับ asthma และทาให้เกิดอาการไอ พบว่าการรักษา
symptomatic GERD ใน asthma ทาให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยดีขึ้น และลดการกาเริบเฉียบพลัน แต่ไม่มีผล
ต่อ lung function มีผลขัดแย้งกันบางการศึกษาการรักษา GERD ในผู้ป่วย severe asthma ไม่ทาให้การ
ควบคุมโรคดีขึ้น Cochrane review รวบรวมการศึกษา GERD ในเด็กและผู้ใหญ่ที่มี asthma ไม่มีผลต่อ
asthma control29
3.4 Vocal cord dysfunction (VCD)
Vocal cord dysfunction (VCD) หรือ paradoxical vocal cord motion (PVCM) มีลักษณะทาง
คลินิกคล้าย asthma และอาจพบร่วมกับ asthma ได้ VCD นั้นพบใน severe asthma ราว 12-50% กลไกเชื่อ
ว่าเกิดอาการของ VCD เกิดจาก paradoxical vocal fold closure ในช่วง inspiration ทาให้เกิด variable
extra-thoracic airflow obstruction และ severe dyspnea ตามมา อาการของ VCD มักเกิดขึ้นขณะผู้ป่วยมี
ความเครียด หรือออกกาลัง เช่นมีหวีด เหนื่อย และ ไอ สาหรับ เจ็บหน้าอก สาลัก หรือเสียงเปลี่ยนอาจพบได้
VCD มักจะถูกวินิจฉัยผิด ว่าเป็น asthma ทาให้ได้รับการรักษาด้วย high dose systemic corticosteroid และ
รับไว้ในโรงพยาบาล หรือใส่ท่อช่วยหายใจ เนื่องจากคิดว่าเป็น asthma exacerbation อาการทางคลินิก นั้น
แยกออกได้ยากจาก asthma32
ความชุก VCD ราว 2.8% ของประชากรที่มาด้วย exertional dyspnea โดยอายุเฉลี่ยของผู้ป่วยเด็ก
คือราว 14 ปี และผู้ใหญ่ ราว 33 ปี ส่วนมากพบในผู้หญิงมากกว่าผู้ชาย โดยที่พบว่าผู้ป่วย VCD จะมีปัจจัยที่
พบร่วม เช่น psychiatric disorders, sexual abuse, gastroesophageal reflux disease หรือ irritant
exposure32
การวินิจฉัย VCD ด้วย direct visualization ของ vocal cord ในขณะที่ผู้ป่วยมีอาการ พบ
complete adduction ของ vocal cords ในช่วง inspiration และร่วมกับ formation ของ posterior glottis
clink อาจพบ paradoxical movement ช่วงหายใจออก ในกรณีผู้ป่วยไม่มีอาการ อาจกระตุ้นให้เปล่งเสียงพูด
หรือหายใจเข้าลึกๆ

232
การทดสอบสไปโรเมตรีย์อาจพบว่ามีความผิดปกติของ flow volume loop ราว 25% ในผู้ป่วยที่มี
อาการ มี blunting ของ inspiratory limb เข้าได้กับ variable extra-thoracic obstruction แต่กรณีไม่มีอาการ
จะพบว่า flow volume loop ปกติ แพทย์ควรนึกถึง VCD ในผู้ป่วย asthma ที่ควบคุมโรคไม่ได้แม้จะรักษา
เต็มที่แล้ว เนื่องจาก VCD อาจพบร่วมกัน (co-existing) กับ asthma ได้ แม้จะยืนยันว่าผู้ป่วยมี VCD แพทย์
ต้องระมัดระวังในการลด หรือหยุดยารักษา asthma อย่างทันทีอาจทาให้เกิดผลเสียได้33
การรักษา VCD นั้นทาได้หลายวิธี แต่ที่ได้ผลดีคือ speech therapy โดยมีเป้ าหมายทาให้ผู้ป่วย
ควบคุมกล่องเสียง เป็นการเพิ่ม airway patency เพื่อทาให้หายใจได้ปกติ ในการลดอาการ นอกจากนี้ควร
รักษา GERD และ post nasal drip ในผู้ป่วย VCD ที่มีภาวะดังกล่าว การรักษาอื่นๆ ได้แก่ จิตบาบัด
(psychotherapy), biofeedback และ Inhaled anti-cholinergic agents 33, 34
ตาราง 1 เปรียบเทียบลักษณะทางเวชกรรม ของ asthma, COPD และ vocal cord dysfunction (VCD)
(เอกสารอ้างอิง 34)
ลักษณะทางคลินิก Asthma COPD VCD
Age of onset Any age Elderly smokers Adolescent and young
Classical symptoms Wheeze, dyspnea,
cough worse at night
Dyspnea on exertion Dyspnea, chest
tightness and stidor
Relation to
respiratory cycle
Exhalation > inhalation Exhalation > inhalation Inhalation > exhalation
Localization of
symptoms
Deep in chest Deep chest Upper chest, through
Physical exam
during symptoms
Expiratory wheeze
posterior chest
Expiratory wheeze
(posterior chest)
Inspiratory wheezing,
stridor, upper chest
Chest film findings Inflation, normal Hyperinflation and
hyper-lucent lungs
Normal
Pulmonary function Reversible airflow Irreversible airflow Extra-thoracic

233
สรุป VCD นั้นมีลักษณะคล้ายกับ asthma ทาให้ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยและรักษาผิด แต่อาจ พบ
ร่วมกับ asthma ได้ การสืบค้นว่ามี VCD ด้วยการทา endoscopy หรือ flow volume loop ในรายที่สงสัย แต่
อาจปกติได้ขณะไม่มีอาการ
3.5 Obstructive sleep apnea (OSA)
Obstructive sleep apnea (OSA) พบได้บ่อยในผู้ป่วย asthma โดยพบว่า OSA นั้นพบบ่อยใน
obesity ซึ่งมีผลต่อ asthma นอกจากนี้เชื่อว่า OSA มีผลต่อ bronchial hyper-reactivity (BHR) เชื่อว่า OSA
นั้นส่งผลต่อ asthma ผ่านกลไกสาคัญ 2 กลไกคือ
test (PFT) obstruction with
normal DLCO
obstruction, low DLCO obstruction, normal
DLCO
Response to ICS Good Poor Poor
Response to
bronchodilators
Good Moderate Poor
A) B)
C) D )
รูป 11 Flow volume loop อันได้แก่ A) ในคนปกติ B) ผู้ป่วย tracheobronchomalacia มี notching
inspiratory and expiratory limb C) vocal cord dysfunction (VCD) มี truncation of inspiratory limb และ
D) ผู้ป่วยที่มี fixed upper airway obstruction เป็น trucation ทั้ง inspiratory limb และ expiratory limb ของ
flow volume loop

234
1) Inflammation ได้แก่ local (upper and lower airway) inflammation และ systemic
inflammation การศึกษาพบว่ามีหลักฐานของ bronchial neutrophilic inflammation ในผู้ป่วย OSA ที่ไม่ได้
รับการรักษา เชื่อว่า OSA นั้นมีระดับของ systemic inflammatory cytokines และ oxidative stress มากขึ้น
อันอาจเกิดจากกลไก ที่มี obesity เป็นหลัก โดยการเพิ่มของ Interleukin-6 และ pro-inflammatory cytokines
ที่สร้างจาก macrophages และ T lymphocytes ใน obesity นั้นส่งผลต่อ asthma และ OSA ประกอบกับ
หลักฐานที่มีการเพิ่มขึ้นของ C-reactive proteins ที่สร้างมาจาก adipocytes และ hepatocytes ที่กระตุ้นโดย
IL-6 และระดับของ tumor necrosis alpha (TNF-α) ที่เพิ่มมากขึ้นใน obesity และ sleep apnea เกี่ยวกับ
พยาธิสภาพของ asthma35
2) Mechanical disadvantages ผ่านทางกลไกที่ obesity ทาให้เกิด GERD แล้วกระตุ้น reflex
vagal bronchoconstriction และ obesity เพิ่มของ elastic load ในขณะนอนหลับในผู้ป่วย OSA36
การศึกษาผลระหว่าง OSA กับ uncontrolled asthma นั้นเชื่อว่า การได้รับ high dose systemic
corticosteroid ใน uncontrolled asthma นั้นเกี่ยวกับ airway collapsibility ที่เพิ่มขึ้น ความสัมพันธ์ระหว่าง
OSA กับ uncontrolled asthma พบว่า ผู้ที่มีความเสี่ยงสูงต่อ OSA ที่ได้จากการประเมินแบบทดสอบ มีโอกาส
ที่จะเป็น uncontrolled asthma เมื่อตัดปัจจัยเรื่อง obesity ออก37
ดังนั้นในผู้ป่วยที่ไม่สามารถคุมอาการของ
โรคได้ และมีลักษณะที่สงสัย ควรมีการสืบค้น และวินิจฉัย OSA การใช้ continuous positive airway
pressure (CPAP) ที่ปกติ ใช้ในการรักษา OSA มาใช้ในการรักษาผู้ป่วย asthma พบว่ามีผลในการทาให้
asthma controll ดีขึ้น คุณภาพชีวิตเพิ่มขึ้น38
Meta-analysis รวบรวมผลการศึกษา CPAP ใน asthma พบว่า
ทาให้ อาการลดลง ใช้ rescue bronchodilator ลดลง ค่าสมรรถภาพปอด peak expiratory flow rate (PEFR)
ดีขึ้น แต่ไม่มีผลต่อ bronchial hyper-reactivity แต่ผลของการลดน้าหนักในผู้ป่วย OSA ที่ทาให้ asthma ดีขึ้น
ยังไม่สามารถอธิบายได้อย่างชัดเจน39
สรุป พบว่า OSA นั้นมีความเกี่ยวข้องกับ uncontrolled asthma โดยอาจเกี่ยวข้องกับ obesity ผ่าน
ทางกลไก ของ local และ systemic inflammation และ mechanical problems ควรมีการสืบค้นภาวะ
ดังกล่าวในผู้ป่วย uncontrolled asthma แต่ผลของการรักษา uncontrolled asthma ด้วย CPAP ต้องมี
การศึกษาต่อไป
3.6 Allergic broncho-pulmonary Aspergillosis (ABPA)
ABPA เป็น immunological diseases ที่มีลักษณะทางคลินิกที่สาคัญคือมี hyper-sensitivity
response ต่อ Aspergillus fumigatus ในประเทศแถบตะวันตกนั้น ABPA พบได้ในผู้ป่วย asthma หรือ
cystic fibrosis ที่มี atopy กลไกของโรค ABPA เกิดจากการอักเสบใน airways ที่เป็นมานานของผู้ป่วย

