Uploaded byEurasian Federation of Oncology
Лечение опухолей слюнных желез, Ashok Shaha
Документ предоставляет обширную информацию о опухолях слюнных желез, включая их географическое распределение, типы опухолей и статистику по заболеваемости. Рассматриваются методы диагностики, такие как визуализация и пункционная биопсия, а также принципы лечения, включая хирургические и лучевые методы. Кроме того, документ объясняет влияние различных факторов на прогноз и выживаемость пациентов с злокачественными опухолями слюнных желез.
Лечение опухолей слюнных желез, Ashok Shaha
- 1. The International Federation of Head and Neck Oncologic Societies Current Concepts in Head and Neck Surgery and Oncology 2012 Лечение опухолей слюнных желез Ашок Шаха
- 2. Слюнные железы Крупные: Околоушная Поднижнечелюстная Подъязычная Мелкие слюнные железы: 600 - 800 во всем верхнем отделе респираторного и желудочно-кишечного тракта 2012 Большинство на твердом небе
- 3. Печатные материалы, посвященные заболеваниям слюнных желез С 1985 по 2005 Предмет # Публикаций Болезни слюнных желез 19,754 Новообразования 7,914 Пункционная биопсия 14,713 Слюнные железы – пункционная биопсия 397 2012
- 4. Новообразования слюнных желез Решение вопросов Выявление (ТАБ, КТ, МРТ) Стадия и степень злокачественности Визуализация Лицевой нерв Дополнительная лучевая терапия Радикальная лучевая терапия 2012
- 5. Опухоли слюнных желез Область возникновения Область # Пациентов % Околоушная 1,965 70.0 Поднижнечелюстная 235 8.4 Небо 228 8.0 Губы/щеки 73 2.6 Полость 72 2.6 Язык 63 2.2 Полость носа 60 2.1 Десны 34 1.2 Диафрагма рта 22 0.8 Гортань 21 0.8 Миндалина 13 0.5 Решетчатая кость 9 0.3 Носоглотка 9 0.3 Стенка глотки 3 0.1 2012 ВСЕГО 2,807 100.0
- 6. Salivary Gland Neoplasms* Новообразования слюнных желез* PROPORTION MALIGNANT Удельный вес злокачественных опухолей # Pts К-‐во пациентов 2500 Benign Доброкачественные Malignant Злокачественные 2000 25% 1500 1000 82% 500 57% 0 Околоушная Поднижнечелюстная Малые Parotid Submandibular Minor n=1965 n=235 n=607 *MSKCC 1939-73 (Head Neck Surg 1986) 2012
- 7. Опухоли слюнных желез– гистологические варианты Околоушная Поднижне челюстная Мукоэпидермоидная Железисто-кистозная Малые Аденокарцинома Смешанная злокач. Ацинарноклеточная 2012 Плоскоклеточная Другая
- 8. Небо Язык Щека/губа Полость Полость носа Десны Гортань Опухоли малых Дно ротовой полости слюнных желез. Миндалина Распределение по Носоглотка Решетчатая кость областям Грушевидное углубление Другое 2012 0 10 20 30 40 %
- 9. Опухоли околоушной слюннойжелезы Патогистология – Мемориальный госпиталь, 1939-1973 (N=1973) Доброкачественные(n=1342) Злокачественные(n=631) Плеоморфная аденома 1133 Мукоэпидермоидная 272 Уортина 183 Аденокарцинома 62 Онкоцитома 20 Ацинарноклеточная 75 Мономорфная 6 Адено-кистозная 62 Рак плеоморфный 107 Недифференцированная 8 Эпидермоидная 45 2012 Spiro, 1986, Head and Neck Surg
- 10. Модификация ВОЗ иAFIP классификаций для обозначения степени злокачественности опухолей слюнных желез Low-grade High-grade Низко Высоко Acinic cell carcinoma Ацинарноклеточная карцинома Полиморфная низкой степени Polymorphous low grade Аденокарцинома adenocarcinoma Базальноклеточная карцинома Basal cell adenocarcinoma Карцинома сальной железы Папиллярная carcinoma Sebaceous цистаденокарцинома Papillary cystadenocarcinoma Муцинозная аденокарцинома Базальноклеточная аденокарцинома Mucinous adenocarcinoma Карцинома сadenocarcinoma Basal cell альной железы Папиллярная цистаденокарцинома Sebaceous carcinoma Муцинозная аденокар Papillary cystadenocarcinoma Карцинома сальной железы Mucinous adenocarcinoma Папиллярная цистаденокарцинома Муцинозная аmyoepithelialioma Malignant денокар Злокачественная миоэпителиома 2012 Watkinson, 2001
