Cập nhật chẩn đoán và điều trị nhồi máu cơ tim cấp

1. nhåi m¸u c¬ tim cÊp
TS.BS. Nguyễn Thị Thu Hoài
Phó Viện Trưởng Viên Tim mạch Quốc gia Việt Nam

2. NMCT cÊp:
VÊn ®Ò thêi ®¹i
• Nhåi m¸u c¬ tim (NMCT) cÊp: nguyªn nh©n
hµng ®Çu g©y tö vong ë Mü vµ c¸c níc ch©u
©u
• Mü: 1 triÖu bÖnh nh©n nhËp viÖn
• 200.000 - 300.000 b/nh©n tö vong hµng n¨m
• ViÖt nam: ®ang gia t¨ng nhanh

3. C¬ chÕ bÖnh sinh

4. ThuËt ng÷
• Héi chøng m¹ch vµnh cÊp (acute coronary
symdrom):
– Nhåi m¸u c¬ tim (NMCT) cÊp cã ST chªnh lªn vµ
/hoÆc Q
– NMCT kh«ng cã ST chªnh (hoÆcQ)
– C¬n ®au th¾t ngùc kh«ng æn ®Þnh (Unstable
Angina)
• BÖnh tim thiÕu m¸u côc bé m¹n tÝnh (®au
th¾t ngùc æn ®Þnh)

6. C¬ chÕ bÖnh sinh

7. Gi¶i phÉu bÖnh

9. H×nh ¶nh §MV

10. Gi¶i phÉu bÖnh

11. Sinh lý bÖnh

12. Sinh lý bÖnh

13. Gi¶i phÉu bÖnh

14. Tiếp cận BN NMCT cÊp

15. L©m sµng
• C¬n ®au th¾t ngùc ®iÓn hinh:
– ®au bãp nghÑt phÝa sau x¬ng øc, lan lªn vai tr¸i
– KÐo dµi h¬n > 20 phót vµ kh«ng ®ì khi dïng Nitroglycerin
– Mét sè trêng hîp ®au cã thÓ lan lªn cæ, c»m, vai, sau lng, tay
ph·i, hoÆc vïng thîng vÞ
• Mét sè trêng hîp kh«ng râ ®au (NMCT thÇm lÆng)
• Trong trêng hîp ®au lan nhiÒu ra phÝa sau lng phải ph©n
biÖt víi t¸ch thµnh ®éng m¹ch chñ.
- C¸c triÖu chøng kh¸c ®i kÌm: v· må h«i, khã thë, håi hép
®¸nh trèng ngùc, n«n hoÆc buån n«n, ló lÉn... C¸c triÖu
chøng cña rèi lo¹n tiªu ho¸ thêng gÆp trong trêng hîp
NMCT sau díi.
- ®ét tö còng lµ mét trong nhng thÓ hay gÆp cña NMCT
cÊp.

16. Kh¸m thùc thÓ
• Kh¸m thùc thÓ trong NMCT cÊp nãi chung Ýt cã gi¸
trÞ ®Ó chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh nhng cùc kú quan träng
®Ó gióp chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi c¸c bÖnh kh¸c, gióp
ph¸t hiÖn c¸c biÕn chøng, tiªn lîng bÖnh còng nh lµ
c¬ së ®Ó theo dâi bÖnh nh©n.
• Nh÷ng triÖu chøng hay gÆp lµ: nhÞp tim nhanh,
tiÕng tim mê, tiÕng ngùa phi, huyÕt ¸p cã thÓ t¨ng
hoÆc tôt, xuÊt hiÖn tiÕng thæi míi ë tim, c¸c rèi lo¹n
nhÞp, ran Èm ë phæi, c¸c dÊu hiÖu cña suy tim, phï
phæi cÊp.... Sau vµi ngµy cã thÓ thÊy tiÕng cä mµng
tim (héi chøng Dressler).

17. §iÖn t©m ®å
• XuÊt hiÖn sãng Q míi (réng Ýt nhÊt 30 ms vµ
s©u 0,20 mV) ë Ýt nhÊt 2 trong sè c¸c miÒn
chuyÓn ®¹o sau: D2, D3 vµ aVF; V1 ®Õn V6;
D1 vµ aVL, hoÆc
• XuÊt hiÖn ®o¹n ST chªnh lªn hoÆc chªnh
xuèng (> 0,10 mV) ë Ýt nhÊt 2 trong sè c¸c
miÒn chuyÓn ®¹o nãi trªn, hoÆc
• Sù xuÊt hiÖn míi bloc nh¸nh tr¸i hoµn toµn
trong bÖnh c·nh l©m sµng nãi trªn.

