Contoh bukti nyata / tangible pelayanan di Kecamatan, utk SKPD/unit Kerja lainnya substansi disesuaikan dengan Tupoksi SKPD/Unit Kerja, persyaratan, biaya dan waktu penyelesaian (maksimal) sesuai dengan perwal, bila belum tercantum dalam perwal (maka diskresi) simulasikan waktu utk mengukur kemampuan pelayanan. Berdasarkan kriteria penilaian ombudsman RI, termasuk dalam kriteria ke 2 ttg Standar Pelayanan dengan katagori Penilaian Utama berdasarkan Pasal 21 UU No 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik. Rincian nilai yang diperoleh sbb. : 1) Dasar hukum nilai 50, 2) Persyaratan, nilai 50, 3) Produk pelayanan, nilai 50, 4) Jangka waktu penyelesaian, nilai 100, dan 5) Biaya/ tarif, nilai 100 Jumlah Nilai = 350 dari 1000 (ini lebih dari separuh untuk masuk ZONA KUNING minimal 501)

1. 1
PELAYANAN ADMINISTRASI
KEPENDUDUKAN
BERDASARKAN PERDA KOTA BANDUNG
NOMOR : ....... TAHUN .........

2. 2
JENIS, TEMPAT, PERSYARATAN, WAKTU PROSES DAN BIAYA
PELAYANAN KARTU KELUARGA (KK), KARTU TANDA PENDUDUK (KTP),
SURAT KETERANGAN PINDAH (SKP) / SURAT PENGANTAR PINDAH (SPP)
SERTA PERMOHONAN PINDAH DATANG
DI KECAMATAN BATUNUNGGAL KOTA BANDUNG
BERDASARKAN PERDA KOTA BANDUNG NOMOR : ....... TAHUN .........
NO.
JENIS
PELAYANAN
TEMPAT
PELAYANAN
PERSYARATAN
WAKTU
PROSES
BIAYA
1. KARTU
KELUARGA
(KK)
KELURAHAN Pemohon mengisi (Form permohonan KK F-1.06)
yang diketahui Lurah / Tataran Kewenangan dan
Sesuai Kondisinya Pemohon melengkapi persyaratan
dimasukan dalam Map, sebagai berikut :
a. Penambahan anggota keluarga akibat kelahiran;
1) Surat Pengantar RT/RW
2) KK lama (lengkap lembar I s/d IV : KK Ybs, Arsip
RT, Kelurahan dan Kecamatan)
3) Kutipan Akta Kelahiran
b. Menumpang ke dalam KK bagi penduduk yang
pindah datang;
1) Surat Pengantar dari Ketua RT/RW pemohon
2) KK lama
untuk penduduk dalam wilayah Kecamatan
melampirkan KK lembar I s/d III : KK Ybs, Arsip
RT dan Kelurahan untuk pindah datang
klasifikasi 1 dan 2.
3) KK yang akan ditumpangi (lengkap lembar I s/d
IV : KK yang ditumpangi, Arsip RT, Kelurahan
15 Menit
(setelah
berkas
permohonan
lengkap
diterima
petugas)
Nihil

3. 3
NO.
JENIS
PELAYANAN
TEMPAT
PELAYANAN
PERSYARATAN
WAKTU
PROSES
BIAYA
dan Kecamatan);
4) Surat Keterangan Pindah Datang bagi penduduk
yang pindah dalam wilayah Daerah; dan/atau
5) Surat Keterangan Datang dari Luar Negeri bagi
WNI yang datang dari luar negeri karena pindah.
c. Penambahan anggota keluarga bagi Orang
Asing yang memiliki Izin Tinggal Tetap untuk
menumpang ke dalam KK WNI atau Orang
Asing;
1) Surat Pengantar RT/RW
2) KK lama atau KK yang ditumpangi (masing-
masing lengkap lembar I s/d IV : KK Ybs, Arsip
RT, Kelurahan dan Kecamatan);
3) Paspor;
4) Izin Tinggal Tetap; dan
5) Surat Keterangan Catatan Kepolisian bagi Orang
Asing Tinggal Tetap;
d. Karena pengurangan akibat kematian atau
pindah pergi;
1) Surat Pengantar RT/RW
2) KK lama (lengkap lembar I s/d IV : KK Ybs, Arsip
RT, Kelurahan dan Kecamatan);
3) Surat keterangan kematian; atau
4) Surat Keterangan Pindah / Surat Keterangan
Pindah Datang bagi penduduk yang pindah

