1. Behandeling van psychopathologie
LdH december 2012
1

2. Praten en pillen
2

3. Wanneer wat? Wie bepaalt dat?
Multidisciplinaire richtlijnen gemaakt door
NVVP
In opdracht van ZonMW
3

4. Uitstapje
4

5. Werking van de hersenen
Cellichaam: o.a. DNA
Axon: geleidt elektriciteit naar dendriet
Dendriet: ontvang signaal
5

6. Werking van de hersenen
Axon geleidt elektrisch signaal
6

7. Werking van de hersenen
Neurotransmitter in synaptische spleet
7

8. Werking van de hersenen
Neurotransmitter bindt aan receptoren op
dendriet
Dit wekt signaal op
8

9. Werking van de hersenen
Neurotransmitters weer los in synaptische
spleet:
- afgebroken (MAO)
- heropgenomen
9

10. Werking van de hersenen
Drie belangrijkste neurotransmitters:
• Dopamine: stimuleert beloningscentrum,
genot, geheugen, leren
• Serotonine: stemming, leren, geheugen,
slaap/waak, eetlust
• Noradrenaline: stemming, bloeddruk
10

11. Pillen
11

12. Inzoomen: pillen
Apotheker Verpleegkun
Psychiater dige Patiënt
12

13. Inzoomen: pillen
Diagnose, voo
rschrijven, vo
orlichten
Apotheker Verpleegkun
Psychiater dige Patiënt
13

14. Inzoomen: pillen
Controleren,
adviseren, vo
orlichten
Apotheker Verpleegkun
Psychiater dige Patiënt
14

15. Inzoomen: pillen
Toedienen, co
ntroleren, obs
erveren, rapp
orteren
Apotheker Verpleegkun
Psychiater dige Patiënt
15

16. Inzoomen: pillen
Innemen, vra
gen stellen
Apotheker Verpleegkun
Psychiater dige Patiënt
16

18. Vier groepen
18

19. Vraagje tussendoor…
Wat is het verschil tussen Risperdal en
Risperidon?
19

20. Dat zoeken we op…
20

21. Welke kennen we?
Prozac (fluoxetine)
Seroxat (paroxetine)
Cipramil (citalopram)
Anafranil (clomipramine)
Zoloft (sertraline)
Efexor (venlafaxine)
21

22. Voorgeschreven bij:
- depressie
- angststoornissen: paniek, fobieën, PTSS
- boulimia nervosa
- premenstrueel syndroom
- stoppen met roken
22

23. Casus
Mevrouw de Roode, middelbare leeftijd.
Ze is enkele jaren geleden gescheiden. Haar huis is verkocht
met verlies en ze heeft schulden. Inmiddels zijn haar volwassen
kinderen het huis uit.
Ze vertelt dat ze zich erg somber voelt. ze heeft geen eetlust
en is erg afgevallen de laatste tijd. Vooral „s ochtends voelt ze
zich slecht. Ze ziet als een berg op tegen de dag. Ze slaapt
moeilijk in door het piekeren en wordt „s nachts regelmatig
wakker. Mevrouw voelt zich ook vaak angstig. Ze durft de straat
niet meer op en vermijdt drukke plaatsen. Ze heeft een paar
keer een paniekaanval gehad en is bang dat nog een keer te
krijgen. Ook kan ze zich niet meer concentreren en een boek
lezen of een film kijken lukt niet meer. Wat ze nog het ergste
lijkt te vinden, is dat ze zelfs aan haar kleinkinderen geen
vreugde meer beleeft. Het interesseert haar niet meer. In het
verleden heeft mevrouw ook wel eens depressieve klachten
gehad, maar niet zoals het de laatste maanden was.
23

