Auteurs: Gunther Gijsen, Sofie Gijsen, Jan Gyselaers Promotor: Prof. Dr. Harrie Dewitte Co-promotoren: Dr. Miek Smeets, Dr. Bert Vaes

1. ANTICOAGULANTIA IN DE
HUISARTSENPRAKTIJK
NIEUWE ONTWIKKELINGEN
EN ROL VAN DE HUISARTSAuteurs
Gunther Gijsen
Sofie Gijsen
Jan Gyselaers
Promotor
Prof. Dr. Harrie Dewitte
Co-promotoren
Dr. Bert Vaes
Dr. Miek Smeets

2. Vitamine K-antagonisten… … of nieuwe orale anticoagulantia?

3. ACHTERGROND
Wanneer anticoagulantia?
 Behandeling van TE aandoeningen
 Diepe veneuze trombose (DVT)
 Longembolie (LE)
 Primaire preventie TE aandoeningen
 Voorkamerfibrillatie (VKF)
 Postoperatief (na THP of TKP)
 Klepaandoeningen (kunstklep, reumatisch kleplijden)
 Secundaire preventie TE complicaties
 Acuut coronair syndroom
 Recidiverende CVA’s/TIA’s, DVT, LE VKA
NOAC

4. ONDERZOEKSVRAGEN
1. Gebruik van nOAC’s
in de praktijk?
 Hoeveel patiënten?
 Karakteristieken?
 Welke indicaties?
 Prevalentie?
 …
2. Gebruik van nOAC’s
in de literatuur?
 Richtlijnen voor de huisarts?
 Richtlijnen voor specialisten?
 Meta-analyses? Reviews?
RCT’s? Andere?
 …
METHODE:
KLINISCHE AUDIT
METHODE:
LITERATUURSTUDIE

5. ONDERZOEKSVRAGEN
1. Gebruik van nOAC’s
in de praktijk?
 Hoeveel patiënten?
 Karakteristieken?
 Welke indicaties?
 Prevalentie?
 …
2. Gebruik van nOAC’s
in de literatuur?
 Richtlijnen voor de huisarts?
 Richtlijnen voor specialisten?
 Meta-analyses? Reviews?
RCT’s? Andere?
 …
METHODE:
KLINISCHE AUDIT
METHODE:
LITERATUURSTUDIE

6. AUDIT
Diagnose van
VKF, DVT of LE
= 249 ptn
Inname van
anticoagulantia
= 208 ptn
86 ptn
 Diagnose van
VKF, DVT of LE
 Niet behandeld met
anticoagulantia
163 ptn
 Diagnose van
VKF, DVT of LE
 Behandeld met
anticoagulantia
45 ptn
 Geen diagnose van
VKF, DVT of LE
 Behandeld met
anticoagulantia

7. AUDIT
Diagnose van
VKF, DVT of LE
= 249 ptn
Inname van
anticoagulantia
= 208 ptn
86 ptn
 Diagnose van
VKF, DVT of LE
 Niet behandeld met
anticoagulantia
163 ptn
 Diagnose van
VKF, DVT of LE
 Behandeld met
anticoagulantia
45 ptn
 Geen diagnose van
VKF, DVT of LE
 Behandeld met
anticoagulantia

8. AUDIT
Patiëntkarakteristieken
VKF DVT/LE
Totaal aantal patiënten 171 ptn 87 ptn
Praktijkprevalentie
(%)
2% 1%
Leeftijd
Gemiddeld ± SD
73,6 ± 11,4 j 61,7 ± 15 j
Patiënten ≥ 65 jaar
Aantal (%)
133 (77,8%) 45 (51,7%)
Patiënten ≥ 75 jaar
Aantal (%)
89 (52,1%) 17 (19,5%)
Geslacht
Aantal mannen (%)
92 (53,8%) 36 (41,4%)

9. AUDIT
Anticoagulatiebehandeling
VKF DVT/LE
Totaal aantal patiënten 171 ptn 87 ptn
Behandeld
Aantal (%)
119 (69,6%) 52 (59,8%)
VKA
Aantal (%)
84 (70,6%) 40 (76,9%)
nOAC
Aantal (%)
35 (29,4%) 12 (23,1%)
Niet behandeld
Aantal (%)
52 (30,4%) 35 (40,2%)

