Borang permohonan pembahagian harta pusaka yang diajukan oleh Guna segaran kepada pengadilan. Harta pusaka tersebut adalah milik Parimalathasan yang telah meninggal dunia dan terdiri dari beberapa properti dan rekening perbankan. Guna segaran mengaku sebagai salah satu pewaris dan meminta pengadilan membagi harta tersebut sesuai dengan hukum Islam atau undang-undang waris di Malaysia.

1. Borang DDA
(Peraturan 4A)
MALAYSIA
Negeri Pulau Pinang
Daerah Seberang Perai Selatan
AKTA HARTA PUSAKA KECIL (PEMBAHAGIAN) 1955
GUAMAN PEMBAHAGIAN NO. TAHUN 2014
Dalam Hal Harta Pusaka PARIMALATHASAN A/L RAJAMANICKAM (K.P. NO: 381108-07-
5234/3642005) simati
Petisyen daripada GUNASEGARAN A/L RAJAMANICKAM (K.P. NO: 600324-07-5375) yang
beralamat di No. 6317, Mukim 11, Jalan Kampung Bersatu, Jalan Besar Bukit Tengah, 14000
Bukit Mertajam, Pulau Pinang
SURAT PERSETUJUAN
Saya GUNASEGARAN A/L RAJAMANICKAM (K.P. NO: 600324-07-5375) yang beralamat di
No. 6317, Mukim 11, Jalan Kampung Bersatu, Jalan Besar Bukit Tengah, 14000 Bukit
Mertajam, Pulau Pinang dengan sesungguhnya serta dengan suci hati mengaku bahawa simati yang
tersebut di atas meninggalkan harta pusaka berikut:
A. Hakmilik No. Lot Mukim Daerah
Hakmilik Sementara
HS(D) No. 502
Lot 2482
Lot 339
Mukim 15
Seksyen 1
Daerah Seberang
Perai Selatan
Daerah Timur Laut
(Jika tidak mencukupi sila gunakan lampiran lain dan perlu ditandatangan)
A. Harta Alih:
Insuran Great Eastern Pin No: 8150842
Insuran Great Eastern Pin No: 58600768
KWSP
Am Assurance
Kereta PFT 7922
Akaun Maybank
(Jika tidak mencukupi sila gunakan lampiran lain dan perlu ditandatangan)

2. 2. Saya adalah orang yang menuntut mempunyai kepentingan sebagai benefisiari kepada harta
pusaka si mati dibahagikan seperti berikut :
*(a)mengikut hukum syarak (faraid)*/Akta Pembahagian 1958 (Akta 300)(bagi bukan muslim)
*(b)mengikut muafakat seperti Jadual di bawah
*(c)menyerahkan bahagian atau kepentingan saya kepada
3. Saya mengaku apa-apa keterangan persetujuan yang tersebut di atas semuanya benar dan di
bawah ini saya turunkan tandatangan saya.
..........................................................
Tandatangan
(orang yang membuat persetujuan)
Dihadapan saya,
............................................................
(Tandatangan Magistrate, Pentadbir
Tanah atau Pesuruhjaya Sumpah)
Tarikh: .......................................
* Potong mana-mana yang tidak berkenaan
JADUAL 1
MALAYSIA
Negeri Pulau Pinang
HARTA TAK ALIH YANG AKAN DIBAHAGI-BAHAGIKAN
No.
Hakmilik/Lot/Parcel
Harta simati
Mukim/Daerah Nama Orang Yang
Menerima
Bahagian
- - - -
.........................................................................
(Tandatangan orang yang membuat persetujuan)
..................................................................................
(Tandatangan Majistret, Pentadbir Tanah Pesuruhjaya
Sumpah atau Notaris Awam)

3. JADUAL II
MALAYSIA
Negeri Pulau Pinang
HARTA ALIH YANG AKAN DIBAHAGI-DIBAHAGIKAN
Butir-butir Nama Orang Yang Menerima
.........................................................................
(Tandatangan orang yang membuat persetujuan)
.................................................................................
(Tandatangan Majistret, Pentadbir Tanah Pesuruhjaya
Sumpah atau Notaris Awam)
Tarikh:...........................................