24. Casus
Mevrouw de Roode, middelbare leeftijd.
Ze is enkele jaren geleden gescheiden. Haar huis is verkocht
met verlies en ze heeft schulden. Inmiddels zijn haar volwassen
kinderen het huis uit.
Ze vertelt dat ze zich erg somber voelt. ze heeft geen eetlust
en is erg afgevallen de laatste tijd. Vooral ‘s ochtends voelt ze
zich slecht. Ze ziet als een berg op tegen de dag. Ze slaapt
moeilijk in door het piekeren en wordt „s nachts regelmatig
wakker. Mevrouw voelt zich ook vaak angstig. Ze durft de straat
niet meer op en vermijdt drukke plaatsen. Ze heeft een paar
keer een paniekaanval gehad en is bang dat nog een keer te
krijgen. Ook kan ze zich niet meer concentreren en een boek
lezen of een film kijken lukt niet meer. Wat ze nog het ergste
lijkt te vinden, is dat ze zelfs aan haar kleinkinderen geen
vreugde meer beleeft. Het interesseert haar niet meer. In het
verleden heeft mevrouw ook wel eens depressieve klachten
gehad, maar niet zoals het de laatste maanden was.
24

25. Casus
“Ik heb vroeger ook wel eens een lichte depressie gehad,
maar toen voelde ik me niet zo ellendig als nu. Het
wordt steeds erger. Ik word ook gek van alle drukte op
straat enzo. Al die mensen… sinds ik laatst in de
supermarkt geen adem meer kreeg, ga ik het liefst de
deur niet meer uit. Een week of vijf geleden ben ik naar
de huisarts gegaan en heb ik sertraline (Zoloft)
gekregen, maar ik voel me nu nog ellendiger dan eerst…
het hoeft voor mij allemaal niet zo meer.”
25

26. Casus
Welke diagnose krijgt mevrouw de
Roode?
Depressie
Paniekstoornis
Depressie met angststoornis
Menopauze
26

27. Antidepressiva
Klassiek Modern MAO-remmers
Voorbeelden Tricyclische SSRI‟s zoals Nardil (fenelzine)
antidepressiva zoals Cipramil en Parnate
Anafranil (citalopram) en (tranylcypromine)
(clomipramine) en Seroxat
Nortrilen (paroxetine)
(nortriptyline)
Werking Remt heropname Remt heropname Remt afbraak door
van noradrenaline van serotonine MAO-enzym
en serotonine (SSRI)
Bijwerkingen Droge mond, Misselijkheid, In ons land niet
obstipatie, wazig droge mond, geregistreerd (niet
zien, verlaagde slaperig/slapeloos in FK), op
bloeddruk, hoofdpijn, artsenverklaring
duizeligheid seksuele verkrijgbaar.
stoornissen Bloeddrukstijging
kan leiden tot
hersenbloeding 27

28. Voorlichting
Werking pas na twee tot zes weken
Bijwerkingen meteen merkbaar
Begindosis laag, voorzichtig ophogen
28

29. Casus
Nadat mevrouw de Roode door de huisarts Zoloft
voorgeschreven heeft gekregen, heeft ze het gevoel dat
alles nog veel erger is geworden. Na vijf weken was er
nog niets veranderd. Ze dacht “als het toch niet beter
wordt, dan is het maar het beste voor iedereen als ik er
niet meer ben… dan val ik niemand lastig”
Ze heeft vervolgens al haar pillen (circa 50) tegelijk
ingenomen, maar werd gevonden door haar dochter en
overleefde de suïcidepoging. Ze is nu opgenomen in een
psychiatrisch ziekenhuis.
29

30. Casus
Oude middel afbouwen, tegelijkertijd
ander middel opbouwen.
Risico: serotonine-syndroom
• verwarring
• agitatie
• spiersamentrekkingen
• trillen
• zeer hoge koorts
• verstoorde coördinatie
• verwijde pupillen
30

31. Afbouwen
Langzaam, kleine stapjes
Eerste bijwerkingen komen vaak terug
• Griepachtige verschijnselen
• Maag-darmklachten
• Slaapklachten
• Psychische klachten
31

32. Vraagje tussendoor
Wat doe je?
Een patiënt komt „s ochtends bij de verpleegkundige om
zijn antidepressivum in te nemen. Je merkt dat de patiënt
duidelijk rusteloos en opgewonden is, terwijl deze patiënt
normaal gesproken erg rustig en somber is. Wat doe je?
32