18. Chẩn đoán ban đầu
Khuyến Cáo Loại
Mức
Chứng Cứ
Theo dõi điện tâm đồ
Ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo càng sớm càng tốt, muộn nhất là 10 phút
sau khi bệnh nhân nhập viện
I B
Theo dõi điện tâm đồ với thiết bị phá rung được chỉ định càng sớm càng
tốt với tất cả các bệnh nhân nghi ngờ nhồi máu cơ tim ST chênh
I B
Xem xét ghi các chuyển đạo thành sau ngực (V7-V9) đối với những bệnh
nhân nghi ngờ nhồi máu cơ tim thành sau (tắc động mạch mũ)
IIa B
Xem xét ghi các chuyển đạo trước tim bên phải (V3R-V4R) đối với những
bệnh nhân nhồi máu cơ tim thành dưới để xác định nhồi máu thất phải
IIa B
Lấy máu xét nghiệm
Lấy máu thường quy để định lượng các marker sinh học tim được thực
hiện càng sớm càng tốt trong pha cấp nhưng không làm trì hoãn quá trình
tái tưới máu
I C

20. VÞ trÝ NMCT trªn §T§
• ®o¹n gÇn cña §MLTT (LAD) (NMCT tríc réng)
ST chªnh lªn ë V1-6, DI, aVL hoÆc kÌm theo bloc nh¸nh tr¸i
• ®o¹n gia cña LAD
ST chªnh lªn V1-6, DI vµ aVL
• ®o¹n xa cña LAD (NMCT tríc v¸ch)
ST chªnh lªn ë V1-4, hoÆc D1, aVL vµ V5-6
• NMCT sau díi réng (®o¹n gÇn cña DMV ph·i hoÆc ®éng m¹ch mò)
ST chªnh lªn ë D2, D3, aVF vµ kÌm theo mét trong c¸c chuyÓn ®¹o
sau
• NMCT sau díi nhá (®o¹n xa cña DMV ph·i hoÆc DM mò)
• - V1, V3R, V4R
• - V5-6
• - R>S ë V1, V2 hoÆc ST chªnh lªn chØ ë D2, D3 vµ aVF

21. NMCT vïng tríc

22. NMCT vïng bªn

23. NMCT vïng sau díi

24. Prox LAD occlusion
84 y.o lady
Extensive Ant MI

25. Prox LAD occlusion
49 y.o man
Extensive Ant MI

26. LAD occlusion after D1
53 y.o man
Antero-septal MI

27. Tan CW
55 y.o man
Infero-posterior MI 12/1/2005
Distal RCA occlusion

28. Prox non-Dominant LCX occlusion
Goh MH
47 y.o man
Infero-postero-lateral MI 14/7/2004

29. Major OM1 occlusion
Tan CW
55 y.o man
Postero-lateral MI 14/7/2004

30. Proximal dominant LCX occlusion
Fong SH
58 y.o man
Infero-posterior 1/3/2004

31. Prox RCA occlusion
AJ
57 y.o lady
Infero-RV MI 5/1/2005

32. Prox RCA occlusion
AJ
57 y.o lady
Infero-RV MI 5/1/2005

33. Prox non-Dominant LCX occlusion
Goh MH
47 y.o man
Infero-postero-lateral MI 14/7/2004

34. Hyperacute Phase

35. 7 Nov 2002 10.30 AM DAY 1

36. 7 Nov 2003 1.30 PM DAY 1

37. 7 Nov 2002 8.20 PM DAY 1

38. 8 Nov 2002 6.20 AM DAY 2

39. 9 Nov 2003 5.40 AM DAY 3

40. Men tim
• Creatine kinase (CK): cã 3 iso emzym: CK-
MB, CK-MM, CK-BB ®¹i diÖn cho c¬ tim, c¬
v©n vµ n·o theo thø tù nãi trªn; CK-MB < 5%
lîng CK toµn phÇn (CK toµn phÇn trong
huyÕt thanh tõ 24 - 190 U/l ë 37oC vµ CK-
MB < 24 U/l).
• - Men nµy b¾t ®Çu tang 3-12 giê sau nhåi
m¸u, ®Ønh cao 24 giê vµ trë vÒ b/thêng sau
48-72 giê.
• Lu ý lµ men nµy cã thÓ t¨ng trong mét sè tr-
êng hîp kh¸c