- 11. Модификация ВОЗ иAFIP классификаций для обозначения степени злокачественности опухолей слюнных желез Low-grade High- Низко Вgrade ысоко Mucoepidermoid carcinoma Мукоэпидермоидная карцинома Аденоцитарная кcystic carcinoma Adenoid арцинома Adenocarcinoma, Аденокарцинома NOS Epithelial-myoepithelial carcinoma Эпителиальная-‐миоэпителиальная карцинома Oncocytic carcinoma Онкоцитарная карцинома Salivary duct carcinoma Карцинома слюнных протоков Carcinoma in pleomorphic adenoma Плоскоклеточная карцинома Squamous cell carcinoma Мелкоклеточная карцинома Small cell carcinoma Недифференцированная карцинома Undifferentiated carcinoma 2012 Watkinson, 2001
- 12. Клиническая картина Опухоль Боль Парез лицевого нерва Шейные метастазы Парафарингеальное новообразование – опухоли глубокой доли 2012
- 13.
- 14.
- 15.
- 16.
- 17. Опухоли слюнных желез • Опухоль в форме гантели • Опухоль глубокой доли • Парафарингеальное пространство • Экстрапаротидная железистая ткань 2012
- 18. Рак околоушной слюнной железы: Явные признаки • Паралич лицевого нерва • Шейные метастазы • Вовлечение кожи 2012
- 19.
- 20.
- 21. Обследования • Клиническое обследование • Смалография • КТ сканирование • КТ сиалография • Пункционная биопсия 2012 • Сиалэндоскопия
- 22.
- 23. Опухоли околоушной слюнной железы КТ сканирование • Клинически неопределенность • Поражение глубокой доли • Распространение вне железы • Вовлечение шейных лимфоузлов 2012 • Паралич лицевого нерва или фиксированная опухоль
- 24.
- 25.
- 26. Показания к анатомической визуализации • Поставить диагноз • Неясное распространение • Размер • Фиксация • Рецидив • Парафарингеальная область 2012 • Клинически злокачественный
- 27. Роль визуализации 1. КТ сканирование имеет преимущества перед МРТ при вовлечении костей и основания черепа, однако МРТ более информативна при внутричерепном распространении опухоли 2. МРТ имеет преимущества перед КТ для оценки первичной опухоли и регионарного рецидива, а также характеризует экстрапаротидное распространение. Периневральная инвазия лучше визуализируется при МРТ. 3. Опухоли малых слюнных желез хорошо визуализируются при МР-исследовании. При этом неровные края являются признаком злокачественности 2012 Robson, 2002
- 28. Роль пункционной биопсиипри опухолях слюнных желез • При подозрении на злокачественную природу • Для исключение метастатической карциномы • Для выявления лимфом • Для дифференциальной диагностики опухоли слюнной железы от опухолей другого происхождения • У пациентов с высоким риском при подозрении на опухоль Уортина • Для предоперационного подтверждения рака при параличе лицевого нерва • При двухсторонних опухолях 2012 • Минимальные риски Shaha AR. Am J Surg
- 29. Опухоль в околоушнойобласти Анамнез/Осмотр головы и шеи ТАБ Слюнная Другая Доброкачественная Злокачественная Липома Киста сальной Смешанная Первичная Метастати железы ческая Лимфоузлы Уортина Железисто кистозная Плоскокле Доброкачес точная твенная Адено Ca. Меланома Меланома 2012 Мтс Ca. Лимфома
- 30.