33. Afbouwen
Mevrouw de Roode heeft van de psychiater clomipramine
(Anafranil) voorgeschreven gekregen tegen haar
depressie en angststoornis. Om de juiste dosis te bepalen
wordt gebruik gemaakt van de
bloedspiegelwaardebepaling (concentratie geneesmiddel
in het bloed). Twaalf uur na de laatste inname wordt het
bloed afgenomen van de patiënt en opgestuurd naar het
lab.
Mevrouw de Roode klaagt over een droge mond, haar
bloedspiegel is niet te hoog, dosis verlagen is geen optie.
33

34. Tips?
Kauwgom (suikervrij)
Niet te veel zoetigheid, gebit is kwetsbaarder
Niet te veel cafeïne en alcohol
Vermijd zure (sport)dranken, vruchtensap, frisdrank
Tweemaal daags poetsen met milde tandpasta
Eventueel kan psychiater een speekselvervangend
middel voorschrijven (biotene oral, saliva orthana)
34

35. Vragen van patiënten
“Ik ben al maanden bezig en heb al van alles
geprobeerd, hoe weet ik of dit middel wel gaat
werken?”
35

36. Vragen van patiënten
“Ik vind die tabletten zo groot en krijg ze moeilijk
weg. Wat kan ik daartegen doen?”
36

37. Vragen van patiënten
“Ik word zo dik! Wat kan ik daaraan doen?”
37

38. Vragen van patiënten
“Ik merk dat ik helemaal geen zin meer heb in seks.
Komt dat door mijn medicatie en kan ik er wat aan
doen?”
38

39. Vragen van patiënten
“Ik wil graag bij de bruiloft van mijn broer een glaasje
champagne drinken, is dat verstandig?”
39

40. Vragen van patiënten
“Ik ben zwanger. Wat nu?”
40

41. Vragen van patiënten
“Ik krijg seroxat. Mag ik eigenlijk gewoon rijden met
antidepressiva?”
41

43. Casus
Wat doe je als een psychotische patiënt enthousiast
vertelt dat hij is uitgekozen om de wereld te redden?
 Je doet dit af als klinkklare nonsens en vertelt de
patiënt voor de zoveelste keer dat hij psychotisch is
 Je gaat volledig mee in het verhaal
 Je ontkent noch bevestigt, maar hoort hem wel aan
 Je negeert de patiënt
43

44. Casus
Lorenzo is een 18-jarige jongen van Surinaamse afkomst. Hij
woont nog bij zijn ouders en blowt veel. Hij is begonnen op het
VWO en dat ging de eerste paar jaar goed, maar hij spijbelde
veel en werd tenslotte van school gestuurd. Meestal zit hij nu
op zijn kamer en speelt de hele dag computergames. Zijn
ouders hebben bij de polikliniek van een GGZ instelling aan de
bel getrokken omdat Lorenzo zich de laatste tijd steeds
vreemder gedraagt. Ze hebben het idee dat ze geen contact
meer met hem kunnen krijgen. Het lijkt ook of hij stemmen
hoort. Ze horen hem hele gesprekken voeren in zijn kamer,
maar hij ontkent dit als ze ernaar vragen. Ook maakt hij rare
opmerkingen over dat zijn eten vergiftigd wordt, dat er
camera‟s in huis hangen en dat „ze‟ hem voortdurend in de
gaten houden.
Zijn ouders kennen deze instelling al, want de patiënt heeft aan
zijn moederskant twee neven die hier in behandeling zijn in
verband met schizofrenie.
44

45. Casus
Lorenzo is een 18-jarige jongen van Surinaamse afkomst. Hij
woont nog bij zijn ouders en blowt veel. Hij is begonnen op het
VWO en dat ging de eerste paar jaar goed, maar hij spijbelde
veel en werd tenslotte van school gestuurd. Meestal zit hij nu
op zijn kamer en speelt de hele dag computergames. Zijn
ouders hebben bij de polikliniek van een GGZ instelling aan de
bel getrokken omdat Lorenzo zich de laatste tijd steeds
vreemder gedraagt. Ze hebben het idee dat ze geen contact
meer met hem kunnen krijgen. Het lijkt ook of hij stemmen
hoort. Ze horen hem hele gesprekken voeren in zijn
kamer, maar hij ontkent dit als ze ernaar vragen. Ook maakt hij
rare opmerkingen over dat zijn eten vergiftigd wordt, dat er
camera’s in huis hangen en dat „ze‟ hem voortdurend in de
gaten houden.
Zijn ouders kennen deze instelling al, want de patiënt heeft aan
zijn moederskant twee neven die hier in behandeling zijn in
verband met schizofrenie.
45

