Workshop gegeven door prof. dr. B. Kubat, forensisch patholoog bij het Maastricht UMC+, op het symposium 'Rondom Sterven' van KNMG District Limburg op 22 juni 2017.

1. Rondom sterven
B. Kubat

2. Nederlandse gegevens
• Totaal aantal overlijdens per jaar ca. 150.000
– Ca. 4 % (6.000) is niet natuurlijk overlijden
suicide
27%
geweld
3%pers. ongeval
47%
verkeer
11%
bedrijfsongev.
2%
onbekende DO
10%
DO

3. Wel / niet natuurlijke dood?

4. Vaststelling doodsoorzaak
• Medische voorgeschidenis en recente toestand
• Uitwendige schouwing
• PM radiologie
• Obductie (sectie)
– Patiënt zelf
– Naaste familieleden (partner, kind, broer)
– Verdere familie
– Mantelzorger
– Burgemeester (gemeentelijke lijkschouwer)
• Schedelsectie wordt apart gevraagd

5. Wat gebeurt er als je geen natuurlijke
dood kunt afgeven?
• For. geneeskundige verricht lijkschouw en
rapporteert aan de OvJ
– geen forensische sectie – lichaam kan begraven
worden
– wel forensische sectie – lichaam wordt in beslag
genomen door de OvJ en er vindt forensisch
postmortaal onderzoek plaats

6. Klinische sectie
• Alleen met
toestemming van
nabestaanden
• Uitslag naar de kliniek
• Justitie heeft geen recht
op gegevens
• Research mogelijk
Forensische sectie
• I.o. van het OM
• Altijd volledige sectie
• Uitslag naar de Officier
van Justitie
• Research slechts
beperkt mogelijk

7. Waarom obductie
1. Natuurlijk overlijden maar vragen – medisch
aspect
2. Bevestiging van klinisch gestelde diagnose(n)
– kwaliteitsaspect
3. Niet natuurlijk overlijden – juridisch aspect
4. Onderwijs van aanstaande pathologen (en
aanstaande artsen) – opleidingsaspect
5. Ontwikkeling en validering van nieuwe
inzichten (vb. therapie) – research aspect

8. Hoe wordt obductie verricht
• Klinische informatie
• Uitwendige schouwing – geslacht, lengte,
gewicht, oedemen, uitwendige letsels, tekenen van
recent medisch handelen (tube, blaaskatheter …)
• Inwendige schouwing – lichaams-
holten, alle inwendige organen
• Aanvullende onderzoeken
Microscopie, kweken, neuropathologisch,
biochemisch en toxicologisch onderzoek

9. Casus
• Man (geschat 40 - 50 jaar) collabeert in de
cafetaria van het ziekenhuis
• Wordt naar de SEH gebracht – bij binnenkomst
reeds overleden
• Identiteit onbekend
• De SEH arts vindt slechte algemene toestand,
geen letsels
• Verdere informatie niet aanwezig
Niet natuurlijk overlijden

10. Hoe gaat het verder
• Forensisch geneeskundige (FG, lijkschouwer)
voert lijkschouw uit (geen uitwendige letsels) en
informeert de officier van justitie (OvJ) advies
FG – forensische sectie
• Politie voert kort, oriënterend onderzoek uit
(identiteit wordt bekend, drugs gebruik) en
informeert de OvJ
Besluit OvJ – geen forensische sectie

11. Wat gebeurde toen
• SEH arts heeft contact met de nabestaanden
en vraagt klinische obductie aan
• Tijdens obductie vindt de klinisch patholoog
een miltscheur en dan ??
Patholoog stopt onmiddellijk en
overlegt met de FG

12. Vervolg
• Er wordt een forensische sectie gelast en de
forensisch patholoog neemt het over
• Hepato-splenomegalie o.b.v. hematologische
maligniteit
• Aanvullende info. handgemeen met duwen en
slaan ondermeer in de buik
Niet natuurlijke dood

13. Extra info op PM-CT
• Positie tube
• Fracturen
• Gas- (lucht-) en vochtcollecties in thorax en
abdomen
• Lichaamsvreemd materiaal – operatief
ingebracht, projectielen, bolletjes, tabletten

14. Niet te zien op PM-CT
• Weke delen aandoeningen – AMI, (vaak)
tumoren (geen contrast), vers herseninfarct
• Bloedingen onderhuids en rond letsels (MRI)
• Differentiatie moeilijk: pneumonie – oedeem,
vochtcollectie – abces/empyeem

15. Forensische sectie
• PM radiologie
• Intake
• Uitwendige schouw
• Inwendige schouw
• Voorlopig rapport & bespreking
• Vervolgonderzoeken
• Definitief rapport
• Duur sectie 3 – 8 (of meer) uren

16. Klinische X forensische sectie
• Uitwendige schouw uitgebreider
• Meer foto’s
• Minder goed beoordeelbare of incomplete
lichamen

17. Uitwendige schouw
• PM veranderingen
• Aantal letsels
• Type letsels
• Aanvullende gegevens
• Interpretatie

18. PM veranderingen
• Afkoeling
• Autolyse – ‘auto-digestie’
• Lijkstijfheid
• Lijkvlekken en vibices
• Indroging (vingers, neus-
punt, scrotum)
• Groei van bacteriën
• Dierlijke activiteit

19. • Groei van bacteriën – rotting
– Tot 2 dagen– groenverkleuring (buik),
marmertekening, roodpaarse verkleuring v. de
huid
– Na 4 dagen – blaarvorming en gasvorming
– Tot 6-10 dagen – huid- en haarloslating,
blaarvormig, vloeistoflekkage, verweking van
weefsels