- 31. Опухоли слюнных желез Основные принципы лечения • Опухолевые факторы • Факторы со стороны пациента • Факторы со стороны врача 2012
- 32. Опухоль околоушной слюнной железы Хирургические принципы Любая попытка должна быть направлена на удаление всей опухолевой массы. Лучевая терапия не компенсирует неадекватную операцию 2012
- 33. Опухоль околоушной слюнной железы Хирургические принципы Объем паротидэктомии зависит главным образом от распространенности опухоли, чем от ее гистологии 2012
- 34. Рак слюнных желез Принципы лечения Анатомическое соотношение опухоли и нерва диктует объем операции, а не гистологическая классификация новообразования 2012
- 35. Злокачественные опухоли Хирургической лечение первичной опухоли - Околоушная железа: • Размер и локализация диктуют объем резекции • При большинстве T1/T2 опухолей латеральнее нерва возможно проведение поверхностной паротидэктомии Larger and deep lobe tumours usually require a total conservative parotidectomy with preservation of the facial nerve • Patients with high grade extensive disease (i.e. skin involvement or facial palsy) may require extended radical parotidectomy • In one series, facial nerve dysfunction was apparent initially in 14% of patients and complete nerve sacrifice was required in about 30% of 2012 parotidectomies
- 36. Показания к резекциилицевого нерва • Предоперационный парез нерва • Значительное опухолевое сращение с нервом • Прямое опухолевое врастание в нерв • Рецидив злокачественной опухоли 2012
- 37.
- 38. Резекция лицевого нерва • Графт нерва • Большой аурикулярный нерв • Шейная петля • Икроножный нерв • Нерв трансфер – подъязычный нерв • Блефарорафия • Восстановление лица – поддерживание 2012
- 39.
- 40.
- 41. Проблемные области при опухолях слюнных желез: Околоушные железы • Опухоли глубокой доли • Опухоли добавочных желез • Метастазы в регионарные лимфоузлы • Местные рецидивы • Лицевой нерв? 2012
- 42.
- 43.
- 44. ГЛУБОКИЕ ОПУХОЛИ ПРИУШНЫХЖЕЛЕЗ Гантеля Глубокие 130 Небо Наружные Латеральные 1087 ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ПРОЯВЛЕНИЕ 1875 опухолей околоушной железы/157 глубоких: 1939-‐1968 2012
- 45.
- 46.
- 47.
- 48.
- 49.
- 50.
- 51.
- 52.
- 53.
- 54. Опухоль Уортина • Лимфоматозная папиллярная цистаденома • Онкоцитома • Бранхиогенная аденома • Эпителиолимфоидная • Бранхиома • Цилиндроклеточная бронхогенная аденома • Орбитальная инклюзионная аденома 2012
- 55.
- 56. Прогностические факторы • Клиническая стадия (TNM) • Гистологическая степень • Возраст • Пол • Анатомическая область • Опыт хирурга 2012
- 57. Рак околоушной железы,MSKCC 1939-1968 Факторы, влияющие на излечение Пациенты соответс. NED % Метастазы в шейные узлы: Никогда не было 213 157 74 Есть при обращении 57 5 9 Появились позже 18 3 17 Местные рецидивы*: Нет 194 153 79 Да 71 15 21 *Нет данных или паллиативное лечение лишь у 23 2012
- 58. Рак околоушной железы,MSKCC 1939-1968 Факторы, влияющие на излечение Пациенты соответс. NED % Стадия первичной: I 104 88 85 (92)* II 83 57 67 (75) III 99 19 19 (20) Статус лицевого нерва: Интактная функция 212 139 66 Частичный/полный паралич 43 6 14 Не сообщается 31 18 58 Несвязанное нарушение функции 2 2 100 2012 *Тоько детерминированные случаи
- 59. Рак больших слюнныхжелез 1939-1982 Метастазы в лимфоузлы (26%) К-во пациентов* N+ Анапластический 6 5 (83%) Плоскоклеточный 26 15 (58%) Мукоэпител. G 2,3 123 54 (44%) Аденокарцинома 46 18 (39%) Смешанная 62 12 (19%) Аденоид-кистозная 50 4 (8%) Ацинарноклеточная 56 4 (7%) 2012 Мукоэпител G 1 68 2 (3%) *439 пациентов