46. Casus
“Mijn ouders maken zich zorgen zeggen ze. Ik snap niet zo goed
waarom. Ik voel me prima. Wel heb ik het vermoeden dat ze
erbij betrokken zijn. Hoe komen die camera’s anders in huis?
En volgens mij zijn ze iets van plan. Ze willen volgens mij dat
ik rustiger word ofzo, ze gooien iets door het eten… het smaakt
anders. Maar ik laat me niet gek maken. Ik weet precies hoe
het zit! Ik ben niet zoals die neven van mijn moeder. Die zien
dingen die er echt niet zijn.”
46

47. Casus
Welke diagnose krijgt Lorenzo?
 Psychose
 Schizofrenie
 Schizoaffectieve stoornis
 Psychotische depressie
 Borderline
persoonlijkheidsstoornis
47

48. Antipsychotica
Klassiek Modern Overig
Voorbeelden Impromen Zyprexa Leponez
(broomperidol), (olanzapine), (clozapine)
Largactil Seroquel
(chloorpromazine), (quetiapine),
Haldol (haloperidol) Risperdal
(risperidon)
Werking Verminderen effect Verminderen Effect op
van dopamine effect van noradrenaline,
dopamine en minder op
serotonine dopamine
Bijwerkingen Hoge doses nodig. Parkinsonisme, Gevaarlijke
Initiatiefverlies, hoofdpijn, bijwerkingen
emotionele slapeloosheid, (agranulocytose)
vervlakking, dystonie, gewichtstoenam
acathisie e, sedatie,…
48

49. Antipsychotica
Werking: vaak snel en effectief
Bijwerkingen vaak ernstig:
• Onprettig gevoel
• Motorische stoornissen
• Sufheid
• Gewichtstoename
• Droge mond, obstipatie
• Duizeligheid
• Seksuele bijwerkingen
• Hormonale bijwerkingen
49

50. Casus
Lorenzo start met 2 mg Risperdal
Wat voor bijwerkingen kan hij
verwachten?
Opzoeken
50

51. Bewegingsstoornissen
Dystonie: abnormale
houdingen, spierspasmen, vastzittende
tong, omhoog draaiende ogen
Acathisie: rusteloosheid, bewegende
benen/hoofd/armen/romp
Parkinsonisme:
bewegingsarmoede, tremor, rigiditeit
Dyskinesie: vloeiende, onwillekeurige 51
bewegingen

52. Depots
Medicatie als injectie in een spier
Waarom?
52

53. Depots
Een patient geeft op maandag aan dat hij merkt dat de psychotische
symptomen terug lijken te komen. Je kijkt in zijn agenda en ziet
voor donderdag een afspraak voor het zetten van een depot staan.
Wat doe je?
 Je vertelt de pt dat het belangrijk is dat medicijnen altijd op vaste momenten
worden ingenomen. Het is niet onderhandelbaar.
 Je zegt dat je het met zijn behandelaar overlegt en dat het geen probleem zal zijn
dat hij zijn depot eerder van jou/een collega krijgt
 Je vertelt dat je dit eerst met zijn behandelaar moet overleggen. Je gaat niet
zomaar eerder dan voorgeschreven een depot geven.
53

54. Casus
Na enkele weken blijkt dat Risperdal onvoldoende
effect heeft bij Lorenzo. Ondanks een verhoging
van de dosis bleeft het gewenste effect uit. Ook
vermoeden zijn ouders dat hij zijn medicijnen niet
regelmatig inneemt. De psychiater besluit over te
stappen op Haldol. Na een week blijken de
psychotische symptomen minder te worden. Gezien
de verdenking op therapie-ontrouw bespreekt de
psychiater met Lorenzo om de medicatie in
depotvorm te gaan voorschrijven.
Waarom niet meteen in depot?
54

55. Maligne neurolepticasyndroom
Zeer zeldzaam, maar mogelijk levensbedreigend.
Kans het grootst in de eerste twee weken na de
start/verhoging
Symptomen:
• Hoge koorts
• Hevig transpireren
• Ernstige spierstijfheid/verkramping
• Versnelde hartslag/ademhaling
• Kwijlen
• Trillen
• Insulten
55

