Bài Giảng Hướng Dẫn Chẩn Đoán, Điều Trị, Dự Phòng Thuyên Tắc – Huyết Khối Tĩnh Mạch.pdf

1. HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, DỰ PHÒNG
THUYÊN TẮC – HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
KHUYẾN CÁO 2011 CỦA HỘI TIM MẠCH VIỆT NAM
PGS.TS. ĐINH THỊ THU HƯƠNG
BS. NGUYỄN TUẤN HẢI

2. PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO
Nhóm I: Có chỉ định, tức là có các bằng chứng
và/hoặc nhất trí chung cho rằng biện pháp áp dụng,
thủ thuật hoặc điều trị là có lợi và hiệu quả
Nhóm II: Chỉ định cần cân nhắc tới hoàn cảnh thực
tế, tức là tình trạng trong đó các bằng chứng đối lập
và/hoặc ý kiến phải được thảo luận về lợi ích/hiệu
quả của thủ thuật điều trị.
Nhóm III: Không có chỉ định, tức là tình huống trong
đó có các bằng chứng và/hoặc ý kiến chung cho
rằng thủ thuật/điều trị không mang lại lợi ích và hiệu
quả, thậm chí trong một vài trường hợp có thể có hại
X

3. PHẦN I
CHẨN ĐOÁN
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI
VÀ THUYÊN TẮC PHỔI
KHUYẾN CÁO 2011 CỦA HỘI TIM MẠCH VIỆT NAM
VỀ

4. HUYẾT
KHỐI
TĨNH
MẠCH
SÂU
Di trú
THUYÊN
TẮC
PHỔI
Huyết khối
Cục máu đông
THUẬT NGỮ QUY ƯỚC
GỐI
GỐI
HKTM đoạn gần
HKTM đoạn xa
THUYÊN TẮC – HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
THUYÊN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU
CHI DƯỚI
TT-HKTM: thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
HKTMSCD: huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
TTP: thuyên tắc phổi
TỪ VIẾT TẮT

5. 5
THUYÊN TẮC – HKTM
kẻ sát nhân thầm lặng
80%
80%
Không có
Không có
triệu chứng
triệu chứng
 Gần 80% TT-HKTM không
có triệu chứng 1,2
 Trên 70% tử vong do TTP
chỉ được xác định sau khi
tử thiết 2,3
1
Lethen H et al. Am J Cardiol 1997;80:1066—9
2
Sandler DA et al. J R Soc Med 1989;82:203—5
3
Stein PD et al. Chest 1995;108:978—81

6. Loét chân
Thuyên tắc phổi
mạn tính
Thuyên tắc
phổi
Huyết khối tĩnh mạch sâu
H/chứng
hậu huyết khối
Tử vong
Tử vong
Suy van tĩnh
mạch sâu
Tăng áp lực
ĐM phổi
THUYÊN TẮC–HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH

7. CƠ CHẾ BỆNH SINH THUYÊN TẮC – HKTM
TAM GIÁC VIRCHOW
Những điều kiện thuận lợi cho việc hình thành huyết khối
Tăng đông
Tăng đông
tr TH
Ứ ệ
tr TH
Ứ ệ
tĩnh m ch
ạ
tĩnh m ch
ạ
Các yếu tố gây viêm
và tổn thương
nội mạc
R i lo n ch c năng
ố ạ ứ
R i lo n ch c năng
ố ạ ứ
n i m c
ộ ạ
n i m c
ộ ạ
B t th ng
ấ ườ
B t th ng
ấ ườ
v dòng máu
ề
v dòng máu
ề
Bất động
Cung lượng
tim giàm
↑ Yếu tố đông máu
B nh lý
ệ
huy t kh i tĩnh m ch
ế ố ạ
Thành mạch
Dòng máu
Các thành phần máu

