Cineas Corso Taylor Made Per Zurich 28 Aprile 2010 Ramo Malattia

Corso taylor made Cineas per Zurich 27, 28 , 29 Aprile 2010 Docente Cap. Marco Contini
Corso taylor made per Zurich
Seconda giornata : 28 Aprile 2010
Docente Cap Marco Contini
Durata : 16.00-17.00

Contenuti del Corso
• 1) MALATTIA.
• 1.1)Scenari di mercato
• 1.2) Indicatori di frode sospetta
• 1.3) Valutazione di economicità
• 1.4) Desktop investigations e verifica dei risultati

I sinistri fraudolenti RAMO MALATTIA
Scenari di mercato

Ramo Malattia:
Non esiste una casistica ben accertata e monitorata tale da
evidenziare una statistica nazionale sulle frodi nel Ramo Malattia

Le conseguenze del fenomeno
Il danno sociale
• Polizze più care (con ovvie ricadute sul sistema economico generale, ad es.
sui costi di produzione, sulle tariffe dei servizi gestiti dalle aziende e sui
prezzi al consumo)
• Tempi di risarcimento più lunghi (con impiego di mezzi altrimenti distraibili
per altre attività e con un notevole ricorso al contenzioso)
• Alterazione certezza rapporto assicurativo (resistenza ad assicurare)
• Diffidenza nei confronti delle Imprese (problemi di immagine, di
fidelizzazione, ecc..)

Indicatori di frode sospetta
Ramo MALATTIA

Fase Assuntiva
• dichiarazioni mendaci in ordine alla preesistenza
di altri contratti laddove tale informazione sia
espressamente richiesta dall’impresa,
• stipula di polizze cumulative con intestazione a
società inesistenti,
• rilascio, al di fuori dei casi di cui ai punti
precedenti, di dichiarazioni inesatte o reticenti al
momento della stipula.

Fase di denuncia e liquidazione del sinistro
• impiego di falsa documentazione
ospedaliera,
• rilascio di false attestazioni mediche,
• simulazione di lesioni riconducibili a
menomazioni pregresse.

Elementi indicatori di possibili fenomeni fraudolenti:
• sinistri avvenuti in paesi esteri nei quali è difficoltosa la verifica dell’autenticità della
documentazione medica prodotta,
• richiesta e concessione di deroghe all'obbligo di dichiarare l'esistenza di altre polizze,
• richiesta e concessione di deroghe all'obbligo di dichiarare l'esistenza di postumi
invalidanti pregressi,
• inserimento in polizza di grosse somme a titolo di diaria,
• sproporzione tra capitali assicurati per il caso morte e per il caso di I.P.,
• stipula di polizze con capitali elevati in rapporto ad età e professione,
• dichiarazione che il sinistro è avvenuto senza la responsabilità di alcuno (infortuni
accidentali) ed in assenza di testimoni,
• modifica frequente delle persone assicurate nelle polizze cumulative,
• eccessiva insistenza del danneggiato per un immediato pagamento del danno o per il
raggiungimento di una soluzione di compromesso,
• rilevante aumento dei massimali o nel pagamento di premi arretrati in data di poco
antecedente il sinistro,

Prevenzione in fase assuntiva : come esercitarla
• raccogliendo con la proposta ogni notizia utile alla
valutazione del rischio,
• non concedendo deroghe all'obbligo di dichiarare l'
esistenza di altri contratti o di precedenti sinistri con
postumi invalidanti pregressi

Fase di denuncia e liquidazione del sinistro
• segnalando alla propria Struttura Antifrode i sinistri, ancorché solo dubbi,
• segnalando alla propria Struttura Antifrode episodi di anomale pressioni
esercitate dalle parti interessate al sinistro o da chi per esse,
• acquisendo sempre la documentazione in originale (la falsificazione
dell’originale è reato procedibile d’ufficio al contrario di quanto previsto per
la fotocopia falsificata),
• richiedendo formalmente alle Strutture Sanitarie Pubbliche la verifica
dell'autenticità dei documenti, segnalando ogni inadempienza alla propria
Struttura Antifrode.
• richiedendo all’assicurato, in caso di elevati pagamenti effettuati all’estero,
documentazione probante del rispetto delle norme antiriciclaggio e/o delle
norme bancarie per l’esportazione della valuta, nonchè copia dell’estratto
conto della carta di credito se il pagamento è stato effettuato con tale
mezzo,
• consultando sistematicamente il Casellario Centrale Infortuni.