56. Casus
Lorenzo blijft achterdochtig en volhouden dat „ze‟
hem door het prikken langzaam vergiftigen. De
medicatie slaat duidelijk niet genoeg aan en de
psychiater besluit over te gaan op Leponex
(clozapine).
Waarom niet meteen?
56

57. Clozapine
Zeer effectief, ook als andere middelen niet
werken.
Ernstige bijwerkingen, daarom nooit eerste of
tweede keuze.
Sufheid, duizeligheid, droge mond, obstipatie,
spierschokken, speekselvloed en
Agranulocytose = minder witte bloedcellen en
daardoor sterk verminderde weerstand.
Onverklaarbare koorts of keelpijn? ARTS
WAARSCHUWEN!
57

58. Therapieontrouw
Een patiënt blijkt al een week zijn
antipsychotica niet te hebben
ingenomen. Op de achtste dag is hij daar
wel toe bereid. Wat doe je?
 Zijn normale dosering geven, gewoon doorgaan
waar hij gebleven was
 Zijn normale dosering geven + de vergeten
tabletten
 Contact opnemen met de psychiater
 Een lagere dosering geven
58

59. Bloedspiegel
Bij clozapine wordt de bloedspiegel
regelmatig bepaald. Die kan namelijk
schommelen onder invloed van:
• Stoppen met roken (spiegel omhoog)
• Tijstip van innemen (korter geleden, spiegel
omhoog)
• Koorts (spiegel omhoog)
• Antibiotica (spiegel omhoog)
59

60. Casus
De Leponex slaat goed aan. Lorenzo woont
inmiddels in een beschermde woonvorm en doet nu
vrijwilligerswerk. Hij staat nog wel onder controle
bij een psychiater. Zijn ouders en directe omgeving
hebben psycho-educatie gehad over hoe ze de
eerste signalen van een psychose bij Lorenzo
kunnen herkennen en hoe ze hem dan kunnen
helpen.
Hoe lang moet Lorenzo de medicatie blijven
gebruiken?
60

62. Casus
Oxazepam is een anxiolyticum en hypnoticum.
Wat betekent dat?
 Het is een kalmeringsmiddel en slaapmiddel
 Het is een angstwerend middel en slaapmiddel
 Het is een kalmeringsmiddel en angstwerend middel
62

63. Casus
Albert de Wit is een man van 35. Hij is getrouwd, heeft drie
jonge kinderen en een goede baan op managementniveau.
Vooral de vrijdagmiddagborrel is het hoogtepunt van zijn
week, waar hij eigenlijk altijd net iets te veel drinkt. Zijn
jongste kind is net vier maanden en de gebroken nachten
beginnen hem aardig op te breken. Op advies van de huisarts
is hij begonnen met af en toe een inslaaptabletje. Deze
werkten erg goed en als nel nam meneer de Wit ze elke
dag, maar na een paar weken merkte hij dat één tabletje
niet meer voldoende was. Dus nam hij er twee. Dit was ook
in de tijd dat hij erg veel stress had op zijn werk. Er vond
een reorganisatie plaats en hij moest mensen ontslaan. Af en
toe nam hij ook een Valiumpje van zijn vrouw die ze in
verband met de borstvoeding nu toch niet mocht gebruiken.
Op dit moment is meneer de Wit volledig ingestort, de stress
van thuis en op zijn werk werd hem te veel. Hij zit nu met
een burn-out thuis. De huisarts heeft hem nu regulier
oxazepam (Seresta) voorgeschreven en doorverwezen naar
een GGZ-instelling voor verdere behandeling.
63

64. Casus
Seresta (oxazepam) is een benzodiazepine.
Kan dit kwaad in combinatie met alcohol?
OPZOEKEN
64

65. Casus
Seresta (oxazepam) is een benzodiazepine.
Kan dit kwaad in combinatie met alcohol?
OPZOEKEN
65

66. Benzodiazepinen
Voorgeschreven bij angst en slaapproblemen.
Soms ook als spierverslapper en bij
behandeling van onttrekkingsverschijnselen.
Voor kortdurende behandeling (2 weken)
Werkt op GABA: systeem in de hersenen dat
regelt hoe actief hersengebieden zijn.
Benzodiazepinen versterken de werking van
GABA.
Snelwerkend: om in te slapen, acute angst
Langdurig werkend: door te slapen
66

