hô hấp

1. THUYÊN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP
Chẩn đoán - Phân tầng nguy cơ
BS. NGUYỄN TUẤN HẢI
Viện Tim mạch Việt Nam
Bộ môn Tim mạch – ĐHY Hà Nội

2. THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
NGUYÊN NHÂN TỬ VONG HÀNG ĐẦU
Hoa Kz: ~ 300,000
trường hợp tử
vong liên quan đến
TT-HKTM mỗi năm2
Trên toàn thế giới: TT-HKTM là
nguyên nhân tử vong của ~
3.000.000 người mỗi năm3
1. Cohen AT et al, Thromb Haemost 2007;98:756–764; 2. Heit JA et al, Blood 2005;106:Abstract 910;
3. ISTH Steering Committee for World Thrombosis Day J Thromb Haemost 2014;12:1580–1590
Châu Âu: >500,000 trường hợp tử
vong mỗi năm do TT-HKTM1

3. Tăng hậu gánh thất phải
Giãn thất phải
Viêm cơ tim
Hoạt hóa TK – hormon
 Sức căng thành TP
 Nhu cầu oxy TP
Thiếu máu TP
Co bóp TP 
Cung lượngTP 
Tiền gánh TT 
Cung cấp oxy TP 
Cung lượng TT thấp
Tưới máu mạch vành TP 
SỐC TIM
TỬ VONG
Hở van ba lá
ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ BỆNH

4.  Những dấu hiệu chính (nghiên cứu PIOPED II):
 Khó thở khi nghỉ ngơi hay khi gắng sức (73 %)
 Đau ngực kiểu màng phổi (44%)
 Ho (37%) ho máu (14%).
 Khó thở khi nằm (28%)
 Sưng đau chi dưới (44%)
 Thở khò khè (21%);
 Khám lâm sàng có thể phát hiện:
 PHỔI:
 Thở nhanh (54 %)
 Ran phổi (18%); rung thanh giảm (17%);
 Triệu chứng kiểu viêm phổi (3%).
 TIM:
 Nhịp tim nhanh (24%)
 T2 phổi mạnh (15%)
 CHI DƯỚI: Sưng, đau, nóng đỏ chi dưới (47%)
 Tĩnh mạch cổ nổi (14%)
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Đa dạng, không
đặc hiệu
Cần tìm ngay:
1. Tình trạng sốc,
tụt huyết áp
2. Đánh giá xác
suất thuyên
tắc ĐMP trên
lâm sàng

5. THANG ĐIỂM WELLS
Điểm
đầy đủ
Điểm
đơn giản
hóa
Các biến số
1. Tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu hay TT phổi
2. Nhịp tim ≥ 100 ck/phút
3. Phẫu thuật hay bất động trong 4 tuần
4. Ung thư tiến triển
5. Ho ra máu
6. Triệu chứng lâm sàng của HKTM sâu
7. Ít khả năng bệnh lý khác
1,5
1,5
1,5
1
1
3
3
1
1
1
1
1
1
1
Nguy cơ lâm sàng
2 mức độ
Ít có nguy cơ tắc mạch phổi 0 - 4 0 - 1
Có nguy cơ tắc mạch phổi ≥ 5 ≥ 2
ĐÁNH GIÁ XÁC SUẤT TTP TRÊN LÂM SÀNG

6. THANG ĐIỂM GENEVA Điểm
đầy đủ
Điểm
đơn giản hóaCác biến số
1. Tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu hay TT phổi
2. Nhịp tim
75 – 94 ck/phút
≥ 95 ck/phút
3. Phẫu thuật hay gãy xương trong vòng 1 tháng
4. Ung thư tiến triển
5. Ho ra máu
6. Đau chi dưới một bên
7. Đau khi sờ tĩnh mạch sâu chi dưới và phù một
bên
8. Tuổi > 65
3
3
5
2
2
2
3
4
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
Nguy cơ lâm sàng
2 mức độ
Ít có nguy cơ tắc mạch phổi 0 - 5 0 - 2
Có nguy cơ tắc mạch phổi ≥ 6 ≥ 3
ĐÁNH GIÁ XÁC SUẤT TTP TRÊN LÂM SÀNG

7. NGHI NGỜ THUYÊN TẮC PHỔI CẤP
Sốc hoặc tụt huyết áp?
Không có Có
Nguy cơ
không cao
Nguy cơ cao
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc tụt ≥ 40 mmHg, trong ít nhất 15 phút, mà không
có rối loạn nhịp mới xuất hiện, thiếu dịch hoặc nhiễm trùng

8. CÁC THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG
Hình ảnh:
• XQ tim phổi
• Điện tim
• Siêu âm Doppler tim
• Chụp MDCT động mạch phổi
• Chụp ĐM phổi cản quang
Xét nghiệm:
• Men tim: Troponin
• Pro-BNP và BNP
• D-dimers

