.

1. BỘ MÔN DƯỢC LÂM SÀNG – KHOA DƯỢC
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
BÁO CÁO S.O.A.P.
TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG
LOÉT DD - GOUT
Sinh viên:
1) Nguyễn Hạnh Kim Khánh
2) Trần Anh Khoa
3) Lưu Đức Nhã
1
Buổi thực tập: CT5

2. Thông tin chủ quan (S)
Thông tin bệnh nhân: N.V.H, nam, 68 tuổi, cao 1,65m,
nặng 58kg
Lý do thăm khám: đau bụng
Diễn tiến bệnh:
- khó tiêu 2 tháng
- thỉnh thoảng chóng mặt khi đứng lên, không đau ngực,
khó thở hay rối loạn thị giác
- đau bụng sau ăn (1 tuần), buồn nôn, không đi cầu phân
đen.
- sáng nay đau đột ngột dữ dội + nôn ói
 Ghi chú/ nhận xét (nếu có): BMI = 21,3 kg/m2

3. Thông tin chủ quan (S)
Thông tin khai thác từ bệnh nhân:
Tiền sử bệnh:
- Gout: có 1 cơn gout cấp cách đây 3 tháng, điều trị bằng
methylprednisolone, khi xuất viện bệnh nhân được kê Arthrotec®
75mg/200 mcg 1 viên x 2 lần/ngày khi bị đau
(diclofenac/misoprostol) nhưng bệnh nhân uống hằng ngày
không chờ cảm giác đau.
- Viêm dạ dày: viêm cấp và mạn (cách đây 3 tháng), Hp (+), điều trị
bằng phác đồ PACM (PPIs + amoxicillin + clarithromycin +
metronidazole) 2 tuần nhưng không tái khám.
 Ghi chú/ nhận xét (nếu có): nghi ngờ bệnh nhân mắc bệnh liên
quan đường tiêu hóa, bệnh nhân có nhiều YTNC của viêm loét dạ
dày (tiền sử loét dạ dày, sử dụng NSAIDs thường xuyên, Hp có
thể còn, có thể đã kháng kháng sinh, lớn tuổi)

4. Thông tin chủ quan (S)
Thông tin khai thác từ bệnh nhân:
Tiền sử gia đình: em trai ruột mất vì ung thư dạ dày
(60 tuổi)
Thói quen:
- Ăn đủ 3 bữa, đúng giờ, không thuốc lá, không rượu
bia, tập dưỡng sinh đầy đủ nhưng 3 ngày nay đau
chân dữ dội dù vẫn uống thuốc đều.
Thuốc đang dùng:
- Arthrotec 75mg/200 mcg 1 viên x 2 lần/ngày, uống khi
đau

5. Bằng chứng khách quan (O)
Kết quả thăm khám lâm sàng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Bệnh nhân sụt 2 kg so với cách đây 1 tháng.
- Sinh hiệu: mạch 90 lần/phút, huyết áp ↑ 145/95 mmHg, nhịp
thở ↑ 20 lần/phút, thân nhiệt 360C.
- Mắt: kết mạc nhạt, không vàng mắt.
- Tim đều, phổi trong.
- Bụng mềm, ấn đau vùng thượng vị, gan lách không sờ
chạm, âm ruột rõ
- Ngón cái bàn chân (P) và đầu gối (P) sưng to, đau 8/10
(thang VAS). Bệnh nhân đi khập khiễng.
Ghi chú/ nhận xét (nếu có): bệnh nhân có triệu chứng của
viêm loét dạ dày và gout

6. Bằng chứng khách quan (O)
Kết quả thăm khám cận lâm sàng:
- Hb 10,2 g/dL (12 – 18 g/dL) giảm
- BUN 20 mg/dL (8 – 25 mg/dL) BT
- Creatinin 1,3 mg/dL (0,7 – 1,5 mg/dL) BT
- Acid uric 9,5 mg/dL (3,4 – 7,0 mg/dL) tăng
- Nội soi đường tiêu hoá trên: 2 ổ loét ở hang vị và bờ
cong nhỏ, vết loét sạch. CLO-test (+).
 Ghi chú/ nhận xét (nếu có): Hp (+), loét dạ dày,
ClCr=45 ml/phút, có thể thiếu máu do loét dạ dày.

7. Bằng chứng khách quan (O)
Kết quả chẩn đoán: loét dạ dày - HP (+), gout.