67. Casus
Meneer de Wit heeft een intakegesprek met een psychiater.
Hij is opgenomen nadat hij onder invloed van de
benzodiazepinen een ongeluk heeft veroorzaakt met zijn
auto. Gelukkig zijn er geen gewonden gevallen, maar hij is
er erg van geschrokken. Ook betaalt de verzekering de
blikschade nu natuurlijk niet uit. Albert ziet in dat hij een
probleem heeft en wil graag van de benzodiazepinen af.
“Het is er langzaam ingeslopen. Eerst alleen om wat
makkelijker te kunnen slapen. Ik werd steeds wakker van
die kleine! Niet dat die er iets aan kon doen, maar ik had
mijn slaap ook hard nodig! Daarna werd ik er steeds
makkelijker in. Het gaf me een rustig gevoel, maar het
werkte steeds minder goed. Ik had steeds meer nodig. Ik
dacht ook wel dat ik nog gewoon kon rijden, ondanks de
waarschuwingen. Gelukkig zijn er geen gewonden gevallen!
Maar het heeft me wel wakker geschud. Ik zie nu dat ik een
probleem heb… nu nog een oplossing.”
67

68. Advies psychiater
Langzaam afbouwen van de benzodiazepine, rekening
houden met:
- Lichamelijke afhankelijkheid: lichaam moet wennen, dus
kleine stapjes
- Geestelijke afhankelijkheid: meneer heeft het gevoel
niet zonder te kunnen slapen en ontspannen.
Kortwerkend middel omzetten naar langwerkend, dat dan
afbouwen. Waarom?
68

69. Casus
Meneer de Wit is begonnen met afbouwen. Hij geeft nu aan
erg slecht te slapen.
Wat geef je voor advies?
69

70. Advies
Slaaphygiëne:
• Voor het slapen gaan naar het toilet
• Voor het slapen gaan geen televisie/internet
• Beweging
• Goede voeding
• Minder caffeine
• Minder alcohol
• Minder nicotine
70

71. Casus
Meneer de Wit is er helemaal klaar mee. Hij vindt dat
langzaam afbouwen maar niets. Hij wil er helemaal mee
stoppen, dat kan hij toch zeker zelf wel?
Wat is je advies?
71

72. Casus
Meneer de Wit ziet toch in dat hij langzaam moet afbouwen.
Aan het einde van zijn afbouwschema geeft hij meerdere
keren aan dat het heel goed gaat, perfect eigenlijk, hij is er
echt bijna vanaf.
Wat denk je hiervan?
 Niks. Het kan toch gewoon erg goed gaan?
 Niks. De patiënt doet zich waarschijnlijk sterker voor dan
hij is. Ik zie geen probleem
 Misschien heeft de patiënt toch weer een hogere dosis of
andere benzodiazepinen genomen
 Misschien heeft de patiënt andere middelen genomen die
zijn stemming beïnvloeden
72

73. Casus
Meneer de Wit heeft in overleg met de psychiater een nieuw
afbouwschema gekregen. Het ging toch wat snel allemaal.
Hij wordt gecontroleerd op gebruik van andere middelen.
Het gaat steeds beter. De nachten thuis zijn ook minder
gebroken en hij krijgt wat meer ritme. Ook heeft hij een
nieuwe baan gevonden met wat minder
verantwoordelijkheden, hij wil het echt even wat rustiger
aan gaan doen en probeert meer te ontspannen en te
genieten van leuke activiteiten met zijn vrouw en kinderen.
73

