1. Estratègia pacient crònic
complexe-SSIBE 2014-2015
NECPAL – MACA
PiiC
…… nous instruments ??

3. Perquè / Com / ...
- Evolució del model d’atenció sanitària:
Assistencia fragmentada >>>>> Integració de serveis
- Modificació de la estrategia assistencial:
Resposta a la demanda reactiva y homogénea.
>>>>>>>>> Estratègia proactiva y adaptativa, centrada a la cronicitat .
 Població diana:
− Pacientes crònics complexes.
 Canvi esperat:
− Canvi cultural-organizatiu.
− Adequació en la utilizació de recursos en casos complexes.
− Recanalització de recursos per la promoció de la salut .
− Millorar resultats de salut .

4. Piràmide de Kaiser ampliada
Font: Estratégia para afrontar la cronicidad en Euskadi, Osakidetsa 2010

5. Predicció = Probabilitat de...
Població assignada 2011
Persones cost>p95
any 2011 real
Predicció
persones cost>p95
any 2011
Encerts
(VP)
No predits
(FN)
Errors de
Predicció (FP)

6. CRG-Status Baix cost Alt cost %
1 Sans (inclouen els no usuaris) (10-16) 58.528 31 0,1%
2 Malaltia aguda significativa (20-23) 8.410 479 5,4%
3 Malaltia crònica menor única (31-32) 6.638 24 0,4%
4 Malaltia crònica menor múltiple (41-44) 1.406 6 0,4%
5 Malaltia crònica dominant única (51-56) 10.976 718 6,1%
6 Malaltia crònica dominant doble (61-66) 5.251 2.619 33,3%
7 Malaltia crònica dominant triple (71-76) 144 487 77,2%
8 Malaltia neoplàsica (81-85) 178 259 59,3%
9 Condicions catastròfiques (91-96) 41 194 82,6%
91.572 4.817 5,0%
Persones
La nostra piràmide …………

7. Identificació a la HCI

8. CSA CSUR
Gestora ABS
Gestora ABS
Gestora ABS
Protocols i
circuits
Unitats
específiques:
Subaguts
UPCC
Comisións
multidisciplinars
: tots els nivells
assistencials
Referents
cronicitat
Soport al alta
hospital
HA
CSS
Pla
d’intervenció
Gestora ABS

9. NECPAL
MACA
PiiC
Novetats !!!

10. Pla d’intervenció
individualitzat del crónic ( PiiC )
 NECPALModel predictiu SSIBE
PCC
PiiC
MACA +
ATDOM
Residents
PCC ??status

11. CCx MACA +
ATDOM
RESIDENTS
PiiC
A qui fem PiiC ?

12. Procediment d’etiquetatge
 Ara a abril : NeCPAL : ATDOM i Residents
 > abril NeCPAL : PCC status igual o > 7
 PiiC : * prioritzant/ començar per status alts
- MACA
- PCC
- MACA + PCC

13. L'instrument Necpal
* Es pot aplicar als malalts crònics avançats a tots els serveis de salut.
* Permet identificar malalts amb necessitats de canvi d'enfocament,
incorporant mesures pal.liatives en la seva atenció.
* Combina avaluacions de percepció (la pregunta sorpresa), demanda i
necessitats percebudes amb paràmetres mesurables de severitat i
d'intensitat, aspectes evolutius de progressió de la malaltia, comorbilitat,
ús de recursos i instruments específics per algunes patologies.
* No es un instrument de carácter pronòstic, ni que indiqui la
necessitat d'intervenció d'equips específics ni que limiti,
necessariament, altres tipus d'enfocaments concomitants.

14. Per a què NO serveix l'instrument NECPAL
- Per determinar el pronòstic ni la supervivència
- Per contraindicar, necessariament, l'adopció de mesures de
control de la malaltia ni el tractament de processos intercurrents
- Per definir el criteri d'intervenció d'equips específics de cures
pal.liatives, intervenció que, en tot cas, vindrà determinada per la
complexitat del cas i de la intervenció proposada.
- Per rebutjar mesures terapèutiques curatives proporcionades
que puguin millorar la qualitat de vida.

15. A qui s'ha d'administrar l'instrument NECPAL?
A persones amb malalties cròniques evolutives avançades, amb els diagnòstics,:
- Pacient oncològic especialment afectat per la malaltia.
- Pacient amb malaltia pulmonar crònica especialment afectat per la malaltia.
- Pacient amb malaltia cardíaca crònica especialment afectat per la malaltia.
- Pacient amb malaltia neurològica crònica ( incloent AVC, ELA, EM, M.de Parkinson,
malaltia de la motoneurona) especialment afectat per la malaltia.
- Pacient amb malaltia hepàtica crònica greu especialment afectat per la malaltia.
- Pacient amb malaltia renal crònica greu especialment afectat per la malaltia.
- Pacient amb demència especialment afectat per la malaltia.
- Pacient geriàtric, malgrat no patir cap de les malalties abans esmentades,
en situació de fragilitat particularment avançada.
- Pacient, malgrat no ser geriàtric ni patir cap de les malalties abans esmentades,
que pateix alguna altra malaltia crònica, particularment greu i avançada.
- Pacient, que no estigui en els grups anteriors que darrerament hagi precisat ser
ingressat o atès al domicili amb més intensitat de l'esperable

16. Què es considera una identificació positiva?
Qualsevol pacient amb:
- Pregunta sorpresa amb resposta NEGATIVA
+
- Almenys una altra pregunta (2,3 o 4) amb resposta POSITIVA,
d'acord amb els criteris establerts.

17. HCI gavina –Valoració NECPAL

18. HCI gavina –Valoració NECPAL

19. PiiC (Pla d’Intervenció Individualitzat del Crónic )

20. PiiC (Pla d’Intervenció Individualitzat del Crónic )

21. PiiC (Pla d’Intervenció Individualitzat del Crónic )

22. PiiC (Pla d’Intervenció Individualitzat del Crónic )

23. PiiC (Pla d’Intervenció Individualitzat del Crónic )

24. PiiC
(Pla d’Intervenció Individualitzat
del Crónic )