Borang permohonan tauliah mengajar agama Islam di Negeri Sembilan. Borang ini meminta maklumat peribadi, kelayakan pendidikan agama, kategori tauliah yang dipohon, bidang pengajaran, kawasan mengajar, dan butir-butir dua orang penyokong. Borang ini perlu diisi lengkap beserta dokumen yang diperlukan dan akan dinilai oleh Jawatankuasa Tauliah untuk kelulusan permohonan.

1. 1
No.Pendaftaran :
JABATAN MUFTI KERAJAAN NEGERI
NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS
Tingkat 3, Bangunan SUK Lama,
Jalan Dato’ Hamzah,
70990 Seremban,
Negeri Sembilan Darul Khusus.
Telefon : 06-7652426 Fax : 06-7652427
Laman Web : http://www.muftins.gov.my/
PERMOHONAN TAULIAH MENGAJAR AGAMA DALAM NEGERI SEMBILAN
UNTUK KEGUNAAN JABATAN
Tandatangan Penerima : …………………………………………................
Nama Penerima : ……………………………………………………………..
Tarikh Terima Permohonan : …………………………………………………………………
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
JENIS PERMOHONAN
Permohonan Baru
Perbaharui Tauliah
Tambah Bidang Pengajaran
Tambah Kawasan Mengajar
Ceramah
ARAHAN KEPADA PEMOHON
1. Borang ini mestilah dikemukakan kepada
Bahagian Fatwa, Jabatan Mufti Kerajaan
Negeri Sembilan.
2. Pastikan semua dokumen yang diminta
disertakan bersama-sama borang
permohonan ini. Sila semak senarai
semakan di sebelah sebelum menghantar
permohonan ini.
3. Segala perbelanjaan yang berhubung
dengan permohonan ini adalah di bawah
tanggungan pemohon sendiri.
4. PERINGATAN :
Borang permohonan yang tidak lengkap
tidak akan dipertimbangkan untuk proses
temuduga.
SENARAI SEMAK PERMOHONAN
1. Borang permohonan yang lengkap
diisi dan bertandatangan.
2. Salinan Kad Pengenalan atau
kewarganegaraan.
3. Salinan-salinan sijil
akademik/agama yang berkaitan.
4. Gambar berukuran lesen bagi ;
i) Permohonan baru - 2 keping
ii) Perbaharui - 1 keping
5. Kad dan Sijil Tauliah yang telah
tamat tempoh (bagi yang
permohonan perbaharui tauliah)

2. 2
No.Pendaftaran :
BORANG 1
(Subperaturan 9 (1))
ENAKMEN PENTADBIRAN AGAMA ISLAM
(NEGERI SEMBILAN) 2003
PERATURAN-PERATURAN TAULIAH (NEGERI SEMBILAN) 2012
PERMOHONAN TAULIAH
BAHAGIAN 1
A. BUTIR-BUTIR PERIBADI PEMOHON
1. Nama: …………………………………………………………………………………....................
2. No. Kad Pengenalan: ……………………………………………Umur:…………....................
3. Alamat tempat tinggal: ……………………………………………………………….................
……………………………………………………………………………………….........................
4. Tempat lahir :............................................................................................................
5. No. telefon (rumah): …………………… (telefon bimbit): ……………………….................
6. Bangsa: ……………........................….. Jantina: .................…………………….............
7. Taraf perkahwinan: …………………………………………………………………...................
8. Pekerjaan (jika ada): ………………………………………………………...............................
9. Alamat majikan (jika ada): …………………………………………………............................
……………………………………………………………………………………….......................
10. No telefon pejabat: ………………………. No faks: …………………………………………….
11. Alamat e-mail:………………………………………………………………………………………..
12. Alamat Surat-Menyurat:……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………............
B. BUTIR-BUTIR KELAYAKAN AGAMA/AKADEMIK
Kelulusan Tertinggi :
IJAZAH / DIPLOMA / SIJIL INSTITUT PENGAJIAN TAHUN
(sila nyatakan bidang pengajian)
(i) ……………………………………………….. ………………………………………………. …………..
(ii) ……………………………………………….. ………………………………………………. …………..
(iii)………………………………………………... ………………………………………………. …………..

3. 3
C. KATEGORI TAULIAH (sila tandakan √ )
D. BIDANG PENGAJARAN (sila tandakan √ )
E. KAWASAN DAN TEMPAT MENGAJAR
Seluruh Negeri
Daerah (Nyatakan): ....……………..……………………
Premis (Nyatakan): ....……………..……………………
Masjid / Surau (Nyatakan): ....……………..……………………
(1) Mengajar Agama Islam berkitab
(2) Mengajar Al-Quran
(3) Khas (bagi individu yang tidak mempunyai kepakaran agama
Islam, cth : tujuan motivasi)
(4) Ceramah Umum
Tajuk :....................................................................................
...................................................................................
Tarikh :...................................................................................
Tempat :..................................................................................
Al-Quran dan Tajwid
Tafsir
Hadis
Fiqh
Tauhid
Tasawuf
Akhlak
Asas Fardhu Ain
Sirah Nabawi
Khas [bagi permohonan Kategori Tauliah KHAS C(3)]
(Nyatakan):..........................................................

4. 4
Saya mengaku bahawa penyataan-penyataan yang terkandung dalam borang
permohonan ini adalah benar.
……………………………… .....………………
(Tandatangan pemohon) (Tarikh)
F. BUTIR-BUTIR PENYOKONG
PENYOKONG PERTAMA
( Imam / Nazir Masjid Kariah )*
PENYOKONG KEDUA
( Pegawai / Timbalan Agama Islam Daerah )*
1 Nama : ……………………………………. Nama :…………………………………….
2 No. K/P :………………………………….. No. K/P :…………………………………
3 Alamat :…………………………………… Alamat :………………………………….
4 Pekerjaan :……………………………… Pekerjaan :………………………………
5 No. Telefon :……………………………… No. Telefon :…………………………….
6 Tandatangan :…………………………… Tandatangan :………………………….
* Potong mana-mana yang tidak berkenaan
G. ULASAN PEJABAT AGAMA ISLAM DAERAH (Penyokong Kedua)
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
BAHAGIAN II
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA
H. KEPUTUSAN JAWATANKUASA TAULIAH
.
Permohonan ini diluluskan / tidak diluluskan untuk diberikan tauliah sebagaimana
diperakukan oleh Jawatankuasa Tauliah Negeri Sembilan.
………………………………………. ………………………..
Pengerusi (Tarikh)
Jawatankuasa Tauliah
Negeri Sembilan Darul Khusus