9. • Sản phẩm ly giải của fibrin nội sinh
• Xét nghiệm (+) khi có huyết khối
• (+) giả trong các trường hợp NMCT cấp, nhiễm khuẩn … → giá
trị dự báo dương tính thấp.
• Xét nghiệm (-) → loại trừ TT-HKTM cấp. Giá trị dự báo (-) =
98%, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ TT-HKTM thấp
hoặc trung bình
• Độ đặc hiệu giảm dần theo tuổi  sử dụng giá trị ngưỡng hiệu
chỉnh theo tuổi
D- dimers

10. Hampton’s hump Westemark’s sign
XQ bình thường hoặc gần bình thường
Các dấu hiệu: độ đặc hiệu cao, độ nhạy thấp (Westemark’s sign: < 2% BN TTP)
Nhiều dấu hiệu không đặc, hiệu, gặp ở nhiều bệnh: dịch màng phổi, đông đặc
thùy phổi…
XQ tim phổi

11. Không đặc hiệu
Điện tâm đồ

12.  Là thăm dò hình ảnh được lựa chọn đầu tiên
 Độ nhạy 83%, độ đặc hiệu 96% (PIOPEDII)
 Giá trị dự báo (+) 92 – 96% ở nhóm XSLS cao
Chụp cắt lớp vi tính dựng hình ĐMP (MDCT)

13.  “Tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán TTP
 Hiện chỉ áp dụng khi có chỉ định lấy huyết khối động mạch phổi qua đường
ống thông
Chụp động mạch phổi cản quang

14. Nghi ngờ TTP, huyết động không ổn định
(sốc, tụt huyết áp).
Có khả năng chụp lập tức
MDCT ĐM phổi (*)
Không Có
Siêu âm tim
tìm dấu hiệu tăng
gánh thất phải
Chụp MDCT
động mạch phổi
Loại trừ
TT phổi
Có thuyên tắc
phổi
Không có Có
Tìm nguyên nhân khác
gây sốc, tụt áp
Điều trị TTP
cân nhắc tiêu HK, lấy HK
(*) MDCT cũng được coi là không sẵn sàng nếu tình trạng bệnh nhân không cho phép di chuyển để làm thăm
dò.(**) SÂTQ có thể thực hiện tại giường, có thể giúp phát hiện huyết khối (HK) trong ĐMP. SA Doppler
mạch tại giường giúp chẩn đoán HKTM chi dưới.
MDCT sẵn sàng VÀ
bệnh nhân ổn định
Tìm nguyên nhân khác
Không có các thăm dò khác
(**) HOẶC BN không ổn định
Lược đồ chẩn đoán TTP ở BN sốc, tụt áp

15. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
NGUY CƠ LÂM SÀNG
Thấp
Trung
bình
Cao
Ít khả
năng
Có khả năng
Loại trừ tắc mạch phổi
D-dimer
Xét nghiệm độ nhạy cao, có kết quả (-) + + - + -
Xét nghiệm độ nhạy thấp, có kết quả (-) + + - + -
Chụp MDCT động mạch phổi
Kết quả bình thường + + + + +
Chụp xạ hình thông khí / tưới máu phổi ( V/Q scan )
Tưới máu phổi bình thường. + + + + +
Xạ hình không thể chẩn đoán, SÂ (-) + + - + -
Chẩn đoán xác định tắc mạch phổi
MDCT chỉ ra ít nhất là tắc mạch phổi thùy + + + + +
V/Q scan: có nhiều khả năng tắc mạch phổi + + + + +
SÂ có HKTM sâu chi dưới đoạn gần + + + + +
VAI TRÒ CỦA CÁC THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG
TRONG CHẨN ĐOÁN TTP HUYẾT ĐỘNG ỔN ĐỊNH

16. Nghi ngờ TTP, huyết động ổn định
Đánh giá nguy cơ lâm sàng TMP
Thấp, trung
bình/ít khả năng
Cao/nhiều khả
năng
D dimer
Âm tính Dương tính
Loại trừ
TT phổi
Chụp MDCT
động mạch phổi
Có
TT phổi
Chụp MDCT
động mạch phổi
Loại trừ
TT phổi
Có
TT phổi
Siêu âm TM chi dưới (*)
Có
HKTM sâu
Không có
HKTM sâu
Siêu âm TM chi dưới (*)
Không có
HKTM sâu
Có
HKTM sâu
Không điều trị Điều trịKhông điều trịĐiều trị
(*) Siêu âm TM chi dưới là thăm dò dễ thực hiện, giúp quyết định nhanh chóng chỉ định điều trị chống đông,
nếu phát hiện HKTM sâu chi dưới. Việc chẩn đoán xác định TMP sẽ được tiến hành sau đó nếu như có điều
kiện thực hiện MDCT động mạch phổi.
Lược đồ chẩn đoán TTP ở BN ổn định

17.  Giãn thất phải: RV/LV > 0,9
 Dấu hiệu McCONELL
 Suy thất phải: TAPSE giảm, TALĐMP với VHoBL > 2,6 cm/s, di động VLT
nghịch thường
 Huyết khối thất phải, huyết khối ĐMP
Siêu âm Doppler tim
J Am Soc Echocardiogr 2016;29:907-13