41. Men tim
• Troponin: bao gåm Troponin I vµ T, lµ hai lo¹i men cã
gi¸ trÞ chÈn ®o¸n cao vµ kh¸ ®Æc hiÖu cho c¬ tim,
h¬n n÷a nã cßn cã gi¸ trÞ tiªn lîng bÖnh. C¸c men
nµy b¾t ®Çu t¨ng kh¸ sím sau NMCT (3-12 giê) ®¹t
®Ønh ë 24-48 giê vµ t¨ng t¬ng ®èi dµi (5-14 ngµy).
• Lactate dehydrogenase (LDH), bao gåm 5
isoenzymes vµ gÆp ë mäi m« trong c¬ thÓ. LDH
t¨ng tõ 8-12 giê sau nhåi m¸u, ®Ønh ë 24-48 giê vµ
kÐo dµi 10-14 ngµy. Tû lÖ LDH1/LDH2 > 1 cã ý
nghÜa trong NMCT.
• C¸c Transaminase SGOT vµ SGPT Ýt ®Æc hiÖu cho
c¬ tim. Tuy nhiªn ë ®iÒu kiÖn cña chóng ta th× xÐt
nghiÖm c¸c men nµy còng vÉn cã gi¸ trÞ nhÊt ®Þnh.
Trong NMCT th× SGOT t¨ng nhiÒu h¬n SGPT

42. Men tim

43. Hs-Troponin

44. Th¨m dß kh¸c
• C¸c XN c¬ b¶n: CTM (BC t¨ng); sinh ho¸: gióp ®iÒu
trÞ
• Siªu ©m tim:
– Gióp chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh (RL vËn ®éng vïng)
– Gióp chÈn ®o¸n ph©n biÖt
– Gióp ®¸nh gi¸ chøc n¨ng thÊt tr¸i vµ tiªn lîng
– Gióp ®¸nh gi¸ c¸c biÕn chøng (HoHL, ph×nh thÊt, TLT…
• Phãng x¹ ®å:
– Thêng kh«ng chØ ®Þnh trong giai ®o¹n cÊp

47. Tiªn lîng NMCT cÊp
• Tuæi: cµng cao tiªn lîng cµng xÊu (>70)
• HuyÕt ¸p t©m thu tôt (< 90 mmHg).
• Møc ®é Killip cµng cao tû lÖ tö vong cµng
t¨ng
• NhÞp tim nhanh > 100 chu kú /phót
• VÞ trÝ cña NMCT

48. Ph©n ®é Killip
• Killip I
Kh«ng cã triÖu chøng cña suy tim tr¸i (85%; TV:5,1)
• Killip II:
Cã ran Èm < 1/2 phæi, tÜnh m¹ch cæ næi, cã thÓ cã
tiÕng T3 ngùa phi (13%; 13,6%)
• Killip III:
Phï phæi cÊp (1%; 32,2%)
• Killip IV:
Sèc tim (1%; 57,8%)

50. Môc ®Ých ®iÒu trÞ NMCT
cÊp:
3 khÝa c¹nh
1. Lµm t¨ng tíi m¸u ®Õn c¬ tim (t¸i tíi m¸u
c¬ tim).
2. Lµm gi¶m nhu cÇu tiªu thô « xy cña c¬
tim.
3. Nhanh chãng nhËn biÕt vµ ®iÒu trÞ
c¸c biÕn chøng.

51. Lµm gi¶m nhu cÇu tiªu thô «
xy cña c¬ tim
• BÊt ®éng t¹i giêng.
• Thë « xy.
• Gi¶m ®au (Morphine).
• DÉn xuÊt cña Nitrate.
• ChÑn bªta giao c¶m.
• øc chÕ men chuyÓn.
• Duy tr× chuyÓn ho¸ n¨ng lîng cho tÕ
bµo c¬ tim trong t×nh tr¹ng thiÕu « xy.