- 60. Рак больших слюнныхжелез: Статус лимфоузлов и 5-летняя выживаемость 80 70 N0 60 N+ 50 40 30 20 10 0 Околоушная Поднижнечелюстная Parotid Submandibular 2012
- 61. Элективное лечение шейных метастазовпри раке слюнных желез • Высоко злокачественные опухоли • T3 (?) & T4 опухоли Элективное • Опухоли>3 см лечение шейных • Паралич лица метастазов • Возраст >54 • Распространение вне околоушной железы • Перилимфатическая инвазия 2012
- 62. 1966 – 1998шейная лимфодиссекция при раке околоушной слюнной железы - MSKCC • Терапевтическая шейная лимфодиссекция с послеоперационной ЛТ показывает лучшие результаты • Резервная элективная шейная диссекция для избранных пациентов • Показания для элективной шейной диссекции • Высокий риск метастазирования, основанный на Т стадии и степени • Избранные пациенты с большой первичной опухолью в хвосте околоушной железы 2012
- 63. Тактика относительно шеиу пациентов с раком околоушной железы Элективная шейная диссекция показана при наиболее высоком риске шейного метастазирования в соответствии с гистологическим диагнозом, а также выбранным пациентам, у лимфодиссекция может облегчить которых удаление первичной опухоли. 2012 Kelley and Spiro. Am J Surg 1996; 172:695-697.
- 64. Показания к послеоперационному облучению – рак околоушной железы • Агрессивная опухоль высокой злокачественности • Инвазия прилежащих тканей вне капсулы железы • Метастазы в регионарные лимфоузлы • Опухоль глубокой доли • Массивная остаточная опухоль после удаления • Рецидив после операции 2012 • Опухолевая инвазия лицевого нерва
- 65. Рак слюнных желез– вклад послеоперационной лучевой терапии в выживаемость 100 75 50 % 25 0 0 5 10 Время (годы) Стадия I, II Стадия I, II с Стадия III, IV Стадия III, 2012 ЛТ ЛТ IV
- 66. Адъювантная лучевая терапия: Вклад в прогноз Выживаемостьl Только операция Опер+ЛТ Стадия I/II 96 82 Стадия III/IV 10 51 Мтс в л/узлы 19 49 Высокая злокачественность28 57 Всего 55 69 Местный контроль Только операция Опер+ЛТ Стадия I/II 79 91 Стадия III/IV 17 51 Мтс в л/узлы 40 69 Высокая злокачественность44 63 2012 Всего 66 73 Armstrong, et al. Arch Oto HN Surg 1990.
- 67. Рак слюнных желез– зависимость выживаемости от гистологии 100 80 % 60 40 20 0 0 6 12 18 24 30 36 Время (годы) Ацинарно Муко эпител. MMT Плоскоклеточ клеточная Gr II - III 2012 ный / Муко эпител. Адено Ca. Железисто- Gr I кистозный анапластичес кий рак
- 68. Рак слюнных желез– зависимость выживаемости от локализации 100 Околоушная Поднижнечел юстная 80 Малые 60 % 40 20 2012 0 0 5 10 15 20 Время (годы)
- 69. Рак слюнных желез– зависимость выживаемости от степени 100 Низкая 75 Промежуточная %50 Высокая 25 p< 0.0001 0 0 5 10 15 20 2012 Время (годы)
- 70. Рак слюнных желез– зависимость выживаемости от стадии 100 Стадия I 75 Стадия II % 50 Стадия III 25 P< 0.0001 0 2012 0 5 10 15 20 Время (годы)
- 71. Факторы прогноза при раке слюнной железы СТАДИЯ ГИСТОЛОГИЯ 2012
- 72. Важные прогностические факторы при опухолях слюнных желез • Возраст на момент установления диагноза • Боль при клиническом проявлении • T стадия • N стадия • Инвазия кожи • Дисфункция лицевого нерва • Периневральный рост • Положительные хирургические края • Инвазия мягких тканей 2012 • Вид лечения Vander Poorten, 2002.