8. DỊCH TỄ HỌC
BỆNH LÝ THUYÊN TẮC - HKTM
1

9. TẦM QUAN TRỌNG
 Dịch tễ học bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới:
- 0.5 - 1/1000 người, bị HKTMSCD
- Nguyên nhân thứ 3 của bệnh lý mạch máu
 10% tử vong trong bệnh viện liên quan tới thuyên tắc
phổi
 83 % bệnh nhân tử vong có thuyên tắc phổi qua khám
nghiệm giải phẫu bệnh, nhưng chỉ 19 % có biểu hiện lâm
sàng của HKTMSCD.
 76% tử vong do thuyên tắc phổi gặp trên bệnh nhân có
bệnh lý nội khoa
Sandler DA et al. J R Soc Med 1989; 82.
Baglin TP et al. J Clin Pathol 1997; 50.

10. TÍNH NGHIÊM TRỌNG CỦA TT – HKTM
Dự đoán số mới mắc hàng năm tại Hoa Kỳ
Chết
TALĐMP
Thuyên tắc phổi
H/c hậu huyết khối
HKTM sâu có triệu chứng
HKTM sâu không triệu chứng
60,000
30,000
600,000
800,000
2 triệu
Hirsh J et Hoak J. Circulation 1996; 93
Pengo V et al. N Engl J Med. 2004; 350
Brandjes DP et al. Lancet. 1997; 349
KahnSR et al. J Gen Intrn Med. 2000; 26.

11. TẦN SUẤT HKTM TRÊN BỆNH NHÂN
NHẬP VIỆN
ACCP Guidelines, Chest. 2008.

12. Pendleton, R. Amer J. Hematology 2005.
TẦN SUẤT THUYÊN TẮC PHỔI TRÊN
BỆNH NHÂN NHẬP VIỆN

13. Sandler DA, et al. J R Soc Med. 1989;82:203-5.
BN nội khoa tử vong do thuyên tắc phổi
gấp 3 lần so với BN ngoại khoa
Thuyên tắc phổi xảy ra:
• 5% trên BN có HKTM sâu đọan gần
• 25% trên BN có HKTM sâu đọan xa

14. Nghiên cứu INCIMEDI tại Việt Nam: đặc điểm bệnh nội
khoa là lý do nhập viện
N=503 93% BN có suy tim nặng là NYHA III/IV
Đặng Vạn Phước và cs- Huyết khối tĩnh mạch sâu: chẩn đoán bằng siêu âm Duplex trên bệnh nhân nội khoa cấp
nhập viện. Tạp chí Tim Mạch học, 2010, 56:24-36
Tỷ lệ phát hiện HKTMS sau 2 lần siêu âm: 22%

15. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN
THUYÊN TẮC - HKTM
2

16. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN TT-HKTM
CƠ SỞ KHOA HỌC
 Các dấu hiệu lâm sàng của HKTMS và TT phổi là không
đặc hiệu  chủ yếu là dùng sơ đồ chẩn đóan
 Đa số TT phổi cấp có kết hợp với HKTMS; tuy nhiên,
những BN bị TT phổi lại có thể không có triệu chứng rõ
rệt của cả TT phổi lẫn triệu chứng của HKTMS
CHẨN ĐOÁN HKTMS
Chẩn đoán dựa vào :
 Nguy cơ bị HKTM
 Tính chất 1 bên của các triệu chứng lâm sàng
 Chẩn đoán hình ảnh học :
+ kỹ thuật xâm lấn: chụp hệ TM cản quang
+ kỹ thuật không xâm lấn: Siêu âm Doppler TM

17. Adapted from Geerts WH, et al. Chest. 2008;133(6 suppl):381S-453S.
YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY TH-HKTM
• Phẫu thuật
• Chấn thương (chấn
thương nặng hay vết
thương chi dưới)
• Bất động, liệt 2 chi dưới
• Ung thư (đang tiến triển
hay tiềm ẩn)
• Điều trị ung thư
• Chén ép tĩnh mạch
• Tiền sử TT-HKTM
• Tuổi càng cao
• Có thai/sau sinh
• Hút thuốc
• Thuốc tránh thai uống/hoặc thuốc
thay thế hormone có chứa Estrogen
• Bệnh lý nội khoa cấp tính
• Bệnh lý viêm đại tràng
• Hội chứng thận hư
• RL tăng sinh tuỷ
• Tiểu hemoglobin kịch phát về đêm
• Béo phì
• Catheter ngầm TM trung tâm
• Giảm TC tiên phát hay mắc phải