235
asthma หรือ cystic fibrosis แล้วทาให้เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อรา Aspergillus หรืออาจมีปัจจัยทาง
พันธุกรรม ที่มีผลทาให้เกิด ABPA ใน asthma และ cystic fibrosis ตามมา Patterson K. และคณะ พบว่า
ความชุกของ ABPA ในประชากรทั่วไป ราว 1-2%40
ต่อมา Argawal R. และคณะ พบว่าความชุกของ ABPA
สูงถึง 12%41
Eaton T และคณะ พบความชุกของ ABPA ในผู้ป่วย asthma นั้นราว 5.6%42
เชื่อว่า fungal
sensitization นั้นส่งผลให้ asthma นั้นมีอาการรุนแรงขึ้น พบว่า ผู้ป่วย asthma ที่มีผลตรวจ skin prick test
(SPT) เป็นบวกต่อ Aspergillus fumigatus ราว 21.6% และ เมื่อนาผู้ป่วยดังกล่าวที่ SPT เป็นบวก มาตรวจ
HRCT chest เพิ่ม ว่าเข้าได้กับเกณฑ์วินิจฉัย ABPA หรือไม่ พบว่าราว 1 ใน 4 ของผู้ป่วยดังกล่าวเข้าได้กับ
ABPA42
อย่างไรก็ตาม ความชุกของ ABPA ใน severe asthma นั้นไม่ชัดเจน Basich JE และคณะ พบว่าใน
corticosteroid dependent asthma นั้นมีความชุกของ ABPA ราว 15%43
การวินิจฉัย ABPA ร่วมกับ asthma
ควรสงสัยในผู้ป่วย severe หรือ uncontrolled asthma ที่มี ระดับ serum total IgE ที่สูงมาก โดยเฉพาะ
มากกว่า 1,000 IU/ml สมควรทาการตรวจ skin prick test หรือ specific IgE ต่อ Aspergillus fumigatus แต่
อย่างไรก็ตามไม่ได้ตัด (exclude) ผู้ป่วย ที่สงสัย ABPA ที่มีระดับ total IgE ในเลือดที่ต่ากว่า 1000 IU/ml
เนื่องจากผู้ป่วยดังกล่าวอาจจะได้รับการรักษาด้วยยา systemic corticosteroid มาก่อน
ในผู้ป่วยที่มี SPT หรือ specific IgE ต่อ Aspergillus fumigatus ให้ผลบวก (asthma with
Aspergillus sensitization) ควรวัดระดับ total IgE และตรวจ HRCT ว่ามี central bronchiectasis (ABPA-
CB) ซึ่งมักพบที่ upper lobes หรือไม่ แต่อย่างไรก็ตาม ราว 1 ใน 4 ของ ABPA ไม่พบ central bronchiectasis
จากการตรวจ HRCT ได้ ที่เรียกว่า ABPA-S หรือ ABPA serologic type44
การรักษา ABPA ที่สาคัญคือ systemic corticosteroid โดยให้ prednisolone ขนาด 0.5 mg/kg ต่อ
วัน เป็นเวลาราว 1-2 สัปดาห์ ก่อนจะค่อยๆ ลดขนาดลง 5-10 mg ในเวลาหลายเดือน และติดตามวัดระดับ
total IgE ในเลือดเป็นระยะ การใช้ ยาต้านเชื้อรา (anti-fungal agents) เช่น itraconazole ขนาด 200 mg 2
ครั้งต่อวัน พบว่าได้ประโยชน์ในผู้ป่วย ABPA และลดขนาดลงใน 4-6 เดือน40
การใช้ anti-IgE หรือ omalizumab ได้ประโยชน์ในรายงานผู้ป่วย ซึ่งต้องการผลการศึกษาในแง่
ประสิทธิภาพอีก แต่ ATS ERS severe asthma guideline 2013 ไม่แนะนาให้ใช้ ยาต้านเชื้อราในการรักษา
severe asthma นอกเหนือจากกรณีของ ABPA9
สรุป ABPA และ asthma fungal sensitization นั้นมีผลต่อความรุนแรงของ asthma การวินิจฉัยควร
ทาการตรวจ skin prick test หรือ วัด specific IgE ต่อ A fumigates และวัดระดับ total IgE และตรวจ HRCT
เพื่อยืนยันการวินิจฉัย

236
การสืบค้นที่เหมาะสมในผู้ป่วย Difficult asthma (Investigation in difficult asthma)
การสืบค้นใน difficult asthma บางอย่างมีข้อจากัดและค่าใช้จ่ายสูง จาเป็นต้องมีการเลือกการตรวจที่
เหมาะสมตามบริบทผู้ป่วย
1) Lung function test
GINA แนะนาให้ทาการทดสอบสมรรถภาพปอด เพื่อยืนยันหลักฐานของ airway obstruction ร่วมกับ
หลักฐานของ fluctuation ของ airway obstruction ไม่ว่าจะเป็น bronchodilator reversibility หรือ bronchial
provocation test1
อย่างไรก็ตามในกรณีที่ spirometry ปกติหรือ ไม่มีหลักฐานของ bronchodilator response
หรือมี fixed airflow obstruction ก็ไม่สามารถ exclude asthma ได้ เพราะผู้ป่วยบางรายอาจมี airway re-
modeling ตามหลัง asthma ที่เป็นมานาน พบว่าครึ่งหนึ่งของผู้ป่วย severe asthma ที่ถูกส่งต่อมายัง
ผู้เชี่ยวชาญ นั้นมีภาวะ fixed airway obstruction จากการทดสอบสมรรถภาพปอด
รูป 12 การจาแนก asthma ที่มี fungal sensitization และ Aspergillus fumigates sensitization เป็น allergic
asthma with fungal sensitization (AAFS), severe asthma with fungal sensitization (SAFS), allergic
bronchopulmonary aspergillosis-serology (ABPA-S) และ allergic bronchopulmonary aspergillosis-
central bronchiectasis (ABPA-CB) (ดัดแปลงจากเอกสารอ้างอิงที่ 44)

237
ปัจจัยที่มีผลต่อการเกิด fixed airflow obstruction คือ อายุมาก มีประวัติเป็นหืดมานาน เป็น adult
onset asthma มี high sputum eosinophils และ bronchial hyper-responsiveness9, 12
ตรวจ lung volume
measurement พบว่ามี air trapping ร่วมด้วย สาหรับในผู้ป่วยที่เป็น severe asthma ควรตรวจ DLCO ซึ่งใน
asthma ค่า DLCO จะปกติแต่ จะลดลงในผู้ป่วย emphysema ดังนั้นการลดลงของ DLCO จึงบ่งถึงโรคร่วมที่
อาจจะมีผลต่อ gas exchange ของปอดใน asthma อื่นๆ เช่น lung fibrosis เป็นต้น
สาหรับการประเมิน lung function test นั้นในผู้ป่วยที่เป็น difficult asthma นั้นแบ่งเป็นสองกรณี คือ
1.1 ผู้ป่วย asthma ที่มี small airway obstruction
1.2 ผู้ป่วย asthma ที่มี fixed airway obstruction
ผู้ป่วย asthma ที่มี small airway obstruction นิยามของ small airways คือเป็น noncartilagenous
airway ที่มีขนาดเล็กกว่า 2 mm พบว่าผู้ป่วย severe asthma นั้นมี small airway resistance เพิ่มมากขึ้น
รูป 13 ภาพรังสีปอด ผู้ป่วยสงสัย ABPAมี bronchiectasis และ high attenuation mucus (HAM) จาก
mucus plugging ใน airways