10. AUDIT
Diagnose van
VKF, DVT of LE
= 249 ptn
Inname van
anticoagulantia
= 208 ptn
86 ptn
 Diagnose van
VKF, DVT of LE
 Niet behandeld met
anticoagulantia
163 ptn
 Diagnose van
VKF, DVT of LE
 Behandeld met
anticoagulantia
45 ptn
 Geen diagnose van
VKF, DVT of LE
 Behandeld met
anticoagulantia

11. AUDIT
Kenmerken nOAC-gebruikers
 Totaal: 50 / 208 patiënten (24%)
 Opstart nOAC steeds in 2e lijn!
 Opvolging nierfunctie (eGFR):
 < 3 mnd geleden: 36 patiënten (72%)
 3 – 12 mnd geleden: 10 patiënten (20%)
 > 1 jaar geleden: 4 patiënten (8%)
VKA
76%
nOAC
24%
Gebruikte type anticoagulantia

12. ONDERZOEKSVRAGEN
1. Gebruik van nOAC’s
in de praktijk?
 Hoeveel patiënten?
 Karakteristieken?
 Welke indicaties?
 Prevalentie?
 …
2. Gebruik van nOAC’s
in de literatuur?
 Richtlijnen voor de huisarts?
 Richtlijnen voor specialisten?
 Meta-analyses? Reviews?
RCT’s? Andere?
 …
METHODE:
KLINISCHE AUDIT
METHODE:
LITERATUURSTUDIE

13. LITERATUUR
Aanbevelingen in eerste lijn?
Richtlijn Domus Medica
EBMPracticeNet
(Duodecim)
NHG Standaarden
(NL)
NICE Guidelines
(UK)
Anticoagulantia
bij VKF
Steeds VKA
(nOAC’s niet vermeld)
Steeds VKA
(nOAC’s niet vermeld)
- Bij voorkeur VKA
- nOAC enkel op
voorwaarden
Steeds VKA
(nOAC’s niet vermeld)
Anticoagulantia
bij DVT/LE
Steeds VKA
(nOAC’s niet vermeld)
Steeds VKA
(nOAC’s niet vermeld)
Steeds VKA
(nOAC’s niet vermeld)
VKA
OF rivaroxaban

14. LITERATUUR
Aanbevelingen in eerste lijn?
Richtlijn Domus Medica
EBMPracticeNet
(Duodecim)
NHG Standaarden
(NL)
NICE Guidelines
(UK)
Anticoagulantia
bij VKF
Steeds VKA
(nOAC’s niet vermeld)
Steeds VKA
(nOAC’s niet vermeld)
- Bij voorkeur VKA
- nOAC enkel op
voorwaarden
Steeds VKA
(nOAC’s niet vermeld)
Anticoagulantia
bij DVT/LE
Steeds VKA
(nOAC’s niet vermeld)
Steeds VKA
(nOAC’s niet vermeld)
Steeds VKA
(nOAC’s niet vermeld)
VKA
OF rivaroxaban

15. LITERATUUR
nOAC’s voor VKF Werkzaamheid?
  =

16. LITERATUUR
nOAC’s voor VKF Veiligheid?
  

17. LITERATUUR
nOAC’s voor VKF Veiligheid?



18. LITERATUUR
nOAC’s voor VKF
 Werkzaamheid?
 Alle nOAC’s gelijkwaardig aan VKA
 Dabigatran (2x150 mg) en
apixaban superieur aan VKA!
 Veiligheid?
  ICB en  fatale bloedingen
 Dabigatran (2x150 mg):  GIB en
(mogelijk)  MI
 Kosteneffectiviteit?

19. LITERATUUR
nOAC’s voor VKF
Aanbevelingen?
 Nieuwe diagnose VKF: start nOAC!
 VKA + goede controle INR: switch onnodig!
 VKA + slechte controle INR: CAVE!
 Therapietrouw nagaan!
 Indien lage therapietrouw, GÉÉN nOAC!

