Nghiên cứu nổi bật về động mạch vành năm 2022

1. NGHIÊN CỨU NỔI BẬT NĂM 2022
BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH
BS. Trần Ngọc Cầm
Bộ Môn Nội, ĐH Y Dược- ĐH Quốc Gia Hà Nội
Phòng C7, Viện Tim Mạch Việt Nam

2. Perera D et al. Percutaneous Revascularization for Ischemic Left Ventricular Dysfunction. NEJM 2022

3. Câu hỏi nghiên cứu
So với điều trị nội khoa tối
ưu đơn thuần. Can thiệp
động mạch vành qua đường
ống thông có cải thiện tử
vong ở nhóm bệnh nhân suy
tim với LVEF ≤ 35%
Cơ sở nghiên cứu
- Tỷ lệ suy tim do rối loạn chức năng tâm thu LV
ngày càng tăng.
- Hầu hết các thử nghiệm ngẫu nhiên về tái
thông mạch vành chủ yếu ở nhóm bệnh nhân
HCVM không bao gồm những bệnh nhân bị
rối loạn chức năng thất trái nặng.
Perera D et al. Percutaneous Revascularization for Ischemic Left Ventricular Dysfunction. NEJM 2022

4. Tiêu chuẩn lựa chọn
Chức năng thất trái ≤ 35%
Tổn thương mạch vành nặng
Sống còn trên ít nhất 4 vùng cơ tim có rối loạn chức năng, có thể PCI
Tiêu chuẩn loại trừ
Tiền sử nhồi máu cơ tim cấp trong vòng 4 tuần
Đợt cấp mất bù suy tim hoặc nhanh thất bền bỉ trong vòng 72 tiếng
Perera D et al. Percutaneous Revascularization for Ischemic Left Ventricular Dysfunction. NEJM 2022

5. Chức năng thất trái ≤ 35%
Tổn thương mạch vành nặng (BCIS-J score ≥ 6, (20 mục, 0-12đ))
Sống còn cơ tim trên CHT, PET, SPECT
Biểu hiện sống còn trên ít nhất 4 vùng cơ tim có rối loạn chức
năng, có thể tái tưới máu bằng PCI
Phân nhóm ngẫu nhiên ( n= 700)
Điều trị nội khoa tối ưu ( n 353)
Siêu âm tim tại: 6 tháng, 12 tháng
Đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng tại: 6, 12 và hơn 24 tháng
PCI (n 347)
Thử nghiệm tiến cứu,
nhãn mở, ngẫu nhiên, đa
trung tâm. Mặc dù thử
nghiệm là nhãn mở với
các bệnh nhân nhưng các
nhà nghiên cứu chịu
trách nhiệm đánh giá
bệnh nhân và phân tích
dữ liệu đã bị làm mù.
Thời gian thực thiện
8/2013- 3/2020
Perera D et al. Percutaneous Revascularization for Ischemic Left Ventricular Dysfunction. NEJM 2022

6. Tiêu chí chính: Tử vong do mọi nguyên nhân hoặc tái nhập
viện vì suy tim
Tiêu chí phụ khác: Tử vong do mọi nguyên nhân, Nhồi máu cơ tim cấp,tái
nhập viện vì suy tim, tái thông mạch vành ngoài kế hoạch, mức NT- pro
BNP, liệu pháp ICD thích hợp, mức độ đau ngực, biến cố chảy máu lớn
Tiêu chí phụ: Chức năng tâm thu thất trái sau 6 tháng, 12 tháng bằng SA
Điểm chất lượng cuộc sống tại 6, 12, 24 tháng
Perera D et al. Percutaneous Revascularization for Ischemic Left Ventricular Dysfunction. NEJM 2022

7. Tuổi- năm
Nam giới – n(%)
ĐTĐ- n(%)
Chức năng tâm thu thất trái- %
Đánh giá sống còn cơ tim- n(%)
CHT tim
Đặc điểm tổn thương ĐMV
Tổn thương LM- n (%)
Bệnh 3 thân ĐMV- n (%)
Bệnh 2 thân ĐMV- n (%)
Trung bình thang điểm BCIS
Siêu âm rim gắng sức
SPECT/PET
THA- n(%)