20. Pitfalls
• Vibices
• Verkleuring van scrotum t.g.v. lijkvlekken en/of
indroging
• Rood vocht uit mond- en neusopening
• Artefacten door dierlijke activiteit

21. Aantal en type letsels
• Van belang voor de interpretatie – ongeval,
automutilatie, toegebracht
• (Van belang voor planning van sectie)

22. Doodsoorzaken in NFI populatie
perforenrend
geweld; 32%
geen (16%) en
natuurlijke
(13%) DO; 29%
intoxicatie; 16%
stomp botsend
geweld; 12%
verstikking; 8% overige DO; 3%

23. Komt
een kind
bij de dokter
• Komt e

24. SEH Casus
• Een 5 jaar oud jongetje komt met zijn moeder
op de SEH. Hij zou volgens de moeder thuis
van de trap zijn gevallen. Hij heeft een
gebroken onderarm (links).
• LO: gebroken onderarm, meerdere blauwe
plekken ondermeer op rug en achter linker
oor
MISHANDELING ?

25. Non-accidental injuries Accidental injuries

26. Jongen, 20 mnd
Anamnese dag 1 (ziekenhuis):
• Stiefvader en J samen thuis, stiefvader in keuken
• Niet geobserveerde val, vermoedelijk van bank
• Na val: niet reagerend, slap
Lichamelijk onderzoek:
• Suf, huilen
• Bloeduitstorting en zwelling hoofd rechts
• EMV max
26

27. Aanvullend onderzoek
X-ray schedel en CT:
• Fractuur os parietale links
• Subduraal hematoom linker convexiteit ->
gedeeltelijk uitbreidend langs de falx
• Geen andere extra- en intracraniele afwijkingen
• Bilaterale zwelling van de weke delen (links meer
prominent)
Oogarts:
• Forse zwelling oogleden
• Geen retinabloedingen

28. Hoogte 50/80 cm
Dag 2

30. Vervolg
• Vermoeden toegebracht letsel:
– Discrepantie verhaal stiefvader (niet geobserveerde val) en
de ernst van de letsels (schedelfractuur, subduraal
hematoom)
• Dag 7: gemeld bij AMK (veilig thuis)
• Dag 10: aangifte bij politie door AMK (veilig thuis) ->
vader binnengehaald voor verhoor.
• Moeder verbreekt de relatie met stiefvader.
• Geen neurologische restverschijnselen.

31. Even recapituleren
Radiologie:
• # os parietale links,
• weke delen zwelling
(L>R)
• SDH L

32. Subgaleaal hematoom

33. Evidence
Maguire, 2011
• Schedelfractuur onvoldoende onderscheidend
• Alleen intracranieel letsel (subduraal hematoom)
Thomas AG et al. 2013
• Combinatie schedelfractuur plus subduraal
hematoom relatief vaak na ‘minor accidental trauma’
• Meestal geen neurologische restverschijnselen
(Arch Dis Child 2013;98(10):787-9)
• Subgaleale bloeding: minor trauma

34. Man 45 jaar
• Bekend met subklinische m. Von Willebrand
en chronisch alcoholmisbruik
• In beschonken toestand betrokken bij een
ruzie – valt na een slag in het gezicht op het
achterhoofd op straatstenen
• Hart en vaatziekten in de familie

35. Verder beloop
• Enkele dagen later wegens duizeligheid en
milde neurologische verschijnselen bij de HA
• HA – Ascal® en spoedafspraak neuroloog en
CT hersenscan
• Neuroloog: klein subduraal hematoom 
Ascal® stop; overleg neurochirurg  geen
operatie nodig, wekelijks CT, melden bij
toename klachten

36. Afloop
• Ochtend na het eerste bezoek bij de
neuroloog comateus aangetroffen
• Spoedopname neurochirurgie, groot
subduraal hematoom – spoedoperatie – geen
verbetering  dood
Wel / niet natuurlijk overlijden?
Niet natuurlijk

37. Afloop
• Forensische sectie i.v.m. onderzoek naar de rol
van de tweede, bij de ruzie betrokken, partij
Wat wil het OM weten?
• Is er een verband tussen de slag in het gezicht,
de val, het optreden van SDH en de dood?

38. Wat zou ik willen weten ?
• Is er eventueel een een fout gemaakt bij de
behandeling?
EN
• Is een eventuele verkeerde behandeling van
belang voor de causaliteit?

39. Overwegingen
• SDH door de de val?
• Had Ascal® gemogen?
• Heeft Ascal® bijgedragen aan volume van SDH
/ dood?
• Was het controle-advies van de neuroloog
adequaat?

40. Overwegingen
• SDH door de de val? JA
• Had Ascal® gemogen?
• Heeft Ascal® bijgedragen aan volume van SDH
/ dood?
• Was het controle-advies van de neuroloog
adequaat?

41. Overwegingen
• SDH door de de val? JA
• Had Ascal® gemogen? Hematoloog – milde
vorm en goede indicatie (TIA?) – JA
• Heeft Ascal® bijgedragen aan volume van SDH
/ dood?
• Was het controle-advies van de neuroloog
adequaat?

42. Overwegingen
• SDH door de de val? JA
• Had Ascal® gemogen? Hematoloog – milde
vorm en goede indicatie (TIA?) – JA
• Heeft Ascal® bijgedragen aan volume van SDH
/ dood? Hematoloog – korte inname – NEE
• Was het controle-advies van de neuroloog
adequaat? ??

43. Oordeel RB
• Er is causaal verband tussen de klap – val –
SDH – dood
• Een eventuele verkeerde behandeling is
hierbij niet van belang (als de klap niet was
geweest had een arts geen kans gehad om verkeerd
te behandelen)