52. Điều trị thiếu oxy và đau ngực
Khuyến Cáo Loại
Mức
Chứng Cứ
Thiếu Oxy
Thở O2 được chỉ định khi có tình trạng thiếu O2 (SaO2 < 90% hoặc PaO2 <
60mmHg)
I C
Thở O2 thường quy không được chỉ định khi SaO2 ≥ 90% III B
Triệu chứng đau ngực
Opioids đường tĩnh mạch có thể được xem xét để giảm triệu chứng đau
ngực
IIa C
Thuốc an thần kinh nhẹ (thường dùng là benzodiazeoines) có thể được sử
dụng cho các bệnh nhân lo lắng, kích thích nhiều
IIa C

53. Lµm t¨ng tíi m¸u ®Õn c¬ tim
(Lµm t¸i tíi m¸u §MV bÞ t¾c)
• C¸c thuèc tiªu sîi huyÕt.
• Can thiÖp §MV (nong, ®Æt stent).
• Mæ lµm cÇu nèi chñ - vµnh.
• C¸c thuèc chèng ®«ng, chèng ngng kÕt
tiÓu cÇu (Heparin,Aspirin, øc chÕ thô
thÓ Glycoprotein IIb/IIIa....).

54. Nhanh chãng ph¸t hiÖn vµ
®iÒu trÞ c¸c biÕn chøng
• C¸c rèi lo¹n nhÞp tim.
• Suy tim.
• Sèc tim.
• C¸c biÕn chøng c¬ häc (thñng v¸ch tim).
• Viªm mµng tim....

55. §iÒu trÞ ban ®Çu NMCT
(t¹i c¬ së)
• BÊt ®éng t¹i giêng.
• Thë « xy: víi liÒu 2-4 lÝt/phót
• Gi·m ®au ®Çy ®ñ: Morphin Sulphat: 2-4 mg TM, nh¾c
l¹i sau 5-10 phót
• Nitroglycerin (0,4 mg) ngËm díi lìi, sau ®ã cÇn thiÕt lËp
ngay ®êng truyÒn TM vµ truyÒn TM Nitroglycerin víi
tèc ®é 10 mcg/phót
• Cho ngay thuèc chèng ngng kÕt tiÓu cÇu: Aspirin 160 -
325 mg hoÆc tiªm t/m 500 mg.
• Clopidogrel (Plavix) cho ngay 300 mg sau ®ã 75
mg/ngµy.
• Thuèc chèng ®«ng: Heparin tiªm th¼ng TM liÒu 65-70
®v/kg sau ®ã duy tr× liÒu 15-18 ®v/kg/giê Lovenox

56. Targets for Antithrombotics
•

57. C¬ chÕ t¸c dông c¸c thuèc
chèng ngng tËp tiÓu cÇu

58. T¸i tíi m¸u
trong NMCT cÊp
• Thuèc tiªu huyÕt khèi
• Can thiÖp qua da (èng th«ng)
• Mæ lµm cÇu nèi cÊp

59. Tiếp cận và chiến lược tái tưới máu

60. Môc tiªu cña ®iÒu trÞ t¸i tíi
m¸u trong NMCT cÊp
• Duy tr× ®îc dßng m¸u cã hiÖu qu¶
®Õn §MV:
– Mét c¸ch æn ®Þnh
– Cã TIMI tèt
• B¶o ®¶m cho c¬ tim sèng ®îc.
• Gi¶m tû lÖ chÕt vµ nhåi m¸u l¹i.
• C¶i thiÖn t×nh tr¹ng l©m sµng.
• Gi¸ thµnh thÊp nhÊt, vÉn ®¶m b¶o hiÖu
qu¶.

61. Lùa chän ph¬ng ph¸p
t¸i tíi m¸u nµo trong NMCT cÊp?
• Tiªu huyÕt khèi?
• Can thiÖp (nong vµ/hoÆc ®Æt Stent)?

62. Thuèc tiªu huyÕt khèi trong
®iÒu trÞ NMCT cÊp
• Lµ biÖn ph¸p cã thÓ thùc hiÖn nhanh
chãng, mäi n¬i
• HiÖu qu¶ kh¸ cao
• Gi¸ thµnh chÊp nhËn ®îc
• Thùc hiÖn trong 6 giê ®Çu (cã thÓ < 12
giê)
• Lu ý c¸c chèng chØ ®Þnh