20. LITERATUUR
Aanbevelingen in eerste lijn?
Richtlijn Domus Medica
EBMPracticeNet
(Duodecim)
NHG Standaarden
(NL)
NICE Guidelines
(UK)
Anticoagulantia
bij VKF
Steeds VKA
(nOAC’s niet vermeld)
Steeds VKA
(nOAC’s niet vermeld)
- Bij voorkeur VKA
- nOAC enkel op
voorwaarden
Steeds VKA
(nOAC’s niet vermeld)
Anticoagulantia
bij DVT/LE
Steeds VKA
(nOAC’s niet vermeld)
Steeds VKA
(nOAC’s niet vermeld)
Steeds VKA
(nOAC’s niet vermeld)
VKA
OF rivaroxaban

21. LITERATUUR
nOAC’s voor DVT/LE
 Werkzaamheid?
 Alle nOAC’s gelijkwaardig
aan VKA
 Geen superioriteit!
Werkzaamheid
=
=

22. LITERATUUR
nOAC’s voor DVT/LE
 Werkzaamheid?
 Alle nOAC’s gelijkwaardig
aan VKA
 Geen superioriteit!
 Veiligheid?
  Majeure en  fatale
bloedingen
 Dabigatran (2x150 mg):
(mogelijk)  MI
Veiligheid



23. LITERATUUR
nOAC’s voor DVT/LE
 Werkzaamheid?
 Alle nOAC’s gelijkwaardig
aan VKA
 Geen superioriteit!
 Veiligheid?
  Majeure en  fatale
bloedingen
 Dabigatran (2x150 mg):
(mogelijk)  MI
 Kosteneffectiviteit?

24. LITERATUUR
nOAC’s voor DVT/LE
Aanbevelingen?
 Momenteel (nog) geen aanbevelingen beschikbaar!
 In België enkel rivaroxaban terugbetaald!
 Wordt ongetwijfeld vervolgd…

25. DISCUSSIE
Zijn nOAC’s nuttig?
1. In theorie:
nOAC’s zijn gelijkwaardig tot zelfs
superieur aan VKA!
2. In de praktijk:
Reeds ¼ van anticoagulantia-
gebruikers neemt nOAC!

26. DISCUSSIE
Zijn nOAC’s nuttig? Ja, maar…
1. In theorie:
nOAC’s zijn gelijkwaardig tot zelfs
superieur aan VKA!
2. In de praktijk:
Reeds ¼ van anticoagulantia-
gebruikers neemt nOAC!
1. In HA-richtlijnen:
(nog) geen aanbevelingen rond
nOAC-gebruik geformuleerd!
2. In de HA-praktijk:
De HA kan zonder hulpmiddelen
onmogelijk nOAC’s hanteren!

27. DISCUSSIE
Waarom is dit zo moeilijk?
Kritische bedenkingen bij nOAC’s:
 Gebrek aan post-marketing surveillance (fase IV)!
 Korte T½  gevaar van elke gemiste dosis!
 Geen tests voor biomonitoring!
 Controle bij urgente ingrepen onmogelijk
 Dosisaanpassing per patiënt onmogelijk
 Geen antidotum!

28. DISCUSSIE
Rol van de huisarts?
1. Opvolging van de individuele
patiënt
2. Opvolging van de populatie
= “post-marketing surveillance”
Controleer elke 3 maanden:
 Therapietrouw?
 TE en/of bloedingscomplicaties?
 Andere complicaties of nevenwerkingen?
 Andere gebruikte medicatie?
Controleer via bloedname:
 Bloedbeeld, nier- en leverfunctie jaarlijks
 Bij eGFR < 60 ml/min, > 75 jaar, of
verzwakte patiënt: controle nierfunctie
elke 6 maanden;
 Bij eGFR < 30 ml/min: controle nierfunctie
elke 3 maanden;
 Regelmatige controle nier- en/of
leverfunctie bij bestaande nier- resp.
leveraandoeningen.

29. CONCLUSIE
Take home messages?
 nOAC’s zijn goed alternatief voor VKA bij VKF (en DVT/LE)
 VKA-therapie + goede INR-controle: switch onnodig!
 Lage therapietrouw: voorkeur VKA!
 Rol van de huisarts wordt niet minder groot:
 Nauwgezette opvolging nOAC-patiënten
 Registratie door de huisarts  post-marketing surveillance!
 Toekomst?
 Richtlijnen voor HA moeten aangepast worden!