8. TS tái nhập viện do suy tim < 2 năm trước
khi phân ngẫu nhiên- n(%)
Mức NYHA- n(%)
Thuốc điều trị suy tim- n(%)
Thiết bị điều trị suy tim – n(%)
Trung bình NT-pro BNP – pg/ml
Perera D et al. Percutaneous Revascularization for Ischemic Left Ventricular Dysfunction. NEJM 2022

9. Tiêu chí chính
Tử
vong
do
mọi
nguyên
nhân
hoặc
tái
nhập
viện
vì
suy
tim
(%)
Tử
vong
do
mọi
nguyên
nhân
hoặc
tái
nhập
viện
vì
suy
tim
(%)
Perera D et al. Percutaneous Revascularization for Ischemic Left Ventricular Dysfunction. NEJM 2022

10. Tiêu chí
chính ở các
dưới nhóm
Perera D et al. Percutaneous Revascularization for Ischemic Left Ventricular Dysfunction. NEJM 2022

11. Tiêu chí
phụ: LVEF
Perera D et al. Percutaneous Revascularization for Ischemic Left Ventricular Dysfunction. NEJM 2022

12. Tiêu chí phụ:
Bộ công cụ
EQ-5D-5L
Perera D et al. Percutaneous Revascularization for Ischemic Left Ventricular Dysfunction. NEJM 2022

13. Tiêu chí phụ:
tái thông mạch
vành không kế
hoạch
Perera D et al. Percutaneous Revascularization for Ischemic Left Ventricular Dysfunction. NEJM 2022

14. Bệnh nhân EF thấp do thiếu máu cơ tim có tỷ kệ tử vong và tái nhập viện vì suy
tim cao, kể cả đã điều trị tối ưu bằng thuốc và các thiết bị.
PCI không cải thiện chức năng thất trái. Điểm chất lượng cuộc sống có vẻ
nghiêng về nhóm PCI ở thời điểm 6-12 tháng, nhưng sự khác biệt giảm dần tại
thời điểm 24 tháng.
PCI không làm giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân hoặc tái nhập viện do
suy tim tại thời điểm theo dõi trung bình là 3.4 năm.
KẾT LUẬN
Perera D et al. Percutaneous Revascularization for Ischemic Left Ventricular Dysfunction. NEJM 2022

15. Bàn luận
- Ít BN có triệu chứng đau ngực (66% không có cơn đau thắt ngực)
- Mức độ hẹp của CAD, về vị trí giải phẫu, liên quan của mức độ thiếu máu
cơ tim với chức năng và phần cơ tim sống còn trong thử nghiệm không
được biết đến.
- Dữ liệu về PCI hướng dẫn IVUS & OCT hoặc dưới hướng dẫn của FFR /
iFR vẫn đang chờ xử lý.
- Thiếu lợi ích từ PCI có thể do số lượng BN ít, thời gian theo dõi ngắn.
- Điều quan trọng cần lưu ý là REVIVED đã loại trừ bệnh nhân hội chứng
mạch vành cấp tính gần đây và rất ít BN có CCS III/IV.

16. a MASTER DAPT trial sub-analysis, European Heart Journal, 2022

17. Tổng quan
- Nghiên cứu MASTER DAPT, BN có nguy cơ chảy máu cao (HBR),
được can thiệp đặt Stent phủ sirolimus có lớp polymer sinh học tự tiêu-
Ultimaster ™ (Terumo Corporation,Tokyo, Nhật Bản), liệu pháp DAPT
trong một tháng là không thu kém so với liệu pháp tiêu chuẩn về tiêu
chí NACE, MACCE và giảm tiêu chí chảy máu nặng hoặc chảy máu có
ảnh hưởng đến lâm sàng (MCB). ESC congress-2021
- Bệnh nhân được can thiệp mạch vành qua da (PCI) với các tổn thương
phức tạp hoặc ACS có nguy cơ gia tăng các biến cố thiếu máu cục bộ.
Câu hỏi nghiên cứu: Để đánh giá tính nhất quán của
hiệu quả điều trị DAPT một tháng so với DAPT tiêu chuẩn
ở BN PCI phức tạp và/ hoặc ACS.
a MASTER DAPT trial sub-analysis, European Heart Journal, 2022