63. Thuèc tiªu huyÕt khèi trong
®iÒu trÞ NMCT cÊp
• C¸c thuèc ®Æc hiÖu víi fibrin
Alteplase (rt-PA)
Reteplase (r-PA)
• C¸c thuèc kh«ng ®Æc hiÖu víi fibrin
Streptokinase (SK)
Anistreplase (APSAC)
Urokinase (UK)

64. Chèng chØ ®Þnh tuyÖt ®èi
cña thuèc tiªu huyÕt khèi
- ®ang cã bÖnh hoÆc thñ thuËt g©y ch¶y m¸u nÆng.
- ThiÕu hôt c¸c yÕu tè ®«ng m¸u (rèi lo¹n).
- Míi bÞ c¸c chÊn th¬ng nÆng.
- Míi phÉu thuËt (<10 ngµy).
- C¸c thñ thuËt x©m lÊn (< 10 ngµy).
- PhÉu thuËt thÇn kinh trong vßng 2 th¸ng.
- Ch¶y m¸u ®êng tiªu ho¸ trong 10 ngµy.
- TBMN trong vßng 1 n¨m.
- TiÒn sö u n·o, ph×nh m¹ch n·o.
- Viªm mµng ngoµi tim cÊp.
- Nghi ngê t¸ch thµnh ®éng m¹ch chñ.
- LoÐt ®êng tiªu ho¸ ®ang tiÕn triÓn.
- BÖnh mµng phæi cÊp tÝnh.
- ®ang cã thai.

65. Chèng chØ ®Þnh t¬ng ®èi
cña thuèc tiªu huyÕt khèi
- HuyÕt ¸p tèi ®a > 180 mmHg.
- HuyÕt ¸p tèi thiÓu > 110 mmHg.
- Viªm néi t©m m¹c nhiÔm khuÈn.
- XuÊt huyÕt vâng m¹c do bÖnh lý ®¸i th¸o ®êng.
- TBMN < 12 th¸ng.
- Cã håi sinh tim phæi trong vßng 10 phót.
- ®ang dïng chèng ®«ng kh¸ng Vitamin K l©u dµi.
- Suy thËn hoÆc gan nÆng.
- Rong kinh rong huyÕt nÆng.

66. Nh÷ng lu ý khi dïng
thuèc tiªu huyÕt khèi
• Ph¶i cho Heparin kÌm theo
• Riªng víi Streptokinase th× kh«ng cÇn
cho Heparin kÌm theo
• BiÕn chøng ch¶y m¸u néi sä lµ ®¸ng sî
nhÊt

67. Nh÷ng h¹n chÕ cña thuèc
tiªu huyÕt khèi
• Sè lîng bÖnh nh©n cã thÓ dïng ®îc Ýt
(50-80% ë Mü, < 20 % ë VN).
• Cã t¸c dông t¸i tíi m¸u chËm sau 45-60’.
• ChØ t¹o ®îc t¸i tíi m¸u ë 60-80% tæng sè
bÖnh nh©n dïng thuèc nµy.
• VÉn tån t¹i chç hÑp møc ®é nhiÒu 70-
80%.
• Tû lÖ t¸i nhåi m¸u hoÆc vÉn ®au ngùc:
35-65%.
• BiÕn chøng ch¶y m¸u néi sä: 0,5-2,0%.

68. Can thiệp động mạch vành

69. Can thiÖp §MV trong giai
®o¹n cÊp cña NMCT
• Can thiÖp ngay th× ®Çu (Primary PCI)
• Can thiÖp cøu nguy (Rescure PCI) sau khi
dïng thuèc tiªu huyÕt khèi thÊt b¹i
• Can thiÖp §MV tr× ho·n (Delay PCI):
sau khi cho thuèc tiªu huyÕt khèi thµnh
c«ng, ®¸nh gi¸ l¹i tíi m¸u c¬ tim -> PCI
• Can thiÖp ®îc t¹o thuËn cho bÖnh nh©n
®· cho thuèc tiªu huyÕt khèi (Facilitated
PCI)