18. NHÓM NGUY CƠ TỪ
NGHIÊN CỨU
HKTMS CHI DƯỚI
CÓ TRIỆU CHỨNG
TẠI HÀ NỘI
TÇn sè
n %
TiÒn sử phÉu
thuËt (17%)
PhÉu thuËt vïng tiÓu khung 12 12.0
PhÉu thuËt chØnh hình 0 0.0
PhÉu thuËt æ bông 3 3.0
PhÉu thuËt vïng kh¸c 2 2.0
ChÊn th­¬ng
(4%)
BÊt ®éng 2 2.0
Bã bét 2 2.0
TiÒn sử bÊt ®éng
do c¸c nguyªn
nh©n(9%)
Suy tim 1 1.0
TBMM n·o 4 4.0
TÜnh t¹i 4 4.0
TiÒn sử can thiÖp
m¹ch (6%)
NhiÔm trïng 2 2.0
ChÝch ma tóy 2 2.0
Lµm thñ thuËt tÜnh m¹ch 2 2.0
TiÒn sử liªn quan
s¶n khoa (13%)
TiÒn sử n¹o hót thai 4 4.0
ang mang thai
đ 8 8.0
Dïng thuèc tr¸nh thai 1 1.0
Hót thuèc l¸ 29 29.0
Suy tÜnh m¹ch 0 0.0
T¾c tÜnh m¹ch 10 10.0
HiÖn ®ang ung th­ 10 10.0
Kh«ng râ yÕu tè nguy c¬ 63 63.0
GS.TS. NguyÔn L©n ViÖt,
NguyÔn L©n ViÖt,
TS. inh Thu H­¬ng, 2004
Đ
TS. inh Thu H­¬ng, 2004
Đ

19. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
• Các triệu chứng và dấu hiệu kinh điển:
đau bắp chân, cảm giác nặng chân,
sưng, đỏ, đau dọc theo đường đi của
tĩnh mạch và dấu hiệu Homan
– Độ nhạy và độ đặc hiệu = 3-91%
– Không tin cậy để ra quyết định chẩn
đoán
– 50% BN không có các dấu hiệu/triệu
chứng này
• Wells đưa ra mô hình đánh giá khả năng
mắc HKTMS dựa vào khám lâm sàng +
các YTNC.
Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in
clinical management. Lancet 1997;350 (9094):1795-8.

20. 20
THANG ĐIỂM WELLS DỰ BÁO KHẢ NĂNG LÂM SÀNG
MẮC PHẢI HKTMSCD
Mô hình lâm sàng tiên đoán xác suất mắc phải HKTMS chi dưới
Điểm số Wells
Điểm
số
Yếu tố nguy cơ
Ung thư đang hoạt động (đang điều trị hoặc trong vòng 6 tháng trước hoặc điều trị tạm
thời)
Liệt, yếu cơ hoặc gần đây phải bất động chi dưới
Gần đây nằm liệt giường hơn 3 ngày hoặc đại phẫu trong vòng 4 tuần trước
+ 1
+ 1
+ 1
Dấu hiệu lâm sàng*
Đau khu trú dọc theo đường đi của hệ tĩnh mạch sâu
Sưng toàn bộ chi dưới
Bắp chân sưng hơn 3 cm so với bên không có triệu chứng (đo dưới lồi củ chày 10 cm)
Phù ấn lõm ở chân có triệu chứng
Nổi tĩnh mạch ngoại biên (không giãn)
Chẩn đoán khác nhiều khả năng hơn là chẩn đoán HKTMS
+ 1
+ 1
+ 1
+ 1
+ 1
- 2
Tổng điểm Khả năng HKTMS Tần suất hiện mắc
< 2 Ít có khả năng 5,5% (95% CI: 3,8 - 7,6%)
≥ 2 Có khả năng 27,9% (95% CI: 23,9 - 31,8%)
Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao
< 1 1-2 > 2
5,0% (95% CI: 4,0 - 8,0%) 17% (95% CI: 13 - 23%) 53% (95%CI: 44 - 61%)

21. HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN HKTMSCD
• Phối hợp khám lâm sàng, tiền sử, bệnh sử và các
yếu tố nguy cơ trong chấn đoán HKTMS. Sử dụng sơ
đồ chẩn đoán HKTMS bao gồm các thành phần: khả
năng lâm sàng, xét nghiệm D-Dimer và siêu âm
Doppler.
• Xác suất nguy cơ gặp TTHKTM có giá trị định hướng
chẩn đoán và dự phòng TTHKTM
• Xét nghiệm D-Dimer có giá trị chẩn đoán loại trừ cao
TTHKTM.
• Siêu âm Doppler tĩnh mạch có đè ép có giá trị chẩn
đoán cao HKTMS.
• Siêu âm Doppler âm tính trên BN có xác suất mắc
TTHKTM thấp, loại trừ HKTMS.

22. HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN HKTMSCD
• Các cơ sở điều trị nên phát triển và đào tạo kỹ
thuật viên siêu âm Doppler giúp chẩn đoán HKTMS
vì đây là phương pháp không xâm lấn, dễ thực hiện
và cho kết quả đáng tin cậy, không gây biến chứng
với chi phí chấp nhận được.
• Chụp CT tĩnh mạch chi dưới nên được thực hiện
cùng lúc với CT mạch máu phổi trong lúc chẩn
đoán TTP để phát hiện HKTMS chi dưới.
• Bệnh sử và khám lâm sàng trong chẩn đoán TT –
HKTM có độ nhạy thấp và không đặc hiệu.
X

23. SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN HKTMS
Nghi ngờ HKTMS
Làm lại siêu âm Doppler
Xác suất lâm sàng
trung bình hoặc cao
Xác suất lâm sàng thấp
Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới
Xác suất lâm sàng*
Chẩn đoán xác
định có HKTMS**
Âm tính
Xét nghiệm D-dimer/huyết thanh
Dương tính
Loại trừ
HKTMS
Âm tính
Dương tính
Loại trừ HKTMS
Xét nghiệm D-dimer/huyết thanh
Âm tính Dương tính
Siêu âm Doppler
tĩnh mạch chi dưới
Âm tính Dương tính
Âm tính
Dương tính
Chẩn đoán xác
định có HKTMS**
Loại trừ HKTMS
Chẩn đoán xác
định có HKTMS**
Loại trừ HKTMS
* Mô hình đánh giá của Wells
** Tiến hành điều trị HKTMS bằng chống đông

24. • Phối hợp khám lâm sàng, tiền sử, bệnh sử và các yếu tố nguy
cơ trong chấn đoán TTP. Sử dụng sơ đồ chẩn đoán TTP để
chẩn đoán xác định TTP
• Xác suất nguy cơ gặp TTHKTM có giá trị định hướng chẩn đoán
và dự phòng TTP
• D-Dimer âm tính đi kèm với xác suất mắc trên lâm sàng thấp có
thể giúp loại trừ TTP
• Chụp thông khí/tưới máu chỉ định cho bệnh nhân có chống chỉ
định dùng thuốc cản quang (VD suy thận) hoặc dị ứng đã biết
với thuốc cản quang. Xác suất thông khí-tưới máu cao mới có
giá trị chẩn đoán xác định TTP. Với xác suất thấp hoặc trung
bình, cần phối hợp với các xét nghiệm cận lâm sàng khác (D-
Dimer, siêu âm Doppler…)
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN TTP