238
การวัด FEF25-75% โดยสไปโรเมตรีย์ เป็นดัชนีบ่งชี้peripheral airway function แต่ค่าดังกล่าวได้รับผลกระทบ
จาก large airway ทาให้แปลผลลาบาก ประกอบกับ premature airway closure นั้นมีผลทาให้ FVC ลดลง
การวัดปริมาตรปอด (lung volume measurement) อาจได้ประโยชน์ โดยที่ภาวะ air-trapping จะพบว่า มี
inspiratory capacity (IC) ลดลง และค่าสัดส่วน RV/TLC จะเพิ่มขึ้น เทคนิค impulse oscillation system
(IOS) ใช้ตรวจว่าความผิดปกติของ asthma ส่วนมากจะเป็น central respiratory resistance อย่างไรก็ตาม
พบว่าผู้ป่วย severe asthma จะมี peripheral airway resistance เพิ่มขึ้นชัดเจน ปัจจุบันการทดสอบ small
airway function ใน asthma ได้รับความสนใจมากขึ้น12, 45
ตาราง 1 การวัด peripheral airway resistance ทางคลินิก คาย่อ FEF25-75%=forced expiratory flow at 25-
75% of forced vital capacity, R5 and R20 = Resistance of respiratory system at frequency of 5 Hz
and 20 Hz, Ax = reactance area, X5 = reactance of respiratory system at 5 Hz, Fres = resonance
frequency of reactance
Methods Parameters indicate small airways dysfunction
Spirometry FEF25-75% , FEF50% , FVC/SVC
IOS R5-R20, AX, X5, Fres
Body pletysmography RV/TLC, FRC, RV
HRCT Air trapping
Inhomogeneity of ventilation VA/TLC
แม้ว่า สไปโรเมตรีย์ จะมีการใช้มากในทางคลินิก แต่การประเมิน small airway function นั้นมีข้อ
เหมือน และต่างจากเทคนิก FOT/IOS ดังตารางที่ 2
ผู้ป่วย asthma ที่มี fixed airway obstruction นิยามของ fixed airflow obstruction นั้นแตกต่างกัน
ไป ขึ้นกับ bronchodilator agents ที่ใช้ในการทดสอบ และนิยามของ bronchodilator reversibility โดยทั่วไป
ใช้ FEV1/FVC ratio ที่ต่ากว่า lower limit normal ในระยะ stable phase ของผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วย high
dose ICS (fluticasone > 1000 mcg ต่อวัน) แต่ข้อจากัดของนิยามนี้คือผู้ป่วย asthma บางรายอาจจะ
ตอบสนองต่อ oral corticosteroid หรือ leukotriene modifier ก็ได้ พบว่าปัจจัยที่มีผลต่อการเกิด fixed airflow

239
obstruction ได้แก่ การติดเชื้อทางเดินหายใจในวัยเด็ก การสูบบุหรี่ เพศหญิงที่เป็น late onset asthma และ
non atopic asthma ภาวะ fungal sensitization (Aspergillus fumigatus) และ occupational exposure12
2) การตรวจทางรังสี (Imaging studies)
การตรวจทางรังสี เพื่อยืนยันว่าผู้ป่วยไม่ได้เป็นโรคอื่นหรือมีภาวะที่พบร่วมกับโรคหืด (co-morbidties)
ซึ่ง chest radiograph ควรทาทุกราย ซึ่งผลจะปกติ หรืออาจมี hyper-inflation หรือ bronchial wall
thickening ได้
ส่วน HRCT อาจช่วยในการวินิจฉัยโรคอื่นๆ เช่น parenchymal lung disease เช่น sarcoidosis,
pulmonary fibrosis, bronchiectasis, bronchiolitis นอกจากนี้อาจพบลักษณะบางอย่างในผู้ป่ วย
uncontrolled asthma เช่น central bronchiectasis หรือ hyper-attenuation mucus เป็นต้น ปัจจุบันยังไม่มี
ข้อบ่งชี้ที่ชัดเจน ของการตรวจ HRCT ในผู้ป่วย severe asthma ประโยชน์ของ HRCT ใน severe asthma
ได้แก่6
2.1) การประเมินเชิงคุณภาพ (qualitative) ของ airways จาก HRCT ของ asthma
ภาวะ bronchiectasis พบได้บ่อยใน severe asthma การศึกษาพบว่าความชุกของ bronchiectaisis
ใน severe asthma นั้นแตกต่างกันมาก เฉลี่ยราว 30% (ตั้งแต่ 9-77%)46
สาเหตุของความแตกต่างนั้น เกิด
จากปัจจัยต่างๆ เช่นลักษณะของประชากรที่ศึกษา เทคนิคการตรวจ CT scan รวมทั้งนิยามในการวินิจฉัย
bronchiectasis พบว่า bronchiectasis ใน asthma นั้นจะสัมพันธ์กับ ผู้ป่วยที่มีประวัติเป็นโรคมานาน มี
A B C
รู รูป 14 การตรวจ Forced oscillation technique และ impulse oscillometry (IOS) เพื่อประเมิน airway
resistance (A) ความแตกต่าง ของ resistance of respiratory system at 5 Hz และ 20 Hz (R5-R20) ที่สูงขึ้น
มากกว่า 25% ของ R5 ซึ่งบ่งชี้ว่ามี peripheral airway resistance B) การลดลงของ reactance ที่ 5 Hz ก่อน
และหลังrapid acting bronchodilator (C) และ Fres (Resonace frequency of reactance)ใน severe asthma

240
สมรรถภาพปอดที่ต่า หรือมีอาการที่รุนแรง อย่างไรก็ตาม ลักษณะที่พบจาก HRCT ที่บ่งชี้ว่ามี bronchial
dilatation ใน asthma ต้องแปลผลด้วยความระมัดระวังเนื่องจากการเปรียบเทียบ bronchial diameter กับ
pulmonary arteriole diameter นั้นอาจทาให้วินิจฉัยได้เกินจริง เนื่องจากภาวะ reflex hypoxic
vasoconstriction ใน asthmaได้ ยังไม่ทราบว่ากลไกที่ bronchiectasis พบใน severe asthma นั้นเป็น co-
morbidity หรือ bronchiectasis ที่พบนั้นเป็น airway remodeling ที่เกิดจากการเป็น asthma มานาน พบว่า
asthma ที่มีประวัติเป็นมานาน และรุนแรงนั้นสัมพันธ์กับ bronchial wall thickening (BWT) จาก HRCT
ตารางที 2 เทียบการวัด small airway dysfunction ด้วยสไปโรเมตรย์ และ IOS-FOT
ปัจจัยพิจารณา สไปโรเมตรีย์ Spirometry FOT/IOS
หลักการสาคัญ Main principle เป็น flow sensor/volume
displacement ใช้วัด flow
rates และ lung volumes
Forced oscillations ใช้ single
frequency sound waves (FOT) หรือ
impulses ของ คลื่นความถี่เสียงหาย
ระดับ (IOS) ส่งเข้าไปในปอดในรูป
pressure waves เพื่อวัด respiratory
resistance และreactance
ตัววัดหลัก (Main parameters) Volumes: FEV1, FVC Zrs, Rrs, Xrs, Fres, Ax
Flows: PEFR, FEF25–75%
อาศัยความร่วมมือจากผู้ป่วย
Patient co-operation
จาเป็น (+++) ไม่จาเป็น (+)
รูปแบบการหายใจ (breathing
maneuver)
Forced exhalation Tidal breathing
ความแปรผันในรายเดิม 3–5% 5–15%
ความจาเพาะกับตาแหน่งหลอดลม (Sensitivity to airway location)
หลอดลมส่วนต้น Central + +++
หลอดลมส่วนปลาย Peripheral ++ +++
จุดตัดของ bronchodilator
response
12–15% สาหรับ FEV1 40% สาหรับ R5 or X5
จุดตัดของ bronchoconstrictor 20% สาหรับ FEV1 50% สาหรับ R5

241
response
ภาพรวมของ lung mechanics + +++
มาตรฐานการทดสอบ +++ ++
ค่าอ้างอิงของประชากร มีมาก มีน้อย
ลักษณะอื่นๆ ที่สามารถตรวจได้จาก HRCT ในผู้ป่วย asthma นอกเหนือจาก bronchiectasis ได้ใน
บางรายอาจพบว่ามีความผิดปกติจาก HRCT ได้แก่47, 48
- mosaic attenuation
- mucus plugging
- prominent centrilobular opacities
- atelectasis
- pulmonary emphysema (พบได้น้อยมาก)
-
tracheobronchomalacia
2.2) การประเมิน large airways ในเชิงปริมาณ (quantitative assessment of large airway)
ปัจจุบันการศึกษาวิธีตรวจเชิงปริมาณของ large airways ด้วย HRCT ในsevere asthma มีมากขึ้น
ประกอบกับการพัฒนา software ในการอ่านผลเพื่อลดปัญหาความไม่สอดคล้องของการอ่านผลโดยแพทย์ ได้
มีการวัดและคานวน ด้วยเทคนิกต่างๆ เช่น12, 49
การวัด airway lumen โดย Hounsfiled Unit (HU) โดยใช้ค่า
cut-off ที่ต่ากว่า -500 HU การวัด airway dimension โดยวิธี Full-width at half maximum principle
A B
รูป 15 Expiratory collapse ของ trachea ของ tracheomalacia จากการลดลงของ cross sectional area
มากกว่า 50% ในช่วงหายใจออก รูป B เทียบกับหายใจเข้า รูป A