70. So s¸nh nong ®éng m¹ch
vµnh b»ng bãng víi dïng thuèc
tiªu huyÕt khèi trong NMCT
cÊp
Thö nghiÖm n C¸c biÕn cè ®¸nh
gi¸
PAMI[1] 395 ChÕt, t¸i nhåi m¸u, cßn
®au ngùc
Zwolle [2] 301 ChÕt hoÆc t¸i nhåi m¸u,
EF, Cßn ®au
ngùc
Mayo[3] 103 Sèng sãt cña c¬ tim
[1]NEJM 1993;328:673-9; [2]JACC 1994;23:1004-6; [3] NEJM 1993; 328:685-91

71. ChÕt t¹i bÖnh viÖn
[1]NEJM 1993;328:673-9; [2]JACC 1994;23:1004-6; [3] NEJM 1993; 328:685-91
2.6
6.5
2
7.4
4.3
3.6 2.5
6.2
0
1
2
3
4
5
6
7
8
PAM I Zwolle M ayo Tæ
ng
PTCA Thrombolysis
P<
0.001

72. T¸i NMCT t¹i bÖnh viÖn
[1]NEJM 1993;328:673-9; [2]JACC 1994;23:1004-6; [3] NEJM 1993; 328:685-91
2.6
6.5
1.3
10.1
2
8
0
2
4
6
8
10
12
PAM I Zwolle Tæ
ng
PTCA Thrombolysis
P< 0.0003

73. TBMN t¹i bÖnh viÖn
[1]NEJM 1993;328:673-9; [2]JACC 1994;23:1004-6; [3] NEJM 1993; 328:685-91
0
3.5
0.7
2
0.3
2.9
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
PAM I Zwolle Tæ
ng
PTCA Thrombolysis
P< 0.006

74. ChÕt hoÆc t¸i NMCT t¹i bÖnh
viÖn
[1]NEJM 1993;328:673-9; [2]JACC 1994;23:1004-6; [3] NEJM 1993; 328:685-91
5.1
13
3.3
15.4
4.3
14
0
2
4
6
8
10
12
14
16
PAM I Zwolle Tæ
ng
PTCA Thrombolysis
P< 0.001

75. Tæng hîp c¸c ng/cøu ngÉu nghiªn
so s¸nh gi÷a PTCA víi tiªu huyÕt
khèi
BiÕn cè PTCA Tiªu HK Odds
Ratio
n=1290 n=1316
ChÕt (30ng) 4,4 % 6,5 % 0,66
ChÕt, t¸i NMCT 7,2 11,9 0,58
Weaver et al, JAMA 1997:278:2093-8

76. Tãm l¹i
• Nong §MV b»ng bãng trong NMCT cÊp u viÖt
h¬n dïng thuèc tiªu huyÕt khèi:
– Sè lîng bÖnh nh©n cã thÓ nong ®îc §MV nhiÒu h¬n
– Tû lÖ t¸i tíi m¸u cao h¬n, TIMI 3 nhiÒu h¬n
– C¶i thiÖn l©m sµng tèt h¬n vµ Ýt tai biÕn
• HiÖu qu¶ cµng râ rÖt ë bÖnh nh©n cã nguy c¬
cao nh sèc tim, suy tim, NMCT tríc réng...
• C¸c thuèc chèng ngng kÕt TC vµ ®Æt Stent cã thÓ
cho kÕt qu¶ tèt h¬n

78. èng th«ng Judkins chôp §MV
tr¸i

79. H×nh ¶nh §MV tr¸i

80. H×nh
¶nh
§MV
ph¶i

81. §a Guidewire qua chç hÑp

82. Minh ho¹ ®Æt Stent ®Ó ®iÒu trÞ hÑp §MV
H/¶ §MV tæn th¬ng §a Stent vµo §MV
B¬m bãng cã Stent
Sau khi ®Æt stent

83. H×nh minh ho¹ kÕt qu¶ nong vµ ®Æt
Stent
B/n nam 51 tuæi, NMCT kh«ng cã sãng
Q
Tríc nong
HÑp 95% LCx §Æt Stent
Sau ®Æt Stent