4. 4
NO.
JENIS
PELAYANAN
TEMPAT
PELAYANAN
PERSYARATAN
WAKTU
PROSES
BIAYA
dalam Daerah.
e. Karena hilang atau rusak.
1) Surat Keterangan RT/RW, dan
2) Surat Keterangan kehilangan dari Kepolisian;
atau
3) KK yang rusak;
4) KK lembar II s/d IV : Arsip RT, Kelurahan dan
Kecamatan
5) Fotocopy dokumen kependudukan dari seluruh
dan atau sebagian dan atau salah satu anggota
keluarga.
Apabila pemohon berhalangan hadir dapat menunjuk perwakilan dengan melampirkan Surat Kuasa yang ditandatangani
pemohon di atas materai yang cukup

5. 5
NO.
JENIS
PELAYANAN
TEMPAT
PELAYANAN
PERSYARATAN
WAKTU
PROSES
BIAYA
2. KARTU
TANDA
PENDUDUK
(KTP)
KECAMATAN Permohonan penerbitan KTP WNI secara bertahap
melalui Kantor Kelurahan untuk mengisi formulir
permohonan (Form permohonan KTP F-1.07) yang
diketahui Lurah / tataran kewenangan
Sesuai Jenis permohonannya, pemohon melengkapi
persyaratan dimasukan dalam map, sebagai berikut :
(1) Penerbitan KTP baru bagi penduduk WNI :
a.Telah berusia 17 (tujuh belas) tahun atau sudah
kawin atau pernah kawin;
b.Surat Pengantar RT/RW
c. Fotokopi :
1)KK;
2)Kutipan Akta Nikah / Akta Kawin bagi penduduk
yang belum berusia 17 tahun;
3)Kutipan Akta Kelahiran.
d.Surat Keterangan Datang dari Luar Negeri yang
diterbitkan oleh Dinas bagi WNI yang datang dari
luar negeri karena pindah.
(2)Penerbitan KTP karena hilang atau rusak bagi
penduduk WNI :
a.Surat Pengantar RT/RW
b.surat keterangan kehilangan dari kepolisian atau
KTP yang rusak dan
30 Menit
(setelah
berkas
permohonan
lengkap
diterima
petugas)
Nihil

6. 6
NO.
JENIS
PELAYANAN
TEMPAT
PELAYANAN
PERSYARATAN
WAKTU
PROSES
BIAYA
c. fotokopi KK.
(3)Penerbitan KTP karena pindah datang bagi
penduduk WNI
a.Surat Pengantar RT/RW, dan
b.Surat Keterangan Pindah / Surat Keterangan
Pindah Datang.
(4)Penerbitan KTP karena perpanjangan bagi
penduduk WNI :
a.Surat Pengantar RT/RW
b.Fotokopi KK, dan
c. KTP lama.
(5)Penerbitan KTP karena adanya perubahan data
bagi penduduk WNI :
a.Surat Pengantar RT/RW
b.fotokopi KK;
c. KTP lama; dan
d.surat keterangan / bukti perubahan peristiwa
kependudukan dan peristiwa penting.
Apabila pemohon berhalangan hadir dapat menunjuk perwakilan dengan melampirkan Surat Kuasa yang ditandatangani
pemohon di atas materai yang cukup.

7. 7
NO.
JENIS
PELAYANAN
TEMPAT
PELAYANAN
PERSYARATAN
WAKTU
PROSES
BIAYA
3. SURAT
KETERANGAN
PINDAH (SKP),
SURAT
PENGANTAR
PINDAH (SPP),
SKP / SPP
DATANG
KELURAHAN
DAN
KECAMATAN
Berdasarkan Klasifikasi :
Klasifikasi 1
Klasifikasi 2
Klasifikasi 3
Klasifikasi 4
Klasifikasi 5
: Pindah antar RT/RW dalam satu Kelurahan
: Pindah antar Kelurahan dalam satu Kecamatan
: Pindah antar Kecamatan dalam wilayah Daerah Kota
Bandung
: Pindah antar Kota / Kabupaten dalam Provinsi Jawa Barat
: Pindah antar Provinsi dalam Wilayah Republik Indonesia
A. PELAYANAN PENERBITAN SKP atau SPP DI KELURAHAN (Tempat Asal Perpindahan)
- Merupakan proses penerbitan SKP Datang klasifikasi 1 dan SKP Klasifikasi 2.
- Merupakan proses penerbitan SPP untuk klasifikasi 3, 4 dan 5, sebagai persyaratan penerbitan SKP Klasifikasi 3
oleh Kecamatan dan SKP Klasifikasi 4 dan 5 oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Bandung
SKP Datang
Klasifikasi (1)
SKP
Klasifikasi (2)
SPP
Klasifikasi
(3,4,5)
KELURAHAN
(Tempat Asal
Perpindahan)
1) Surat Pengantar RT / RW mencantumkan data
alamat tujuan kepindahan
2) KK Asli ybs (lembar ke-I)
3) KK Arsip RT (lembar ke-II)
4) Mengisi dan menanda tangani Formulir
Permohonan Pindah F-1.08
5) Memperlihatkan KTP Asli kepala keluarga dan
anggota keluarga yang telah memiliki KTP (untuk
pegangan Ybs agar di fotokopi sendiri)
6) 5 (lima) lembar fotokopi KK
(sesuai keperluan untuk cadangan Ybs, arsip KK di
Ketua RT, dan instansi Kelurahan / Kecamatan
15 Menit
(setelah
berkas
permohonan
lengkap
diterima
petugas)
Nihil