30. BIBLIOGRAFIE
1. Cushman M. Epidemiology and risk factors for venous thrombosis. Semin
Hematol [Internet]. 2007 Apr [cited 2014 Jun 8];44(2):62–9. Available from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2020806&tool=
pmcentrez&rendertype=abstract
2. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, Chang Y, Henault LE, Selby J V, et al.
Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for
rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk
Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA [Internet]. 2001 May 9
[cited 2014 Jun 8];285(18):2370–5. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11343485
3. Heeringa J, van der Kuip DAM, Hofman A, Kors JA, van Herpen G, Stricker
BHC, et al. Prevalence, incidence and lifetime risk of atrial fibrillation: the
Rotterdam study. Eur Heart J [Internet]. 2006 Apr 2 [cited 2014 May
24];27(8):949–53. Available from:
http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/27/8/949.long
4. Camm AJ, Lip GYH, De Caterina R, Savelieva I, Atar D, Hohnloser SH, et al.
2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial
fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of
atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European
Heart Rhythm Association. Eur Heart J [Internet]. 2012 Nov [cited 2014 May
24];33(21):2719–47. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22922413
5. January CT, Wann LS, Alpert JS, Calkins H, Cleveland JC, Cigarroa JE, et al.
2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial
Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm
Society. J Am Coll Cardiol [Internet]. 2014 Mar 28 [cited 2014 Jun 4];
Available from: http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1854231
6. Holbrook A, Schulman S, Witt DM, Vandvik PO, Fish J, Kovacs MJ, et al.
Evidence-based management of anticoagulant therapy: Antithrombotic
Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest
Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest [Internet].
American College of Chest Physicians; 2012 Feb 1 [cited 2014 May
27];141(2 Suppl):e152S–84S. Available from:
http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=1159453
7. Connolly S, Ezekowitz M. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial
fibrillation. N Engl J Med [Internet]. 2009;361(12):1139–51. Available from:
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMOa0905561
8. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, et al.
Rivaroxaban versus Warfarin in Nonvalvular Atrial Fibrillation. N Engl J Med
[Internet]. Massachusetts Medical Society; 2011 Aug 10;365(10):883–91.
Available from: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1009638
9. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ V, Lopes RD, Hylek EM, Hanna M,
et al. Apixaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J
Med [Internet]. Massachusetts Medical Society; 2011 Aug 27;365(11):981–
92. Available from: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1107039
10. Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, Schellong S, Eriksson H, Baanstra D, et
al. Extended Use of Dabigatran, Warfarin, or Placebo in Venous
Thromboembolism. N Engl J Med [Internet]. 2013 Feb 21 [cited 2014 Apr
28];368(8):709–18. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23425163
11. Landman GW, Gans ROB. Oral Rivaroxaban for Symptomatic Venous
Thromboembolism. N Engl J Med [Internet]. 2011 Mar 24;364(12):1178;
author reply 1178. Available from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3850944&tool=
pmcentrez&rendertype=abstract
12. Agnelli G, Buller HR, Cohen A, Curto M, Gallus AS, Johnson M, et al. Oral
apixaban for the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J
Med [Internet]. 2013 Aug 29 [cited 2014 May 3];369(9):799–808. Available
from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23808982
13. Agnelli G, Buller HR, Cohen A, Curto M, Gallus AS, Johnson M, et al.
Apixaban for Extended Treatment of Venous Thromboembolism. N Engl J
Med [Internet]. 2013 Feb 21 [cited 2014 May 11];368(8):699–708. Available
from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23216615
14. Büller HR, Prins MH, Lensin AWA, Decousus H, Jacobson BF, Minar E, et al.
Oral Rivaroxaban for the Treatment of Symptomatic Pulmonary Embolism.
N Engl J Med [Internet]. 2012 Apr 5 [cited 2014 May 27];366(14):1287–97.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22449293