89. §T§ sau can thiÖp

90. Dïng c¸c thuèc phèi hîp
trong can thiÖp §MV

91. heparin
• Dïng thêng quy trong can thiÖp §MV.
• C¸ch dïng & theo dâi: (?)
• ChØ sè ACT (thêi gian ®«ng m¸u ho¹t ho¸) ->
theo dâi tèt trong can thiÖp: ACT = 300 - 400
gi©y.
• Chóng t«i: 70-100 ®v/kg tiªm TM ngay tríc
can thiÖp, nh¾c l¹i sau mçi 1 giê trong lóc
can thiÖp nÕu can thiÖp cha xong (70 ®v/kg)
• Heparin träng lîng ph©n tö thÊp: thay thÕ
hiÖn nay (Lovenox)

92. C¸c thuèc øc chÕ ng-
ng kÕt tiÓu cÇu phèi
hîp víi can thiÖp

93. Aspirin
• Phßng tiªn ph¸t bÖnh m¹ch vµnh, c¶i thiÖn tiªn l-
îng ë bÖnh nh©n NMCT cÊp, ®au ngùc æn ®Þnh
vµ kh«ng æn ®Þnh.
• Lµm gi¶m 50 - 70 % nguy c¬ t¾c m¹ch vµnh cÊp
do can thiÖp.
• §îc dïng mét c¸ch hÖ thèng khi can thiÖp §MV.
• LiÒu: 75-325mg/ngµy, tríc 1 ngµy.
• Can thiÖp cÊp cøu trong NMCT cÊp: Baby
Aspirin 81mg x 4 viªn nhai ngay tríc khi lµm
• Cã thÓ tiªm Aspegic TM 500mg ngay tríc khi nong
§MV

94. Liều lượng thuốc chống đông và thuốc kháng kết tập tiểu cầu
trong can thiệp động mạch vành thì đầu qua da
Liều lượng thuốc chống đông và thuốc kháng kết tập tiểu cầu song song trong can thiệp thì
đầu
Thuốc kháng kết tập tiểu cầu
Aspirin Liều nạp 150 – 300 mg đường uống hoặc 75 – 250 mg đường tĩnh mạch nếu
không thể uống, sau đó duy trì 75 – 100 mg mỗi ngày
Clopidogrel Liều nạp 600 mg đường uống, sau đó duy trì 75 mg mỗi ngày
Prasugrel Liều nạp 60 mg đường uống, sau đó duy trì 10 mg mỗi ngày
Bệnh nhân cân nặng ≤ 60 kg, duy trì 5 mg mỗi ngày
Prasugrel chống chỉ định nếu bệnh nhân có tai biến mạch máu não trước đó.
Ở bệnh nhân ≥ 75 tuổi, Prasugrel không được khuyến cáo nhưng có thể sử dụng
5 mg mỗi ngày nếu thực sự cần thiết

95. Liều lượng thuốc chống đông và thuốc kháng kết tập tiểu cầu
trong can thiệp động mạch vành thì đầu qua da
Liều lượng thuốc chống đông và thuốc kháng kết tập tiểu cầu song song trong can thiệp thì
đầu
Thuốc kháng kết tập tiểu cầu
Ticagrelor Liều nạp 180 mg đường uống, sau đó duy trì 90 mg uống 2 lần mỗi ngày
Abciximab Bolus 0,25 mg/kg tĩnh mạch sau đó duy trì 0,125 mcg/kg/min (tối đa 10
mcg/min) trong 12 giờ
Efitibatide Bolus 2 liều 180 mcg/kg tĩnh mạch (cách nhau 10 phút), sau đó duy trì 2
mcg/kg/min trong 18 giờ
Tirofiban Bolus 25 mcg/kg trên 3 phút, sau đó duy trì 0,15 mcg/kg/min trong 18 giờ

96. Liều lượng thuốc chống đông và thuốc kháng kết tập tiểu cầu
trong can thiệp động mạch vành thì đầu qua da
Liều lượng thuốc chống đông và thuốc kháng kết tập tiểu cầu song song trong can
thiệp thì đầu
Thuốc chống đông song song
UFH 70 – 100 UI/kg tĩnh mạch nếu không dùng ức chế GP IIb/ IIIa
50 – 70 UI/kg tĩnh mạch nếu dùng ức chế GP IIb/ IIIa
Enoxaparin Bolus 0,5 mg/kg tĩnh mạch
Bivalirudin Bolus 0,75 mg/kg tĩnh mạch, sau đó truyền 1,75 mg/kg/giờ cho
đến 4 giờ sau thủ thuật