8. 8
NO.
JENIS
PELAYANAN
TEMPAT
PELAYANAN
PERSYARATAN
WAKTU
PROSES
BIAYA
tujuan kepindahan)
B PELAYANAN PENERBITAN SKP atau SPP DI KECAMATAN (Tempat Asal Perpindahan)
Untuk perpindahan penduduk dengan klasifikasi 3, 4 dan 5.
SKP
Klasifikasi (3)
SPP
Klasifikasi
(4,5)
KECAMATAN
(Tempat Asal
Perpindahan)
1) SPP yang telah ditandatangani Lurah
2) KK Asli ybs (lembar ke-I)
3) KK Arsip RT (lembar ke-II)
4) KK Arsip Kelurahan (lembar ke-III)
5) KTP Asli kepala keluarga dan anggota keluarga
yang telah memiliki KTP (untuk pegangan Ybs agar
di fotokopi sendiri)
6) 4 (empat) lembar fotokopi KK
(sesuai keperluan untuk cadangan Ybs, arsip KK di
Ketua RT, dan instansi Kelurahan / Kecamatan
tujuan kepindahan)
15 Menit
(setelah
berkas
permohonan
lengkap
diterima
petugas)
Nihil
C. PELAYANAN PENERBITAN SPP DI DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL KOTA BANDUNG
Proses Penerbitan Surat Keterangan Pindah Datang antar Daerah Kota / Kabupaten dan antar Provinsi (Klasifikasi 4
dan 5)
SKP
Klasifikasi
(4, 5)
DISDUK
CAPIL KOTA
BANDUNG
1) SPP yang telah ditanda tangani Camat
2) KK asli lengkap (lembar I s/d IV)
PM PM

9. 9
NO.
JENIS
PELAYANAN
TEMPAT
PELAYANAN
PERSYARATAN
WAKTU
PROSES
BIAYA
D. PERMOHONAN PINDAH DATANG DI KELURAHAN (Tujuan Perpindahan)
Untuk klasifikasi 2, 3, 4 dan 5 dalam masa tenggang / Masa berlaku SKP waktu selama 30 Hari sejak diterbitkan,
sebagai persyaratan permohonan KK dan KTP
PERMOHONAN
PINDAH
DATANG
KELURAHAN
(Tujuan
perpindahan)
1) Surat Pengantar RT/RW
2) 1 (satu) lembar fotokopi SKP
3) KK asli dari tempat asal, atau
4) 1 (satu) lembar fotokopi KK dan atau yang telah
dilegalisir oleh pejabat berwenang
15 Menit
(setelah
berkas
permohonan
lengkap
diterima
petugas)
Nihil
E. PENERBITAN SKP DATANG (Klasifikasi 2) dan PERMOHONAN PINDAH DATANG (Klasifikasi 3, 4 dan 5)
DI KECAMATAN (Tujuan Perpindahan)
dalam masa tenggang / Masa berlaku SKP waktu selama 30 Hari sejak diterbitkan,
sebagai persyaratan permohonan KK dan KTP
SKP Datang
Klasifikasi (2)
KECAMATAN
(Tujuan
perpindahan)
a. Penerbitan SKP Datang klasifikasi 2, melengkapi
persyaratan :
1) Surat Pengantar RT/RW
2) 1 (satu) lembar fotokopi SKP
3) KK asli dari tempat asal atau
4) 1 (satu) lembar fotokopi KK dan atau yang telah
dilegalisir oleh pejabat berwenang
15 Menit
(setelah
berkas
permohonan
lengkap
diterima
petugas)
Nihil

10. 10
NO.
JENIS
PELAYANAN
TEMPAT
PELAYANAN
PERSYARATAN
WAKTU
PROSES
BIAYA
PERMOHONAN
PINDAH
DATANG
Klasifikasi
(3,4,5)
KECAMATAN
(Tujuan
perpindahan)
b. Permohonan Pindah Datang klasifikasi 3, 4 dan 5,
melengkapi persyaratan :
1) Surat Pengantar RT/RW
2) 1 (satu) lembar fotokopi SKP
3) 1 (satu) lembar fotokopi KK dan atau yang telah
dilegalisir oleh pejabat berwenang
15 Menit
(setelah
berkas
permohonan
lengkap
diterima
petugas)
Nihil
Apabila pemohon berhalangan hadir dapat menunjuk perwakilan dengan melampirkan Surat Kuasa yang ditandatangani
pemohon di atas materai yang cukup.