- 73. Лучевая терапия: Лечение быстрыминейтронами • Доступна в новых центрах • Высокая линейная передача энергии облучен • Относительная биологическая эффективность, особенно при железисто- кистозном раке • Не убедительные преимущества полного удаления перед традиционной фотонной ЛТ • Определённые преимущества при остаточных опухолях, рецидивной 2012 нерезектабельной опухоли
- 74. Быстрые нейтроны длялечения рака слюнных желез* • 53 пациента (24 большая остаточная опухоль после операции.; 13 неоперабельных; 16 п.о. рецидив) • Локо региональный контроль при Rx у 48 (>90%) • Железисто-кистозный рак = 14 пациентов • Актуриальная 5 летняя выживаемость 33% (42% нет) • 17% серьезных острых осложнений (включая 1 смерть) 2012 *Buchholz et al. Cancer 1992
- 75. Послеоперационные осложнения • Гематома • Инфекция • Онемение кожи • Серома слюнная фистула • Синдром Фрея • Парез лица 2012
- 76. Синдром Фрея Лечение: • Антихолинэргический крем • резекция аурикуло-темпорального нерва • Рентгенотерапия • Внутричерепное пересечение IX nerve • Иссечение пораженной кжи • Неврэктомия Якобсена • Инъекция этанола в ушной ганглий 2012 • Отделение кожного лоскута и дермы или графт широкой фасции бедра
- 77.
- 78.
- 79. Опухоли поднижнечелюстной слюнной железы • При установленных опухолях или при подозрении на них необходимо экстракапсульное удаление • Инвазивные опухоли требуют широкой местной резекции 2012
- 80.
- 81. Опухоли малых слюнныхжелез • Гистологический тип влияет на развитие метастазов в лимфоузлы, которые наиболее характерны для мукоэпидермоидных и высокозлокачественных опухолей. • Периневральная инвазия снижает 5-летнюю выживаемость с почти 95% до 35%, а также повышает риск метастатического поражения регионарных лимфоузлов и отдаленных метастазов. Вовлечение указанных нервов ведет к особенно неблагоприятному прогнозу. • Железисто-кистозные опухоли требуют более широких краев, что связано с периневральным распространением 2012 Robson, 2002
- 82. Молекулярная биология опухолей слюнных желез • Локус в хромосоме 8q может подавить ген супрессор опухоли или гены, ассоциированные с развитием и прогрессированием опухолей слюнных желез • Повреждение короткого плеча 17 хромосомы может привести к опухолевой прогрессии • Опухоли с потерей гетерозиготности в множественных локусах имеют агрессивные биологические характеристики 2012
- 83. Молекулярная биология опухолей слюнных желез • В опухоли Уортина определяются низкие SPF +G2M и Ki67 • В плеоморфной аденоме низкие SPF+G2M и высокий Ki67 • У злокачественных опухолей определяются высокие SPF+G2M и Ki67 • MIB 1 и PCNA иммуногистохимия может помочь в дифдиагностике доброкачественных опухолей/низко злокачественных новообразований и железисто- 2012 кистозного рака
- 84. Заболевания слюнных желез • Амбулаторная паротидэктомия • Пункционная биопсия • Сиалоэндоскопия • Сиалохолитотомия • Молекулярные маркеры • Лучевая терапия 2012
- 85. Рак слюнных железRx Принципы • Адекватное местное удаление опухоли, основанное на ее распространении • При возможности, сохранение нерва • Элективная шейная диссекция показана избранным пациентам • Послеоперационная ЛТ при наличии показаний (соответствующие поля) 2012 • Наиболее важные факторы прогноза: стадия и степень злокачественности
- 86. “При параличе лицевогонерва для обычного выражения радости, счастья, горя, удивления, всем эмоциям требуется одинаковый пустой взгляд.” Sterling Burnell, 1927 2012