Valutazione di economicità

Sinistri Malattia: quando liquidarli in caso di sospetta frode
• Il sinistro Malattia va analizzato in funzione dei
massimali garantiti dalla polizza
• Il sinistro Malattia va analizzato in base alla tipologia di
garanzia prestata – diaria da ricovero, recupero spese
mediche , recupero spese ospedaliere
• Nei danni fraudolenti il danno Malattia e’ tipicamente
speculativo

Desktop investigations: Raccolta delle informazioni

Informazioni utilizzabili in sede giudiziale
• assicurazione contratta presso più imprese ( verifica di mercato )
• assicurazione di familiari su medesima polizza ( valore della polizza )
• falsificazione in tutto o in parte della documentazione medica ( verifica documentale )
• postdatazione della data dell'evento rispetto a quella di stipulazione del contratto ( verifica
Polizza )
• rilascio di dichiarazioni inesatte o reticenti al momento della denuncia del sinistro ( verifica
documentazione del sinistro )
• alterazione dolosa della documentazione ( controllo Polizza )
• utilizzo di fatture gonfiate di centri medici privati ( visite fisioterapiche )
• presentazione di documenti fiscali giustificativi del danno già utilizzati in altri sinistri e riproposti
con alterazione della data originaria ( verifica documenti forniti da assicurato )
• Falsificazione , nelle Polizze Infortuni -. Caso morte – del decesso all’estero ( Caso Nigeriani )
Ania Sinistri Malattia Tifoide.xls
Malattia febbre tifo.PDF

Informazioni utilizzabili in sede giudiziale
• alta sinistrosità del contraente della polizza ( verifica di mercato )
• anomala dinamica dei sinistri ( verifica informazioni di mercato )
• posizione economica del richiedente (nullatenente proprietario) ( verifica Cerved )
• apparente discordanza tra danni accertati e dinamica denunciata ( verifica perizie )
• denuncia di sinistro avvenuto entro breve tempo dalla decorrenza della garanzia
( verifica Polizza)
• eccessiva insistenza del danneggiato per un immediato pagamento del danno o per il
raggiungimento di una soluzione di compromesso ( verifica documentale e
informazioni di mercato )
• anomala ricorrenza dei luoghi ( danni all’estero ) di accadimento dei sinistri in caso di
danni ripetuti ( verifica documentale e informazioni di mercato )
Contini nigeriani.ppt
Uniqa falso.tif
Richiesta Ambasciata.pdf
Besana Rinvio a Giudizio.tif

Banche Dati
Cerved - Consultabile su contratto
Isvap ( Banca dati Sinistri ) – Consultabile
Isvap circolare 505 banca dati sinistri.pdf
Inail – Consultabile

CODICE DELLA PRIVACY (D. Lgs. 30/6/03, n.196 )CODICE DELLA PRIVACY (D. Lgs. 30/6/03, n.196 )
• Tale Codice è “esploso” nell’ordinamento giuridico italiano,
introducendo innumerevoli novità quali:
Tutela dell’interessato
Adempimenti formali e organizzativi ‘rafforzati’
Sanzioni anche di carattere penale
• Ne è derivata la necessità di maggiore
 organizzazione aziendale e personale
 professionalità degli addetti alla gestione dei sinistri
 cautela in chi è chiamato a trattare dati personali e sensibili, soprattutto
in una funzione delicata quale è l’antifrode
Codice Privacy.pdf

CODICE DELLA PRIVACY (D. Lgs. 30/6/03, n.196)CODICE DELLA PRIVACY (D. Lgs. 30/6/03, n.196)
SUL TRATTAMENTO DEI DATI (1/2)
 Che i dati siano trattati conformemente al principio di NECESSITA’, ovvero
quando la finalità del trattamento non possa essere perseguita altrimenti e
che siano PERTINENTI e NON ECCEDENTI rispetto al fine perseguito,
nonché AGGIORNATI
 Che i dati siano trattati in modo LECITO, per scopi DETERMINATI e
LEGITTIMI, secondo i dettami dell’art.11 del Codice
 Che i dati siano conservati per il PERIODO STRETTAMENTE
NECESSARIO e, al termine di questo, cancellati e distrutti