31. BIBLIOGRAFIE
15. Michels J, Demulder A, Dirven K, Goossens M, Janssen A, Jochmans K, et
al. Orale anticoagulatietherapie door de huisarts. Huisarts Nu. 2009.
16. Duodecim Medical Publications Ltd. Indicaties voor en implementatie van
antistollingsbehandeling bij atriumfibrillatie [Internet]. EBMPracticeNet.
2010 [cited 2014 Jun 1]. Available from:
https://www.ebmpracticenet.be/nl/paginas/default.aspx?ebmid=ebm0098
3
17. Duodecim Medical Publications Ltd. Diepe veneuze trombose [Internet].
EBMPracticeNet. 2010 [cited 2014 Jun 1]. Available from:
https://www.ebmpracticenet.be/nl/paginas/default.aspx?ebmid=ebm0010
8#s5
18. NHG-Werkgroep Atriumfibrilleren. NHG-Standaard Atriumfibrilleren
[Internet]. Huisarts Wet. 2013 [cited 2014 Jun 1]. Available from:
https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-
atriumfibrilleren-tweede-partiele-herziening#idm5078784
19. Oudega R, Van Weert H, Stoffers HEJH, Sival PPE, Schure RI, Delemarre J,
et al. NHG-Standaard Diepe Veneuze Trombose [Internet]. Huisarts Wet.
2008 [cited 2014 Jun 1]. Available from:
https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-diepe-veneuze-
trombose
20. National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation (CG36)
[Internet]. NICE. NICE; 2006 [cited 2014 May 31]. Available from:
http://guidance.nice.org.uk/CG36
21. National Institute for Health and Care Excellence. Treating venous
thromboembolism. NICE. 2014;(May).
22. Dewitte H. Procedure klinische audit (Medidoc) [Internet]. 2013. Available
from: https://cygnus.cc.kuleuven.be/bbcswebdav/pid-11244672-dt-
content-rid-12003503_2/xid-12003503_2
23. Cairns J a. Which oral anticoagulant for which atrial fibrillation patient:
recent clinical trials and evidence-based choices. Can J Cardiol [Internet].
Canadian Cardiovascular Society; 2013 Oct [cited 2014 May
2];29(10):1165–72. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23932012
24. Rosanio S, Keylani AM, D’Agostino DC, Delaughter CM, Vitarelli A.
Pharmacology, benefits, unaddressed questions, and pragmatic issues of
the newer oral anticoagulants for stroke prophylaxis in non-valvular atrial
fibrillation and proposal of a management algorithm. Int J Cardiol [Internet].
Elsevier Ireland Ltd; 2014 Apr 26 [cited 2014 May 18]; Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24814537
25. CA S, D del A, EG C. Direct thrombin inhibitors compared with vitamin K
antagonists in people with atrial fibrillation for preventing stroke [Internet].
Cochrane database of systematic reviews (Online). John Wiley and Sons,
Ltd. for The Cochrane Collaboration; 2014 [cited 2014 May 31]. Available
from: http://summaries.cochrane.org/CD009893/direct-thrombin-
inhibitors-compared-with-vitamin-k-antagonists-in-people-with-atrial-
fibrillation-for-preventing-stroke
26. KMH BS, E B. Comparison of two types of blood thinning drugs for
preventing blood clots in people with atrial fibrillation [Internet]. Cochrane
Database of Systematic Reviews (Online). John Wiley and Sons, Ltd. for
The Cochrane Collaboration; 2013 [cited 2014 May 31]. Available from:
http://summaries.cochrane.org/CD008980/comparison-of-two-types-of-
blood-thinning-drugs-for-preventing-blood-clots-in-people-with-atrial-
fibrillation
27. Dogliotti A, Paolasso E, Giugliano RP. Novel oral anticoagulants in atrial
fibrillation: a meta-analysis of large, randomized, controlled trials vs
warfarin. Clin Cardiol [Internet]. 2013 Mar [cited 2014 May 31];36(2):61–7.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23338902
28. Miller CS, Grandi SM, Shimony A, Filion KB, Eisenberg MJ. Meta-analysis of
Efficacy and Safety of New Oral Anticoagulants (Dabigatran, Rivaroxaban,
Apixaban) Versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. Am J Cardiol
[Internet]. Elsevier Inc.; 2012 Aug 1 [cited 2014 May 1];110(3):453–60.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22537354
29. Fox BD, Kahn SR, Langleben D, Eisenberg MJ, Shimony A. Efficacy and
safety of novel oral anticoagulants for treatment of acute venous
thromboembolism: direct and adjusted indirect meta-analysis of
randomised controlled trials. BMJ [Internet]. 2012 Jan [cited 2014 May
31];345:e7498. Available from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3496553&tool=
pmcentrez&rendertype=abstract