242
(FWHM) การวัด percent wall area (คานวณจาก wall area เทียบต่อ total area) การวัด per cent wall
thickness (คานวณจาก wall thickness เทียบต่อ total diameter) เป็นต้น
2.3) การประเมิน small airway resistance และ air trapping
Small airway resistance มีความสาคัญใน severe asthma นอกจากนี้ในผู้ป่วย asthma ที่ไม่มี
อาการ และสมรรถภาพปอดปกติจากวิธิสไปโรเมตรีย์ กลับพบว่ามี small airway resistance สูงกว่าประชากร
ปกติ หลักการใช้ HRCT เพื่อประเมิน small airway function นั้นอาศัยการเปลี่ยนแปลงทางอ้อมของ lung
parenchyma จากการลดลงของ ventilation ของปอด และ reflex hypoxic vasoconstriction ทาให้
perfusion ลดลง ซึ่งแสดงผลด้วยลักษณะ lung attenuation ที่ลดลงจาก HRCT ใน expiratory CT scan
อย่างไรก็ตามการประเมินเชิงปริมาณ ของ air trapping จาก HRCT นั้นสามารถโดย12, 50
- การวัด low attenuation area (LAA) ที่ต่ากว่า-850 HU ที่หายใจระดับ functional residual
capacity (FRC)
- การวัด per cent ของ pixels ที่มีค่า attenuation ต่ากว่า -900 HU ใน expiratory scan
- การวัด mean lung density expiratory to inspiratory ratio
- การวัดความแตกต่างระหว่าง lung attenuation ในช่วง inspiration และ expiration
ความรุนแรงของ air trapping ที่วัดได้จาก HRCT นั้นมีความสัมพันธ์กับ severe asthma ที่ประเมิน
จากนิยาม ATS และ พบว่า air trapping ดังกล่าวนั้นมีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงในการเกิด exacerbation
และประวัติต้องรักษาในโรงพยาบาลจึงถือว่า air trapping จาก HRCT นั้นเป็น severe asthma phenotype
หนึ่ง พบว่า inhaled corticosteroid ที่มีขนาด particles ของยาที่เล็กมากที่เรียกว่า ultra-fine particle ICS ได้
รูป 16การวัด และคานวณ airway wall thicknessหรือ bronchial wall thickenss (BWT) จาก HRCT

243
นามารักษาผู้ป่วย asthma ที่มี small airway dysfunction นั้นได้ผลดีกว่าการใช้ inhaled corticosteroid
ทั่วไป51
นอกจากนี้อาจได้ประโยชน์จาก oral leukotriene modifiers เช่น montelukast และ systemic
corticosteroid ที่ได้ผลในแง่ของ systemic effect ที่เข้าถึง small airways ของผู้ป่วย severe asthma ได้52
การตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ
การวัดระดับ serum immunoglobulin E (IgE) และ complete blood count และนับจานวน
eosinophils ระดับ IgE ในผู้ป่วย difficult asthma นั้นอาจช่วยในการวินิจฉัยABPA โดยที่ผู้ป่วย ABPA จะพบ
ระดับ serum total IgE ที่สูงกว่า 1000 IU/mlนอกจากนี้ระดับ total serum IgE ใช้ปรับขนาดของยา
omalizumab รักษา severe allergic asthma สาหรับ peripheral blood eosinophilia นั้นอาจสูงขึ้นได้ใน
asthma กรณีที่ระดับสูงมากกว่า 1500/mm3
ต้องคิดถึงภาวะ hyper-eosinophilic syndrome หรือ Churg
Strauss Vasculitis (Eosinophilic Granulomatosis with polyangiitis: EGPA) ไว้ด้วย53
A B C
D E F
รูป 17 การประเมิน extension ของ air trapping ใน asthma จาก HRCT อาศัย การวัด low attenuation
area (LAA) ในระดับความรุนแรงต่างๆ โดยประเมินจาก extension ของ LAA กับ area ทั้งหมด รูป A = 0%,
รูป B น้อยกว่า 25%, รูป C และ D ระหว่าง 25-50%, รูป E ระหว่าง 50-75% และ รูป F มากกว่า 75%
ตามลาดับ

244
3.1 การทดสอบ allergic testing
การทดสอบ allergic testing ทาได้สองวิธีคือ in vitro test คือการวัดระดับของ specific IgE (sIgE)
antibody ต่อสารก่อภูมิแพ้ (allergens) โดย Enzyme link immunoabsorbant assay (ELISA) ซึ่งการแปลผล
ขึ้นกับระดับของ antibody ซึ่งใช้หน่วยเป็น kAU/L โดยระดับที่สูงมากสัมพันธ์กับ probability ที่สูงของ allergy
สาหรับ in vivo test คือ skin prick test (SPT) มีข้อดีคือ ได้ผลเร็ว ราคาถูก แต่มีข้อจากัดคือ ผลของยาต้านฮิส
ตามิน ต่อการแปลผล แต่อย่างไรก็ตามการแปลผล allergy test นั้นต้องประกอบกับประวัติทางคลินิกเสมอ
(clinical context) การตรวจ allergy test อาจช่วยในแนะนาผู้ป่วยจะหลีกเลี่ยงสารก่อภูมิแพ้ในผู้ป่วย allergic
asthma แม้ผลการศึกษามาตรการลด environmental allergen เช่น house dust mite ไม่มีผลต่อการคุมโรค
หืดในผู้ป่วยที่มี mite allergy54
ก็ตามนอกจากนี้allergic test ยังเป็นข้อบ่งชี้ในการรักษา severe allergic
asthma ด้วยยา anti-IgE หรือ omalizumab
ตารางที่ 3 เปรียบเทียบข้อดี และข้อเสีย ของการทดสอบภูมิแพ้ที่ใช้ในคลินิก ทั้งสองวิธี
Skin prick test (การทดสอบทางผิวหนัง) Serum specific IgE (การตรวจเลือด)
มีความไวสูง (Greater sensitivity)
วัดการตอบสนองของร่างกายโดยตรง
(Measure biological response)
ราคาไม่แพง (Less expensive)
ได้ผลเร็ว (Rapid result)
ไม่ถูกรบกวนด้วยผลของยาต้านฮิสตามิน (Not affect by
antihistamine)
ไม่ถูกรบกวนด้วยโรคทางผิวหนัง (Not affect by skin
disease)
ไม่มีความเสี่ยงต่อการแพ้รุนแรง (No risk of anaphylaxis)
ทาได้ทั่วไปไม่ต้องอาศัยบุคลากรที่ชานาญ (Widely available)
ระดับ specific IgE นั้นเป็น IgE antibody ต่อ allergen ชนิดต่างๆ เช่น D. pteronyssinus, D
farinae, cockroach antigen, และ animal danders ค่าปกติ specific IgE แตกต่างกันไป เช่น วิธี radio-
allergoabsorbant test assay ของ ImmunoCap (Sweden) โดยจาแนกเป็น Immunocap Allergens คือค่า
< 0.1 kAU/L สาหรับ screening ImmunoCap Phadiatop for mixed respiratory allergen ค่าปกติคือ ต่า
กว่า 0.35 kAU/L ค่า specific IgE antibodies ต่อ allergen ที่สูงหมายถึงผู้ป่วยมี allergen sensitiization และ
มีความเสี่ยงสูงต่อ symptomatic allergy แต่ต้องแปลผลด้วยความระมัดระวัง
ระดับ serum total IgE นั้นมีหน่วยเป็น IU/ml โดยที่ 1 IU เท่ากับ 2.4 ng protein ค่า total IgE มี
แนวโน้มจะสูงในผู้ป่วย allergy แต่อาจเกิดจากสาเหตุอื่นๆ ได้ และพบว่าค่า serum total IgE อาจคาบเกี่ยว
ระหว่าง non atopic asthma และ atopic asthma ได้55

245
3.2) การวัดระดับ exhaled nitric oxide (FeNO)
ระดับของ FeNO เป็น surrogate ของ airway inflammation โดยที่ nitric oxide สัมพันธ์กับกับกรดอะ
มิโน arginine ซึ่งถูกเปลี่ยนเป็น nitric oxide และ citruline โดยเอนไซม์ nitric oxide syntheases (NOS)
โดยเฉพาะ inducible form (INOS หรือ NOS2) ที่กระตุ้นจาก pro-inflammatory cytokines เนื่องจากการ
ตรวจ FeNo นั้นทาได้สะดวก และมี reproducibility ดี จึงมีการนา FeNo ในการวินิจฉัยโรคระบบการหายใจ
ประเมินผลการรักษาด้วย ICS นอกจากนี้ในแง่ของ asthma พบว่า FeNo นั้นมีความไวราว 85% และ
ความจาเพาะราว 50-90% ในการวินิจฉัย asthma ในผู้ป่วยที่ไม่ได้ ICS แม้ ATS standardization of
measurement exhaled nitric oxide ได้กล่าวถึง FeNo ในการดูแลผู้ป่วย asthma ร่วมกับการใช้อาการ56
แต่
บทบาทของ FeNo ใน asthma นั้นยังไม่ชัดเจน57
meta-analysis พบว่าการใช้ระดับ FeNO เพื่อเป็นข้อมูลเพื่อ
ปรับระดับรักษา (tailor treatment) ในผู้ป่วย asthma เทียบกับการใช้อาการ (clinical symptoms) นั้นไม่มี
ความแตกต่างกันในผลการรักษาในการลดอาการ และการกาเริบเฉียบพลัน แต่พบว่า การใช้ FeNo มีแนวโน้ม
ที่จะมีการใช้ ICS ในขนาดที่สูงขึ้นกว่ากลุ่มที่ใช้อาการเป็นตัวปรับยา ICS
รูป 18 General model ในการแปลผลระดับ specific IgE antibody ร่วมกับอาการทางคลินิก โดยที่ slope ของ
curve จะแปรผันโดยอาจจะขยับไปขวาหรือซ้ายขึ้นกับปัจจัยต่างๆ เช่น อายุ, ความรุนแรงของ atopy, allergen
load และ ชนิด sensitizing allergens

