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Antiepileptics in pregnancy
- 1. Antiepileptics in pregnancy SoHee Lee, M.D., Ph.D. National Medical Center 2016 마더세이프 프로그램 2016년 10월 18일(화) 제일병원 수련관 1층
- 3. 진단 √ • epilepsy 진단은신경과의 사 등 전문가에게 받아야 함. √ • epilepsy 병력이 있더라도 unprovoked seizure 위험 이 높지 않은 경우는 임신 중 저위험군 임. √ • epilepsy 있는 여성 (women with epilepsy, WWE), 가족, 의료인은 모 아에게 미치는 위험성을 평가하기 위해서는 epilepsy의 유형과 증상을 알아야 함.
- 4. 부분발작 • 단순부분발작 • 복합부분발작 •이차성전신발작 전신발작 • 소발작 • 전신강직간대발작 • 근육간대경련발작 • 무긴장발작
- 5. 감별 진단 √ • 임신후반기에 seizure 있는데 epilepsy로 인한 것인지 명확하지 않은 경우 신경과적 평가가 완전히 이루어지기전까지는 eclampsia 치 료 프로토콜을 따라야 함. √ • 다른 심장, 대사성, 대뇌 질환도 감 별 진단으로 고려해야 함. 비간질성 발작 질환과 같은 신경정신과적 상 태도 고려되어야 함.
- 6. 항전간제의 위험 √ •임신 계획중인 WWE은 태아에 위험성과 발작의 조절 모두를 고려하여 항전간제(antiepileptic drugs, AEDs) 종류와 용량을 결정할 주치의가 있어야 함. C •WWE에게 수태기에 AEDs에 노출되지 않았다면 대부분 정상적이고 건강한 아기를 가지고 선천성 기 형 위험은 낮다는 것을 알려 안심시켜야 함. B •임신부에게 태아에게 미치는 선천성 기형 위험은 AEDs의 종류, 수, 용량에 따라 다르다는 것을 알려야 함.
- 7. 장기 신경발달학적 결과 C •WWE와 배우자에게 sodium valproate 약물 복용 시 태아에게 장기 신경발달학적 부작용 의 가능성이 있다는 것을 알려야 함. C • 제한적 증거에 근거하여, Carbamazepine과 lamotrigine 은 태아에게 신경발달학적 부작 용이 없는 것으로 보임. Levetiracetam과 phenytoin은 증거가 별로 없음. 부모에게 장기 예후는 적은 수의 아동에 근거한 증가라는 것을 알려야 함.
- 8. 선천성 기형의 최소화 √ •모든 WWE에게 하루에 5mg의 엽 산을 수태 이전부터 최소한 1삼분 기까지 복용하도록 권해야 함. C • 임신전 엽산 5mg/d 는 AED관련 인지 저하 위험을 줄이는데 도움이 됨. B • 가장 적절한 AED의 효과적인 최소 용량을 사용해야 함. √ • 수태 전 약제 변경을 통하여, Sodium valproate와 AED 다약제 복용은 최소화하도록 함.
- 9. Antiepileptic Major Congenital Malformations Cognitive Imp airment BirthDefects Valproate Substantial risk Likely Neural tube, facial clefts, and possibly hypospadias Carbamazepine Likely no substantial risk Probably not Posterior cleft palate Lamotrigine Possibly no substantial risk Probably not Not mentioned Phenobarbital Not mentioned Possibly Possible cardiac malformations Phenytoin Possibly no substantial risk Possibly Cleft palate http://www.medscape.com/viewarticle/702006#vp_2 The guidelines also suggest that, if possible, women with epilepsy should not take more than 1 drug at a time during pregnancy. Panelists report that taking multiple antiepileptics may also increase the risk for birth defects and impair cognitive development. A relationship between treatment dose and the risk of complications may also exist, and the guidelines suggest that limiting doses may help. Teratogenicity of Antiepileptic Drugs
- 10. FIGURE 1 Reported averagemajor malformation rates (%) by specific monotherapy exposures in utero. WWE, women with epilepsy; AEDS, antiepileptic drugs; PB, phenobarbital; PRM, primidone; PHT, phenytoin; CBZ, carbamazepine; VPA, valproate; LTG, lamotrigine. Page B. Pennell, M.D. Using Current Evidence in Selecting Antiepileptic Drugs for Use During Pregnancy Epilepsy Curr. 2005 Mar; 5(2): 45–51.
- 11. https://www.epilepsysociety.org.uk/nice-guidelines-anti-epileptic-drugs PREGNANCY: The lowest effectivedose of the most appropriate AED should be used, aiming for monotherapy where possible. Recent pregnancy databases have suggested that valproate is significantly more teratogenic than carbamazepine, and the combination of valproate sodium and lamotrigine is particularly teratogenic. Most pregnancies are uneventful in women with epilepsy, and most babies are delivered healthy with no increased risk of obstetric complications in women. Crawford P. Best practice guidelines for the management of women with epilepsy. Epilepsia. 2005;46 Suppl 9:117-24.
