Racionalna primjena antibiotika u svakodnevnoj kliničkoj praksi implementacijom programa praćenja antibiotika Antibiotic Stewardship Programs Sakan S, et al. Rational use of antimicrobial drugs in clinical practice by implementing Antimicrobial stewardship programs. Acta Med Croatica, 72(2018):325-332

1. Racionalna primjena antibiotika u svakodnevnoj
kliničkoj praksi implementacijom Bolničkog
programa praćenja antibiotika
Antibiotic Stewardship Programs
Sanja Sakan i autori
Klinika za kardiovaskularne bolesti Magdalena

2. Prevalencija infekcija i primjena antibiotika u Europi i
Republici Hrvatskoj
• 20-50% antibiotske terapije se propisuje neopravdano
• Oko 4.100,000 pacijenata u EU svake godine ima
infekciju povezanu s zdravstvenom skrbi
• Direktna smrtnost od infekcije kod 37,000 ljudi godišnje
• Produžen boravak bolničkog liječenja-16 milijuna dana
svake godine
• Povećani troškovi liječenja za 334 EURA dnevno, ili 6,5
milijardi EURA godišnje
• Prevalencija infekcije u Europi 5,7% (95%CI 2,3-10,8%),
u Hrvatskoj 6,0%(95%CI 4,5-7,5%)
• Potrošnja ATB u JIL iznosi 19,2 %, na Odjelima 5,2%
• Monoterapija s ATB u EU 70,9%, a u Hrvatskoj 32%
www.ecdc.europa.eu; ECDC PPS study (2013)

3. Rezistencija na antibioike
Porast rezistentnih bakterija
S. aureus (MRSA), E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa
Porast multirezistentnih bakterija
MRSA, VRE, ESBL-Enterobacteriaceae (E. coli i K.
pneumoniae), P. aeruginosa, C. difficile
Upozoravajući je porast KPC-Enterobacteriaceae
(K.pneumoniae) i multidrug-rezistentni Acinetobacter i P.
Aeruginosa na karbapeneme- TH je COLISTIN!!!
Summary of the latest data on antibiotic resistance in the European Union

4. Najčešće bolničke infekcije u EU i Hrvatskoj
EU Hrvatska
1. Infekcija kirurške rane 19% Infekcija mokraćnog sustava
23,3%
2. Infekcija mokraćnog sustava
19%
Infekcija kirurške rane 18,9%
3. Pneumonija 14,4% Pneumonija 17,7%
4. Infekcija krvi 10,7% Infekcija krvi 8,2%
5. Infekcija probavnog sustava
7,7%
(Clostridim difficile
enterokolitis 48%)
Infekcija probavnog sustava
6,0%
(Clostridium difficile
eneterokolitis 2,2%)
ECDC PPS study (2013)

5. Najčešći izolati mikroorganizama u EU i Hrvatskoj
EU Hrvatska
1. Escherichia coli Escherichia coli
2. Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa
3. Enterococcus spp Staphylococcus aureus
4. Pseudomonas
aeruginosa
Klebsiella pneumoniae
5. Klebsiella spp Coag.-neg staphylococci
6. Clostridium difficile Enterococcus spp
ECDC PPS study (2013)

6. Antibiotic Stewardship Programs
• Preporuka Centres for Disease Control Prevention,
Atlanta, USA (CDC) i European Centre for Disease
Prevention and Control (ECDC) je uvođenje
Antibiotic Stewardship Programs
1) prikladan izbor vrste antibiotika
2) prikladna doza antibiotika
3) prikladan način primjene i trajanje
antibiotske terapije
Fridkin et al (2014). Morbidity and mortality weekly report; Davey et al (2013). The Cochrane
database of systematic reviews; Malani et al (2013). American journal of infection control.