246
อธิบายได้จากการที่ FeNo นั้นมีระดับที่กว้าง ทั้งในผู้ป่วยmoderate to severe asthma กับ mild
asthma และการศึกษาส่วนมากใช้ค่าจุดตัดค่าเดียว แทนที่จะเป็น range 58
อย่างไรก็ตาม ระดับของ FeNo ที่
สูงผิดปกติ ในผู้ป่วย asthma นั้นมีความสัมพันธ์กับ sputum eosinophils, ความเสี่ยงต่อ exacerbation,
ภาวะ atopy, ภาวะ hyperinflation และ bronchial hyper-reactivity
แนวปฏิบัติของ American Thoracic Society และ European Respiratory Society เกี่ยวกับ severe
asthma ปี 2013 ได้ให้คาแนะนาเกี่ยวกับการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการอันได้แก่ computed tomography of
chest, sputum eosinophil count และ การวัด exhaled nitric oxide ในลมหายใจออก ไว้ตามหลักฐานเชิง
ประจักษ์ (evidence based) ดังนี้9
ตารางที่ 4 คาแนะนา ในการตรวจวินิจฉัย พิเศษ ในผู้ป่วย severe asthma ตาม ATS/ERS guideline on
definition, evaluation and treatment of severe asthma ปี 2013 (ดัดแปลงจากเอกสารอ้างอิงที่ 9)
การตรวจ คาแนะนา หมายเหตุ
High
resolution
computed
tomography
(HRCT)
สาหรับผู้ป่วย severe asthma ในเด็ก
และผู้ใหญ่ ให้ตรวจ HRCT ในกรณีที่
สงสัยว่ามีโรคอื่น เนื่องจาก atypical
presentation
Atypical presentation ในผู้ป่วย severe asthma
เช่น excessive mucus production, rapid
declined lung function, reduced DLCO หรือมี
อาการสงสัยโรคอื่นๆ เช่น ABPA
การตรวจ
sputum
eosnophil
count
แนะนาให้ใช้ sputum eosnophil
ร่วมกับclinical criteria ในการปรับ
ระดับการรักษาในผู้ป่วยบางราย และ
ตรวจ sputum eosinophil count ใน
สถานที่ที่ชานาญ
เนื่องจากการทดสอบใช้เวลา และทรัพยากรบุคคล
วิธีการตรวจยังไม่มี standardization และทาให้การ
ตรวจไม่แพร่หลาย แนะนาในผู้ป่วยที่สามารถไอ
และมีเสมหะได้ และมีอาการรุนแรง และมีการ
กาเริบเฉียบพลันบ่อยๆ
การวัดระดับ
exhaled nitric
oxide (FeNo)
ไม่แนะนาใช้ FeNO เป็นข้อมูลเป็น
ประจาเพื่อปรับการรักษาในผู้ป่วย
เด็กและผู้ใหญ่
เนื่องจากไม่มีหลักฐานว่าได้ประโยชน์ จากการปรับ
ระดับการรักษาด้วยวิธีดังกล่าวในผู้ป่วย asthma

247
สรุป คาแนะนาในการสืบค้นสาหรับผู้ป่วย Difficult asthma
ตาราง ที่ 5 สรุปการสืบค้นในผู้ป่วย difficult asthma (ดัดแปลงจากเอกสารอ้างอิงที่ 12)
การทดสอบ บทบาท และคาแนะนา หมายเหตุ
Spirometry (pre and
post bronchodilator
FEV1) and flow volume
loop
ควรทาทุกราย ไม่มีความสัมพันธ์กับ ความรุนแรงของโรคแต่
Low FEV1 สัมพันธ์กับ future risk of
exacerbation จาเป็นในการวินิจฉัยหลอดลม
ตีบแบบ persistent airflow limitation และ
FV- loop ช่วยวินิจฉัย upper airway
obstruction หรือ large airway obstruction
Acute bronchodilator
reversibility with rapid
acting acting
bronchodilator
ควรทาทุกราย ช่วยวินิจฉัย asthma จาก COPD โดยเฉพาะ
ผู้ป่วยที่มี FEV1 เพิ่มมากกว่า 400 ml และ
12% หลังพ่นยา อาจไม่พบได้ในผู้ป่วยที่มี
สมรรถภาพปอดปกติอยู่แล้ว (normal lung
function หรือ ceiling effect)
Atopic test (Skin prick
test or specific IgE
measurement)
ควรทาทุกราย พบว่า skin prick
test นั้นมีความสัมพันธ์กับระดับ
ของ specific IgE ราว 76-83%
ใช้ในการวินิจฉัย non-atopic asthma จาก
atopic asthma บอกว่ามี allergen
sensitizer เพื่อหลีกเลี่ยงสารก่อภูมิแพ้
(allergen) ใช้วินิจฉัย SAFS, ABPA
Bronchial provocative
test ด้วย methacholine
challenge test (MCT)
หรือ challenge test อื่นๆ
ทาในกรณีผลตรวจ spiromerty
ปกติ แต่สงสัย asthma
ใช้ในกรณีที่วินิจฉัยไม่ชัดเจน หรือสงสัย work
related asthma ช่วยแยกโรค non asthmatic
eosinophilic bronchitis (NAEB) จาก
asthma วินิจฉัย EIB ส่วน MCT ไม่ได้แยก
asthma จาก COPD
High resolution
computed tomography
(HRCT)
ทาในผู้ป่วยที่มี atypical
presentations เช่น chroncic
sputum production หรือ rapid
decline FEV1
อาจแยกยากระหว่าง bronchiectasis กับ
bronchial wall thickness (BWT) HRCT
ช่วยในการวินิจฉัย emphysematous type
COPD
Exhaled nitric oxide ATS/ERS severe asthma มีความสัมพันธ์กับระดับ eosionophils ใน

248
(FeNo) guideline 2013ไม่แนะนาให้ทา
ทุกราย
sputum ปานกลาง ในรายที่สูงน่าจะมีการ
ตอบสนองต่อ ICS
Induced sputum (IS) ทาในทุกราย ที่สามารถไอให้
เสมหะ และทาโดยcenterที่
ชานาญการตรวจ
ใช้บอก inflammatory phenotype ของ
asthma ว่าเป็น
eosinophilic,neutrophilic,mixed cellular
หรือ paucigranulocytic asthma
Salivary or urine
cotinine
ควรตรวจในรายที่สงสัยว่าสูบ
บุหรี่
สูงขึ้นทั้งใน active และ passive smoking
(ETS)
Prednisolone (cortisol)
and theophylline serum
level
ควรตรวจทุกราย เพื่อประเมิน adherence ของยา ทั้ง oral และ
inhaled corticosteroid หรือ theophylline
การรักษา Difficult asthma (Management of difficult asthma)
ปัจจัยที่มีผลต่อการดูแลผู้ป่วย difficult asthma ประกอบด้วย การวินิจฉัยที่ถูกต้อง การประเมินโรคที่
ลักษณะทางคลินิกคล้ายกับ asthma หรือ หา alternative diagnosis รวมทั้งการประเมินปัจจัยที่ทาให้ควบคุม
asthma ไม่ได้ เช่นโรคที่พบร่วมกับ asthma (co-morbidities) และให้การรักษา การประเมินการใช้ยาของ
ผู้ป่วย (ความสม่าเสมอ และการสูดยาที่ถูกต้อง) ในกรณีที่ได้แก้ไขปัญหาทั้งหมดแล้วยังไม่สามารถควบคุมโรค
ได้ และผู้ป่วย asthma ต้องใช้กับ high intensity treatment เพื่อให้คุมโรคได้ หรือไม่สามารถคุมโรคได้ เรียกว่า
treatment resistant asthma เกิดจากความรุนแรงของโรคเอง (intrinsic asthma disease activity)12
ปัจจุบันการรักษาที่เป็น target treatment และ non-pharmacological therapies ได้รับการศึกษาถึง
ผล และความปลอดภัยใน การรักษา severe refractory asthma หรือ treatment resistant asthma (TRA)
สามารถสรุปได้ดังนี้12
1) New biologic treatment of asthma
2) Non-corticosteroid anti-inflammatory drugs
3) Improvement of corticosteroid insensitivity
4) Bronchial thermoplasty