97. clopidogrel (plavix)
• Hä hµng víi Ticlid.
• T¸c dông chèng ngng kÕt tiÓu cÇu tèt
• Ýt t¸c dông phô h¬n Ticlid.
• LiÒu: cho ngay 75mg x 4 viªn, sau ®ã 1
viªn/ngµy sau can thiÖp kho¶ng 1 th¸ng.
• Nghiªn cøu CAPRIE(*): hiÖu qu¶ tèt trong
®iÒu trÞ. NMCT còng nh can thiÖp §MV.
(*) CAPRIE investigators. Lancet 1996, 348:1329-1339

98. C¸c chØ ®Þnh cña can thiÖp
§MV trong giai ®o¹n cÊp cña
NMCT
§èi víi c¸c trung t©m cha ®ñ trang thiÕt bÞ hoÆc cßn Ýt kinh
nghiÖm, c¸c chØ ®Þnh hîp lý lµ:
• B/n cã t×nh tr¹ng huyÕt ®éng kh«ng æn ®Þnh khi
®Õn viÖn (sèc tim).
• §iÒu trÞ néi khoa tèi u mµ bÖnh nh©n vÉn cßn
biÓu hiÖn thiÕu m¸u c¬ tim (®au ngùc).
• Cã chèng chØ ®Þnh thuèc tiªu huyÕt khèi hoÆc
®Õn muén (> 6 h).
• BÖnh nh©n ®· ®îc ®iÒu trÞ thuèc tiªu huyÕt khèi
mµ vÉn tån t¹i ®au ngùc, ST chªnh lªn.

99. øng dông l©m sµng

100. NMCT cÊp
- BÊt ®éng. - C¸c dÉn xuÊt Nitrates.
- ¤ xy. - ChÑn beta giao c¶m (nÕu cã thÓ).
- Gi¶m ®au (Morphin). - Cã thÓ cho Clopidogrel hoÆc Ticlopidin.
- Aspirin 300 mg (uèng). - Cã thÓ cho thuèc øc chÕ thô
thÓ GP IIb/IIIa.
- Heparin 70-100 §V/kg (tiªm TM). - Ph¸t hiÖn vµ xö trÝ kÞp thêi c¸c biÕn
chøng.
§Õn tríc 6 (12) giê, huyÕt ®éng æn
®Þnh
Cã chØ ®Þnh dïng
thuèc tiªu huyÕt khèi
Cho thuèc
Tiªu huyÕt khèi
æn ®Þnh
Theo dâi
Chôp §MV vµ can thiÖp
Cã
Cã
Cã
Kh«ng
Kh«ng
Kh«ng
Ph¸c ®å xö trÝ nhåi m¸u c¬ tim cÊp
Tæng hîp tõ: 1. Eric J. Topol; Micheal A. Lauer. Acute coronary syndromes. Manual of Cardiovascular Medicine. Lippincott Williams & Wilkins. 2000.
2. Eugene Brundwald et al. Acute Myocardial Infarction. Harrison’s Principle of Internal Medicine. McGaw-Hill. 1998.
3. Ryan TJ et al. AHA/ACC Guidelines for the management of patinets with acute MI. 1999 up date.

101. §iÒu trÞ tiÕp theo
• ChÕ ®é ¨n chÊt láng, Tr¸nh t¸o bãn
• VËn ®éng sím
• An thÇn
• C¸c thuèc duy tr×
– Chèng ®«ng (Heparin, Heparin TLPTT)? Ngng sím (5
ngµy)
– Cho øc chÕ men chuyÓn sím
– Chèng ngng tËp tiÓu cÇu (Aspirin; Plavix..)
– ChÑn beta giao c¶m
– Nitrates
– nhãm Statine
– §iÒu chØnh c¸c yÕu tè nguy c¬
• §¸nh gi¸ vµ gi¸o dôc søc khoÎ cho bÖnh nh©n tríc

104. Vai trò của thuốc ức chế men chuyển
trong điều trị THA và NMCT cấp

105. Thuốc ức chế men chuyển trong điều trị
NMCT cấp có ST chênh lên

106. Điều trị sớm nghiên cứu trên 58050 bn NMCT cấp ở
1086 bệnh viện: Dùng ƯCMC ngay sau NMCT cấp
làm giảm rõ rệt tử vong 30 ngày

107. Circulation. 1998;97:2202-2212.)