18. Am J Med 2012; 125: 465
Giá trị tiên lượng của SÂ
đánh giá chức năng thất phải trong thuyên tăc phổi

19. BNP và pro BNP
 Thường tăng ở BN thuyên tắc phổi cấp
 Độ nhạy 60 %, độ đặc hiệu 62 % (Kucher)
 Độ nhạy của proBNP ở ngưỡng 500 pg/l có giá trị dự báo
95%, và độ đặc hiệu là 57%
Am J Respir Crit Care Med 2008;178:425-30

20. Circulation. 2002 Sep 3;106(10):1263-8
Giá trị của Troponin I và T trong phân tầng nguy cơ
bệnh nhân bị thuyên tăc phổi cấp

21. PHÂN TẦNG NGUY CƠ
PHÂN
TẦNG
Lâm sàng Siêu âm tim Dấu ấn sinh học
Low risk
Huyết động
ổn định
Bình
thường
Bình
thường
Submassive
HA
bình thường
Suy
thất phải
Tăng
Massive Tụt huyết áp
Suy
thất phải
Tăng
Kucher, Circulation. 2003;108:2191-2194

22. PHÂN TẦNG NGUY CƠ
Tử vong trong vòng 90 ngày
Massive > 50%
Submassive 15%
Kucher, Circulation. 2006;113:577
Áp lực ĐM
phổi
Tử vong trong 5 năm
> 40 mmHg > 50%
> 50 mmHg 25%

23. Dấu hiệu PESI kinh điển
(PESI)
PESI rút gọn
(sPESI)
Tuổi > 80 Tuổi (năm) 1 (nếu > 80)
Giới nam +10 -
Ung thư +30 1
Suy tim mạn +10 1
Bệnh phổi mạn tính +10
Mạch ≥ 110 lần/phút +20 1
Huyết áp tối đa < 100 mmHg +30 1
Nhịp thở ≥ 30 lần/phút +20 -
Nhiệt độ < 36oC +20 -
Rối loạn ý thức +60 -
Bão hoà oxy < 90% +20 1
THANG ĐIỂM TIÊN LƯỢNG MỨC ĐỘ NẶNG PESI/sPESI
PHÂN TẦNG NGUY CƠ

24. Phân loại nguy cơ tử vong PESI kinh điển
(PESI)
PESI rút gọn
(sPESI)
Theo 5 mức
 Độ I: ≤ 65 điểm
 Độ II: 66-85 điểm
 Độ III: 86-105 điểm
 Độ IV: 106-125 điểm
 Độ V: > 125 điểm
Nguy cơ tử vong thấp:
0 điểm
(Nguy cơ tử vong 1,0%,
95%CI: 0,0 – 2,1%)
Nguy cơ tử vong cao:
≥ 1 điểm
(Nguy cơ tử vong 10,9%,
95%CI: 8,5 – 13,2%)
Theo 2 mức
Nguy cơ tử vong thấp:
≤ 85 điểm
Nguy cơ tử vong cao:
≥ 86 điểm
THANG ĐIỂM TIÊN LƯỢNG MỨC ĐỘ NẶNG PESI/sPESI

25. Nguy cơ
tử vong sớm
Lâm sàng và cận lâm sàng
Sốc hoặc
tụt huyết áp
PESI III – IV,
hoặc sPESI ≥ 1
Rối loạn
chức năng
thất phải
Men tim
Cao + + + +
Trung bình
TB - cao - + Cả 2 đều dương tính
TB – thấp - + Cả 2 (-) hoặc chỉ 1 (+)
Thấp - -
Nếu có lượng giá,
cả 2 (-)
ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TỬ VONG SỚM

26. THUYÊN TẮC PHỔI CẤP
Tử vong
70 – 95%
TTP lan rộng
Tụt huyết áp
ST phải nặng
Nguy cơ
CAO
(massive)
Ngừng
tim
Nguy cơ
THẤP
(non-massive)
Nguy cơ
TB
(submassive)
Tử vong
20 – 50 %
Tử vong
5 – 10 %
Tử vong
≤ 3 %
TTP lan rộng
Không tụt áp
sPESI ≥ 1
Rối loạn CN TP
↑Troponin, BNP
ST phải nặng
sPESI = 0
Strain TP = 0
Troponin, BNP
không tăng
HK hạ phân
thùy
5% 5% 30 % 60 %

27. TÓM TẮT LƯỢC ĐỒ CHẨN ĐOÁN – TIÊN LƯỢNG

28. KẾT LUẬN
Thuyên tắc phổi cấp:
• Biến cố mạch máu trầm trọng
• Gặp ở nhiều chuyên khoa
• Không dễ dàng để chẩn đoán
Phân tầng nguy cơ với sPESI/PESI:
• Cần được tiến hành hệ thống
• Có giá trị tiên lượng
• Hướng dẫn xử trí cấp cứu

29. @ Tunglam garden
Xin chân thành
Cảm ơn