249
New biologic agents of asthma
1) Anti-IgE (Omalizumab) ปัจจุบัน มีเฉพาะ anti-IgE therapy หรือ omalizumab เป็น biologic agent
เพียงอย่างเดียว ที่ได้รับการยอมรับ (approved) ในการรักษา asthma ที่ step 5 ของ GINA guideline
เนื่องจากเป็นที่ทราบดีว่า IgE นั้นมีความสาคัญใน atopic asthma กลไกการออกฤทธิ์คือ omalizumab ซึ่งเป็น
IgE monoclonal antibody จะจับกับ free IgE ลด ในกระแสเลือดและลด FCRI ที่ทาหน้าที่เป็นhigh affinity
receptors บนผิวของ mast cells และ basophils ทาให้ลดการแตกตัวของเซลล์ดังกล่าว และลดการหลั่ง
medicators และ cytokines การศึกษาผลของ anti-IgE ในทางคลินิกนั้นพบว่าช่วยลดการเกิด asthma
exacerbation ในผู้ป่วยที่เป็น allergic asthma แต่อย่างไรก็ตาม พบว่าผู้ป่วยส่วนหนึ่งไม่ได้ผลต่อการรักษา
ด้วยยาดังกล่าว และนอกจากนี้ผู้ป่วย severe asthma บางกลุ่มเป็น non allergic asthma จึงไม่ได้ประโยชน์
จากยาดังกล่าว ที่ omalizumab ออกฤทธิ์รักษา IgE mediated asthma59
พบว่าผู้ป่วย asthma ที่จะได้
ประโยชน์จาก biologic agents นั้นมีเพียง 5-10% ของผู้ป่วย asthma ทั้งหมด
2) Cytokines and chemokine targeted approach เนื่องจากกลไกการเกิด asthma ซับซ้อน (overlapping
and redundancy) ยายับยั้งการออกฤทธิ์ของ cytokines ชนิดใดชนิดหนึ่งมักไม่ได้ผลใน asthma เพราะไม่ได้
ยับยั้งกลไกทั้งหมด ปัจจุบันที่ได้รับความสนใจคือ Th2 cytokines เช่น interleukin-4, Interleukin-5 และ
interleukin-13 กลไกยับยั้งการทางานของ cytokines ทาได้ 3 โดย 60
a) Blocking antibodies ต่อ cytokines หรือ ต่อ chemokines ที่เกี่ยวข้องกับการเกิดโรค
รูป 17 กลไกออกฤทธ์ของ Novel therapies ใน severe asthma โดยมีผลต่อ inflammatory cascade (ดัดแปลงจาก
เอกสารอ้างอิง 12)

250
b) Soluble receptors หรือ receptor antagonist แย่งจับกับ cytokines ทาให้ cytokines ไม่
สามารถจับกับ receptors ได้
c) Inhibition specific signal transduction ที่เกี่ยวข้องกับการออกฤทธิ์ของ cytokines
(downstream signaling)
ตาราง 6 สรุป Targeted therapy ที่มีผลต่อ Th2 inflammation ใน severe asthma ที่เป็นการศึกษาใน
phase III clinical studies
Targeted therapy กลไก ชื่อยา Study design Outcome
Anti-IL5
antibody62, 63
IgG humanized
mAb จับกับ IL-13
ยับยั้ง eosinophils
recruitment และ
eosinophil
activation
Mepolizumab
(phase III)
ฉีด IV 75 mg, 250
mg, และ 750 mg
/mo ใน severe
asthma ที่มี sputum
eosinophillia นาน
12 เดือน
ลด sputum
eosinophils ไม่มีผล
ต่อ LAR
ลด clinical
significant
exacerbation
Anti-Il-13
antibody64
IgG4 humanized m
Ab จับกับ IL-13
Lebrikizumab
(phase III)
ฉีด SC 250 mg/mo
เป็นเวลา 6 เดือน
FEV1 เพิ่ม 8.1% ใน
กลุ่มที่ high serum
periostin เทียบกับ
placebo แต่ไม่มีผล
ต่อ ACQ, PEFR
Soluble IL-4
receptors65 66
เป็น IL-4 receprtor
antagonist ต่อการ
จับของ IL-13 และ
IL-4 กับ IL-4α
receptors ส่งผล
ยับยั้ง IgE
synthesis จาก B
cells
Pitrakinra (IL-
4& IL-13
mutein) หรือ
Aerovant
(Phase III)
บริหารยาในรูป
nebulize form หรือ
ฉีด SC
ลด late phase
asthmatic response
ต่อ allergen ใน mild
asthma patients

251
ตัวอย่างของ cytokines or chemokine targeted approach ที่ใช้ในการรักษา asthma ได้แก่ anti-IL-
5 antibody, Inhibition of IL-4 receptors, anti-IL-13, inhibition of eotaxin, anti-tumor necrosis-α,
Interferon- inhibition administration60
ผลการศึกษา Targeted therapies เช่น monoclonal antibodies และ soluble receptors ใน severe
asthma สามารถสรุปได้ดังตารางที่ 661
3) Non-corticosteroid anti-inflammatory drug
แม้ว่า inhaled corticosteroid เป็นยาหลักในการรักษา asthma แต่มียาที่สามารถออกฤทธ์ต้านการ
อักเสบและมีผลรักษา severe asthma เช่นยาปฏิชีวนะกลุ่ม macrolide ยาต้านเชื้อรากลุ่ม azoles ยา
selective PDE4 inhibitors และยากดภูมิคุ้มกัน เช่น cyclosporine หรือ methotrexate เป็นต้น12
แม้ว่า
macrolide จะมีการศึกษาการใช้ใน severe asthma โดยเฉพาะ neurtophilic asthma จากผล anti-
inflammatory effect หรือ imunomodulatory effect67
แต่คาแนะนาจาก ATS/ERS severe asthma
guideline 2013 ไม่แนะนาให้ใช้ macrolide antibiotics ในผู้ป่วย asthma นอกเหนือไปจาก bronchitis หรือ
sinusitis หรือ acute bacterial infection9
สาหรับ antifungal agents ในการรักษา severe asthma ที่วินิจฉัย
ABPA แต่ต้องระมัดระวังปัญหาผลข้างเคียงเช่นตับอักเสบ หรือ drug interactions กับยาอื่น68
ATS/ERS
guideline ไม่แนะนาให้ใช้ antifungal agents รักษา severe asthma นอกเหนือไปจากกรณี ABPA แม้ว่าจะมี
หลักฐานของ fungal sensitization ทั้งจากการตรวจ skin prick test หรือ specific IgE 9
ก็ตาม สาหรับยากด
ภูมิคุ้มกัน เช่น methotrexate ในการรักษา severe asthma ที่ต้องใช้ oral corticosteroid ประจา (steroid
dependent asthma) เพื่อจะลดขนาด oral corticosteroid หรือเป็น steroid sparing effect นั้น ATS/ERS
severe asthma guideline แนะนาให้อยู่ในความดูแลของผู้เชี่ยวชาญ และมีการติดตามผลข้างเคียงอย่าง
ใกล้ชิด9
สาหรับ selective PDE4 inhibitor มีการศึกษาผลของ roflumilastในรูปรัปประทาน ในการรักษา
asthma พบว่าช่วยลด late asthmatic reaction (LAR) ที่กระตุ้นโดย allergen 69
แต่ได้ผลไม่แตกต่างในการ
เพิ่มสมรรถภาพปอดเทียบกับICSคือ beclomethasone ชนิดสูด ประกอบกับผลข้างเคียงของ roflumilast เช่น
คลื่นไส้อาเจียน และท้องเสีย ทาให้ชะลอการพัฒนาของ selective PDE4 inhibitors ในการรักษา asthma 70
Improve corticosteroid insensitivity
กลไกของ corticosteroid insensitivity ในผู้ป่วย severe asthma นั้นมีการศึกษาวิจัยในหลอดทดลอง
และทางคลินิกอย่างมาก เชื่อว่า corticosteroid insensitivity ใน severe asthma และ COPD นั้นเกิดจาก 12
1) การกระตุ้น Mitogen-activated protein kinase activity (MAPK) พบว่า p38 MAPK activation ส่งผลให้
มี phosphorylation ของ transcription factor เช่น NF-kB p65 subunit71
และ MAPK มีผลต่อ gene

