Sanja Sakan1, MD, Marin Lozić1, MD, Igor Balenović1, MD, Nikolina Bašić-Jukić2, prof, Daniela Bandić Pavlović1, PhD, Mladen Perić1, prof 1Department of Anesthesiology, Reanimatology and Intensive care,University Hospital Center Zagreb, Zagreb, Croatia (Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje, Klinički bolnički centar Zagreb) 2Department of Nephrology, Arterial hypertension and Dialysis, University Hospital Center Zagreb, Zagreb, Croatia (Klinika za unutarnje bolesti, Zavod za nefrologiju, arterijsku hipertenziju i dijalizu, Klinički bolnički centar Zagreb) Abstract Aim: Rhabdomyolysis induced acute renal failure is a rare postoperative complication, especially after neurosurgical operations. On the other hand complex and specific neuroanestheisa conduction exposes patients to many risk factors. Case presentation: We report a rare case of acute renal failure triggered by asymptomatic rhabdomyolysis in a healthy male patient after frontotemporal craniotomy. Results: Despite all applied intensive care measures the patient’s clinical status exacerbated and died after one month. Conclusion: Rhabdomyolysis in neurosurgical patients is more often than expected. Clinical picture variates from the asymptomatic to extremely elevated creatine kinase levels. Associated with other perioperative risk factors development of acute renal failure is sometimes unavoidable.

1. MARIN LOZIĆ, SPEC. ANESTEZIOLOGIJE,
REANIMATOLOGIJE I INTENZIVNOG LIJEČENJA
KLINIKA ZA ANESTEZIOLOGIJU,
REANIMATOLOGIJU I INTENZIVNO LIJEČENJE
NEUROKIRURŠKIH BOLESNIKA, KBC ZAGREB
Akutno renalno zatajenje u bolesnika
nakon frontotemporalne kraniotomije i
anestezijom uzrokovane rabdomiolize

2. Prikaz slučaja
 41-godišnji bolesnik; indicirano neurokirurško
liječenje zbog recidivirajućeg tumora mozga
(glioblastom stadij IV)
 anamnestički zdrav; simptomatska epilepsija (per
os terapija karbamazepinom)
 preoperativno započeta antiedemska terapija
deksametazonom
 preoperativni kreatinin 90 µmol/L

3. Perioperativni tijek
 Uvod u anesteziju: tiopental, fentanil, sukcinilkolin
 Supinacijski položaj
 Održavanje OA: tiopental i fentanil kontinuirano na
PE, izofluran u mješavini kisika i dušičnog oksidula,
nedepolarizirajući relaksans pankuronij
 Nastavljena preop. započeta antiedematozna terapija
uz antibiotsku profilaksu cefazolinom 1 g iv. svako 3
sata

4. Perioperativni tijek
 Za vrijeme op. zahvata hemodinamski stabilan;
tijekom op. zahvata anuričan (samo 30 mL
spontane diureze) unatoč ukupno 3 L date 0,9%
NaCl
 Hiponatrijemija (116 mmol/L) za vrijeme op.
zahvata – korekcija započeta davanjem
hipertoničke otopine NaCl
 Ukupno trajanje neurokiruškog zahvata: 7 sati

5. Postoperativno liječenje (1. dan)
 započeta stimulacija mokrenja fursemidom i dopaminom
kontinuirano na perfuzor – neuspješno
 hiperkalemija (K 5,8 mmol/L); povišen kreatinin (374
µmol/L); ureja (21 mmol/L); povišeni neznatno jetreni
enzimi (AST 72 U/L, ALT 21 U/L, GGT 66 U/L, LDH 706
U/L); povišena kreatinin kinaza (170 U/L)
 pozvan konzilijarni nefrolog koji indicira kontinuiranu veno-
vensku hemodijalizu (bez dodavanja heparina u sistem )
 zapažena makrohematurija – pozvan i konzilijarni urolog koji
zamijeni urinarni kateter i ispere mokraćni mjehur (učini se i
kontrolni UZV i MSCT abdomena koji isključi postojanje
obstruktivne uropatije i hidronefroze)

6. Postoperativno liječenje (4. dan)
 učinjen kontrolni MSCT glave –> ishemijsko
oštećenje lijevog putamena i tek blago prisutan
edem lijeve strane mozga sa pomakom struktura na
desno sa posljedično užom kontralateralnom
postraničnom moždanom komorom
 donesena je odluka da se ukine analgosedacija i
provede “testiranje” bolesnika
 postignuto je uspješno buđenje i povrat svijesti
 od lijekova u JIL KAI AIN-u parenteralno dobiva
deksametazon, esomeprazol, metoklopramid i per os
antiepileptik karbamazepin

7. Postoperativno liječenje (9. dan)
 GCS=14; svi preduvjeti za ekstubaciju su
zadovoljeni te se bolesnik uspješno ekstubira nakon
dovršenog testa spontanog disanja sa T-nastavkom
 kardiovaskularno stabilan
 uredno samostalno respiratorno suficijentan
 zadovoljavajućih laboratorijskih pokazatelja

8. Postoperativno liječenje (13. dan)
 visoki febrilitet; hipoksija i hipoksemija; tahipneja
i dispneja – disajna nedostatnost
 upalni pokazatelji u porastu – RTG snimka
pokazuje obostranu pneumoniju sa desnostranim
izljevom
 aspirat traheje (izolirana E.coli); urinokultura
(izolirana ESBL K. pneumoniae) - započeto
liječenje prema antibiogramu
 nakon započete parenteralne terapije ciljanim
antibioticima upalni laboratorijski pokazatelji su u
padu praćeno kliničkim poboljšanjem bolesnika

9. Postoperativno liječenje (21. dan)
 neurološko pogoršanje (GCS=4); hitna intubacija i
mehanička ventilacija
 kontrolni MSCT mozga-> obilno krvarenje u
postoperativnoj šupljini, intraparenhimsko
krvarenje u lijevom frontalnom režnju te krv u
postraničnim moždanim komorama, trećoj i
četvrtoj moždanoj komori s posljedičnom
subfalcinom i unkalnom hernijacijom

10. Postoperativno liječenje (27. dan)
 MOF
 kardijalni arest  smrt

11. Rasprava
 akutno bubrežno zatajenje u neurokirurških
bolesnika je rijetko
 obično je više etioloških čimbenika uključeno
 u našem slučaju, radi se o asimptomatskoj
rabdomiolizi s posljedičnim blagim povišenjem
kreatin kinaze kao vjerojatnom početnom uzroku
ABZ
 anestetici (tiopental, sukcinilkolin, izofluran),
preoperativno volumno stanje bolesnika (diuretici,
antiedemski lijekovi, namjerna dehidracija) i
nefrotoksični lijekovi (cefalosporin)

12. Nastavak
 dugotrajnost op. zahvata (> 4-6 sati operacije
povećava rizik)
 bočni (lateralni) položaj, litotomijski položaj ,
položaj potrbuške
 odgovor bolesnika na stres prouzrokovan
neurokirurškim postupcima i općom anestezijom –>
aktivacija renin-angiotenzin-aldosteron sustava
 postoperativna dugotrajna mehanička ventilacija
također pridonosi ABZ
 dugotrajna terapija kortikosteroidima

13. PITANJA ???