75. Casus
Joni is een jonge moeder van 23. Ze is getrouwd en haar
zoontje Keano is drie jaar oud. Ze kleedt zich volgens haar
man en familie sinds een paar weken veel uitdagender dan
normaal en gebruikt veel meer make-up. Ze gaat regelmatig
stappen met nieuwe vriendinnen, geeft veel geld uit aan
dingen die ze niet nodig heeft en lijkt een onuitputtelijke
energie te hebben. Via via verneemt de familie dat ze in de
stad regelmatig met vreemde mannen meegaat. De druppel
was voor haar man en familie dat ze haar driejarige zoontje
tot twee uur „s nachts meenam naar de kroeg. Ze vinden dat
het zo echt niet meer kan en maken zich ernstige zorgen
over haar gedrag en de invloed hiervan op zichzelf, haar
man en haar zoontje. Via de huisarts wordt de patiënte
beoordeeld door de Acute Dienst en vervolgens wordt ze
gedwongen opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis.
Joni blijkt bij de eerste kennismaking een onuitputtelijke
energie te hebben. Zelf ziet ze geen problemen en ze vindt
zichzelf onoverwinnelijk. Iedereen zou juist blij moeten zijn
dat ze zo veel dingen tegelijk kan.
75

76. Casus
Joni is een jonge moeder van 23. Ze is getrouwd en haar
zoontje Keano is drie jaar oud. Ze kleedt zich volgens haar
man en familie sinds een paar weken veel uitdagender dan
normaal en gebruikt veel meer make-up. Ze gaat regelmatig
stappen met nieuwe vriendinnen, geeft veel geld uit aan
dingen die ze niet nodig heeft en lijkt een onuitputtelijke
energie te hebben. Via via verneemt de familie dat ze in de
stad regelmatig met vreemde mannen meegaat. De druppel
was voor haar man en familie dat ze haar driejarige zoontje
tot twee uur „s nachts meenam naar de kroeg. Ze vinden dat
het zo echt niet meer kan en maken zich ernstige zorgen
over haar gedrag en de invloed hiervan op zichzelf, haar
man en haar zoontje. Via de huisarts wordt de patiënte
beoordeeld door de Acute Dienst en vervolgens wordt ze
gedwongen opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis.
Joni blijkt bij de eerste kennismaking een onuitputtelijke
energie te hebben. Zelf ziet ze geen problemen en ze vindt
zichzelf onoverwinnelijk. Iedereen zou juist blij moeten
zijn dat ze zo veel dingen tegelijk kan.
76

77. Casus
“Waar maakt iedereen zich druk om? Ik heb nergens last
van! Het gaat toch geweldig! Ik barst van de energie en doe
er niemand kwaad mee hoor. Ik doe alleen dingen waar ik
achter sta. Zoals laatst die auto, die hadden we echt nodig
hoor. Ik koop alleen dingen in de uitverkoop hoor…dat heeft
Keano echt allemaal nodig ook. Via zo’n tweedehands
website is het stukken goedkoper…”
77

78. Casus
Welke diagnose krijgt Joni?
 Depressieve stoornis
 Bipolaire stoornis – depressieve episode
 Bipolaire stoornis – manische episode
 Psychotische stoornis
78

79. Casus
Als er snel gehandeld moet worden:
- Antipsychotica om iemand rustiger te maken
en vanwege de snelle werking
- Lithium om de stemming te stabiliseren
79

80. Lithium
Stemmingsstabilisator
Lithium is een zout
Lithiumspiegel beïnvloed door:
- Andere geneesmiddelen (bijv. Bloeddrukverlagers)
- Als zout en/of vocht worden uitgescheiden door bijv. Zweten
Spiegel wordt regelmatig bepaald.
80

81. Lithium
Werkt vaak vrij snel (binnen 1-2 weken)
Bijwerkingen die vaak vrij snel weer overgaan:
• Dorst
• Buikpijn
• Kleine trillingen
• Spierzwakte
• Vermoeidheid
• Misselijkheid
Langer aanhoudende bijwerkingen:
• Veel drinken en plassen
• Gewichtstoename
• Concentratie- of geheugenproblemen
81

82. Lithium
Stemmingsstabilisator
Lithium is een zout
Lithiumspiegel beïnvloed door:
- Andere geneesmiddelen (bijv. Bloeddrukverlagers)
- Uitscheiden zout en/of vocht door bijv. zweten
- Onregelmatig innemen
Spiegel wordt regelmatig bepaald, beste is 12 uur na inname.
82