32. BIBLIOGRAFIE
30. Van der Hulle T, Kooiman J, den Exter PL, Dekkers OM, Klok FA, Huisman M V.
Effectiveness and safety of novel oral anticoagulants as compared with vitamin
K antagonists in the treatment of acute symptomatic venous thromboembolism:
a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost [Internet]. 2014 Mar
[cited 2014 May 30];12(3):320–8. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24330006
31. Holster I, Valkhoff V, Kuipers E, Tjwa E. New oral anticoagulants increase risk for
gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis.
Gastroenterology [Internet]. W.B. Saunders (Independence Square West,
Philadelphia PA 19106-3399, United States); 2013 Jul [cited 2014 Jun
3];145(1):105. Available from:
http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&PAGE=reference&D=emed11&NEWS
=N&AN=2013405767
32. Wasserlauf G, Grandi SM, Filion KB, Eisenberg MJ. Meta-analysis of rivaroxaban
and bleeding risk. Am J Cardiol [Internet]. Elsevier Inc.; 2013 Aug 1 [cited 2014
May 30];112(3):454–60. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23642380
33. Sardar P, Chatterjee S, Chaudhari S, Lip GYH. New Oral Anticoagulants in Elderly
Adults: Evidence from a Meta-Analysis of Randomized Trials. J Am Geriatr Soc
[Internet]. 2014 May 1 [cited 2014 May 5];857–64. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24786913
34. Limone BL, Baker WL, Kluger J, Coleman CI. Novel anticoagulants for stroke
prevention in atrial fibrillation: a systematic review of cost-effectiveness models.
PLoS One [Internet]. 2013 Jan [cited 2014 Jun 1];8(4):e62183. Available from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3633898&tool=pmce
ntrez&rendertype=abstract
35. Wouters H, Thijs V, Annemans L. Cost-effectiveness of dabigatran etexilate in the
prevention of stroke and systemic embolism in patients with atrial fibrillation in
Belgium. J Med Econ [Internet]. 2013 Jan [cited 2014 Jun 3];16(3):407–14.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23320796
36. Kleintjens J, Li X, Simoens S, Thijs V, Goethals M, Rietzschel ER, et al. Cost-
effectiveness of rivaroxaban versus warfarin for stroke prevention in atrial
fibrillation in the Belgian healthcare setting. Pharmacoeconomics [Internet]. 2013
Oct [cited 2014 Jun 1];31(10):909–18. Available from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3824571&tool=pmce
ntrez&rendertype=abstract
37. Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Hacke W, Oldgren J, et al.
EHRA practical guide on the use of new oral anticoagulants in patients with
non-valvular atrial fibrillation: executive summary. Eur Heart J [Internet].
2013 Jul [cited 2014 May 5];34(27):2094–106. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23625209
38. Baker WL, Cios DA, Sander SD, Coleman CI. Meta-analysis to assess the
quality of warfarin control in atrial fibrillation patients in the United States. J
Manag Care Pharm [Internet]. 2009 Apr [cited 2014 Jun 7];15(3):244–52.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19326955
39. Reynolds MW, Fahrbach K, Hauch O, Wygant G, Estok R, Cella C, et al.
Warfarin anticoagulation and outcomes in patients with atrial fibrillation: a
systematic review and metaanalysis. Chest [Internet]. American College of
Chest Physicians; 2004 Dec 1 [cited 2014 Jun 7];126(6):1938–45. Available
from:
http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=1082978
40. Dolan G, Smith LA, Collins S, Plumb JM. Effect of setting, monitoring
intensity and patient experience on anticoagulation control: a systematic
review and meta-analysis of the literature. Curr Med Res Opin [Internet].
2008 May [cited 2014 Jun 7];24(5):1459–72. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18402715