252
transcription ที่สังเคาระห์ CXCL8 ที่เป็น neutrophil chemotactic factor และ monocyte chemotactic
peptide (MCP-1) ทาให้ corticosteroid ออกฤทธิ์ลดลง
2) การเพิ่มจานวนของ glucocorticoid receptor β เพิ่มขึ้น ทาให้การออกฤทธ์ของ corticosteroid ลดลง 72
3) Oxidative stress ที่เพิ่มขึ้น และ HDAC-2 activity ที่ลดลง โดย oxidative stress เกิดจากปัจจัยภายนอก
เช่น pollution หรือ smoking และปัจจัยภายในของผู้ป่วย โดยการศึกษาผล low dose theophylline เพื่อเพิ่ม
HDAC activity ในหลอดทดลอง และทางคลินิกการใช้ low dose theophylline ร่วมกับ corticosteroid ได้
ประโยชน์ในการรักษาผู้ป่วย asthma ที่สูบบุหรี่73, 74
Bronchial thermoplasty
เนื่องจาก airway smooth muscle เป็นสาเหตุของหลอดลมตีบและอาการในผู้ป่วย severe asthma
เนื่องจาก bronchial thermoplasty เป็นการรักษาที่มีผลต่อการหดตัวของกล้ามเนื้อเรียบหลอลม โดยใช้ คลื่น
ความร้อน (radiofrequency heat energy) ส่งผ่านผนังหลอดลม ดังนั้นผู้ป่วยที่มีการเพิ่มขึ้น ของ muscle
mass ใน airway smooth muscle น่าจะได้ประโยชน์จากการรักษา ผลการศึกษาในระยะแรก พบว่า
bronchial thermoplasty ช่วยเพิ่ม peak expiratory flow rate และ ลด symptoms ของผู้ป่วย severe
asthma75
การศึกษาแบบ double blind control study พบว่า bronchial thermoplasty นั้น ลดอาการผู้ป่วย
เพิ่มคุณภาพชีวิต และ ลด exacerbation แต่อย่างไรก็ตาม ในกลุ่มผู้ป่วยที่ได้ shamed intervention ก็มีอาการ
ที่ดีขึ้นเช่นกัน นอกจากนี้พบว่าผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วย bronchial thermoplasty อาจมีอาการแย่ลงใน
ช่วงแรกได้76
ซึ่ง ATS/ERS severe asthma guideline ได้แนะนาว่า bronchial thermplasty นั้นต้องมี
การศึกษาถึงผลระยะยาว และควรจะมุ่งเน้นที่ผลการรักษาที่สาคัญ เช่นการลด asthma exacerbation รวมทั้ง
พิจารณาลักษณะผู้ป่วยที่ได้ประโชน์จากการรักษา ด้วยวิธีการรักษาดังกล่าว เช่นผู้ป่วยที่มี severe airflow
obstruction และผู้ป่วยที่ต้องใช้ systemic corticosteroid ในระยะยาวในการควบคุมโรคเป็นต้น9
สรุป
Difficult asthma นั้นประกอบด้วยปัญหาการวินิจฉัยที่ผิด หรือ มีโรคร่วมที่ไม่ได้รับการวินิจฉัยและ
ดูแลรักษาอย่างเหมาะสม รวมถึง ปัจจัยในการใช้ยาอย่างสม่าเสมอ และปัญหาเทคนิกใช้ยาสูดที่ถูกต้อง ซึ่ง
ทั้งหมดนี้เป็นปัจจัยที่สามารถให้การแก้ไขได้ (modifiable factors) ซึ่งหากได้แก้ไขปัจจัยดังกล่าวแล้ว ผู้ป่วย
difficult asthma จะถูกจัดว่าเป็น refractory asthma หรือ treatment resistant asthma ที่ต้องอาศัยการรักษา
ที่เป็น high intensity เพื่อให้ควบคุม asthma ได้ ซึ่ง refactory asthma มักเกิดจากปัจจัยของตัวโรค (intrinsic
disease activity) ซึ่งอาจต้องใช้ novel treatments หรืออาศัย biological markers เป็นตัวปรับในการ รักษา
ที่เรียกว่า personalized therapies ในผู้ป่วยดังกล่าว เพื่อให้สามารถควบคุมโรคได้

253
1. GINA. Global strategy for asthma management and prevention 2014 [online]. Available at:
http://www.ginasthma.org/guidelines-gina-report-global-strategy-for-asthma.html. Accessed June 2014.
2. Reddel HK, Taylor DR, Bateman ED, Boulet LP, Boushey HA, Busse WW, et al. An official American Thoracic
Society/European Respiratory Society statement: asthma control and exacerbations: standardizing endpoints
for clinical asthma trials and clinical practice. Am J Respir Crit Care Med. 2009;180:59-99.
3. Taylor DR, Bateman ED, Boulet LP, Boushey HA, Busse WW, Casale TB, et al. A new perspective on
concepts of asthma severity and control. Eur Respir J. 2008;32:545-54.
4. Levy ML, Thomas M, Small I, Pearce L, Pinnock H, Stephenson P. Summary of the 2008 BTS/SIGN British
Guideline on the management of asthma. Prim Care Respir J. 2009;18 Suppl 1:S1-16.
5. NICE. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Guideline. Quality Standard for asthma
[online]. Available at: http://www.nice.org.uk/guidance/qs25/chapter/quality-statement-11-difficult-asthma.
Accessed June 2014.
6. Proceedings of the ATS workshop on refractory asthma: current understanding, recommendations, and
unanswered questions. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:2341-51.
7. Bousquet J, Mantzouranis E, Cruz AA, Aït-Khaled N, Baena-Cagnani CE, Bleecker ER, et al. Uniform
definition of asthma severity, control, and exacerbations: document presented for the World Health
Organization Consultation on Severe Asthma. J Allergy Clin Immunol. 2010;126:926-38.
8. Bel EH, Sousa A, Fleming L, Bush A, Chung KF, Versnel J et al. Diagnosis and definition of severe refractory
asthma: an international consensus statement from the Innovative Medicine Initiative (IMI). Thorax.
2011;66:910-7.
9. Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, Bush A, Castro M, Sterk PJ, et al. International ERS/ATS guidelines on
definition, evaluation and treatment of severe asthma. Eur Respir J. 2014;43:343-73.
10. Wenzel SE. Asthma phenotypes: the evolution from clinical to molecular approaches. Nat Med 2012;18:716-
25.
11. Bourdin A, Halimi L, Vachier I, Paganin F, Lamouroux A, Gouitaa M, et al. Adherence in severe asthma. Clin
Exp Allergy. 2012;42:1566-74.
12. Difficult-to-Treat Severe Asthma, 2011.
13. Burgess SW, Wilson SSI, Cooper DM, Sly PD, Devadason SG. In vitro evaluation of an asthma dosing device:
The smart-inhaler. Respir Med 2006;100:841-5.
14. Patel M1, Pilcher J, Travers J, Perrin K, Shaw D, Black P, et al. Use of Metered-Dose Inhaler Electronic
Monitoring in a Real-World Asthma Randomized Controlled Trial. J Allergy Clin Immunol Pract. 2013;1:83-91.

254
15. Gamble J, Stevenson M, McClean E, Heaney LG. The prevalence of nonadherence in difficult asthma. Am J
Respir Crit Care Med. 2009;180:817-22.
16. Gibson PG, McDonald VM, Marks GB. Asthma in older adults. Lancet. 2010;376:803-13.
17. Janssens W, VandenBrande P, Hardeman E, De Langhe E, Philps T, Troosters T, et al. Inspiratory flow rates
at different levels of resistance in elderly COPD patients. Eur Respir J. 2008;31:78-83.
18. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin
Immunol. 2001;108:S147-334.
19. Szczeklik A, Stevenson DD. Aspirin-induced asthma: advances in pathogenesis, diagnosis, and
management. J Allergy Clin Immunol. 2003;111:913-21; quiz 922.
20. Van Zele T, Claeys S, Gevaert P, Van Maele G, Holtappels G, Van Cauwenberge P, et al. Differentiation of
chronic sinus diseases by measurement of inflammatory mediators. Allergy. 2006;61:1280-9.
21. Bachert C, Zhang N, Holtappels G, De Lobel L, van Cauwenberge P, Liu S, et al. Presence of IL-5 protein and
IgE antibodies to staphylococcal enterotoxins in nasal polyps is associated with comorbid asthma. J Allergy
Clin Immunol. 126(5):962-8, 968.e1-6.
22. Moore WC, Bleecker ER, Curran-Everett D, Erzurum SC, Ameredes BT, Bacharier L, et al. Characterization of
the severe asthma phenotype by the National Heart, Lung, and Blood Institute's Severe Asthma Research
Program. J Allergy Clin Immunol 2007;119:405-13.
23. Diagnostic and Statistical Manual Disoders 4th
ed: American Psychiatric Association 2000.
24. Yellowlees PM, Haynes S, Potts N, Ruffin RE. Psychiatric morbidity in patients with life-threatening asthma:
initial report of a controlled study. Med J Aust. 1988;149:246-9.
25. Smith H. Global Atlas of Asthma European Academy of Allergy and Clinical Immunology 2013.
26. Miles JF, Garden GM, Tunnicliffe WS, Cayton RM, Ayres JG. Psychological morbidity and coping skills in
patients with brittle and non-brittle asthma: a case-control study. Clin Exp Allergy. 1997;27:1151-9.
27. Barboni E, Peratoner A, Rocco PL, Sabadini P. Near fatal asthma and psychopathological characteristics: a
group-control study. Monaldi Arch Chest Dis. 1997;52:339-42.
28. Smith JR, Mugford M, Holland R, et al. A systematic review to examine the impact of psycho-educational
interventions on health outcomes and costs in adults and children with difficult asthma. Health Technol
Assess. 2005;9:iii-iv, 1-167.
29. Bechard DE, Schubert ML. Gastroesophageal reflux-induced asthma: new insights. Gastroenterology.
1998;114:849-50.
30. Gastal OL, Castell JA, Castell DO. Frequency and site of gastroesophageal reflux in patients with chest
symptoms. Studies using proximal and distal pH monitoring. Chest. 1994;106:1793-6.