25. Triệu chứng và Dấu hiệu Điểm số
Các triệu chứng & dấu hiệu lâm sàng của HKTMS (tối thiểu là
sưng chân và đau khi sờ nắn tĩnh mạch sâu)
Chẩn đoán khác ít có khả năng xảy ra hơn là chẩn đoán thuyên
tắc phổi
Nhịp tim trên 100 lần/phút
Bất động hoặc phẫu thuật trong vòng 4 tuần trước
Tiền sử HKTMS/thuyên tắc phổi
Ho ra máu
Bệnh ác tính (đang điều trị, đã điều trị trong vòng 6 tháng trước
hoặc điều trị tạm thời)
3,0
3,0
1,5
1,5
1,5
1,0
1,0
Xác suất cao Xác suất trung bình Xác suất thấp
>6 2 - 6 <2
Có khả năng TTP >4 Không có khả năng TTP < 4
THANG ĐIỂM WELLS DỰ BÁO KHẢ NĂNG LÂM SÀNG BỊ
THUYÊN TẮC PHỔI

26. SƠ ĐỒ
CHẨN
ĐOÁN
THUYÊN
TẮC
PHỔI
Sơ đồ này có thể
thêm chụp thông
khí-tưới máu (V/Q
scan)
Xét nghiệm
D-Dimer
Nghi ngờ TTP
Đánh giá lâm sàng (theo
mô hình xác suất)
Chụp CTscan
mạch máu phổi
Siêu âm Doppler
mạch máu
Có khả năng TTP và
D-Dimer (+)
Làm lại siêu âm
sau 1 tuần
Loại trừ TTP
Điều trị TTP
Ít khả năng TTP
hay D-Dimer (-)
Có khả năng Ít khả năng
Dương tính
Dương tính
Dương tính
Dương tính Âm tính
Âm tính
Âm tính
Âm tính

27. PHÂN TẦNG NGUY CƠ
BỆNH NHÂN THUYÊN TẮC PHỔI CẤP
NGUY CƠ TỬ VONG
SỚM LIÊN QUAN ĐẾN
THUYÊN TẮC PHỔI
CÁC DẤU ẤN NGUY CƠ
LÂM SÀNG
Sốc, tụt áp
RL chức
năng
thất phải
Tổn
thương
cơ tim
Khả năng
phân tầng
điều trị
CAO
> 15 % + (+) (+)
Tiêu huyết
khối
Lấy huyết
khối
K
H
Ô
N
G
CAO
TRUNG
BÌNH
3 – 15%
-
-
-
+
+
-
+
-
+
Nhập viện
điều trị
THẤP
< 1%
- - -
Sớm ra
viện, hoặc
điều trị tại
nhà

28. CHIẾN LƯỢC CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI TRÊN BN
HUYẾT ĐỘNG ỔN ĐỊNH

29. CHIẾN LƯỢC CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI TRÊN BN
HUYẾT ĐỘNG KHÔNG ỔN ĐỊNH

30. PHẦN II
ĐIỀU TRỊ
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI
VÀ THUYÊN TẮC PHỔI
KHUYẾN CÁO 2011 CỦA HỘI TIM MẠCH VIỆT NAM
VỀ

31. ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU HUYẾT KHỐI
TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI CẤP
VÀ THUYÊN TẮC PHỔI
1

32. THUỐC CHỐNG ĐÔNG (1)
• Thuốc lựa chọn ngay khi chẩn đoán xác định
– Heparin TLPT thấp tiêm dưới da;
– hoặc Heparin không phân đoạn truyền tĩnh mạch
– hoặc Heparin không phân đoạn tiêm dưới da có theo
dõi
– hoặc Fondaparinux tiêm dưới da ;
• Thời gian điều trị ít nhất 5 ngày tới khi kết quả xét
nghiệm INR đạt ngưỡng ≥ 2 trong vòng 24 giờ
• Thuốc kháng Vitamin K (VTK) đường uống đươc dùng
phối hợp ngay từ ngày điều trị đầu tiên
• Bệnh nhân có mức độ nghi ngờ cao bị HKTMSCD được
khuyến cáo điều trị chống đông trong khi chờ kết quả
của các thăm dò chẩn đoán