33. HARTELIJK DANK

34. VERGELIJKING MEDICATIE
AANVULLING
Vitamine K-antagonisten Nieuwe orale anticoagulantia
Werkingsmechanisme
Inhiberen reductie vitamine K  
aanmaak stollingsfactoren
Directe inhibitie thrombine (dabigatran)
of factor Xa (rivaroxaban, apixaban)
Nevenwerkingen
Bloedingen Bloedingen
Anafylactische reacties Anafylactische reacties
Contra-indicaties Zwangerschap
Nier- en/of leverinsufficiëntie,
klepprotheses
Eigenschappen
1 inname per dag 1 - 2 innames per dag
Lange T½  monitoring (INR) Korte T½  geen monitoring vereist
Indirecte inhibitie  vitamine K als
antidotum
Directe inhibitie  geen antidotum
beschikbaar
Lange klinische ervaring Geen gegevens over langere termijn

35. METHODIEK
Gebruik van nOAC’s in de praktijk?
 3 Vlaamse huisartsenpraktijken
 8541 GMD’s (2013-2014)
 Systematische zoekopdrachten in EMD (Medidoc)
 Patiënten met diagnose VKF, DVT of LE
= a.d.h.v. gecodeerde diagnoses (ICPC-2 coderingen)
 Patiënten die anticoagulantia innemen
= a.d.h.v. geregistreerde medicatie (op merknaam)
 Statistische analyses en interpretatie
AANVULLING

36. METHODIEK
Gebruik van nOAC’s in de literatuur?
 Zoektocht volgens “watervalprincipe”:
 Richtlijnen VKF en VTE, specifiek voor huisarts
= Domus Medica, EBMPracticeNet, NHG Standaarden, NICE Guidelines
 Internationale richtlijnen VKF en VTE
= ESC/EHRA, AHA, ACCP
 Onderliggende RCT’s, systematic reviews en meta-analyses
 Zoekmethode:
 Doorzochte databanken: MEDLINE, TRIP, Cochrane, Clinical Evidence
 Inclusiecriteria: rapportering van werkzaamheid, veiligheid en/of
kosteneffectiviteit
AANVULLING

37. AANBEVELINGEN VKF
Indicatiestelling
= o.b.v. risicostratificatie:
 Inschatting tromboserisico
= CHA2DS2-VASc-score
 Inschatting bloedingsrisico
= HAS-BLED-score
AANVULLING
Indicatie voor behandeling
met anticoagulantia:
CHA2DS2-VASc ≥ 2!

38. AANBEVELINGEN VKF
AANVULLING
CHA2DS2-VASc-score
Afk. Omschrijving Score
C Congestief hartfalen 1
H Hypertensie (> 140/90 mmHg) 1
A2 Leeftijd > 75 jaar 2
D Diabetes mellitus 1
S2
Voorgeschiedenis van thrombo-
embolieën of CVA/TIA
2
V Vaatlijden (perifeer of coronair) 1
A Leeftijd 65-74 jaar 1
Sc Vrouwelijk geslacht 1
HAS-BLED-score
Afk. Omschrijving Score
H
Hypertensie (> 160 mmHg SBD,
ongecontroleerd)
1
A
Abnormale leverfunctie (cirrose, >2x
nl bilirubine, >3x nl AST/ALT/AF) of
nierfunctie (dialyse, transplant,
creatinine >2,6 mg/dL)
1
S VG van CVA (hemorrhagisch) 1
B
VG van bloeding of verhoogde
bloedingsneiging
1
L Labiele INR (onstabiel of verhoogd) 1
E Leeftijd ≥ 65 jaar 1
D
Medicatie (anti-aggregantia,
NSAID’s) of alcohol
1

39. AANBEVELINGEN VKF
nOAC-gebruik bij VKF
Risicogroepen?
 Ouderen (> 75 j): apixaban of dabigatran (2x110 mg)
 Nierinsufficiëntie: apixaban (eGFR 30-50 ml/min) of VKA
(eGFR < 30 ml/min)
 Coronaire atheromatose: rivaroxaban, GÉÉN dabigatran!
 Verhoogd bloedingsrisico: apixaban
AANVULLING