SUL TRATTAMENTO DEI DATI (2/2)
 Che sia garantito all’interessato L’ESERCIZIO DEI DIRITTI di cui agli artt.
7, 8, 9, 10 del codice
 Che al momento dell’acquisizione venga rilasciata L’INFORMATIVA e, ove
richiesto, raccolto il CONSENSO
 Che vengano adottate le misure di sicurezza non solo minime, ma anche
IDONEE e che vengano adottate ulteriori precauzioni per i DATI SENSIBILI
e GIUDIZIARI

• Relativamente all’antifrode, -a causa della delicatezza della materia, della
natura spesso sensibile dei dati trattati e dei soggetti che rivestono il ruolo di
interessati – siamo in presenza di una situazione alquanto particolare;
tuttavia vengono in ns soccorso le esimenti previste negli artt. 8, 24, 26 del
codice.
• ”AI FINI DELLO SVOLGIMENTO DELLE INVESTIGAZIONI
DIFENSIVE O, COMUNQUE, PER FAR VALERE O DIFENDERE IN SEDE
GIUDIZIARIA UN DIRITTO, SEMPRE CHE I DATI SIANO TRATTATI
ESCLUSIVAMENTE PER TALI FINALITA’ E PER IL PERIODO
STRETTAMENTE NECESSARIO AL LORO PERSEGUIMENTO”

Agenzia Nazionale Antifrode AssicurativaAgenzia Nazionale Antifrode Assicurativa
• Organismo di natura pubblica finalizzato a prevenire e
contrastare il fenomeno delle frodi, con il compito di:
 favorire e stimolare l’esercizio dell’azione penale da parte
dell’autorità giudiziaria competente;
 favorire il miglior coordinamento delle indagini in materia di frodi
assicurative, anche attraverso richiesta di documentazione alle
imprese di assicurazione;
 promuovere ogni altra iniziativa per la prevenzione ed il
contrasto delle frodi in assicurazione.
• Organismo dotato di proprie Banche Dati, che le imprese assicuratrici
avranno l’obbligo di alimentare
• L’Agenzia dovrà essere interamente finanziata dal settore assicurativo

• VI Commissione - Resoconto di mercoledì 14 novembre 2007
• 7-00295 Fluvi ed altri: Istituzione di una struttura nazionale
antifrode in campo assicurativo.
• La Commissione prosegue la discussione della risoluzione, rinviata nella
seduta dell'8 novembre 2007.
• Il Viceministro Sergio Antonio D'ANTONI esprime una valutazione
sostanzialmente favorevole sulla risoluzione in discussione, condividendo
l'obiettivo di potenziare le attività antifrode nel campo assicurativo, ..omissis
• Alberto FLUVI ringrazia il Viceministro per la disponibilità ad accogliere il
proprio atto di indirizzo, sottolineando come esso non intenda in alcun modo
prevedere l'istituzione di una nuova Autorità, ma sia volta a definire una
struttura, la quale potrebbe essere individuata anche presso gli uffici già
esistenti del Ministero per lo sviluppo economico, che sia in grado di
incrociare i dati già attualmente disponibili presso l'INAIL e l'ISVAP.

Gianfranco CONTE dichiara il voto favorevole del proprio gruppo sulla
risoluzione in discussione, che ha, del resto, egli stesso sottoscritto.
Rileva, quindi, come l'articolo 1, comma 56, della legge n. 296 del 2006
abbia già disposto l'istituzione di un sistema integrato di banche dati
finalizzato alla condivisione delle informazioni dell'intero settore pubblico, e
come il Governo abbia recentemente introdotto l'obbligo di comunicare le
somme percepite a titolo di risarcimento danni: ritiene, pertanto, che non
sussistano ostacoli rispetto alla piena integrazione delle banche dati
esistenti in materia, ma che il Ministero per lo sviluppo economico debba
solamente assumere iniziative concrete per realizzare tale obiettivo,
superando le perplessità avanzate in merito dall'Autorità garante per la
tutela dei dati personali.