83. Lithiumvergiftiging
Bijv. na veel vochtverlies
Symptomen:
• Sufheid
• Sloomheid
• Lusteloosheid
• Spierzwakte
• „Dronkemansloop‟
• „Dronkemansspraak‟
• Beven
• Braken
• Diarree
• Spiertrekkingen
83

84. Lithiumvergiftiging
Advies: extra zout geven (bouillon)
Arts waarschuwen
84

85. Lithium
Een vrouw met een bipolaire stoornis gebruikt lithium. Ze is op een
feestje en heeft een paar glazen champagne op.
Wat zou het effect zijn op de lithiumspiegel?
 De lithiumspiegel gaat omlaag (ze drinkt tenslotte vocht)
 De lithiumspiegel gaat omhoog (door de alcohol)
 De lithiumspiegel blijft gelijk (vocht en alcohol)
85

86. Lithium
Patient:
“Ik slik één keer per dag lithium. Nu ben ik vergeten mijn tablet in
te nemen. Over negen uur moet ik de volgende dosis innemen. Kan
ik het vergeten tablet alsnog innemen?”
 Ja
 Nee
86

87. Lithium
“Het tablet smaakt zo metalig. Is het nog wel goed?”
87

88. Lithium
“Het tablet is zo groot en lastig in te nemen. Mag ik het breken?”
88

89. Lithium
Adviezen:
Zomer
Extra zweten? Voldoende drinken en regelmatig kopje bouillon
nemen.
89

90. Lithium
Adviezen:
Ziekte
Vochtverlies? Voldoende vocht en zout innemen. Als pijnstiller
Paracetamol, niet Ibuprofen!
90

91. Lithium
Adviezen:
Vergeetachtigheid
Kan bijwerking zijn. Drinkt pt echt genoeg? Neemt hij tabletten
wel regelmatig in?
91

92. Lithium
Adviezen:
Dieet
Zoutarm dieet? Veel afvallen? Oppassen! Spiegel in de gaten
houden.
92

93. Casus
Na een periode van een paar weken waarin de patiënte op
een werkzame dosering wordt ingesteld, slaat de lithium
goed aan bij Joni. De manie wordt onderdrukt. Hoe lang Joni
de geneesmiddelen nog moet blijven gebruiken, moet ze
met haar psychiater bespreken. Ze zal altijd gevoelig blijven
voor een manie of een depressie. Veel patienten stoppen na
een aantal jaren met de geneesmiddelen, omdat de nadelen
niet meer op lijken te wegen tegen de voordelen. Het gevolg
is dan mogelijk een nieuwe manie of depressie.
Joni blijft onder controle van een pscychiater en moet twee
keer per jaar bloed prikken om haar lithiumspiegel te
controleren.
93

94. Wat doe je?
Je vermoedt dat een patiënt zijn
geneesmiddelen kort na het innemen
uitspuugt, maar je weet het niet zeker. Wat
doe je in zo’n situatie?
 Niets, straks is het niet zo en kijkt de patiënt mij er op aan!
 Ik vraag de patiënt er actief naar
 Ik houd de patiënt nog beter in de gaten en vraag mijn collega‟s
dat ook te doen
 Ik registreer mijn observaties in het dossier en licht de psychiater
in
94

95. Wat doe je?
Een psychotische patiënt heeft plotseling
koorts. De psychiater is niet bereikbaar. Wat
doe je?
 Je geeft de patiënt zijn geneesmiddel
 Je spreekt de voicemail van de psychiater in of stuurt een email
 Je probeert een andere psychiater te bereiken
 Je zoekt in het Farmacotherapeutisch kompas naar de
bijwerkingen van het middel van de patiënt
 Je vraagt een collega om hulp
95

96. Wat doe je?
Een patiënt heeft zo’n hoofdpijn en vraagt om
paracetamol.
 Je geeft paracetamol. Het heeft nauwelijks interacties en hij kan
het bij de Albert Heijn gewoon kopen
 Ik neem eerst contact op met de psychiater
96

97. Dussss……
97

98. Samenvattend
• Zorg dat je op de hoogte bent van medicatie
• Zoek dingen op die je niet weet
• Observeer goed
• Vraag patiënt naar bijwerkingen
• Vraag patiënt naar gebruik andere middelen
• Bij twijfel: arts inschakelen
• Zijn er protocollen binnen het Leger des
Heils?
98