33. THUỐC CHỐNG ĐÔNG (2)
• Bệnh nhân bị thuyên tắc phổi cấp không phải
diện rộng: bắt đầu điều trị bằng Heparin TLPT
thấp hơn là Heparin không phân đoạn đường tĩnh
mạch.
• Bệnh nhân bị thuyên tắc phổi diện rộng, nếu có
trở ngại về hấp thu khi dùng đường dưới da,
hoặc đang cân nhắc hay có kế hoạch điều trị tiêu
huyết khối: bắt đầu điều trị bằng Heparin không
phân đoạn truyền tĩnh mạch hơn là Heparin TLPT
thấp hay Fondaparinux.

34. • Bắt đầu bằng tiêm bolus tĩnh mạch Heparin
80UI/kg (hay 5000 UI),
• sau đó truyền tĩnh mạch liên tục với liều bắt đầu
là 18 U/kg/giờ (hay 1300 UI/giờ),
• rồi hiệu chỉnh liều để đạt đuợc và duy trì thời gian
kéo dài thomboplastin riêng phần hoạt hoá (aPTT)
tương ứng với mức độ heparin trong huyết
tương từ 0.3 đến 0.7 UI/ ml anti Xa hoạt hóa .
HEPARIN KHÔNG PHÂN ĐOẠN TRUYỀN TĨNH MẠCH
x

35. Phác đồ sử dụng Heparin đường tĩnh
mạch (Raschke, 1993)
aPTT Liều heparin
Liều ban đầu 80 UI/kg bolus (5.000 UI, tối đa là
10.000 UI), sau đó truyền tĩnh mạch 18
UI/kg (1.000-1.500 UI/giờ).
aPTT < 35 giây
(<1,2 x chứng)
80 UI/kg bolus, sau đó tăng truyền tĩnh
mạch 4 UI/kg/h
aPTT 35-59 giây
(1,2-1,9 x chứng)
40 UI/kg bolus, sau đó tăng truyền tĩnh
mạch 2 UI/kg/h
aPTT 60-89 giây
(2,0-2,9 x chứng)
Không thay đổi liều
aPTT 90-100 giây
(3,0-3,3 x chứng)
Giảm liều truyền xuống 3 UI/kg/giờ
aPTT > 100 giây
(>3,3 x chứng)
Ngưng truyền tĩnh mạch 1 giờ, sau đó
giảm liều truyền TM xuống 4 UI/kg/giờ
Tải bản FULL (74 trang): https://bit.ly/3NvwcHp
Dự phòng: fb.com/TaiHo123doc.net

36. • Liều dùng: tiêm dưới da một hay hai lần mỗi
ngày, liều khuyến cáo được sử dụng theo nhà
sản xuất.
• Thời gian: từ 7 – 14 ngày, hoặc đến khi điều trị
kháng Vitamin K đạt đích INR 2 – 3.
• Không cần thiết phải theo dõi yếu tố anti Xa một
cách thường quy .
• Nếu bệnh nhân bị suy thận nặng kèm theo, chỉnh
liều Heparin TLPT thấp theo khuyến cáo của nhà
sản xuất, hoặc thay thế bằng Heparin không phân
đoạn.
HEPARIN TRỌNG LƯỢNG PHÂN TỬ THẤP
Tải bản FULL (74 trang): https://bit.ly/3NvwcHp
Dự phòng: fb.com/TaiHo123doc.net

37.  Enoxaparin 1,0 mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày .
 Nadroparin 0,1 ml/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày.
 Tinzaparin 175 UI anti-Xa/kg tiêm dưới da 1 lần/ngày.
Các Heparin TLPT thấp phổ biến
Fondaparinux
Tiêm dưới da 1 lần/ngày :
 5 mg với BN cân nặng dưới 50 kg,
 7,5 mg với BN cân nặng từ 50 – 100 kg,
 10 mg với BN cân nặng trên 100 kg
4237198