Informazioni NON utilizzabili in sede giudiziale se non attraverso società di
Investigazione autorizzate
• Verbali testimoniali
• Fotografie
• Immagini fono visive
• Interrogatori della controparte
• Escussione testi
• Verbali della Autorità
• Utilizzo per la acquisizione di Società di Investigazione Private con regolare
Licenza di Ps

Verifica dei risultati delle desktop investigations

Reiezione del sinistro ed Avocazione del danno
Al verificarsi delle condizioni che mettano la struttura Antifrode di
acquisire sufficienti, validi ed obiettivi elementi antifrode , verificata
la economicità della gestione del danno necessita operare :
- La Avocazione del sinistro ad opera della struttura Antifrode
D18110 02 - Modulo di avocazione.docx
- La Reiezione Amministrativa del sinistro ( Generica o Specifica )
D18110 03 - Lettera di reiezione generica.docx
D18110 04 - Lettera di reiezione specifica.docx
- La Reiezione Giudiziale, prodroma della Querela o dell’ Esposto

La Reiezione Amministrativa del sinistro ( Generica o Specifica )
• A seguito della Reiezione la controparte potrebbe abbandonare la causa
con sinistro senza seguito e prescritto dopo i tempi di legge
• A seguito della reiezione la controparte potrebbe continuare ad agire
giudizialmente . In questi casi necessita valutare se vi siano elementi utili
( anche approfondendo la posizione ) per adire giudizialmente il Giudice
Penale

La Reiezione Giudiziale, prodroma della Querela o dell’ Esposto
• La azione penale , a fronte di elementi certi , può assumere la forma
dell’Esposto o della Querela
• Esposto ( il Giudice valuta gli elementi forniti dalla Impresa ma non
necessariamente apre un fascicolo penale Mod. 45 o Mod. 21 )
• Querela “ contro ignoti “ ( il Giudice e’ obbligato ad aprire un Mod 45 ed
intraprendere le relative indagini )
• Querela “ contro noti “ ( il Giudice è obbligato ad aprire un Mod. 21 ed
intraprendere le relative indagini )

Field Investigations : Investigatore Interno
Raccordo tra Impresa e Perito
Intervento professionale nella individuazione e rilevazione degli elementi, anche
celati, che determinino la riclassificazione di un evento da accidentale a doloso
e, successivamente, a dolo dell’assicurato
Consulenza a favore di:
perito ai fini della lettura, non tecnica, degli elementi rilevati in sede di
primo sopralluogo
Inquirenti mettendo in relazione gli elementi contrattuali ( Polizza) con gli
elementi di indagine e gli elementi tecnici del perito per formare un
quadro di più facile lettura per la PG
Collaborazione con il legale d’impresa nella redazione della Querela fornendo
elementi utili e probatori a sostegno della richiesta di giudizio in sede penale
oltre che a consentire di resistere in eventuale giudizio in sede civile

Field Investigations : Investigatore Esterno con licenza
Raccordo tra Impresa ed Autorità Giudiziaria inquirente
Intervento professionale nella acquisizione degli elementi probatori sulla scena
del sinistro , presso i Nosocomi , presso altre imprese assicurative
Consulenza a favore di:
perito ai fini della integrazione degli elementi da questi acquisiti e per la
interfaccia verso le parti del sinistro
Inquirenti per la acquisizione di elementi utili ai fini dell’Ufficio Antifrode alla
redazione della Querela o dell’esposto
Collaborazione con l’Ufficio Antifrode della Impresa nella redazione della
Querela fornendo elementi utili e probatori a sostegno della richiesta di giudizio
in sede penale oltre che a consentire di resistere in eventuale giudizio in sede
civile
Contatti con le altre imprese del mercato per la acquisizione di elementi
probatori su sinistri ripetuti

Corso taylor made per Zurich
Docente Cap Marco Contini
Durata : 16.00-17.00
Fine

Cineas Corso Taylor Made Per Zurich 28 Aprile 2010 Ramo Malattia

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