255
31. Havemann BD, Henderson CA, El-Serag HB. The association between gastro-oesophageal reflux disease
and asthma: a systematic review. Gut. 2007;56:1654-64.
32. Ibrahim WH, Gheriani HA, Almohamed AA, Raza T. Paradoxical vocal cord motion disorder: past, present
and future. Postgrad Med J. 2007;83:164-72.
33. Ibrahim WH1, Gheriani HA, Almohamed AA, Raza T. Postgrad Med J. 2007;83(977):164-72..
34. Sullivan MD, Heywood BM, Beukelman DR. A treatment for vocal cord dysfunction in female athletes: an
outcome study. Laryngoscope. 2001;111:1751-5.
35. Tilles SA. Differential diagnosis of adult asthma. Med Clin North Am. 2006;90:61-76.
36. Kimoff RJ1, Hamid Q, Divangahi M, Hussain S, Bao W, Naor N, et al. Increased upper airway cytokines and
oxidative stress in severe obstructive sleep apnoea. Eur Respir J. 2011;38:89-97.
37. Ballard RD. Sleep, respiratory physiology, and nocturnal asthma. Chronobiol Int. 1999;16:565-80.
38. Teodorescu M, Polomis DA, Hall SV, Teodorescu MC, Gangnon RE, Peterson AG, et al. Association of
obstructive sleep apnea risk with asthma control in adults. Chest. 2010;138:543-50.
39. Lafond C, Series F, Lemiere C. Impact of CPAP on asthmatic patients with obstructive sleep apnoea. Eur
Respir J. 2007;29:307-11.
40. Alkhalil M, Schulman ES, Getsy J. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008 ;101(4):350-7.
41. Patterson K, Strek ME. Allergic bronchopulmonary aspergillosis. Proc Am Thorac Soc. 2010;7(3):237-44.
42. Agarwal R, Aggarwal AN, Gupta D, Jindal SK. Aspergillus hypersensitivity and allergic bronchopulmonary
aspergillosis in patients with bronchial asthma: systematic review and meta-analysis. Int J Tuberc Lung Dis.
2009;13(8):936-44.
43. Eaton T, Garrett J, Milne D, Frankel A, Wells AU. Allergic bronchopulmonary aspergillosis in the asthma clinic.
A prospective evaluation of CT in the diagnostic algorithm. Chest. 2000;118:66-72.
44. Basich JE, Graves TS, Baz MN, Scanlon G, Hoffmann RG, Patterson R, Fink JN. et al. Allergic
bronchopulmonary aspergillosis in corticosteroid-dependent asthmatics. J Allergy Clin Immunol. 1981;68:98-
102.
45. Agarwal R. Severe asthma with fungal sensitization. Current allergy and asthma reports 2011;11:403-413.
46. van der Wiel E, ten Hacken NH, Postma DS, van den Berge M. Small-airways dysfunction associates with
respiratory symptoms and clinical features of asthma: a systematic review. J Allergy Clin Immunol
2013;131:646-57.
47. Gupta S, Siddiqui S, Haldar P, Raj JV, Entwisle JJ, Wardlaw AJ, et al. Qualitative analysis of high-resolution
CT scans in severe asthma. Chest. 2009;136:1521-28.
48. Lynch DA, Newell JD, Tschomper BA, Cink TM, Newman LS, Bethel R. Uncomplicated asthma in adults:
comparison of CT appearance of the lungs in asthmatic and healthy subjects. Radiology 1993;188:829-33.

256
49. Paganin F, Seneterre E, Chanez P, Daurés JP, Bruel JM, Michel FB, et al. Computed tomography of the lungs
in asthma: influence of disease severity and etiology. Am J Respir Crit Care Med. 1996;153:110-4.
50. de Jong PA, Muller NL, Pare PD, Coxson HO. Computed tomographic imaging of the airways: relationship to
structure and function. Eur Respir J. 2005;26:140-52.
51. Muller NL, Staples CA, Miller RR, Abboud RT. "Density mask". An objective method to quantitate emphysema
using computed tomography. Chest. 1988;94:782-7.
52. Leach CL, Davidson PJ, Hasselquist BE, Boudreau RJ. Lung deposition of hydrofluoroalkane-134a
beclomethasone is greater than that of chlorofluorocarbon fluticasone and chlorofluorocarbon
beclomethasone : a cross-over study in healthy volunteers. Chest. 2002;122:510-6.
53. Drazen JM, Israel E, O'Byrne PM. Treatment of asthma with drugs modifying the leukotriene pathway. N Engl
J Med 1999;340:197-206.
54. Mahr A, Moosig F, Neumann T, Szczeklik W, Taillé C, Vaglio A, et al. Eosinophilic granulomatosis with
polyangiitis (Churg-Strauss): evolutions in classification, etiopathogenesis, assessment and management.
Curr Opin Rheumatol. 2014;26:16-23.
55. Gotzsche PC, Johansen HK, Schmidt LM, Burr ML. House dust mite control measures for asthma. Cochrane
Database Syst Rev. 2004;(4):CD001187.
56. Robert K B. Diagnostic tests in Allergy Expert Guide to Allergy and Immunology: American College of
Physicians (ACP) 1998.
57. Dweik RA, Boggs PB, Erzurum SC, Irvin CG, Leigh MW, Lundberg JO, et al. An official ATS clinical practice
guideline: interpretation of exhaled nitric oxide levels (FENO) for clinical applications. Am J Respir Crit Care
Med. 2011;184:602-15.
58. Majid H, Kao C. Utility of exhaled nitric oxide in the diagnosis and management of asthma. Curr Opin Pulm
Med. 2010;16:42-7.
59. Petsky HL, Cates CJ, Li A, Kynaston JA, Turner C, Chang AB. Tailored interventions based on exhaled nitric
oxide versus clinical symptoms for asthma in children and adults. Cochrane Database Syst Rev.
2009;(4):CD006340.
60. Humbert M, Beasley R, Ayres J, Slavin R, Hébert J, Bousquet J, et al. Benefits of omalizumab as add-on
therapy in patients with severe persistent asthma who are inadequately controlled despite best available
therapy (GINA 2002 step 4 treatment): INNOVATE. Allergy. 2005;60:309-16.
61. Adcock IM, Caramori G, Chung KF. New targets for drug development in asthma. Lancet. 2008;372:1073-87.
62. Hambly N, Nair P. Monoclonal antibodies for the treatment of refractory asthma. Curr Opin Pulmo Med
2014;20:87-94.

257
63. Nair P, Pizzichini MM, Kjarsgaard M, Inman MD, Efthimiadis A, Pizzichini E, et al. Mepolizumab for
prednisone-dependent asthma with sputum eosinophilia. N Engl J Med. 2009;360:985-93.
64. Pavord ID, Korn S, Howarth P, et al. Mepolizumab for severe eosinophilic asthma (DREAM): a multicentre,
double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2012;380:651-9.
65. Corren J, Lemanske RF, Hanania NA, Bleecker ER, Buhl R, Keene ON, et al. Lebrikizumab treatment in adults
with asthma. N Engl J Med 2011;365:1088-1098.
66. Antoniu SA, Cojocaru I. Pitrakinra for asthma. Expert Opin Biol Ther. 2010;10:1609-15.
67. Wenzel S, Wilbraham D, Fuller R, Getz EB, Longphre M. Effect of an interleukin-4 variant on late phase
asthmatic response to allergen challenge in asthmatic patients: results of two phase 2a studies. Lancet.
2007;370:1422-31.
68. Simpson JL, Powell H, Boyle MJ, Scott RJ, Gibson PG. Clarithromycin targets neutrophilic airway
inflammation in refractory asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177:148-55.
69. Agarwal R, Chakrabarti A. Allergic bronchopulmonary aspergillosis in asthma: epidemiological, clinical and
therapeutic issues. Future Microbiol. 2013;8:1463-74.
70. van Schalkwyk E, Strydom K, Williams Z, Venter L, Leichtl S, Schmid-Wirlitsch C, et al. Roflumilast, an oral,
once-daily phosphodiesterase 4 inhibitor, attenuates allergen-induced asthmatic reactions. J Allergy Clin
Immunol. 2005;116:292-8.
71. Bousquet J, Aubier M, Sastre J, Izquierdo JL, Adler LM, Hofbauer P, et al. Comparison of roflumilast, an oral
anti-inflammatory, with beclomethasone dipropionate in the treatment of persistent asthma. Allergy.
2006;61:72-8.
72. Koch A, Giembycz M, Ito K, Lim S, Jazrawi E, Barnes PJ, et al. Mitogen-activated protein kinase modulation
of nuclear factor-kappaB-induced granulocyte macrophage-colony-stimulating factor release from human
alveolar macrophages. Am J Respir Cell Mol Biol. 2004;30:342-9.
73. Leung DY, Hamid Q, Vottero A, Szefler SJ, Surs W, Minshall E, et al. Association of glucocorticoid insensitivity
with increased expression of glucocorticoid receptor beta. J Exp Med. 1997;186:1567-74.
74. Chung KF, Marwick JA. Molecular mechanisms of oxidative stress in airways and lungs with reference to
asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Ann N Y Acad Sci. 2010;1203:85-91.
75. Spears M, Donnelly I, Jolly L, Brannigan M, Ito K, McSharry C, et al. Effect of low-dose theophylline plus
beclometasone on lung function in smokers with asthma: a pilot study. Eur Respir J. 2009;33:1010-7.
76. Cox G, Thomson NC, Rubin AS, Niven RM, Corris PA, Siersted HC, et al. Asthma control during the year after
bronchial thermoplasty. N Engl J Med. 2007;356:1327-37.

258
77. Castro M, Rubin AS, Laviolette M, Fiterman J, De Andrade Lima M, Shah PL, et al. Effectiveness and safety of
bronchial thermoplasty in the treatment of severe asthma: a multicenter, randomized, double-blind, sham-
controlled clinical trial. Am J Respir Crit Care Med. 2010;181:116-24.

เอกสารประกอบการประชุม Controversial in asthma (20 22 mar 2016) final

More Related Content

What's hot

Viewers also liked

Similar to เอกสารประกอบการประชุม Controversial in asthma (20 22 mar 2016) final

More from Utai Sukviwatsirikul

เอกสารประกอบการประชุม Controversial in asthma (20 22 mar 2016) final