7. Ciljevi Antibiotic Stewardship Programs
Kevin et al (2009). Am J Respir Crit Care Med

8. Ciljevi Antibiotic Stewardship Programs
• Optimalizirati klinički ishod sa minimalnim
nuspojavama primjene antibiotika
• Smanjiti neželjene nuspojave
- Toksičnost
- Clostridium difficile enterokolitis
- Pojava rezistentnih bakterija
• Sigurnost pacijenta
• Poboljšanje njege pacijenta
• Zajedno s mjerama kontrole infekcija ograničiti
pojavu i prijenos rezistentnih bakterija
• Smanjiti troškove liječenja, duljinu boravka u bolnici
i smrtnost

9. Elementi Antibiotic Stewardship Programs
1) Obaveza provođenja programa (“Leadership
commitment”)
2) Voditelj Antibiotic Stewardship Programs
3) Multidisciplinarni pristup
- klinički mikrobiolog, infektolog, epidemiolog,
klinički farmakolog, farmaceut
4) “Time-out” antibiotske terapije
-klinička revizija th 48-72h nakon uvođenja
5) Svakodnevno praćenje antibiotske th i pojave
rezistencije putem posebnih formulara
Lista praćenja antibotske terapije
6) Redoviti izvještaji i analize
-potrošnja antibioika, pojava rezistencije, toksičnosti
7) Edukacija medicinskog osoblja

10. Algoritam primjene Antibiotics Stewardship Programs
1) Dokumentiranje indikacije primjene ATB, vrstu,
dozu i trajanje antibiotske terapije, modifikaciju i
prekid liječenja
2) Uvođenje smjernica i preporuka primjene
antimikrobne terapije na temelju nacionalnih
smjernica, lokalne osjetljivosti bakterijskih patogena
na izbor ATB, te trajanja terapije u čestim
indikacijama kao infekcije mokraćnog sustava,
vanbolničke pneumonije, infekcije kože i mekog
tkiva, kirurška profilaksa

11. Algoritam primjene Antibiotics Stewardship Programs
3) Uvođenje specifičnih intervencija i mjera
Široke intervencije
“Time-out” vremenski period 48-72h nakon uvođenja
antibiotske terapije (empirijske)
Multidisciplinarni pristup i konzultacija kod uvođenja
rezervnih antibiotika
De-eskalacija kod kritično bolesnih pacijenata, onih na
terapiji s ATB širokog spektra ili više antibiotika

12. Algoritam primjene Antibiotics Stewardship Programs
Farmakološke intervencije
• Promjena intravenske primjene ATB u oralnu primjenu
(“ IV to oral switch”)- fluorokinoloni, trimetoprim-
sulfametoksazol, linezolid
• Prilagodba doze ATB u bolesnika s disfunkcijom
organskih sustava (bubrežno, jetreno zatajenje)
• Prilagodba doze ATB s terapijskom koncentracijom ATB
u terapiji visoko rezistentnim bakterijama, infekcijama
CNS-a, kod produžene primjene beta-laktamskih ATB
• Pravovremeni prekid terapije s ATB kod kirurške
profilakse
• Spriječiti interakciju određenih lijekova s antibiotskom
terapijom (npr. oralna primjena fluorokinolona i
određenih vitamina)

13. Specifične intervencije s obzirom na infekciju i sindrom
Ne odgađati brzu primjenu ATB terapije u stanjima ozbiljnih
infekcija i sepse !!!
Vanbolnička pneumonija
- liječiti a u skladu s dijagnostičkim rezultatima, rezultatima
kultiviranih uzoraka i trajanje terapije prema smjernicama
Infekcije mokraćnog sustava
-izbjegavati nepotrebne urinokulture i liječenja asimptomatskih
pacijenata, terapija prema lokalnoj osjetljivosti, prema
smjernicama preporučeno trajanje liječenja
MRSA infekcija
- ako se isključi prekinuti empirijsku terapiju ili deeskalirati u beta-
laktamske ATB
Clotridium difficile infekcija
-zaustaviti nepotrebne ATB terapije
Invazivne infekcije krvi
-ako su hemokulture pozitivne uvijek liječiti u skladu s
mikrobiološkim rezultatima i osjetljivosti

15. Year Month Ward Auditor Name
Drug Chart (complete one line below for each antimicrobial)
Date Hospital
Number
Allergy
box
filled*
Antimicrobial
Name
Route Course
start
date
(IV/oral)
Review
or stop
date
on
chart*
Consultant
Team
e.g. 1234567 Y Flucloxacillin Oral 23Jan09 Y Dr Smith
e.g. 2345678 Y Co-amoxiclav IV 21Jan09 N Dr Jones
e.g. 3456789 N Cefotaxime IV 23Jan09 N Dr Brown
Hospital Antimicrobial Prudent Prescribing Indicators (HAPPI) audit proforma
Lista praćenja antibiotske terapije- 1. dio