18. Lựa chọn BN: BN có nguy cơ chảy máu cao *, điều trị stent Ultimaster, không
hạn chế bệnh cảnh lâm sàng hoặc mức độ phức tạp của PCI.
* Có chỉ định dùng thuốc chống đông đường uống trong ít nhất 12 tháng, Chảy máu không liên quan đến thủ thuật trong vòng 12 tháng, Có tiền sử xuất
huyết phải nhập viện và các nguyên nhân gây xuất huyết chưa được điều trị triệt để, Bệnh nhân ≥ 75 tuổi, Các bệnh lý hệ thống tăng nguy cơ chảy máu,
Các bệnh nhân có tiền sử thiếu máu hoặc truyền máu trong vòng 4 tuần, Có bệnh lý cần điều trị lâu dài với các thuốc steroids hoặc NSAIDs , Có bệnh lý
ác tính gây tăng nguy cơ chảy máu, Tiền sử đột quỵ não hoặc TIA trong vòng 6 tháng, Điểm PRECISE DAPT ≥ 25.
An investigator-
initiated, randomized,
open-label,
a MASTER DAPT trial sub-analysis, European Heart Journal, 2022

19. Biến cố lâm sàng bất lợi (NACE): Tổng hợp của tử vong do mọi nguyên nhân,
NMCT, đột quỵ thiếu máu não, chảy máu nặng BARC type 3 hoặc 5
Các biến cố tim và não nặng (MACCE): Tổng hợp của tử vong do mọi nguyên
nhân, NMCT, đột quỵ thiếu máu não
Chảy máu nặng hoặc không nặng có ảnh hưởng đến lâm sàng: chảy máu mức độ
BARC type 2, 3 và 5
Tiêu chí nghiên cứu
a MASTER DAPT trial sub-analysis, European Heart Journal, 2022

20. Biến
cố
lâm
sàng
có
hại(%)
Liệu pháp DAPT không thua kém DAPT tiêu chuẩn về tiêu chí NACE
a MASTER DAPT trial sub-analysis, European Heart Journal, 2022

21. Các
biến
cố
tim
và
não
nặng
(%)
Liệu pháp DAPT không thua kém DAPT tiêu chuẩn về tiêu chí MACCE
a MASTER DAPT trial sub-analysis, European Heart Journal, 2022

22. Liệu pháp DAPT ngắn vượt trội hơn DAPT tiêu chuẩn về tiêu chí chảy máu
Chảy
máu
nặng
hoặc
chảy
máu
có
ảnh
hưởng
đến
lâm
sàng
a MASTER DAPT trial sub-analysis, European Heart Journal, 2022

23. Ở BN nguy cơ chảy máu cao được can thiệp đặt stent phủ thuốc sirolimus
có polyme sinh học tự tiêu – Ultimaster. Việc sử dụng phác đồ DAPT
ngắn ngày (trung bình 34 ngày) so với điều trị tiêu chuẩn (trung bình là
193 ngày) sau PCI phức tạp và/ hoặc ACS:
Không khác biệt về NACE và MACCE giữa 2 nhóm.
Giảm được tỷ lệ chảy máu DAPT ngắn ngày so với điều trị tiêu chuẩn.
 BN HBR được can thiệp stent Ultimaster có PCI phức tạp và/ hoặc
ACS mà không có biến cố thiếu máu trong vòng 30 ngày đầu Không
nhất thiết dùng DAPT kéo dài lâu hơn 1 tháng
a MASTER DAPT trial sub-analysis, European Heart Journal, 2022

24. Bàn luận
- Đây là nghiên cứu nhãn mở.
- Loại đơn trị liệu sau khi ngưng liệu pháp kháng tiểu cầu kép
do bác sĩ điều trị quyết định.
- Kết quả có thể không áp dụng cho những bệnh nhân không
được điều trị bằng stent rửa giải polymer sirolimus phân hủy
sinh học UltimasterTM.
- STOP DAPT2 ACS cho thấy dừng DAPT sau 1 tháng ở BN
ACS làm tăng biến cố thiếu máu cục bộ.

25. John M. Mandrola. PCI Fails in Stable Disease Again: REVIVED-BCIS - Medscape - Aug 28, 2