- 12. seizure가 임신에 미치는영향 C • WWE에게 3분의 2는 임신 중 seizure가 심해지지 않는 다는 것을 알려야 함. D • 수태 1년이내 seizure를 경 험한 임신부는 집중 관찰을 요함.
- 13. WWE와 소통하는 법 √ •WWE에게안전 예방조치를 숙지하 면 사고 위험과 불안을 낮출 수 있 다는 것을 알려야 함.
- 14. Women taking AEDs관리 • 임신 중 routine monitoring of serum AED levels 는 권고되지 않음 (C) • 임신부에게 우울, 불안, 신경정신과 증상이 있는지 관심 (D) • WWE 및 AEDs 복용 임신부에게 산과적 합 병증은 비록 작지만 증가 (B)
- 15. ↑Risks of obstetriccomplications • WWE vs women without epilepsy – spontaneous miscarriage – antepartum hemorrhage – hypertensive disorders – induction of labor – caesarean section – any preterm delivery – fetal growth restriction – postpartum hemorrhage • WWE vs women not taking AEDs – induction of labour – fetal growth restriction – postpartum hemorrhage – admission to the neonatal ICU
- 16. WWE 관리 • seizure위험 요인 정기 평가 (√ ) – 수면 부족 – 스트레스 – AEDs유지 여부 – seizure 유형과 빈도 • 입원 시 환경에 seizure위험성 고려, 보호자의 지속 관찰(√)
- 17. AEDs 노출 태아관리 • Serial growth scans 통하여 small-for- gestational-age babies 발견 (B) • routine antepartum fetal surveillance with cardiotocography 의미 없음 (D)
- 18. Vitamin K inpreventing hemorrhagic disease • WWE taking enzyme-inducing AEDs 에게 서 태어난 모든 신생아는 출혈 질환 예방 위해 1 mg of vitamin K (IM) 하도록(√) • 임신부가 경구 vitamin K 복용이 신생아 출혈 질환 예방에 대한 증거는 부족(D) • WWE에게 vitamin K 권고가 산후 출혈을 예 방한다는 증거도 부족(√)
- 19. AEDs • Enzyme-inducing AEDs –carbamazepine, phenytoin, phenobarbital, primidone, oxcarbazepine – topiramate and eslicarbazepine • Non-enzyme-inducing AEDs – Benzodiazepines, ethosuximide, gabapentin, lacosamide, levetiracetam, sodium valproate, tiagabine, vigabatrin, zonisamide
- 20. Intrapartum care • 분만중 seizure 위험은 낮음 (C) • 적절한 진통제 사용과 돌봄으로 불면, 스트 레스, 탈수를 최소화 시킴 (√) • Seizure 위험 높으면 Clobazam 같은 long-acting benzodiazepine 고려 (D) • 분만 시 AED 유지 (√)
- 21. 감사합니다! REFERENCE Royal College ofObstetricians & Gynaecologists, Epilepsy in Pregnancy, Green-top Guideline No. 68 June 2016
Editor's Notes
- #14 Pregnant WWE tend to overestimate the risks of teratogenicity associated with intake of AEDs in pregnancy. Risk perception is likely to have an effect on adherence to AEDs in pregnancy.52 Women have concerns regarding the effect of epilepsy and its treatment on motherhood. This includes fear of harming the baby or not being able to fulfil the role of mother to their expectations.54 Maternal and neonatal death from drowning is a known risk and mothers should be advised to bathe themselves or their children in shallow water and with assistance to minimize this risk.6
- #19 Enzyme-inducing AEDs (carbamazepine, phenytoin, phenobarbital, primidone, oxcarbazepine, topiramate and eslicarbazepine) are considered to competitively inhibit the precursors of clotting factors and affect fetal microsomal enzymes that degrade vitamin K, thereby increasing the risk of haemorrhagic disease of the newborn. A systematic review to assess the effect of prenatal vitamin K in preventing haemorrhagic disease of the newborn in WWE taking enzyme-inducing AEDs did not identify any randomised trials.72 Two observational studies failed to show a beneficial effect for prenatal vitamin K to prevent haemorrhagic disease of the newborn,73,74 although it is worth noting that babies in these studies were also routinely administered 1 mg of vitamin K injection at birth. Despite the lack of objective evidence, however, it seems reasonable to offer parenteral vitamin K supplementation routinely to all babies born to mothers on enzyme-inducing AEDs.
- #21 Tonic-clonic seizures occur in about 1–2% of WWE in labour and within 24 hours of delivery in a further 1–2%.77 The EURAP registry reported the occurrence of seizures in 3.5% (60/1956) of WWE in labour.78 Seizures in labour may lead to maternal hypoxia (due to apnoea during the seizure), and fetal hypoxia and acidosis secondary to uterine hypertonus.22,79 Prophylactic clobazam is considered in the following circumstances: recent convulsive seizures, recent history of seizure provocation by stress or sleep deprivation, or a history of seizures in previous labour. The risks from clobazam, such as respiratory depression in the newborn, need to be balanced against the benefit due to seizure prevention.