16. Lista praćenja antibiotske terapije-2. dio
Medical Notes – Prescribing Indicator Questions
1)
Documentation
of indication*
2) Guideline prescribing or
justified off-guideline Rx*
3) Duration to date
Choice of
antimicrobial
Off-
guideline
prescribing
IV duration on
audit day*
Total duration (IV +
oral) on audit day
for this indication*
Documented
indication or
provisional
diagnosis?
(on start date)
Guideline
antimicrobial
for indication
Valid reason
documented on
start date§
IV duration
currently ≤ 48h
(surgical
prophylaxis ≤
24h)
OR according to
Guideline
Total duration ≤ 7
days
OR according to
guideline
Yes: Venflon
Infection
Y N/A Y Y
Yes:
Bronchiectasis
No guideline N/A N Y
No Unknown Reason (a) Y N/A (no guideline)
Hospital Antimicrobial Prudent Prescribing Indicators (HAPPI) audit proforma
Dr Kieran Hand - Southampton University Hospitals NHS Trust, Pharmacy and Microbiology Departments October 2009.

17. Izvještaj Antibiotic Stewardship Programs
Indikatori potrošnje
antibiotika
Klinički ishod Mikrobiološki ishod
Potrošnja antibiotika Opći mortalitet Rezistentni
mikroorganizmi
Trajanje terapije Infekcijom uzrokovan
mortalitet
Multirezistentni
mikroorganizmi
Široko/usko
deeskalacija
Dužina bolničkog
liječenja
Clostridium difficile
infekcije
Omjer
oralne/intravenske
primjene antibiotika
Stopa komplikacija Bolnička stopa
infekcije
Prilagodba doze
antibiotika
Toksičnost antibiotika
Prijem u JIL

18. Antibiotic Stewardship Programs u Klinici
za kardiovaskularne bolesti Magdalena

19. Antibiotic Stewardship Programs u Klinici za
kardiovaskularne bolesti Magdalena
• U sklopu Accreditation Canada International
• Sa mjerama kontrole bolničkih infekcija
• Bolnički izvještaj za razdoblje od 01.12.2016-28.02.2017. g.
• Stopa bolničke infekcije 5,8% (55 bolesnika s ATB terapijom/1071
hospitaliziranih pacijenata)
JIL 9%,
Odjel kardiovaskularne kirurgije 60%,
Odjel kardiologije 31%
• Inicijalna ATB monoterapija u 78,1% bolesnika
• De-eskalacija ATB napravljena u 12 bolesnika
• Toksičnost ATB terapije u 1 bolesnika (svrbež, crvenilo)
• Prilagodba ATB doze radi bubrežne disfunkcije
• Prosječni boravak u JIL-u 4 dana ( min 1, max 11 dana)
• Prosječni boravak u bolnici 12,9 dana (min 2, max 36 dana)
• Smrtni ishod 3 bolesnika od ne-infektivne kardijalne etiologije

20. Vrsta ATB INDIKACIJA Rezistencija na ATB
Beta-laktamski
penicilini
Respiratorna infekcija,
Uroinfekcija, Infekcija kirurške
rane, Neodređeno
1)Enterococcus
faecium na BETA-
LAKTAMSKE
PENICILINE
2)Pseudomonas
aeruginosa na
CIPROFLOKSACIN I
AMINOGLIKOZIDE
Cefalosporini Respiratorna infekcija, Uroinfekcija
Karbapenemi Septičko stanje, Neodređeno
Kinoloni Respiratorna infekcija, Infekcija
kirurške rane, Uroinfekcija,
Infekcije mekog tkiva, Neodređeno
Makrolidi i
linkozamidi
Infekcija kirurške rane, Infekcija
mekog tkiva
Ostali
Vankomicin,
metronidazol
Infekcija kirurške rane,
Respiratorna infekcija, Septičko
stanje, Infekcija mekog tkiva,
Neodređeno

21. Zaključak
Antibiotics Stewardship Programs
 uključuje mjere kontrole bolničkih infekcija i upravljanje
antibioticima
 razborita primjena antibiotske terapije i profilakse
 smanjenje potrošnje ATB i ATB rezistencije
 predikcija bolničkih patogena
 pojačan nadzor nad bolničkim infekcijama
 praćenje nuspojava ATB
 praćenje kvalitete liječenja pomoću kliničkih i
mikrobioloških ishoda, te indikatora kvalitete ATB liječenja
 smanjenje troškova liječenja i mortaliteta uzrokovanog
infekcijama

22. Hvala